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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TEMA
ATONIA UTERINA COMO CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA POST-PARTO, ESTUDIO REALIZADO EN LA
MATERNIDAD MARIANA DE JESUS PERIODO 2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL
AUTORA
KERTY LORENA BENAVIDES MOREIRA
TUTOR
DR. EMILIO SOLIS
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
ATONIA UTERINA COMO CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA POST-PARTO,
ESTUDIO REALIZADO EN LA MATERNIDAD MARIANA DE
JESUS PERIODO 2015
AUTOR/ ES: KERTY
LORENA BENAVIDES
MOREIRA
REVISORES:
DR. EMILIO SOLIS
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE
PUBLICACION:
Nª DE PÁGS: 59
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: ATONIA, HEMORRAGIAS, POST - PARTO
RESUMEN:
En el embarazo, el útero es el órgano de la mujer que crece como
compensación a la nueva vida que se está creando, pasando de más de 30
centímetros y de pesar unos 60 -61 gramos a un kilo. Cuando la mujer da a
luz, el útero pasa poco a poco a recuperar su tamaño anterior, fenómeno que
se conoce como proceso que de involución uterina. Por contracciones del
postparto y en virtud a una serie de cambios hormonales, el útero va
disminuyendo de tamaño y se van sellando los vasos sanguíneos. Pero, en
ocasiones, esta involución no se produce y se da un fenómeno no muy
frecuente pero que puede llegar a ser grave en el postparto, denominado
iii
atonía, hipotonía o inercia uterina. La atonía uterina es el término obstétrico
que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que tiene como
consecuencia un retraso en la involución del útero. Es decir, el útero no
"reacciona" con contracciones después de que el bebé haya nacido y la
placenta se haya expulsado. Por efecto de contracción, el sangrado es mínimo
pues las contracciones del miometrio comprimen los vasos sanguíneos
desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared
uterina. Por atonía o inercia uterina, se produce una hemorragia vaginal
intensa. Siendo el primer resultado de la atonía uterina, puede presentarse
hematoma en labios superiores y la acumulación de coágulos internos
produce un intenso dolor. Este detenimiento del proceso de involución
uterina por atonía puede suceder hasta en un 5% de los partos naturales.
Clínicamente, entre el 75 y el 80% de las hemorragias posparto son debidas
a esta causa. El presente estudio descriptivo observacional definirá la
prevalencia de la atonía uterina en las mujeres que alumbraron en el periodo
de investigación en la maternidad Mariana de Jesús y sus resultados
aportaran con recomendaciones de manejo.
Palabras Claves: Trabajo de parto, atonía, hemorragia
Nº DE REGISTRO (en base
de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO
CON AUTOR/ES:
Teléfono:
0987227420
E-mail:
CONTACTO EN
LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: (04)229-3598
E-mail: www.ug.edu.ec
iv
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR EL SRTA: KERTY LORENA BENAVIDES
MOREIRA CON C.I. # 1312767724
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
ATONIA UTERINA COMO CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA POST-PARTO.
ESTUDIO REALIZADO EN LA MATERNIDAD MARIANA DE
JESUS PERIODO 2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE
TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO
CERTIFICO
DR. EMILIO SOLIS
v
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. KERTY LORENA
BENAVIDES MOREIRA ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina
como requisito parcial para optar por el título de Médico General.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
vi
DEDICATORIA
A DIOS, porque le debo tanto solo Él sabe lo muy agradecida que estoy
A mis PADRES: Galo Benavides por ser mi GPS en mi vida por guiarme y
darme los mejores concejos y Kerty Moreira mi querida madre sin ti nada
de esto sería posible tu eres unos de los pilares fundamentales en mi vida
Mi hija: Ivana Velázquez tu mi propulsora mi motor cada mirada tuya me
ayuda a salir adelante y mis hijos de corazón Gaetana, Lea y Saulito
Mi querido Esposo gracias por estar a mi lado siempre.
vii
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, doy infinitamente gracias a Dios, por darme fuerza y
valor para culminar esta etapa de mi vida
Agradezco también la confianza por parte de mis padres sin su apoyo
incondicional nada de esto fuera posible, sin duda alguna ellos han sido el
pilar fundamental en mi vida, me han demostrado su amor infinito.
a mi hija Ivana Velázquez y mi esposo Humberto Velázquez que siempre
han sido mi motor para seguir adelante en proyectos propuestos.
y agradezco a mi tutor de tesis por su guía y enseñanza en este trabajo Dr.
Emilio Solís.
viii
RESUMEN
En el embarazo, el útero es el órgano de la mujer que crece como compensación a la
nueva vida que se está creando, pasando de más de 30 centímetros y de pesar unos 60 -
61 gramos a un kilo. Cuando la mujer da a luz, el útero pasa poco a poco a recuperar su
tamaño anterior, fenómeno que se conoce como proceso que de involución uterina. Por
contracciones del postparto y en virtud a una serie de cambios hormonales, el útero va
disminuyendo de tamaño y se van sellando los vasos sanguíneos. Pero, en ocasiones, esta
involución no se produce y se da un fenómeno no muy frecuente pero que puede llegar a
ser grave en el postparto, denominado atonía, hipotonía o inercia uterina. La atonía uterina
es el término obstétrico que se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero
que tiene como consecuencia un retraso en la involución del útero. Es decir, el útero no
"reacciona" con contracciones después de que el bebé haya nacido y la placenta se haya
expulsado. Por efecto de contracción, el sangrado es mínimo pues las contracciones del
miometrio comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el
flujo sanguíneo en la pared uterina. Por atonía o inercia uterina, se produce una
hemorragia vaginal intensa. Siendo el primer resultado de la atonía uterina, puede
presentarse hematoma en labios superiores y la acumulación de coágulos internos
produce un intenso dolor. Este detenimiento del proceso de involución uterina por atonía
puede suceder hasta en un 5% de los partos naturales. Clínicamente, entre el 75 y el 80%
de las hemorragias posparto son debidas a esta causa. El presente estudio descriptivo
observacional definirá la prevalencia de la atonía uterina en las mujeres que alumbraron
en el periodo de investigación en la maternidad Mariana de Jesús y sus resultados
aportaran con recomendaciones de manejo.
Palabras Claves: Trabajo de parto, atonía, hemorragia
ix
ABSTRACT
In pregnancy, the uterus is the organ of the woman growing as compensation to the new
life being created, from more than 30 centimeters and weighing 60 -61 grams to a kilo.
When a woman gives birth, the uterus passes slowly regain its former size, a phenomenon
known as uterine involution process. By contractions postpartum and under a series of
hormonal changes, uterus decreases in size and are sealing blood vessels. But sometimes,
this involution does not occur and gives an infrequent phenomenon but can become severe
postpartum, called sluggishness, hypotonia or uterine inertia. Uterine atony is the
obstetrical term that refers to loss of muscle tone of the uterus which results in a delay in
uterine involution. That is, the uterus does not "react" with contractions after the baby is
born and the placenta has been expelled. As a result of shrinkage is minimal bleeding
because myometrial contractions constrict blood vessels torn during delivery, reducing
blood flow in the uterine wall. By sluggishness or uterine inertia, intense vaginal bleeding
occurs. As the first result of uterine atony, there may be bruising on upper lips and
accumulation of internal clots causes intense pain. This process closely atonic uterine
involution can happen up to 5% of natural childbirth. Clinically, between 75 and 80% of
postpartum hemorrhage are due to this cause. This descriptive study will define the
prevalence of uterine atony in women who gave birth during the period of investigation
in the Mariana motherhood of Jesus and its results provide management with
recommendations.
