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Banco del Bajío, S.A. de C.V.
Plan de Gastos Médicos Mayores
GAMED
Diciembre 2014 2015
Plan de Gastos Médicos Mayores
Plan de Gastos Médicos Mayores
Aspectos Generales de la Cobertura
Altas de Dependientes
Coberturas y Exclusiones
Cirugía Programada, Pago Directo y Reembolso
Tabuladores
Puntos de interés a considerar
Aspectos Generales de Cobertura
Suma Asegurada Sin Limite
Deducible por Enfermedad 1 S.M.G.M.*
Deducible por Accidente 1.5 S.M.G.M.*
Coaseguro por Enfermedad 10% (con tope de $ 5,000)
Coaseguro por Accidente 10% (con tope de $ 5,000)
El deducible y el coaseguro se aplican a cada enfermedad o accidente* Salario mínimo general mensual, al 01 de enero de 2015 es por $2,103.
Altas de Dependientes
El Empleado tiene amparados a sus dependientes (su esposa o concubina deacuerdo a lo establecido en el reglamento interno y a sus hijos menores de 18 añosde edad, siempre y cuando no tengan empleo o hayan contraído matrimonio ydependan económicamente del asegurado o hasta los 24 años, si comprueban quesiguen estudiando) con los mismos beneficios del Plan, siempre y cuando senotifique su alta por escrito.
Para poder cubrir los padecimientos congénitos, el alta de los recién nacidos deberáser notificada dentro de los 20 días naturales a la fecha de su nacimiento.
Coberturas y ExclusionesCoberturas
Padecimientos preexistentes con periodo de espera de dos años a partir de suinclusión en el Plan, antes de este tiempo no se cubren.
Complicaciones del embarazo:
– Atonía Uterina– Placenta Acreta– Placenta Previa– Embarazo Extrauterino– Óbito– Fiebre puerperal– Preeclampsia– Toxicosis Gravídica– Mola hidatiforme– Embarazo anembriónico– Eclampsia
Coberturas y ExclusionesCoberturas
Cirugía para corregir defectos de miopía y astigmatismo, amparadas aplicandodeducible de 1 SMGM y coaseguro del 50% (Si tanto el Hospital como el Medico estándentro de la Red se reduce 1 SMGM del deducible y se reduce el Coaseguro a quedar en el40%)
Cirugía de nariz y/o senos paranasales por accidente aplica deducible de 1.5 SMGM;por enfermedad aplica deducible de 1 S.M.G.M. y coaseguro del 50% y período deespera de 2 años. (Si tanto el Hospital como el Medico están dentro de la Red se reduce1 SMGM del deducible y se reduce el Coaseguro a quedar en el 40%)
Cesárea y Parto hasta 20 S.M.G.M. sin aplicación de deducible ni coaseguro.
Circuncisión hasta 3 S.M.G.M. sin deducible ni coaseguro, por prescripción médica,menores cuando la madre cuente con 10 meses en el Plan y adultos con 2 años en elPlan.
Amigdalectomías y Adenoidectomías con período de espera de dos años.
Coberturas y ExclusionesCoberturas
Aparatos y prótesis amparados, excepto la reposición.
Daño psiquiátrico a consecuencia de haber sufrido un accidente o asalto, secuestroo violación.
Cirugía de Cataratas, cubierto Lente Intraocular.
Lesiones sufridas a consecuencia de asalto, con la presentación del Acta delMinisterio Publico, en la que conste el deslinde de responsabilidad.
Xifosis, Lordosis, Escoliosis (padecimientos de Columna Vertebral) con periodo deespera de tres años
Coberturas y Exclusiones
Coberturas
Litiasis en vías urinarias, litiasis en vías biliares y litiasis en vesícula biliar, litotripsiascon máximo de 4 sesiones, con periodo de espera de un año.
Padecimientos congénitos, nacidos y reportados dentro de los 20 días siguientes a sunacimiento, mayores de 10 años siempre y cuando sus síntomas o signos seandiagnosticados dentro de la vigencia de la póliza y para los asegurados desde sunacimiento cubiertos continuamente por cualquier Cía. de Seguros
Padecimientos o afecciones de glándulas mamarias, de útero, ovarios y prostáticos,sin período de espera.
