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1
AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E., DE EL
ESPINAL
GINA PAOLA MONCADA GARCIA JUAN DE DIOS BAUTISTA VILLA
CARLOS ALFONSO GARCÍA RICO
UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS AUDITORÍA Y GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD
IBAGUÉ 2010
2
AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E., DE EL
ESPINAL
Gina Paola Moncada García Juan de Dios Bautista Villa Carlos Alfonso García Rico
Informe final de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de
especialista en Auditoría y Garantía de Calidad en Salud
Tutor: Andrés Ricardo León Gaines
Médico Especialista en Auditoría y Garantía de la Calidad en Salud
UNIVERSIDAD EAN
FACULTAD DE POSGRADOS AUDITORÍA Y GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD
IBAGUÉ 2010
3
CONTENIDO
Pág
INTRODUCCIÓN
11
1.JUSTIFICACIÓN
12
2.PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
14
3.OBJETIVOS
16
3.1 GENERAL
16
3.2 ESPECÍFICOS
16
4. DISEÑO METODOLÓGICO
17
4.1 TIPO DE ESTUDIO
17
4.2 MÉTODO
17
4.3 TÉCNICA
18
4.4 INSTRUMENTOS
19
4.5 UNIVERSO
19
4.5.1 Muestra
19
5. MARCO REFERENCIAL
21
5.1 PROMOCION Y PREVENCION
21
5.1.1 Historia Clínica
22
4
5.1.2 Auditoría
25
5.1.3 Auditoría Médica
34
5.2 FACTORES CONDICIONANTES DE TIPO INSTITUCIONAL
34
5.2.1 Reseña Histórica
34
5.2.2 Misión
36
5.2.3 Visión
36
5.2.4 Política de Calidad
36
55..22..55 PPrreessttaacciióónn ddee llooss SSeerrvviicciiooss
37
55..22..66 PPllaannttaa FFííssiiccaa yy ddee PPeerrssoonnaall. 37
5.2.7 Área de Influencia
38
55..22..88 SSeerrvviicciiooss qquuee pprreessttaa EEll HHoossppiittaall 38
5.3 SALUD ORAL
39
6. RESULTADOS
44
6.1 EVALUACIÓN DEL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL PARA LA VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN
45
6.1.1 Recursos Humanos
46
6.1.2 Instalaciones Físicas
46
6.1.3 Dotación y Mantenimiento
47
6.1.4 Medicamentos y Dispositivos Médicos
47
6.1.5 Procesos Prioritarios Asistenciales
48
6.1.6 Historias Clínicas y Registros Asistenciales
49
6.1.7 Interdependencia de Servicios
50
5
6.1.8 Referencia y Contrareferencia de Pacientes
50
6.1.9 Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios
50
6.10. Informe de Visita de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
52
6.10.1 Recurso Humano. Estándar
55
6.10.2 Instalaciones Físicas. Estándar
58
6.10.3 Dotación y Mantenimiento. Estándar
61
6.10.4 Medicamentos y Dispositivos Médicos. Estándar
63
6.10.5 Procesos Prioritarios Asistenciales. Estándar
64
6.10.6 Historias Clínicas y Registros Asistenciales. Estándar
66
6.10.7 Interdependencia de Servicios. Estándar
68
6.10.8 Referencia y Contrareferencia de Pacientes. Estándar
69
6.10.9 Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios. Estándar
69
6.2 IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE DILIGENCIAMIENTO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN EL ÁREA DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DE EL ESPINAL.
71
6.3 SOCIALIZACIÓN CON LAS PARTES INTERESADAS CON
RESPECTO A LOS RESULTADOS DE LA AUDITORÍA DE CALIDAD DE
LA HISTORIA CLÍNICA EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL
HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DE EL ESPINAL.
82
6.3.1 Reunión de Apertura de Auditoría de Calidad de la Historia Clínica,
en el Servicio de Odontología, del Hospital San Rafael E.S.E de El
Espinal, Aplicado en Atenciones Realizadas Durante el Mes de Julio de
2010
82
6.3.2 Reunión de Cierre de Auditoría de Calidad de la Historia Clínica, en
el Servicio de Odontología, del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal,
Aplicado en Atenciones Realizadas Durante el Mes de Julio de 2010
84
6
7. ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN
87
8. CONCLUSIONES
92
9. RECOMENDACIONES
93
10. BIBLIOGRAFÍA
94
ANEXOS
96
7
LISTA DE FIGURAS
Pág
Figura 1. Registro de Datos de Identificación del Paciente
71
Figura 2. Realización de Anamnesis
72
Figura 3. Realización de Examen Estomatológico
72
Figura 4. Realización de Examen Periodontal
73
Figura 5. Realización de Examen Endodóntico
73
Figura 6. Se Realiza Examen Dental
74
Figura 7. Realización de Odontograma
74
Figura 8. Se Registra Información de Actividades Preventivas
75
Figura 9. Se Registran Ayudas Diagnosticas
76
Figura 10. Realización de Plan de Tratamiento
76
Figura 11. Se Registra Firma y Registro de Odontólogo
77
Figura 12. Existe Formato de Consentimiento Informado y se Diligencia en Todas las Atenciones
78 Figura 13. Se Registra en Evolución Todas las Citas Asignadas y Procedimientos Ejecutados
78
Figura 14. Se Registra Firma del Paciente Luego del Procedimiento
79
Figura 15. Se Registra Firma del Odontólogo o Higienista Luego del Procedimiento
80
Figura 16. Los Registros de Historia Clínica Corresponden a la Atención Realizada
80
Figura 17. Puntajes Totales de las Historias Clínicas Revisadas 81
8
LISTA DE CUADROS
Pág Cuadro 1. Datos de Identificación de Participantes del Proceso Evaluativo de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
51 Cuadro 2. Fechas de Visitas al Área de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal para la Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación.
52 Cuadro 3. Datos Generales de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud
53 Cuadro 4. Identificación de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud
54
Cuadro 5. Datos de la Sede de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud
54 Cuadro 6. Datos Generales de la Visita
54
Cuadro 7. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Recurso Humano
55 Cuadro 8. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Instalaciones Físicas.
59 Cuadro 9. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Mantenimiento.
61 Cuadro 10. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Medicamentos y Dispositivos Médicos.
63
9
Cuadro 11. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Procesos Prioritarios Asistenciales.
64
Cuadro 12. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Historias Clínicas y Registros Asistenciales.
67
Cuadro 13. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Interdependencia de Servicios.
68 Cuadro 14. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Referencia y Contrareferencia.
69 Cuadro 15. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Seguimiento a Riesgos.
70
10
LISTA DE ANEXOS
Pág
Anexo A. Modificatorio del anexo técnico número 1 de la resolución 1043 de 2006.
97 Anexo B. Criterios para la Verificación de las Condiciones de Habilitación para el Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
103 Anexo C. Carta de Autorización de Derechos de Autor
130
Anexo D. Evaluación de Historia Clínica Odontológica
131
Anexo E. Ficha Bibliográfica del Trabajo Según Guía Estandarizada IFI
132
Anexo F. Carta de Derechos de Autor: Autorización de Publicación a Favor de la EAN
134
11
INTRODUCCIÓN
El derecho a la salud, es un derecho tan fundamental que se encuentra estipulado
dentro de la declaración universal de los derechos humanos y por ende en nuestra
constitución política. Es por esto, que el estado tiene el deber de brindar una
atención en salud universal y de calidad a sus ciudadanos, en lo cual se debe
trabajar día a día, pues no es una tarea fácil. En uno de los intentos por hacer esto
realidad se ha divulgado el decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el
sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema
general de seguridad social en salud.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, se evidencia la auditoría interna
como una importante herramienta de gestión para el seguimiento y la verificación
de la implementación eficaz de una política de organización para la gestión de la
calidad. Estas directrices puede diferir de acuerdo con el tamaño, la naturaleza y
la complejidad de las organizaciones que se van a auditar, así como con los
objetivos y alcances de las auditorías que se vayan a realizar.
A continuación se expondrán los resultados de una auditoría de verificación de
condiciones para la habilitación para el servicio de odontología del hospital San
Rafael E.S.E, de El Espinal, la cual se realizó en tres fases: en la primera, se
seleccionarán los instrumentos para la realización de la auditoría; en la segunda,
se ejecutará dicha auditoría; y en la tercera se realizará el análisis de los
resultados y se socializarán con las partes interesadas.
12
1.JUSTIFICACIÓN
La globalización de la economía repercute en la competitividad de las naciones,
siendo a la vez determinada por la capacidad que tengan las organizaciones
públicas y privadas en asimilar, implementar los cambios e innovar las nuevas
tendencias del mercadeo para los productos y servicios. A partir de la expedición
de la ley 100 de 1993 y más específicamente en su artículo 227, plataforma de la
auditoría médica, se dio comienzo al proceso de mejoramiento de la calidad en los
servicios de salud, para que posteriormente el decreto 1011 de 2006,
reglamentara la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud como una herramienta de gestión, instrumento de evaluación y
monitorización permanente, aplicado a los procesos prioritarios, que produzca
acciones de mejoramiento consistentes.
Por lo anterior, la búsqueda de la calidad, a través de una metodología científica,
está dirigida a que toda organización se involucre en el proceso de mejoramiento
continuo para así poder lograr la satisfacción del usuario mediante un servicio de
excelencia.
Según, Álvarez y Mejía1, la calidad es una totalidad, una meta y para obtenerla es
necesario poner en marcha actividades de auditoría médica que permitan controlar
el conjunto de acciones de salud, dentro de un contexto integral que implica la
interacción adecuada de los recursos humanos, físicos y financieros.
Por lo tanto, se debe concebir el proceso de auditoría medica como el medio que
permite conocer los diversos actores asistenciales y controlar que cumplan con los
objetivos, normas y procedimientos establecidos y de ésta forma asegurar un
1 ALVAREZ HEREDIA, Francisco y MEJÍA GARCÍA, Braulio. Auditoría Médica para la Garantía de
Calidad en Salud. Ecoe Ediciones. Bogotá: 2009
13
servicio de calidad para el usuario que garantice el mantenimiento de su salud y la
de la comunidad a la cual pertenece.
Con base en los anteriores preceptos, el Hospital San Rafael de El Espinal,
requiere con suma urgencia implementar una estrategia global, que parta de una
política gerencial de calidad, que le permita poner en práctica todo el engranaje de
la auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud, iniciando con el
seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación, la auto-evaluación para la
acreditación.
14
2.PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Según la Constitución Política de Colombia, uno de los derechos fundamentales
de sus ciudadanos es el derecho a la salud, precepto que se reafirma en la ley 100
de 1993, por el cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, y que según
esta ley, se entiende como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos,
de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida,
mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la
sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los
habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la
integración de la comunidad.2
El Sistema de Seguridad Social Integral tiene por objeto garantizar los derechos
irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida
acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que
la afecten.
Sin embargo, Los problemas de la salud en Colombia son de muchas índoles y
uno de los más preocupantes radica en la calidad de los procesos hospitalarios
ambulatorios que se realizan a diario y que impactan directamente en la salud de
los colombianos.
De esta forma, la auditoría en salud, se convierte en una herramienta esencial que
permite garantizar la calidad de la atención en salud, para contribuir con el
mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una
forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención.
2 CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. Ley 100 de 1993. Bogotá
15
Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, se evidencia la necesidad de
diseñar y ejecutar el programa de auditoría de verificación de condiciones de
habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El
Espinal; con el propósito de contribuir a la mejoría de resultados, generando
acciones consistentes centradas en la atención al paciente, bajo el principio del
mejoramiento continuo.
En vista de lo anterior, es fundamental preguntarse ¿Cómo implementar un
modelo de auditoría de verificación de condiciones de habilitación para el servicio
de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal?
16
3.OBJETIVOS
3.1 GENERAL
Evaluar el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal para
la verificación de condiciones de habilitación e identificar las condiciones de
diligenciamiento de las historias clínicas de esta área y socializar los resultados
con las partes interesadas.
3.2 ESPECÍFICOS
Evaluar el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal
para la verificación de condiciones de habilitación.
Identificar las condiciones de diligenciamiento de las historias clínicas del área
de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal a través de la
calificación de las mismas con una lista de chequeo.
Socializar los resultados de la evaluación realizada al área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal con las partes interesadas.
17
4. DISEÑO METODOLÓGICO
4.1 TIPO DE ESTUDIO
El presente estudio se regirá bajo los parámetros de la investigación cuali-
cuantitativa de corte evaluativo, puesto que la aplicación de los formatos de
auditoría internos (listas de chequeo), la calificación de historias clínicas y la
verificación de estándares de calidad, les da prioridad a la metodología
cuantitativa, ya que se manejan datos concretos, medibles y cuantificables, por lo
que se espera de ellos resultados matemáticamente interpretables. Así mismo, se
requiere para la implementación del proceso auditor, la consecución de
información con respecto a la satisfacción del usuario y la productividad en el
servicio, información que requiere de una metodología cualitativa para su
interpretación, puesto que busca comprender el comportamiento de los sujetos
implicados en el proceso, intentando captar el propio proceso en su totalidad.
El corte evaluativo de la investigación se da porque la evaluación tiende a la
comprensión concreta de un fenómeno, en este caso la implementación de un
modelo de auditoría de verificación de condiciones de habilitación para el servicio
de odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. La evaluación
centrada en el concepto de valor, ofrece una mayor apertura hacia la comprensión
del fenómeno ya que incluye el análisis de datos cuantitativos obtenidos a través
de instrumentos cuidadosamente elaborados, para asegurar la validez y
confiabilidad de los resultados; así como procesos indagatorios más informales,
particularmente en la observación.
4.2 MÉTODO
Teniendo en cuenta las características particulares del presente estudio, que
requiere tanto revisión documental como trabajo de empírico o experiencial es
18
necesario utilizar un método mixto de investigación, que reúne los métodos
documental y empírico.
El método documental, se toma como estrategia que permite observar y
reflexionar sistemáticamente sobre realidades (teóricas o no) usando para ello
diferentes tipos de documentos como historias clínicas y estándares de calidad,
indagando, interpretando y presentando datos e informaciones de una forma una
metódica para su análisis; teniendo como finalidad obtener resultados que
pudiesen ser base para el desarrollo de la creación científica y por lo tanto claves
para el objetivo principal del estudio.
Por su parte el método empírico, utiliza la reflexión analítica para construir el
conocimiento, a través de la experiencia y el contacto directo con los actores
sociales involucrados en el fenómeno a investigar. Este método posibilita revelar
las relaciones esenciales y las características fundamentales del objeto de estudio,
accesibles a la detección sensoperceptual, a través de procedimientos prácticos
con el objeto y diversos medios de estudio.
4.3 TÉCNICA
Las técnicas utilizadas en la presente investigación han sido cuidadosamente
seleccionadas con el fin de obtener los recursos y las herramientas precisas que
permitan la obtención de información necesaria para el cumplimiento de los
objetivos del estudio. Entre ellas encontramos:
Revisión documental existente.
Análisis de las condiciones de habilitación para el servicio de odontología
conforme lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las Resoluciones 1043 de
2006, anexo técnico 1 y 2; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007.
Listas de chequeo.
19
4.4 INSTRUMENTOS
El instrumento a aplicar para la implementación de un modelo de auditoría de
verificación de condiciones de habilitación para el servicio de odontología del
hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal, es el formulario de verificación de las
condiciones de habilitación, el cual se divide en tres partes fundamentales:
La primera, es el encabezado, en donde se especifican los datos de
identificación de la institución auditada, los nombres y cargos de los
funcionarios que reciben la visita y los nombres de los miembros de la
comisión evaluadora.
La segunda, es el cuerpo del formulario en el cual se encuentran 9 puntos a
evaluar, que permiten la verificación de condiciones de habilitación para el
servicio de odontología del hospital, con sus correspondientes estándares y
la calificación obtenida.
La tercera, es la parte reservada para las observaciones que sean
pertinentes realizar y que ameriten ser registradas en el formulario, así
como la fecha de terminación de la visita y las firmas de los funcionarios
correspondientes.
4.5 UNIVERSO
Área de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal
4.5.1 Muestra
Donde N es el tamaño de la población.
20
Alfa es el valor del error tipo 1
z es el valor del número de unidades de desviación estándar para una
prueba de dos colas con una zona de rechazo igual alfa.
0.25 es el valor de p2 que produce el máximo valor de error estándar
p = 0.5
n es el tamaño de la muestra.
Teniendo en cuenta que las historias clínicas del servicio de odontología, del
hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal aplicado en atenciones realizadas
durante el mes de Julio de 2010. es de 659, se aplicó la formula anteriormente
expuesta y se dedujo que para obtener un nivel de confianza del 94% es
necesario aplicar el instrumento de auditoría de calidad a 179 historias clínicas de
las 659 registradas durante el mes de Julio en el hospital San Rafael E.S.E, de El
Espinal.
El instrumento a aplicar para la implementación de un modelo de auditoría de la
calidad de la historia clínica en el servicio de odontología, del hospital San Rafael
E.S.E., de El Espinal, aplicado en atenciones realizadas durante el mes de Julio
de 2010, es una lista de chequeo que se divide en tres partes fundamentales:
La primera, es el encabezado, en donde se especifica el nombre de la
institución y el nombre del paciente al que pertenece la Historia clínica.
