avances en tratamiento de cancer de esofago.docx

7/24/2019 avances en tratamiento de cancer de esofago.docx

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Qu avances hay en la investigacin y el tratamiento del cncer de esfago?

En muchos centros mdicos, hospitales universitarios y otras instituciones entodo el pas se estn llevando a cabo investigaciones sobre la causa, laprevencin y el tratamiento del cncer de esfago.

entica

!as investigaciones han encontrado "ue ciertas variantes genticas son mscomunes en personas con esfago de #arrett. !os avances en lasinvestigaciones pueden llevar a nuevas pruebas para detectar temprano elesfago de #arrett y cncer de esfago en personas "ue estn propensas apadecer de los mismos, de modo "ue estos problemas puedan ser prevenidos.El entendimiento de estos cambios tambin puede conducir a nuevas terapiasdirigidas "ue superen los efectos de estos genes anormales.

$eteccin y prevencin

En las %ltimas dcadas, la tasa de adenocarcinomas del esfago ha aumentadorepentinamente. &e estn haciendo esfuer'os por reducir la obesidad, un factorde riesgo importante para esta forma de cncer (y tambin para otros tipos decncer).

En las personas con esfago de #arrett, los investigadores estn tratando dedeterminar si las pruebas ms nuevas pueden indicar cules pacientes son mspropensos a padecer cncer. Esto puede ayudar a los mdicos a determinarcules pacientes necesitan atencin de seguimiento intensa y cules puedenser e*aminados con menos frecuencia.

+dems, los investigadores estn buscando las maneras de ayudar a evitar "uelas clulas de #arrett se conviertan en precncer o cncer. +ctualmente, losmedicamentos, como los inhibidores de la bomba de protones y la aspirina, seestn estudiando para este propsito.

ratamiento con medicamento

En muchos estudios se estn probando nuevas formas de combinar losmedicamentos "ue ya se sabe act%an contra el cncer de esfago para tratarde me-orar su ecacia. En otros estudios se estn probando me-ores vas paracombinar la "uimioterapia con la radioterapia.

!os medicamentos dirigidos, los cules atacan ciertas sustancias en las clulascancerosas, han dado buenos resultados en algunos otros cnceres y en laactualidad se estudian en el cncer de esfago. /or e-emplo, el medicamentotrastu'umab (0erceptin) interere con una protena en las clulas cancerosasdel esfago, llamada 0E12, la cual les ayuda a crecer y a propagarse. &olo unape"ue3a porcin de cnceres de esfago (principalmente adenocarcinomas)tienen demasiada de esta protena, pero este medicamento puede ayudar atratar estos cnceres.


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1++45E67 $E! 8+68E1 $E E&79+7: 1E;5&576

+drian 4arcelo +yre, +le-andra #enite' 9ernande', 88576

El cncer de esfago es una de las neoplasias ms agresivas "ue e*istendebido a "ue en la mayora de los casos los pacientes concurren a la consultaen un estado avan'ado de la enfermedad.

El grupo etario "ue abarca es de @ a A@ a3os, con mayor predominio en el

varn, relacin BCD, siendo la ra'a negra la mas afectada. En tanto sulocali'acin mas frecuente es el tercio medio (@), seguido del tercio inferior(FA) "ue ha aumentado notablemente en los %ltimos a3os comoconsecuencia de de las esofagitis por reGu-o "ue evolucionan a esfago de#arret, siendo este el precursor n%mero uno del adenocarcinoma distal deesfago .

Est asociado al consumo de tabaco, ingestin de alcohol, dieta conausencia o dcit de molibdeno, hierro, magnesio y vitaminas. +s comotambin e*isten patologas esofgicas preneoplsicas como el esfago de#arret, la acalasia, las lesiones custicas, tilosis y el sndrome de /lummerH;inson.

!os primeros sntomas son la disfagia progresiva y la prdida de peso "uenos indican grado evolutivo avan'ado y pueden ir acompa3ado deregurgitaciones, tos por infeccin pulmonar, hemoptisis o melena y cambios enla vo' por compromiso recurrencial.


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+l hablar de cncer de esfago nosreferimos tanto al cncer de clulasescamosas como al adenocarcinoma "ueson sus formas anatomopatolgicas msfrecuentes, dentro de las afecciones delesfago el cncer ocupa un lugar no

despreciable (I@) con un pronstico grave.

