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B&B Maintenance Guia de Incripcion Abierta de Beneficios
Agosto 1, 2020 - Julio 31, 2021
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Bienvenidos a la Inscripcion 2020 de sus Beneficios!
B&B Maintenance le ofrece a usted y miembros de su familia un programa de beneficios comprensivo y de valor. Le alentamos que tome su tiempo para aprender acerca de sus opciones y elegir la mejor covertura para usted y su familia. Este año continuaremos ofreciendo nuestros beneficios médicos a través de United Health Care. Dental, Vision, Vida, y Descapacidad a Corto plazo seguira con Humana and Principal.
B&B Maintenance Paquete de Beneficios Usted puede elegir covertura en los siguientes beneficios opcionales:
Medico
Dental Voluntario
Vision Voluntario
Cuando usted sea elegible (Primero del mes despues de 2 meses de empleo de tiempo completo), usted sera inscrito en los siguientes beneficios que son pagados 100% por B&B Maintenance:
Seguro de Vida y Muerte Accidental/Desmembramiento – covertura de 24 horas al dia
Incapacidad a corto plazo Se ofreceran los siguientes planes: Opcion 1 PPO: Debe utilizar los proveedores contratados para recivir un nivel mas alto de beneficios. No hay necesidad de asignar a un provedor primario.
Opcion 1 es parte de una Grade red Nacional de Proveedores– CHOICE PLUS Network Nota: Todos los planes incluyen Visitas Virtuales (Teledoc) cubiertas por un copagado de $0!
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Quien es elegible? Si usted es un empleado de tiempo completo, y trabaja por lo menos 30 horas por semana, usted es elegible para inscribirse en los beneficios descritos en esta guia. Los siguientes familiares tambien son elegibles:
Su Conyugue
Sus hijos dependientes menores de 26 años (hasta el fin de mes de su 26 cumpleaños)
Los hijos dependientes de su conyugue menores de 26 años (hasta el fin de mes de su 26 cumpleaños)
Hijos dependientes de cualquier edad si estan incapacitados fisica o mentalmente (si cumplen con los requisitos)
Como Inscribirse La inscripción abierta es la única vez al año en que puede inscribirse en los planes de beneficios del grupo. Asegúrese de completar su Formulario de elección de beneficios dentro de su Guía de beneficios en su totalidad.
Una vez que haya realizado las elecciones, no podrá cambiarlas hasta el período de inscripción abierta del año próximo, a menos que experimente un evento vitalicio calificado.
Los formularios de elección deben enviarse a Recursos Humanos antes del 17 de julio de 2020.
Como Hacer Cambios Fuera de el tiempo de inscripcion abierta, si usted tiene un evento de vida que califique, se le permitira hacer cambios en sus beneficios. Ejemplos de eventos que califican: matrimonio, divorcio, separacion legal, cambio en estado civil, nacimiento o adopcion de un jijo, cambio en el estado dependiente de su hijo, muerte de un conyugue, child o cualquier otro depende, cambio en residencia ocacionado por un cambio de empleo de usted o su pareja, empezo o terminacion de procedimiento de adopcion, o cambio de empleo/beneficios de su pareja.
NOTA IMPORTANTE ACERCA DE SU ELECCION: Despues de su period inicial de inscripcion, usted podra hacer cambios en sus beneficios solamente durante el tiempo de inscripcion abierta annual. Sin embargo, usted tendra la oportunidad de hacer cambios durante el año si tiene un evento que califique/cambio en su estado familiar, por ejemplo: - Perdida o ganancia de otra covertura - Perdida o ganancia de eligibilidad de algun depende cubierto - Muerte de su conyugue o hijo/a - Nacimiento o adopcion de un hijo/a - Matrimonio, divorcio o separacion legal - Cambio de empleo de tiempo parcial a tiempo completo Tendra 30 dias a partir de algun evento que califique para hacer cambios a su covertura actual
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Beneficios médicos - United Healthcare
Tener acceso a atención médica asequible y de alta calidad es una gran preocupación para la mayoría de las personas. Es por eso que B & B Maintenance se complace en continuar ofreciendo cobertura médica a los empleados y sus familias a través de UHC. Todas las opciones del plan incluyen visitas al médico, atención preventiva, hospitalización y atención de emergencia.
Porfavor de referirse al Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) para todos los detalles de su plan. Su SBC le sera mandado directamente por United HealthCare.