La segunda, es el cuerpo de la lista de chequeo, en el cual se encuentran
16 preguntas de tipo cerrado, las cuales tienen su correspondiente puntaje
según como se encuentre diligenciada la Historia Clínica.
La tercera, es la parte de calificación en donde el auditor debe dar el
puntaje total obtenido por la Historia Clínica revisada (total puntaje) y la
firma del auditor que diligencio el instrumento. (Ver anexo B)
21
5. MARCO REFERENCIAL
5.1 PROMOCION Y PREVENCION
Según el Ministerio de la protección social promoción y prevención son:
“procesos que permiten proporcionar a las poblaciones los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma, mediante la intervención de los determinantes de la salud y la reducción de la inequidad. Esto se desarrolla fundamentalmente a través de los siguientes campos: formulación de política pública, creación de ambientes favorables a la salud, fortalecimiento de la acción y participación comunitaria, desarrollo de actitudes personales saludables y la reorientación de los servicios de salud; por sus características la promoción de la salud supone una acción intersectorial sólida que hace posible la movilización social requerida para la transformación de las condiciones de salud”3.
Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, es de resaltar que en el ámbito de
la salud, se torna esencial el manejo de la historia clínica, tanto en el área de
prevención como en la de atención. Por tal motivo, se trabajarán de forma
privilegiada las disposiciones legales que enmarcan la posición estatal con
respecto al tema y la formulación de algunas de sus políticas públicas tales como
la resolución 1995 de 1999 del entonces Ministerio de Salud por el cual se
establecen normas de la Historia Clínica, así como el decreto 1011 de 2006 del
Ministerio de la Protección social, por el cual se establece el sistema obligatorio de
garantía de la calidad de atención de salud del sistema general de seguridad
social en salud, cuyos artículos más relevantes para la elaboración y aplicación del
presente estudio se expondrán a continuación.
3
http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/Promoci%C3%B3nyPrevenci%C3%B3n.aspx
22
5.1.1 Historia Clínica. En la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud4, se
establece la historia clínica como un documento privado obligatorio y sometido a
reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una
persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por
la ley.
Para la comprensión de éste concepto, es de vital importancia reconocer algunos
de los términos que en él se encuentran consignados, tales como el estado de
salud, en el cual se registran cuidadosamente todos los datos que puedan incidir
en la salud del usuario; de igual forma, es importante tener en cuenta, que cuando
se hace referencia al equipo de salud, se habla de todo el equipo de profesionales,
técnicos y auxiliares del área de la salud que realizan atención clínico-asistencial.
De igual forma, para poder llegar a una mayor comprensión de lo que es una
historia clínica, es fundamental mencionar sus características esenciales, y que
según la resolución 1995 de 1999 del ministerio de salud5 son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los
aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
4 MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1995 de 1999. Bogotá
5 Ibid.
23
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación
de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa,
el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del
paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que
se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia
clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.
Adicionalmente, en ésta resolución, artículos 4,5 y 66, se trabajan aspectos de la
historia clínica que son importantes resaltar para efectos del presente estudio,
como el hecho de que los profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud
que intervienen directamente en la atención al usuario tienen la obligación de
registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones
en salud desarrolladas. Este diligenciamiento debe hacerse de forma clara, legible,
sin tachones o enmendaduras ni dejar espacios en blanco, pues esto da lugar a
confusiones que no deben ser permitidas en el área de la salud por la delicadeza
de la información que allí reposa.
Todo usuario que sea atendido por primera vez se le debe hacer apertura de la
historia clínica con, la identificación de dicha historia debe realizarse con el
número del documento de identidad del paciente, ya sea la cédula de ciudadanía,
6 Ibid.
24
el número de la tarjeta de identidad, el número del registro civil, el número de la
cédula de extranjería o del pasaporte según sea el caso.
Según la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, artículos 8, 9,10 y 117
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros
específicos y los anexos. Para obtener una mayor comprensión de dichos
componentes las características de cada uno de ellos se expondrán a
continuación:
a. Identificación del Usuario. Aquí deben estar registrados como mínimo los datos
personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado
civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,
dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del
acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del
usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
b. Registros Específicos. Es el documento en el que se consignan los datos e
informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud
debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al
usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio
que presta. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia
clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente.
c. Anexos. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención.
Así como es de gran relevancia en el presente estudio tener claridad en el
concepto y las características fundamentales de la historia clínica, también lo es el
7 Ibid.
25
conocer la conceptualización y especificidades con respecto a lo que el proceso
de auditoría se refiere, especialmente a los detalles correspondientes a la
auditoría médica y sus disposiciones legales, que es finalmente la temática central
que concentra a el presente estudio de investigación.
Teniendo en cuenta lo mencionado con anterioridad, expondremos a continuación
el concepto del proceso de auditoría.
5.1.2 Auditoría. “Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener
evidencias de la auditoría (y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar
la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría”8.
Entendiendo la evidencia de la auditoría como los registros, declaraciones de
hechos o cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de
auditoría y que son verificables. Y siendo los criterios de la auditoría el conjunto de
políticas, procedimientos o requisitos.
De igual forma, para poder tener una mejor comprensión a cerca del proceso que
implica cualquier tipo de auditoría y por lo tanto, la que se expone en la presente
investigación se realizará una pausa que permita enmarcar los principios básicos
del proceso auditor, los cuales hacen de la auditoría una herramienta eficaz y
fiable en apoyo a las políticas y controles de gestión proporcionando información
sobre la cual una organización puede actuar para mejorar su desempeño. Como
dice en la norma ISO9 siendo éstos los siguientes:
a) Conducta ética: el fundamento de la profesionalidad
La confianza, integridad, confidencialidad y discreción son esenciales para auditar.
b) Presentación ecuánime: la obligación de informar con veracidad y exactitud
8 ISO 19011: 2002. Directrices para la Auditoría de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o
Ambiental 9 Ibid.
26
Los hallazgos, conclusiones e informes de la auditoría.
c) Debido cuidado profesional: la aplicación de diligencia y juicio al auditar
Los auditores proceden con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia de
la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por el cliente de la
auditoría y por otras partes interesadas.
d) Independencia: la base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de
las conclusiones de la Auditoría Los auditores son independientes de la actividad
que es auditada y están libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores
mantienen una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para asegurarse
de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados sólo en la
evidencia de la auditoría.
e) Enfoque basado en la evidencia: el método racional para alcanzar conclusiones
de la auditoría fiables y reproducibles en un proceso de auditoría sistemático
La evidencia de la auditoría es verificable. Está basada en muestras de la
información disponible, ya que una auditoría se lleva a cabo durante un período de
tiempo delimitado y con recursos finitos.
Así como la auditoría para ser eficaz requiere que el personal auditor cumpla con
estos principios básicos, también es fundamental que el proceso de la auditoría se
realice de una forma organizada con unos pasos sistemáticos y muy bien
organizados que se pueden sintetizar en cuatro etapas básicas:
1. Planificación: se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría; las
actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio,
identificación de áreas críticas etc.
2. Examen y evaluación de la información: En la que todos los datos
seleccionados se recogen, interpretan y analizan.
3. Conclusiones y recomendaciones: presentación de resultados; posteriormente
se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga.
27
4. Seguimiento: Se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si éstas
alcanzan los objetivos deseados.10
5.1.3 Auditoría Médica. La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la
Calidad, de la racionalidad técnico – científica y de la racionalización de los
recursos de la atención en salud, enfocada principalmente en su proceso y
resultado, con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los
servicios de salud, mediante el análisis de la aplicación del conocimiento
profesional en la prestación de los servicios de salud. Significa la comparación
entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas
técnico – científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en
salud.
Según Álvarez y Mejía11. Los objetivos de la auditoría médica son:
Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantías de calidad.
Establecer los criterios de acreditación de hospitales.
Diseñar indicadores y estándares por calidad.
Evaluar la eficiencia, la eficacia y la efectividad de la administración.
Evaluar la calidad de la atención médica y sus impactos.
La Auditoria en Salud se constituye en un elemento fundamental para el desarrollo
de las empresas del sector y surge como una necesidad legal. Muestra de ello, es
el decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social, en el cual se
establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que cubre a todos los
Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las
Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas
10
http://auditoria-medica.blogspost.com 11
ALVAREZ HEREDIA, Francisco y MEJÍA GARCÍA, Braulio. Auditoría Médica para la Garantía de Calidad en Salud. Ecoe Ediciones. Bogotá: 2009
28
de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud.
Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social define Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud como “el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada
respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los
usuarios”12.
Es por esto, que la auditoría como proceso que permite el mejoramiento continuo
se constituye en un mecanismo de tanta relevancia para la garantía de el
cumplimiento de sus derechos a los usuarios, especialmente, en cuanto a la
calidad de la atención en salud se trata, puesto que facilita que el servicio de salud
se a accesible y equitativo, con un nivel profesional óptimo que garantice la
satisfacción de los usuarios y el cumplimiento de sus requerimientos en cuanto a
la parte de salud se trata.
Sin embargo, para poder garantizar dicha calidad en la atención al usuario en el
servicio de salud son indispensables dos condiciones: la primera, contar con un
recurso humano idóneo para suplir los requerimientos de los usuarios y abordar
las necesidades que sean pertinentes en una entidad prestadora del servicio de
salud; la segunda, contar con las condiciones necesarias en cuanto a la estructura
física y la capacidad tecnológica y científica que permitan cumplir con los
procesos necesarios a realizar en una entidad de este tipo.
En este sentido se ha creado el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SOGCS-.
mediante el Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social, el cual se
12
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Bogotá
29
denomina como “el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país”13 y que debe
cumplir con las siguientes características:
a. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
b. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
c. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias.
d. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
e. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.
De igual manera, se establece en el artículo 4, del mismo decreto, que el SOGCS
consta de cuatro componentes como lo son:
1. El Sistema Único de Habilitación.
2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
3. El Sistema Único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.
Aunque estos cuatro componentes anteriormente mencionados son
fundamentales para el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en
13
Ibid.
30
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SOGCS-., se hará
énfasis en lo que al primer y segundo componente se refiere, es decir, el Sistema
único para la Habilitación y a la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud pues finalmente, son los que atañen al presente estudio, ya que
el tema que nos ocupa es la verificación de las condiciones de habilitación para el
servicio de odontología del hospital San Rafael de el Espinal y que esta descrito
en el artículo 6 del Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social
como
“el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB”14
Adicionalmente, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud se define en el artículo 32 del mismo decreto15 como aquellos programas
que deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de
acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema
Único de Habilitación.
Los procesos de auditoria serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las EAPB.
La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de
procesos definidos como prioritarios.
14
Ibid. 15
Ibid.
31
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos
y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
Según el artículo 33 del Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección
social16 existen diferentes niveles de Operación de la Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud. En cada una de las
entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los
siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.
2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma
institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto
grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de
las acciones que debe realizar la auditoria interna.
3. Auditoria Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente
externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria
de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa.
16
Ibid.
32
De igual forma, en el artículo 3417 describe los tipos de acciones del Modelo de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, el cual se
lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos
de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben
realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los
usuarios para garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.
3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a
la prevención de su recurrencia.
De igual forma, es de tener en cuenta la Resolución 1043 de 2006. Ministerio de
la Protección Social. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir
los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención.
Según la resolución 043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social18, las
condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar
sus servicios son:
Cumplir con la capacidad tecnológica y científica, lo cual hace referencia a los
estándares básicos de estructura y de procesos que se consideran suficientes
17
Ibid. 18
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006. Bogotá
33
y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida y la
salud de los usuarios. Esto incluye: Recurso Humano, Infraestructura -
Instalaciones Físicas- Mantenimiento; Dotación-mantenimiento; Medicamentos
y Dispositivos médicos para uso humano y su Gestión; Procesos Prioritarios
Asistenciales; Historia Clínica y Registros Asistenciales; Interdependencia de
Servicios; Referencia de Pacientes y Seguimiento a Riesgos en la prestación
de servicios de salud.
Cumplir con la suficiencia patrimonial y financiera, lo cual hace referencia a las
condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las instituciones
prestadoras de servicios de salud y que aseguren su competitividad, liquidez y
cumplimiento de sus obligaciones a corto plazo.
Contar con capacidad técnico-administrativa, lo cual sugiere que la institución
debe dar cumplimiento a los requisitos legales con respecto a su existencia y
el cumplimiento de requisitos administrativos y financieros que les permita
llevar un sistema contable según las normas contables vigentes
Teniendo en cuenta, que las condiciones que tienen relación con la capacidad
tecnológica y científica son las que conciernen al presente estudio, es necesario
hacer referencia al artículo 8 de la Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la
Protección Social por la cual se dan las condiciones de Verificación del
cumplimiento de las condiciones para la habilitación y que plantea lo siguiente:
“Con el fin de verificar las condiciones de habilitación de los prestadores de servicios de salud, las entidades departamentales y distritales de salud, aplicarán el “Manual Único de Estándares y Verificación” Anexo Técnico No. 1 que hace parte integral de la presente Resolución. No se podrán exigir estándares diferentes a los establecidos en dicho Manual. Las visitas de verificación de las condiciones de la habilitación, deben ser notificadas como mínimo con un (1) día de antelación a su realización y efectuarse de acuerdo con los lineamientos establecidos en el “Manual Único de Procedimientos de Habilitación” Anexo Técnico No. 2, que hace parte integral de la
34
presente Resolución. Una vez notificada la fecha de visita de verificación al prestador, éste no podrá presentar novedades de cierre o apertura de servicios, mientras la visita no haya concluido”19.
Finalmente, es fundamental tener en cuenta, la resolución 2680 de 2007.
Ministerio de la Protección Social20 Por la cual se modifica parcialmente la
Resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones como la modificación del
contenido de algunos estándares de los Manuales Únicos de Estándares y de
Verificación y de Procedimientos de Habilitación, Anexos Técnicos números 1 y 2
de la Resolución 1043 de 2006, los cuales quedarán tal como se señalan en los
anexos técnicos que forman parte integral de la presente resolución.
5.2 FACTORES CONDICIONANTES DE TIPO INSTITUCIONAL
Con el fin de realizar una ubicación contextual del presente estudio y reconocer las
principales características del hospital San Rafael de El Espinal, en donde se
desarrolla todo el proceso investigativo, así como la zona de influencia de dicha
entidad prestadora de servicios de salud, se efectuará a continuación una breve
descripción de algunos de los puntos neurálgicos para el reconocimiento de sus
características más marcadas, facilitando de esta forma la ubicación y la
comprensión del lector.
55..22..11 RReesseeññaa HHiissttóórriiccaa HHoossppiittaall SSaann RRaaffaaeell2211
.. El Hospital San Rafael de El
Espinal tuvo su origen en voluntad a particulares y comenzó a prestar sus
servicios como “Hospital Sangre”, en el año de 1882 por iniciativa del señor
FRANCISCO HERNANDEZ, Fundador. En 1954 como parte del proceso de
evangelización aparece en la región la comunidad de las Clarisas quienes asumen
19
Ibid. 20
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2680 de 2007. Bogotá. 21
Manual de calidad del hospital San Rafael de El Espinal
35
el liderazgo. Según la fuente la Ordenanza 6a. de 1956 emanada de la Asamblea
Departamental se crea el hospital de la Caridad de El Espinal, dependiente de la
Dirección Departamental de Higiene del Tolima, creada en 1950. Se ordena la
remodelación de la planta física y se orienta a la individualización del tratamiento,
definiendo el carácter político de los cargos directivos.
De destacarse la denominación del Hospital que no tenia en cuenta el nombre de
“San Rafael” y cuyo logro se debe a la comunidad religiosa que en el trabajaba.
En Enero 17 de 1967 la Gobernación del Tolima expide la Resolución 630 que
adjunta su respectiva personería jurídica. El Ministerio de Salud según Resolución
05 de 1967 aprueba los Estatutos expedidos por la Junta Directiva del Hospital. El
25 de Marzo de 1975 se adiciona el contrato de constitución, dando cumplimiento
a lo ordenado por los Decreto 056 y 350 los cuales son bases del Sistema
Nacional de Salud.
En 1990 con la Ley 10 cambia su denominación a Hospital Regional San Rafael
de El Espinal, empezando su autonomía administrativa dentro del proceso inicial
de descentralización. Se remodela y se amplia con un carácter médico -
arquitectónico y cuyo objeto consiste en cumplir con los requisitos exigidos para
un Nivel II de complejidad, abriéndose el espacio para la vinculación de
profesionales especializados en áreas básicas.
El Ministerio de Salud mediante Resolución 13286 del 27 de Octubre de 1982
aprueba su reforma estatutaria. En 1983 se inaugura el Hospital, más acorde a
las necesidades de la comunidad, con el nombre de Hospital San Rafael de EL
Espinal, empezando las acciones extramurales de la institución como un
compromiso social del Hospital Mediante Ordenanza 090 del 28 de Diciembre de
1994 el Hospital San Rafael de El Espinal se transforma en una Empresa Social
del Estado atendiendo lo ordenado en la Ley 100, lo que determina un cambio
sustancial a sus usuarios, los que acuden por el Régimen Subsidiado, o en su
36
defecto los del Régimen de transición o vinculados, aunque en esencia siga
siendo la población económicamente mas vulnerable.