El diagnstico se lleva a cabo por mediode la clnica y los estudios complementarioscomo la endoscopa, la anatoma patolgica,el trnsito esofgico con bario, +8, 164 yecografa endoscpica.

El ob-etivo de esta revisin bibliogrcaes hacer hincapi en el tratamiento delcncer esofgico debido a "ue es unapatologa con alta morbimortalidad y su

incidencia ha incrementado de maneranotable en los %ltimos tiempos. /ara ello esnecesario tener claro la clasicacintumoral.

CLASIFICACION T.N.M. PARA EL CANCER ESOFAGICO

T: Tumor primario

Tx: Tumor primario que no ha sido estudiado

To: No existen evidencias del tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor que llega a la submucosa, sin sobrepasarla

T2: Tumor que llega a la muscular sin sobrepasarla

T3: Tumor que invade la adventicia

T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes

N: Ganglios regionales


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Nx: os ganglios regionales no pueden ser estudiados

No: No hay adenopat!as regionales

N1: "anglios regionales con met#stasis

M: Metstasis a istan!ia

$o: No hay evidencias de met#stasis en ganglios lin%#ticos distantes o en otros &rganos

$1: $et#stasis distantes presentes

Estai"i!a!i#n:

'stad!o: Tis(N)($)

'stad!o *: T1(N)($)

'stad!o **a: T2(N)($) o T3(N)($)

'stad!o **b: T1(N1($) o T2(N1($)

'stad!o ***: T3(N1($) o T4(cualquier($)

'stad!o *+: Cualquier(cualquier($1

Cncer esofgico del tercio inferior. Ntese el crecimiento vegetante tpico del tumor [4].


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TRATAMIENTO

's importante tener en cuenta que el tratamiento teraputico actual del c#ncer de es&%ago

depende del estad!o en que se encuentre el tumor, de modo que la cirug!a, la quimioterapia

y la endoscop!a son los elementos que se utili-an actualmente ./0

$asa exo%!tica, dura y %riable, en el es&%ago distal, sobre una mucosa de arrett tipo largo

.0

Tratamiento $uir%rgi!o

a cirug!a es indicativa en los estad!os * y ** %in de obtener los me5ores resultados

quir6rgicos posibles es de suma importancia hacer una individuali-aci&n de los %actores de

riesgo de estos pacientes .70 os principales %actores limitantes de la intervenci&n

quir6rgica son la edad 8se presenta con mas %recuencia entre la quinta y sexta dcada de la

vida9 estado nutricional, respiratorio y cardiovascular, adem#s de hepatopat!as, diabetes, yla extensi&n local y a distancia del tumor ./,70 's de vital importancia entonces la

valoraci&n preoperatoria del paciente:

+aloraci&n respiratoria: exploraci&n cl!nica, gasomtrica y de %unci&n respiratoria

+aloraci&n cardiol&gica: 'C"


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+aloraci&n hep#tica y renal: por biolog!a hep#tica y renal./0

a valoraci&n cl!nica llevar# en determinadas circunstancias a contraindicaciones

absolutas de la cirug!a como insu%iciencia respiratoria por en%isema o bronconeumopat!as o

valvulopat!as ./0

na ve- hecha esta valoraci&n y la correspondiente preparaci&n preoperatoria se procede

a la elecci&n de la intervenci&n

'n general el tratamiento consiste en la resecci&n tumoral con una extensi&n m#s o

menos amplia del es&%ago distal y proximal 5unto a un vaciamiento de ganglios lin%#ticos

potencialmente malignos ./,70

a locali-aci&n del c#ncer es tambin de importancia en la operabilidad ;ecepcionados

por los psimos resultados quir6rgicos, numerosos autores pre%ieren no operar los c#nceres

muy altos y con%!an el tratamiento a la quimioterapia y a las radiaciones de alto volta5e, que

pueden actuar con %acilidad 8lesiones muy accesibles9, con mayor xito y con me5ores

resultados.