Keywords: Labor, lethargy, bleeding
x
INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1
CAPITULO I ................................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA .............................................................................................................................. 3
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION ............................................................. 3
DETERMINACION DEL PROBLEMA ...................................................................... 4
FORMULACION DEL PROBLEMA ........................................................................... 4
PREGUNTAS A INVESTIGAR .................................................................................................. 4
OBJETIVOS .................................................................................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 5
OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................ 5
CAPITULO II .................................................................................................................................. 6
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................................... 6
HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICIÓN. .......................................................... 6
EPIDEMIOLOGIA DE HEMORRAGIA POST PARTO. .......................................... 6
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS POST PARTO ................................. 7
ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE RELEVANCIA EN LA HEMORRAGIA POST
PARTO ............................................................................................................................. 7
ADAPTACIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO. ...................................... 8
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESENLACE DE LA HEMORRAGIA POS
PARTO ............................................................................................................................. 8
Prenatales: ........................................................................................................................... 8
Durante el trabajo de parto: ................................................................................................ 9
ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Y RELACIÓN DE LA
ATONÍA UTERINA ..................................................................................................... 10
xi
ATONÍA UTERINA ..................................................................................................... 10
ASPECTOS TISULARES ............................................................................................ 11
DESGARRO VULVAR ................................................................................................ 12
DESGARRO VAGINAL .............................................................................................. 12
LESIONES DEL CUELLO UTERINO ...................................................................... 12
INDICADORES DEL DÉFICIT DE TROMBINA .................................................... 13
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA GESTANTE. ......................................... 13
HALLAZGOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS DE ATONÍA UTERINA .............. 15
DIAGNÓSTICO DE ATONÍA UTERINA ................................................................. 15
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO. ......................................... 16
TRATAMIENTO INICIAL ......................................................................................... 16
FARMACO TERAPIA PARA CONTRACCIÓN UTERINA OXITOCINA .......... 17
ALCALOIDES ERGÓTICOS ..................................................................................... 18
PROSTAGLANDINAS ................................................................................................ 18
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .............................................................................. 19
Técnicas Quirúrgicas Que Reducen El Flujo Sanguíneo Uterino Ligadura De Las Arterias
Uterinas .............................................................................................................................. 19
Ligadura De La Arteria Ovárica ........................................................................................... 19
Ligadura De La Arteria Hipogástrica ................................................................................... 20
Histerectomía ..................................................................................................................... 20
Técnicas Quirúrgicas Que Ocasionan La Compresión Uterina ............................................ 21
Técnicas Para El Taponamiento Uterino............................................................................. 21
EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA ..................................................... 22
TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL ....................................................................... 22
xii
HIPOTESIS DE LA INVESTIGACION ..................................................................... 23
DEFINICION DE LAS VARIABLES ......................................................................... 23
CAPITULO III ............................................................................................................................... 24
MATERIALES Y MÉTODOS .......................................................................................................... 24
CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ............................................. 24
PERIODO DE INVESTIGACIÓN .............................................................................. 24
METODOLOGIA ......................................................................................................... 24
UNIVERSO Y MUESTRA. .......................................................................................... 24
Universo: ............................................................................................................................ 24
Muestra .............................................................................................................................. 24
CRITERIOS DE INCLUSION / EXCLUSION: ......................................................... 24
Criterios De Inclusión ......................................................................................................... 24
Criterios De Exclusión ......................................................................................................... 25
TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION ................................... 25
VIABILIDAD ................................................................................................................ 25
MATERIALES .............................................................................................................. 25
Recursos Humanos ............................................................................................................. 25
Recursos Técnicos: ............................................................................................................. 25
CRONOGRAMA ................................................................................................................... 26
OPERACIÓN DE VARIABLE .................................................................................... 26
FACTORES PREDISPONENTES .............................................................................. 28
CAPITULO IV ............................................................................................................................... 29
RESULTADOS Y DISCUCION ........................................................................................................ 29
ATONIA UTERINA COMO CAUSA MAS FRECUENTE DE HEMORRAGIA
POST PARTO DEL HOSPITAL MARIANA DE JESÚS 2015 – 2016. .................... 29
CAPITULO V ................................................................................................................................ 38
xiii
CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 39
CAPITULO VI ............................................................................................................................... 40
RECOMENDACIONES .................................................................................................................. 40
1
INTRODUCCIÓN
La atonía uterina se presenta cuando el útero no se contrae después del alumbramiento
que es un trastorno que se caracteriza por el riesgo hemorrágico posparto. De todas las
muerte maternas que se producen al año en todo el mundo aproximadamente 515000
anuales , casi el 30% de ellas es debido a la presencia de esta grave complicación y se
calcula que a nivel global se produce una muerte materna cada cuatro minutos , por esta
patología , la organización mundial de la salud ha calculado que el 99% de las muertes
maternas se producen en los países “ en desarrollo ” y en los cuales la hemorragia posparto
justamente es la complicación severa que con frecuencia la muerte materna justamente
en la mayoría de los casos por la deficiencia en los servicios de salud .
Se ha calculado que el 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento
y, de ellas, 45% se produce en las primeras 24 horas ocurrido esto. Pero el riesgo de la
hemorragia es más grave aún si la madre tenía patologías asociadas a su condición de
salud materna , como la anemia , la malnutrición , la patología que frecuentemente
acompañan a los pacientes pobres y que llevan a la hemorragia posparto ha tener una
mayor severidad clínica .Es más , se afirma que 2/3 de las pacientes que presentaron
hemorragia posparto no identificaron la presencia de riesgo clínicos , como la
Multiparidad , la miomatosis , o sobre distensión uterina , especialmente de pacientes con
patologías concomitantes , como el embarazo múltiple o el poli hidramnios presente
durante la gestación . La organización mundial de la salud reporta que existen en el mundo
529.000 muertes maternas al año, de las cuales 366.000 son originadas por hemorragias
obstétricas, lo que representa el 25 % del total de las muertes maternas. Más del 50 % de
estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.
En las causas principales de muerte materna se destacan: hemorragia (especialmente
hemorragia post parto) sepsis (15 %), alteraciones hipertensivas del embarazo
(particularmente eclampsia 12 %) , y labor prolongada y detenida ( 8 % ).La atonía
uterina se refiere a la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a la
ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso en su involución tras el parto.
Cuando la madre expulsa al bebé y a la placenta, se desencadena un mecanismo de suma
importancia: se trata de una potente contracción uterina cuya función es el cierre de los
vasos sanguíneos del útero. Gracias a esta contracción, el sangrado es mínimo en la
2
madre. Cuando este mecanismo no se produce, se origina la atonía uterina o inercia y el
resultado es una importante hemorragia con presencia de hematoma en labios superiores
y un intenso dolor con acumulación de coágulos internos.
Hasta en un 5% de los partos naturales puede producirse la ausencia de contracción
uterina y las causas inducen el problema son diversas, como puede ser es la multiparidad,
la placenta previa o la sobre distensión uterina. La atonía uterina puede también ser
originada por retención de un resto placentario o una infección.
Clínicamente, entre 75-80% de las hemorragias posparto son causadas por atonía uterina.
Dependiendo del grado de incidencia de la hemorragia es necesaria la administración de
fármacos para frenar el sangrado, en los casos graves se requeriría la práctica de la cirugía
y en los casos muy graves se procedería a la extirpación del útero.
En cualquier caso, el personal sanitario se encarga de evaluar la gravedad de la
hemorragia y adoptar la decisión más oportuna. Esto no sería posible si el parto natural
se produjera en el hogar tal y como desean algunas madres y sin la correspondiente
asistencia médica, lo que podría derivar en un fatal desenlace. Reconocer los riesgos por
atonía uterina es una necesidad clínica científica y social que amerita ser estudiada en los
escenarios donde se produce la evidencia. Y ese es el propósito dela presente
investigación.
