Bacteriemia en Ancianos 2007

7/18/2019 Bacteriemia en Ancianos 2007

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ORIGINALES

Bacteriemia en pacientes muy ancianos:factores de riesgo, características clínicas y mortalidadAntoni ayeras , !ercedes García"Gasalla , !argarita Garau !arta #uan i Roca , Antonio are$a , %armen %ifuentes ,a a &, a c a

'rancisco (omar , %armen Gallegos y Antonio Bassaa & a

a)nidad de !edicina Interna* Ser+icio de !icro&iología* )nidad de Epidemiología* (ospital Son Llt-er* alma de !allorca* Espa.a*& c

Bacteremia in +ery elderly patients: ris/ factors,clinical c0aracteristics and mortality

INTRODUCTION. There is little information on bacteremiain very elderly patients. This study describes thecharacteristics of bacteremia in this population.METOD!. This is a prospective study investi"atin"bacteremia episodes in patients over #$ years oldin comparison %ith episodes in patients a"ed &#'()and (*'+, years.RE!U-T!. total of &)( bacteremia episodes %ere analy/edin patients over #$ years old. Comorbidity %asdocumented in ((.)0 and immunode1ciency in (.#0of patients. mon" the total2 #3.30 had no underlyin"disease or a disease considered non'fatal. Ei"hty episodes%ere community'ac4uired. The main infectious fociincluded primary 53*.607 and urinary tract 53$.*07infection2 and the most fre4uent isolates %ere Escherichia

coli 53#.3072 coa"ulase'ne"ative !taphylococcus 5&).+07and !. aureus 5&6.(07.!epsis or septic shoc8 occurred in **.*0 of the cases2and 6& patients died due to a bacteremia'related cause.Immunode1ciency %as less fre4uent in patients over#$years old2 but they had a hi"her proportion of community'ac4uired infections and "ram'ne"ativeinfections. 9acteremia'related mortality %as hi"hest in theoldest "roup of patients and %as associated %ith a fatalor ultimately fatal underlyin" disease2 !. aureus infection2and inappropriate empirical antibiotic treatment. lo%er:itt severity score %as related to lo%er mortality ris8.CONC-U!ION!. ;ery elderly bacteremic patients sho%eda lo%er fre4uency of immunode1ciency2 a hi"herpercenta"e of community'ac4uired and "ram'ne"ativeinfections. 9acteremia'related mortality %as "reater inthe most elderly "roup and %as associated %ith fatal orultimately fatal underlyin" disease2 !. aureus infection and

initiation of inappropriate empirical antibiotic treatment.

<ey %ords= 9acteremia. !epticemia. Elderly.:ro"nostic factors. Mortality.

Introducci>n

1iferentes estudios 0an demostrado 2ue la po&laci3n dem4s de 56 a.os presenta mayor suscepti&ilidad para de"sarrollar infecciones gra+es, incluyendo las &acteriemias,

INTRODUCCI?N. E@iste poca informaci>n sobrebacteriemias en pacientes muy ancianos. El obAetivodel trabaAo fue describir las caracterBsticas de stasen esta poblaci>n.MTODO!. Estudio prospectivo de las bacteriemiasen pacientes mayores de #$ aos y comparaci>ncon pacientes de &#'() y de (*'+, aos.RE!U-TDO!. !e anali/aron &)( bacteriemiasen pacientes mayores de #$ aos. En el ((2)0 huboal"una comorbilidad y en el (2#02 al"una causa deinmunode1ciencia. El #3230 no tenBa enfermedad debase o sta no fue fatal. El ori"en fue comunitario en#$casos. -os principales focos fueron= primario 53*2607y urinario 53$2*07F y los aislamientos mGs frecuentes=Escherichia coli 53#23072 !taphylococcus coa"ulasane"ativos 5&)2+07 y !taphylococcus aureus 5&62(07.:resentaron sepsis o shoc8 sptico el **2*02 yfallecieron 6& en relaci>n con la bacteriemia. -ospacientes mayores de #$ aos tuvieron menosfrecuencia de inmunode1ciencia y mayor proporci>nde infecciones comunitarias y por "ramne"ativos.-a mortalidad relacionada con la bacteriemia fue mayoren el "rupo de mGs edad y se asoci> con la presenciade una enfermedad de base fatal o 1nalmente fatal2la bacteriemia por !. aureus y con el inicio deun tratamiento empBrico inapropiado. Un Bndicede "ravedad de :itt mGs baAo se mostr> comouna variable protectora.CONC-U!IONE!. -os pacientes muy ancianos conbacteriemia tienden a presentar menos causas deinmunode1ciencia2 mayor frecuencia de infeccionescomunitarias y por "rmenes "ramne"ativos. E@istemayor ries"o de mortalidad relacionada2 sobre todoen presencia de enfermedad de base2 bacteriemia por!.aureus o tras un tratamiento empBrico inapropiado.

:alabras clave= 9acteriemia. !epticemia. ncianos.Hactores pron>sticos. Mortalidad.

