Bateria

PUNTOS CLAVE

� El diagnóstico de la hipoacusia infantil debe entenderse dentrode un contexto clínico, en el que no sólo se realizará el estudioaudiológico, sino también las pruebas complementarias necesa-rias (pruebas de laboratorio, de imagen o genéticas).

� Las pruebas de exploración audiológica infantil se dividen en sub-jetivas y objetivas, y ambas son complementarias. No debe reali-zarse un diagnóstico basado en una única prueba.

� Las pruebas subjetivas se emplean según la edad mental del niñoy su grado de colaboración.

� Las pruebas subjetivas aportan una valiosa información sobre elumbral auditivo en las distintas frecuencias.

� Las otoemisiones acústicas (OEA) informan de la integridad y fun-cionamiento de la cóclea, pero tienen la limitación de no detectaralteraciones retrococleares.

� Los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC)informan de la integridad de la vía auditiva hasta el tronco delencéfalo, pero presentan la limitación de la dificultad del estudiode las frecuencias graves.

� Los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee) pre-sentan la ventaja de permitir estudiar el umbral de audición espe-cífico por frecuencias.

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CAPÍTULO 4

Exploración audiológica infantil

T. Rivera Rodríguez

PRÁCTICA EN

ORL

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico audiológico de la hipoacusia tiene como objetivo ladeterminación del umbral de audición y el lugar donde radica la lesiónque origina la deficiencia auditiva. Además, debe realizarse el diagnós-tico clínico completo, que incluye otras pruebas como otoscopia, prue-bas de imagen, de laboratorio, genéticas, e historia clínica pediátrica, apartir de las cuales será posible establecer el diagnóstico etiológico dela hipoacusia infantil.

Las pruebas audiológicas infantiles se dividen en dos grupos: subje-tivas y objetivas. Las pruebas subjetivas requieren la colaboración delniño para permitir la observación de un cambio en su comportamiento opara que responda con un acto voluntario al estímulo sonoro. El tipo deprueba subjetiva debe adaptarse a la edad mental y a las característi-cas del comportamiento del niño. Las pruebas subjetivas son el test dedistracción y las audiometrías de observación del comportamiento porrefuerzo visual, de juego, tonal y verbal. Las pruebas objetivas, sinembargo, no requieren la colaboración del niño y pueden realizarse acualquier edad, desde el momento del nacimiento hasta la edad adulta.Las principales pruebas objetivas son impedanciometría, reflejo estape-dial, otoemisiones acústicas (OEA) y potenciales evocados auditivos deltronco cerebral (PEATC).

Las diferentes pruebas audiológicas presentan una serie de ventajasy limitaciones y, por tanto, el diagnóstico audiológico se realizará en fun-ción de una batería de pruebas audiológicas complementarias según laedad del niño y su grado de colaboración. En la figura 4-1 se muestra ungráfico con las diferentes pruebas audiológicas que es posible practicarsegún la edad del niño, entendida ésta como la edad mental o la corres-pondiente a su desarrollo neurológico, y no como la edad cronológica. Laspruebas audiológicas objetivas informan de la integridad de las diferentesestructuras de la vía auditiva que estudie en concreto la prueba que seestán realizando, pero para llevar a cabo una valoración precisa delumbral de audición el estudio debe completarse con la realización depruebas subjetivas. En resumen, el diagnóstico no debe basarse única-mente en los resultados de las pruebas objetivas, que son las más senci-llas de obtener, sino en la combinación de éstas con pruebas subjetivas.

PRUEBAS SUBJETIVAS

Audiometría de observación del comportamiento

La audiometría de observación del comportamiento se basa en ob-servar los cambios producidos en el comportamiento del niño al recibir

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AUDIOLOGÍA. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN. HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALESPRÁCTICA EN ORL

un estímulo sonoro. Fundamentalmente se emplea en niños hasta los6 meses de edad. El niño debe estar ligeramente dormido o bien des-pierto y tranquilo. El estímulo acústico se presenta en campo libre, yasea a través de un audiómetro y un altavoz o de un audiómetro pediá-trico manual; también se utilizan instrumentos musicales o juguetessonoros calibrados para conocer las frecuencias a las que emite el so-nido, y la intensidad se mide con un sonómetro (fig. 4-2). Se trata deobservar cambios en el comportamiento del niño, como reflejo cocleo-palpebral (cerrar fuerte los ojos, o abrirlos si está dormido); reflejo co-cleomuscular (contracción muscular generalizada); cambios en la fre-cuencia respiratoria o movimientos definidos de cuerpo, brazos ypiernas (1). A partir de los 4 meses, el niño tiende a localizar la fuentede sonido con un movimiento de los ojos, pero es a partir de los 6 me-ses cuando comenzará a girar la cabeza para localizar un sonido.

