Dra.M.Castañón

Jefe Sección de Cirugia Neonatal

AVANÇOS EN CIRUGIA FETALCIAP 2011

Cirugía fetalÉtica

28 años la Cirugía fetal trata de mejorar el pronóstico de patologías o malformaciones graves del feto.

Moral dependiente. Precisa consejo (multidisciplinar)

Diagnóstico preciso (amniocentesis, ecocardiografía, RM)

Intervenciones Fetales deben:

Salvar la vida o reducir significativamente la enfermedad en el feto

Menor riesgo de muerte o morbilidad para el paciente fetal

Mínimo riesgo de muerte o morbilidad en la mujer embarazada

Chervenak FA, McCullough LB. Am J Obstet Gynecol 187:10, 2002

Cirugía Fetal: Riesgos

RPM

Parto pretermino

Infección

Sangrado uterino

Daño órganos adyacentes

Prematuridad

Hemorragia cerebral

Muerte

MADRE FETO

Cirugía fetalContraindicaciones

Trastornos cromosómicos

Otras anomalías mayores

Gestaciones Múltiples (relativa)

Co-morbilidades maternas (ej. Fumadora crónica

“Síndrome en espejo” materno

– requiere parto pretérmino

Cortes RA, Farmer DL. Recent advances in fetal surgery. Semin

Perinatol. 2004 Jun;28(3):199-211.

Cirugía fetal: Procedimientos quirúrgicos

Cirugía por abordaje percutane0

Cirugía fetal abierta

Cirugía endoscópica o FETOSCOPIA

Cirugía fetal en EXIT(EX-Utero Intrapartum treatment)

Década de los 80 Harrison pionero de la cirugía fetal

2005 en un estudio randomizado la cirugía fetal abierta no mejora el pronóstico de los fetos con HDC

Indicaciones: Vesicostomía fetal abierta

Toracotomia y lobectomia fetal por malformaciones pulmonares

Oclusión traqueal en HDC

Resección teratoma sacrococcígeo

Colocación marcapasos fetal

Reparación mielomeningocele

Cirugía Fetal Abierta

Rintoule NE, Sutton L, Hubbard AM, et al Pediatrics 2002 109: 409-413

Últimos años su indicación fundamental es en el mielomeningocele

Cirugía prenatal entre 24-26sg

reduce la necesidad de derivación ventriculo peritoneal,

mejora la evolución motora a los 30 meses,

Inconvenientes: riesgo materno y fetal

Cirugía Fetal Abierta

Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW, Burrows PK, Johnson MP, Howell LJ,

Farrell JA, Dabrowiak ME, Sutton LN, Gupta N, Tulipan NB, D'Alton ME, Farmer DL;

the MOMS Investigators. A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair

of Myelomeningocele N Engl J Med. 2011 Feb 9.

Cirugía Fetal: Abordaje Percutáneo

Frigoletto 1980 shunt ventriculoamniotico

Controlado por ecografía

Requiere: mínima sedación materna y en algunos casos fetal por inyección intramuscular

Puede ser:

Punciones repetidas cada 48-72h (drenaje de liquidos)

Catéter silastic de 1-2mm tipo pigtail para drenar a largo plazo. Precisa tocolíticos

Complicaciones 10-15% se obstruyen y el 20-30% migran.

Catéter balón

Cirugía Fetal: Abordaje Percutáneo

Indicaciones:

Masa pulmonar o hidrotórax con hidrops

Teratoma sacrocoxígeo o cervical con hidrops

Obstrucción urinaria

Transfusión Feto-fetal: Amniodrenaje seriado del feto con polihidramnios

HDC retirada balón

Cardiopatías congénitas graves

Malformación Adenomatoidea Quística Pulmonar Congénita

1- Shunt toracoanmiotico

2-Toracocentesis (punción evacuadora)

HDC: punción directa

ecoguiada transuterina

Defectos cardiacos: Cirugía Fetal por abordaje Percutáneo

La mayoría defectos cardiovasculares se tratan mejor después del nacimiento

Defectos cardíacos, Estenosis aortica crítica, Atresia pulmonar con septo integro, Sindr corazón Izq hipoplasico la terapia in útero puede ser una opción

Los avances recientes en métodos de diagnóstico prenatal como la ecografía guiada, técnicas quirúrgicas y cateterización han hecho posible la terapia fetal

Técnica: Dilatación y apertura por punción ecogiada mediante catéter balón de defectos cardiacos.