%orrespondencia: 1r* A* ayeras*)nidad de !edicina Interna* (ospital Son Llt-er*%tra* alma"!anacor, /m 7*89;<alma de !allorca* Espa.a*%orreo electr3nico: apayeras=0sll*es

!anuscrito reci&ido el >7"">889? aceptado el 7"7">889*

5> Enferm Infecc !icro&iol %lin >889?>6@8:5>"<

02 ORIGINALES (612-8) 15/12/07 16:13 Página 612

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lo 2ue implica una mayor mor&ilidad y una mortalidad0asta tres +eces superior a la o&ser+ada en la po&laci3nm4s $o+en* La mortalidad de la &acteriemia en ancianos+aría, segn las series pu&licadas, entre el >8 y 78C *

Es pro&a&le 2ue diferentes factores asociados a la edadcontri&uyan a esta mayor mor&imortalidad* Así, la disfun"ci3n de la inmunidad, so&re todo celular, condicionaríauna peor respuesta del 0uDsped frente a la infecci3n, unmayor retraso en el diagn3stico y el inicio del tratamien"to, relacionado con frecuencia con presentaciones clínica"mente atípicas, una mala tolerancia a procedimientosdiagn3sticos y terapDuticos in+asi+os, una peor y m4s len"ta respuesta a los antimicro&ianos, un mayor riesgo de in"fecciones nosocomiales y una mayor incidencia de enfer"medades cr3nicas en la po&laci3n anciana *>

1entro de la po&laci3n anciana de m4s de 56 a.os coninfecciones gra+es, las características especícas de Dstasen los indi+iduos muy ancianos @<8 a.os o m4s son me"nos conocidas, aun2ue cuantitati+amente este su&gruposea cada +e- m4s pre+alente en los ser+icios asistencialesde los países desarrollados* En Espa.a, la po&laci3n de<8a.os o m4s se triplicar4 en los pr3Fimos a.os y, segndatos del Instituto Nacional de Estadística, constituir4el ,C de la po&laci3n en >868 frente al 7,7C en >885*Segn esta misma fuente, la mortalidad por algunascausas infecciosas es muc0o mayor en los indi+iduos muyancianos* En el a.o >88, la mortalidad por neumoníafue de > casos por 8 nacidos +i+os en el grupo de edad6

de 56 a 97 a.os, lo 2ue constituye la decimono+ena cau"sa de muerte, y de 99 por 8 nacidos +i+os en el grupo6

de <6 a.os o m4s, y en este caso es la octa+a causa demuerte glo&al *

El o&$eti+o de este tra&a$o fue descri&ir las característi"cas de las &acteriemias de los pacientes muy ancianos@mayores de <8 a.os, diagnosticadas en nuestro centro yesta&lecer una comparaci3n con las de dos grupos controlde pacientes m4s $3+enes*

Material y mCtodos

Diseo y GmbitoEstudio prospecti+o de todos los episodios de &acteriemia en pa"

cientes muy ancianos @mayores de <8 a.os, desde enero de >88 aa&ril de >886, atendidos en las plantas de 0ospitali-aci3n o en el Ser"+icio de )rgencias del (ospital Son Llt-er, 0ospital de >*H ni+el con68camas y 2ue dispone de ser+icios mDdicos, incluyendo oncología y0ematología, ser+icios 2uirrgicos @eFcepto neurocirugía y cirugía car"díaca, así como unidad de cuidados intensi+os* Se compararon lascaracterísticas clínicas y micro&iol3gicas de este grupo con otros dosgrupos control @<"57 a.os y 56"9; a.os*

ara el diagn3stico de &acteriemia se siguieron glo&almente las re"comendaciones de las guías clínicas de la SEI!%, en su ltima edi"

ci3n * Se incluyeron s3lo las &acteriemias consideradas signicati+as,7

en las 2ue se aisl3 un microorganismo pat3geno en al menos un 0e"moculti+o o&tenido por +enopunci3n estDril* Se consideraron contami"nantes los aislamientos de Stap0ylococcus coagulasa negati+os, sal+oen a2uellos casos en 2ue se aisl3 la misma cepa en dos o m4s 0emo"culti+os, en am&os frascos del mismo 0emoculti+o o con crecimientopreco- @entre las primeras >7"7< 0 de su eFtracci3n* Adem4s, se +alo"raron datos del conteFto clínico como la presencia de material protD"sico o la cateteri-aci3n +enosa pre+ia* Se consideraron cepas igualesa2uellas 2ue presentaron las mismas características &io2uímicas eidDntica suscepti&ilidad a los antimicro&ianos testados* Estos mis"mos criterios se utili-aron para +alorar la signicaci3n de %oyne&ac"

terium spp., Propionibacterium spp., Micrococcus spp., Bacillus spp.

y otros gDrmenes de la ora 0a&itual de la piel y las mucosas*Las &acteriemias secundarias a un tratamiento pre+io inadecuado

o por la persistencia no modicada del foco original de infecci3n, cau"sadas &ien por el mismo microorganismo u otro distinto, fueron consi"deradas un nico episodio* En caso contrario, se consideraron comoepisodios independientes*

Se deni3 como &acteriemia polimicro&iana al aislamiento de dos om4s pat3genos en la misma toma de 0emoculti+os*

La metodología empleada para la eFtracci3n de los 0emoculti+os,así como la identicaci3n de los microorganismos y sus sensi&ilidadesse reali-3 por mDtodos est4ndar segn la rutina del la&oratorio de mi"cro&iología del centro* La sistem4tica para la eFtracci3n de los 0emo"culti+os dependi3 del criterio del clínico responsa&le, aun2ue la pr4c"

tica general consiste en eFtraer dos pares de frascos @aero&ios yanaero&ios por paciente*

;ariables reco"idasEn cada episodio de &acteriemia se recogieron los siguientes datos:

J 1atos demogr4cos: edad y seFo*J Ser+icio de ingreso*J Origen de la &acteriemia, considerando posi&ilidades: * %omuni"

taria: al menos un 0emoculti+o positi+o en el momento del ingreso 0os"pitalario o en las primeras 7< 0 despuDs del mismo en los pacientes sinotros criterios de riesgo* >* Nosocomial : al menos un 0emoculti+o positi"+o o&tenido despuDs de un mínimo de 7< 0 desde el ingreso 0ospitalario*En caso de un traslado desde otro 0ospital, se consider3 el tiempo desdeel día del ingreso en el primer centro* * Asociada con la asistencia sa"nitaria : al menos un 0emoculti+o positi+o o&tenido en el momento del6

ingreso 0ospitalario o en las primeras 7< 0, siempre 2ue presentaracual2uiera de los siguientes criterios de riesgo: a tratamiento intra+e"noso domiciliario, autoadministrado o no? cuidado de 0eridas o lceraspor personal especiali-ado, en los 8 días pre+ios a la &acteriemia?b)atenci3n 0ospitalaria, 0emodi4lisis o 2uimioterapia intra+enosa en

los 8 días pre+ios a la &acteriemia? c 0ospitali-aciones pre+ias de doso m4s días, durante los ;8 días pre+ios al episodio de &acteriemia, yd)+i+ir en una residencia asistida u 0ospital de larga estancia*

J 'oco de la &acteriemia: se deni3 como &acteriemia primariaa2uella en la 2ue por los datos clínicos, las eFploraciones complemen"tarias u otros culti+os, no se pudo e+idenciar ningn foco infeccioso*%uando con todos estos par4metros se pudo poner de maniesto el ori"gen de la infecci3n, se consider3 secundaria* Segn el foco, las &acte"riemias, se clasicaron como procedentes del sistema ner+ioso central,endo+ascular, respiratorio, a&dominal, urinario, osteoarticular, piel ypartes &landas, 0erida 2uirrgica y catDter* En este ltimo caso s3lose consideraron &acteriemias por catDter a2uellas 2ue cursaron consignos locales de infecci3n o con eFistencia de un culti+o positi+o, tan"to del punto de inserci3n como del propio catDter? en caso contrario,se clasic3 como &acteriemia primaria*

J Enfermedad de &ase segn los criterios de !c%a&e y #ac/son ,5

considerando tres posi&ilidades: no fatal, nalmente fatal y r4pida"mente fatal*

J %omor&ilidad: dia&etes, cardiopatía, enfermedad respiratoria cr3"nica, neoplasia, insuciencia renal, 0epatopatía, adicci3n a drogas por+ía parenteral @A1K, enolismo u otras*

J Inmunodeciencia: tratamiento con esteroides, infecci3n por el +i"rus de la inmunodeciencia 0umana @KI(, 2uimioradioterapia y otros*J %línica y complicaciones: e&re @temperatura mayor de <, M%,

sepsis y s0oc/ sDptico*J ndice de +aloraci3n de la gra+edad de la &acteriemia de itt*

Esta +aria&le se recogi3 s3lo en 79, 98 y 9< casos, respecti+amente,para cada grupo de edad, ya 2ue se incluy3 en la &ase de datos a par"tir de mar-o de >887*

J !icroorganismos aislados en los 0emoculti+os*J ratamiento anti&i3tico empírico en el momento del ingreso: se

e+alu3 de forma retrospecti+a? se consider3 el tratamiento apropiadocuando al menos uno de los anti&i3ticos incluidos en la pauta empíri"

ayeras A et al* Bacteriemia en pacientes muy ancianos: factores de riesgo, características clínicas y mortalidad

Enferm Infecc !icro&iol %lin >889?>6@8:5>"<5





ca fue acti+o, segn datos del anti&iograma, frente a los microorganis"mos aislados en los 0emoculti+os*

J !ortalidad glo&al y relacionada con la &acteriemia: se consider3s3lo la mortalidad durante el mismo ingreso 0ospitalario, 2ue fue +a"lorada por dos clínicos teniendo en cuenta no s3lo el criterio temporal@mortalidad dentro de los primeros días desde el diagn3stico de la &ac"teriemia, sino tam&iDn la mortalidad relacionada con las complica"ciones de la misma @endocarditis, met4stasis sDpticas, fallo org4nicosecundario, etc*

nGlisis estadBsticoSe reali-3 un an4lisis descripti+o de las características clínicas y

micro&iol3gicas de las &acteriemias en los tres grupos de pacientes,mediante el c4lculo de las medianas y los rangos de edad, medias ydes+iaciones est4ndar de los índices de gra+edad de itt, así como lasfrecuencias en el caso de las +aria&les cualitati+as* ara la clasica"ci3n por grupos de microorganismos segn la tinci3n de Gram en elcaso de infecciones polimicro&ianas, se eFcluyeron los episodios conaislamientos miFtos @grampositi+os y negati+os o le+aduras* El an4"lisis &i+ariante se reali-3 con el test de c0i cuadrado, aplicando en casonecesario la correcci3n de 'is0er para las +aria&les discretas y la t deStudent para las continuas*

'inalmente, se reali-3 un an4lisis multi+ariante mediante un mo"delo de regresi3n logística, en el 2ue la +aria&le dependiente fue lamortalidad relacionada con la &acteriemia, incluyendo como +aria&lesindependientes las 2ue o&tu+ieron signicaci3n estadística en el an4"lisis &i+ariante* Este an4lisis se efectu3 para toda la po&laci3n de&acteriemias, incluyendo los tres grupos de edad, así como de formarestringida el grupo de pacientes de m4s de <8 a.os*

%omo &ase de datos y para el an4lisis estadístico se utili-3 el pro"grama SSS >*8 para PindoQs*