Este tipo de audiometría conductual es de escasa sensibilidad yespecificidad y tiene a menudo un alto índice de falsos positivos y nega-tivos (2). Además, el niño tiende a habituarse al sonido, pero es la únicaaudiometría que puede utilizarse a esta temprana edad o en niños con

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4. EXPLORACIÓN AUDIOLÓGICA INFANTILRivera Rodríguez

0 meses 6 meses 12 meses 18 meses 2 años 3 años 4 años 5 años

Audiometríade observación

del comportamiento

Impedanciometría/reflejoestapedial

Potenciales evocados

Peep-Show

Audiometríatonal

Audiometríaverbal

Audiometría deesfuerzo visual

Audiometría de juego

Figura 4-1 Cuadro sinóptico de la aplicación de las pruebas audiológicas segúnlas diferentes edades.

un retraso psicomotor que no puedan ser condicionados para respon-der a estímulos sonoros.

Test de distracción

El test de distracción se emplea por lo general en niños de 6 a12 meses de edad, cuando tienen la capacidad de controlar los movi-mientos cefálicos. La prueba se realiza con el niño despierto, tranquiloy sentado sobre las rodillas de la madre. El explorador se coloca frentea ambos, intentando captar la atención del niño con un juguete o simi-lar, momento en que un segundo explorador presenta un sonido pordetrás, a la altura del oído, aproximadamente con un ángulo de 45° y a1 m de distancia. Si el niño oye el estímulo auditivo, intentará localizarlogirando la cabeza hacia la fuente sonora para satisfacer su curiosidad.El estímulo sonoro, al igual que en la audiometría de observación delcomportamiento, consiste en enviar un tono a través de un audiómetropediátrico manual o de juguetes o instrumentos musicales calibradospara conocer sus frecuencias, y con un sonómetro para saber la inten-sidad del estímulo (fig. 4-3).

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Figura 4-2 Audiometría de observación del comportamiento.

Audiometría por refuerzo visual

La audiometría por refuerzo visual es una modificación de la prue-ba de reflejo de orientación condicionada descrita por Suzuki y Ogiba(3). Se utiliza en niños de edades comprendidas entre los 6 meses yaproximadamente 3 años. Consiste en presentar al niño un estímulosonoro seguido de un refuerzo visual, de manera que, una vez que seconsigue condicionar al niño, cuando oiga el estímulo irá a buscar elrefuerzo visual antes de que éste se haya presentado. El niño debe es-tar despierto y tranquilo y sentado sobre las rodillas de la madre. Fren-te al niño se coloca un ayudante que mantiene su atención, general-mente con un juguete, y el explorador se sitúa por detrás y fuera delcampo visual del niño. El estímulo sonoro se presenta a través de unaudiómetro, y a continuación se ilumina un muñeco que comienza amoverse cuando el niño gira la cabeza buscando el refuerzo visual(fig. 4-4). Se puede realizar en campo libre, con auriculares para ex-plorar la vía aérea o con un vibrador para estudiar la vía ósea. La ven-taja que presenta esta prueba, de gran utilidad, respecto a las ante-riores es que con ella es posible estudiar cada oído por separado; sin

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Figura 4-3Test de distracción.

Figura 4-4Audiometría de refuerzovisual.

embargo, su realización requiere experiencia por parte del explorador,y ha de llevarse a cabo en varias sesiones para llegar a crear el condi-cionamiento en el niño.

Otra prueba basada en el condicionamiento es el método de Peep-Show (Dix-Hallpike, 1947) (4). Se diferencia de la audiometría porrefuerzo visual en que el niño debe accionar un botón al oír el sonido,con lo cual se pondrá en marcha un tren o una película de dibujos ani-mados. Se utiliza en niños de más edad que los de la prueba anterior,desde los 18 meses hasta los 3 años, aproximadamente.