55..22..22 MMiissiióónn2222
.. El Hospital San Rafael de El Espinal es una Empresa Social del
Estado del Nivel I y II de Atención que tiene como Misión prestar, mejorar y
ampliar servicios de salud a la población de El Espinal y del Centro Oriente del
Tolima dentro de la red de servicios Departamental, basada en tecnología de baja
y mediana complejidad; contando con un potencial humano de alta calidad
científica, moral y humana, motivando la capacitación para actualizar los
conocimientos, teniendo como principios la universalidad, equidad, oportunidad,
solidaridad, calidad, competitividad y respeto a la dignidad humana. Buscamos la
satisfacción de los usuarios con eficiencia y eficacia; produciendo una rentabilidad
social y económica que le permita mantenerse y ser líder en la región.
Fomentamos y propendemos por la educación para los miembros de nuestra
comunidad y que nuestros colaboradores adquieran una cultura en salud,
promoviendo la divulgación de los servicios y los derechos como parte
fundamental de este engranaje.
55..22..33 VViissiióónn2233
.. Ser una institución acreditada y reconocida por la comunidad, por
prestar servicios de salud de excelente calidad técnico científica y humana con
valor agregado para los usuarios.
Tener una solidez financiera que le permita aportar al desarrollo socioeconómico
de la región y apoyar al Gobierno Nacional, Departamental Y Municipal en el
mejoramiento del acceso a servicios de salud para la población mas necesitada.
5.2.4 Política de Calidad24. En el Hospital San Rafael del Espinal, estamos
comprometidos con la calidad de nuestros servicios de acuerdo al nivel de
22
Ibid. 23
Ibid.
37
complejidad y en el marco del sistema general de seguridad social en salud, para
garantizar la satisfacción de los usuarios, mediante la competencia del talento
humano, la vivencia de los valores éticos institucionales, la utilización de
tecnología segura y apropiada, la gestión racional de los recursos, la confiabilidad
de nuestros proveedores y el mejoramiento continuo de los procesos.
Valor Agregado
Servicio Las 24 Horas
Modelo de atención por franjas especiales para los diferentes servicios
Oportunidad y diligencia en la atención
Eficiencia y eficacia en los resultados.
Personal Medico, paramédico y de enfermería altamente capacitado y calificado.
Transporte y remisión de pacientes con alto índice oportunidad del servicio.
Permanente Supervisión y Control de Calidad.
55..22..55 PPrreessttaacciióónn ddee llooss SSeerrvviicciiooss.. Los servicios objeto de la propuesta se
prestaran en las instalaciones del Hospital San Rafael de El espinal, con
capacidad de tecnología adecuada para el manejo de usuarios de Nivel II y III de
baja, mediana complejidad y unidad de Cuidado intensivo, de acuerdo con los
contenidos del POS para el régimen subsidiado y según la clasificación
establecida por la resolución 5261/96. El Hospital cuenta con una ubicación
geográfica dentro del Departamento muy estratégica y con buenas vías de acceso.
55..22..66 PPllaannttaa FFííssiiccaa yy ddee PPeerrssoonnaall. Organización inteligente conformada por
áreas funcionales integradas. El personal administrativo se compone de personal
calificado y con experiencia para dar apoyo a la parte asistencial de la
organización. EL componente asistencial esta integrado por un grupo de
profesionales especializados para dar respuesta y desarrollar las actividades
objeto de la propuesta. La Planta Física se encuentra dividida en áreas, así:
Urgencias
24
Ibid.
38
Consulta Externa Área de Cirugía Hospitalización Administración Unidad de Cuidado Intensivo
55..22..77 ÁÁrreeaa ddee IInnfflluueenncciiaa.. Somos el Hospital de referencia para el segundo nivel y
en los servicios de tercer nivel que se tienen habilitados, para los municipios del
Suroriente del Tolima: Guamo, Coello, Suárez, Flandes, Icononzo, Villarrica,
Cunday, Carmen de Apicala, Melgar, Saldaña, Ortega.
55..22..88 SSeerrvviicciiooss qquuee pprreessttaa EEll HHoossppiittaall.. El Hospital San Rafael ESE, cuenta con
Talento Humano altamente calificado y tecnología para prestarlos siguientes
servicios:
El Hospital San Rafael de l Espinal E.S.E., cuenta las siguientes especialidades,
instaladas en amplios consultorios con equipos y materiales necesarios para cada
especialidad.
Medicina Interna
Pediatría
Cirugía General
Anestesiología
Ginecología
Ortopedia Y Traumatología
Oftalmología
Neurocirugía
Urología
Dermatología
Otorrinolaringología
Psiquiatría
39
Optometría
Psicología
Salud Ocupacional
Medicina General
Odontología, 4 Unidades
Nutrición
Anatomía Patológica
5.3 SALUD ORAL
La palabra “oral” se refiere a la boca, incluyendo los dientes, las encías y los
tejidos que los soportan. Es fácil dar por sentada la salud oral, pero es la clave
para vivir cómodamente día a día. Estos tejidos le permiten hablar, sonreír, sus-
pirar, besar, oler, degustar, masticar, tragar y llorar. También le permiten
demostrar un sinfín de sentimientos mediante sus expresiones. Al cuidar bien
estos tejidos se pueden prevenir enfermedades en ellos y en todo el cuerpo.
`
Por tal motivo, existe una especialidad médica que se encarga de prevenir,
diagnosticar y dar tratamiento a las enfermedades o lesiones que afectan al
aparato estomatológico (comprendido por dientes, encía, lengua paladar, mucosa
oral, glándulas salivales, los labios, las amígdalas y la orofarienge) la cual es
denominada generalmente como odontología o estomatología. Dicha especialidad
es una de las áreas fundamentales de las entidades prestadoras del servicio de
salud, y en este caso en particular de el hospital San Rafael de El Espinal, ya que
existe una alta afluencia de usuarios que requieren de atención por enfermedad,
lesión o malformación del aparato estomátologico y que requieren de pronto
diagnostico y tratamiento dadas las características de dicho aparato, ya que no
solo es el que permite la ingesta de los alimentos, sino que también ejerce un rol
muy importante en la interacción social de las personas, pues permite hablar,
sonreír y por ende facilita el proceso comunicativo de los seres humanos.
40
Existen una amplia gama de enfermedades y/o patologías que llevan a una
persona a consultar al odontólogo, especialmente, cuando uno de los síntomas es
el dolor. Sin embargo, por la complejidad del aparato estomatológico es de suma
importancia el establecimiento de un diagnóstico preciso que conlleve a un
adecuado tratamiento de la patología. Por tal motivo, cuando un usuario acude a
consulta es fundamental la realización de un examen estomatológico completo, el
cual consiste en la revisión minuciosa de todo el aparato estomatológico
incluyendo dientes, encías, lengua entre otros órganos.
La enfermedad periodontal comprende un conjunto de circunstancias que afectan
las encías y que ocasiona daños en los tejidos de los dientes, Según shafer y
levy25 los padecimientos del periodonto son muy comunes y causan la pérdida de
más dientes en adultos que cualquier otra enfermedad.
Las enfermedades periodontales se clasifican en dos grupos generales con base a
los procesos patológicos presentes:
Inflamación (gingivitis y periodontitis)
Distrofia (gingivosis y peropdontosis)
Su etiología es variada, pero por lo regular se divide en factores locales, factores
sistémicos o ambos, que provocan o agravan la reacción inflamatoria.
De ahí la importancia de la realización del examen periodontal, ya que por las
características de la enfermedad periodontal y la frecuencia con la que se
presenta, es una parte esencial del examen intraoral ya que revela la gravedad y
extensión de la enfermedad periodontal, facilita el diagnóstico u pronostico, y
permite instaurar el plan de tratamiento adecuado.
25
SHAFER William y LEVY Barnet. Tratado de Patología Bucal. Nueva editorial interamericana, México: 1986.
41
Otro tipo de patología que se evidencia con frecuencia en el quehacer diario del
área odontológica de cualquier entidad prestadora de salud son las enfermedades
de tipo dentino-pulpar, las cuales afectan la pulpa dentaria y su dentina, como lo
son: caries, episodios traumáticos, anomalías de desarrollo específicas, ciertas
condiciones periodontales, procedimientos dentales extensos, caries recurrentes,
restauraciones filtradas, tratamientos dentales repetidos en la misma pieza
dentaria,etc.
Para su detección y adecuado tratamiento es fundamental la realización del
examen endodóntico, por tal razón debe realizarse en todos los pacientes,
presenten o no sintomatología. Según Esquenazi26, el examen endodóntico
consta de tres etapas:
El examen cínico, el cual evalúa tanto los tejidos intraorales como los
extraorales, El examen extraoral permite observar la cara del paciente y
determinar si existe asimetría, cambio de coloración, etc. También el
odontólogo debería palpar en busca de linfoadenopatías. El examen
intraoral consiste en evaluar los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal.
El examen radiográfico permite determinar el tamaño de la cámara pulpar
comparada con los dientes adyacentes, la presencia de calcificaciones.
La prueba de vitalidad pulpar. La finalidad de este examen es deteminar el
estado de la pulpa dental.
Su propósito es hacer el diagnóstico diferencial entre lesiones de origen
odontogénico y lesiones de origen no odontogénico. Además de identificar dientes
endodónticamente comprometidos, permite clasificar cualquier pieza dentaria de
la siguiente forma:
26 ESQUENAZI,Karina. Endodoncia: Diagnóstico. 2005
42
1) Dientes asintomáticos y que no tienen lesión de origen endodóntico.
2) Dientes asintomáticos y que tienen lesión de origen endodóntico.
3) Dientes que tienen sintomatología y que no tienen lesión de origen endodóntica.
4) Dientes que tienen sintomatología y que tienen lesión de origen endodóntica.
La exploración dental se registra en un odontograma, en donde se representan de
las características, alteraciones y patologías que pueden encontrarse en un
paciente, al momento de su examen por un odontólogo, en una historia clínica. El
odontograma es una representación anatómica o esquemática de los dientes,
organizados por cuadrantes, y sobre los que se señalan las patologías y/o
tratamientos con los que llega el paciente, su realización tiene como finalidad
poder disponer de información estandarizada, proteger los intereses legales de los
usuarios y delimitar las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los
establecimientos prestadores de servicios odontológicos.
Otro aspecto fundamental en el área de odontología, es el manejo del Índice COP,
el cual fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson durante un estudio del estado
dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en
Hagerstown, Maryland, EE. UU., en 1935. Y que según PDF created with
pdfFactory Pro trial versión www.pdffactory.com27 Se ha convertido en el índice
fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la
prevalencia de la caries dental. Señala la experiencia de caries tanto presente
como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con
tratamientos previamente realizados.
Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes cariados, perdidos y
obturados, incluidas las extracciones indicadas, entre el total de individuos
examinados, por lo que es un promedio. Se consideran solo 28 dientes.
27
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
43
Todo lo anteriormente descrito, se encuentra direccionado a dos aspectos
fundamentales para brindar una atención de calidad al usuario del área de
odontología:
1. Realizar un diagnostico acertado, lo cual consiste en identificar una enfermedad
a partir de síntomas, signos y hallazgos de exploraciones complementarias.
2. Dar un adecuado tratamiento, siendo éste el conjunto de medios de cualquier
clase cuya finalidad es la curación o el alivio de la enfermedad o síntomas.
Finalmente, es de resaltar que para poder brindar una atención de calidad al
usuario del servicio de odontología, es fundamental contar con el recurso humano
especializado y de la ejecución de los procedimientos necesarios para la
obtención de un diagnostico acertado y que conlleve a un tratamiento
satisfactorio. De ahí la importancia de la auditoría de verificación de condiciones
de habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El
Espinal, pues permite la evaluación de dichos procedimientos, ya que, permite
crear conciencia a cerca del estado actual del servicio y entablar acciones que
permitan la optimización del mismo, así como el mejoramiento de la calidad de la
atención prestada.
44
6. RESULTADOS
En este capítulo se presentaran los resultados obtenidos en la presente
investigación, los cuales se encuentran divididos en tres categorías:
La primera, la presentación de los hallazgos con respecto a la evaluación del
servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, para la
verificación de las condiciones para la habilitación con su acta correspondiente
según el Sistema Único de Habilitación.
La segunda, la tabulación y análisis de cada uno de los 16 puntos que presenta
la lista de chequeo con la cual se calificaron las historias clínicas del área de
odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal y que permitieron la
identificación de las condiciones de diligenciamiento de dichas historias
clínicas.
La tercera, la presentación de las actas de reunión de apertura y cierre de la
auditoría de calidad de la historia clínica en el servicio de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal aplicado a las atenciones realizadas
durante el mes de Julio de 2010 y que dan cuenta de la socialización de los
resultados de dicha auditoría con las partes interesadas y que se encuentran
allí descritas.
45
6.1 EVALUACIÓN DEL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL PARA LA VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA UNIVERSIDAD EAN
Programa de especialización en AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD
ACTA DE VISITA No. 001
INSTITUCION VISITADA: HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL NIT: 890701033-0 TIPO DE PRETSDAOR: E.S.E. CODIGO DE PRESTADOR: 732680076401 DIRECCIÓN Y TELEFONO: CALLE 4 · 6-29 B/SAN RAFAEL EL ESPINAL 2488440 REPRESENTANTE LEGAL: ARCESIO PERDOMO MIENBROS DE LA COMISIÓN: GRUPO AUDITOR YOLANDA LOAIZA GINA MONCADA JUAN DE DIOS BAUTISTA CARLOS A. GARCÍA R. FUNCIONARIO SERVICIO ODONTOLOGÍA: MARIA TEOTISTE VASQUEZ
ALDEMAR ORTIZ
En la ciudad de El Espinal, a los 10 días del mes de Agosto de 2010, se presento en las
instalaciones de la institución HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E, el grupo
AUDITOR, quienes procederán a realizar la visita de verificación de cumplimiento de
condiciones de habilitación, conforme lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las
Resoluciones 1043 de 2006, anexo técnico 1 y 2; Resolución 2680 de 2007; Resolución
3763 de 2007.
NOTA: ESTA ACTA SE CONSTITUYE TAMBIEN EN INFORME FINAL DE LA VISITA
DE HABILITACIÓN.
OBSERVACIONES
46
6.1.1 Recursos Humanos:
ESTANDAR: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud
a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el estado para ejercer la
profesión u oficio.
ODONTOLOGIA GENERAL NO CUMPLE.
El proceso de selección de personal no incluye la verificación del titulo de grado de
especialista, profesional, técnico, tecnólogo y los certificados de aptitud profesional
previo a la vinculación, no esta registrado en el Tolima el odontólogo ALDEMAR
ORTIZ y la auxiliar GLADIS MENDEZ.
6.1.2 Instalaciones Físicas:
ESTANDAR: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las
áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE (2.29, 2.5).
Las paredes y muros son impermeables, sólidos y resistentes a factores
ambientales.
Se evidencia la presencia de humedad en paredes, no resistente a factores
ambientales, presencia de madera en las puertas de mesones.
Consulta Externa Odontología: Cuando se presten servicios que impliquen el
manejo de radiaciones ionizantes, las áreas en las que funcionen los equipos
emisores deberán corresponder a las especificadas en la licencia vigente de
47
funcionamiento de equipos de rayos x peri apical, de uso odontológico expedida
por la dirección territorial.
Sin licencia de funcionamiento de rayos x peri apical.
6.1.3 Dotación y Mantenimiento:
ESTANDAR: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento
adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador.
ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE (3.1, 3.49).
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y soporte
tecnico-científico.
Todo equipo emisor de radiación ionizante de tipo médico debe tener licencia
expedida por la dirección territorial de salud.
Los equipos de rx convencional y portátiles no poseen la licencia respectiva.
Los equipos emisores deberán contar con las licencias vigentes de funcionamiento
de equipos de rx odontológicos de uso periapical.
No tiene licencia.
6.1.4 Medicamentos y Dispositivos Médicos:
ESTANDAR: Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de
medicamentos y dispositivos médicos, para uso humano, cuyas condiciones de
almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la
prestación de los servicios.
ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE (4.1).
48
La institución no tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso
humano requeridos para la prestación de los servicios que ofrece.
Dicho listado no incluye el principio activo, forma farmacéutica, concentración y
lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial. Según lo
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las demás normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
No hay para dispositivos médicos un listado que incluya nombre genérico, o marca
del dispositivo, presentación comercial, registro sanitario, vida útil si aplica y
clasificación del riesgo, según lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o demás
normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
No se tienen definidas las especificaciones técnicas para la adquisición y se
aplican procedimientos técnicos para almacenamiento y distribución de
medicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos
los de uso odontológico y en general los insumos asistenciales que utilice la
institución.
6.1.5 Procesos Prioritarios Asistenciales:
ESTANDAR: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías
clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para
controlar su cumplimiento.
ODONTOLOGÍA GENERAL CUMPLE.
49
6.1.6 Historias Clínicas y Registros Asistenciales:
ESTÁNDAR: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta
con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los
registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan
directamente con los principales riesgos propios de la prestación de los servicios
(Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan).
ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE
Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con los
contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos.
En la revisión de historias clínicas en atenciones odontológicas, no existe
evidencia ni registro del examen estomatológico, Odontograma y en algunas no
aparece plan de tratamiento.
Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemáticamente,
garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva. Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado
por cada procedimiento cuando esté indicado.
Algunos procedimientos no cuentan con consentimiento informado diligenciado y
firmado, en la historia clínica electrónica no existe formato de este documento, ni
aparece dentro de los anexos de la historia Clínica en físico.
