7/23/2019 AUTORIZACION DE COTIZACIN DE POLIZAS PERSONA NATURAL -
Banco Activo - Notilogia
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AUTORIZACION DE COTIZACIN DE POLIZAS PERSONA NATURAL
Yo (Nosotros), Titular(es) de la Cdula(s) de Identidad N
Autorizo (amos) a BANCO
ACTIVO C.A. BANCO UNIVERSAL a gestionar ante cualquier
intermediario de seguro, la
cotizacin de distintas alternativas de plizas para distintos
bienes de mi propiedad.
Asimismo autorizo expresa e irrevocablemente a BANCO ACTIVO C.A.
BANCO
UNIVERSAL, para que a travs de la persona que designe, proceda
en mi nombre a
contratar con cualquier Compaa Aseguradora la(s) Pliza(s) de
seguro que fuere(n)
necesaria(s) para cubrir los eventuales riesgos que pudieran
afectarlos.
Expresamente acepto, que el monto de la(s) prima(s) de la(s)
referida(s) Pliza(s) ser(n)
pagada(s) en los trmino(s) y condiciones fijadas por la Compaa
Aseguradora, por lo
que autorizo a BANCO ACTIVO C.A. BANCO UNIVERSAL a debitar el
monto
correspondiente a la(s) prima(s) de la(s) mencionada(s) Pliza(s)
y dems gastos
derivados, en la cuenta N , o en cualquier cuenta de depsito de
inversin o colocacin,
certificado o participacin que mantenga en Banco Activo, C.A.
Banco Universal.
Sin ms que agregar,
Nombre(s) y Apellido(s)
Cdula de Identidad
Gerencia de Organizacin y Calidad
Autorizacin de Cotizacin de Plizas PJ
Cdigo: MAC.FE.0572.V01 USO PBLICO Pgina 1de 1