Nota: Planes de HMO requieren que los referidos sean mandados electronicamente – Favor de recordarle a su Proveedor Primario.
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Beneficios Dentales – Humana
El cuidado Dental es una parte importante de su salud. Para evitar tratamientos dolorosos y costosos, la prevencion is importante. El plan Dental Low solamente cubre procedimientos preventivos y basicos El Plan Dental High cobre servicios jayores, sin embargo, hay un tiempo de espera de 12 meses para usar esto servicios si usted no ha tenido coverture dental anteriormente.
Para evitar gastos inecesarios y asegurar que su procedimiento esta cuvierto, porfavor obtenga un pre-estimado de servicio.
Para encontrar un dentista en la red de PPO de Humana, puede ir al sitio de Humana.com o llamar al (800) 233-4013
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Beneficios de la Vision – Humana
El Plan de la Vision le ofrece beneficios cuando utiliza proveedores de la red, y cantidades maximas fuera de la red. La siguiente tabla indica como funciona el plan y los servicios cuviertos:
Descuentos Adicionales:
Para encontrar un oculista en la red de PPO de Humana, puede ir al sitio de Humana.com o llamar al (866) 995-9316
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BUSCADOR PROVEEDOR
Encuentre un proveedor con United Healthcare
1. Ir a www.myuhc.com
Click the Tab – “Find a
Doctor”
Click the Tab – “Find a
Doctor”
Haga clic en la pestaña - "Buscar un médico"
Haga clic en el enlace - "Buscar médico, hospital o centro de atención médica"
Haga clic en "Directorio médico" y luego en "Todos los planes de United Healthcare".
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2. En la página siguiente, elegirá
CHOICE PLUS – si está inscrito en el plan Large PPO
3. Esta página le brinda opciones para seleccionar médicos y / o especialistas.
4. La siguiente página le permitirá elegir el tipo de PCP.
Aquí puedes cambiar tu código postal.
Escriba el nombre de un médico, nombre de la instalación o médico.
Haz clic en cualquier enlace. Aquí es donde puedes elegir tus opciones de búsqueda.
Haga clic en el enlace "Personas". Aquí puede buscar un PCP o Specialist
Haga clic en el enlace para un PCP o especialista
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5. En esta página, verá información sobre el médico, como el número de ID del PCP, la dirección, el número de teléfono, el Nivel de designación y la afiliación al Grupo médico bajo la "Información de inscripción"
Encuentre un proveedor con Humana Dentales
Ir a www.humana.com Ubique el encabezado verde 'Buscar un médico o una farmacia' y haga clic en 'buscar' Cambiar el tipo de búsqueda en la parte superior de 'médico' a 'dental' y haga clic en 'ir' Establecer el tipo de cobertura como 'PPO' e ingresar su código postal
Establezca la red como 'PPO / Traditional Preferred' y establezca si desea buscar nombre, especialidad o todo
Vision Ir a www.humana.com Ubique el encabezado verde 'Buscar un médico o una farmacia' y haga clic en 'buscar' Cambiar el tipo de búsqueda en la parte superior de 'médico' a 'visión' y haga clic en 'ir' Seleccione que tiene cobertura de Visión a través de su empleador o que la compró por su cuenta Seleccione 'Humana Vision (Humana Insight Network)' Ingrese su código postal y complete la búsqueda
You will be required to
provide both the PCP ID
Number and the provider’s
name on your election form if
enrolling in the HMO plan. Click the link
“See Physician ID number”
You will be required to
provide both the PCP ID
Number and the provider’s
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enrolling in the HMO plan. Click the link
“See Physician ID number”
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“See Physician ID number”
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Number and the provider’s
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enrolling in the HMO plan. Click the link
“See Physician ID number”
Se le pedirá que proporcione el número de identificación del PCP y el nombre del proveedor en su formulario de elección si se inscribe en el plan HMO.
Dirección y número de teléfono
Número de identificación de PCP
Grupo médico
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Recursos para empleados de United HealthCare
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Recursos para empleados de United HealthCare
Tenga en cuenta…
Autorización previa de RX: es posible que usted o su médico necesiten obtener la autorización previa de UHC para obtener ciertos medicamentos (especialidad) antes de dispensarlos.
RX Step Therapy: es posible que deba usar un medicamento de menor costo antes de que los beneficios de su póliza estén disponibles para ciertos medicamentos de mayor costo.
Los anticonceptivos de Nivel 1 están cubiertos sin cargo.