50
6.1.7 Interdependencia de Servicios:
ESTANDAR: Los servicios ofrecidos por el prestador tienen el soporte de otros
servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la
realización oportuna e integral de las actividades como los procedimientos e
intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los
servicios ofrecidos.
ODONTOLOGÍA GENERAL CUMPLE
6.1.8 Referencia y Contrareferencia de Pacientes:
ESTANDAR: Se tienen definidas guías o manuales de procedimientos para la
remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios.
ODONTOLOGÍA GENERAL CUMPLE
6.1.9 Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios:
ESTANDAR: Proteger a los usuarios en los principales riesgos en la prestación
mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte
de los propios prestadores de servicios.
ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE
No se cumple con normas de Bioseguridad, limpieza y desinfección, en los sitios
donde se realice n procedimientos y en todas las demás áreas donde se requiera
un procedimiento de limpieza y desinfección.
No se cumple con las condiciones de limpieza y desinfección, las puertas del
mesón de lavado y embalaje son de madera.
51
OBSERVACIONES POR PARTE DEL PRESTADOR:
El equipo de odontología manifiesta su agrado, por la auditoría realizada, pues
les permite, asumir un escenario real de diagnóstico previo a la visita del ente
territorial.
Los Odontólogos, expresan inquietud, frente al tema de algunos estándares,
que en la actualidad existe un NO CUMPLE que son transversales y ajenos al
servicio.
El equipo de Odontología considera necesario se implementen las auditorias
internas, como herramienta de calidad en la prestación de servicios en todos
los servicios del hospital.
SE entrega copia del presente documento, al grupo asistencial del servicio
ODONTOLOGÍA, Sub-dirección operativa y Gerencia.
Cuadro 1. Datos de Identificación de Participantes del Proceso Evaluativo de
Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del
Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
POR PARTE DEL PRESTADOR DE HOSPITAL SAN RAFAEL DE
EL ESPINAL E.S.E
NOMBRE CARGO FIRMA
MARIA TEOTISTE
VASQUEZ ODONTOLOGA
ALDEMAR BOCANEGRA ODONTOLOGO
52
GRUPO AUDITOR
NOMBRE CARGO FIRMA
YOLANDA LOAIZA ODONTOLOGA-PLANTA
HSR
JUAN DE DIOS
BAUTISTA
MEDICO-GRUPO
AUDITOR
GINA MONCADA ENFERMERA-GRUPO
AUDITOR
CARLOS A. GARCÍA
TERAPEUTA
RESPIRATORIO-GRUPO
AUDITOR
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
6.10 Informe de Visita de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones
de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de
El Espinal.
Cuadro 2. Fechas de Visitas al Área de Odontología del Hospital San Rafael
E.S.E de El Espinal para la Verificación del Cumplimiento de las Condiciones
de Habilitación.
DIA MES AÑO
FECHA INICIAL VISITA 12 08 2010
FECHA FINAL VISITA 25 08 2010
FECHA REALIZACION DEL
INFORME 25 08 2010
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
53
Cuadro 3. Datos Generales de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud
NOMBRE DEL PRESTADOR HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E
REPRESENTANTE LEGAL ARSECIO PERDOMO NAVARRO
DIRECCION / TELEFONO CALLE 4 Nº 6 – 29 BARRIO SAN RAFAEL
TELEFONO: 2482818
MUNICIPIO EL ESPINAL
CODIGO SERVICIO DISTINTIVO
SERVICIOS HABILITADOS 334 ODONTOLOGIA
GENERAL 195271
COMPLEJIDAD: BAJA
FUNCIONARIOS QUE
RECIBIERON LA VISITA:
MARIA TEOTISTE VASQUEZ
ALDEMAR BOCANEGRA
FUNCIONARIOS QUE REALIZAN
LA VISITA POR PARTE DE LA
SECRETARIA DE SALUD DEL
TOLIMA
YOLANDA LOAIZA
GINA MONCADA
JUAN DE DIOS BAUTISTA
CARLOS A. GARCÍA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
54
Cuadro 4. Identificación de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud
CLASE DE
PRESTADOR
PROFESION INDEPENDIENTE
IPS X
TRANSPORTE ESPECIAL
OBJETO SOCIAL DIFERENTE
NIT Ò CÉDULA DEL PRESTADOR 890701033-0
NOMBRE DE LA SEDE PRINCIPAL HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL
E.S.E
CÒDIGO DE LA SEDE PRINCIPAL 7326800794-01
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
Cuadro 5. Datos de la Sede de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud
NOMBRE DE LA SEDE VISITADA
ODONTOLOGIA GENERAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL
ESPINAL E.S.E
CÒDIGO DE LA SEDE VISITADA 7326800794-01
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. Cuadro 6. Datos Generales de la Visita
MOTIVO DE LA
VISITA
VISITA PROGRAMADA X
VISITA POR QUEJA
VISITA POR NO INSCRIPCION
55
SITUACIONES
PARTICULARES
DE LA VISITA
DIRECCION DEL PRESTADOR NO EXISTE
PROFESIONAL INDEP. FALLECIDO
NO UBICADO EN DOMICILIO
OTRA SITUACION
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
A.Capacidad Técnico-Científica – Verificación Estándares
En el espinal a los 10 días del mes de Agosto de 2010, el grupo auditor de la EAN
y la Universidad del Tolima, realizó visita al prestador de servicios de salud
relacionado, verificando las condiciones de habilitación conforme a lo previsto en
el Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones 1043 de 2006, Anexo técnico 1 y 2.
Resolución 2680 de 2007 y Resolución 3763 de 2007. Encontrando:
6.10.1 Recurso Humano. Estándar: El personal asistencial que presta
directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos
exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.
Cuadro 7. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Recurso Humano
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
1.1 TODOS LOS SERVICIOS C
1.2 TODOS LOS SERVICIOS C
56
1.3 TODOS LOS SERVICIOS C
1.4 TODOS LOS SERVICIOS C
1.7 TODOS LOS SERVICIOS NA
1.8 TODOS LOS SERVICIOS C
1.10 HOSPITALIZACION DE BAJA COMPLEJIDAD NA
1.11 HOSPITALIZACION DE MEDIANA
COMPLEJIDAD NA
1.14
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
CUIDADO INTENSIVO ADULTO
NA
1.18 SERVICIOS QUIRUGICOS NA
1.19 SERVICIOS QUIRUGICOS NA
1.20 SERVICIOS QUIRUGICOS DE MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD NA
1.31 SERVICIOS OBSTRETICOS DE BAJA
COMPLEJIDAD NA
1.32 SERVICIOS OBSTRETICOS DE MEDIANA Y
ALTA COMPLEJIDAD NA
1.33 ESTERILIZACION NA
1.34 ALIMENTACION LACTARIO NA
1.36 SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA NA
1.38 SERVICIO DE FARMACIA DE MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD NA
57
1.39 CONSULTA MEDICA GENERAL NA
1.40 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA NA
1.46 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL C
1.48 HIGIENE ORAL NA
1.49 CONSULTA DE ENFERMERIA NA
1.50 CONSULTA DE SICOLOGIA NA
1.51 CONSULTA OPTOMETRIA NA
1.52 NUTRICION Y DISTETICA NA
1.54 UREGENCIA DE MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD NA
1.56 TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO
CLINICO NA
1.57 LABORATORIO CLINICO DE BAJA
COMPLEJIDAD NA
1.59 TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGIA C.U NA
1.63 VACUNACION NA
1.65 RADIOLOGIA DE MEDIANA Y ALTA
COMPLEJIDAD NA
1.69 TOMA E INTERPRETACION DE Rx EN
SERVICIO DE ODONTOLOGIA NA
1.70 UROLOGIA NA
1.76 GASTROENTEROLOGIA – ENDOSCOPIA NA
58
1.79 FONOAUDIOLOGIA Y/O TERAPIA DE
LENGUAJE NA
1.81 TERAPIA FISICA NA
1.82 TERAPIA RESPIRATORIA NA
1.83 UNIDAD MOVIL Y SERVICIOS EXTRAMURALES NA
1.84 T.A.B NA
1.89 SALA DE REANIMACION NA
1.90 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS
MENORES NA
1.91 SALA DE REHIDRATACION ORAL NA
1.92 SALA DE ENFERMEDAD RESPIRTORIA
AGUDA NA
1.103 CIRUGIA AMBULATORIA NA
1.106 PROMOCION Y PREVENCION NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
6.10.2 Instalaciones Físicas. Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la
infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios
ofrecidos.
59
Cuadro 8. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Instalaciones Físicas.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
2.1 TODOS LOS SERVICIOS C
2.2 TODOS LOS SERVICIOS C
2.3 TODOS LOS SERVICIOS C
2.4 TODOS LOS SERVICIOS C
2.5 TODOS LOS SERVICIOS NC
2.6 TODOS LOS SERVICIOS C
2.7 TODOS LOS SERVICIOS C
2.8 TODOS LOS SERVICIOS C
2.9 TODOS LOS SERVICIOS C
2.10 TODOS LOS SERVICIOS C
2.11 TODOS LOS SERVICIOS C
2.12 TODOS LOS SERVICIOS C
2.13 TODOS LOS SERVICIOS C
2.14 TODOS LOS SERVICIOS C
2.15 HOSPITALIZACION C
2.16 HOSPITALIZACION PEDIATRICA C
60
2.17 UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO NA
2.20 SERVICIOS QUIRURGICOS NA
2.23 SERVICIO DE OBSTETRICIA DE BAJA Y
MEDIANA COMPLEJDAD NA
2.25 ESTERILIZACION NA
2.27 SERVICIO FARMACEUTICO NA
2.28 CONSULTA EXTERNA NA
2.29 CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGIA NC
2.30 URGENCIAS NA
2.32 RADIOLOGIA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS NA
2.33 TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO
CLINICO NA
2.35 LABORATORIO CLINICO DE MEDIANA
COMPLEJIDAD NA
2.36 SERVICO DE TRANSFUSION (RESOLUCION
2680/07) NA
2.44 TERAPIAS (RESOLUCION 2680/07) NA
2.47 SERVICO DE VACUNACION NA
2.48 TRANSPORTA ASISTENCIAL BASICO NA
2.54 SALA REANIMACION DE URGENCIAS NA
2.55 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS
MENORES NA
61
2.56 SALA DE REHIDRATACION ORAL NA
2.57 SALA ERA NA
2.58 SALA DE YESOS NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
6.10.3 Mantenimiento. Estándar: Son los equipos indispensables, sus
condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud
ofrecidos por el prestador.
Cuadro 9. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Mantenimiento.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
3.1 TODOS LOS SERVICIOS NC
3.2 TODOS LOS SERVICIOS C
3.3 TODOS LOS SERVICIOS C
3.4 TODOS LOS SERVICIOS C
3.5 HOSPITALIZACION TODAS LAS
COMPLEJIDADES NA
3.7 CUIDADO INTENSIVO SDULTO NA
3.9 SERVICIO QUIRURGICO TODAS LAS
COMPLEJIDADES NA
3.12 ESTERILIZACION NA
62
3.14 CIRUGIA OFTALMOLOGICA NA
3.15 CIRUGIAS DE OTORRINOLARINGOLOGIA NA
3.17 CIRUGIA UROLOGICA NA
3.18 SERVICIO DE OBSTETRICIA DE BAJA, MEDIA
Y ALTA COMPLEJIDAD NA
3.19 SERVICIO DE OBSTETRICIA DE MEDIANA
COMPLEJIDAD NA
3.21
CONSULTA EXTERNA, MEDICINA GENERAL O
ESPECIALIZADA, OTROS PROFES. DE LA
SALUD
C
3.24 CONSULTA DE OFTALMOLOGIA
(RESOLUCION. 2680/07) NA
3.25 CONSULTA DE OPTOMETRIA NA
3.27 URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD NA
3.28 TOMA DE MUESTRAS CITOLOGIA C.U NA
3.32 TMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
CLINICO NA
3.33 LABORATORIO CLINICO DE MEDIANA
COMPLEJIDAD NA
3.35 SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA NA
3.37
RADIOLOGIA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y
SERVICIO DE APOYO DIAGNOSTICO Y
COMPLEMENTACION TERAPEUTICA
NA
63
3.42 TRASLADO ASISTENCIAL TERRESTRE NA
3.45 SERVICIO FARMACEUTICO NA
3.49 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL NC
3.50 SALA DE REANIMACION NA
3.51 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS
MENORES NA
3.52 SERVICIO FARMACEUTICO AMBULATORIO NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
6.10.4 Medicamentos y Dispositivos Médicos. Estándar: Se tienen diseñados y
se aplican procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para
uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrega,
condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.
Cuadro 10. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Medicamentos y Dispositivos
Médicos.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
4.1 TODOS LOS SERVICIOS NC
4.2 TODOS LOS SERVICIOS C
4.3 TODOS LOS SERVICIOS C
4.4 TODOS LOS SERVICIOS C
64
4.5 TODOS LOS SERVICIOS NA
4.7 TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
CLINICO NA
4.8 LABORATORIO CLINICO TODAS LAS
COMPLEJIDADES NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
6.10.5 Procesos Prioritarios Asistenciales. Estándar: Tiene diseñados
procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su
manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos
clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relaciona directamente con los
principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999
y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
Cuadro 11. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Procesos Prioritarios
Asistenciales.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
5.1 TODOS LOS SERVICIOS C
5.2 TODOS LOS SERVICIOS C
5.3 TODOS LOS SERVICIOS C
5.4 TODOS LOS SERVICIOS C
5.5 TODOS LOS SERVICIOS C
65
5.6 TODOS LOS SERVICIOS C
5.7 TODOS LOS SERVICIOS C
5.8 TODOS LOS SERVICIOS C
5.9 TODOS LOS SERVICIOS C
5.10 TODOS LOS SERVICIOS NA
5.11 TODOS LOS SERVICIOS C
5.12 TODOS LOS SERVICIOS C
5.13 TODOS LOS SERVICIOS NA
5.14 TODOS LOS SERVICIOS NA
5.15 TODOS LOS SERVICIOS C
5.16 TODOS LOS SERVICIOS C
5.17 TODOS LOS SERVICIOS NA
5.18 TODOS LOS SERVICIOS C
5.19 TODOS LOS SERVICIOS NA
5.20 HOSPITALIZACION, URGENCIAS NA
5.25 SERVICIOS QUIRURGICOS Y OBSTETRICOS NA
5.28 SERVICIOS OBSTETRICOS NA
5.29 ALIMENTACION NA
5.31 ESTERILIZACION NA
5.33 URGENCIA DE BAJA COMPLEJIDAD NA
66
5.35 AMBULANCIA DE TRASLADO NA
5.41 TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO
CLINICO NA
5.42 LABORATORIO CLINICO BAJA COMPLAJIDAD NA
5.43 SERVICIO DE TRANSFUSION NA
5.44 CONSULTORIO ODONTOLOGIA GENERAL NA
5.45 RADION IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y SER…
IONIZACION NA
5.47 SALA DE REANIMACION NA
5.48 SALA GENERAL DE PROCEDIMEIENTOS
MENORES NA
5.53 SERVICIOS FARMACEUTICOS AMBULANCIA NA
5.54 CENTRAL Y SEVICIO O UNIDAD DE
REHABILITACION NA
5.58 CENTRO Y SERVICIOS DE CUIDADOS
INTERMEDIOS NA
5.59 PROMIOCION Y PREVECION NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
6.10.6 Historia Clínica y Registros Asistenciales. Estándar: Tiene diseñados
procesos que garanticen que cada paciente cuenta con una historia clínica y que
su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos
clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relaciona directamente con los
principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999
y las demás normas que la modifiquen, adicione o sustituyan).
67
Cuadro 12. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Historias Clínicas y Registros
Asistenciales.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
6.1 TODOS LOS SERVICIOS C
6.2 TODOS LOS SERVICIOS C
6.3 TODOS LOS SERVICIOS C
6.4 TODOS LOS SERVICIOS C
6.5 TODOS LOS SERVICIOS C
6.6 TODOS LOS SERVICIOS C
6.7 TODOS LOS SERVICIOS C
6.9 TRANSFUSION SANGUINEA NA
6.12 RADIOLOGIA NA
6.13 TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
CLINICO NA
6.14 LABORATORIO CLINICO NA
6.15 EL T.A.B Y ATENCION PREOHOSPITALARIA NA
6.16 SERVICIO DE URGENCIAS Y ATENCION
PREHOSPITALARIA NA
6.17 SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
68
6.10.7 Interdependencia de Servicios. Estándar: Los servicios ofrecidos por el
prestador, tiene el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o
administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades,
procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en
el ámbito de los servicios ofrecidos.
Cuadro 13. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de
las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San
Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Interdependencia de Servicios.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
7.1 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.2 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.3 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.4 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.5 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.6 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.8 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.9 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.10 TODOS LOS SERVICIOS NA
7.11 URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD CONSULTA
PRIORITARIA NA
7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS, HOSPITALARIO O
AMBULATORIO NA
7.15 T.A.B O ATENCION PROHOSPITALARIA NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
69
6.10.8 Referencia-Contrareferencia. Estándar: Se tienen definidos guías o
manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes,
indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos.