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os tumores que ocupan medio e in%erior del es&%ago tambin pueden ser extirpados por

eso%agectom!a parcial .1,?eet en la que a travs de una

toracotom!a i-quierda y secci&n del dia%ragma se reseca el es&%ago in%erior y algo del

est&mago .10 'n caso de practicarse este tipo de cirug!as parciales debe tenerse la

precauci&n de de5arse m#rgenes su%icientes de por lo menos 1) cm 'n sentido proximal y /

cm 'n sentido distal

as complicaciones generales de la cirug!a consisten en %ugas y estenosis de las

anastomosis, re%lu5o gastroeso%#gico bilioso 'l dolor tor#cico quemante del re%lu5o biliar

tras la eso%agectom!a distal puede ser m#s molesto que el s!ntoma original de la dis%agia y

puede requerir una yeyunostom!a subsiguiente en @ de Aoux para la derivaci&n de la bilis

n segmento interpuesto de intestino delgado o colon tiene una irrigaci&n sangu!nea dbil y

puede producirse torsi&n, isquemia o gangrena del intestino interpuesto .30

a mortalidad operatoria de la eso%agectom!a se halla aproximadamente entre 4 y 1)B y

esta en relaci&n directa con el estad!o en que se encuentra el tumor a expectativa de vida a

los / aos es del ) a 7)B en el estad!o *, del 2/ al 4)B en el estad!o **, 1) a 1/B en el

estad!o *** para descender hasta solo 1 a 4B en el estad!o *+ .10


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'studio baritado de una lesi&n estenosante del es&%ago distal 8Dig 29 TC toraco(

abdominal que muestra sitios m6ltiples de met#stasis .0vances en cirug!a laparosc&pica

y toracoscop!a han hecho posible reali-ar la eso%agectom!a total endosc&pica .E0 a tcnica

consiste en reali-ar la movili-aci&n del es&%ago por toracoscop!a en hemitorax derecho y

posteriormente por v!a laparosc&pica preparar el tubo g#strico para al %inal reali-ar una

pequea incisi&n transversa cervical y anastomosar el tubo g#strico con el es&%ago por v!a

manual o mediante engrapadora 'ste tipo de cirug!a se utili-a en estad!os precoces y

requiere de una instrumentaci&n adecuada, entrenamiento avan-ado en cirug!a endosc&pica

y conocimiento de la tcnica para eso%agectom!a abierta a eso%agectom!a por m!nima

invasi&n representa una alternativa a la tcnica convencional abierta pero se debe esperar el

resultado de m#s estudios prospectivos para determinar las venta5as sobre el procedimiento

convencional .E0

Tratamiento a&u'ante & neoa&u'ante

'l tratamiento quir6rgico puede ir acompaado por radio o quimioterapia >iendo para la

primera indicaci&n de todos los pacientes con carcinoma escamoso, pacientes con lesiones

de /(1) cm de longitud sin evidencia de en%ermedad metast#sica ni de %!stula

traqueoeso%agica son candidatos a tratamiento curativo Facientes con lesiones superior a

1) cm o con met#stasis, puede pasar a los protocolos de neo adyuvancia .1)0

a radioterapia preoperatorio se utili-a por lo general curso cortos de dosis

neoadyuvante, 2)"y en 4 o / d!as seguido luego de la cirug!a, o para neoadyuvante curso

largo 4) ( ) "y en 4 a 7 semanas raquiterapia: 1/)) (2))) Cgy en 2) (3) h >iendo sus

complicaciones: dis%agia, neumonitis, per%oraci&n eso%#gica, dolor subesternal persistente,

%iebre, hemorragia persistente, estenosis .1)0

'n cuanto a la quimioterapia sus son indicaciones en T*>, T1 N)(1, T2 N)(1 $) G

cirug!a, H vaciamiento ganglionar H plastia a quimioterapia adyuvante no es

recomendada, ya que los estudios disponibles no permiten concluir una venta5a con

respecto a la sobrevida libre de en%ermedad o de sobrevida global total, con el uso de la IT

con respecto a la cirug!a sola T2 N)(1 $) no operable o T3: >e puede reali-ar varios

esquemas:

Iuimioterapia preoperatoria el esquema mas utili-ado es: / Du


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Fara los adenocarcinomas de 's&%ago sobre todo del tercio in%erior se seguir# los mismos

esquemas que en los c#nceres de estomago es decir asociaci&n platino H /D o D$TL y

para los mayores de 7/ aos .1)0

Tratamiento enos!#pi!o

'n pacientes con es&%ago de arret con alto grado de displasia debe pensarse en reali-ar

una resecci&n a vigilancia endosc&pica de estos pacientes puede detectar la presencia de

un adenocarcinoma en una etapa mas temprana y susceptible de resecci&n curativa .4,110

ctualmente en casos de obstrucci&n maligna del es&%ago en estados ya avan-ados, u

otros segmentos del tubo digestivo se est# colocando con muy buenos resultados pr&tesis

autoexpandibles lo que evita cirug!a paliativa para alguno tipos de c#ncer del tubo digestivo

.120


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Como podemos observar en estas dos im#genes de seguimiento endosc&pico las pr&tesis

autoexpandibles mantienen abierto y permeable la lu- del es&%ago a seis meses .120

n ao del procedimiento, permitiendo una adecuada nutrici&n del paciente y de esta %orma

se prolonga la sobrevida .120


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Fr&tesis eso%#gica autoexpandible, tras la inyecci&n intramural de contraste para delimitar

el l!mite superior de la tumoraci&n 8Digura 3 9 a pr&tesis qued& totalmente expandida

8Diguras 3 y 3C9 .0

specto radiol&gico de una pr&tesis endoeso%#gica 'l marcador met#lico seala la

ubicaci&n topogr#%ica del c#ncer .40


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no de los avances mas recientes es la T'AF* D=T=;*N$*C, mtodo para el

tratamiento del c#ncer eso%#gico que consiste en la %i5aci&n de FM=T=DA*N, que es un

agente %otosensible, a las clulas tumorales, as! cuando el tumor es expuesto al l#ser da

lugar a radicales libres de ox!geno t&xicos que resultan la muerte celular .130 a F;T es la

primera combinaci&n de una droga y lu- l#ser 'l primer paso del tratamiento consiste en la

aplicaci&n endovenosa de photo%rin a dosis de 2 mgJg, el segundo paso consiste en la

aplicaci&n del l#ser al tercer d!a de la aplicaci&n del photo%rin 'l l#ser debe tener una

longitud de onda de 3) nm, por una %ibra &ptica la cual se pasa por un endoscopio o

broncoscopio a F;T puede ser utili-ada para el tratamiento del carcinoma con m!nimas

complicaciones y puede ser considerado como tratamiento alternativo para pacientes con

es&%ago de arret con displasia severa o pacientes considerados para cirug!a con carcinoma

en estad!o * con muy alto riesgo quir6rgico Tambin es un procedimiento e%ica- en la

paliaci&n del c#ncer eso%#gico no curable y sus resultados son iguales o me5ores que los

reportados por la mayor!a de los regimenes de tratamientos convencionales .13,140

>us venta5as son: tcnicamente %#cil de aplicar, destrucci&n selectiva del tumor, puede ser

aplicada con anestesia local o regional y se puede combinar con otro tipo de tratamientos

como quimio o radioterapia y cirug!a .13,140

no de los 6ltimos tratamientos endosc&picos como es el caso del arg&n plasma puede

sustituir a la resecci&n radical como tratamiento recomendado para el c#ncer eso%#gico de

arret 'studios publicados en '' en octubre del ao 2))2 demuestran que la ta-a de

remisi&n local es del E


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)I)LIOGRAFIA

Derraina F, =ria , y col: Cirug!a de $ichans /ta ed uenos ires: 'ditorial 'l teneo,

1EE7:4)4(4)E

Darreras +alent! F, Ao-man C, y col: $edicina *nterna 13ra ed $adrid: 'ditorial $osby

;oyma, 1EE/:vol1:7)(71

eers $ar, $;, ero? Aobert: 'l $anual $er 1)ma ed $adrid: 'ditorial Marcourt,

1EEE:42urgery 1EEanidad $ilitar $xico 2))1, //: 24(2

e? O*, "ooding P', Aibeiro , et al: ong(term survival %ollo?ing induction

chemoradiotherapy and esphagectomy %or esophageal carcinoma rchives o% >urgery

2))1,13879: 737(742

Meier >Q, Meier $: Tissue sensiti-ers gastrointestinal endoscopy Clinics o% North

merica 1EE4, 4829: 327(2/2


14/16

ueso, $ende-: Colocaci&n de Fr&tesis 'so%#gicas

http:JJ???gastromedicacomJ>erviciosJprotesisasp "astro $edica Rline, Centro de

diagn&stico y tratamiento de en%ermedades digestivas y del h!gado

n-urres &pe- $, Fineda Corona , et al: n#lisis de 17 casos del hospital de $xico

de c#ncer de es&%ago Aevista $dica del Mospital "eneral de $xico 1EEE, 2:11(1/

Qubba Q: Aole o% photodynamic therapy in the management o% gastrointestinal cancer

