Estacion 2 ATLS 2014

Puerta: Mujer de 50 aos obesa quien es trada por el SAMU despus de intentar repeler un robo a su botillera y sufrio herida a bala por escopeta.Usted es el unico medico en el servicio.

examinador: una mujer de 50 aos obesa quien recibi diversos impactos de bala, trada por el SAMU con cuello cervical, sus signos vitales son FC 140 por min FR 35 con dificultad respiratoria y PA 90/60. Realice el manejo.

Preparacion: antes que todo hay que evaluar el equipo y el recurso humano con que se cuenta, definir roles y sealar los equipos y revisarlos segn lo que se necesita. En este caso para manejar A voy a necesitar Oxigeno a 15L, mascarilla de ventilacin con reservorio, Laringoscopio con distintas hojas y pilas que funcionen, canulas mayo de distintos tamaos, sondas de aspiracin, pinzas magil, tubo endotraqueal del tamao correcto, equipo de cricotiroidotomia. Para manejar B necesito equipos de examinacion bsica, tubo de drenaje pleural, aguja con guante, jeringas para la pericardio y pinzas kelly.Para manejar C necesitamos las vas venosas cortas y gruesas (14-16), mandar a calentar 10 litros de suero fisiolgico, pedir unidades de sangre y llamar a rayos y al laboratorio.Procedo al manejo de A, evalo permeabilidad de la via aerea preguntandole a la paciente seora me escucha?, sabe donde esta?Paciente : se encuentra despierta con los ojos abiertos espontneamente pero con respiracin difcil y solo alcanza a balbucear palabras.Busco signos de obstruccin de la via aerea,para ello debo retirar el collar y evaluar lesiones de la via area, ingurgitacion yugular, desviacin de la traquea,cianosis peribucal, uso de musculatura accesoria, respiracin difcil.Paciente: Al retirar el collar se observa una herida cervical izquierda pentrante de bala, ademas se evidencian signos de obstruccion, hay tiraje y cianosis peribucal ademas de la dificultad para hablar.Procedo a asegurar mi via aerea, utilizo la tecina de elevar el menton y abrir la boca con los dedos evaluando si existe sangre y objetos que e puedan interferir mi via area, los retiro de exisitir, conecto mascara de oxigeno y ventilo con oxigeno a alto flujo a razn de una ventilacin cada 5 segundos.Examinador: los signos vitales de su paciente no mejoran, continua con FR de 30 con FC de 145 y PA 85/60.Que hace?Procedo a instalar una via aerea definitva iniciando la secuencia rapida de intubacin.Examinador: ok, lograste intubar a la paciente, y sus signos vitales mejoraron un poco pero sigue taquicardia e hipotensa. Que haces?Una vez asegurado A paso a evaluar B, para lo cual descubro a la paciente y observo su mecanica ventilatoria, presencia de laceraciones o heridas. Paciente: se observa una gran herida de bala en hemitorax derecho ademas de un hematoma en hipocondrio derecho.Examino ambos campos pulmonares buscando la presencia de murmullo pulmonar, tono timpanico o mate y expansion del torax, ingurgitacion yugular y desviacion de la traquea.Examinador: la paciente tienen una limitacin a la expansion del hemitorax derecho con murmullo pulmonar abolido y timpanismo en el mismo campo.Existe ingurgitacion yugular o desviacin de la traquea?Examinador: las yugulares estn planas y una desviacin de la traquea a izquierdaOk entonces con los hallazgos al examen y el antecedente del mecanismo lesional pienso en un neumotorax abierto. Por eso procedo a tratarlo.Examinador: ya, como lo trata?con un parche 3 puntas sobre la herida como tratamiento inmediato y como tratamiento definitivo pongo un tubo pleural.Examinador: como pone el tubo pleural?con tecnica aseptica se pone anestesia local a nivel del 5 espacio intercostal anterior a la linea medio clavicular media. Posterior a eso se realiza una incisin por sobre la costilla y se separan

los planos con Kelly, luego se introduce el tubo con el dedo indice y se clampea. Luego se cierra la incision y se conecta a trampa de agua y se suelta el tubo. Se verifica que quede bien puesto mediante la presencia de burbujas en la trampa.Examinador: ok, la paciente ha mejorado sus signos vitales, ahora su FR es de 22 pero sigue hipotensa. Una vez asegurado B paso a C, donde lo primero es conectar 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas y pasar 1 lt se suero fisiologico tibio por cada una. Posteriormente pasar suero fisiologico y hemoderivados.Ademas antes de pasar los sueros se pueden tomar examenes de sangre.Examinador: la paciente sigue hipotecasbusco la presencia de hemorragias externas visibles, y si estn presentes aplico compresin para detener la hemorragia.Examinador: no se observan mas focos hemorragicos externos.Entonces pienso en algn foco hemorrgico interno, como ya revise A y B evaluo Abdomen. buscando signos externos de hemorragia peritoneal, laceraciones, presencia de ruidos hidroaereos y dolor a la palpacin.paciente: la paciente tiene un gran hematoma en hipocondrio derecho y dolor a la palpacion en la misma zona, los ruidos hidroaereos estn abolidos.Pienso que existe una hemorragia peritoneal, puedo realizar una ecofast para confirmarlo.Examinador: la eco fast dice que hay liquido libre en fondo de saco posteriorConfirmo el diagnostico de hemorragia peritoneal por lo que como es una urgencia quirurgica me pongo en contacto de inmediato con el cirujano, mientras lo hago termino con mi examen fsico buscando inestabilidad de la pelvis.Examinador: como la evalua?Ejerciendo fuerza en las espinas iliacas anterosuperiores una sola vez y evalo.Examinador: Pelvis estable.Continuo pasando suero fisiologico y hemoderivados tratando de estabilizarla. y continuo con mi examen esperando la respuesta del cirujanoEvaluo D donde basicamente voy a ir a buscar el glasgow de la paciente.Examinador: la paciente tiene abierto los ojos espontaneamente,

Realizo E y examino a la paciente por anterior y posterior vigilando la inmivilizacion cervical, realizo tacto rectal buscando hemorragiasExaminador: hace el tacto y hay presencia de sangreEso me confirma el diagnostico de hemorragia peritoneal.

Preguntas Extra.Examinador: bueno doctor soy yo el cirujano, presenteme a la paciente.Doctor, tengo una paciente de sexo femenino de 50 aos de edad, quien recibio un impacto de bala por escopeta, la paciente se encuentra intubada con diagnostico de herida de bala en regin cervical derecha, neumotorax abierto derecho tratada con tubo pleural y hemorragia peritoneal. Actualmente se encuentra hemodinamicamente estable y se la derivo para laparotomia exploradora.

examinador: si la paciente no hubiese tenido la hemorragia abdominal, la hubiera derivado al cirujano urgente igual? si doctor, por que la paciente tiene una herida cervical derecha la cual por la hemorragia puede comprimir la via area y por tanto requiere manejo quirrgicoExamniador: antes que mande la paciente, le haria algo mas?como la paciente tiene una herida por bala, tiene indicacin de profilaxis antitetnica.