Audiencia Pública: Salud - Contraloria

EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO DESDE LA PERSPECTIVA DEL CONTROL FISCAL

2012

RECURSOS PARA LA SALUD / AÑO (BILLONES DE PESOS)CONCEPTO MONTO

Régimen Contributivo 13,3Régimen Subsidiado 7,3Vinculados 4,0Regímenes especiales 2,5Salud Pública 1,0Planes complementarios, seguros y medicina prepagada 3,5Gasto de Bolsillo 6,0TOTAL RECURSOS 38Recursos Privados 9,5Recursos PúblicosRecursos Públicos 28,5

Fuente: FOSYGA, SUPERSALUD, EL TIEMPO; modificado por UBL

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DISTORSIONES DEL MODELO DE ASEGURAMIENTO* Abundante plata pero sin flujo de recursos

•En el sistema de salud circulan anualmente cerca de 38 billones de pesos (de esos cerca de 28.5 billones de pesos son de orden parafiscal vigilados por la CGR y el resto son de origen privado (medicina prepagada, pólizas de hospitalización y cirugía, gasto de bolsillo). •De los recursos parafiscales, 21 billones corresponden a recursos de los regímenes contributivo y subsidiado. Sin embargo, los prestadores públicos y privados informan una cartera de varios billones de pesos que les adeudan las EPS del contributivo y del subsidiado, así como otros pagadores de servicios de salud, incluyendo el mismo Estado.•Incluso, muchos entes territoriales están morosos en el traslado de los recursos que les han sido transferidos desde las fuentes de financiación nacional del régimen subsidiado de varias vigencias fiscales y algunas EPS de este régimen trasladan esa mora a los prestadores que atienden a sus afiliados.

•Son cifras billonarias de recursos que no se trasladan oportunamente entre los actores intervinientes en el sistema de salud, lo que repercute automáticamente en la afectación de la calidad de la atención que reciben los afiliados..

Percepción de la CGR sobre el Modelo de Percepción de la CGR sobre el Modelo de Aseguramiento en salud en ColombiaAseguramiento en salud en Colombia

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DISTORSIONES DEL MODELO DE ASEGURAMIENTO:* Integración Vertical en Empresas Promotoras de Salud (EPS)•Las EPS han superado en la práctica el porcentaje legalmente autorizado de integración vertical. (La ley 1122 de 2007 habla de un máximo de 30% para la integración vertical y las EPS han contratado recursos de la UPC en cuantías superiores con prestadores y proveedores "socios“)•Las EPS han generado vía estatutos un manejo poco trasparente en formación de precios dándole un manto de legalidad a la integración vertical permitida en dicho marco societario. •Las EPS han consagrado igualmente una práctica monopolística.

Percepción de la CGR sobre el Modelo de Percepción de la CGR sobre el Modelo de Aseguramiento en salud en ColombiaAseguramiento en salud en Colombia

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Configuración de la desviación de recursos en el sistema de seguridad social en salud colombiano (regímenes contributivo y subsidiado)

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DESVIACION DE RECURSOS•En el régimen contributivo, con recursos de la UPC se pagan:•Créditos (capital e intereses), operaciones de leasing y contratos de compraventa•Comisión a directivos (Recursos de capitalización / UPC)•Honorarios a abogados por gestiones no relacionadas con la prestación de los servicios de salud•Adquisiciones de clínicas•Sobrevalorización de medicamentos e insumos•Aportes a campañas políticas y equipos deportivos•Inversiones en el extranjero•Inversiones inmobiliarias y gestión de finca raíz

Desviación de RecursosDesviación de RecursosRégimen ContributivoRégimen Contributivo

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DESVIACION DE RECURSOSEn el régimen contributivo, además, existe:•Acceso indebido a recursos del FOSYGA mediante varias formas (recobros indebidos, pago de multiafiliacion, "contributivo social", mesas de trabajo)•Apalancamiento financiero de los negocios de medicina prepagada con recursos parafiscales del POS •Integración vertical con prestación de servicios y entrega de medicamentos, insumos y dispositivos (>30% Gasto en Salud con UPC)•Contratación ilegal (capitación en niveles de atención no autorizados) •No prestación de servicios de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad (PyP)


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DESVIACION DE RECURSOSEn el régimen contributivo, se dan circunstancias como:•No pago a red externa de IPS (billonaria cartera que actualmente existe con los prestadores públicos y privados)•Contratación por capitación con empresas de medicina prepagada •Cobro por uso de marca y contraprestación sin prestación de servicios de por medio•Constitución de Uniones Temporales sin habilitación de sus conformantes•Cartelización de la proveeduría de los medicamentos •PECULADO / LAVADO DE ACTIVOS


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DESVIACION DE RECURSOSEn el régimen subsidiado, la Contraloría General de la República ha encontrado los siguientes hallazgos en el uso de los recursos de este régimen:

En lo Presupuestal (I):•No se incorpora la totalidad de los recursos en el presupuesto.•Se realizan pagos no permitidos de la cuenta maestra con cheque.•No se incorporan en el presupuesto los recursos de ETESA, y de los recursos propios para financiar los contratos del régimen subsidiado por estas fuentes.•No se incorporan en el presupuesto de los rendimientos financieros.•No se incorporan las reservas presupuestales.