;igestion 1EEE, )819: 1(1)

>chmith M, Qlinien P, et al: 'l tratamiento endosc&pico puede reempla-ar a la cirug!a en

el tratamiento del cancer de es&%ago 'uropean Oournal "astroenterology and Mepatology

2))2,14:1)4E(1)/1

N(E*A PROP(ESTA EN EL C+NCER ,E ES-FAGO

a combinaci&n de vinorelbina y cisplatino parece ser un tratamiento activo bien toleradopara pacientes con c#ncer de es&%ago avan-ado

'l c#ncer de es&%ago es una en%ermedad con importantes variaciones geogr#%icas en suincidencia, lo que lo relaciona con los %actores etiol&gicos os dos %actores de riesgo m#s

importantes para el carcinoma escamoso de es&%ago son el consumo de alcohol y tabaco

8con tasas de c#ncer cinco veces mayores en %umadores con respecto a los no %umadores9dem#s, ambos %actores se potencian el uno al otro cuando aparecen 5untos, que es lo m#s

habitual

os pacientes con c#ncer de es&%ago tratados con cirug!a o radioterapia han tenidohist&ricamente una supervivencia del 1)B en cinco aos como media a combinaci&n de

quimioterapia y radioterapia representa un importante avance en el tratamiento del de la

en%ermedad localmente avan-ada, aumentando la supervivencia en cinco aos al 2/B

os %#rmacos quimioter#picos empleados en el tratamiento del carcinoma escamoso de

es&%ago representan un grupo minoritario 'ntre estos %#rmacos se encuentran el cisplatino,/(%luorouracilo, vindesina, mitomicina, paclitaxel y vinorelbina

>eg6n un estudio publicado en la revista NN> =D =NC=="@, la combinaci&n devinorelbina y cisplatino constituye un tratamiento activo y bien tolerado por los pacientes

que padecen un carcinoma escamoso de es&%ago en %ase avan-ada 'sta combinaci&n podr!a

representar un me5or tratamiento que el empleo de cisplatino 5unto a /(%luorouracilo

'l estudio se compuso de 71 pacientes a los que se administr& 2/ mgJm2 de vinorelbina en

los d!as 1 y < 5unto a


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meses a principal toxicidad remitida %ue la neutropenia 8disminuci&n de las clulas

de%ensivas9 en el 41 B de los pacientes

For tanto, la combinaci&n de vinorelbina y cisplatino parece se un tratamiento e%ica- en el

c#ncer de es&%ago en %ase avan-ada

D'NT':

Conroy T, 'tienne F, denis , ;ucreux $, Faillot , =liveira O et al

+inorelbine and cisplatin in metastatic squamous cell carcinoma o% the oesophagus

nnals o% =ncology 13: 721(72E, 2))2

NUEVO PROCEDIMIENTO PARA EL CNCER DE ESFAGO

$r. 4ichael Jallace

astroenterologa, 4ayo 8linic de 9lorida, Estados >nidosEstimada 4ayo 8linic:

0e escuchado "ue e*iste una nueva manera de tratar el cncer de esfago, sinnecesidad de e*tirparlo. Qu implica este nuevo tratamiento y funciona igualde bien "ue el antiguo?1espuesta:El cncer de esfago, igual "ue muchos otros tipos de cncer, generalmente escurable cuando se detecta pronto. &in embargo, hasta hace poco, la %nicaalternativa de tratamiento para "uienes desarrollaban cncer de esfago,aun"ue se lo detectara pronto, era la esofagectoma o ciruga para e*tirpar elesfago. +hora, se ha comprobado "ue un nuevo procedimiento de invasinmnima "ue e*trae las clulas cancerosas es tan eca' como la esofagectomapara tratar el cncer de esfago en etapa inicial.