Determinar la influencia de la atonía uterina en hemorragia pos parto mediante la
observación indirecta de pacientes atendidos en el Hospital Mariana de Jesús, periodo
2014 – 2015.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Reconocer los factores causales de Atonía uterina como complicación para la hemorragia
uterina pos parto y proponer recomendaciones de manejo en la práctica obstétrica durante
y después del parto. La Atonía uterina es un trastorno que se caracteriza por el riesgo
hemorrágico post parto y por las complicaciones que conllévalo que amerita un estudio
de casos
La hemorragia postparto se define como la pérdida sanguínea de más de 500 ml que se
producen en el postparto inmediato y mayor de 1000 cc después de una operación
cesárea, siendo esta la complicación más frecuente, así como la principal causa de
muerte materna sobre todo en países en vías de desarrollo como el nuestro. La
maternidad Mariana de Jesús no es la excepción para que se presenten situaciones
semejantes a las demás ciudades de la región, en lo que se refiere a complicaciones de
hemorragia postparto y post cesárea; a pesar de un manejo hospitalario normativo en
base a protocolos del ministerio de salud pública, y actualizaciones medicas continuas;
la morbilidad se mantiene. En esta unidad de salud, se observa esta complicación del
postparto inmediato sin que existan análisis estadísticos precisos sobre la frecuencia de
estos casos, en tal virtud es necesario plantear una propuesta de investigación, que nos
permita en forma documentada establecer la frecuencia e identificar los factores de
riesgo relacionados y las causas de la misma
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION
La Atonía Uterina es una complicación posparto en las pacientes obstétricas y representa
un factor de riesgo frecuente para la presentación de hemorragia uterina.
En el Hospital Mariana de Jesús se ha observado un alto índice de atonía uterina como
complicación de hemorragia posparto, en la presente investigación se pretende reconocer
la frecuencia y riesgo de las atonías uterinas y los mecanismos fisiopatológicos que la
4
desencadenan. Al término de la investigación se realizarán recomendaciones en relación
a la bibliografía sobre el manejo de las pacientes Atonía uterina
En esta investigación se pretende además reconocer la problemática de manera efectiva
en el hospital maternidad lo que facilitará el mejor manejo d la respuesta emergente
reconociendo los indicadores de frecuencia y ocurrencia, constituyendo así en un aporte
académico de salud publica
DETERMINACION DEL PROBLEMA
Campo: Clínica
Área: Ginecología
Aspecto: Atonía Uterina
Tema de investigación: Atonía Uterina como causa más frecuente de hemorragia
posparto en la Maternidad Mariana de Jesús
Lugar: Hospital Mariana De Jesús periodo 2014 - 2015
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cómo influye la Atonía Uterina en el desarrollo de hemorragias posparto en pacientes
atendidos en el hospital Mariana De Jesús periodo 2014 – 2015
PREGUNTAS A INVESTIGAR
¿Cuál es la frecuencia de atonía uterina en el hospital maternidad marina de
Jesús?
¿Cuáles son las causas de Atonía Uterina?
¿Cuál es la correlación entre atonía uterina y hemorragia pos parto?
5
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la influencia de la atonía uterina en hemorragia pos parto mediante la
observación indirecta de pacientes atendidos en el Hospital Mariana de Jesús, periodo
2014 – 2015.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar a las pacientes con hemorragia pos parto atendidas en el Hospital
Mariana de Jesús.
Identificar las causas de hemorragia pos parto en los pacientes en estudio.
Relacionar la atonía uterina como causa de hemorragia pos parto.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICIÓN.
Se ha definido la hemorragia postparto como una pérdida sanguínea mayor de 500 cc
después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc después de una operación cesárea.
También se acepta como definición la caída en 10% en los niveles de hematocrito. Sin
embargo, el cálculo certero de estos volúmenes es difícil y tienden a subestimarse. Por
esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace a la
paciente sintomática mareo, síncope o que resulta en signos de hipovolemia como
taquicardia, hipotensión, oliguria. Los síntomas y signos ayudan a calcular las pérdidas
hemáticas estimadas. (Greibel CP, 2005)
EPIDEMIOLOGIA DE HEMORRAGIA POST PARTO.
La hemorragia postparto es una de la principal causa de muerte materna. Se calcula que
entre el 1% y 2% de todos los partos se complican con un cuadro hemorrágico responsable
del 75% de las complicaciones graves que tienen lugar en las primeras 24 horas después
del nacimiento. Si nos ajustamos a las definiciones de la OMS, la hemorragia puerperal
es la responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna por causas obstétricas
directas, con una distribución muy desigual según se trate de países pobres o ricos. No
podemos olvidar que el 99% de las muertes relacionadas con el embarazo, el parto o el
puerperio, suceden en países no desarrollados, situación que evidencia claramente las
importantes diferencias socioeconómicas y sanitarias existentes en el mundo. Alrededor
de medio millón de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas
con el embarazo y el parto. Se estima que ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo
el mundo cada año (un cada 4 minuto). La prevalencia aproximada es de 13%. En nuestro
país en el año 2011 según las estadísticas del INEC, la hemorragia postparto fue la
principal causa de muerte materna, seguida después de los trastornos hipertensivos.
7
Además de la muerte puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen
coagulopatía, shock, perdida de la fertilidad y necrosis hipofisaria. (F, 2012)
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS POST PARTO
La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas
postparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de
todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24
horas. La hemorragia postparto primaria es causada por atonía uterina en el 80% de los
casos. Otras etiologías corresponden a retención de placenta, especialmente por acretismo,
la inversión uterina, defectos en la coagulación y traumas en el canal del parto. La
hemorragia postparto secundaria puede explicarse por su involución del lecho placentario,
retención de placenta, infecciones y defectos en la coagulación. (GO, 2009)
ASPECTOS FISIOLÓGICOS DE RELEVANCIA EN LA HEMORRAGIA
POST PARTO
Para comprender las causas y el tratamiento de la hemorragia postparto, es importante,
en primer lugar, entender los mecanismos mediante los que se evita el exceso de
hemorragia durante el embarazo normal. La pérdida de sangre por el útero grávido a
término oscila entre 800 y 1.000 ml/min, pudiendo perderse enormes cantidades de sangre
con rapidez. Sin los mecanismos dirigidos a minimizar la hemorragia, se produciría la
exanguinación materna con rapidez. Después del alumbramiento, el útero se contrae.
Dado que las fibras miometriales discurren en diferentes direcciones, la contracción de
estas fibras ocluye los vasos sanguíneos, previniendo la hemorragia. Esta contracción,
más que la formación de coágulos o la agregación de plaquetas, es el mecanismo principal
de la hemostasia después del parto. Así, si el útero se contrae de manera inmediata después
del parto y se desarrolla la hemorragia, es más probable que el origen del sangrado se
encuentre en una laceración o lesión del tracto genital. Las estrategias para tratar la
hemorragia postparto primaria, en primer lugar, deben asegurar la contracción uterina, y
luego identificar y reparar cualquier lesión del tracto genital. (E, 1992)
8
ADAPTACIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO.
El volumen sanguíneo materno se expande entre el 40 y el 50% durante el embarazo,
siendo el resultado de un incremento tanto del volumen plasmático como de la masa
globular. Este volumen sanguíneo incrementado protege a la madre hasta cierto punto de
las consecuencias de la hemorragia durante y después del parto. Por ello, después del
parto una mujer puede perder hasta el 20% de su volumen sanguíneo antes de que se
hagan aparentes los signos clínicos. En condiciones de contracción de volumen, como la
pre eclampsia o la anemia, las mujeres pueden ser más vulnerables a los efectos de la
pérdida hemática en el parto, pudiendo descompensarse con mayor rapidez. (BUYAT,
1998)
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESENLACE DE LA HEMORRAGIA
POS PARTO
Dentro de los factores de riesgo para producir una hemorragia se puede considerar:
PRENATALES:
Primigestas.