Coberturas y Exclusiones
Coberturas
Sida con Suma Asegurada de 100,000 Dólares y con deducible de 500 Dólares,coaseguro del 10% nacional y 20 % extranjero, sin período de espera, siemprey cuando no sea preexistente
Deportes peligrosos siempre y cuando se practiquen en forma amateur u ocasionalo no se practiquen de manera periódica.
Plan vitalicio siempre y cuando el participante haya estado vigente en la póliza a larenovación y una vigencia anterior ininterrumpidamente o sea empleado activo delcontratante.
Hallux Valgus con deducible de 1 SMGM y coaseguro del 50% (Si tanto el Hospitalcomo el Medico están dentro de la Red se reduce 1 SMGM del deducible y sereduce el Coaseguro a quedar en el 40%), con periodo de espera de 3 años enSeguros Atlas.
Coberturas y Exclusiones
Coberturas
Cirugía reconstructiva (no estética) a consecuencia de una enfermedad o accidentecubiertos.
Daños a dientes naturales por consecuencia de un accidente cubierto, siempre ycuando se presenten las radiografías con el daño sufrido.
Coberturas y Exclusiones
Exclusiones
Lesiones por intento de suicidio o mutilación voluntaria, actos delictivos intencionales.
Lesiones a consecuencia de prestar servicio militar, guerra, insurrección,manifestaciones y marchas.
Lesiones por participar en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, pruebas develocidad, resistencia de vehículos de cualquier tipo.
Lesiones a consecuencia de práctica amateur, ocasional o profesional de box, luchalibre, grecorromana o cualquier forma de arte marcial. Lesiones que se sufran por lapractica profesional de cualquier deporte.
Tratamientos por trastornos de conducta, aprendizaje, estados de enajenación mental,depresión síquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, cualquier tratamientopsicológico, psíquico o psiquiátrico (excepto lo señalado en las coberturas), trastornosde la personalidad, emocionales o mentales.
Coberturas y Exclusiones
Exclusiones
Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad o infertilidad, cirugías otratamientos para control de la natalidad.
Tratamientos de adicciones, alcoholismo o toxicomanía. Tampoco se cubren lospadecimientos congénitos o malformaciones y complicaciones de los hijos de losderivadas de adicciones, alcoholismo o toxicomanía de sus padres.
Lesiones por efectos del alcohol.
Adherencias Pélvicas y Endometriosis, ni los tratamientos por Endometriosis relativosa esterilidad o infertilidad.
Tratamientos de calvicie u obesidad.
Tratamientos de cirugía estética.
Coberturas y Exclusiones
Exclusiones
Tratamientos dentales, maxilar, alveolar o gingival, cualquiera que sea su origen,excepto aquellos que sean a consecuencia de un accidente no excluido.
Tratamientos o cirugías experimentales.
Envenenamiento o inhalaciones de gas, excepto que haya sido ocasionado poraccidente.
Tratamientos de tipo cirugía o tratamiento médico realizados por quiroprácticos oacupunturistas, a excepción que hayan sido prescritos por el médico tratantelegalmente autorizado.
Coberturas y Exclusiones
Exclusiones
Aviación privada en calidad de piloto, pasajero o mecánico
Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades de salud
Lesiones o padecimientos producidos por explosión y/o contaminación nuclear oradioactiva
Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación deestado de salud conocidos como check up
Tratamiento quirúrgico de lesiones pigmentarias conocidos como Lunares o Nevus
Coberturas y Exclusiones
Hospitales restringidos de acuerdo al plan
SUGERIMOS REVISAR LOS HOSPITALES QUE ESTAN CUBIERTOS ENTU PLAN OPTIMO
TAMBIEN AL REVERSO DE LA TARJETA DE SEGURO VIENEN LOS TELEFONOSEN LOS QUE SE DARA ASESORIA, ASICOMO TAMBIEN EN LA DIRECCION DEL
PORTAL PARA ACLARAR LAS DUDAS, TRAMITES Y REVISAR LADOCUMENTACION NECESARIA
Pago Directo, Reembolso y Cirugía Programada
Pago Directo Reembolso Cirugía Programada
Procede, cuando usted requiera de unaestancia hospitalaria mínima de 24horas, determinada por el médicotratante (no es voluntaria) y el hospital ymédicos sean de convenio
Se elimina Deducible y Coaseguro, siel coaseguro es del 10% y el Hospitaly Medico están dentro de la Red o elMedico acepta el tabuladorestablecido.