Estenosis Aortica crítica

Gran dilatación VI con FE <30%

Valvuloplastia fetal 26,2sg

FE 50% contracción aceptable

Matsui H,,Gardiner H. Fetal intervention for cardiac

disease:The cutting edge of perinatal care

Defectos cardiacos: Cirugía Fetal por abordaje Percutáneo

Ecocardiografía prenatal

Valvuloplastia fetal con balón 26,2 sg

Ecocardiografía postnatal

+ Niño 2980gr

+ Apgar 8-9

+ No Insuf mitral,

+ Insuf aórtica ligera

Cirugía fetal. Fetoscopia

PRINCIPALES INDICACIONES

Síndrome de transfusión feto-fetal

Obstrucción de la vía aérea:

Atresia Bronquial

Masa en cuello

Atresia laríngea (CHAOS)

Hernia diafragmática congénita

Obstrucción urinaria baja

VUP

Ureterocele prolapsado

STFFgestación monocorial biamniótica

hipovolemia

anemia

oliguria

oligohidramnios

vejiga pequeña

“wrapped twin”

feto grande

hipervolemia

poliglobulia

poliuria

polihidramnios

hídrops

DONANTE RECEPTOR

transfusión crónica desequilibrada

fallo hemodinámico

STFF 4-35% de gestaciones monocoriales

SIN TRATAMIENTO:

Mortalidad perinatal del 70-100%

Elevada morbilidad en los supervivientes Distrés respiratorio

Insuficiencia renal / Insuficiencia cardíaca

Enterocolitis necrotizante

Secuelas NRL 40-60%

<20 sg: 100 %

21-26sg: 80 %

Luks FI, Carr SR, De Paepe ME, Tracy Jr TF. What-and why-the pediatric surgeon should know about

twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg 2005;40:1063-1069

Tratamiento STFF

Oclusión con láser de vasos transplacentarios mediante fetoscopia Trócar de 2,8-3mm

Láser YAG

Coagulación de las conexiones vasculares

Otros tratamientos:

Amniodrenaje seriado

Septostomía amniótica

Feticidio selectivo

Oclusión con láser por fetoscopia

Supervivencia :

60% de los dos gemelos

75-80% de un gemelo

Morbilidad:

Secuelas NRL 4.5%

Necrosis extremidades

Afectación vascular área esplácnica (ECN, atresia intestinal)

Arul GS, Carrol S, Kyle PM, Soothill PW, Spicer RD. Intestinal complications associated with twin-twin transfusion

syndrome after antenatal laser treatment: report of two cases. J Pediatr Surg 2001;36:301-302

Esquemes de International Society of

Ultrasound in Obstetrics and

Gynaecology and John Wiley & Sons,

Ltd, and Jani et al

balón

HDC FETO 28-30 sg

HDC: fetoscopia para

oclusión traqueal (28-30sg)

Anestésia peridural materna, tocolisis profiláctica

y analgesia/immobilización fetal im

Retirada por punción del balón 32-35 sg por

fetoscopia (Láser)

Válvulas de uretra posterior

Válvulas de uretra posteriorAblación con láser por cistoscopia fetal

Efectos Congenital High Airway Obstruction: Syndrome CHAOS

+ Polihidramnios

+ Compresión esofágica

+ Parto pretérmino

+ Pulmón fetal sobre expandido, dañado o hipoplásico

+ Retorno linfático o venoso central disminuido

+ Ascitis Fetal

+ Insuficiencia cardiaca fetal / hidrops

Caso Clínico: Atresia bronquial

Antecendentes obstétricos y perinatológicos

3ª gestación madre 32ª

1º trimestre sospecha MAQ afecta todo pulmón D

Anomalía bronquial distal

Ecografía fetal

Caso Clínico: Atresia bronquial

Caso Clínico: Atresia bronquial

RM fetal post fetoscopia

Cesárea electiva 38+6 sg

Recién nacido niña con peso 2.540g

Apgar: 9/10/10

No precisando reanimación.

Distrés respiratorio moderado

Ventilación no invasiva con CPAP.

Caso Clínico: Atresia bronquial

Caso Clínico: Atresia bronquial

TAC postnatal

Cara diafragmática

Pleura visceral

Pleura visceral

necrosis

necrosis

Rx 2 meses pre alta

LID CAMBIOS POST TTO

Procedimiento EXIT EX-Utero Intrapartum

Operación con apoyo placentario

Transición controlada del ambiente in-útero al posnatal

Valorar los riesgos de la madre y al feto

Consideraciones

– Útero relajado para permitir perfusión placentaria

– Necesario que se contraiga para limitar el sangrado

– Histerotomía hemostática puede permitir hasta dos horas de perfusión placentaria.•

Mychaliska, et al. J Pediatr Surg 32:227, 1997

Procedimiento EXIT: Ex utero Intrapatum Treatment

Nacimiento parcial con soporte placentario

Se extrae solo la cabeza y hombros

Feto con dificultad en la vía aérea Laringoscopia directa

Broncoscopia

Traqueostomía

INDICACIONES HDC

Tumores cervicales, cavidad oral

Obstrucción vía aérea, CHAOS…..

Manejo vía aérea del feto con oxigenación placentaria

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

HDC: Retirada balón por punción ecoguiada

en EXIT

intubación

lavados

surfactante

Tumoración cervical:Teratoma

Tumoraciones cavidad oral: Épulis

Tumoraciones cavidad oral: Épulis

Conclusiones:Cirugía fetal

Fetoscopia

Conocimiento de nuevas patologías fetales

Avances técnicos de la microendoscopia

Nuevas aplicaciones de la fetoscopia

Tratamientos que precisan de la visión

directa de placenta y cordón