Generalitat de Catalunya

Departament d’Educació

Escola Pompeu Fabra Mollerussa

AUTORITZACIÓ DE PARTICIPACIÓ EN LES SORTIDES I ACTIVITATS REALITZADES A MOLLERUSSA I POBLES DE LA COMARCA

Nom i cognoms de l’alumne/a .................................................................... Nom i cognoms del pare/mare/tutor/a de l’alumne/a ....................................... DNI pare/ mare/ tutor/a de l’alumne/a ........................................................ AUTORITZO Que el meu fill/a participi en les sortides i activitats realitzades al municipi de Mollerussa i/o altres poblacions de la comarca durant tota l’escolaritat infantil i primària.

Mollerussa, ............................... Signatura pare/mare/tutor/a