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ECONOMÍA DE LA SALUD
Profesora: Beatriz Gonzalez Lopez-‐Valcarcel1
Universidad de Las Palmas de GC
Contenido
1. Introducción
2. Conceptos básicos 2.1. ¿Qué es y qué no es economía? 2.2. Concepto económico de coste 2.3. Proposiciones positivas y proposiciones normativas 2.4. Clasificación de las disciplinas económicas y usos de la Economía de la Salud
2.4.1. Economía positiva y economía normativa. Teoría económica, política económica, economía aplicada
2.4.2. Usos potenciales de la economía en la planificación y gestión de servicios sanitarios
Recuerda
3. Función de producción de salud y demanda de servicios sanitarios 3.1. Concepto de demanda como disposición a pagar
3.2. Funciones de demanda individual y agregada
3.3. ¿Qué factores hacen cambiar la demanda y cuánto? Elasticidades
3.4. Evidencia empírica: ¿cómo es la demanda de servicios sanitarios?
3.5. ¿Demanda inducida por la oferta?
3.6. Caso de aplicación: el co-pago en sanidad 4. Producción de servicios sanitarios y oferta
4.1. Concepto de oferta
4.2. Formas de las funciones de oferta y elasticidades
4.3. Oferta y costes. El coste de producción de los servicios sanitarios. Coste total, medio y marginal. Funciones de coste a corto y largo plazo. Costes y economías de escala
1 Este documento docente ha sido elaborado en coautoría con la Dra. Patricia Barber
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5. Los mercados en sanidad
5.1. Teoría microeconómica de fijación de precios por el mercado
5.2. Mercado y bienestar social. Los fallos del mercado de servicios sanitarios
5.3. Clasificación de los mercados. ¿Hay mercados competitivos en sanidad?
5.4. El debate mercado contra Estado. La intervención pública y la regulación de los mercados
5.5. Caso de aplicación: los mercados de profesionales en España 6. Nuevas tecnologías en sanidad. Innovación y gasto sanitario
VER DIAPOSITIVAS
7. Economía de la Prevención
Caso de aplicación: la obesidad Glosario
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1. INTRODUCCIÓN
La economía de la salud es una disciplina que ayuda a la toma de decisiones en el sector sanitario desde los años sesenta. Sus conceptos y herramientas se emplean en la planificación sanitaria y en la gestión, tanto de centros y servicios como en la propia gestión clínica. En este curso empezaremos a conocer el ámbito de la economía de la salud como disciplina y sus posibilidades prácticas para contribuir a la toma de decisiones.
Este documento ofrece al alumno un conjunto de herramientas conceptuales, metodológicas y prácticas del campo de la economía que serán de utilidad tanto en la planificación sanitaria como en la gestión de centros o servicios. A lo largo del documento se revisan algunos conceptos y resultados económicos fundamentales, como es el funcionamiento del mercado, las funciones de demanda de servicios sanitarios y los rasgos particulares que caracterizan a la oferta de servicios sanitarios. Asimismo, se plantean casos de discusión de los conceptos, con aplicaciones a España.
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2. CONCEPTOS BÁSICOS
2.1. ¿Qué es y qué no es economía?
En contra de una creencia bastante difundida pero errónea, economía NO es sinónimo de dinero, ni de minimizar o reducir costes a toda costa, sino la ciencia de la asignación de recursos en condiciones de escasez, cuando esos recursos pueden
tener usos alternativos: ¿cañones o deporte?, ¿medicamentos para los enfermos de HIV o prevención primaria de las caries dentales infantiles? Cuando hablamos de recursos, nos referimos tanto a los recursos monetarios como a los no monetarios, a los recursos financieros pero también a los físicos: tiempo de trabajo médico, camas o quirófanos disponibles, dinero.
La economía es la ciencia de la elección en condiciones de escasez, nos ayuda a tomar decisiones de asignación de recursos que son susceptibles de usos alternativos.
2.2. Concepto económico de coste
Así como hay una falsa idea generalizada acerca de la ciencia económica, también la suele haber respecto al concepto de coste. El concepto económico de coste es el de un sacrificio, lo que tenemos que sacrificar para conseguir algo. En este sentido, debemos entender el coste como un coste de oportunidad, es decir, el coste de perder la oportunidad de hacer otra cosa, de destinar los recursos (limitados) a otro fin. El coste (de oportunidad) de una alternativa son los beneficios que reportaría la mejor alternativa disponible. Por ejemplo, el coste de oportunidad del tiempo de espera en la consulta de un médico es el salario correspondiente a ese tiempo, o los ingresos que conseguiría durante el mismo el trabajador si en vez de estar esperando estuviera trabajando. Aunque las consultas médicas fueran gratuitas por estar cubiertas por un seguro médico, público o privado, tienen un coste para los usuarios, que incluye el coste de oportunidad del tiempo de espera y desplazamiento y este coste es muy diferente para unas personas y otras. Hasta existe un término jurídico que aproxima el coste de oportunidad (“lucro cesante”), lo que se deja de ganar.