Audiometría de juego

La audiometría de juego se emplea en niños de entre 2 y 4 años, enlos cuales es posible practicar una audiometría tonal y/o verbal. Se basaen el condicionamiento del niño a realizar un acto motor voluntario aloír el estímulo sonoro. El estímulo auditivo se envía a través de unaudiómetro y puede realizarse el estudio de la vía aérea, vía ósea ycampo libre (5). Al percibir el estímulo sonoro, el niño debe realizar unjuego, como apilar arandelas de colores en un palo o colocar piezas deun rompecabezas, entre otros (fig. 4-5).

Una variante de esta prueba consiste en recompensar al niño conalgo tangible (golosinas, un juguete) cuando complete el juego de formacorrecta al oír el estímulo sonoro. Esta modalidad se denomina audio-metría condicionada de refuerzo operante tangible.

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Figura 4-5Audiometría de juego.

Audiometría tonal y verbal

La audiometría tonal puede comenzar a realizarse en niños a partirde los 4 años, en el caso de un niño colaborador, aunque hasta los 5 o6 años no se obtienen resultados similares a los de la edad adulta. Elmétodo de realización es similar al que se describió en el capítulo 1, conla diferencia de que la fiabilidad de la prueba dependerá del grado decolaboración del niño y de la experiencia del explorador.

La audiometría verbal puede comenzar a emplearse en los niños apartir de los 4 años, aunque en este caso depende no sólo del grado decolaboración del niño, sino también del grado de desarrollo del lenguaje.El material acústico empleado está constituido por listas de palabrasbisilábicas fonéticamente equilibradas pertenecientes al vocabularioinfantil; en el idioma español se utilizan las listas de palabras infantilesde Marrero-Cárdenas (6). Debe existir una comunicación constanteentre el explorador y el niño, reforzándole positivamente y estimulándolepara poder obtener un buen resultado.

En aquellos niños con escaso desarrollo del lenguaje o no colabora-dores en la repetición de las palabras, puede presentarse una lámina deimágenes perteneciente al test de percepción temprana de la palabrahablada (7). Se le van diciendo las palabras al niño y éste debe identifi-carlas en las imágenes del test, correspondientes a palabras bisilábicas.

PRUEBAS OBJETIVAS

Las pruebas objetivas permiten estudiar la integridad de las diferen-tes estructuras de la vía auditiva mediante los cambios fisiológicos quese producen como respuesta a un estímulo acústico. Este tipo de prue-bas pueden realizarse en niños de cualquier edad, incluso desde elmomento del nacimiento, y no precisan su colaboración. Se emplean enniños con deficiencias mentales y con trastornos de la conducta, y nosólo informan del umbral auditivo, sino también del lugar donde radicala lesión, ayudándonos en el diagnóstico topográfico.

El estudio de la audición mediante pruebas objetivas debe comple-mentarse con la información obtenida mediante pruebas subjetivas, yaque permite conocer mejor el umbral en las diferentes frecuencias. Lasprincipales pruebas objetivas son: impedanciometría, reflejo estapedial,OEA y PEATC.

Impedanciometría

La impedanciometría nos informa de la integridad de las estructu-ras del oído medio y de la movilidad del sistema timpanoosicular. El

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reflejo estapedial estudia la función del nervio facial y las estructurasque forman parte de su arco reflejo (VIII par, tronco del encéfalo, nerviofacial y músculo estapedial). La contracción del músculo estapedialtiene lugar aproximadamente a 70-80 dB por encima del umbral audi-tivo, lo cual nos da información acerca de éste y nos permite descartaruna hipoacusia grave o profunda, aunque no utilizarlo como referenciapara hallar el umbral de la misma manera que si se está haciendo unaaudiometría.