Cuando el Coaseguro sea mayor del10%, se eliminan 10 puntos de este.
1. Informe Médico
2. Aviso de Enfermedad
3. Facturas Electrónicas de médicos,farmacias, y/o proveedores médicosimpresas y en archivos de pdf y xml
4. Comprobantes de estudios, medicamentos,etc. para que le sean reembolsados,siempre y cuando la enfermedad,padecimiento o accidente estén cubiertos
5. Receta original del médico o copia en casode que la farmacia la recoja
6. Aplica Deducible y coaseguro
Si con 10 días de anticipación a la cirugía se solicita laprogramación (sea de corta estancia o mayor),presentando Aviso de Enfermedad , Informe Medico,Estudios, Presupuesto de Cirugía y del hospital y fecha,siempre y cuando los médicos y el hospital sean deconvenio. Si procede la cobertura del evento seextenderá una Carta Pase en la que indicara que laaseguradora se hará cargo de los gastos médicos
Se elimina Deducible y Coaseguro, si el coaseguroes del 10% y el Hospital y Medico están dentro dela Red o el Medico acepta el tabulador establecido
Cuando el Coaseguro sea mayor del 10%, seeliminan 10 puntos de este.
Tabuladores
En cirugías y consultas seaplican Tabuladores
Puntos de Interés a ConsiderarDebido a las disposiciones actuales de la Secretaria de Hacienda, solicitar loscomprobantes electrónicos de los gastos de atenciones medicas a nombre delasegurado titular, impresos y los archivos pdf y xml, sin estos no será posibleefectuar tramite de reembolso.
En el caso de los recibos por honorarios, solicitar al médico tratante se detalle en forma precisael concepto, fechas, lugar y número de consultas (en su caso)
Cuando se trate de un padecimiento cubierto por el Plan de Gastos Médicos Mayores. (En elcaso de enfermedades, cesáreas y accidentes ) será indispensable el llenado de los formatosde la aseguradora (Informe Medico de cada médico tratante y Aviso de Enfermedad oAccidente)
Se deberán proporcionar recetas de los médicos tratantes (original o copia en caso de que lafarmacia la recoja ), órdenes médicas, facturas de farmacias, resultados de estudios delaboratorio y gabinete y en caso de accidentes, radiografías en las que conste el daño, y Actasdel Ministerio Publico cuando el accidente sea automovilístico o en aquellos casos que lasameriten (por ejemplo, asaltos)
En caso de reembolso de Sesiones de Rehabilitación se requiere presentar orden medica deNumero de sesiones, factura con desglose de costo unitario por sesión y Bitácora de Asistenciacon fechas y firma del Medico.
Valores Agregados
En el caso de separación del Empleado, ASISS le reconoce toda la antigüedadacreditada al momento de hacer la contratación del seguro individual, solo paraeliminar periodos de espera, no se cubren padecimientos preexistentes, nicomplementos de enfermedades o accidentes ocurridos en la póliza de Grupo de laEmpresa.
Si la contratación se hace en los 30 días siguientes a la fecha de baja de laempresa.
FIN
SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES BENEFICIOS DE LAUTILIZACION DE LAS TARJETAS DE GMM
Para conocer y obtener el mayor beneficio de tu póliza de gastosmédicos mayores, cuentas con varias herramientas:
1) Tríptico de Información, que es un informe breve decuales son las coberturas, las exclusiones y las ligas a losportales donde puedes consultar quienes integran la redde proveedores y médicos en convenio con quienesobtendrás descuentos en atenciones medicas y hasta elpago de la cuenta de hospitalizaciones, si procede lacobertura. Este tríptico te lo entregara el área de CapitalHumano que corresponda, al momento de tu ingreso alPlan y en cada renovación del Plan, que es el 31 dediciembre.