Resultados

1urante el período del estudio se incluyeron 75 &acte"riemias en ; pacientes de <8 o m4s a.os, seis de los cua"les tu+ieron dos episodios, con un m4Fimo de tres &acte"riemias en un caso* )n total de ; de las &acteriemias@5,9C se produ$o en mu$eres y las restantes 6 en 0om"&res @5,C* La mediana de edad fue de <7, a.os @ran"go: <8";< a.os* En ;9 de los episodios @55,7C eFisti3 almenos una comor&ilidad, y la m4s 0a&itual de ellas fue ladia&etes mellitus en 7< casos, seguida de la enfermedadrespiratoria cr3nica y neoplasia, am&as en > casos y lapresencia de una cardiopatía en >8* En >8 episodios@<>,>C no eFistía una enfermedad de &ase o &ien Dsta nofue considerada como fatal* En 8 casos @5,<C 0u&o algu"na causa de inmunodeciencia, destacando el tratamien"to con corticoides en <* Se manifestaron con e&re 66 delos episodios @9,9C y 0u&o signos de sepsis o s0oc/ sDp"tico en < @66,6C de ellos* Los dos grupos de control inclu"yeron >;; episodios de &acteriemia @rango: " en >5 in"di+iduos de <"57 a.os y 87 episodios @rango: "7 en>98pacientes de 56"9; a.os* En la ta&la se ree$an las

+aria&les demogr4cas y clínicas de los casos de &acterie"mia de los tres grupos de pacientes*Se o&ser+3 una tendencia a presentar menor porcenta$e

de comor&ilidad en los dos grupos de edad m4s eFtremos@56,; y 55,7C en los de <"57 y m4s de <8 a.os, respecti"+amente en comparaci3n con el grupo intermedio, aun2uedic0as diferencias no alcan-aron signicaci3n estadística*La presencia de alguna causa de inmunodeciencia se re"lacion3 de forma in+ersa con la edad, y +ari3 a su +e- lacausa de la misma: @9,C para los su$etos m4s $3+e"nes @principalmente infecci3n KI( y 2uimioterapiara"

dioterapia, 6 @9,7C en el grupo de 56"9; a.os @fun"damentalmente tratamiento con esteroides y 2uimiote"rapiaradioterapia y 8 @5,<C en los muy ancianos @casieFclusi+amente tratamiento con esteroides* Estas dife"rencias se situaron en el límite de la signicaci3n estadís"tica cuando se compararon el primer y tercer grupos deedad @ odds ratio OR: >,? inter+alo de conan-a del ;6CI% ;6C: 8,;9"7,99? p< 8,86* La frecuencia de e&re y da"tos clínicos o analíticos de sepsis yo s0oc/ sDptico no +a"ri3 entre los distintos estratos de edad*

En el grupo de pacientes muy ancianos, el origen de la&acteriemia fue comunitario en el 66C de los casos, por"centa$e similar al o&ser+ado en los indi+iduos m4s $3+enes:

6>,<C y 76C para los de <"57 y 56"9; a.os, respecti+a"mente* Los principales focos de la &acteriemia en los su$e"tos de m4s de <8 a.os fueron el primario @>6,C, urinario@>8,6C, a&dominal @<,6C, catDter @6,9C y respiratorio@8,C* Los focos de &acteriemia en los otros dos estratosde edad se resumen en la gura * No se o&ser+aron dife"rencias signicati+as entre los tres grupos con relaci3n alfoco de la &acteriemia*

En los pacientes muy ancianos predominaron las &ac"teriemias por microorganismos gramnegati+os, destacan"do por orden decreciente de frecuencia: Esc0eric0ia coli@7< casos, otros &acilos gramnegati+os aero&ios @>< casos,Staphylococcus coagulasa negativos (25 casos), Staphy-lococcus aureu s (2 casos) y Streptococcus pneumoniae@ casos* 1e los 75 episodios de &acteriemia en este gru"po etario, 5 fueron por microorganismos anaero&ios y<fueron polimicro&ianas, circunstancia 2ue se o&ser+3en episodios en cada uno de los grupos comparadores*En los pacientes m4s $3+enes, los aislamientos de los 0e"

moculti+os siguieron una distri&uci3n superponi&le a ladescrita* Estas características micro&iol3gicas se especi"ca en la ta&la >* En la ta&la se resumen los microorga"nismos aislados en el grupo de pacientes muy ancianossegn el origen de la &acteriemia*

1urante un período del estudio @de enero de >887 a a&rilde >886 se recogieron datos so&re sensi&ilidades de losmicroorganismos aislados* En los 0emoculti+os proceden"tes de la po&laci3n de <8 a.os o m4s, se aislaron s3lo dosS. aureus resistentes a meticilina (!,"#) $rente a siete ca-sos @>,C en los de <"57 a.os y oc0o @>,5C en los de56"9;a.os* S3lo se o&tu+o un aislamiento de &acilos gram"negati+os productores de &etalactamasas de espectro eF"tendido en el estrato de <8 a.os o m4s @8,9C y en el de<"57a.os @8,C, respecti+amente, mientras 2ue esta cir"cunstancia se produ$o en cuatro &acteriemias en los pa"cientes de 56"9; a.os @,C*

En cuanto a las complicaciones relacionadas con la &ac"teriemia, la presencia de endocarditis infecciosa se o&ser"+3 en 7 @7,5C y 6 pacientes @,5C de los estratos de

<"57y 56"9; a.os, y no se document3 ningn caso en lossu$etos de m4s de <8 a.os* Asimismo, presentaron met4s"tasis sDpticas 5 @7,C, @,C y 6 casos @,7C, res"pecti+amente*

La mortalidad glo&al de los pacientes muy ancianos fuedel >7,9C, similar a la de los pacientes de 56"9; a.os@>6,C y superior a la del grupo de pacientes m4s $3+enes@>,C* Se o&ser+3 una relaci3n in+ersamente proporcio"nal entre la mortalidad relacionada con la &acteriemia y laedad: 8 @8C, 68 @5,7C y pacientes @>,>C falleci"dos, respecti+amente, para los grupos de <"57, 56"9; y