Póngase en contacto con HR si desea una copia de la Lista de medicamentos UHC 2018 para verificar que su medicamento esté cubierto por su plan de farmacia.
Visite myuhc.com o llame al número de
teléfono gratuito para miembros que se
encuentra en el reverso de su tarjeta de
identificación para obtener más información
sobre sus medicamentos recetados o cómo
configurar un pedido por correo a través de
OptumRx.
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Recursos para empleados de United HealthCare
Descuentos de ahorros saludables
United HealthCare está patrocinando un programa Healthy Savings en Greater Chicagoland designado para facilitar y hacer más asequible a los miembros la compra de alimentos saludables que pueden mejorar su salud.
o Registre su tarjeta en línea en www.healthysavingsUCH.com o Compre los artículos promocionados en las tiendas de comestibles participantes de Illinois
Jewel-Osco, Mariano y Shop 'n Save junto con las tiendas Niemann Foods, Inc y Country Market.
o Escanee su tarjeta de Healthy Savings durante el pago. ¡Los ahorros son instantáneos! o Los miembros pueden experimentar descuentos de más de $ 150 por mes
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Recursos para empleados de United HealthCare Visitas virtuales
Visitas virtuales le permitirá visitar un grupo de proveedores virtuales, ver y hablar con un médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, utilizando su teléfono móvil, tableta o computadora.
Durante la visita virtual, los miembros pueden obtener un diagnóstico y una receta, que pueden enviarse a su farmacia local.
Las visitas virtuales están cubiertas por los planes de salud para miembros y están sujetas a los beneficios del plan.
Para obtener más información sobre Visitas virtuales, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente de United HealthCare al (800) 357-0978.
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Recursos para empleados de United HealthCare Simplemente comprometido
Regístrese iniciando sesión en www.myuhc.com para acceder al Programa de Recompensas a través del Rally General.
Rally le muestra cómo hacer cambios simples en su rutina diaria, establecer metas inteligentes y mantenerse en el objetivo.
Le permite ganar recompensas a través de las siguientes acciones de salud y bienestar. o Participar en proyecciones biométricas o Complete una encuesta de salud en línea a través de myuhc.com dentro de los 90 días
posteriores al inicio del programa. o Visite un gimnasio participante o Completar un programa de entrenamiento de salud basado en teléfono o Completa al menos 3 misiones a través de la experiencia de Rally o Utilice myHealthcare Cost Estimator en myuhc.com
Encuentre Network Laboratories para ahorrar dinero
Usando un laboratorio de red o Puede que no sepa qué laboratorio usan sus médicos o proveedores, pero es importante que le
envíen a usted o a sus muestras de laboratorio a un laboratorio participante dentro de la red de UHC.
Hable con su médico cuando necesite un trabajo de laboratorio o Tome un papel activo en su atención médica y conozca qué laboratorios participan en nuestra
red. o Para ubicar un laboratorio en UnitedHealthcare Network, visite myuhc.com o llame al número
de servicio al cliente que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud. o Su médico puede acceder a una lista de laboratorios participantes visitando
www.unitedhealthcareonline.com.
Servicios Care24
Programa de Asistencia al Empleado (EAP) disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al que se puede acceder llamando al (888) 887-4114.
o Esta fuente confiable de información y apoyo le permite hablar directamente con una enfermera registrada o un especialista a nivel de maestría en cualquier momento. Simplemente llame al número gratuito de Care24 cada vez que tenga una pregunta relacionada con la salud. Las enfermeras registradas pueden ayudarlo con preguntas sobre condiciones de salud o síntomas y proporcionar información que puede ayudarlo a elegir la atención adecuada para sus necesidades.
Busque un médico en su área para tratamientos médicos específicos. El entrenamiento en salud puede ayudarlo a mejorar su salud y ahorrar dinero. El apoyo emocional de especialistas a nivel de maestría está disponible cuando
necesita ayuda para enfrentar los desafíos de la vida. La biblioteca de información de salud consta de más de 1.100 mensajes para brindarle
información útil sobre salud y bienestar. o Myuhc.com ofrece servicio al cliente, información sobre hospitales y médicos, servicios de
farmacia, noticias de salud, recursos y más. También puede chatear con una enfermera en vivo para conversaciones personales en línea, las 24 horas del día
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Noticias Importantes Las regulaciones federales requieren que B & B Maintenance brinde a los empleados elegibles para beneficios los siguientes avisos anuales importantes. MANDATO DE COBERTURA INDIVIDUAL
• Requiere que la mayoría de las personas tengan un seguro de salud con "cobertura esencial mínima"
• A partir de 2014, la mayoría de las personas deben tener un seguro de salud para ellos y sus dependientes que cumpla con
los estándares mínimos de cobertura, o pagar una multa anual al presentar declaraciones de impuestos.