Gran multípara (mayor de 5).
Embarazo múltiple.
Anemia.
Várices.
Fibromatosis uterina.
Púrpura trombocitopenia.
Enfermedad de Von Willebrand. Perinatales:
Embarazo múltiple.
9
Placenta previa.
Cesárea previa.
Polihidramnios.
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta.
Óbito fetal.
Eclampsia.
Hepatitis.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:
Parto prolongado.
Inducción con oxitocina.
Parto precipitado.
Aplicación de fórceps.
Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto prolongado.
Corioamnionitis
Coagulación intravascular
Durante el periodo cercano al parto:
Parto domiciliar
Placenta previa
Placenta previa con cesárea previa.
Útero sobre distendido
Polihidramnios
10
Embarazo gemelar
Macrosomia fetal
Pre eclampsia y eclampsia
Hepatitis
Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no
tienen factores de riesgo identificables, por lo que en la atención del parto debe
mantenerse una actitud de alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta
entidad.
ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Y RELACIÓN DE LA
ATONÍA UTERINA
El Clinical Practice Obstetrics Committe Prevention and Management of Postpartum
Hemorrhage, definió en abril del 2000 que la hemorragia del embarazo, parto o puerperio
puede ocurrir por la alteración de uno más de estos procesos; se pueden denominar como:
Tono (pobre contracción uterina después del parto).
Tejidos (retención de productos de la concepción).
Trauma (en el tracto genital).
Trombina (defectos en la coagulación). (GO, 2009)
ATONÍA UTERINA
Es la pérdida del tono de la musculatura del útero y un consecuente retraso en la
involución del útero. Por lo general, las contracciones del miometrio comprimen los vasos
sanguíneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina,
una carencia de contracciones uterinas post parto pueden causar una hemorragia
obstétrica. Es la causa más frecuente de hemorragia post parto, estimándose en un 50%de
las hemorragias post parto y un 4% de muerte materna. Algunos de los factores que
11
predisponen a una pérdida del tono de la musculatura uterina incluyen, sobre distensión
uterina por embarazo múltiple, Polihidramnios, Macrosomia fetal, placenta previa, parto
prolongado, Multiparidad, pre eclampsia, Corioamnionitis y miomas. (F, 2012)
ASPECTOS TISULARES
Se considera Retención Placentaria Definida como la no expulsión completa de la
placenta dentro de los 30 minutos que suceden a la expulsión del producto. La cavidad
uterina ocupada por la placenta no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado
continúa. Con poca frecuencia el desprendimiento placentario se retrasa porque la
placenta puede presentar una adherencia extraordinaria al sitio de implantación con
deciduas escasas o nulas, de modo que la falta de la línea fisiológica de división a través
de la capa esponjosa decidual da como consecuencia presentaciones anormales así:
Placenta acreta: Casi todas las vellosidades coriónicas penetran a través de la decidua
(invaden miometrio).
Placenta increta: Penetración a través del miometrio.
Placenta percreta: Puede incluir todos los cotiledones (placenta percreta total), algunos
cotiledones (placenta percreta parcial), un solo cotiledón (placenta percreta focal).
Aspectos Traumáticos en el trabajo de parto:
Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en
la atención del mismo, en especial en algunas operaciones obstétricas (fórceps, versión
interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello
y cuerpo del útero) (F, 2012)
Tipos de lesiones:
a. Desgarro vulvares
b. Desgarros vaginales
c. Lesiones de cuello y cuerpo
d. Desgarro perianales
12
DESGARRO VULVAR
Los desgarros de la vulva con frecuencia la continuidad de los desgarros de la vagina y
periné. Los desgarros que afectan a la zona del clítoris son particularmente sangrantes,
pudiéndose producir hematomas. (BUYAT, 1998)
DESGARRO VAGINAL
Los desgarros aislados que afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se
relacionan con desgarros del periné o del cuello del útero se observa con menor frecuencia.
Estos generalmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas, durante un
parto con por fórceps o al vacío, pero puede aparecer incluso en parto espontaneo. Estos
desgarros suelen extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes, y
pueden dar lugar a hemorragias importantes, que por lo general se controla por medio de
la colocación apropiada de puntos de sutura. Los desgarros de la pared vaginal anterior
en estrecha proximidad a la uretra son relativamente frecuentes. A menudo son
superficiales con poca hemorragia o ninguna, y por lo general, no está indicado repararlos.
Si esos desgarros son lo suficientemente grandes como para que exijan reparación extensa,
pueden anticiparse dificultades para orinar y se le coloca una sonda de permanencia.
(BUYAT, 1998)
LESIONES DEL CUELLO UTERINO
El cuello del útero se desgarra en más de la mitad de los partos vaginales. Casi todos
estos sones de menos de 0.5cm. Los desgarros profundos del cuello uterino pueden
extenderse hasta el tercio superior de la vagina. Sin embargo, en raras circunstancias
puede haber avulsión completa o parcial del cuello del útero, desde la vagina, colporexis
en los fondos de saco anterior, posterior o lateral. Esas lesiones aparecen después de las
rotaciones con fórceps difíciles o de partos efectuados a través de un cuello uterino no
dilatado por completo. Rara vez los desgarros cervico uterinos pueden extenderse para
13
afectar el segmento uterino inferior y la arteria uterina y sus principales ramas, incluso a
través del peritoneo. Los desgarros del cuello uterino de hasta 2cm deben considerarse
inevitables en el parto. Esos desgarros cicatrizan con rapidez y rara vez son la fuente de
alguna dificultad. Al cicatrizar causan un cambio importante de la forma redonda del
orificio externo, desde circular antes del trabajo de parto hacia apreciablemente
ensanchada después del parto. (BUYAT, 1998)
INDICADORES DEL DÉFICIT DE TROMBINA
La falta de respuesta al tratamiento usual de la hemorragia post parto
. Ausencia de formación de coágulos.
Exudado desde el sitio de ven punción. Sus causas son: hemofilia, hipo fibrinogenemia,
enfermedad de Von Willebrand, púrpura trombocitopénica idiomática, preeclampsia con
Síndrome HELLP, CID, embolismo de líquido amniótico, muerte intrauterina, abrupto
placenta, sepsis, coagulopatía dilucional, anticoagulación. Los accidentes hemorrágicos
por estas causas se presentan como culminación de una serie de procesos obstétricos
sumamente variados, que tienen en común un período final de sangre que no coagula y
que, al no ser tratada de forma conveniente, la mayoría de las veces tiene evolución fatal.
(BUYAT, 1998)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA GESTANTE.
La hemorragia postparto puede aparecer de forma precoz (en las primeras 24 horas
después del parto) o de forma tardía ((desde el primer día, hasta la sexta semana del
puerperio), y según el volumen de sangre perdida, estaremos de distintos grados de shock.
La hemorragia puede dividirse en cuatro grupos dependiendo del volumen de la perdida.