2) Tarjeta de Identificación de Seguros Atlas en la que alreverso viene la liga al sitio Web en el que se integro lainformación de las coberturas, exclusiones y tramitesdetallados, formatos, etc. En este sitio podrás interactuarcon Wendy Castillo quien resolverá todas tus dudas y teorientara en los trámites. También al reverso de latarjeta están los teléfonos 01 800 y celular de Wendypara que te comuniques con ella en caso de unaurgencia.
Tarjeta de Identificación (frente)
Tarjeta de Identificación (reverso)
3) Como complemento a la información anterior, en estetríptico te orientaremos como realizar los diferentestramites y la documentación necesaria de los mismos, encaso de que se presente una enfermedad, una cesárea oque ocurra algún accidente, así como los pasos a seguirpara la utilización de las tarjetas de identificación de laaseguradora para agilizar los tramites cuando se requierauna atención medica y/o el pago de servicios medico quese hayan realizado.
A continuación detallamos los diferentes tipos de trámite en caso deque se presente una eventualidad.
PAGO DIRECTO EN CASO DE UNA HOSPITALIZACION
El Pago Directo de los gastos médicos procedentes de unahospitalización que llegara a presentarse, a través de laaseguradora, es una opción que puede ejercer el participante quesea internado en un hospital, cumpliendo con los requisitosestablecidos.
Los requisitos necesarios para que opere el pago directo son lossiguientes:
Utilizar los servicios de la red Médico-Hospitalaria de la compañíaaseguradora Seguros Atlas, S.A. (consultar red hospitalaria).
Requerir médicamente una estancia mínima de 24 horas en elhospital, indicada por el médico tratante, no a criterio del paciente.
Que el padecimiento cesárea o accidente estén cubiertos por elPlan.
El tramite a seguir:
En cuanto se presente la necesidad de acudir a un hospital,sanatorio o clínica para recibir atención medica hospitalaria, es muyimportante que llames a los teléfonos del “Call Center” queaparecen al reverso de tu tarjeta de identificación para solicitarinformación acerca de que hospitales están en convenio y los mascercanos al lugar en el que te encuentres, asimismo te asesoraránacerca de médicos de la especialidad que se requiera y también teproporcionarán informes acerca del coordinador médico para que teoriente y apoye en el trámite; además de comunicarte a la oficinade Asiss Administradores a los teléfonos 9000-2251 y 9000-2252o al 01800 087 2090 con la Srita. Wendy Castillo Administrador deSiniestros, de lunes a jueves de las 7:30 am a 3:30 pm y losviernes de las 8:30 am a las 3:00 pm. O a su celular 04455 40888094, fuera de estos horarios. También notificar al área de RecursosHumanos.
Ya elegido el hospital, el participante afectado deberá identificarseen admisión de pacientes del hospital, mediante la tarjeta deidentificación que lo acredita como miembro de la póliza de gastosmédicos mayores y una credencial oficial con fotografía. El hospitalte solicitará firmar un pagaré, deposito en efectivo o boucher,mismo que tendrás que liquidar en caso de que no proceda el pagodirecto, que el padecimiento se encuentre fuera de cobertura o bienpara cubrir el deducible y coaseguro correspondiente.
El Hospital informara al Coordinador Medico del internamiento, paraque El a su vez se presente en el hospital y revise la procedenciadel caso, si Asiss, fue notificado del internamiento le daráseguimiento con el Coordinador.
El Coordinador te informara si procede el caso y emitirá unacarta autorización en la que indicara que la aseguradora se hacecargo de los gastos, indicando también que queda a cargo tuyoque pueden ser gastos personales, rentas de películas y gastosno relacionados con el padecimiento; una vez autorizado el gastopor la aseguradora, te devolverán el documento presentado alhospital o el efectivo en su caso.
Si el procedimiento medico o quirúrgico no procede, emitirá unacarta de rechazo y tu tendrás que liquidar los servicios delhospital y del medico
PROGRAMACION DE CIRUGIA HOSPITALARIA
Si con un mínimo de 10 días hábiles de anticipación a la cirugía,el participante afectado presenta al módulo de atención de AsissAdministradores en el Corporativo, con Samuel Pérez, ubicado enla planta baja, sección proveedores (junto a la puerta de entraday a la agencia de viajes), los documentos que a continuación serelacionan, El te orientara para que tramites una carta pase deautorización del pago de los gastos de la cirugía, tanto delhospital como de los honorarios quirúrgicos (cuando ambos estánen la red medica de Seguros Atlas), y siempre y cuando eltratamiento quirúrgico sea procedente.