Puede inscribirse en el plan de salud de su empleador, o puede visitar www.healthcare.gov para obtener información sobre los planes
de salud disponibles en Healthcare Marketplace en su área. Su empleador ha determinado que los planes médicos que se ofrecen
cumplen con el estándar de valor mínimo y se pretende que el costo de la cobertura sea asequible. Si rechaza la cobertura que se
considera asequible y esencial mínima según la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés), no calificará para
recibir créditos y subsidios del gobierno para comprar seguro de salud individual en el Mercado.
AVISO DE MEDICARE PARTE D SOBRE LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS CREDITICIOS
Su empleador ha determinado que la cobertura de medicamentos recetados que ofrece el Plan de Beneficios de Bienestar se espera
que, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de
Medicare y, por lo tanto, se considera cobertura acreditable. Debido a que su cobertura actual es Cobertura acreditable, puede
mantener esta cobertura y no pagar una prima más alta (una multa) si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos de
Medicare.
AVISO ANUAL PARA LA LEY DE SALUD Y CÁNCER DE MUJERES (WHCRA)
Si ha tenido o va a someterse a una mastectomía, puede tener derecho a ciertos beneficios en virtud de la Ley de Derechos de la Mujer y el Cáncer de 1998 (WHCRA). Para las personas que reciben beneficios relacionados con la mastectomía, se brindará cobertura de la manera que se determine en consulta con el médico tratante y el paciente, para:
Todas las etapas de reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía;
Cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica;
Prótesis; y
Tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluido el linfedema. Estos beneficios se proporcionarán sujetos a los mismos deducibles y coseguros aplicables a otros beneficios médicos y quirúrgicos provistos bajo este plan. Si desea obtener más información sobre los beneficios de WHCRA, llame a su administrador del plan PROTECCIÓN DEL PACIENTE SIN ABUELO
El plan de beneficios de bienestar de su empleador generalmente permite la designación de un proveedor de atención primaria. Tiene derecho a designar a cualquier proveedor de atención primaria que participe en la red de la compañía de seguros de salud y que esté disponible para aceptarlo a usted o a los miembros de su familia. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y una lista de los proveedores de atención primaria participantes, comuníquese directamente con el Administrador de su plan o su Proveedor de atención médica. Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria. No necesita autorización previa de su Plan de Beneficios de Bienestar del Empleador ni de ninguna otra persona (incluido un proveedor de atención primaria) para obtener acceso a atención obstétrica o ginecológica de un profesional de atención médica de la red especializado en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que se le exija al profesional de la salud que cumpla con ciertos procedimientos, incluida la obtención de la autorización previa para ciertos servicios, el cumplimiento de un plan de tratamiento aprobado previamente o los procedimientos para hacer derivaciones. Para obtener una lista de profesionales de atención médica participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, comuníquese directamente con el administrador de su plan o su proveedor de servicios médicos. AVISO HIPPA DE PRIVACIDAD
HIPAA también exige que los planes de salud protejan la confidencialidad de su información de salud privada. Puede encontrar una descripción completa de sus derechos bajo HIPAA en el Aviso de Privacidad del Plan o, si corresponde, en el aviso de privacidad proporcionado por el asegurador. Para obtener una copia del aviso de privacidad, comuníquese con la aseguradora o, si tiene preguntas o quejas sobre la privacidad de su información de salud, comuníquese con el Administrador del plan.
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Ni este Plan ni el Empleador usarán o divulgarán información que esté protegida por HIPAA ("información de salud protegida") excepto cuando sea necesario para el tratamiento, pago, operaciones del plan de salud y administración del plan, o según lo permita o exija la ley. Por ley, el Plan ha exigido a todos sus socios comerciales que también observen las reglas de privacidad de HIPAA. En particular, el Plan no utilizará ni divulgará, sin autorización, la información de salud protegida para acciones y decisiones relacionadas con el empleo o en relación con cualquier otro beneficio o plan de beneficios para empleados del Empleador.
