NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO: RESPONSABLE O JEFE DE GRUPO: EQUIPOS Y HERRAMIENTAS:

AREA DE SEGURIDAD: SUPERVISOR DE OBRA:

CATEGORIA DEL RIESGO: ING. RESIDENTE: EPPS:

ITEM PELIGGROS RIESGOS POTENCIALES

APELLIDOS NOMBRES DNI

ANEXO N° 15-CANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

CHARLA DE CINCO MINUTOS INTEGRANTES: CONOSCO LOS PELIGROS Y RIESGOS DE ESTA TAREA Y ESTOY CAPACITADO PARA APLICAR LAS MEDIDAS DE PREVENTIVAS

JGO-CONEL SAC

VERSION:01

FECHA: HORA:

N° DE PARTIDA: AREA:

MEDIDAS PREVENTIVAS

FIRMA

ANEXO N° 15-CANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

CODIGO: JGO-ATS-OO1

CHARLA DE CINCO MINUTOS

CONOSCO LOS PELIGROS Y RIESGOS DE ESTA TAREA Y ESTOY CAPACITADO PARA APLICAR LAS MEDIDAS DE PREVENTIVAS