COLEGIO MIRADOR DEL LAGOPUERTO VARAS

AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN

Yo, _______________________________________________RUT: ____________________

Conozco en que consiste este proceso de evaluación en el que participará mi hijo (a). Estoy informado (a) del procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarán, de los objetivos y beneficios de esta evaluación.

Por lo tanto, en Puerto Varas, con fecha _______ de ________________ de 2015:

Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento

Para que realice una evaluación diagnóstica integral que determinen si existen Necesidades Educativas Especiales (NEE) asociadas a la presencia de una condición de salud, sensorial, funcional u otra que requieran de los de la Educación Especial a __________________________

Alumno de: ______________________________________________________________________

Nombre y Rut de la Persona que informa Firma de la Persona que autoriza

del procedimiento y recibe autorización

Señale relación con el estudiante

Nombre completo del Estudiante

Curso y Establecimiento

Nombre y Apellidos