La determinación de la clase de hemorragia, refleja el déficit del volumen, lo cual no
necesariamente corresponde a la cantidad de sangre perdida. Una perdida menor de
1000ml, raramente muestra signos o síntomas de déficit de volumen, excepto algunas
14
palpitaciones o una leve taquicardia; el tratamiento básico es detener la hemorragia. Una
perdida entre 1000 a 1500ml se denomina leve; quienes la padecen empezaran a mostrar
signos físicos, siendo el primero de ellos un aumento en el ritmo del pulso; le siguen un
incremento de la frecuencia respiratoria e hipotensión ortostatica. La taquipnea no es una
respuesta específica de la pérdida del volumen, aunque es un signo relativamente precoz
del déficit del mismo; si la hemorragia es abundante, puede llegar a observarse una
frecuencia respiratoria del doble de lo normal. Este hallazgo no debe - 15 - interpretarse
como algo alentador, sino como un signo de aparición de problemas inminentes. Los
cambios ortostaticos en la presión sanguínea que ya se han mencionado, pueden provocar
una disminución de la perfusión de las extremidades. No obstante, la pérdida de esta
cantidad de sangre, habitualmente no producirá las clásicas extremidades frías y húmedas.
En lugar de ello se necesitará una prueba más sutil para documentar este fenómeno; con
la prueba de llenado capilar en la eminencia hipotenar de la mano o en el lecho ungueal,
podemos valorar la volemia de estas pacientes. Otro signo importante en esta etapa es el
estrechamiento de la presión del pulso. La pérdida de sangre produce una estimulación
simpática adrenal, que genera un aumento de la presión diastólica. Como la presión
sistólica se mantiene con pequeño déficit de volumen (15-25%), la primera respuesta que
manifiesta la presión sanguínea, es el estrechamiento de la presión del pulso: cuando la
presión del pulso cae a 30mmHg o menos, hay que evaluar cuidadosamente la paciente
en busca de otros signos de pérdida de volumen. La hemorragia moderada, se define como
una pérdida de sangre suficiente como para producir hipotensión; en la embarazada, para
que esto ocurra, habitualmente e necesario una perdida mayor a 1500 hasta 2000ml. Estas
pacientes muestran una taquicardia marcada (120-160 latidos por minuto), taquipnea o
insuficiencia respiratoria evidente, sensación de frio, extremidades pálidas y piel fría. En
la hemorragia obstétrica grave, el déficit del volumen sobrepasa el 35-40%; estas
pacientes se encuentran en un shock profundo y con frecuencia no tienen una presión
sanguínea discernible, hay ausencia de pulso periférico y están oliguricas o anuricas, y su
estado de conciencia varía desde la confusión al coma. Si no se realiza rápidamente la
reposición de volumen, ocurrirá colapso circulatorio y paro cardiaco. (E, 1992)
15
HALLAZGOS CLÍNICOS SIGNIFICATIVOS DE ATONÍA UTERINA
Taquicardia e hipotensión.
Extremidades frías y frecuentemente cianóticas.
Venas del cuello colapsadas con la cabeza del paciente a 30 grados.
Oliguria o anuria.
Las pacientes más jóvenes pueden compensar con facilidad las pérdidas de volumen,
mediante vasoconstricción, manifestando solo incrementos mínimos de la frecuencia
cardiaca. Además, es conveniente recordar que puede producirse hipovolemia intensa en
la bradicardia, como proceso terminal.
(GUAZZI, 2006)
DIAGNÓSTICO DE ATONÍA UTERINA
Para el diagnostico se deben de considerar los aspectos clínicos desde el enfoque
etiológico y de su manejo según el mismo, una vez se detecten perdidas sanguíneas
posparto que superen los límites establecidos de normalidad. Es muy útil realizar un
enfoque teniendo en cuenta si la placenta fue o no expulsada y la nemotecnia de las 4T,
así como tener presente las causas más frecuentes de hemorragia posparto. Salvo
posiblemente cuando no se reconoce la acumulación de sangre intrauterina o intravaginal,
o en algunos casos de rotura uterina con hemorragia intraperitoneal, el diagnóstico de la
hemorragia posparto debe ser obvio. La hemorragia por atonía uterina y por desgarros se
diferencia de manera tentativa, con base a los factores de riesgo y al estado del útero. Si
la hemorragia persiste a pesar de que el útero este firme y bien contraído, más probable
es que dependa de desgarros, la sangre de color rojo brillante también sugiere desgarros.
Para averiguar la participación de los desgarros es necesaria la inspección cuidadosa de
la vagina, el cuello del útero y el útero. Como medida preventiva se debe realizar después
de cada alumbramiento un buen examen del canal tratamiento precoz. (F, 2012)
16
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
Una revisión sistemática de Cochrane muestra que el manejo activo del alumbramiento
es superior al manejo expectante en términos de pérdidas hemáticas, hemorragia postparto,
anemia postparto y necesidad de transfusión. Por lo tanto, el manejo activo debe ser
aplicado de rutina para el tercer periodo a nivel institucional. El manejo activo del tercer
periodo del parto consiste en intervenciones designadas a facilitar el alumbramiento de la
placenta incrementando las contracciones uterinas y previniendo la hemorragia postparto
por atonía uterina, incluye:
Administración de uterotónicos
Tracción controlada del cordón
Masaje uterino después del alumbramiento de la placenta si se requiere.
del parto, cordón umbilical y placenta en busca de identificar la etiología e iniciar
TRATAMIENTO INICIAL
Es crucial el reconocimiento puntual de la hemorragia excesiva después del parto. Una
mujer sana puede perder entre el 10 y el 15% de su volumen sanguíneo sin sufrir un
descenso en su presión arterial. El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la
frecuencia del pulso. Para el momento en el que su presión sanguínea cae de manera
apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen
sanguíneo. Por ello, puede conducir a error fiarse exclusivamente de los signos vitales
para realizar el diagnóstico o determinar la gravedad de una HPP. El tratamiento inicial
debe dirigirse de manera simultánea a la reposición enérgica de fluidos y de sangre para
mantener el volumen circulante adecuado y a la resolución de la causa de la hemorragia.
Deben insertarse varios catéteres intravenosos de gran calibre y comenzar una reposición
de volumen enérgica. Las primeras intervenciones han de dirigirse a asegurar que el útero
17
permanece contraído. A menudo, esto puede conseguirse inicialmente mediante la
compresión bimanual. Debería realizarse una exploración manual del útero para
asegurarse de que no quedan restos placentarios. La vejiga urinaria debe vaciarse, y se
han de administrar fármacos uterotónicos. Si el útero está bien contraído, debe explorarse
cuidadosamente el tracto genital inferior (cérvix y vagina) para determinar si existe
alguna laceración. Esta exploración requiere una buena exposición, adecuada iluminación,
buena analgesia y un ayudante competente. Ello suele conseguirse mejor en el quirófano.
Si se identifica una lesión en el tracto genital y el útero está bien contraído, estas
laceraciones se han de reparar inmediatamente. Es importante seguir con la adecuada
reposición de volumen. El tratamiento médico de la HPP implica dos categorías
principales: las medicaciones que causan contracciones uterinas, las medicaciones que
promueven la coagulación o que corrigen sus anomalías. Esta discusión se centra, en su
mayor parte, en las favorecen la contracción uterina. (F, 2012)
FARMACO TERAPIA PARA CONTRACCIÓN UTERINA OXITOCINA
La oxitocina es el fármaco utilizado con mayor frecuencia para conseguir la contracción
uterina y, por ello, es el agente de primera línea para la prevención y el tratamiento de la
HPP. Puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa. La dosis parenteral es de
10 mg. Suele ser bien tolerada y presenta pocos efectos secundarios, pero un bolo
intravenoso rápido puede, raramente, contribuir a la hipotensión. La oxitocina suele
administrarse como una infusión intravenosa de 10 a 20 unidades en 1.000 ml de solución
de lactato de Ringer, modificando el ritmo de perfusión para conseguir la adecuada
contracción uterina. La oxitocina, un nonapéptido producido por la neurohipófisis, tiene
una similitud biológica con la hormona antidiurética. Por ello, las grandes dosis
administradas con grandes dosis de fluidos pueden ocasionar toxicidad acuosa. (GUAZZI,
2006)
18
ALCALOIDES ERGÓTICOS
Los alcaloides ergóticos, como la metilergonovina, inducen con rapidez contracciones
uterinas tetánicas potentes. También se han utilizado ampliamente como agentes de
primera línea en la prevención y el tratamiento de la HPP. Pueden administrarse por vía
oral o parenteral. En casos de HPP, la vía intramuscular es la de elección, con dosis de
hasta 0,2 mg. Estos fármacos pueden causar una rápida elevación significativa de la
presión arterial y, por ello, están contraindicados en los pacientes con hipertensión o
preeclampsia. A excepción de circunstancias muy inusuales, debe evitarse la utilización
intravenosa. (GHIO, 200)
PROSTAGLANDINAS
Al análogo 15-metilado de la prostaglandina F2α carboprost es un potente agente
uterotónico que tiene una prolongada duración de acción. Puede administrarse en una
dosis de 250 ug por vía intravenosa, intramuscular o en inyección directa en el miometrio.