57 Enferm Infecc !icro&iol %lin >889?>6@8:5>"<







ABLA * %aracterTsticas clTnicas de los tres grupos de pacientes con &acteriemia

;ariable &#'()aos (*'+,aos #$ aosn 3,, n 6$) n &)(

Edad @mediana 79,75 @r= >8"57 9,8 @r= 56"9; <7,7 @r= <8";<SeFo

Kar3n < @5,> 9 @65,; 6 @5,!u$er 5@<,< @7, ; @5,9

Ser+icio de ingreso!edicina Interna 8 @7,7 < @<,< 9< @6,7Otras especialidades mDdicas > 79 ; @)%I 6< @;,7 69 @<,< @9,6(ematología >7 8 > @,7Oncología 8 8)rgencias > 7 > @<,>Ser+icios 2uirrgicos 79 7> >7 @5,6

%omor&ilidadU ;9 @56,; >5 @99,5 ;9 @55,71ia&etes mellitus 77 88 7<%ardiopatía 6 > >8Enfermedad respiratoria 5 6 >Neoplasia 79 67 >Insuciencia renal 7 8 7(epatopatía 78 > A1K 8 8 JEtilismo ; JOtras 7 7> >

InmunodecienciaU @9, 6 @9,7 8 @5,<Esteroides 6 >< <KI( 6 JVR 6 > JOtros >; > >

Enfermedad de &aseNo fatal o sin enfermedad de &ase >>< @95,> >8; @5<,< >8 @<>,>'inalmente fatal 6; @;,9 9 @>7 >> @6,R4pidamente fatal > @7 6 @7,; > @,7

'ie&re @9,< >6 @7, 66 @9,9Sepsis 87 @7,< >9 @7,< 5 @7,>

S0oc/ sDptico ; @ < @>,6 < @>,!ortalidadGlo&al 9 @>, 99 @>6, 5 @>7,9Relacionada con la &acteriemia 8 @8 68 @5,7 @>,>

Entre parDntesis se eFpresan los porcenta$es*UIncluye pacientes con m4s de una comor&ilidad o inmunodeciencia*A1K: adicci3n a drogas por +ía parenteral? VR: 2uimioterapiaradioterapia? )%I: unidad de cuidados intensi+os? KI(: +irus de lainmunodeciencia 0umana*

ratorio

%atDter

A&dominal

)rinario

rimario

8 6 :8 :6 >8 >6 G8

W 56 a.os

56"9; a.os

<8 a.os

Hi"ura &. Hoco de la bacteriemiaen los diferentes grupos de pacientes@los resultados se eFpresan en por"centa$e*





<8a.os o m4s* Estas diferencias alcan-aron signicaci3nestadística al comparar los grupos eFtremos @OR: 8,7?I% ;6C: 8,>"8,97? p= 8,8* El riesgo de fallecer en rela"ci3n con la &acteriemia en el grupo de indi+iduos menoresde 57 a.os fue inferior para las comunitarias @8 casosfrente a las de ad2uisici3n nosocomial @>8 casos @OR: 8,9?I% ;6C: 8,6"8,<;? p= 8,8>? al igual 2ue en los pacientes de56"9;a.os, con > muertes relacionadas con &acteriemiascomunitarias y con nosocomiales @OR: 8,>;? I% ;6C:8,"8,5? p< 8,88* En el grupo de muy ancianos no seo&ser+aron diferencias signicati+as entre la mortalidad

asociada a la &acteriemia y origen de la misma @ y 7 fa"llecimientos, respecti+amente, para &acteriemias comuni"tarias y nosocomiales* Al anali-ar la pro&a&ilidad demuerte en relaci3n con la &acteriemia y la presencia de co"mor&ilidad s3lo se o&ser+3 una tendencia a presentar estaasociaci3n en los pacientes m4s $3+enes @>7 fallecidoscon comor&ilidad frente a 6 sin comor&ilidad @OR: >,56?I% ;6C: 8,;>"<,>? p= 8,87* La pro&a&ilidad de muerte enrelaci3n con la &acteriemia fue signicati+amente menoren los pacientes con enfermedad de &ase no fatal, frente aa2uellos con enfermedades nal o r4pidamente fatales se"gn los criterios de !c%a&e y #ac/son: en el grupo de < a57a.os, 5 @9,6C frente a > @;,5C @OR: 8,7? I% ;6C:

8,7"8,<>? p= 8,8? de 56 a 9; a.os, > @C frente a >5@>;,6C @OR: 8,>;? I% ;6C: 8,6"8,6<? p< 8,88, y en el delos mayores de <8 a.os, < @6C frente a @67,C @OR:8,6? I% ;6C: 8,86"8,7>? p< 8,88*

La mortalidad en las &acteriemias de foco urinario fuemenor en el grupo de pacientes de <"57 a.os al compararcon los del grupo intermedio @OR: 8,>? I% ;6C: 8,8"8,65?p = 8,88 y con los muy ancianos @OR: 8,6? I% ;6C: 8,8>"8,;<? p= 8,8>*

No se o&ser+aron diferencias en las medias de los índicesde +aloraci3n de la gra+edad de itt entre los tres gru"pos de pacientes* Sin em&argo, para cada grupo conside"rado de forma aislada, se o&tu+o una asociaci3n entre lasmedias del índice de itt y la mortalidad relacionada con la&acteriemia: <"57 a.os, 8,55 @des+iaci3n est4ndar 1E:,; frente a 7 @1E: >,6<, p< 8,88? 56"9; a.os: 8,;@1E: ,55 frente a >,9 @1E: >,;<, p< 8,88? mayores de<8a.os: 8,9 @1E: ,> frente a >,65 @1E: >,79, p< 8,88*