Cuadro 14. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Referencia y Contrareferencia.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
8.1 TODOS LOS SERVICIOS C
8.3 SERVICIOS OBST DE BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD C
8.6 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS
MENORES C
8.7 RADIOLOGIA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS
IONIZANTES C
8.8 SALA DE REANIMACION C
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
6.10.9 Seguimiento a Riesgos. Estándar: Proteger a los usuarios de los
principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios
específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de
servicios.
70
Cuadro 15. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento
de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital
San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a el Seguimiento a Riesgos.
CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA
GENERAL
9.1 TODOS LOS SERVICIOS C
9.2 TODOS LOS SERVICIOS C
9.4 PROTECCION ESPECIFICA Y DETECCION
TEMPRANA NA
9.5 TRASLADO ASISTENCIAL BASICO NA
9.8 SERVICIO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS NA
9.10 TOMA DE MUESTRAS, LABORATORIO
CLINICO NA
9.11 LABORATORIO CLINICO DE BAJA
COMPLEJIDAD NA
9.12 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL C
9.13 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS
MENORES NA
9.14 SERVICIO FARMACIEUTICO AMBULATORIO Y
HOSPITALARIO NA
9.18 CIRUGIA AMBULATORIA NA
9.19 PROMOCION Y PREVENCION NA
Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación.
71
6.2 IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE DILIGENCIAMIENTO DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS EN EL ÁREA DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN
RAFAEL E.S.E DE EL ESPINAL.
Como complemento a lo reglamentado en la Resolución 1043 de 2006, la
Resolución 1995 y como instrumento de AUDITORIA Y CALIDAD, se aplicó una
evaluación de la historia clínica odontológica, a las atenciones realizadas en el
mes de Julio de 2010, en el SERVICIO DE ODONTOLOGÍA, del Hospital San
Rafael de El Espinal E.S.E. Con los siguientes resultados:
Historias clínicas del servicio de odontología, del hospital San Rafael E.S.E, de El
Espinal aplicado en atenciones realizadas durante el mes de Julio de 2010.
Figura 1. Registro de Datos de Identificación del Paciente
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 179 de las Historias
Clínicas revisadas poseen los datos de identificación del paciente, lo cual equivale
al 100% de dichas historias.
72
Figura 2. Realización de Anamnesis
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 130 de las Historias
Clínicas revisadas poseen anamnesis, las cuales corresponden a un 73% de la
totalidad de las historias; 47 tienen registrados, pero éstos se encuentran
incompletos, las cuales corresponden a un sin embrago, lo cual equivale al 26%
de la totalidad de historias revisadas y finalmente, se encontraron 2 historias que
no registran anamnesis, las cuales equivalen a un 1% de la totalidad de las
historias clínicas revisadas.
Figura 3. Realización de Examen Estomatológico
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
73
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que tan solo 1 de las
Historias Clínicas posee registrada la realización del examen estomatológico, lo
cual equivale al 1% de dichas historias; en contraste, 178 de ellas no poseen la
realización de examen estomatológico, lo cual equivale a un 99% de la muestra
total revisada.
Figura 4. Realización de Examen Periodontal
Realización de Examen Periodontal
Si
No
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 8 de las Historias
Clínicas posee registrada la realización del examen periodontal, lo cual equivale al
4% de dichas historias; en contraste, 171 de ellas no poseen la realización de
examen periodontal, lo cual equivale a un 96% de la muestra total revisada.
Figura 5. Realización de Examen Endodóntico
Realización de Examen Endodóntico
Si
No
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
74
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que tan solo 1 de las
Historias Clínicas posee registrada la realización del examen endodóntico, lo cual
equivale al 1% de dichas historias; en contraste, 178 de ellas no poseen el
examen en mención, lo cual equivale a un 99% de la muestra total revisada.
Figura 6. Se Realiza Examen Dental
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 170 de las Historias
Clínicas revisadas poseen registrada la realización del examen dental, lo cual
equivale al 95% de dichas historias; por otro lado, 9 de ellas no poseen la
realización de éste examen, lo cual equivale a un 5% de la muestra total revisada.
Figura 7. Realización de Odontograma
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
75
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 13 de las Historias
Clínicas revisadas poseen registrada la realización de odontograma, las cuales
corresponden a un 7% de la totalidad de las historias; 159 tienen registrada la
realización del odontograma, pero los datos se encuentran incompletos, es decir,
dicho odontograma no se encuentra hecho correctamente según convenciones o
no tiene en cuenta el índice COP lo cual equivale al 89% de la totalidad de
historias revisadas y finalmente, se encontraron 7 historias que no registran dicho
odontograma, las cuales equivalen a un 4% de la totalidad de las historias clínicas
revisadas.
Figura 8. Se Registra Información de Actividades Preventivas
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 164 de las Historias
Clínicas posee registrada la información de actividades preventivas, lo cual
equivale al 92% de dichas historias y 15 de ellas no poseen registrada información
acerca de actividades preventivas, lo cual equivale a un 8% de la muestra total
revisada.
76
Figura 9. Se Registran Ayudas Diagnosticas
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
De una muestra equivalente a 179 Historias Clínicas revisadas, 87 de ellas
requerían del registro de ayudas diagnósticas. Teniendo en cuenta lo anterior, se
puede observar según la figura 9. Que de las 87 historias que requerían del
registro de ayudas diagnósticas tan solo 4 tenían la información necesaria, lo cual
equivale a un 5% del total y 83 de ellas no poseían ningún tipo de registro de
ayudas diagnósticas, lo cual equivale a un 95% del total de 87 Historias Clínicas
que requerían del registro de dicha información.
Figura 10. Realización de Plan de Tratamiento
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
77
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 26 de las Historias
Clínicas posee registrada la realización del plan de tratamiento, después de
revisar la totalidad de atenciones registradas en la historia clínica, lo cual equivale
al 15% de dichas historias y 153 de ellas no poseen el plan de tratamiento, lo cual
equivale a un 85% de la muestra total revisada.
Figura 11. Se Registra Firma y Registro de Odontólogo
Se Registra Firma y Registro de Odontólogo
Si
No
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que en 160 de las Historias
Clínicas revisadas se encuentra la firma y el registro del odontólogo o higienista, lo
cual equivale al 89% de dichas historias y en 19 de ellas no se encuentran
registrados dichos datos, lo cual equivale a un 11% de la totalidad de historias
clínicas revisadas.
78
Figura 12. Existe Formato de Consentimiento Informado y se Diligencia en
Todas las Atenciones
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Teniendo en cuenta la figura anterior, se evidencia que en 49 de las Historias
Clínicas revisadas existe el formato de consentimiento informado y se diligencia en
todas las atenciones, lo cual equivale al 27% de dichas historias y en 130 de ellas
no se encuentran registrados dichos datos, lo cual equivale a un 73% de la
totalidad de historias clínicas revisadas.
Figura 13. Se Registra en Evolución Todas las Citas Asignadas y
Procedimientos Ejecutados
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
79
Teniendo en cuenta la figura anterior, se evidencia que en 176 de las Historias
Clínicas revisadas se registra en evolución todas las citas asignadas y
procedimientos ejecutados, lo cual equivale al 98% de dichas historias y en 3 de
ellas no se encuentran registrados dichos datos, lo cual equivale a un 2% de la
totalidad de historias clínicas revisadas.
Figura 14. Se Registra Firma del Paciente Luego del Procedimiento
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Teniendo en cuenta que el registro de la firma del paciente luego del
procedimiento es normativa interna del hospital, se pudo determinar, como se
encuentra evidenciado en la figura anterior que en 2 de las Historias Clínicas
revisadas se registra la firma del paciente luego del procedimiento, lo cual equivale
al 1% de dichas historias y en 177 de ellas no se encuentra registrada la firma del
paciente luego de cada procedimiento, las cuales equivalen a un 99% de la
totalidad de historias clínicas revisadas.
80
Figura 15. Se Registra Firma del Odontólogo o Higienista Luego del
Procedimiento
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que en 175 de las Historias
Clínicas revisadas se registra la firma del odontólogo o higienista luego del
procedimiento, lo cual equivale al 98% de dichas historias y en 4 de ellas no se
encuentra registrada la firma del odontólogo o higienista luego de cada
procedimiento, las cuales equivalen a un 2% de la totalidad de historias clínicas
revisadas.
Figura 16. Los Registros de Historia Clínica Corresponden a la Atención
Realizada
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
81
Teniendo en cuenta la figura anterior, se evidencia que en 177 de las Historias
Clínicas revisadas los registros de la historia clínica corresponden a la atención
realizada, lo cual equivale al 99% de dichas historias y en 2 de ellas los registros
de la historia clínica no corresponde a la atención realizada, las cuales equivalen a
un 1% de la totalidad de historias clínicas revisadas.
Tabla 1. Puntajes Totales de las Historias Clínicas Revisadas
Puntajes Totales de las Historias Clínicas Revisadas
0-20 2 1%
21-40 0 0%
41-60 110 61%
61-80 67 37%
81-100 0 0%
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
Figura 17. Puntajes Totales de las Historias Clínicas Revisadas
Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal.
82
Teniendo en cuenta la figura anterior, se evidencia que 2 de las Historias Clínicas
revisadas, equivalentes a un 1% se encuentran en un rango de 0 a 20 en su
puntaje total sobre 100; ninguna de ellas se encontró en el rango de 21 a 40 como
puntaje total; 110 de ellas, equivalentes a un 61% se encuentran en el rango de 41
a 60 puntos; 67, equivalentes a un 37%, se encuentran en un rango de 61 a 80 y
ninguna de ellas se ubicó en el rango de 81 a 100 puntos.
6.3 SOCIALIZACIÓN CON LAS PARTES INTERESADAS CON RESPECTO A LOS
RESULTADOS DE LA AUDITORÍA DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL
SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DE EL ESPINAL.
6.3.1 Reunión de Apertura de Auditoría de Calidad de la Historia Clínica, en el
Servicio de Odontología, del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal,
Aplicado en Atenciones Realizadas Durante el Mes de Julio de 2010.
FECHA: Agosto 9 de 2010.
PROCESO A AUDITAR: Historia Clínica Odontológica
AUDITOR LIDER: JUAN DE DIOS BAUTISTA
EQUIPO AUDITOR: JUAN DE DIOS BAUTISTA, YOLANDA LOAIZA, GINA
PAOLA MONCADA, CARLOS ALFONSO GARCÍA.
PARTICIPANTES AREA O DEPENDENCIA (5 Odontólogos): MARIA TOTISTE
VARGAS, YOLANDA LOAIZA, ALDEMAR BOCANEGRA, CLAUDIA GONZALES,
ADRIANA DUARTE.
OBJETIVO DE LA AUDITORIA: Implementar un modelo de auditoria interna de la
historia clínica, aplicado a las atenciones del mes de Julio de 2010, en el servicio
de odontología, del Hospital san Rafael E.S.E de El Espinal.
ALCANCE DE LA AUDITORIA: Evaluación de la historia clínica odontológica, con
ponderación del Área del examen.
83
APERTURA
RATIFICACIÓN DEL ALCANCE DE LA AUDITORIA: El auditor líder, expone al
equipo de auditores y participantes del área, el alcance de la auditoria que por
unanimidad es ratificado por todo el grupo.
CONFIRMACIÓN DEL PROGRAMA DE ENTREVISTAS Y OTROS ASPECTOS
LOGISTICOS: El equipo auditor plantea a los participantes el programa mediante
el cual se va realizar la auditoria, así como cada una de las actividades.
Agosto 10: Visita de campo del grupo auditor (Presentación del módulo de historia
clínica electrónica odontológica, del sistema de administración hospitalaria
integrada). Responsable: Equipo auditor y Participantes de área. Hora: 12:00 M. a
2:00 P.M.
Agosto 11: Selección aleatoria de las atenciones, según muestra determinada.
Responsable: Equipo auditor.
Agosto 12,13,17,18,19,20,23,24,25,26 y 27: Aplicación del instrumento ó ficha de
evaluación de historia clínica odontológica. Hora: 12:00 M. a las 2:00 P.M.
Se define que para no interferir con las actividades asistenciales programadas, el
equipo auditor aplicar la prueba a las historias clínicas seleccionadas en el horario
establecido, que corresponde a la hora de descanso de los odontólogos y personal
auxiliar. La aplicación del instrumento se realizará en el servicio de odontología del
Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, se promediara las historias evaluadas a
cada odontólogo.
CONFIRMACIÓN DE FECHA Y HORA DE REUNIÓN DE CIERRE: Se propone
como fecha para la realización de la reunión de cierre, 3 de Septiembre de 2010,
Hora: 12:00 M.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS:
Los resultados de la evaluación serán socializados y con quien? La metodología que se aplicará exige varias actividades en conjunto
(participantes y equipo auditor), como son las reuniones de apertura y
cierre, en donde obligatoriamente, interactuamos con los participantes, el
informe de auditoria se socializará con las directivas del Hospital.
Cuantos odontólogos participantes serán incluidos en el grupo auditor? Debido a que el equipo Auditor no cuenta con odontólogo, nos vemos en la
necesidad de incorporar, a la Dra. YOLANDA LOAIZA, como parte del
equipo evaluador.
84
Se van a realizar mas auditorias, dentro del servicio de odontología? Para el equipo auditor es de suma importancia, que se reactiven las
auditorias internas, como herramienta de gestión para el seguimiento y la
verificación de la implementación eficaz de una política de organización
para la gestión de la calidad, no solo en el servicio de Odontología, si no en
toda la organización; por ello nos proponemos plantear a la gerencia,
implementar un programa de auditorias internas, que involucre a todos los
procesos asistenciales y administrativos del hospital.
6.3.2 Reunión de Cierre de Auditoría de Calidad de la Historia Clínica, en el
Servicio de Odontología, del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal,
Aplicado en Atenciones Realizadas Durante el Mes de Julio de 2010
FECHA: Septiembre 6 de 2010
PROCESO A AUDITAR: Historia Clínica Odontológica
AUDITOR LIDER: JUAN DE DIOS BAUTISTA
EQUIPO AUDITOR: JUAN DE DIOS BAUTISTA, YOLANDA LOAIZA, GINA
PAOLA MONCADA, CARLOS ALFONSO GARCÍA.
PARTICIPANTES AREA O DEPENDENCIA (5 Odontólogos): MARIA TOTISTE
VARGAS, YOLANDA LOAIZA, ALDEMAR BOCANEGRA, CLAUDIA GONZALES,
ADRIANA DUARTE.
OBJETIVO DE LA AUDITORIA: Implementar un modelo de auditoria interna de la
historia clínica, aplicado a las atenciones del mes de Julio de 2010, en el servicio
de odontología, del Hospital san Rafael E.S.E de El Espinal.
ALCANCE DE LA AUDITORIA: Evaluación de la historia clínica odontológica, con
ponderación del Área del examen.
APLICACIÓN AUDITORÍA
DESCRIPCIÓN HECHOS:
El Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, adquirió en el año 2004, un software
que integra el manejo de las áreas administrativas y asistenciales del hospital. En
85
Marzo del mismo año, inicio operación el módulo de Historia clínica electrónica, el
cual cuenta con una plataforma en red, que permite el diligenciamiento, registro y
administración de la historia clínica, con el cumplimiento de las generalidades
contempladas en la RESOLUCION NÚMERO 1995 DE 1999 DEL MINISTERIO
DE SALUD. La aplicación del instrumento de evaluación de la historia clínica
odontológica, fue realizada por el equipo auditor en el horario establecido y en los
dos puntos de trabajo, ubicados dentro de los consultorios de odontología. El
trabajo de campo requirió de entrenamiento del equipo auditor, para el manejo del
formato de odontología, resulto de gran ayuda el hecho de incorporar a la Dra.
YOLANDA LOAIZA, en el equipo. Para este aspecto específicamente, se requirió
de permisos, al equipo auditor, suministrados por el Administrador del Software
(Ingeniero de Sistemas, del hospital). Es importante aclarar, que la evaluación,
permite ver la calidad de los registros realizados por el por el odontólogo, que
factores externos pueden afectar dicho proceso, y que no es objeto de esta
auditoria, la evaluación de desempeño. Las actividades de promoción y
prevención, ni los registros en la historia clínica, de actividades de los higienistas
orales, no hacen parte de esta auditoria. Finalmente no podemos olvidar que la
historia clínica es “el fiel reflejo de la calidad en la atención”.
RESUMEN ASPECTOS RELEVANTES (FORTALEZAS):
El Software SAHI (Sistema de Administración Hospitalaria Integrada), en su modulo de historia clínica, ofrece algunas ventajas importantes en el diligenciamiento de la historia clínica, sobre todo en la parte de identificación del paciente, maneja una interface amable para el usuario, que permite el diligenciamiento de cada uno de los parámetros contemplados en su formato. Todas las atenciones cuentan con registro, incluyendo las de promoción y prevención, no existe sub-registro de actividades. Se cumple con los requisitos mínimos, exigidos por la RES 1995: “ Se entiende por HISTORIA CLINICA
completa aquella que incluye la siguiente información (contenidos mínimos)”:
Datos generales del paciente.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Revisión por sistemas.
86
Antecedentes personales, familiares, alérgicos, ginecológicos, de medicamentos y hábitos.
Examen físico completo el cual incluye siempre signos vitales.
Diagnóstico (s) tentativo (s) o definitivo (s)
Plan (s) de diagnóstico o de tratamiento.