- 19 - Puede repetirse la dosis cada 15 a 20 minutos, hasta un total de 2 μg, aunque en la
mayoría de pacientes es efectiva una sola dosis. Pueden utilizarse dosis incrementadas a
500 ug si las dosis iniciales de 250 ug no han sido efectivas. Este agente prostaglandínico
puede ocasionar bronco constricción y elevación de la presión arterial y, por ello, está
contraindicado en asmáticas y en pacientes con hipertensión. También presenta efectos
secundarios gastrointestinales significativos, y puede ocasionar diarrea, náuseas y
vómitos, así como fiebre. El misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1,
relativamente nuevo y de bajo coste, se utiliza en obstetricia principalmente para la
maduración cervical y para la inducción del parto. Es un potente uterotónico, y se ha
utilizado tanto para la prevención como para el tratamiento de la HPP. Los metas análisis
han encontrado que el misoprostol es menos efectivo que los alcaloides ergóticos y la
oxitocina en la prevención de la HPP, y que presenta mayores efectos secundarios. Sin
embargo, algunos estudios han encontrado que el misoprostol es altamente efectivo en el
tratamiento de la HPP ocasionada por atonía uterina.
19
El misoprostol puede ser administrado por vía oral, vaginal o rectal. La dosis clásica para
el tratamiento de la HPP es de 400 a 1.000 mg Los efectos secundarios incluyen diarrea
y fiebre. (GHIO, 200)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los tratamientos quirúrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos: 1) los que reducen el
aporte sanguíneo al útero 2) los que implican la extirpación del útero 3) los dirigidos a
ocasionar una contracción o compresión uterina 4) los que taponan la cavidad uterina.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE REDUCEN EL FLUJO SANGUÍNEO UTERINO
LIGADURA DE LAS ARTERIAS UTERINAS
La ligadura de las arterias uterinas es una de las medidas más simples y efectivas para
controlar la HPP refractaria a los intentos iniciales de control de la hemorragia. Esta
técnica es particularmente útil cuando el sangrado excesivo se produce durante la cesárea.
Se dirige una gran aguja curva con una sutura del Nº 1 en dirección desde - 20 - anterior
a posterior, aproximadamente entre 1 y 2 cm medialmente al ligamento ancho. La sutura
se dirige desde posterior hasta anterior a través de un espacio avascular en el ligamento
ancho, cerca del borde lateral del útero, y se anuda. La sutura puede pasarse de posterior
a anterior si resulta más sencillo. Ésta suele aplicarse a nivel del orificio cervical interno
(que se encuentra a nivel de la unión del cuerpo y el segmento uterino inferior), pero
dependiendo de la facilidad o dificultad también puede colocarse más arriba o más abajo.
La técnica es una ligadura en masa, y la arteria uterina no debe ser disecada ni movilizada.
La literatura médica, ha probado su eficacia en el 75% de casos de HPP grave . Puede
esperarse un embarazo con éxito después de una ligadura de las arterias uterinas.
(DOWAL, 2004)
LIGADURA DE LA ARTERIA OVÁRICA
La anastomosis de los vasos ováricos con los vasos uterinos puede ligarse cerca de la
inserción del ligamento uteroovárico. Alternativamente, la arteria ovárica puede ligarse
20
directamente entre el margen medial del ovario y la cara lateral del fundus, en el área del
ligamento uteroovárico. Una combinación escalonada de ligadura unilateral y luego
bilateral, empezando con la arteria uterina y procediendo luego a los vasos ováricos,
puede ser una estrategia ordenada y efectiva. (F, 2012)
LIGADURA DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA
La ligadura de la arteria ilíaca interna (hipogástrica) sólo debería ser realizada por un
cirujano experto familiarizado con la anatomía de la pelvis y, lo que es más importante,
con el curso retroperitoneal de los uréteres. Este procedimiento es efectivo en cerca de
dos tercios de los casos en los que la mujer desea mantener su fertilidad. Si el
procedimiento falla, es importante proceder rápidamente a un tratamiento más definitivo
(p. ej., la histerectomía). (DOWAL, 2004)
HISTERECTOMÍA
La histerectomía se requiere en el tratamiento de la HPP aproximadamente en uno de
cada 1.000 partos. El procedimiento debe reservarse para los casos en los que han - 21 -
fallado otras medidas, y el American College of Obstetricians and Gynecologists
recomienda que si se realiza este procedimiento para la atonía uterina haya quedado
documentado un intento previo con otros tratamientos conservadores. Sin embargo, en la
mayoría de casos de placenta acreta, la histerectomía debe ser el tratamiento primario,
especialmente cuando la mujer no desea fertilidad futura. La técnica de la histerectomía
peri parto es similar a la que se realiza en ginecología, pero los cambios vasculares en el
embarazo requieren una técnica significativamente modificada. El flujo sanguíneo al
útero es enorme, y los errores menores aceptables en la cirugía ginecológica pueden dar
lugar a una situación potencialmente mortal en la histerectomía obstétrica. Existe una
considerable posibilidad de lesión de las estructuras adyacentes, particularmente de los
uréteres y de la vejiga. La técnica precisa utilizada depende de si la cirugía se realiza
estando la paciente estable o cuando está perdiendo cantidades masivas de sangre. En la
primera situación, es una buena práctica mantenerlos pedículos pequeños y asegurarse de
que quedan doblemente ligados con seguridad. Los tejidos engrosados y edematosos
21
después del parto pueden motivar que los vasos ligados en el interior de pedículos gruesos
puedan deslizarse y retraerse, lo que puede ocasionar un sangrado masivo. Puesto que el
cérvix está implicado con frecuencia en los casos de placenta previa completa,
generalmente la histerectomía total es la intervención de elección. Sin embargo, la
histerectomía supra cervical puede ser preferible, especialmente cuando la hemorragia se
debe a atonía uterina, cuando la extracción del cérvix no es esencial para la hemostasia o
cuando existe dificultad para mantener a la paciente en una situación de estabilidad.
