VA AEREA DIFICIL:

VIA AEREA DIFCIL:RECONOCIMIENTO Y MANEJODra. Vivien M. Sirit P.

Hospital Chiquinquir - Maracaibo

Estado ZuliaLa va area difcil no anticipada ocurre con una baja incidencia en la prctica anestsica. La Laringoscopia directa sucede en 1,5 8,5% de las anestesias generales al igual que la intubacin difcil. La intubacin fallida ocurre en el 0,13 a 0,3%.

Existen tcnicas para predecir la dificultad tanto en la laringoscopia como en la intubacin, las cuales son sensibles ms no especficas, teniendo un porcentaje de prediccin positiva bajo. Estas tcnicas de evaluacin utilizan mltiples valores para predecir los factores de riesgo presentes en una va area difcil no anticipada, siendo efectivas en el establecimiento de la va area, pueden reducir la morbilidad y hasta pueden ayudarnos a salvar la vida de un paciente.

DEFINICIN DE TRMINOS:

La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA)ha definido como:

1. VIA AEREA DIFICIL a la situacin clnica en la cual un anestesilogo experimenta dificultad para ventilar con mscara facial, dificultad para la intubacin endotraqueal o ambos.

2. VENTILACIN DIFICIL, como aquella que ocurre cuando no se puede mantener la saturacin de oxgeno por encima de 90%, usando oxgeno 100% y presin positiva con ventilacin con mscara y sin asistencia, en un paciente cuya SPO2 era mayor de 90% con ventilacin espontnea o antes de la intervencin.3. LARINGOSCOPIA DIFICIL, fue definida por el asa cuando no es posible visualizar ninguna parte de las cuerdas vocales en una laringoscopia convencional (Grados III y IV de Corma y Lean).4. INTUBACION ENDOTRAQUEAL DIFICIL, por medio de laringoscopia ordinaria, se requieren ms de tres intentos para insertar la cnula endotraqueal (ETT). La insercin de sta requiere ms de 10 minutos durante la laringoscopia ordinaria.FACTORES DE PREDICCIN:Estos factores se basan en el examen fsico del paciente previo a las maniobras sobre la va area, Implica como primer punto los incisivos superiores e inferiores, su tamao, si protuyen o no hacia delante, la distancia entre ellos y su falta, en los puntos del 1 al 4. Los puntos 5 y 6 se refieren la cavidad oral, como la apertura bucal, la cual se clasifica por la descripcin de Mallampati, en grados del 1 al 4to. Los pasos 7 y 8 se refieren al espacio mandibular: la distancia tiromental la cual debe ser mayor o igual a 5 cm. Y a la compliance, que es la capacidad de la mandbula de acomodar los tejidos blandos. Los ltimos pasos (9 al 11) se refieren al cuello: longitud, grosor y movilidad.

ALGORITMO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS DIFICILES:El algoritmo propuesto por el asa ofrece una revisin general de la manera de proceder cuando se afronte un problema determinado, y no hace referencia a los criterios paso por paso ante los problemas de las vas respiratorias difciles que tienen la misma importancia. Ms an, se requieren algoritmos separados para las situaciones clnicas difciles, como la epiglotitis aguda, traumatismo grave de columna cervical o craneoenceflico, hematomas del cuello que se amplan, intubacin fallida en la paciente obsttrica y otros.

ALTERNATIVAS A LA INTUBACIN TRAQUEAL NO-QUIRRGICAS Y QUIRURGICAS:1. LARINGOSCOPIO FIBROPTICO FLEXIBLE: Se puede usar inclusive en los pacientes con apertura bucal limitada. Se pueden observar las vas nasales cuando se necesita realizar una intubacin nasal, adems de poder ver la insercin de cnulas endotraqueales de luz simple, doble y hasta tubos univent. Se amolda fcilmente a la anatoma del paciente en comparacin a los instrumentos rgidos que pueden deformar la anatoma de las vas areas. Su desventaja principal es el alto costo del equipo y la necesidad de un endoscopista experimentado en el procedimiento.