Así pues, los costes no son solamente monetarios (de nuevo la confusión economía = dinero!). A lo largo de este documento retomaremos el concepto de coste. En el capítulo 3 definiremos y distinguiremos entre costes privados y sociales y también entre costes totales, medios y marginales. En el capítulo 4 desarrollaremos con cierto detalle la clasificación de los costes de una intervención sanitaria en costes directos e indirectos, según su relación con la intervención y costes tangibles (tienen valoración en el mercado) e intangibles (no tienen valoración en el mercado).
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El concepto de lo marginal en economía es muy importante. Se refiere a añadir una unidad más, o avanzar un paso más. Lo marginal es lo que se encuentra en el margen es decir, justamente un pasito más allá de donde nos encontramos. El coste marginal de una radiografía para el hospital X es cuánto costaría hacer una radiografía más. La utilidad marginal de beberte un vaso de agua cuando ya te has bebido tres es muy
baja ( ¿cuánta utilidad te aportaría el cuarto vaso?). El concepto de lo marginal es importante para tomar la mayor parte de las decisiones en la práctica, porque generalmente no se decide “todo” o “nada”, sino hasta dónde llegar con una
intervención ( ¿mantener un día más al paciente ingresado en el hospital?).
2.3. Proposiciones positivas y proposiciones normativas
La economía es una ciencia que ayuda a la toma de decisiones correctas, pero la ciencia económica es sólo una condición necesaria, no suficiente, para decidir entre opciones qué recursos destinar a qué propósitos. La economía sola no puede hacerlo, porque un elemento esencial de la decisión es el marco valorativo, las prioridades, la valoración y comparación de logros que afectan o benefician a distintas personas o grupos de población. Es importante diferenciar nítidamente entre los dos mundos en los que se mueve la ciencia económica, el mundo de lo positivo y el mundo de lo normativo. La ciencia sólo llega hasta los límites de lo positivo. Las frases o proposiciones positivas, resultan de estudios técnicos y en este sentido pueden ser formuladas por profesionales (médicos, epidemiólogos, economistas,...). Describen los hechos: cómo son las cosas, cómo predicen que serán en el futuro, cómo serían si se realizara determinada intervención sanitaria. Se trata de frases que pueden ser verdaderas o falsas y que están exentas de valoración. Por el contrario, las frases o proposiciones normativas enuncian deseos (cómo deberían ser las cosas), implican juicios de valor, con ellas se puede estar de acuerdo o en desacuerdo y las hacemos todos, sin necesidad de tener una cualificación profesional. La asignación de recursos en sanidad debe basarse en los conocimientos científicos (positivos) pero requiere entrar en el mundo de lo normativo. La cuestión clave en este sentido es la siguiente:
En una sociedad plural ¿quién debe decidir cuáles son los problemas de salud
prioritarios?, ¿quién valora y con qué criterios?. Como los recursos que tiene la sociedad no bastan para cubrir todas las necesidades de todas las personas, hay que racionar. Racionar significa limitar. Los precios actúan como mecanismos de racionamiento automáticos en el mercado, pero gran parte de la sanidad opera fuera del mercado, con fuerte intervención pública. Cómo priorizar, cómo racionar. Hacen falta reglas del juego ajenas al mercado allí donde no hay mercado. Esas reglas del juego necesariamente implican proposiciones normativas: No se puede priorizar sin valorar. La priorización implica entrar en la esfera de lo normativo, aunque puede basarse y justificarse con argumentos técnicos.
Los distintos Sistemas de Salud difieren en los mecanismos de racionamiento de la utilización sanitaria: listas de espera en los Sistemas Nacionales de Salud, frente a la participación del usuario en el pago en los sistemas de aseguramiento privado, por ejemplo.
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Es muy importante que, a estas alturas, el lector sea capaz de distinguir entre proposiciones positivas y proposiciones normativas y que sea capaz de darse cuenta de que la mayor parte de las veces, lo que escuchamos o leemos contiene una mezcla de ambas: proposiciones aparentemente positivas que encierran juicios normativos ocultos.
