ATM Trastornos

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1. Trastornos de los músculos masticatorios.2. Trastornos por interferencia del disco articular.3. Trastornos inflamatorios.4. Hipomovilidad mandibular crónica.5. Trastornos del crecimiento.

Text of ATM Trastornos

  • E. Valmaseda, C. Gay Escoda

    54 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

    Original

    Resumen

    Se presenta una breve descripcin de los procesos pato-lgicos que con mayor frecuencia afectan a la articula-cin temporomandibular (ATM), con las caractersticasclnicas y los principios teraputicos especficos para cadauno de e llos. A cont inuac in se expone las tcnicasdiagnsticas en la patologa de la ATM, sus indicaciones,interpretacin y limitaciones. F inalmente se discuten lasdistintas opciones teraputicas generales, que pueden serde t ipo conserva dor ( t ra ta m ien tos ps ico lg icos ,farmacolgicos, oclusales o de fisioterapia) o quirrgico(tratam ientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- yabiertos-ciruga abierta de la ATM-).

    Palabras clave: Articulacin temporomandibular. Oclu-sin dentaria. Ciruga bucal. Ciruga maxilofacial. Tcni-cas de diagnstico por la imagen.

    Summary

    We present a brief description of the pathology that mostoften affects the temporomandibular joint (TMJ), with itsclinical features and the therapeutic principles for eachone. Thereafter, we comment the diagnostic techniques inTMJ pa tho logy , i ts ind ica t ion , in terpre ta t ion andl im ita t ions. F ina l ly, we d iscuss the d ifferent genera ltherapeut ic opt ions, tha t can be e ither conserva t ive(psychologica l treatment , drugs, oc lusa l treatment orphys io therapy) or surg ica l (c losed t rea tmen ts -arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments -open TMJ surgery-).

    Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion.Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.

    Patologa de la articulacintemporomandibular

    En la descripcin de los distintos cuadros clnicosque afectan a la articulacin temporomandibular(ATM) se seguir la clasificacin de Bell1 , con algu-na modificacin. En la patologa de la articulacin

    Eduardo Valmaseda1Cosme Gay Escoda2

    1Odontlogo. ProfesorAsociado de Ciruga

    Bucal. Profesordel Mster de Ciruga

    e Implantologa Bucal.Facultad de Odontologa

    de la Universidadde Barcelona

    2Catedrtico de PatologaQuirrgica Bucal

    y Maxilofacial. Directordel Mster de Ciruga

    e Implantologa Bucal.Facultad de Odontologa

    de la Universidadde Barcelona. CirujanoMaxilofacial del Centro

    Mdico TeknonBarcelona

    Diagnstico y tratamiento de la patologade la articulacin temporomandibular

    temporomandibular se distinguen cinco grandes ca-tegoras:

    1 . Trastornos de los msculos masticatorios.

    2 . Trastornos por interferencia del disco articular.

    3 . Trastornos inflamatorios.

    4 . H ipomovilidad mandibular crnica.

    5 . Trastornos del crecimiento.

    Trastornos de los msculosmasticatoriosLos trastornos migenos (ocasionados por una alte-racin de la musculatura masticatoria) son los msfrecuentes que afectan a la articulacin temporo-mandibular. En algunos casos son reacciones a est-mulos nocivos que, con la desaparicin de dichosestmulos desaparecen, pero determinados trastor-nos musculares tienen un carcter crnico y su tra-tamiento puede ser complejo.

    Cocontraccin protectora o rigidez muscular

    Es una situacin de aumento de tono muscular me-diada por el sistema nervioso central en respuesta adeterminados estmulos sensoriales. Es un mecanis-mo de defensa para limitar la movilidad muscular.Los factores desencadenantes pueden ser varios:cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumentode la tensin emocional o presencia de un estmulodoloroso constante2.

    E l inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer enpocos das. Existe una mialgia cuando se contrae elmsculo, pero hay poca o ninguna limitacin de lamovilidad. Es posible que el paciente recuerde unantecedente (situacin de tensin emocional, visitalarga a l odontlogo, intubacin orotraquea l , etc .)que pueda relacionarse con el trastorno. E l trata-m iento consiste en autolim itar la movilidad del

    ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

    Correspondencia:Cosme Gay Escoda

    Centro Mdico TeknonVilana, 12

    08022 BarcelonaE-mail: cgay@bell.ub.es

    www.gayescoda.com

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    msculo afectado y por tanto los ejercicios estncontraindicados.

    Irritacin muscular local

    Se trata de un dolor muscular local primario no infla-matorio. Es el equivalente de lo que se conoce vul-garmente como agujetas. Existe una disminucinde la velocidad y una limitacin del rango de movi-miento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente laapertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor.Es lo que se denomina soft-end feel, una sensa-cin de que una vez el paciente ha alcanzado laapertura bucal mxima activa, puede forzarse anms el movimiento ayudndolo con los dedos. El dolorse produce al contraer el msculo o palparlo, y enreposo es mnimo.