2. LARINGOSCOPIO CON HOJAS RIGIDO:Es el principal instrumento en el manejo de la V. A., con diversidad de tipos y tamaos de hojas, siendo las ms comunes la Miller, usada preferiblemente para intubacin peditrica y la hoja de Macintosh, usada en adultos.

3. NUEVOS FIBROBRONCOSCOPIOS RIGIDOS:La adicin de fibras pticas a la variedad de hojas de laringoscopios mejora la visualizacin por la transmisin de luz y mejoramiento de las imgenes del endoscopista. Los laringoscopios de Upsher, Wu y Bullard son ejemplos de estos. Se puede realizar una excelente visualizacin de la anatoma con ellos, teniendo como desventaja el ser de un alto costo y que deforma la parte superior de la va area hacia arriba al usar hojas rgidas.

4. ESTILETE LUMINOSO:No es costoso y es relativamente fcil de usar. Permite la visualizacin de la luz a travs de los tejidos blandos del cuello.

5. INTUBACION RETROGRADA:Pueden salvar la vida en especial, cuando se espera la presencia de sangre en las vas areas. Es muy til en lesin cervical, cuando existe un cerclaje interdentario y la intubacin nasal a ciegas no es posible, en caso de pacientes quemados o con traumatismo mandibular.

6. MASCARA LARINGEA (LMA):Es un instrumento muy til. Viene en diferentes tamaos, desde tallas peditricas hasta adultos. El baln se amolda suavemente a los tejidos perilarngeos, una vez colocada, se puede realizar la intubacin endotraqueal a travs de ella, en especial en aquellos pacientes que no se han podido intubar bajo la tcnica convencional.

7. VENTILACIN CON MSCARA:Es la tcnica inicial y la ms importante en los intentos de ventilar a un paciente, en la cual la habilidad de fijar la mscara a la cara y el mantenimiento de la ventilacin para soportar el intercambio de aire u oxigeno.

8. VENTILACION TRANSTRAQUEAL TIPO JET:

La ventilacin percutnea es usualmente reservada como el ltimo recurso para asegurar una va area totalmente obstruida. El equipo de ventilacin percutnea debe estar disponible en rea Quirrgica, Emergencia y las Unidades de Cuidados Intensivos.

9. CRICOTIROTOMA:

Todos los mdicos deben estar familiarizados para realizar una cricotirotoma de emergencia. Existen equipos disponibles para este propsito, en especial en las Salas de Emergencia.

10. TRAQUEOSTOMA:Debe ser realizada por personas entrenadas y en un ambiente seguro.

11. ACCESORIOS PARA VENTILACIN:Tubos de transferencia traqueal de varios tamaos, Combitubo, cnula orofarngea con aire (COPA), tubos endotraqueales de doble luz, cnulas nasofarngeas. Todos deben estar disponibles adems de una bolsa o reservorio con vlvula para la ventilacin y la fuente de oxigeno.

VIA AEREA TRAUMATIZADA:RECONOCIMIENTO:

El cierre incompleto de la va area est caracterizado por ser ruidoso, existe una respiracin con estertores porque el aire se hace turbulento al pasar por una disminucin del dimetro de las vas areas adems del uso de msculos accesorios de la respiracin. El paciente por lo general est sentado e inclinado hacia delante para ayudarse con el diafragma y la gravedad en sus intentos por ventilar. El trax puede tener un movimiento paradjico y hasta llegar ha haber silencio respiratorio en la obstruccin total.

TIPOS DE AGRESION:

Lesiones penetrantes.

Heridas por escopeta en la cara.

Contusiones.

TIPOS DE LESION:

Fracturas del macizo facial: LeFort I, II y III.

Fracturas del Arco Zigomtico y de la art. Temporomandibular.