Dos tipos de “frases” o proposiciones
• Positivas • Normativas:
Describen hechos (cómo SON las cosas) Enuncian deseos (cómo deberían ser)
No valoran Implican juicios de valor
Son verdaderas o falsas Se puede estar de acuerdo o en desacuerdo
Las hacen los técnicos: médicos, epidemiólogos, economistas,…
Las hacemos todos
2.4. Clasificación de las disciplinas económicas y su ámbito
2.4.1. Economía positiva y economía normativa. Teoría económica, política económica, economía aplicada
En relación con la distinción anterior, hay dos clases de disciplinas económicas, unas se ocupan de cuestiones positivas: describir la realidad económica, explicar el comportamiento de los agentes económicos, hacer predicciones sobre la evolución de los grandes agregados (el Producto Interior Bruto: PIB, por ejemplo), etc. También se ocupan de analizar las consecuencias previsibles de algunos hechos o acontecimientos (por ejemplo, qué pasaría si subieran el impuesto sobre el tabaco, si se estableciera un ticket moderador (co-pago) para las consultas médicas, o si se cambiara la fórmula de financiación de los hospitales públicos. Este conjunto de disciplinas integran la llamada economía positiva. Incluyen la teoría económica y la economía aplicada. La teoría económica es el cuerpo de conocimientos formado por leyes, axiomas y teorías sobre el comportamiento individual de los agentes económicos y de las interacciones entre ellos (microeconomía), abarcando también el estudio teórico de las leyes que rigen el comportamiento de los grandes agregados macroeconómicos (macroeconomía). Los resultados y conocimientos de la teoría económica son universales, aplicables a cualquier situación o entorno con tal que se den las condiciones que se suponen. Por su parte, la economía aplicada se ocupa del estudio y análisis de la realidad económica concreta (del aquí y ahora) de un determinado entorno. Podría estudiar, por ejemplo, el mercado latinoamericano de medicamentos, el problema del paro en Venezuela o la relación entre los niveles de precios de medicamentos en los países europeos.
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La economía normativa se ocupa de integrar los conocimientos de economía positiva en el complejo entramado de toma de decisiones, en consonancia con los sistemas de valores, prioridades y objetivos formulados. Entra en el mundo de la gestión, en el que distinguiremos a su vez entre microgestión (gestión clínica), mesogestión (gestión de Centros) y macrogestión (gestión sanitaria).
A nivel de macrogestión sanitaria o gestión pública, el debate principal se centra en la dosis de intervención del Estado (o Autoridad Regional) para corregir los fallos del mercado en sanidad y mejorar el bienestar social a través de: a) la regulación (de estilos de vida, medio ambiente, tecnología, recursos humanos y servicios sanitarios; b) la financiación y política de prioridades; c) la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública. Volveremos sobre el tema de la intervención del Estado en el capítulo siguiente.
El segundo nivel de gestión sanitaria es la mesogestión, o gestión de Centros. Se sitúa ocupando el eslabón intermedio entre la intervención pública y la decisión clínica. Entendemos por Centros organizaciones como hospitales, Centros de Salud, laboratorios, mayoristas, aseguradoras,…. Hacer gestión de centros es coordinar y motivar a las personas para conseguir los objetivos de la organización.
El tercer nivel de gestión sanitaria es la microgestión sanitaria o gestión clínica. El médico coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo; toma decisiones de gasto y de asignación de recursos (el 70% de los recursos del sector sanitario), en millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas, en condiciones de incertidumbre. En definitiva, gestiona la mayoría de los recursos sanitarios.
La política económica es una disciplina que cae de lleno en el terreno normativo y se concentra en encontrar los mejores instrumentos para conseguir unos determinados objetivos. Los instrumentos pueden ser, por ejemplo, de tipo financiero o monetario (política monetaria) o bien de tipo fiscal (relacionados con los impuestos: política fiscal). También puede tratarse de una política de rentas, para redistribuir recursos entre las personas o las empresas. Por ejemplo, para conseguir que disminuya la tasa de para podría plantearse reducir los impuestos de las empresas que contraten a trabajadores (instrumento de política fiscal), o bien dar una subvención a las empresas que creen empleo (política de rentas).
La política sanitaria entra dentro del mundo de lo normativo. Debe utilizar evidencia empírica y herramientas de la economía y de otras disciplinas, como la Salud Pública, para basar en ellas sus decisiones y elegir los instrumentos óptimos, pero requiere valoraciones. Por eso pertenece al ámbito de lo normativo.
La política sanitaria está imbricada en las políticas sociales. El movimiento “Salud en Todas las Políticas” es un ejemplo de transversalidad y interconexión entre políticas.