Desviación de RecursosDesviación de RecursosRégimen SubsidiadoRégimen Subsidiado

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DESVIACION DE RECURSOSEn el régimen subsidiado, la Contraloría General de la República ha encontrado los siguientes hallazgos en el uso de los recursos del régimen subsidiado: En lo Presupuestal (II):•No se crea la cuenta especial Fondo Local de Salud en el presupuesto. •Se incumplen los pagos anticipados a las EPS-S.•Hay giro del patrimonio autónomo a las EPS-S que no están contratadas por los municipios•Las EPS-S no le pagan a las IPS


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DESVIACION DE RECURSOSEn el régimen subsidiado, la Contraloría General de la República ha encontrado los siguientes hallazgos en el uso de los recursos del régimen subsidiado:

En lo Contractual:

•Hay contratos sin soportes contractuales (Pólizas, Red Prestadoras)•No se liquidan de contratos vigencia expiradas.•Las EPS-S no contrata el 60%obligatorio de la UPC con las IPS públicas.•Existen saldos de liquidaciones de contratos sin cancelar.


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DESVIACION DE RECURSOSEn el régimen subsidiado, la Contraloría General de la República ha encontrado los siguientes hallazgos en el uso de los recursos de este régimen:

En Bases de Datos:

•Hay pagos de usuarios sin derecho al régimen subsidiado.•Presencia de empleados de la alcaldía, docentes y concejales en el régimen subsidiado.•Personas que no estando sisbenizados, ni en listados censales, están recibiendo los servicios de salud en el régimen subsidiado.


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Actuaciones de la Contraloría General de la República

PROCESO DE RESPONSABILIDAD FISCAL

Operación de Saludcoop EPS OC. [$1.069.139.400.000] Mediante distintas actuaciones la administración de Saludcoop realizó operaciones patrimoniales para beneficio de dicha entidad, con los recursos que debieron utilizarse en la prestación del servicio de Salud.

Estado del proceso: Etapa probatoria

Actuaciones de la Actuaciones de la Contraloría General de la RepúblicaContraloría General de la República

PROCESO DE RESPONSABILIDAD FISCAL

Operación de Famisanar EPS en interacción con CAFAM [$4.649.615.618]

Sin contar con habilitación para la prestación de servicios de salud, CAFAM recibió pagos derivados de la capitación cancelada mensualmente a SISALUD Ltda, siendo ésta firma, la que atendía a la población, y sin que se haya evidenciado por la CGR en qué consistió el aporte de CAFAM al procedimiento médico asistencial.

Estado del proceso: Audiencia de descargos. Se han adelantado tres sesiones y actualmente los sujetos procesales realizan peticiones de pruebas y nulidades.


SIETE PROCESOS DE RESPONSABILIDAD FISCAL FOSYGA

($144´926.685.700)

1.Recobros FOSYGA: pagados por levantamiento de glosas realizadas por el consorcio, en mesas de trabajo de la Dirección de Financiamiento.

2.Factores de Coagulación (Medicamentos Antihemofìlicos): Medicamentos que pagó FIDUFOSYGA como NO POS, siendo POS.

3.Recobros: Por 8 pacientes que presuntamente presentaron Tutela para ser atendidos por una IPS.

4.Sobrecostos de Medicamentos

5.Régimen Subsidiado Intereses Excesivos del Reg. Sub. Pagos equivocados de recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS.

6.ECAT: Se pagó a 6 IPS por atención médica sin que se encontrara cubierta por la Subcuenta.7.Irregularidades en recobros de Medicamentos


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PROCESO

HECHOS CUANTÍA PRESUNTOS ESTADO DEL PROCESO

1 CD 000288

Recobros FOSYGA: pagados por levantamiento de glosas en forma irregular realizadas por el consorcio, en mesas de trabajo de la Dirección de Financiamiento.

$75.000.000.000 $3.939.884.338

18 EPSUn Ministro3 funcionarios y contratistas del MPS

Recepción de versiones libres y práctica de pruebas

2 CD 000305

Factores de Coagulación (Medicamentos Antihemofilicos Factos VIII y IX): Medicamentos que pagó FIDUFOSYGA como NO POS, siendo POS.