Bajo HIPAA, usted tiene ciertos derechos con respecto a su información de salud protegida, incluidos ciertos derechos para ver y copiar la información, recibir un informe de ciertas divulgaciones de la información y, en ciertas circunstancias, modificar la información. También tiene derecho a presentar una queja ante el Plan, su aseguradora o el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Si considera que se han violado sus derechos en virtud de HIPAA.
AVISO DE DERECHOS ESPECIALES DE INSCRIPCIÓN
Si rechaza la inscripción para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o cobertura de un plan de salud grupal, puede inscribirse usted y su dependiente en este plan si usted o sus dependientes pierden elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o la de sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días o después de que el empleador deje de contribuir con la otra cobertura. Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que pueda inscribirse usted y sus dependientes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, la adopción del nacimiento o la colocación para adopción. Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con el administrador de su plan. LEY DE SALUD DE LOS RECIÉN NACIDOS Y LAS MADRES
Los planes de salud grupales y los emisores de seguro médico generalmente no pueden, según la ley federal, restringir los beneficios por hospitalización en relación con el parto de la madre o el recién nacido a menos de 48 horas después de un parto vaginal o menos de 96 horas después de un parto vaginal. cesárea. Sin embargo, la ley federal generalmente no prohíbe que el proveedor que atiende a la madre o al recién nacido, después de consultar con la madre, dé de alta a la madre o al recién nacido antes de las 48 horas (o 96 horas, según corresponda). En cualquier caso, los planes y emisores no pueden, según la ley federal, exigir que un proveedor obtenga autorización del plan o del emisor del seguro para prescribir un período de estadía que no supere las 48 horas (o 96 horas).
LEY DE NO DISCRIMINACIÓN DE LA INFORMACIÓN GENÉTICA DE 2008 (GINA) La Ley de No Discriminación de Información Genética de 2008 ("GINA") protege a los empleados contra la discriminación basada en
su información genética. A menos que se permita lo contrario, su Empleador no puede solicitar ni requerir información genética de
usted o los miembros de su familia.
La Ley de No Discriminación de Información Genética de 2008 (GINA) prohíbe a los empleadores y otras entidades cubiertas por GINA Título II solicitar o requerir información genética de un individuo o miembro de la familia del individuo, excepto según lo específicamente permitido por esta ley. Para cumplir con esta ley, le pedimos que no proporcione ninguna información genética cuando responda a esta solicitud de información médica. La "información genética", según lo define GINA, incluye el historial médico familiar de un individuo, los resultados de las pruebas genéticas de un individuo o miembro de la familia, el hecho de que un individuo o un miembro de la familia buscó o recibió servicios genéticos e información genética de un feto llevada por un individuo o miembro de la familia de un individuo o un embrión legalmente en poder de un individuo o miembro de la familia que recibe servicios de reproducción asistida. PARIDAD DE SALUD MENTAL
La Ley de Equidad de Salud Mental y Adicción de 2008 generalmente requiere planes de salud grupales y emisores de seguros de salud para garantizar los requisitos financieros (como copagos y deducibles) y limitaciones de tratamiento (como límites anuales de visitas) aplicables a la salud mental o al uso de sustancias los beneficios del trastorno no son más restrictivos que los requisitos o limitaciones predominantes aplicados a prácticamente todos los beneficios médicos / quirúrgicos. Para obtener información sobre los criterios para las determinaciones de necesidad médica realizadas en virtud del Plan de beneficios de bienestar de la empresa ABC con respecto a los beneficios de trastornos de salud mental o por uso de sustancias, comuníquese con el administrador de su plan. RENUNCIA DE COBERTURA
Puede rechazar la cobertura de salud ofrecida por su empleador; esto se llama una exención de cobertura. Si renuncia a la cobertura, no puede cubrir a los dependientes bajo el plan de salud del Empleador.
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Si rechaza la cobertura que se considera asequible y esencial mínima según la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible ("ACA"), no calificará para los créditos y subsidios del gobierno para comprar seguro de salud individual en el Mercado. Su empleador ha determinado que los planes médicos que se ofrecen cumplen con el estándar de valor mínimo y se pretende que el costo de la cobertura sea asequible.
La decisión de renunciar a la cobertura tiene consecuencias para usted. Por ejemplo:
Debe conocer el requisito de responsabilidad individual que entrará en vigencia en 2014 en virtud de la ACA. Si rechaza la oferta de la cobertura de salud del Empleador y no obtiene cobertura por su cuenta, estará sujeto a una multa.