La relaci3n entre la mortalidad relacionada con la &ac"

teriemia y el aislamiento de microorganismos grampositi"+os o negati+os, no fue estadísticamente diferente entrelos grupos* Sin em&argo, al reali-ar el an4lisis por micro"organismos, en las &acteriemias por S* aureus el grupo depacientes m4s $3+enes present3 un riesgo menor de morta"lidad relacionada, en comparaci3n con los pacientes dem4s de <8 a.os @OR: 8,>9? I% ;6C: 8,8<"8,;? p= 8,8*

En el grupo de indi+iduos muy ancianos 0u&o falleci"mientos relacionados con la &acteriemia entre los > pacien"


55 Enferm Infecc !icro&iol %lin >889?>6@8:5>"<

ABLA >* ipo y nXmero de microorganismos aisladosen los hemocultivos en todos los "rupos estudiados

&#'()aEos (*'+,aEos I #$ aEosMicroor"anismo aislamientos aislamientos aislamientos

5n 66(7 5n 66*7 5n &+$7

%scherichia coli 9 @>,9 < @>7,< 7< @><,>Otros BGN aero&ios

&lebsiella spp. >5 @9,9 >9 @< @5,6Proteus spp. 9 @>, 5 @,< 5 @,6Pseudomonas spp. ; @>,9 < @>,7 7 @>,7%nterobacter spp. 9 @>, > @,5 6 @>,;Salmonella spp. 8 @ @8,; > @,> 'cinetobacter spp. 7 @,> @8,; JMorganella morganii ( 9 @>, J

Otros gramnegati+os @,; ; @>,9 9 @7,Staphylococcus coagulasa

negati+o 6 @6, 5 @<,< >6 @7,9Staphylococcus aureus 58 @9,< 7> @>,6 > @,5Streptococcus pneumoniae > @5,> 6 @7,6 @5,6Streptococcus viridans )

mitis) otros 8 @ < @6,7 5 @,6Streptococcus pyogenes 7 @,> @8, J

Streptococcus agalactiae @8, 7 @,> JStreptococcus bovis J > @8,5 J%nterococcus $aecalis)

$aecium) sp . < @>,7 9 @6 5 @,6*eisseria meningitidis > @,5 J @8,5+isteria monocytogenes > @8,5 @8, JAnaero&ios > @,5 9 @>, 5 @,6(ongos 5 @,< 9 @>, > @,>Otros J J 9 @7,

BGN: &acilos gramnegati+os*

ABLA * !icroorganismos aislados en los 0emoculti+os en el grupo de pacientes mayores de <8aJos segXn el origen de la &acteriemia

Microor"anismo Comunitaria Nosocomial sistencia sanitariaaislamientos 5n #+7 aislamientos 5n (67 aislamientos 5n 3$7

%scherichia coli >8 ; 9Otros BGN aero&ios

&lebsiella spp. 5 >Proteus spp. > Pseudomonas spp. J%nterobacter spp. J 6 J

Salmonella spp. JSerratia spp. > JOtros

Staphylococcus coagulasa negativa 98 9Staphylococcus aureus < 78 Streptococcus pneumoniae 88 J Streptococcus viridansmitisotros 6J %nterococcus $aecalis$aecium sp. 7 > J*eisseria meningitidis J JAnaero&ios 7 (ongos @ %andida spp* J > JOtros 7 >

BGN: &acilos gramnegati+os*





tes con tratamiento empírico considerado inapropiado @OR:>,75? I% ;6C: ,8>"6,;? p< 8,86* En los otros dos grupos depacientes m4s $3+enes, las diferencias entre la mortalidadrelacionada con la &acteriemia y el inicio de un tratamientoempírico apropiado no alcan-aron signicaci3n estadística*

En el an4lisis multi+ariante, incluyendo toda la po&la"ci3n del estudio, las +aria&les relacionadas con una mayormortalidad por la &acteriemia fueron la eFistencia de unaenfermedad de &ase clasicada como fatal o nalmente fa"tal @OR: 5,8<? I% ;6C: >,;;">,5? p< 8,88 y la &acterie"mia por S* aureus @OR: ,;? I% ;6C: ,7>"9,9? p= 8,887*En cam&io, la menor edad @OR: 8,;6? I% ;6C: 8,;"8,;<?p = 8,88 y un índice de gra+edad de itt m4s &a$o @OR:

8,65? I% ;6C: 8,7<"8,55? p< 8,88 se asociaron con un me"nor riesgo de fallecimiento* Al eFcluir del modelo el índicede gra+edad de itt @+aria&le no recogida en todos los ca"sos, el origen nosocomial de la &acteriemia tam&iDn se re"lacion3 con un mayor riesgo de muerte @OR: ,;>? I% ;6C:,>7">,;6? p= 8,88 y se mantu+ieron las mismas asocia"ciones para el resto de +aria&les descritas anteriormente*

En el an4lisis restringido al grupo de pacientes de m4s de<8a.os, la presencia de una enfermedad de &ase fatal o "nalmente fatal @OR: 6,77? I% ;6C: >,>>"89,;? p= 8,886,la &acteriemia por S* aureus @OR: >,8;? I% ;6C: ,9"85,66? p= 8,8> y el inicio de un tratamiento empíricoinapropiado @OR: <,? I% ;6C: ,7"69,>7? p= 8,8 se rela"cionaron con un mayor riesgo de fallecimiento por la &ac"teriemia* Sin em&argo, un índice de gra+edad de itt m4s&a$o @OR: 8,><? I% ;6C: 8,"8,6<? p< 8,88 se mostr3como una +aria&le protectora*