$22.316.052.719 41 EPS y personas jurídicas que conformaban el Consorcio


3 CD 000306

Recobros por Fallos de Tutela de 8 pacientes que presuntamente presentaron Tutela para ser atendidos por una IPS. En algunos casos los servicios no fueron prestados y los fallos de tutela tienen inconsistencias que hacen dudar de su autenticidad.

$5.706.565.000 Un médico, un Ministro y un Superintendente de Salud

Recepción de versiones libres, práctica de pruebas y vinculación de otros implicados.

4 CD 000307

Pagos que correspondían a los entes territoriales por ser del Régimen Subsidiado Pagos equivocados de recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS.Se investiga el pago de intereses por intereses por: $1.593.066.858.70

$1.657.669.867 20 EPS personas jurídicas que conformaban el Consorcio Firma Interventora


CUANTÍA TOTAL INVESTIGADA IP 288 CUANTÍA TOTAL INVESTIGADA IP 288 $144´926.685.700$144´926.685.700

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PROCESO

HECHOS CUANTÍA PRESUNTOS ESTADO DEL PROCESO

5 CD 000308

Pagos que no correspondían a la subcuenta ECAT: Se pagó a 6 IPS por atención médica sin que se encontrara cubierta por la Subcuenta. No se ha definido por parte del Ministerio si los pagos realizados por brigadas de salud hacían parte del evento catastrófico de ola invernal.

$3.584.897.891 7 IPS, Interventoría y Fiducias


6 CD 000309

Sobrecostos de Medicamentos de Alto Costo: Se trató de investigar los 21 medicamentos de alto costo más recobrados pero solo se pudo determinar frente a la base SISMED sobrecostos en los siguientes 9 medicamentos: Rituximab, Bevacizumab, Adalimumab, Bortezomib, Bosentan, Infliximab, Capecitabina, Palivizumab y Sorafenib

$32.721.615.885 59 EPS; 2 Ex Ministros; Un directivo del Min Cio, Industria y Turismo


7 CD 000310

Irregularidades en recobros de Medicamentos. No se adjuntó la documentación correspondiente para el pago de los recobros, tales como que el medicamento fue entregado antes de ser formulado o falta de la constancia de la entrega o aplicación del mismo.

$290´307.900 6 EPS, Interventor y Fiducias


CUANTÍA TOTAL INVESTIGADA IP 288 CUANTÍA TOTAL INVESTIGADA IP 288 $144´926.685.700$144´926.685.700

GRUPO DE REACCIÓN INMEDIATA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

(1.018.932, 01 m)

Hallazgos presupuestales y financieros, de contratación, interventoría de régimen subsidiado, cartera y bases de datos.


Gestión de la Contraloría General de la República (CGR)

Actuación especial del Grupo de Reacción Inmediata:

CONSOLIDADO POR ZONASZONA NORTE (553.731,10 m)

ZONA OCCIDENTE ($191.390,22 m) ZONA CENTRO ($127.105,57 m) ZONA ORIENTE ($104.377,00 m)

ZONA SUR ($42.328,22 m) TOTAL (1.018.932, 01 m)


Monto de los hallazgosMonto de los hallazgosMONTO (millones de $)


INDAGACIONES PRELIMINARES (IP)

CERRADAS (En tránsito a Procesos de Responsabilidad Fiscal (PRF) por Unidad Investigaciones Especiales):•Coomeva EPS•Caprecom EPS-S•Sanitas EPS

APERTURADAS•Ministerio de Salud – FOSYGA (Procesos excepcionales de Compensación)•Nueva EPS (Contratación e Integración Vertical)•Ministerio de Salud (Sobrecosto de Medicamentos)•Superintendencia Nacional de Salud

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Apertura de Indagación preliminar No. CD000288 del 9 de marzo de 2011 por parte de la Contraloría Delegada para Investigaciones, Juicios Fiscales y Jurisdicción Coactiva, cerrada el 20 de octubre de 2011, con los siguientes resultados:a) Levantamiento en forma irregular en Mesas de Trabajo, de glosas realizadas a recobros de las EPS´s por parte del Consorcio FIDUFOSYGA.b) Pago de recobros por medicamentos Anti hemofílicos - factores de coagulación VIII y IX, cubiertos por el POS.c) Pago por Fallos de Tutela, cuya documentación para los recobros al FOSYGA es inconsistente, además de la duda que se tiene frente a la autenticidad de las Sentencias de Tutela.d) Pagos equivocados de recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por CTC, correspondientes al régimen subsidiado, que debieron ser recobrados a las Entidades Territoriales y no al FOSYGA.e) Diferencias conceptuales entre el entonces Ministerio de la Protección Social y el FOSYGA, frente a las denominadas “Brigadas de Salud” que originaron el pago de recobros (2008) que presuntamente no debían ser cubiertos por la subcuenta ECAT.f) Reconocimiento y pago de recobros de medicamentos del alto costo, a precios mayores de los precios del mercado, reportados por laboratorios y EPS´s al SISMED.g) Reconocimiento y pago de recobros por medicamentos del alto costo, cuya documentación contenía inconsistencias para su pago.

