Agrupament Escolta JOAN MARAGALL

Inscripció curs 2010-20111. DADES PERSONALS DEL PARTICIPANT

UNITAT:

CENS EC:

Cognoms: ________________________________________________ Nom:_________________

Edat:_________Data Naixement:_______________________________DNI:__________________

Adreça:_______________Num:_________Pis:_________Porta:_______Escala:________________

Localitat:______________________________________Codi Postal: ______________________

Telèfon participant (1):_______________Telèfon Participant (2):___________________________

Adreça electrònica:_______________________________________________________________

2. DADES DELS TUTORS

Cognoms pare/tutor:___________________________________Nom pare/tutor:______________

DNI pare/tutor:________________________________________Telèfon pare/tutor:____________

Adreça electrònica pare/tutor:_______________________________________________________

Cognoms mare/tutor:___________________________________Nom mare/tutor:______________

DNI mare/tutor:_______________________________________Telèfon mare/tutor:____________

Adreça electrònica mare/tutor:______________________________________________________

3. DADES MÈDIQUES DEL PARTICIPANT

El vostre fill/filla té alguna al·lergia?_________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ha de pendre alguna medicació?____________Quina?___________________________________

_____________________________Amb quina periodicitat?______________________________

Hi ha medicaments que no toleri?____________________________________________________

En cas d'accident o malaltia on sigui necessària una intervenció quirúrgica urgent, autoritzo l'equip mèdic a realitzar-la.

Per donar la meva conformitat a la present autorització mèdica, la signo a ___________________,

el_____________de_____________de 201_.

Signatura pare,mare,tutor/a:

4. AUTORITZACIONS

Jo,___________________________(1), amb document d'identitat:__________________________

fotografia

en qualitat de __________________(2) AUTORITZO al meu fill/filla (marqui on correspongui):

A l'assistència i participació en les activitats que es realitzaran al llarg del curs 2010-2011 a l' A.E Joan Maragall.

Signatura,

A marxar sol del cau un cop finalitzades les activitats

Signatura,

Als caps (monitors/res) a transportar el meu fill/filla en vehicle privat en cas d'urgència mèdica.

Signatura,

______________,_____ de ____________de 201_

(1) Nom i cognoms

(2) pare/mare/tutor

4. DOCUMENTACIÓ I INSCRIPCIÓ

Data d'alta a l'agrupament: Data de baixa de l'agrupament:

Número de la Seguretat Social: Si No

Còpia del DNI/Passaport: Si No

Còpia del carnet de vacunes: Si No

Autorització i fitxa mèdica: Si No

Forma de pagament : Domiciliat Efectiu

Observacions:

Full de domiciliació bancària

Per tal d'agilitzar el pagament de les quotes us passem el full de domicialiació. Amb això podrem passar-vos el rebuts i ens estalviem portar diners en efectiu. La quota són 35 € al trimestre i les excursions, campaments i altres activitats extraordinàries es paguen a part.

Les quotes es cobraran la primera quinzena dels mesos d'Octubre, Abril i Maig.

Indiqueu doncs en aquest full:

DADES BANCÀRIES

Nom dels nen/nena nens/nenes

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nom del titular del compte corrent: __________________________________________________NIF del titular:_____________________.

ENTITAT OFICINA DC NÚMERO DE COMPTE

- - -

AUTORITZO a l'Agrupament Escolta Joan Maragall a domiciliar els rebuts de la quota d'activitats de curs.

Així mateix, el sotasignant coneix i accepta les condicions d'inscripció i pagament de la quota d'activitats de l'AE Joan Maragall.

______________, a ____ de _______________ de 20__

Signatura titular del compte.