'inalmente se anali-3 de forma independiente un su&"grupo de ; pacientes con edad superior a ;8 a.os, consti"

tuido por 5 mu$eres y +arones con una mediana de edadde ; a.os @rango: ;8";<* 1e estos pacientes, > ingresa"ron en ser+icios mDdicos @ en medicina interna y en di"gesti+o* Oc0o indi+iduos @7>,C presentaron alguna co"mor&ilidad, y la dia&etes mellitus fue la m4s frecuente@7 casos, seguida de la enfermedad respiratoria cr3nica yla insuciencia renal* En 9 de ellos, la enfermedad de&ase fue considerada como no fatal y en los > restantes, "nalmente fatal* Se o&ser+3 e&re en 5 casos @,5C y sig"nos de sepsis o s0oc/ sDptico en < y episodios, respecti+a"mente* Los 5 pacientes @,5C 2ue fallecieron lo 0icieronen relaci3n con la &acteriemia* Los gDrmenes m4s frecuen"temente aislados en este su&grupo fueron Stap0ylococcuscoagulasa negati+os @5, E* coli @6, Streptococcus pneumo"niae (), S. aureu s (2) y otros grmenes gramnegativos@>* 1os episodios de &acteriemia fueron polimicro&ianos*

Discusi>n1i+ersos tra&a$os pu&licados anteriormente 0an puesto

de maniesto la eFistencia de diferencias en las caracterís"ticas de las &acteriemias entre los ancianos m4s $3+enes @56"97a.os y los muy ancianos @m4s de 96 a.os9";* Nuestro es"tudio, en el 2ue se 0a anali-ado una po&laci3n toda+ía m4sa.osa @mayor de <8 a.os, corro&ora algunas de las particu"laridades de las &acteriemias en pacientes muy ancianos,un grupo cada +e- m4s pre+alente en nuestros 0ospitales*

En primer lugar, la po&laci3n muy anciana con &acterie"mia de nuestra serie estu+o constituida predominante"mente por mu$eres, tal como era pre+isi&le, si tenemos encuenta los datos de esperan-a de +ida media por seFos en

Espa.a,9, coincidiendo adem4s la proporci3n +aronesmu" $eres con la o&ser+ada en un tra&a$o multicDntrico de750ospitales franceses* Se o&ser+3 una tendencia en lospacientes muy ancianos a presentar un porcenta$e menorde comor&ilidades 2ue el grupo de los ancianos m4s $3+e"nes @56"9; a.os* La eFplicaci3n a estas diferencias podríaresidir en 2ue los pacientes muy ancianos constituirían ungrupo de indi+iduos 2ue, despuDs de 0a&er sido selecciona"dos de forma natural, tendrían una mayor super+i+enciadentro de la misma co0orte generacional respecto de lossu$etos con patologías de &ase m4s gra+es, cuya tasa demortalidad preco- sería pre+isi&lemente mayor* Esta 0i"p3tesis es co0erente, puesto 2ue en el an4lisis del su&gru"

po de los pacientes de m4s de ;8 a.os se o&ser+3 una &a$apre+alencia de comor&ilidades @s3lo < de ; tenían algunacomor&ilidad, y la m4s frecuente era la dia&etes mellitus,en la mitad de ellos* En este sentido, no podemos descar"tar un sesgo de selecci3n, puesto 2ue el esfuer-o diagn3sti"co @y, por ende, la eFtracci3n de 0emoculti+os en los pa"cientes muy ancianos, cuya situaci3n &asal pre+ia seencuentra deteriorada como consecuencia de su ele+adacomor&ilidad, es menor 2ue en los pacientes cuyos índicesde calidad de +ida son superiores*

La principal causa de inmunodeciencia en estos pa"cientes fue el tratamiento esteroideo, circunstancia 2ueparece ra-ona&le dada la ele+ada pre+alencia de enferme"dad respiratoria cr3nica en este grupo* Adem4s, en estesegmento de edad el tratamiento de las neoplasias es engeneral menos agresi+o, lo cual condiciona una menor pro"&a&ilidad de neutropenias relacionadas con la 2uimiote"rapia, al margen de 2ue otras patologías, como la infecci3npor el KI(, son muc0o menos frecuentes*

La e&re, considerada una temperatura aFilar superiora <, M%, estu+o presente s3lo en algo m4s de un terciode los pacientes de nuestra serie, independientemente delgrupo etario* Este dato diere de lo o&ser+ado en otras se"ries, en 2ue la e&re se o&$eti+a 0asta en el ;8C de los ca"sos8, aun2ue destaca tam&iDn una frecuencia inferior dee&re en los indi+iduos muy ancianos * La ausencia de;

Dsta se 0a considerado un factor predictor de mortalidad,especialmente en el conteFto de un s0oc/ sDptico,>? en lapo&laci3n muy anciana con &acteriemia de nuestro estu"dio, el s0oc/ sDptico estu+o presente nicamente en el>,C de casos, porcenta$e similar al o&ser+ado en otrosgrupos de edad* La causa de estas diferencias puede resi"dir en 2ue se 0a sido muy estricto a la 0ora de +alorar elcriterio diagn3stico de e&re, ya 2ue es frecuente 2ue laeFtracci3n de 0emoculti+os se realice con temperaturas in"feriores? adem4s, es pro&a&le 2ue en la po&laci3n ancianala presencia aislada de fe&rícula de&a sugerir la posi&ili"dad de &acteriemia, igual 2ue otros datos clínicos como laalteraci3n del estado mental o caídas*