A menos que firme una exención que indique que está cubierto por otro plan, como el plan de su cónyuge, Medicaid o Medicare, no puede inscribirse en el plan de salud del Empleador hasta la próxima inscripción abierta. Sin embargo, si está cubierto por otro plan, pero esa cobertura se pierde, puede inscribirse en el plan de salud de su Empleador inmediatamente. Hay un límite de tiempo para inscribirse después de perder la otra cobertura: debe solicitar inscribirse en su plan dentro de los 30 días posteriores a la pérdida de la otra cobertura.
Si obtiene un nuevo dependiente por nacimiento, adopción o matrimonio, puede inscribirse usted mismo, el nuevo dependiente y toda la familia en ese momento, pero debe hacerlo dentro de los 30 días posteriores a la obtención del nuevo dependiente. Si pierde la fecha límite de inscripción de 30 días, debe esperar hasta la inscripción abierta.
ASISTENCIA PREMIUM BAJO MEDICAID Y EL PROGRAMA DE SEGURO MÉDICO DE LOS NIÑOS (CHIP)
Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para la cobertura de salud de su empleador, es posible que su estado tenga un programa de asistencia para primas que pueda ayudar a pagar la cobertura, utilizando fondos de sus programas de Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, no será elegible para estos programas de asistencia con la prima, pero es posible que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en un estado que se detalla a continuación, comuníquese con su oficina estatal de Medicaid o CHIP para averiguar si hay asistencia con la prima disponible.
Si usted o sus dependientes NO están actualmente inscritos en Medicaid o CHIP, y cree que usted o alguno de sus dependientes podría ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con su oficina estatal de Medicaid o CHIP o marque 1- 877-KIDS NOW o www. insurekidsnow.gov para saber cómo postularse. Si califica, pregunte a su estado si tiene un programa que podría ayudarlo a pagar las primas de un plan patrocinado por un empleador.
Si usted o sus dependientes son e leg ib les para rec ib i r as is tenc ia con la pr ima según Medica id o CHI P, y también es e leg ib le según e l p lan de su empleador, su empleador debe permi t i r le inscr ib i rse en su p lan de empleador s i aún no está inscr ip to. Esto se denomina oportun idad de " inscr ipc ión espec ia l " y debe so l ic i tar la cobertura den tro de los 60 días de que se dete rmine que es e leg ib le para rec ib i r as is tenc ia con la pr ima. Si t iene preguntas sobre cómo inscr ib i rse en e l p lan de su empleador, comuníquese con e l Depar tamento de Trabajo en www.askebsa.dol .gov o l lame a l 1 -866-444-EBSA (3272).
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Para ver si otros estados han agregado un programa de asistencia con la prima desde el 10 de agosto de 2017, o para obtener más información sobre los derechos de inscripción especial, comuníquese con:
Departamento de Trabajo de los EE. UU. Departamento de Trabajo de los EE. UU. Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado Centros para servicios de Medicare y Medicaid www.dol.gov/agencies/ebsa www.cms.hhs.gov
1-866-444-EBSA (3272) 1-877-267-2323, Menu Option 4, Ext. 61565
Declaración de la Ley de Reducción de Papeleo
De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995 (Pub. L. 104-13) (PRA), no se requiere que ninguna persona responda a una recopilación de información a menos que tal colección muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El Departamento observa que una agencia federal no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información a menos que OMB lo apruebe según la PRA, y muestra un número de control OMB actualmente válido, y no se requiere que el público responda a una recopilación de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. Ver 44 U.S.C. 3507. Además, a pesar de cualquier otra disposición de la ley, ninguna persona será sancionada por no cumplir con una recopilación de información si la recopilación de información no muestra un número de control OMB actualmente válido. Ver 44 U.S.C. 3512. Se estima que la carga de información pública para esta recopilación de información promedia aproximadamente siete minutos por encuestado. Se alienta a las partes interesadas a enviar comentarios sobre la estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, al Departamento de Trabajo de los EE. UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado, Oficina de Políticas e Investigación, Atención: Liquidación PRA Oficial, 200 Constitution Avenue, NW, Habitación N-5718, Washington, DC 20210 o envíe un correo electrónico a [email protected] y haga referencia al OMB Control Number 1210-0137.