Fracturas de la mandbula: de la rama ascendente, horizontal (a nivel del 1er o 2do molar) y bimandibular (en ambos lados del hueso)

Lesiones de Laringe.

Lesin de trquea y bronquios principales.

OTRO TIPO DE LESIN QUE IMPLICA MANEJO DE LA VA AREA:

Fractura de base del crneo.

Traumatismo craneoenceflico.

Lesin cervical.

Patologas que aumenten la Presin Intracraneal.

Quemaduras en la cara.

ASEGURANDO LA VIA AEREA: La intubacin nasotraqueal est absolutamente contraindicada en un paciente con fractura de la base del crneo o se sospeche su existencia.

Si el paciente es incapaz de abrir la boca, esto puede ser por:

La presencia de trismo que pude responder a la administracin de un anestsico y/o relajantes musculares.

Edema.

Dolor.

Disfuncin mecnica de la art. Temporomandibular.

En estos casos la intubacin despierto de la traquea por va nasal a ciegas est completamente indicada, previo bloqueo de los nervios larngeos superiores y el uso de vasoconstrictores y anestsicos locales tpicos en la mucosa nasal.

En la fractura bimandibular, si fallan los intentos de intubacin traqueal por va nasal u oral, debe asegurarse la va area con una cricotirotoma y traqueostoma de emergencia.

Cuando exista un cierre agudo de la va area se debe realizar:

Traqueostoma

Cricotirotoma

Ventilacin transtraqueal tipo jet.

PAPEL DE LA MSCARA LARINGEA (LMA):El papel de la LMA en la atencin de urgencia de las vas respiratorias an est pobremente definido. Lo usual es su contraindicacin por la pobre proteccin de la va area alrededor de la LMA y el riesgo de la broncoaspiracin de sangre, contenido gstrico o cualquier material extrao.

PACIENTE CON LESIN CERVICAL:La laringoscopia flexible con fibra ptica es una tcnica de eleccin para evitar el movimiento de la cabeza, la medula espinal cervical, la compresin y la cuadraplejia. Se debe minimizar el movimiento colocando la parte posterior de un collarn cervical rgido, prefirindose la intubacin despierto, ya sea oral, nasal o retrgrada.

PACIENTE CON SANGRE EN LA OROFARINGE:Se debe realizar una laringoscopia convencional y succin de la sangre, intentar la intubacin lateralizando al paciente, ya que esto permite que la sangre se desve de la laringe. Si no se pude ver la laringe o las cuerdas vocales, se recomienda la intubacin traqueal retrgrada.

PACIENTE CON ESTOMAGO LLENO:Al tener la necesidad de realizar presin cricoidea (maniobra de Sellick) para evitar la regurgitacin del contenido gstrico, este tipo de paciente se beneficia de una laringoscopia convencional despierto, previo anestsico local tpico, no recomendndose el uso de Fibrobroncoscopio flexible o rgido.

APOYO FARMACOLGICO:Opiodes: se puede usar el fentanyl (0,1 0,3 (gr/kg) o el alfentanil (1 a 3 (gr/kg) para disminuir la respuesta presora a la IET, a parte de mantener la estabilidad cardiovascular, a baja dosis no producen depresin ventilatoria.

Benzodiacepinas: El Midazolam a dosis de 0,5 a 21 mgr/kg produce ansiolisis sin aumentar la presin intracraneana, haciendo al paciente ms colaborador.

Relajantes Musculares: se prefieren los relajantes musculares no despolarizantes que producen rpidas condiciones para intubacin como el Rocuronio y el Mivacurium, los cuales producen condiciones en un minuto.

La succinil colina, previa dosis de RMND, no produce fasciculaciones y da excelentes condiciones de intubacin en un minuto o menos, siendo su metabolismo rpido y la recuperacin de la ventilacin espontnea en menos de 6 minutos, pero puede producir trastornos del ritmo cardaco, aumentar la presin intracraneal e intraocular.

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MANEJO DE VA AREA DIFICIL

Dra. Vivien Sirit