    Suele producirse bastantes horas (normalmente unoo dos das) despus de una lesin tisular, la apari-cin de un dolor profundo, el aumento de la ten-sin, etc. E l tratamiento consiste en eliminar lainformacin propioceptiva , restringiendo el uso dela musculatura reduciendo la tensin emociona l yevitando los contactos dentarios no funciona les(bruxismo). Se recomienda colocar una frula oclusalnocturna y administrar analgsicos y, en caso nece-sario, rela jantes musculares. Si es tratada correc-tamente, la irritacin muscular local cede en pocassemanas.

    Espasmo muscular

    Es una contraccin muscular tnica prolongada in-ducida por el sistema nervioso central. No es untrastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta deresolucin de una cocontraccin muscular, a un cua-dro de do lor m iofasc ia l , puede ser un e fectoexcitatorio central producido por un estmulo doloro-so profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplopor el uso de fenotiazinas).

    La contraccin puede provocar una maloclusin agu-da (un cambio sbito de la oclusin dentaria habi-tual) o una limitacin de la movilidad mandibular. Larestriccin es extracapsular: si hay un espasmo delos mscu los e levadores , los mov im ien tos delateralidad de la mandbula pueden ser perfectamen-te normales. Este dato, entre otros, es de gran im-portancia para diferenciar el espasmo del bloqueoarticular cerrado, que tambin puede producir unalimitacin de la apertura bucal de inicio sbito. E ltra tam ien to de l espasmo de la muscu la turamasticatoria consiste en la restriccin muscular vo-luntaria y los ejercicios musculares dentro de los l-mites indoloros y tratamientos que induzcan la rela-jacin muscular, como el evitar el apretamiento den-

    tario, colocar una frula oclusal, las tcnicas de re-lajacin y los estiramientos con aerosol refrigerante.Las tcnicas de manipulacin y masaje ayudadas deun bloqueo anestsico tambin son tiles. Normal-mente los espasmos desaparecen en pocas sema-nas, pero si son recidivantes hay que replantearse sino se controla algn factor etiolgico o si el diagns-tico no ha sido correcto.

    Dolor miofascial

    Es una a lteracin dolorosa regiona l prolongada ,migena, caracterizada por reas locales de bandasfirmes e hipersensibles de tejido muscular (puntosgatillo). Se ha asociado a estados de tensin emo-cional o dolor continuo, alteraciones del sueo, alte-raciones sistmicas, hbitos o posturas nocivas, etc.Existe una ligera limitacin del rango de movimientoy una disminucin de la velocidad del mismo, y exis-te dolor heterotpico en reposo que aumenta con lafuncin y es desencadenado por la estimulacin me-cnica de los puntos gatillo.

    E l tratamiento debe dirigirse a la eliminacin de losestmulos dolorosos profundos, la reduccin de latensin emociona l, el control de posibles factoresloca les y sistmicos y el tratamiento de los trastor-nos del sueo. E l tratamiento puede completarsecon estiramientos, presin, masa je, ultrasonidos oinfiltracin de anestsico loca l , para desactivarlos pun tos ga t i l lo . D e todos modos , d ich adesactivacin no los elimina , sino que parecenpasar a un estado latente en que la reaparicin deun estmulo puede desencadenar de nuevo el dolormiofascial.

    El dolor miofascial no debe ser confundido con unam ia lg ia s istm ica crn ica : la f ibrom ia lg ia . E lAmerican College of Rheumatology, en sus criteriospara la clasificacin de la fibromialgia, ha definidoesta patologa como un trastorno doloroso mscu-lo-esqueltico generalizado en que existe dolor msde 3 meses en 11 o ms de 18 puntos de dolorespecficos en como mnimo 3 de 4 cuadrantes cor-porales3 . La fibromialgia no es un trastorno de losmsculos masticatorios, sino un trastorno dolorosos istm ico crn ico , y debe ser tra tada por unreumatlogo.

    Miositis

    La miositis es una inflamacin de la musculatura.Puede deberse a una lesin local (por traumatismo,infeccin, abuso muscular, etc.), a la extensin deuna inflamacin en una zona vecina o a la persisten-cia de un espasmo muscular. Se caracteriza por lossignos caractersticos de la inflamacin. Existe dolor

  • Diagnstico y tratamiento de la patologa de la articulacin temporomandibular

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    en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmen-te se afectan los msculos elevadores de la mand-bula y se produce una limitacin de la aperturaextracapsular. Los movimientos de latera lidad yprotrusin suelen estar conservados.

    E l tratamiento consiste en la restriccin del movi-miento. E l ejercicio est contra indicado. Si la cau-sa de la miositis es infecciosa , hay que tratar lainfeccin. E l ca lor profundo y los antiinflamatoriosno esteroideos ayudan a controlar la inflamacin. Alremitir la sintomatologa aguda se debe iniciar unprograma de estiramientos y ejercicios isomtricospara recuperar la longitud muscular y la fuerza nor-males.

    Trastornos por interferenciadel disco articular

    Adherencia / adhesin discal

    Debido a un aumento de la carga esttica en la ATMel espacio articular superior o el inferio