Aviso de enfermedad debidamente requisitado.
Informe médico requisitado y firmado por el médico quepracticará la cirugía y la historia clínica completa.
Resultado de los estudios de laboratorio y gabinete si loshubiera (con carácter devolutivo).
Presupuesto de los honorarios del cirujano y miembrosdel equipo médico (anestesista, ayudantes, etc.) en supapel membretado.
Presupuesto del hospital en papel membretado siempreque no pertenezca a la red.
El participante afectado deberá identificarse en admisión depacientes del hospital, mediante la credencial que lo acreditacomo miembro de la póliza de gastos médicos mayores, unaidentificación oficial y entregar la carta pase de autorización queelaboró la aseguradora.
SISTEMA DE REMBOLSO.
Cuando los gastos por concepto de atención médica los hayasrealizado directamente, deberás presentarte al módulo deatención de Asiss Administradores (Samuel Pérez) con loscomprobantes y la documentación que se desglosa en el párrafosiguiente, para que la revise y te indique si falta algúndocumento y los tramites a seguir en el portal para su registro yenvío a la aseguradora.
Documentación que deberá proporcionar el participante:
a. Aviso de enfermedad. Deberá estar requisitado yfirmado por el participante.
b. Informe médico e historia clínica debidamenterequisitados y firmados por el médico tratante.
c. Carta remesa de gastos anexando los documentos que acontinuación se relacionan:
Factura del hospital impresa y en formatos pdf y xml, encaso de haberse practicado alguna intervenciónquirúrgica acompañada de las comandas (desglose dematerial y medicamentos), así como los estudiospracticados dentro del hospital.
Facturas de honorarios del cirujano, anestesista,ayudante y enfermera, impresas y en formatos pdf y xmlque contengan los siguientes datos: Nombre, R.F.C.,folio, cédula profesional, registro de salubridad es decircon todo el sustento fiscal.
Facturas de los estudios practicados, impresas y enformatos pdf y xml, acompañados de la orden médica yresultados de los estudios. Tratándose de padecimientosde la mujer, tales como tumores, quistes, fibromas, asícomo biopsias, etc., deberán anexar los resultados delestudio histopatológico.
En caso de accidente deberán anexar las radiografías.
Facturas de farmacia impresas y en formatos pdf y xmldesglosando claramente los medicamentos adquiridos ysu precio, anexando la receta médica.
Factura de Sesiones de rehabilitación con costo unitario,incluir orden médica y Bitácora de Asistencia con fecha yfirma del Medico por sesión.
En caso de un accidente automovilístico o un asaltodeberá anexar el acta del ministerio público.
En los padecimientos ó accidentes de nariz, senosparanasales etc., anexar siempre las radiografías dondeconste el daño.
En caso de un accidente que haya afectado dientesnaturales siempre deberán anexar las radiografías.
Cuando se trate de una queratotomía deberá presentarel participante afectado el informe médico de un cirujanooftalmológico y sujetarlo a valoración ante laaseguradora.
BENEFICIOS ADICIONALES CON LA TARJETA DEIDENTIFICACION (DESCUENTOS CON PROVEEDORES DE LARED MÉDICA)
Con tu tarjeta de identificación de gastos médicos mayores, tebeneficiarás con los descuentos o precios preferenciales negociadospor la compañía aseguradora, aún en los casos de padecimientos nocubiertos.
Para hacer uso de este beneficio deberás presentar tu tarjeta y unaidentificación personal a cualquier prestador de servicios de la redde servicios médicos (farmacias, hospitales, laboratorios, etc.) ysolicitar el descuento que se le otorga a esta red.