En este tra&a$o se o&ser+3 un mayor nmero de &ac"teriemias de origen comunitario, siendo los focos m4s 0a"&ituales el primario o desconocido y el urinario* El focoprimario fue incluso m4s frecuente 2ue el urinario en lapo&laci3n muy anciana, si &ien es pro&a&le 2ue muc0as&acteriemias catalogadas como primarias tu+ieran un ori"gen urinario7, de&ido a 2ue en estos indi+iduos la formade presentaci3n clínica de las infecciones urinarias es atí"pica, y no se reali-a sistem4ticamente urinoculti+o o se0ace tardíamente, cuando ya el paciente est4 reci&iendotratamiento anti&i3tico*







En cuanto a los microorganismos aislados, E* coli fue elm4s frecuente de nuestra serie, seguido de Stap0ylococcuscoagulasa negati+os, S* aureus y otros &acilos gramnegati"+os, tal como se 0a referido en diferentes tra&a$os pu&lica"dos9,<,8,7"5* Sin em&argo, a diferencia de lo descrito ante"riormente, no 0emos o&ser+ado un mayor porcenta$e de&acteriemias polimicro&ianas en los pacientes de mayoredad9,6,5*

La edad result3 ser un factor pron3stico de mortalidadrelacionada con la &acteriemia en el an4lisis multi"+ariante, y esta asociaci3n es toda+ía muc0o mayor enpresencia de una enfermedad de &ase nalmente o r4pi"damente fatal, 0ec0o constatado ya con anterioridad por

otros autores5*Aun2ue en los dos grupos de pacientes m4s $3+enes se

o&ser+3 un mayor riesgo de mortalidad para las &acterie"mias nosocomiales @+aria&le 2ue tam&iDn mostr3 signica"ci3n estadística en el an4lisis multi+ariante, en los su$e"tos muy ancianos, y a diferencia de otros estudios, no seo&ser+3 esta asociaci3n,6,9* Estos resultados no son uni"formes en la literatura consultada? eFisten tra&a$os 2uedemuestran 2ue el origen comunitario de la &acteriemia serelaciona con un mayor riesgo de mortalidad * Sin em&ar"<

go, se o&ser+3, al igual 2ue en otras series8,<, 2ue la &ac"teriemia por S* aureus es responsa&le de un mayor por"centa$e de mortalidad en pacientes ancianos respecto de lapo&laci3n m4s $o+en* Adem4s, una puntuaci3n de itt ele"+ada tam&iDn se asoci3 con una mayor mortalidad por la&acteriemia, como podría parecer l3gico, y otros estudios,utili-ando diferentes escalas de gra+edad de la &acterie"mia, 0an demostrado;*

El dato referente al inicio de un tratamiento anti&i3tico

empírico apropiado, recogido de forma retrospecti+a,muestra 2ue un tratamiento anti&i3tico empírico inicialinadecuado en los pacientes muy ancianos se asocia conuna mayor mortalidad* EFiste escasa literatura mDdica so"&re la relaci3n entre mortalidad y tratamiento anti&i3ticoempírico adecuado en ancianos* Incluso en un tra&a$o sesugiere 2ue si el tratamiento anti&i3tico es adecuado, laedad no condicionaría un mayor riesgo de mortalidad * 1e8

todos modos, 0a&ría sido interesante anali-ar otras +aria"&les como el tiempo de demora en el inicio de un trata"miento anti&i3tico apropiado, desde el diagn3stico o la eF"tracci3n de los 0emoculti+os, su modicaci3n o los efectossecundarios del mismo, factores 2ue en ocasiones se 0anrelacionado con la mayor mortalidad en la po&laci3n an"ciana * No 0emos o&ser+ado un incremento de la mortali"

dad relacionada con otras +aria&les anteriormente descri"tas en la literatura como la ausencia de e&re>o factoresconsiderados de menor riesgo como el origen urinario de la&acteriemia8o la infecci3n por E* coli7*

Entre las limitaciones de este tra&a$o de&emos mencio"

nar 2ue no se 0a recogido el estado funcional pre+io al epi"sodio de &acteriemia, dato 2ue en diferentes estudios se 0amostrado como un importante predictor de mortalidad,>*EFisten tra&a$os 2ue intentan descri&ir un perl clínico dela &acteriemia geri4trica,, en el 2ue se incluyen par4me"tros como la e&re y el s0oc/ , tam&iDn anali-ados en elpresente tra&a$o, aun2ue no se 0an estudiado otras +aria"&les clínicas como las alteraciones mentales, caídas o 0i"potensi3n @frecuentes en este grupo de edad, par4metrosanalíticos como el recuento leucocitario @leucocitosis o leu"copenia y la procalcitonina>8*

En conclusi3n, la &acteriemia es frecuente en la po&la"ci3n muy anciana* La edad representa una +aria&le inde"pendiente asociada con la mortalidad por la &acteriemia, yeste riesgo se incrementa de forma importante en presen"cia de comor&ilidad gra+e* Resulta primordial mantenerun alto índice de sospec0a, ya 2ue los síntomas clínicos 0a"&ituales como la e&re pueden no aparecer en este grupode pacientes* El origen urinario de la &acteriemia es fre"cuente en la po&laci3n muy anciana, aun2ue eFiste un ele"+ado nmero de episodios cuyo foco es desconocido, pro&a"&lemente por una limitaci3n del esfuer-o diagn3stico eneste grupo de edad* La &acteriemia por S* aureus y el ini"cio de un tratamiento empírico inapropiado pueden afec"

tar negati+amente al pron3stico de &acteriemia*

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Bacteriemia en Ancianos 2007