Evoluciones o controles
Epicrisis o resumen de egreso
RESUMEN DE HALLAZGOS (NO CONFORMIDADES U OBSERVACIONES):
No se registra adecuadamente el examen estomatológico, el Odontograma, ni el
plan de tratamiento.
RECOMENDACIONES DEL AUDITOR:
Se requiere urgentemente, implementar la parametrización y actualización del
Software, en un proceso dinámico e interactivo con el grupo de odontólogos. Los
sub-registros encontrados, obedecen más a fallas en diseño y parametrización de
la aplicación historia clínica electrónica odontológica, que a omisiones del
odontólogo, relacionado quizá, con el tiempo del que dispone para cada atención.
Para ello se recomienda al comité de historias clínicas implemente un plan de
mejoramiento, que permita dar cumplimiento a lo establecido en la Res 1995,
inciso c. de las FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS: “Elevar a
la Dirección Medica, recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los
mecanismos para mejorar los registros en ella consignados”.
87
7. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Y DISCUCIÓN
Luego de la realización de las visitas correspondientes y habiendo aplicado el
formulario de verificación de las condiciones de habilitación para el área de
odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, conforme con lo previsto
en el Decreto 1011 de 2006 y las Resoluciones 1043 de 2006, anexo técnico 1 y 2;
Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007, se evidencia que ésta área
cumple con los estándares requeridos en cuanto a recursos humanos, procesos
prioritarios asistenciales y registros asistenciales, interdependencia de servicios,
referencia y contrareferencia de pacientes, cuatro(4) de los nueve (9) consignados
como básicos dentro del Sistema único de Habilitación; y no cumple con los
estándares requeridos para las instalaciones físicas, la dotación y mantenimiento,
historias clínicas, los medicamentos y dispositivos médicos y el seguimiento a
riesgos en la prestación de servicios, cinco (5) de los nueve totales, con los cuales
debe cumplir cualquier entidad prestadora de servicios de salud, según las leyes,
decretos y resoluciones anteriormente mencionados.
Lo anterior, refleja un panorama bastante preocupante en cuanto a las condiciones
en las cuales se presta el servicio odontológico en el hospital San Rafael E.S.E de
El Espinal, ya que no cumple con la mayoría de los requisitos que se consideran
como indispensables para el cumplimiento de las condiciones para la habilitación,
lo cual permite afirmar que no se están cumpliendo con los estándares de calidad
requeridos en la prestación de este servicio, siendo de gran importancia y suma
urgencia la implementación de acciones que permitan la corrección de aquellos
aspectos que no están funcionando de forma adecuada y que de esta forma se
puedan optimizar los procedimientos que se ejecutan allí y por ende se le brinde
al usuario el servicio de calidad que tanto requiere.
88
Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, se puede percibir que uno de las
condiciones para la habilitación que no se están cumpliendo son las concernientes
al manejo de las historias clínicas, lo cual fue corroborado al ejecutarse una
evaluación de las mismas mediante de la aplicación del instrumento (lista de
chequeo) que permitió calificar las 179 historias clínicas pertenecientes a la
muestra del presente estudio, y en donde se evidencia claramente que, existen
puntos importantes a los cuales se les da cumplimiento dentro del diligenciamiento
de dichas historias de la especialidad de odontología tales como el registro de los
datos de información del usuario en su totalidad, lo cual permite su
reconocimiento, siendo éste el primer paso para la realización de una historia
clínica. Adicionalmente, se realiza anamnesis (motivo de consulta y antecedentes)
dentro de las historias clínicas lo cual proporciona información relevante al
odontólogo o higienista para el diagnostico de posibles enfermedades y facilita la
elección del procedimiento que se debe seguir y disminuye la probabilidad de
errores en la medicación o en los procedimientos a aplicar.
Adicionalmente, se observa que se registra información de actividades
preventivas, mostrando un comportamiento congruente entre las políticas del
hospital y el ejercicio práctico del área de especialización de odontología, ya que
se cumple con la función preventiva, promoviendo la salud oral dentro de los
usuarios.
Otro de los puntos neurálgicos dentro del diligenciamiento de la historia clínica es
el registro en evolución de todas las citas asignadas y de los procedimientos
ejecutados, lo cual se realiza de manera satisfactoria dentro de la especialidad de
odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, lo cual permite llevar un
control de asistencia del paciente y llevar un seguimiento del proceso,
traduciéndose esto en la realización de un proceso seguro para el usuario.
89
De igual manera, se observa que existe responsabilidad, honestidad y ética
profesional en el quehacer diario por parte del personal que labora dentro de la
especialidad de odontología del hospital, ya que dentro de las historias clínicas
revisadas no sólo aparece la firma del odontólogo o higienista que realizó cada
procedimiento, sino que también se evidencia que los registros escritos de las
historias clínicas corresponden con la atención prestada al paciente; lo cual, se
traduce en una disminución de riesgos en la salud del interesado y por lo tanto en
un servicio de calidad al usuario.
Sin embargo, también se encontraron falencias dentro del diligenciamiento de las
historias clínicas revisadas, ya que se observó que se omite la realización de
algunos exámenes que son de gran importancia para obtener un diagnóstico más
acertado y una optima atención al paciente, tales como el examen estomatológico,
el cual permite detectar lesiones en la mucosa bucal y maxilares; el examen
periodontal, el cual revela la gravedad y la extensión de la enfermedad
periodontal, facilita el diagnóstico y pronóstico y permite instaurar el plan de
tratamiento adecuado y el examen endodóntico, que permite la identificación de
las distintas manifestaciones de la enfermedad para así poder buscarlas e
interpretarlas.
De igual manera, se evidencia que el odontograma, procedimiento fundamental
para que los odontólogos manejen la misma información, ya que establece los
criterios de registro de datos sobre las anomalías y patologías de los dientes, no
se realiza de forma completa, lo que se evidencia en algunos casos por que no se
manejan adecuadamente las convenciones que aplican para la elaboración del
odontograma y en otros, porque no se maneja el índice COP; en cualquiera de los
dos casos, se restringe la posibilidad de ofrecer al usuario un tratamiento
adecuado ya que es fundamental para cuantificar la prevalencia de la caries
dental.
90
Otro punto que se debe considerar es la ausencia del plan de tratamiento, el cual
se constituye en las directrices a tomar para la ejecución de un tratamiento
adecuado para combatir la enfermedad que se presente y según las necesidades
del paciente; así mismo, se evidencia la ausencia del formato de consentimiento
informado o no se diligencia en todas las atenciones y tampoco se registra la firma
del paciente luego de cada procedimiento.
En resumen, se puede observar que un 61% de las historias clínicas revisadas se
encuentran en el rango de los 41 a 60 puntos de 100 posibles, lo cual señala que
la mayoría de ellas se encuentran dentro de la media, lo cual quiere decir, que se
registran y llevan a cabo procedimientos básicos para el tratamiento de los
pacientes, pero también se dejan a un lado exámenes, formatos y registros que
permitirían un diagnóstico diferencial más acertado y un más eficiente tratamiento,
lo cual se traduce en una atención de mayor calidad para el paciente.
Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, se puede concluir que, después
de realizado un concienzudo análisis, las historias clínicas revisadas pasan con
calificaciones bajas la auditoría realizada, puesto que no presentan un puntaje
dentro de los estándares deseados; se percibe en ello una actitud de conformismo
con el hecho de brindar una atención básica y cubrir los aspectos más
elementales de la atención al usuario, descuidando puntos neurálgicos que
podrían marcar la diferencia entre la salud y la enfermedad, situación que no
representa el ideal en la prestación de servicios de salud y que podría ser
fácilmente corregida con un mayor apego a los protocolos vigentes para este tipo
de procedimientos.
Finalmente, es de resaltar que la evaluación de las condiciones para la habilitación
del servicio de odontología del hospital San Rafael ESE, de El Espinal y la
socialización de los resultados de la misma, permiten la creación de conciencia en
los agentes involucrados en la prestación del servicio, lo cual se constituye en el
primer paso para el emprendimiento de acciones correctivas de los aspectos que
91
tienen falencias dentro del manejo del área de odontología, por lo tanto, se puede
deducir que la puerta hacia el cambio y el mejoramiento de la calidad del servicio
ha quedado abierta en favor de los usuarios, que son los principales beneficiados
con este tipo de procesos.
92
8. CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta la visita de verificación de cumplimiento de condiciones
de habilitación conforme lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las
Resoluciones 1043 de 2006, anexo técnico 1 y 2; Resolución 2680 de 2007;
Resolución 3763 de 2007, se puede concluir que el servicio de odontología del
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, cumple con los estándares requeridos
en cuanto a recursos humanos, procesos prioritarios asistenciales y registros
asistenciales, interdependencia de servicios, referencia y contrareferencia de
pacientes. Sin embargo, no cumple con los estándares requeridos para las
instalaciones físicas, la dotación y mantenimiento, historias clínicas, los
medicamentos y dispositivos médicos y el seguimiento a riesgos en la
prestación de servicios.
La realización de auditorías internas de forma regular, es necesaria para el
desarrollo de cualquier institución, especialmente de aquellas que tienen que
ver con la atención de servicios de salud, ya que la autoevaluación lleva a la
reflexión y ésta a la implementación de planes de mejoramiento, lo cual permite
optimizar el servicio al cliente y así mejorar la calidad de vida de los usuarios y
el crecimiento institucional y regional.
Las Historias Clínicas son documentos fundamentales para la vida del paciente
y de la institución prestadora del servicio de salud, ya que en ellas se registran
todos los datos necesarios para poder prestar un adecuado servicio al usuario.
Sin embargo, se observa que puntos fundamentales que deberían ser de
obligatorio diligenciamiento, están siendo obviados por algunos de los
funcionarios encargados de diligenciar esta información.
93
9. RECOMENDACIONES
Implementación regular y periódica de auditorías internas a todas las
especialidades del hospital.
Creación de una comisión de re-estructuración dentro de cada especialidad del
hospital que se encargue de incentivar y promover las fortalezas y corregir las
falencias que se presentan dentro de su área de acción específica.
Creación de un comité de verificación al que se le rindan cuentas y se le den
evidencias de los planes de acción puestos en marcha dentro de cada
especialidad del hospital.
Asistencia de la totalidad de los empleados del hospital a talleres y/o
seminarios de formación que les permitan mejorar la calidad de la atención que
se le presta al usuario y optimizar los procedimientos y, por ende, los servicios
prestados.
94
BIBLIOGRAFÍA
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2006.
ALVAREZ HEREDIA, Francisco y MEJÍA GARCÍA Braulio. Auditoría Médica para
la Garantía de la Calidad en Salud. Ecoe Ediciones. Bogotá: 2009. 195 p.
ALVAREZ HEREDIA, Francisco. Instrumentos de Auditoría Médica. Ecoe
Ediciones, Bogotá: 2006. 164 p.
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CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA.1991.
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http://auditoria-medica.blogspot.com/
http://www.susodontologos.com/estomatologia.htm
ISO 19011:2002. Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión de la
calidad y/o ambiental.
Manual de calidad del hospital San Rafael de El Espinal
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006.
95
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 del 2006.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2680 de 2007.
MINISTERIO DE LA ROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 3763 de 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Imprenta Nacional de
Colombia. 2007.Bogotá: 144 p.
MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA. Programa de Mejoramiento de los
Servicios de Salud en Colombia. Bogotá: 1994.
MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA. Resolución Número 1995 de 1999.
MEJÍA GARCÍA, Braulio. Auditoría Médica para la Garantía de Calidad en Salud.
Ecoe Ediciones.
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SHAFER William y LEVY Barnet. Tratado de Patología Bucal. Nueva editorial
interamericana, México: 1986. 939 p.
96
ANEXOS
97
ANEXO A. Modificatorio del anexo técnico número 1 de la resolución 1043 de
2006. 2. INSTALACIONES FISICAS Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales,
son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
Código Servicio Criterio C Nc Na Observaciones Modo de verificación
2.28 CONSULTA EXTERNA
Dispone de las siguientes áreas:
-- Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio de consulta externa en su
totalidad y no por consultorio. -- Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes,
uno para la realización de la entrevista y otro para la realización del examen físico,
de tal manera que se respete la privacidad del paciente. -- Debe contar con lavamanos.
-- Los consultorios de ginecoobstetricia, urología, citología o toma de muestras y aquellos que por el tipo de
examen que así lo requieran, deberán contar con unidad sanitaria exclusiva de fácil
acceso. Tiene un área específica para los procedimientos que se deriven
de la consulta. Si presta el servicio de consulta externa en los Centros de
Reconocimiento de Conductores, que tengan como objeto único la
expedición de los Certificados de aptitud física, mental y de coordinación motriz para
conductores, previstos en la Resolución 1555 de 2005 del Ministerio de Transporte o de
las normas que la sustituyan, modifiquen o adicionan, dispone de las siguientes
áreas: -- Unidad sanitaria, que debe ser para el servicio de consulta
externa en su totalidad y no por consultorio. -- Consultorio con espacio
cerrado. -- Cuenta con lavamanos o demuestra procedimientos
para la limpieza de manos.
98
3. DOTACION – MANTENIMIENTO
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para
prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador.
Código Servicio Criterio C Nc Na Observaciones Modo de verificación
3.7 CUIDADO INTERMEDIO
PEDIATRICO Y ADULTO CUIDADO
INTENSIVO, PEDIATRICO Y ADULTO, Y
UNIDAD DE QUEMADOS
Si el servicio es cuidado intermedio o unidad de
quemados cuenta con la siguiente dotación para todo el servicio:
-- Cuna o cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio
ofrecido. -- Monitor con trazado electrocardiográfico.
-- Bomba de infusión. -- Pulsoxímetro. -- Disponibilidad de
electrocardiógrafo. -- Glucómetro. -- Aspirador de
secreciones. -- Oxígeno central o Bala(s) de oxígeno, con
carro de transporte en caso de traslado de pacientes.
-- Disponibilidad de quipo de rayos X portátil. -- Equipo de órganos de
los sentidos. -- Tensiómetro y fonendoscopio adulto y
pediátrico según el tipo de servicio ofrecido. Si es unidad de
quemados, además de lo anterior cuenta con: -- Equipo de disección de
vena. -- Equipo de curación por cada paciente.
-- Silla de ruedas. Si el servicio es intensivo además de lo
anterior cuenta con la siguiente dotación por cada cubículo o paciente:
-- Cama de dos o tres planos con baranda, según el tipo de servicio
ofrecido. -- Ventilador. -- Uno o más módulos de
presión invasiva. Dotación para todo el servicio:
-- Ventilador de transporte, Monitor con trazado electrocardiográfico,
monitoreo de gasto
99
cardíaco y monitor de
transporte. -- Desfibrilador. -- Si el servicio es de
cuidado intensivo adultos debe contar con fuente y electrodo
para marcapaso interno transitorio. En los casos en que no
existe control visual permanente, este puede ser reemplazado
por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS Estándar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos.
Código Servicio Criterio C Nc Na Observaciones Modo de verificación
Si la institución presta servicios quirúrgicos de alta complejidad,
servicios de obstetricia de alta complejidad,
unidad de cuidado intensivo y unidad de -- Con base en la
declaración de requisitos del prestador, verifique
que los servicios que ofrece el prestador objeto de la visita
quemados, además de los definidos para la baja complejidad
dispone de: -- Transfusión sanguínea 24 horas.
-- Quirófano. Si presta servicios de unidad de cuidado
intensivo, dispone de servicios de hospitalización y
laboratorio clínico e imagenología: rayos X y ecografía.
Dispone o demuestra disponibilidad de tomografía axial
Con base en la declaración de requisitos del
prestador, verifique que los servicios
que ofrece el prestador
objeto de la visita cuentan con los
otros servicios necesarios
para su funcionamiento de
acuerdo con lo definido en la tabla de
detalle por servicios en éste
estándar. -- Durante la revisión
de documentos y el recorrido, utilice
el formulario de verificación y
100
computarizada,
resonancia nuclear magnética. Si la institución presta
servicios quirúrgicos de alta complejidad, servicios de
obstetricia de alta complejidad, unidad de cuidado
intensivo e intermedios, urgencias
de mediana o alta complejidad, unidad de quemados,
demuestra disponibilidad de los siguientes servicios:
-- Nutrición. -- Terapia respiratoria y/o fisioterapia.
-- Servicio de ambulancia -- Unidad de cuidados
intermedios o intensivos según el cuentan con los otros
servicios necesarios para su funcionamiento de
acuerdo con lo definido en la tabla de detalle por servicios
en éste estándar. -- Durante la revisión de documentos y el
recorrido, utilice el formulario de verificación y registre
el resultado de la verificación para cada estándar, criterio y
detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones
generales. -- En caso de incumplimiento anote
con precisión el servicio que ofrece y el motivo por el cual
no se puede ofrecer. -- Identifique posibles riesgos.
caso.
registre
el resultado de la verificación para cada
estándar, criterio y detalle por
servicio según lo descrito en
las instrucciones generales. -- En caso de
incumplimiento anote con precisión el
servicio que ofrece y el motivo por el
cual no se puede ofrecer.
-- Identifique posibles riesgos.
7.3 TODOS LOS
SERVICIOS
Si presta servicio de hospitalización de
psiquiatría dispone de servicio farmacéutico y
dispone o demuestra disponibilidad de servicio
de terapia ocupacional.
101
7.6 TODOS
LOS SERVICIOS
Si ofrece
quimioterapia dispone o demuestra disponibilidad de
servicio farmacéutico.