HOSPITALES RESTRINGIDOS
En este plan, los asegurados podrán acudir al hospital de supreferencia con EXCEPCIÓN de los siguientes:
México Ángeles del Pedregal, Ángeles de las LomasThe American British Cowdray (ABC) *Santa fey Observatorio*, Médica Sur, BeneficenciaEspañola, Ángeles Mocel, ÁngelesMetropolitano, Ángeles México
Monterrey San José de Monterrey, Hospital Doctor´s,José A. Muguerza y Hospital Santa Engracia
Guadalajara Del Carmen, Sanatorio San Javier Puerta deHierro, Real San José
Querétaro Ángeles de Querétaro
Tijuana Del Prado, Ángeles, Centro Médico Excel
Reynosa Muguerza
Saltillo Muguerza de Saltillo
Chihuahua Clínica del Parque, Centro Internacional deMedicina (CIMA)
León Ángeles
Cancún Hospiten
Playa del Carmen Hospiten Rivera Mayas
Villa Hermosa Ángeles
Torreón Ángeles
Ciudad Juárez Ángeles de Juárez
Culiacán Ángeles
Puebla Ángeles
San Luis Potosí Hospital Ángeles CM Potosí
Tampico Ángeles
Xalapa Ángeles
No obstante esta restricción, si los asegurados acuden a estosHospitales se aplicarán las siguientes consideraciones:
a) El caso de siniestro por enfermedad. Se aplicarán 20puntos de coaseguro adicionales al porcentaje contratado en lapóliza.
b) En caso de siniestro por accidente. Se aplicará uncoaseguro del 20%, independientemente del que se hubieracontratado en la póliza.
Banco del Bajío, S.A.Corporativo León
(Empleados con tarjeta de identificación ROJA)
Plan de GastosMédicos Mayores
Procedimientospara tramites de
Siniestrosy
Uso de la tarjeta deidentificación
2015
SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES BENEFICIOS DE LAUTILIZACION DE LAS TARJETAS DE GMM
Para conocer y obtener el mayor beneficio de tu póliza de gastosmédicos mayores, cuentas con varias herramientas:
1) Tríptico de Información, que es un informe breve decuales son las coberturas, las exclusiones y las ligas a losportales donde puedes consultar quienes integran la redde proveedores y médicos en convenio con quienesobtendrás descuentos en atenciones medicas y hasta elpago de la cuenta de hospitalizaciones, si procede lacobertura. Este tríptico te lo entregara el área de CapitalHumano que corresponda, al momento de tu ingreso alPlan y en cada renovación del Plan, que es el 31 dediciembre.
2) Tarjeta de Identificación de Seguros Atlas en la que alreverso viene la liga al sitio Web en el que se integro lainformación de las coberturas, exclusiones y trámitesdetallados, formatos, etc. En este sitio podrás interactuarcon Wendy Castillo quien resolverá todas tus dudas y teorientara en los trámites. También al reverso de latarjeta están los teléfonos 01 800 y celular de Wendypara que te comuniques con ella en caso de unaurgencia.
Tarjeta de Identificación (frente)
Tarjeta de Identificación (reverso)
3) Como complemento a la información anterior, en estetríptico te orientaremos como realizar los diferentestramites y la documentación necesaria de los mismos, encaso de que se presente una enfermedad, una cesárea oque ocurra algún accidente, así como los pasos a seguirpara la utilización de las tarjetas de identificación de laaseguradora para agilizar los tramites cuando se requierauna atención medica y/o el pago de servicios medico quese hayan realizado.
A continuación detallamos los diferentes tipos de trámite en caso deque se presente una eventualidad.
PAGO DIRECTO EN CASO DE UNA HOSPITALIZACION PORURGENCIA O REPENTINA
El Pago Directo de los gastos médicos procedentes de unahospitalización que llegara a presentarse, a través de laaseguradora, es una opción que puede ejercer el participante quesea internado en un hospital, cumpliendo con los requisitosestablecidos.
Los requisitos necesarios para que opere el pago directo son lossiguientes:
Utilizar los servicios de la red Médico-Hospitalaria de la compañíaaseguradora Seguros Atlas, S.A. (consultar red hospitalaria).
Requerir médicamente una estancia mínima de 24 horas en elhospital, indicada por el médico tratante, no a criterio del paciente.
Que el padecimiento cesáreo o accidente estén cubiertos por elPlan.