(LESCANO, 2014)
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE OCASIONAN LA COMPRESIÓN UTERINA
Se han descrito varias técnicas de suturas de compresión uterina: en las que uno o varios
puntos se insertan al mismo tiempo a través de las paredes uterinas y cuando se ligan
permiten la compresión ajustada de las paredes uterinas y detiene el sangrado. De acuerdo
con la forma puede llamarse sutura de asa, de asa única o sutura cuadrada En la técnica
de sutura del B-Lynch es una de las más utilizadas, ya que se basa en el principio de que
un útero bien contraído no sangra y consiste en la colocación de un punto absorbible en
el segmento uterino inferior y luego se realiza un asa sobre el fondo, que pasa a través del
segmento inferior hacia atrás hasta el lado opuesto. Posteriormente se hace otra asa con
el punto con el punto por encima del útero y se pasa a través del segmento inferior hacia
adelante, para anudarlo y así lograr comprimir el útero. En estudios realizados mediante
la utilización de esta técnica obtuvieron resultados favorables disminuyendo la frecuencia
de la hemorragia posparto y la prevención de histerectomía. Las comunicaciones iniciales
sugirieron que el procedimiento era seguro y no implicaba morbilidad significativa. Sin
embargo, posteriormente, se han descrito necrosis uterina grave, infecciones y otras
complicaciones después de esta técnica. (LESCANO, 2014)
TÉCNICAS PARA EL TAPONAMIENTO UTERINO
Es uno de los tratamientos poco comunes que se utilizan en la hemorragia posparto, y se
utiliza de forma temporal, hasta seleccionar a pacientes que requieran cirugía adicional.
Para la realización del taponamiento uterino se han utilizado varias técnicas como el
empaquetamiento, en la cual introduce de 10 a 15 metros de gasa en la cavidad uterina
22
utilizando el método de zic zac, que se deja durante 24-48 horas y la utilización de
antibióticos. Otra técnica es el taponamiento mediante la utilización de una sonda de
Sengstaken - Blakemore, con el extremo gástrico seleccionado que se insertaba en la
cavidad uterina y se infla con 75-300 ml de solución salina o suero, si el sangrado cesa
no requiere cirugía adicional. El taponamiento uterino ha sido usado con éxito en el
control de la hemorragia posparto en periodos anteriores. (GHIO, 200)
EMBOLIZACION DE LA ARTERIA UTERINA
Es una de las alternativas en algunos casos de hemorragia posparto, en especial si se desea
conservar la fertilidad. Con un abordaje percutáneo con anestesia local, se efectúa una a
ortografía para identificar la anatomía de los vasos pelvianos, e identificar sitios
sangrantes específicos, donde se caracteriza y se ocluyen uno o varios vasos sangrantes
de manera selectiva. La hemostasia se verifica por fluoroscopio. La ventaja que ofrece
esta técnica es realizar un control de hemostasia, evitar la anestesia general y la
morbilidad intrínseca de la exploración quirúrgica, y la desventaja es la necesidad de
transferir a la paciente a la unidad de radiología. (F, 2012)
TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL
La pérdida sanguínea durante, el parto vaginal normal o cesáreo no necesariamente
necesita transfusión. Esta recomendado la transfusión en: la hemorragia obstétrica mayor
visible u oculta que ocurre en cualquier periodo de embarazo y puerperio que presente
una disminución del hematocrito en 10% con respecto al de admisión, alteraciones en los
signos vitales. Esto puede llevar a alteraciones hemodinámica que pone en peligro la vida
del paciente. El objetivo de la transfusión de productos sanguíneos es reemplazar factores
de coagulación y glóbulos rojos para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno, no
para reemplazar volumen. Para evitar coagulopatía dilucional puede requerirse reemplazo
concomitante de factores de coagulación y plaquetas. La paciente obstétrica con una
hemorragia mayor puede presentar signos claros de choque hipovolémico, el cual se
23
produce una baja del volumen sanguíneo llevando a hipoxia tisular y haciendo que varios
órganos dejen de funcionar, por lo que debe ser tratado de forma urgente con reposición
de volumen. Las soluciones cristaloides (lactato ringer o solución salina) típicamente se
usan para reanimación inicial con volumen. Estas soluciones se equilibran con rapidez
dentro del espacio extravascular y después de 1 hora el 20% permanece en la circulación,
razón por lo cual se debe infundir un volumen de cristaloides de alrededor tres veces a la
pedida sanguínea estimada o una de coloides por cada unidad de sangre estimada. Si la
paciente mejora no requiere otro tratamiento. La sangre entera compatible es ideal para
el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda desastrosa, restituye muchos
factores de la coagulación, en especial el fibrinógeno y su plasma expande hipovolemia
por hemorragia. En caso de emergencia se debe realizar una transfusión de inmediato de
tipo O Rh positivo o negativo en la mayoría de los casos se transfunde sangre sin haber
completado las pruebas de compatibilidad. Una unidad de glóbulos rojos, aumenta el
hematocrito 3%, hemoglobina 1g/dl. El uso de plasma fresco congelado que contiene
todos los factores de la coagulación excepto plaquetas, es rico en fibrinógeno, factor V,
VIII antitrombina III y es usado para corregir deficiencias de la coagulación, pero no debe
ser usado para restaurar volumen como parte de una fórmula de remplazo en pacientes
con transfusión masiva. El crio precipitado en obstetricia está limitado en la paciente con
CID, debido a que la sobrecarga de fluidos es infrecuente, ya que el pequeño volumen del
crioprecipitado no tiene mayor ventaja que el plasma fresco congelado. Las plaquetas se
usan en pacientes que tienen sangrado quirúrgico y un conteo plaquetario menor de
50.000ul. Con un volumen de 300 ml, cada unidad de plaquetas, eleva el 30.000 y 60.000
en la paciente no sangrante. El objetivo del tratamiento con plaquetas es estimular la
coagulación y mantener un recuento placentario de 50.000 a 100.00/ul. (LESCANO, 2014)
HIPOTESIS DE LA INVESTIGACION
La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia post parto.
DEFINICION DE LAS VARIABLES
-Atonía uterina
-Factores de riesgo.
24
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Ecuador, zonal 8, Guayaquil, área de ginecología, Hospital Mariana De Jesús.
PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende los meses desde enero del 2014 – diciembre del
2015.
METODOLOGIA
Se trata de un estudio tipo transversal con enfoque cualitativo, diseño no experimental,
de tipo observacional, descriptiva y analítica
UNIVERSO Y MUESTRA.
UNIVERSO:
El Universo lo constituyen todas las pacientes con hemorragia post parto atendidas en el
área quirúrgica del Hospital en el periodo de investigación.
MUESTRA
120 Pacientes con Hemorragia post parto por Atonía Uterina que ingresan al Hospital
Mariana De Jesús en el periodo año 2015, que cumplan criterios de inclusión y exclusión
CRITERIOS DE INCLUSION / EXCLUSION:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todas las pacientes atendidas en el área toco-quirúrgica con complicación de
Hemorragia postparto y post cesárea, en el periodo 2015
25
Pacientes con historia clínica completa.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes atendidas en el área de toco-quirúrgica sin complicaciones de Hemorragia
postparto y post cesárea.
Pacientes con historia clínica incompleta.
TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Historias clínicas que presenten información de pacientes con hemorragia post parto y
post cesáreas.
VIABILIDAD
Es factible la realización de esta investigación porque se cuenta con el apoyo del
Servicio Gineceo - Obstétrico del Hospital Mariana de Jesús y de su director para el
acceso a la información de las historias clínicas, y así obtener datos fehacientes
relacionados con el tema de estudio.