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Contactos importantes
CONNOR & GALLAGHER ONESOURCE
Maggie Palermini Email: [email protected]
Teléfono: (630) 810-9100 ext. 243
Joe DiPirro Email: [email protected]
Teléfono: (630) 810-9100 ext. 116
Mike LaPointe Email: [email protected]
Teléfono: (630) 810-9100 ext. 224
B & B MANTENIMIENTO RECURSOS
HUMANOS Pam Seiser Email: [email protected]
Teléfono: (847) 550-6060
Camille Atkus Email: [email protected]
Teléfono: (847) 550-6060
UNITED HEALTHCARE MÉDICO
Servicio al cliente del empleado
(800) 357-0978
www.myuhc.com
Humana Principal Seguro dental y de la vista Vida / AD & D, Seguro por Incapacidad
Servicio al cliente: (866) 995-9316 Servicio al cliente: 800.843.1371
Sitio web: www.humana.com Sitio web: www.principal.com
B and B Maintenance FORMA DE ELECCION – August 1, 2020 a July 31, 2021
(Favor llene la forma completa)
BENEFICIOS EFFECTIVOS: Nueva Inscripcion: Nuevo Empleado Incripcion Abierta Inscripcion Especial: Adopcion Orden Judicial Añadir/Quitar Depende Divorcio Gano/Perdida de Covertura
Matrimonio Nacimiento Otro: Fecha del Evento:
INFORMACION PERSONAL DEL EMPLEADO
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: Sexo: Hombre Mujer # de Seguro Social:
Direccion: Apt. #:
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
# de Telefono: Correo Electronico:
INFORMACION DE EMPLEO
Salario Annual: Fecha de Empleo Tiempo Completo:
Maintenance Management
Ocupacion: Horas por semana: Clase si aplica:
SEGURO MEDICO – United Healthcare MONTHLY PRE-TAX Employee Contributions
PPO (ChoicePlus - National) Plan BDP4 Rx:2VX
Empleado $ 127.14
Empleado + Conyugue $ 826.71
Empleado + Hijo/a(s) $ 684.79
Familia Completa $1,397.89
Rechazo la covertura Medica este año – entiendo y estoy de acuerdo con las consecuencias del rechazo
*Si elige el HMO por primera vez, forfavor asigne su Proveedor de Cuidado Primario (PCP):
Empleado: PCP #: PCP Name:
Conyugue: PCP #: PCP Name:
Hijo/a: PCP #: PCP Name:
Hijo/a: PCP#: PCP Name:
DENTAL – Humana MONTHLY PRE-TAX Employee Contributions
Dental Preventive+ (Low) Dental U&C 14 (High) Rechazo la covertura Dental este año – entiendo y estoy de acuerdo con las consecuencias del rechazo
Empleado $21.39 $ 38.28
Empleado + Conyugue $48.45 $ 76.57
Empleado + Hijo/a(s) $56.86 $ 97.63
Familia Completa $89.53 $135.91
VISION – Humana MONTHLY PRE-TAX Employee Contributions
Empleado $10.33 Rechazo la covertura de la Vision este año – entiendo y estoy de acuerdo con las consecuencias del rechazo Empleado + Conyugue $20.33
Empleado + Hijo/a(s) $19.32
Familia Completa $30.36
BENEFICIOS PROVEIDOS POR SU EMPLEADOR – PRINCIPAL Incapacidad a Corto Plazo – 60% a $125 max. por semana Vida & Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) $15,000 Beneficio Nombre sus Beneficiarios – debe ser un 100%
B and B Maintenance FORMA DE ELECCION – August 1, 2020 a July 31, 2021
(Favor llene la forma completa)
Añadir/Remover Dependes – Use una pagina adicional si es necesario Medica Dental Vision
Nombre # de Seguro Social Fecha de Nac. M/F Añadir Quitar Añadir Quitar Añadir Quitar
Yo RECHAZO la covertura Medica para este año y entiendo/estoy de acuerto con lo siguiente:
Usted puede rechazar la covertura medica que le ofrece su empleador, esto se llama rechazo de covertura. Si usted rechaza la covertura para usted, no podra cubrir a sus dependes bajo el plan medico de su Empleador.
Recuerde que despues del 2013, si usted rechaza la covertura que es considerada Asequible y minima esencial bajo el Acto de Cuidado Asequible (ACA), usted no calificara para creditos o subsidios guvernamentales para comprar seguro medico en el Mercado.