7.10 TODOS LOS SERVICI
OS
El prestador dispone o demuestra
disponibilidad de los servicios de lactario y servicio
farmacéutico, para aquellos que requieran este tipo de servicios
de apoyo.
7.11 URGENCIAS DE BAJA
COMPLEJIDA D Y
CONSULTA PRIORIT
ARIA
Dispone o demuestra disponibilidad de laboratorio clínico,
necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende
con la oportunidad requerida. -- Dispone o
demuestra disponibilidad de servicio farmacéutico
de baja complejidad y demuestra el apoyo de
suministro de medicamentos necesarios para la
complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.
-- Para el caso de servicios de urgencias dispone en el carro de
paro, de los medicamentos y dispositivos médicos
necesarios para la reanimación de pacientes y para la
operación de rutina del servicio, se
encuentran en las instalaciones del mismo y su gestión se
encuentra bajo responsabilidad del prestador
7.12 SERVICIOS
QUIRURGICO S
HOSPITALARI OS O AMBULA
Si presta servicios quirúrgicos
hospitalarios de alta complejidad dispone o demuestra
disponibilidad de unidad de cuidado intensivo. Si presta servicios
102
TORI
OS
quirúrgicos
ambulatorios de mediana complejidad,
dispone o demuestra disponibilidad de servicios de
esterilización y farmacéutico. En todo caso deben
tener disponibilidad de ambulancia de
traslado asistencial medicalizado,
que garantice la oportunidad de la atención.
7.14 HEMODIALISIS
Disponibilidad de servicios de laboratorio
clínico, imagenología, transfusión sanguínea o
banco de sangre y nutrición, acordes para
la complejidad y tipo de pacientes que atiende
con la oportunidad requerida. Dispone o demuestra
disponibilidad de servicio farmacéutico.
MODIFICATORIO DEL ANEXO TÉCNICO NÚMERO 1 DE LA RESOLUCIÓN
1448 DE 2006
1. DOTACION Y SU MANTENIMIENTO
Criterio C Nc Na Observaciones Modo de verificación 2.6. Si la institución realiza consulta
de teledermatología cuenta con cámara digital de alta resolución que garantiza el mínimo de 3 megapíxeles
con luz blanca.
Verifique que la institución
cuenta con este tipo de cámara y solicite el manual del equipo para
corroborar que cumple con las especificaciones solicitadas en el criterio.
3.3 Los monitores utilizados para el despliegue de imágenes deberán contar con una distancia máxima de
0.25 mm entre píxeles (dot picht), para garantizar la interpretación adecuada de la información recibida.
Revise las especificaciones técnicas del monitor en el manual
del equipo y verifique que cumple con lo solicitado en el criterio.
103
ANEXO B. Criterios para la Verificación de las Condiciones de Habilitación para el Servicio de Odontología del Hospital San Rafael
E.S.E de El Espinal 1.SERVICIO: ODONTOLOGÍA GENERAL
2.CATEGORIA: CONSULTA EXTERNA
3.COMPLEJIDAD: BAJA
FECHA DE INICIO DE LA VISITA: Agosto 10
NOMBRE DEL PRESTADOR:
HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:
ARCESIO PERDOMO NAVARRO
PROFESIONAL INDEPENDIENTE:
TIPO DE PRESTADOR:
IPS
CODIGO DEL PRESTADOR:
732680076401
MUNICIPIO:
EL ESPINAL
DIRECCION:
CALLE 4ª. No. 6-29 BARRIO SAN RAFAEL
TELEFONO:
2488440
FUNCIONARIOS QUE RECIBEN LA VISITA : Nombre y Cargo
MARIA TEOTISTE VASQUEZ
ODONTOLOGA
ALDEMAR ORTIZ
ODONTOLOGO
FUNCIONARIOS QUE REALIZAN LA VISITA: Nombre y Cargo
JUAN DE DIOS BAUTISTA VILLA
GRUPO AUDITOR - MEDICO
GINA PAOLA MONCADA GARCÍA
GRUPO AUDITOR - ENFERMERA
CARLOS ALFONSO GARCÍA RICO
GRUPO AUDITOR – TERAPEUTA RESPIRATORIO
YOLANDA LOAIZA ODONTOLOGA
104
1. RECURSO HUMANO
Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para
ejercer la profesión u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, tecnólogos, técnicos y auxiliares, cuentan con el título o
certificado expedido por una institución
educativa debidamente reconocida por el Estado.
En caso de estudios en el exterior, cuentan
con la respectiva convalidación expedida por el Ministerio de Educación.
Los auxiliares en las áreas de la salud
deberán ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formación
establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o
sustituyan.
1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de selección de personal
incluye la verificación del titulo de grado de especialista, profesional, técnico, tecnólogo y
los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculación.
1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen con los
requisitos legales de formación y
entrenamiento en las profesiones, especialidades formalmente reconocidas por
el Estado, en el ámbito de los servicios ofrecidos. La tabla detalle por servicio del
estándar identifica los perfiles de recurso humano exigido para los servicios.
Además del requisito mínimo exigido, se
podrá contar con el recurso humano adicional que la institución considere según la
naturaleza del o de los servicios.
105
1. RECURSO HUMANO
Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para
ejercer la profesión u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
1.4 TODOS LOS SERVICIOS El número de especialistas, profesionales,
tecnólogos, técnicos y auxiliares
asistenciales del recurso humano exigido en
la tabla de detalle por servicios serán
definidos obligatoriamente por cada
prestador de servicios de salud de acuerdo
con la capacidad instalada y la demanda de
atención para cada uno de los servicios
registrados.
1.5 TODOS LOS SERVICIOS Se cuenta con procedimientos para la
supervisión de personal en entrenamiento, por parte de recurso humano debidamente
autorizado para prestar servicios de salud.
Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento, conforme al
Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional Para el Desarrollo de los Recursos
Humanos, y las demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
El personal en entrenamiento debe provenir
de un programa académico debidamente aprobado por el Estado.
1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de supervisión de
personal en entrenamiento ejecutados dentro del marco de convenios docente –
asistenciales, debe existir un vínculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora
de servicios de salud.
La supervisión deberá ser realizada de
manera permanente.
106
1. RECURSO HUMANO
Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para
ejercer la profesión u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
1.7 TODOS LOS SERVICIOS Todo el recurso humano expuesto a radiaciones ionizantes, excepto los
correspondientes a servicios de profesional independiente de odontología, deben tener
carné de radio protección y dosímetro en la
categoría respectiva, expedido por la entidad correspondiente.
1.8 TODOS LOS SERVICIOS Las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar centralizadas en la
oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de archivo que garanticen su
custodia.
De igual manera, en cada sede se deben tener copias de las hojas de vida del
personal que labora en ella o contar con un
mecanismo que les permita garantizar el acceso a éstas.
1.46 CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL
Odontólogo.
Si toma radiografía odontológica especializada (panorámica y digital)
deberá contar con entrenamiento
certificado.
Si cuenta con auxiliar y es el responsable de
la toma de radiografía odontológica este también deberá contar con entrenamiento
certificado.
107
1. RECURSO HUMANO
Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer
la profesión u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
1.47 CONSULTA DE ESPECIALIDADES
ODONTOLÓGICAS
Odontólogo especialista o subespecialista respectivo de programas o títulos
autorizados por el Ministerio de Educación.
Si toma la radiografía odontológica
especializada (panorámicas y digital) este deberá contar con entrenamiento certificado
en el tema.
Si cuenta con auxiliar y es el responsable de
la toma de radiografía odontológica este
deberá contar con entrenamiento
certificado.
1.48 HIGIENE ORAL Odontólogo o higienista oral, éste último bajo
la supervisión del odontólogo.
1.49 TOMA E
INTERPRETACION DE RADIOGRAFIAS EN
SERVICIOS
ODONTOLOGICOS
La toma podrá realizarse por el odontólogo
o técnico en radiología o auxiliar en odontología o auxiliar en salud oral. La
interpretación deberá realizarse únicamente
por el odontólogo
108
2. INSTALACIONES FISICAS
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
2.1 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios hospitalarios y quirúrgicos solo
se podrán prestar en edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de
salud correspondientes a una sola IPS, salvo
los servicios quirúrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen
procedimientos no cruentos o que no impliquen solución de continuidad de la piel.
2.2 TODOS LOS SERVICIOS La institución garantiza los servicios de
suministro de agua, energía eléctrica, sistemas de comunicaciones según
disponibilidad tecnológica, como también de manejo y evacuación de residuos sólidos y
de residuos líquidos.
La infraestructura para el manejo y evacuación de residuos sólidos y residuos
líquidos deberá garantizarse por edificación, independiente de que sea compartida por
varios servicios o profesionales.
2.3 TODOS LOS SERVICIOS Las instalaciones interiores para suministro
de agua están diseñadas y construidas de tal manera que haya normal
funcionamiento.
109
2. INSTALACIONES FISICAS
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
2.4 TODOS LOS SERVICIOS En los quirófanos, salas de parto, áreas de
terapia respiratoria y esterilización, los pisos son impermeables, sólidos, de fácil limpieza
uniformes y con nivelación adecuada para
facilitar el drenaje.
Los cielos rasos, techos, paredes y muros son impermeables, sólidos, de fácil limpieza
y resistentes a factores ambientales, cada uno de estos servicios debe estar separado
con barreras físicas.
En casos de imposibilidad de sustitución o reemplazo de los techos de las áreas donde
se realicen procedimientos, podrán ser sometidos a proceso de recubrimiento o
enchape, con materiales impermeables, sólidos, de superficie lisa, resistentes a
factores ambientales.
2.5 TODOS LOS SERVICIOS En las áreas de laboratorio clínico, toma de muestras, salas de necropsias, servicios de
transfusión, servicio de urgencias, servicio de odontología y en las demás donde se
realicen procedimientos en los que se
requiera un proceso de limpieza y asepsia
mas profundo, los pisos son impermeables, sólidos, de fácil limpieza, uniformes y con
nivelación adecuada para facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son impermeables,
sólidos y resistentes a factores ambientales.
110
2. INSTALACIONES FISICAS
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
2.6 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución presta servicios quirúrgicos, obstétricos, de laboratorio clínico de
mediana y alta complejidad, urgencias, transfusión sanguínea, diálisis renal,
radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energía de emergencia.
2.7 TODOS LOS SERVICIOS
(RES 2680/07)
La institución no debe estar localizada en
lugares de riesgo continuo o inminente desastres naturales, o con áreas adyacentes
con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las
condiciones internas de la institución.
2.8 TODOS LOS SERVICIOS La Institución debe garantizar mecanismos
de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los
pacientes para lavar instrumentos y utensilios.
Las pocetas para el lavado de material, estarán fuera de las áreas de
hospitalización.
2.9 TODOS LOS SERVICIOS Todo prestador de servicios de salud, en especial aquellos que con modalidad de
atención extramural, ya sea Independiente o dependiente de una IPS, cuentan con un
domicilio que permita su ubicación por parte de los usuarios y deberán informar a la
Secretaría de Salud, el o los lugares donde se prestarán los servicios, periodicidad y
serán objeto de verificación
111
2. INSTALACIONES FISICAS
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
2.10 TODOS LOS SERVICIOS La tabla detalle por servicios identifica las
condiciones mínimas de tamaños, materiales, ventilación, iluminación,
distribución, mantenimiento, exigidas para
los servicios específicos.
2.11 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de una
consulta médica especializada, deberán ser realizados en una zona específica para tal
fin, dentro o fuera del consultorio.
2.12 TODOS LOS SERVICIOS Existe un área específica que funciona como
depósito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios,
anatomopatológicos y cortópunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida
señalización, cubierto para protección de aguas lluvias, iluminación y ventilación
adecuadas, paredes lisas de fácil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior.
Adicionalmente cuenta con elementos que
impidan el acceso de vectores y roedores.
2.13 TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan servicios de hospitalización, urgencias, UCI y unidad de
quemados, en todas las complejidades deben contar como mínimo con un depósito
de cadáveres con buena ventilación.
112
2. INSTALACIONES FISICAS
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
2.29 CONSULTA EXTERNA DE
ODONTOLOGÍA
Debe contar con un ambiente exclusivo y
delimitado en odontología, en el cual podrán funcionar varias unidades odontológicas.
Cuando posean más de tres unidades
odontológicas, deberán contar con una
zona para esterilización, a menos que la IPS cuente con una central de
esterilización.
Además de las condiciones definidas para consulta externa, debe contar con pocetas
para el lavado de instrumental lavamanos para toda el área.
Cuando se presten servicios que impliquen
el manejo de radiaciones ionizantes, todas las paredes, pisos y áreas de cielos rasos
expuestas al haz, disponen de barreras primarias.
Tiene sala de espera con unidad sanitaria.
Consultorio con espacio cerrado con ambientes separados para entrevista del
paciente y la realización de procedimientos.
Debe contar con lavamanos y pisos resistentes y lavables.
Cuando se presten servicios que impliquen
el manejo de radiaciones ionizantes, las áreas en las que funcionen los equipos
emisores deberán corresponder a las especificadas en la licencia vigente de
funcionamiento de equipos de Rayos X de uso odontológicos expedida por la dirección
territorial.
113
2. INSTALACIONES FISICAS
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
Cuenta con un espacio físico que cumple
las condiciones exigidas en el manual institucional para disposición de los
desechos patógenos generados.
Para radiografías panorámicas y otras
radiografías odontológicas especilializadas (no incluye periapicales) cumplirá con lo
solicitado en infraestructura para el servicio de radiología.
2.32 RADIOLOGÍA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y
SERVICIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICO QUE
IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES
IONIZANTES
Las áreas en las que funcionen los equipos emisores deberán corresponder a las
especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de
uso médico u odontológico expedida por la
dirección territorial competente.
3. DOTACION-MANTENIMIENTO
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
3.1 TODOS LOS SERVICIOS Utilizar los equipos que cuenten con las
condiciones técnicas de calidad y soporte técnico - científico.
Todo equipo emisor de radiación ionizante
de tipo médico debe tener licencia expedida por la Dirección Territorial de Salud.
114
3. DOTACION-MANTENIMIENTO
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
3.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar el mantenimiento de los equipos
biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de revisiones
periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los
requisitos e indicaciones dadas por los
fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique.
Lo anterior estará consignado en la hoja de
vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
Las hojas de vida deben estar centralizadas
y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan allí.
El mantenimiento de los equipos biomédicos
debe realizarse por profesional en áreas relacionadas o técnicos con entrenamiento
certificado específico o puede ser contratado a través de proveedor externo.
115
3. DOTACION-MANTENIMIENTO
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
3.3 CONSULTA DE
ODONTOLOGÍA GENERAL Y ESPECIALIZADA
(RES 2689/07)
Unidad Odontológica que contenga: Sillón
con cabecera anatómica, Escupidera, Lámpara odontológica de luz fría,
Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple, Módulo de tres servicios
con negatoscopio y acople para piezas
de mano. Airotor, Micromotor, Contra-ángulo,
Compresor de aire, Autoclave o la aplicación de los métodos de
esterilización contemplados en el Manual de Buenas Practicas del
Ministerio de la Protección Social, disponibilidad mínima de juegos de
instrumental básico, los cuales se componen de: Espejos bucales,
Exploradores doble extremo, Sondas periodontales, Pinzas algodoneras,
Cucharillas y/o excavadores, Jeringas, Cárpulas, en cantidad suficientes para
garantizar la rotación de los mismos en condiciones de esterilidad.
Se dispone mínimo del siguiente instrumental para operatoria: aplicador
de dycal, condensador, porta amalgama, bruñidor y/o cleoide
discoide. Instrumental mínimo para endodoncia:
explorador de conductos, espaciador,
condensador, limas, tiranervios,
Dentrimetro. Instrumental mínimo para exodoncia
simple y quirúrgica: fórceps, elevadores, porta agujas, tijeras,
mango para bisturí, gubia (opcional) Instrumental mínimo para periodoncia:
curetas, sonda periodontal, dentimetro, periostótomo.
En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental
necesario según la especialidad.
116
3. DOTACION-MANTENIMIENTO
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
Se realiza mantenimiento de equipos
con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter
preventivo. Se cuenta con recipientes para la
disposición de los diferentes tipos de
desechos que se generan que cumplen los requisitos exigidos en la
normatividad vigente.
Los equipos emisores deberán contar con las licencias vigentes de funcionamiento de
equipos de Rayos X odontológicos de uso periapical.
Si toma rayos x el que realiza el
procedimiento dispone de Delantal de
plomo, al igual que el paciente.
117
4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS-GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estándar: Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de
almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
4.1 TODOS LOS SERVICIOS La institución tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso humano
requeridos para la prestación de los
servicios que ofrece;
dicho listado debe incluir el principio activo, forma farmacéutica, concentración, lote,
registro sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial, Según lo
establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las demás normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Para dispositivos médicos un listado que incluya nombre genérico o marca del
dispositivo, presentación comercial, registro sanitario, vida útil si aplica y clasificación de
acuerdo al riesgo, según lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o demás normas que
lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Se tienen definidas las especificaciones técnicas para la adquisición y se aplican
procedimientos técnicos para almacenamiento y distribución de
medicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos
los de uso odontológico y en general los insumos asistenciales que utilice la
institución.
118
4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS-GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estándar: Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de
almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
4.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos,
incluyen la verificación del registro expedido por el INVIMA y el programa de
fármacovigilancia y tecnovigilancia.