MATERIALES
RECURSOS HUMANOS
1. Investigador:
2. Tutor de Tesis:
RECURSOS TÉCNICOS:
1. Fichas de anamnesis.
2. Computadora.
3. Impresora.
26
4. Cartuchos de tinta para impresora
5. Internet.
6. Hojas de papel bond.
7. Bolígrafos. 8. Cámara digital.
9. Discos compactos. Análisis estadísticos: Descriptivo mediante programa Microsoft
Office Excel
CRONOGRAMA
1. Recolección de la información
2. Tabulación de la información
3. Procesamiento de la información
4. Análisis de la información
5. Presentación de la investigación
OPERACIÓN DE VARIABLE
27
VARIABLE
INDEPENDIENT
E
DEFINICIO
N
INDICADORE
S
ESCALA
VALORAD
A
FUENTE
Atonía Uterina Se produce
cuando fracasa
el mecanismo
fisiopatológic
o de la
contracción y
retráctil
uterina tras la
expulsión del
feto
-Edad
Gestacional
-Hemorragia pos
parto
-Retención de
tejido placentario
-Alteración de la
coagulación
-Taquicardia
-Tiempo de
aparición
-Shock
< 28 s
28s – 36 s
>36 s
Sí No
Si No
Si No
Si No
<24h
>24h
Si No
Historia
clínica de
una
paciente
que
presente
hemorragi
a post
parto
28
VARIABLE
DEPENDIENTE
DEFINICION INDICADORE ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Factores de riesgo Un factor de
riesgo para
mujeres
después del
alumbramiento
que puede
ocasionar
morbilidad y
mortalidad
materna
Edad Materna
Raza
Atención del
alumbramiento
<20 a
20 – 35 a
>35 a
-Mestiza
-Indígena
-Afroecuatorian
-Blanca
-A tiempo
- Prolongado
Historia
clínica
FACTORES PREDISPONENTES
o Sobre distención uterina
o Trabajo de parto prolongado
o lesiones
29
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUCION
ATONIA UTERINA COMO CAUSA MAS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA POST PARTO DEL HOSPITAL MARIANA DE JESÚS
2015 – 2016.
Obtenida la información se procedió a la clasificación, tabulación y representación
gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la investigación de campo en
función de los objetivos y de la hipótesis.
30
Tabla 1. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto como
consecuencia de atonía uterina, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 1. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto como
consecuencia de atonía uterina, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto por atonía uterina, con el 93% (112) y en menor frecuencia
por otras patologías desencadenantes (7%).
ATONIA UTERINA OTRAS PATOLOGIA
112 8
93% 7%
HEMORRAGIA POST PARTO
31
Tabla 2. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, Maternidad
Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 2. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto,
Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en el mes de octubre 2015, 21% (25) y en menor
frecuencia mes de julio 2015 (2%).
10
19
10
5 4
7
2
8
4
25
1412
8% 16% 8% 4% 3% 6% 2% 7% 3% 21% 12% 10%0
5
10
15
20
25
30
Ene-15 Feb-15 Mar-15 Abr-15May-
15Jun-15 Jul-15 Ago-15
Sept-15
Oct-15 Nov-15 Dic-15
Series1 10 19 10 5 4 7 2 8 4 25 14 12
Series2 8% 16% 8% 4% 3% 6% 2% 7% 3% 21% 12% 10%
GRAFICO N°2 PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIA POSTPARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO PACIENTES %
Ene-15 10 8%
Feb-15 19 16%
Mar-15 10 8%
Abr-15 5 4%
May-15 4 3%
Jun-15 7 6%
Jul-15 2 2%
Ago-15 8 7%
Sept-15 4 3%
Oct-15 25 21%
Nov-15 14 12%
Dic-15 12 10%
total 120 100%
32
Tabla 3. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, según grupo
etario en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 3. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, según
grupo etario, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación con grupo etario de 23 – 28 años de 29% (35)
y en menor frecuencia grupo etario 12 – 16 años (13%)
%
12 a - 16 a 16 13%
17 a - 22 a 24 20%
23 a - 28 a 35 29%
29 a - 34 a 20 17%
35 a - 40 a 25 21%
TOTAL 120 100%
GRUPO ETARIO
33
Tabla 4. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación
nivel de instrucción en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 4. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en
relación a nivel de instrucción, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación con el nivel de instrucción primaria de 39%
(47) y en menor frecuencia con analfabetismo (3%).
ANALFABETA PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
4 47 41 28
3% 39% 34% 23%
GRADO DE INSTRUCCIÓN
34
Tabla 5. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación a
la paridad de la paciente en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 5. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en
relación a la paridad de la paciente, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación con la paridad de la paciente multigestas 59%
(49) y en menor frecuencia de primigestas (41%).
PRIMIGESTA MULTIGESTA
49 71
41% 59%
PARIDAD
35
Tabla 6. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación a
la vía de parto en la Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 6. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en
relación a vía de parto, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación con la vía de parto cesárea 61% (73) y en
menor frecuencia por vía parto vaginal (39%).
VAGINAL CESAREA
47 73
39% 61%
VIA DE PARTO
36
Tabla 7. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con
patología asociadas, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 7. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en
relación con patología asociadas, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación a patología asociadas poli hidramnios 32%
(38) y en menor frecuencia mioma uterino (5%).
POLIHIDRAMNIOS MIOMA UTERINO PREECLAMPSIA OBESIDAD DIABETES
38 6 28 26 22
32% 5% 23% 22% 18%
PATOLOGIA ASOCIADAS
37
Tabla 8. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con
la edad gestacional, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 8. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en
relación con la edad gestacional, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación a la edad gestacional fue pre terminó 48% (57)
y en menor frecuencia fue parto post termino (23%).
PRETERMINO TERMINO POSTERMINO
57 36 27
48% 30% 23%
EDAD GESTACIONAL
0 10 20 30 40 50 60
PRETERMINO
TERMINO
POSTERMINO
EDA
D G
ESTA
CIO
NA
L
57
36
27
48%
30%
23%
GRAFICO N°8 EDAD GESTACIONAL
38
Tabla 9. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en relación con
control prenatal, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Ilustración 9. Distribución de los 120 pacientes con hemorragia postparto, en
relación con control prenatal, Maternidad Mariana de Jesús periodo 2015.
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación a los controles prenatales de menor de 3
controles 52% (62) y en menor frecuencia ningún control (15%).
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (120 pacientes), la mayor proporción
presento hemorragia post parto en relación a los controles prenatales de menor de 3
controles 52% (62) y en menor frecuencia ningún control (15%)
NINGUNO < 3 CONTROLES > 3 CONTROLES
18 62 40
15% 52% 33%
CONTROL PRENATAL
39
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1. Se concluye que pacientes que presentaron hemorragia posparto, en relación al
grupo etario, con mayor frecuencia fue 29%. Grupo de edades 23 – 28 años.
2. Se indica que la mayor frecuencia de hemorragia post parto se observó en el mes
de octubre 2015 con una frecuencia de 21%.
3. La relación entre grado de instrucción con hemorragia post parto se concluyó que
mayor frecuencia fue en el grupo que curso por primaria en un 39% de la muestra.
4. En paridad de las pacientes, se obtuvo que el 59% fueron multigestas y
presentaron hemorragia post parto.
5. La vía de parto que mayor frecuencia se relacionó con la hemorragia post parto
fue parto por cesárea un 61%.
6. La patología asociada a la hemorragia post parto que mayor frecuencia que se
presento fue poli hidramnios en un 32%.
7. Mujeres que presentaron hemorragia post parto, la mayor frecuencia presento un
parto pre terminó 48%.
8. Mujeres que asistieron a menos de 3 controles prenatales, 52%, presentaron como
complicación hemorragia post parto.
9. Pacientes que presentaron hemorragia post parto fue un 93%. Del total de la
muestra.
40
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
1. Proporcionar capacitaciones más frecuentes a la Maternidad Mariana De Jesús
para que todo el personal esté capacitado para enfrentar esta complicación y
brindar los cuidados de enfermería adecuados
2. Implementar un mejor registro de complicaciones como la hemorragia postparto
en los libros de registro de cada servicio y en todas las hojas de admisión y egreso,
para poder monitorear y evaluar el impacto de intervenciones terapéuticas
dirigidas a mitigar dichos problemas
3. Realizar un correcto manejo en el tercer periodo del parto para evitar
complicaciones de atonía uterina
41
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