El tramite a seguir:
En cuanto se presente la necesidad de acudir a un hospital,sanatorio o clínica para recibir atención medica hospitalaria, es muyimportante que llames a los teléfonos del “Call Center” de la oficinade Asiss Administradores a los teléfonos 9000-2251 y 9000-2252o al 01800 087 2090 con la Srita. Wendy Castillo Administrador deSiniestros, de lunes a jueves de las 7:30 am a 3:30 pm y losviernes de las 8:30 am a las 3:00 pm. O a su celular 04455 40888094 fuera de estos horarios. Estos teléfonos aparecen al reverso detu tarjeta de identificación para solicitar información acerca de quehospitales están en convenio y los más cercanos al lugar en el quete encuentres, asimismo te asesorarán acerca de médicos de laespecialidad que se requiera, y también te proporcionarán informesacerca del coordinador médico de la Región para que te oriente yapoye en el trámite; También notificar al área de Capital Humano.
Ya elegido el hospital, el participante afectado deberá identificarseen admisión de pacientes del hospital, mediante la tarjeta deidentificación que lo acredita como miembro de la póliza de gastosmédicos mayores y una credencial oficial con fotografía. El hospitalte solicitará firmar un pagaré, deposito en efectivo o boucher,mismo que tendrás que liquidar en caso de que no proceda el pagodirecto, que el padecimiento se encuentre fuera de cobertura o bienpara cubrir el deducible y coaseguro correspondiente.
El Hospital informara al Coordinador Medico del internamiento, paraque El a su vez se presente en el hospital y revise la procedenciadel caso, si Asiss, fue notificado del internamiento le daráseguimiento con el Coordinador.
El Coordinador te informara si procede el caso y emitirá unacarta autorización en la que indicara que la aseguradora se hacecargo de los gastos, indicando también que queda a cargo tuyoque pueden ser gastos personales, rentas de películas y gastosno relacionados con el padecimiento; una vez autorizado el gastopor la aseguradora, te devolverán el documento presentado alhospital o el efectivo en su caso.
Si el procedimiento medico o quirúrgico no procede, emitirá unacarta de rechazo y tu tendrás que liquidar los servicios delhospital y del medico
PROGRAMACION DE CIRUGIA HOSPITALARIA
Si con un mínimo de 10 días hábiles de anticipación a la fecha deuna cirugía que pueda programarse (no para las urgencias), elparticipante afectado presenta a través del portal construido porAsiss para dar atención en línea, a través de un módulo virtual alos usuarios de Gastos Médicos Mayores del Banco (la liga eswww.asiss.com.mx/Gamed) presentando a través de este mismoportal los documentos que a continuación se relacionan, teorientaran y tramitaran una carta pase de autorización del pagode los gastos de la cirugía, tanto del hospital como de loshonorarios quirúrgicos (cuando ambos están en la red medica deSeguros Atlas), y siempre y cuando el tratamiento quirúrgico seaprocedente.
Aviso de enfermedad debidamente requisitado.
Informe médico requisitado y firmado por el médico quepracticará la cirugía y la historia clínica completa.
Resultado de los estudios de laboratorio y gabinete si loshubiera (con carácter devolutivo).
Presupuesto de los honorarios del cirujano y miembrosdel equipo médico (anestesista, ayudantes, etc.) en supapel membretado.
Presupuesto del hospital en papel membretado siempreque no pertenezca a la red.
El participante afectado deberá identificarse en admisión depacientes del hospital, mediante la credencial que lo acreditacomo miembro de la póliza de gastos médicos mayores, unaidentificación oficial y entregar la carta pase de autorización queelaboró la aseguradora.
SISTEMA DE REMBOLSO.
Cuando los gastos por concepto de atención médica los hayasrealizado directamente, deberás presentar a través del portal deatención de Asiss con los comprobantes y la documentación quese desglosa en el párrafo siguiente, para que sea revisada y teindiquen si falta algún documento y los trámites a seguir paratener la documentación completa y tramitemos tu reembolsoante la aseguradora.