Otoemisiones acústicas

Las OEA registran la energía acústica generada en la cóclea al recibirun estímulo sonoro. Informan sobre la integridad y el funcionamiento dela cóclea y, a su vez, del estado del oído medio y el oído externo, ya quese requiere la integridad de éstos para poder recoger las otoemisionesmediante una sonda en el conducto auditivo externo (CAE). Deben rea-lizarse en una sala silenciosa en la que el ruido de fondo y el ruido bio-lógico generado por el niño no sean superiores a 40 dB. El niño debeestar dormido, y se aprovecha el sueño posprandial después de lastomas. El estímulo acústico utilizado es un clic a 80 ± 5 dB SPL (soundpressure level), y la respuesta se desglosa según una transformación deFourier en bandas de frecuencia. Cuando se obtienen otoemisionespuede decirse que el umbral de audición es inferior a 30 dB. La limita-ción de esta prueba es que se obtiene información de las frecuencias porencima de 800-1.000 Hz, y no de las frecuencias graves, de ahí la impor-tancia de completarlo con una prueba subjetiva. Además no informadel estado de la vía auditiva retrococlear, con lo cual no pueden diag-nosticarse una neuropatía auditiva o una hipoacusia central.

Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral

Los PEATC nos aportan información de la vía auditiva desde lacóclea hasta el tronco del encéfalo. Se utiliza como estímulo acústicoun clic a diferentes intensidades, y el cálculo del umbral sería la mínimaintensidad a la que aparece la onda V. Se requiere que el niño esté dor-mido, para lo cual se aprovecha el sueño fisiológico, o a veces se obtienemediante sedación. La limitación de esta prueba está en la ausencia deinformación en las frecuencias graves. Pueden realizarse desde los pri-meros días de vida del niño, pero hay que tener en cuenta el grado deinmadurez neuronal, que se traduce en un retraso en las latencias. Lospotenciales de latencia media y corticales pueden realizarse en niñosmayores, ya que requieren un grado de colaboración del paciente.

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Los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee) multi-frecuencial permiten el estudio mediante tonos modulados en amplitud,es decir, un sonido que con una determinada frecuencia va aumentandoy disminuyendo en intensidad. La ventaja de esta técnica respecto a lospotenciales mediante clic es que permite determinar umbrales específi-cos por frecuencia (8, 9). Además, es posible estimular con diferentestonos de forma simultánea y de forma binaural (10). Los umbrales obte-nidos por PEAee son algo mayores que los umbrales de la audiometríatonal. Según recientes publicaciones, habría una diferencia de unamedia de 23 dB, que va disminuyendo en frecuencias altas y en pacien-tes hipoacúsicos (11).

BIBLIOGRAFÍAI

1. Northern JL, Downs MP. Hearing in children. 3.ª ed. Baltimore: Williams andWilkins, 1984.

2. Hirsch A. Behavioral tests: applications and limitations in comparison withbrainstem response audiometry. Acta Otolaryngol 1991; (Suppl 482): 118-125.

3. Suzuki T, Ogiba Y. Conditioned orientation reflex audiometry. Arch Oto-laryngol 1961; 74: 192-198.

4. Dix M, Hallpike C. The peep-show: a new technique for pure tone audio-metry in young children. BMJ 1947; 24: 719-722.

5. Wendell Todd N. Hearing assessment in infants and children. En: Cotton RT,Myer CM III, eds. Practical Pediatric Otolaryngology. Philadelphia: Lippin-cott-Raven, 1999.

6. De Cárdenas R, Marrero V. Cuaderno de logoaudiometría. Madrid: Univer-sidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), 1994.

7. Huarte A, Molina M, Manrique M, Olleta I, García-Tapia R. Protocolo para lavaloración de la audición y el lenguaje en lengua española en un programade implantes cocleares. Acta Otorrinolaring Esp 1996; 47 (Suppl 1).

8. Lin OG, Picton TW, Boucher BL, et al. Frecuency especific audiometry usingsteady-state responses. Ear Hearing 1996; 17: 81-89.

9. Pérez-Abalo MC, Savio G, Torres A, Martín V, Rodríguez E, Galán L. Steadystate responses to múltiple moduladed tones: An optimiced method to testfrecuency-specific thresholds in hearing children and normal-hearing sub-jects. Ear Hear 2001; 22: 200-211.

10. Lins OG, Picton TW. Auditory steady state responses to multiple simultane-ous stimuli. Electroenceph Clin Neurophysiol 1995; 96: 420-432.

11. Martínez-Beneito P, Morant Ventura A, Pitarch Ribas MI, García Callejo FJ,Marco Algarra J. Potenciales evocados auditivos de estado estable a multi-frecuencia como técnica de determinación de umbrales auditivos. Acta Oto-rrinolaringol Esp 2002; 53: 707-717.

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