El esfago es una estructura larga y hueca "ue va desde la garganta hasta elestmago. El esfago sirve para transportar los alimentos hasta el estmago,donde se digieren. El cncer de esfago normalmente empie'a en las clulas"ue revisten el interior del esfago. 4uchas de las personas "ue desarrollancncer de esfago en etapa inicial, primero reciben el diagnstico de esfagode #arrett, enfermedad en la cual se producen cambios en las clulas "uerevisten el esfago.

El esfago de #arrett normalmente es consecuencia de la repetida e*posicin alos cidos estomacales y, a menudo, se diagnostica en a"uellas persona "uesufren la enfermedad de reGu-o gastroesofgico (E1E) durante mucho tiempo.El cncer de esfago nacido del esfago de #arrett aumenta en frecuencia conms rapide' "ue ning%n otro tipo de cncer en Estados >nidos. !a mayora depacientes con cncer de esfago padecen de esfago de #arrett, perodesgraciadamente no saben "ue lo tienen sino hasta cuando se desarrolla elcncer.


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8uando no se trata pronto y eca'mente, el cncer de esfago puedediseminarse rpidamente a otros rganosK pero el tratamiento tradicional parael cncer de esfago en etapa inicial, o sea la e*tirpacin del esfago,representa una ciruga de alto riesgo "ue normalmente conlleva efectossecundarios duraderos, tales como dicultad para tragar, adems de frecuentenusea, vmito y acide'. !a ciruga misma tambin conlleva el riesgo de

enfrentar complicaciones graves, como infeccin, sangrado, fuga de l"uidohacia los te-idos circundantes y, en rara ocasin, muerte.

En un estudio publicado en el a3o 2@@L, los cientcos de 4ayo 8linicdescubrieron "ue se puede tratar eca'mente el cncer de esfago en etapainicial mediante una terapia endoscpica menos invasiva y sin sacricio delrgano. !a endoscopa es un procedimiento "ue se reali'a en formaambulatoria y en el cual, despus de administrar sedantes al paciente, elmdico introduce una sonda Ge*ible por la boca hasta el esfago. !a sondacontiene una cmara de video de alta denicin, adems de canalesoperatorios "ue permiten obtener biopsias o reali'ar procedimientos. !oscientcos compararon la ciruga (esofagectoma) con la e*tirpacin

endoscpica del cncer ubicado en el revestimiento del esfago.

En el estudio de DBM pacientes con adenocarcinoma de esfago en etapainicial, el tratamiento de DI2 consisti en la e*tirpacin endoscpica de lamucosa y el de FA pacientes fue "uir%rgico, mediante esofagectoma. $espusde un seguimiento de nueve a3os a estos pacientes, los cientcosdescubrieron "ue la tasa de mortalidad en general era comparable en ambosgrupos, lo "ue hace "ue la terapia menos invasiva sea tan eca' como laciruga para el cncer en etapa inicial.

!a e*tirpacin endoscpica de la mucosa conlleva el riesgo de complicacionestales como sangrado, desgarro del esfago y estrechamiento del mismo. &in

embargo, estos riesgos son raros y relativamente menores comparados con losde la esofagectoma. $espus del procedimiento, podra ser necesario para laspersonas sometidas a la e*tirpacin endoscpica de la mucosa ingerir bocadosms pe"ue3os de comida y hacerlo con mayor lentitud para evitar "ue losalimentos se peguen al esfago.

$espus del tratamiento, la gente sometida a la e*tirpacin endoscpica de lamucosa tambin debe someterse a revisiones mdicas regulares. 6ormalmenteel seguimiento re"uiere reali'ar endoscopias cada pocos meses para vericar"ue el cncer no reapare'ca. En caso de recurrencia del cncer, generalmente,se lo puede tratar con *ito mediante otras e*tirpaciones endoscpicas de lamucosa.

Este nuevo procedimiento de invasin mnima es slo una alternativa para elcncer en etapa inicial. !os pacientes "ue tienen cncer de esfago msavan'ado, muy posiblemente, debern someterse a "uimioterapia y radiacin.

$r. 4ichael Jallace, astroenterologa, 4ayo 8linic de 9lorida, Estados >nidos

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