Documentación que deberá proporcionar el participante:
a. Aviso de enfermedad. Deberá estar requisitado yfirmado por el participante.
b. Informe médico e historia clínica debidamenterequisitados y firmados por el médico tratante.
c. Carta remesa de gastos anexando los documentos que acontinuación se relacionan:
Factura del hospital impresa y en formatos pdf y xml, encaso de haberse practicado alguna intervenciónquirúrgica acompañada de las comandas (desglose dematerial y medicamentos), así como los estudiospracticados dentro del hospital.
Facturas de honorarios del cirujano, anestesista,ayudante y enfermera, impresas y en formatos pdf y xmlque contengan los siguientes datos: Nombre, R.F.C.,folio, cédula profesional, registro de salubridad es decircon todo el sustento fiscal.
Facturas de los estudios practicados, impresas y enformatos pdf y xml, acompañados de la orden médica yresultados de los estudios. Tratándose de padecimientosde la mujer, tales como tumores, quistes, fibromas, asícomo biopsias, etc., deberán anexar los resultados delestudio histopatológico.
En caso de accidente deberán anexar las radiografías.
Facturas de farmacia impresas y en formatos pdf y xmldesglosando claramente los medicamentos adquiridos ysu precio desglosado, anexando la receta médica.
Factura de Sesiones de rehabilitación con costo unitario,incluir orden médica y Bitácora de Asistencia con fecha yfirma del Medico por sesión.
En caso de un accidente automovilístico o un asaltodeberá anexar el acta del ministerio público.
En los padecimientos ó accidentes de nariz, senosparanasales etc., anexar siempre las radiografías dondeconste el daño.
En caso de un accidente que haya afectado dientesnaturales siempre deberán anexar las radiografías.
Cuando se trate de una queratotomía deberá presentarel participante afectado el informe médico de un cirujanooftalmológico y sujetarlo a valoración ante laaseguradora.
BENEFICIOS ADICIONALES CON LA TARJETA DEIDENTIFICACION (DESCUENTOS CON PROVEEDORES DE LARED MÉDICA)
Con tu tarjeta de identificación de gastos médicos mayores, tebeneficiarás con los descuentos o precios preferenciales negociadospor la compañía aseguradora, aún en los casos de padecimientos nocubiertos.
Para hacer uso de este beneficio deberás presentar tu tarjeta y unaidentificación personal a cualquier prestador de servicios de la redde servicios médicos (farmacias, hospitales, laboratorios, etc.) ysolicitar el descuento que se le otorga a esta red.
HOSPITALES RESTRINGIDOS
En este plan, los asegurados podrán acudir al hospital de supreferencia con EXCEPCIÓN de los siguientes:
México Ángeles del Pedregal, Ángeles de las LomasThe American British Cowdray (ABC) *Santa fey Observatorio*, Médica Sur, BeneficenciaEspañola, Ángeles Mocel, ÁngelesMetropolitano, Ángeles México
Monterrey San José de Monterrey, Hospital Doctor´s,José A. Muguerza y Hospital Santa Engracia
Guadalajara Del Carmen, Sanatorio San Javier Puerta deHierro, Real San José
Querétaro Ángeles de Querétaro
Tijuana Del Prado, Ángeles, Centro Médico Excel
Reynosa Muguerza
Saltillo Muguerza de Saltillo
Chihuahua Clínica del Parque, Centro Internacional deMedicina (CIMA)
León Ángeles
Cancún Hospiten
Playa del Carmen Hospiten Rivera Mayas
Villa Hermosa Ángeles
Torreón Ángeles
Ciudad Juárez Ángeles de Juárez
Culiacán Ángeles
Puebla Ángeles
San Luis Potosí Hospital Ángeles CM Potosí
Tampico Ángeles
Xalapa Ángeles
No obstante esta restricción, si el Empleado o sus dependientesacuden a estos Hospitales para retenciones medicas u hospitalarias,se aplicarán las siguientes consideraciones:
a) El caso de siniestro por enfermedad y /o accidente, seaplicarán 20 puntos de coaseguro adicionales al porcentajecontratado en la póliza.
Banco del Bajío, S.A.Regionales
(Empleados con tarjeta de identificación ROJA)
Plan de GastosMédicos Mayores
Procedimientospara tramites de
Siniestrosy
Uso de la tarjeta deidentificación
2015