4.3 TODOS LOS SERVICIOS Los medicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos
los de uso odontológico, medicamentos homeopáticos y en general los insumos
asistenciales que utilice la institución, se almacenan bajo condiciones de
temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para
cada tipo de medicamentos y dispositivos médicos de acuerdo con las condiciones
definidas por el fabricante
y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las
fechas de vencimiento.
En todo caso deberán contar con un instrumento para medir y controlar
humedad y temperatura.
119
4.MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS-GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estándar: Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de
almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
4.4 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen
que no se reusen dispositivos médicos.
En tanto se defina la relación y condiciones de reuso de dispositivos médicos, los
prestadores podrán reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia científica que demuestren que no implica reducción de la
eficacia para la cual se utiliza el dispositivo médicos ni riesgos de infecciones o
complicaciones por los procedimientos para el usuario,
con seguimiento a través del comité de
infecciones.
4.5 TODOS LOS SERVICIOS En caso de elaborar mezclas de medicamentos oncológicos, nutriciones
parenterales, ajuste de concentración de dosis prescritas y preparaciones magistrales
y cada uno de los procesos que realice, deberá cumplir con el Decreto 2200 de 2005
o demás normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan, el modelo de gestión
y demás normas vigentes sobre buenas
prácticas de manufactura cuya vigilancia le compete al INVIMA o la Entidad Territorial
correspondiente según el caso.
120
5.PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estándar: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados los
procedimientos o guías clínicas de atención y los protocolos de enfermería, de acuerdo
con los procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a
verificar su cumplimiento.
Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guías propias o
desarrolladas por instituciones de educación superior o asociaciones científicas.
La institución que preste servicios de
internación, deberá garantizar el cumplimiento de los requisitos sanitarios
para cocinas, ya sea que se preste de
manera directa o contratada.
5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guías y
protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicación,
incluyendo el personal en entrenamiento.
Cada institución establecerá procedimientos
bajo la metodología de medicina basada en
evidencia, para determinar el contenido de las guías clínicas de atención y los procesos
de atención prioritarios, incluidos en los criterios del estándar de procesos y
procedimientos.
Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendrá establecido los
protocolos de identificación del origen de enfermedad y accidente de trabajo.
121
5.PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estándar: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institución cuenta con guías clínicas de atención preferiblemente de medicina
basada en evidencia, para las patologías que constituyen las primeras 10 causas de
consulta o egreso, o las 5 primeras causas
para el caso de profesionales independientes, oficialmente reportadas en
cada uno de los servicios de hospitalización, unidades de cuidado intermedio e intensivo,
unidad de quemados, obstetricia, cirugía, consulta externa, urgencias y traslado
asistencial básico o medicalizado.
5.4 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de Atención en Salud, según lo normado en el Decreto 1011 de 2006 o demás normas
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan, y se basan en las Pautas Indicativas
expedidas por el Ministerio de la Protección Social.
5.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la
Implementación del Sistema de Información para los usuarios según lo normado en el
Decreto 1011 de 2006 o demás normas que lo adicionen, modifiquen y sustituyan.
5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de urgencias en cualquier complejidad,
deberán prestarlo durante las 24 horas del día.
5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean servicios de
urgencias y que por sus condiciones de operación deban prestar el servicio de
atención inicial de urgencias, no deberán habilitar este servicio.
122
5.PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estándar: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución ofrece actividades de promoción y prevención, ha implantado las
normas técnicas de protección específica y detección temprana definidas por las
autoridades en salud del nivel nacional.
5.9 TODOS LOS SERVICIOS
(RES 2680/07)
La institución cuenta con procedimientos
documentados para el manejo de los residuos hospitalarios y similares. Para
efectos del sistema de habilitación, deberán ajustarse al “Manual de Gestión Integral de
Residuos hospitalarios y similares en Colombia” (Resolución 1164 de 2002), y las
demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan;
los profesionales independientes se
acogerán a lo estipulado en la circular 047 de 2006 y las demás normas que los
modifiquen, adicionen o sustituyan.
5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institución cuenta con procedimientos de coordinación permanente entre el comité de
infecciones y el servicio de esterilización, limpieza, aseo y mantenimiento
hospitalario, cuando la norma exija comité de infecciones.
5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institución cuenta con guías sobre el manejo de gases medicinales con su
respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua.
5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos
documentados para el manejo interno de desechos.
123
5.PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estándar: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye
acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deberá contar con un manual de buenas prácticas de
esterilización, de bioseguridad,
de manejo de residuos hospitalarios,
de descripción del uso y el reuso de dispositivos médicos ó adoptar los manuales
del Ministerio de la Protección Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales
5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes cumplirán lo de su competencia, según el servicio que
ofrezcan.
5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de salud deberán cumplir con las normas propias de:
laboratorio clínico, servicio farmacéutico, ambulancias, urgencias, radio protección,
referencia y contrarreferencia, según los servicios que ofrezca.
5.44 CONSULTORIO ODONTOLOGÍA GENERAL
Y ESPECIALIZADA
(RESOL. 2680/07)
Guías sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral, de
complicaciones anestésicas. Manual de Residuos hospitalarios y
similares, ajustado a las características del servicio.
Manual de bioseguridad ajustado a las
características del servicio.
Para servicios odontológicos el Manual de esterilización podrá regirse por el
manual de buenas prácticas de esterilización del Ministerio de la
Protección Social.
124
6.HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estándar: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta
con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen
historia clínica.
Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clínica.
6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única institucional
y para el registro de entrada y salida de
historias del archivo, ello implica que la institución cuente con un mecanismo para
unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud;
no necesariamente implica tener historias únicas en físico, pueden tenerse separadas
por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.
6.3 TODOS LOS SERVICIOS El estándar de historias clínicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio
magnético para su archivo, y sí es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad
y el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales.
6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con los
contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos.
6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservación
integral de las historias clínicas en un
archivo único.
125
6.HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estándar: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta
con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de utilizar medios físicos o técnicos
como computadoras y medios magneto - ópticos, se tienen definidos los
procedimientos para que los programas
automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las historias clínicas, así
como sus equipos y soportes documentales, estén provistos de mecanismos de
seguridad.
6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son diligenciados
y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los
documentos protegidos legalmente por reserva.
Las historias clínicas cuentan con registro de
consentimiento informado por cada procedimiento cuando esté indicado.
6.12 RADIOLOGÍA Registro de placas tomadas y pacientes
atendidas, donde se especifique el tipo de placa, los parámetros usados en el
proceso. Registro de placas dañadas, y posibles
causas. Registro de dosis de radiación.
7.INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estándar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrat ivo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios
ofrecidos. COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
7.5 TODOS LOS SERVICIOS (RESOL. 2680/07)
Todos los servicios que requieren de
procesos de esterilización deberán disponer
de este servicio.
126
8.REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PECIENTES
Estándar: Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
8.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.
9.SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Estándar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluación y
seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseño y
operacionalización de indicadores. Lo cual
implica: La ficha técnica del indicador
La estandarización de las fuentes. La definición de los responsables del
análisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas.
Realiza procesos de evaluación y
seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta: Mortalidad
intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones
quirúrgicas inmediatas, complicaciones anestésicas, complicaciones terapéuticas
especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones
psiquiátricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este
criterio.
La tabla siguiente al presente estándar identifica los temas de seguimiento a
riesgos en el ámbito de los servicios ofrecidos.
127
9.SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Estándar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los
propios prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluación y seguimiento del cumplimiento de las
características del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad: Acceso,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.
9.8 SERVICIOS DE
IMAGENES
DIAGNOSTICAS
Complicaciones de procedimientos
diagnósticos, en particular de
procedimientos intervencionistas. Exposiciones o sobre exposiciones a
radiaciones innecesarias y o evitables. Fallas en el manejo terapéutico de los
pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnósticos (deficiencias en
las placas los resultados o en los reportes de los procesos diagnósticos
por imagenología).
Pérdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de
los resultados.
9.12 CONSULTA DE
ODONTOLOGÍA GENERAL
Y DE ESPECIALIDADES
ODONTOLÓGICAS
Infecciones derivadas de los procedimientos realizados.
Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej.
Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratándose de
procedimientos ambulatorios.
128
9.SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Estándar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los
propios prestadores de servicios.
COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES
9.15 CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE
REHABILITACIÓN. SERVICIOS
PROFESIONALES INDEPENDIENTES
CENTROS Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS
DE PROTECCIÓN
CENTROS DÍA.
CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS
INTERMEDIOS DE REHABILITACIÓN
SERVICIOS
DOMICILIARIOS
Mortalidad hospitalaria, quirúrgica, Infecciones intrahospitalarias
incluyendo, infecciones quirúrgicas, Complicaciones quirúrgicas inmediatas,
y Complicaciones anestésicas, en el caso de los procedimientos
hospitalarios y quirúrgicos de rehabilitación
Complicaciones terapéuticas derivadas
de las intervenciones, actividades y
procedimientos de rehabilitación. Algunos ejemplos de ellas son: Lesiones
osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia física,
autolesiones por deficiencias en las instrucciones a pacientes con
discapacidad cognitiva, complicaciones derivadas del manejo de
medicamentos, en particular de los utilizados en discapacidad cognitiva.
Autolesiones o lesiones a otros por fallas en los procedimientos de
seguridad de pacientes con discapacidad cognitiva.
Empeoramiento o ausencia de mejora de la discapacidad por deficiencias en el
diseño del plan terapéutico o en la oportunidad o seguimiento en su
implementación
129
OBSERVACIONES DEL PRESTADOR:
FECHA DE TERMINACIÓN DE LA VISITA:_____________________________________________________________________
FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS QUE RECIBEN LA VISITA : Nombre y firma
FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS QUE REALIZAN LA VISITA: Nombre y firma
130
ANEXO C. Carta de Autorización de Derechos de Autor
Junio 15 de 2010
Doctor: Francisco Álvarez Heredia, MD. MSP. E. S. D Reciba usted un cordial saludo, Somos un grupo de profesionales de la salud y estudiantes de la especialización en auditoría y garantía de calidad en salud, de la facultad de posgrados de la Universidad del Tolima-Universidad EAN y nos encontramos realizando un estudio titulado AUDITORÍA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E, DE EL ESPINAL-TOLIMA. Para el cual requerimos de su autorización para utilizar el instrumento de evaluación de historia clínica odontológica consignado en la página 87 de su obra titulada INSTRUMENTOS DE AUDITORÍA MÉDICA y registrada bajo el número ISBN: 958-648-439-4.
Este instrumento será utilizado para la evaluación de las historias clínicas que se registren en el área de odontología del hospital San Rafael E.S.E, del Espinal-Tolima y será manipulada solo por el equipo auditor. Se expondrá el formato de evaluación en el informe final del estudio de investigación como anexo con su respectivo crédito de autor.
Si existe alguna otra persona que posea derechos de autor sobre la obra requerida, favor hacérnoslo saber, con el fin de solicitar la respectiva autorización.
En resumen, solicitamos a usted autorización para la utilización de su obra tal y como e ha descrito con anterioridad.
Agradecemos de antemano su tiempo y atención. Esperamos su respuesta entre los meses de Junio y Julio del presente año.
Cordialmente,
JUAN DE DIOS BAUTISTA GINA PAOLA MONCADA [email protected] [email protected] CARLOS ALFONSO GARCÍA [email protected]
131
ANEXO D. Evaluación de Historia Clínica Odontológica*
NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________
ODONTÓLOGO Ó HIGIENISTA EVALUADO
PUNTAJE Puntaje Obtenido
REF.
1. Registro de datos identificación del paciente 3
2. Se realiza anamnesis
- Motivo de consulta 7
- Antecedentes 3
3. Se realiza examen estomatológico 20
4. Se realiza examen periodontal 5
5. Se realiza examen endodóntico 5
6. Se realiza examen dental 5
7. Se realiza Odontograma
- Correctamente según convenciones 3
- Índice COP 2
8. Se registra información de actividades preventivas 3
9. Se registran ayudas diagnosticas 15
10. Se realiza plan de tratamiento 2
11. Se registra firma y registro de odontólogo 2
12. Existe formato de consentimiento informado y se diligencia en todas las atenciones
5
13. Se registra en evolución todas las citas asignadas y Procedimientos ejecutados
5
14. Se registra firma del paciente luego del procedimiento 5
15. Se registra firma del Odontólogo ó Higienista luego del procedimiento
5
16 Los registros de historia clínica corresponden a la atención realizada
5
TOTAL obtenido 100
El diagnóstico es condición indispensable para poder calificar la historia.
Los niveles de puntaje se establecen previamente.
FIRMA AUDITOR:_________________________________________________
*Tomado de “INSTRUMENTOS DE AUDITORIA MEDICA”. Francisco Álvarez Heredia.
MD.MSP
132
Anexo E. Ficha Bibliográfica del Trabajo Según Guía Estandarizada IFI
FICHA BIBLIOGRÁFICA DEL TRABAJO
TIPO Investigación Formativa
TÍTULO AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E., DE EL ESPINAL.
PROGRAMA Especialización en Auditoría y Garantía de Calidad en Salud
MODALIDAD
PROGRAMA
Posgrado
EDICIÓN Ibagué, Universidad del Tolima-Universidad EAN, 2010
AUTORES Juan de Dios, Bautista; Gina Paola, Moncada; Carlos
Alfonso, García.
PALABRAS CLAVE Auditoría; Odontología; Historia Clínica; Condiciones
para la Habilitación.
DESCRIPCIÓN Este estudio, evalúa las condiciones de habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal e identifica las condiciones de diligenciamiento de las historias clínicas en esta misma área mediante la utilización de una lista de chequeo que califica 16 de los puntos más importantes a tener en cuenta en el momento del manejo y diligenciamiento de una historia clínica.
FUENTES Calidad y Auditoría en Salud, Álvarez Heredia Francisco; Auditoría Médica para la Garantía de la Calidad en Salud. Álvarez Heredia Francisco y Mejía García Braulio; Instrumentos de Auditoría Médica, Álvarez Heredia Francisco.
CONTENIDO El informe de investigación, se realizó en tres fases:
En la primera, se seleccionaron los instrumentos para la realización de la auditoría;
En la segunda, se ejecutó dicha auditoría, la cual a su vez, constaba de dos pasos, inicialmente se llevó a cabo la evaluación del servicio de odontología del
133
hospital San Rafael E.S.E de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación y en el segundo se identificaron las condiciones de diligenciamiento de las historias clínicas en esta área a través de la calificación de las mismas con una lista de chequeo;
En la tercera se realizó el análisis de los resultados y se socializaron con las partes interesadas.
METODOLOGÍA Con un método mixto de investigación y un enfoque evaluativo, se consultaron fuentes primarias y secundarias y se utilizaron herramientas de recolección de información como: Revisión documental existente, Formulario de verificación de las condiciones de habilitación para el servicio de odontología conforme lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las Resoluciones 1043 de 2006, anexo técnico 1 y 2; Resolución 2680 de 2007 Resolución 3763 de 2007 y Listas de chequeo.
CONCLUSIONES Teniendo en cuenta la visita de verificación de cumplimiento de condiciones de habilitación conforme lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las Resoluciones 1043 de 2006, anexo técnico 1 y 2; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007, se puede concluir que el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, cumple con los estándares requeridos en cuanto a recursos humanos, procesos prioritarios asistenciales y registros asistenciales, interdependencia de servicios, referencia y contrareferencia de pacientes. Sin embargo, no cumple con los estándares requeridos para las instalaciones físicas, la dotación y mantenimiento, historias clínicas, los medicamentos y dispositivos médicos y el seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.
PERIODO ACADÉMICO
20102
134
ANEXO F. Carta de Derechos de Autor: Autorización de Publicación a Favor de la EAN
Nosotros, Juan de Dios Bautista, Gina Paola Moncada y Carlos Alfonso García mayores de edad, vecino de El Espinal-Tolima, Colombia, identificados con cédula de ciudadanía Nº 19.380.288 de Bogotá; 20.906.402 de Girardot y 79.486.516 de Bogotá respectivamente, actuando en nuestra calidad de autores del informe final de investigación, titulado AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E., DE EL ESPINAL, de conformidad con lo establecido en la Ley 23 de 1982 y en las demás normas concordantes sobre la materia, autorizo a la Universidad EAN, para:
Utilizarlo como medio de consulta para la comunidad universitaria. Publicarlo en formato electrónico de la página Web de La Universidad EAN o
de los ambientes virtuales por ésta utilizados. Publicarlo en formato impreso en la Revista de La Universidad EAN. La anterior autorización se otorga siempre y cuando, mediante la correspondiente cita bibliográfica se me dé crédito al (artículo, informe final de investigación, trabajo de grado, según el caso). Manifiesto que la obra objeto de la presente autorización es original y la realicé sin violar o usurpar derechos de autor de terceros, y por lo tanto la obra es de su exclusiva autoría y detento la titularidad sobre la misma. En caso de presentarse cualquier reclamación o acción por parte de un tercero en cuanto a los derechos de autor sobre la obra en cuestión, asumo toda la responsabilidad. Para todos los efectos la Universidad EAN actúa como un tercero de buena fe. JUAN DE DIOS BAUTISTA GINA PAOLA MONCADA [email protected] [email protected] CARLOS ALFONSO GARCÍA [email protected]