PROCESO FOSYGA PROCESO FOSYGA

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Radicado 110016000049201109798 que conoce el Fiscal Especializado Javier Darío Pabón R adscrito a la Vicefiscalía General de la Nación por el presunto delito de Concierto para Delinquir, Cohecho Propio, Prevaricato por Acción y Falsedad Ideológica en Documento Público. SALUDCOOP EPS. Radicado 110016000049201006947 que conoce el Fiscal 96 de Patrimonio Económico de la ciudad de Bogotá DC, en contra de Carlos Gustavo Palacino Antía por el presunto delito de Estafa. SALUDCOOP EPS.

Radicado 110016000049201007381 que conoce el Fiscal 212 Seccional de la Ciudad de Bogotá DC, por el presunto delito de Peculado por Apropiación. SALUDCOOP EPS.Compulsa de copias por Auto del 16 de Marzo de 2012 al representante legal suplente de Saludcoop Alberto Castro Cantillo CC 19.085.836. Aún no se conoce radicado. Fiscalía recibió el 16 de marzo de 2012 con sello DNF 20126110423992. No han comparecido al Despacho para practicar pruebas sobre el caso. SALUDCOOP EPS.

PROCESOS EN FISCALIAPROCESOS EN FISCALIA

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Radicado 2228 que conoce la Unidad Nacional Anticorrupción de la Fiscalía en Bogotá DC Fiscal Javier Alberto Alcárcel Cepeda, denuncia presentada en julio de 2006. Está demostrado el carrusel de sociedades para defraudar el SGSSS por cifra superior a 3.900 millones de pesos, sin embargo a la fecha no existe detención preventiva en contra de estos directivos responsables de Concierto para Delinquir y Peculado. COOMEVA EPS. Radicado 2229 que conoce la Unidad Nacional Anticorrupción de la Fiscalía en Bogotá DC Fiscal Javier Alberto Alcarcel Cepeda, denuncia presentada en julio de 2006. El pago por servicios no prestados a pacientes con SIDA, merecieron pagos a una entidad NO HABILITADA por valor de 42.000 millones de pesos. COOMEVA EPS.

Compulsa de copias por hechos relacionados con FAMISANAR recibido en la Fiscalía el 16 de marzo de 2012 según sello 20126110423972. FAMISANAR EPS. Radicado 834073 que conoce el Fiscal 200 de la Unidad de Administración Pública de Bogotá DC. En este proceso se han practicado sinnúmero de pruebas que no han merecido hasta la fecha detenciones preventivas, pese a que por tratarse de procesos de Ley 600 de 2000, debieron valorarse por la Fiscalía concluyendo como en derecho corresponde ante graves indicios, como son los pagos y la actuación de los administradores que direccionaron los pagos para beneficiar a CAFAM. FAMISANAR EPS.

PROCESOS EN FISCALIAPROCESOS EN FISCALIA

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Lo que no puede seguir pasando en el sistema de salud

colombiano

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Que las aseguradoras no estén asumiendo los riesgos propios del aseguramiento y lo sigan transfiriendo al Estado y que éste a través del FOSYGA se los esté repagandoLas fugas y la altísima vulnerabilidad de los recursos de la saludUna UPC sin estar debidamente costeada (ha sido estructurada históricamente sobre información falseada) Laxitud selectiva e inaplicación normativa por parte de los entes de control El concepto de "zonas grises" que ha servido de mampara al desvío de los recursos de la saludUna Comisión de Regulación sin competencias de regulaciónCarencia de un sistema de información sectorial robusto, veraz y consistente (Por esta ausencia de bases de datos que no cruzan y que en últimas nadie administra y depura, se ha arbitrado al Estado para que verdaderas mafias de la salud extraigan del sistema cuantiosísimos recursos). Utilización arbitraria y discrecional de los recursos de la salud, en el sentido de que con recursos públicos no se paga publicidad, no se compran clínicas, no se hacen relaciones públicas o inversiones en finca raíz, etc.

LO QUE NO PUEDE LO QUE NO PUEDE SEGUIRSEGUIR

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