La decision de rechazar la covertura tiene consecuencias para usted. Por ejemplo:
Si usted rechaza la covertura ahora, no podra inscribirse en el plan medico de su Empleador hasta el proximo periodo de inscripcion abierta. Sin embargo, si usted esta cuvierto bajo otro plan, y pierde esa covertura, usted podra inscribirse en el plan medico de su Empleador inmediatamente. Hay un limite para inscribirse despues de perder la otra covertura: usted tiene que peticionar su inscripcion en el plan en menos de 30 dias de perder la otra covertura.
Si usted obtiene un depende nuevo por medio de nacimiento, adopcion o matrimonio; podra inscribirse usted, su Nuevo depende, y la familia completa en ese tiempo, pero lo debera hacer en menos de 30 dias de obtener el Nuevo depende. Si pierde la fecha limite de 30 dias de inscripcion, usted tendra que esperar hasta el proximo tiempo de inscripcion abierta.
Yo afirmo que mi empleador me ha ofrecido covertura asequible y minima esencial, como lo define el ACA, para el period de 7/1/17 a 6/30/18. Yo he leido todo arriba y entiendo las consecuencias de mi rechazo de covertura.
Yo rechazo la covertura medica por las siguiente razon(es): marque las Casillas que apliquen
Plan del trabajo de mi conyugue COBRA/State Continuation Covertura Individual (no de grupo) Medicare o otro plan guvernamental Prefiero no tener covertura Otro (explique):
Yo autorizo las deduciones de las cuotas que aplican a travez de mi salario para las coverturas que he elejido, y estoy de acuerdo que mis elecciones se mantendran sin camibio por el año completo a menos de que tenga un evento que califique. Firma:
Fecha:
Nombre:
B and B Maintenance FORMA DE ELECCION – August 1, 2020 a July 31, 2021
(Favor llene la forma completa)
BENEFICIARY DESIGNATION
New Change PLEASE TYPE OR PRINT WITH BALLPOINT PEN
Employee’s Name: Gender: Male Female
Date of Birth: Date of Hire (Full-Time)
Social Security Number:
Irrevocable Beneficiary: Yes No
Note: If you select irrevocable beneficiary, you may not change the beneficiary without the consent of the irrevocable beneficiary. An irrevocable beneficiary has a vested interest in the proceeds of the contract; therefore, the contract holder cannot exercise certain rights without the permission of the irrevocable beneficiary.
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EFIC
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If two or more primary beneficiaries are named, and you do not list benefit percentages, proceeds will be paid in equal shares to the named primary beneficiaries who survive you. If no primary beneficiary survives you, proceeds will be paid to the contingent beneficiary(ies). If you list benefit percentages, the total must equal 100%. SEE BELOW FOR DETAILS. First Name Last Name Date of Birth Social Security # Relationship Benefit %
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WARNING: Any person who, knowingly and with intent to defraud any insurance company or other person, files an application for
insurance or statement of claim containing any materially false information, or conceals for the purpose of misleading, information
concerning any fact material thereto, commits a fraudulent insurance act which is a crime and subjects such person to criminal and civil
penalties. (Not enforceable in Oregon or Virginia)
Signature of Employee or Member:
Date:
Important Note for Married Employees: If you reside in AZ, CA, ID, LA, NV, NM, TX, WA or WI, you may name someone other than your
spouse as primary beneficiary. However, payment of benefits may be delayed or disputed unless your spouse consents to waive his or
her rights to any community property interest in the benefits. We have provided below a “Spousal Consent for Community Property
States” for your spouse’s signature. PRINCIPAL will not be liable for damages due to any delay or dispute in payment of benefits if you
choose not to obtain your spouse’s signature.
Spousal Consent for Community Property States: I hereby consent to the Primary Beneficiary designation by my spouse. This consent
supersedes any prior spousal consent I may have given under this plan.
Spouse Signature:
Date:
Employee has no legal spouse
Primary Beneficiary: The primary beneficiary is the person(s) you name to receive death benefits. You may name more than one
beneficiary. If you specify benefit percentages, the total must equal 100%
Contingent Beneficiary: The contingent beneficiary is the person(s) you name to receive death benefits if no primary beneficiary
survives you. If you specify benefit percentages, the total must equal 100%
B and B Maintenance FORMA DE ELECCION – August 1, 2020 a July 31, 2021
(Favor llene la forma completa)
No Beneficiary: If you do not name a beneficiary, or if no beneficiary survives you, the Insurance Company will pay death benefits in the
order of survivorship shown in your group certificate