Hay conexiones entre la política económica y la política sanitaria. Piense en un impuesto sobre el tabaco: es un instrumento de política fiscal (impositiva) a la vez que
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modera el consumo de tabaco, al elevar los precios, siendo un componente esencial de las políticas de salud
Lectura 1 (Urbanos y Gonzalez, 2014)
2.4.2. Usos potenciales de la economía en la planificación y gestión de servicios sanitarios
La ciencia económica orienta los tres niveles que mencionamos más arriba, la política sanitaria, la mesogestión de servicios sanitarios y la gestión clínica. Una lista no exhaustiva de temas en los que el análisis económico puede aportar una luz complementaria al enfoque sanitario es la siguiente:
Regulación de mercados (farmacéutico, hospitalario, etc.). Por ejemplo, ¿deben o no liberalizarse los precios de los medicamentos?
Introducción y difusión de nuevas tecnologías médicas: Qué, cuándo, dónde invertir en nuevas tecnologías
Medida del producto hospitalario y de la eficiencia de los centros
¿Qué programas e intervenciones sanitarias son coste-efectivos?
Medidas operativas de salud y de calidad de vida y su uso en el cálculo del bienestar social
¿Cómo se puede priorizar para recortar con cabeza en tiempos de restricciones presupuestarias?
Incentivos a los jóvenes médicos para que elijan especialidades socialmente necesarias
Sistemas de pago óptimos en el sector sanitario
Economía de la prevención
Valoración económica de la actividad clínica
Innovaciones en gestión y organización de servicios sanitarios. Rediseño de organizaciones sanitarias
Análisis sectoriales de mercados de productos y laboral en el sector sanitario
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RECUERDA La economía es la ciencia de la elección en condiciones de escasez, nos ayuda a
tomar decisiones de asignación de recursos que son susceptibles de usos alternativos
El concepto económico de coste corresponde a un coste de oportunidad, que es el coste de perder la oportunidad de destinar los recursos (limitados) a otro fin
Las proposiciones positivas resultan de estudios técnicos, las formulan los profesionales (médicos, epidemiólogos, economistas,...), describen hechos, pueden ser verdaderas o falsas y están exentas de valoración. Por el contrario, las proposiciones normativas enuncian deseos, implican juicios de valor, con ellas se puede estar de acuerdo o en desacuerdo y las hacemos todos, sin necesidad de tener una cualificación profesional. La asignación de recursos en sanidad debe basarse en los conocimientos científicos (positivos) pero requiere entrar en el mundo de lo normativo.
La llamada economía positiva, que incluye la teoría económica (microeconomía y macroeconomía) y la economía aplicada, se encarga de las proposiciones positivas. La política económica se implica en el mundo normativo y estudia los instrumentos y los objetivos de las actuaciones económicas del sector público o de las organizaciones.
La gestión, a sus tres niveles, participa de ambos mundos, el positivo y el normativo
3. FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN DE SALUD Y DEMANDA DE SERVICIOS SANITARIOS
Definimos la función de producción de salud como la relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo. Al ser la salud un resultado multifactorial, intervienen múltiples factores en su “producción”: carga genética, hábitos de vida, uso de servicios sanitarios, etc. Algunos de esos factores están al menos parcialmente bajo el control de la persona y otros escapan de su control. Enfocado de esta forma, los servicios sanitarios no son mas que uno de los factores de la producción de salud. Los servicios sanitarios son un medio para conseguir salud, no un fin en sí mismos. Así pues, la demanda de servicios sanitarios es una demanda derivada de la de salud.
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Reflexiona:
a) ¿Qué factor crees que aporta más a la “producción” de salud de las familias pobres de tu país: la genética, las condiciones del entorno, como alimentación o acceso a agua potable, la atención primaria a la salud o los hospitales?
b) ¿Crees que la distribución del gasto público y de los organismos internacionales se corresponde con la productividad relativa de esos factores?
c) ¿Podría mejorarse la “producción” de salud de las personas mejorando su formación y nivel educativo?
3. 1. Concepto de demanda como disposición a pagar
Entendemos por demanda la “disposición a pagar”. La demanda individual de un bien es la cantidad de ese bien (o servicio) que una familia o empresa está dispuesta a comprar a un determinado precio en un periodo de tiempo, dadas sus restricciones presupuestarias, su estado de salud, sus preferencias, etc. Puede, por tanto, expresarse como q=f(p), es decir, como una función que relaciona cantidad con precio. Gráficamente se puede representar como en la figura siguiente:
Gráfico 1 La función de demanda individual
Cantidad (q)
Precio(p)
Q1
P1
Q2
P2
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Las funciones de demanda individuales son funciones decrecientes del precio, indicando que si el precio baja estaremos dispuestos a comprar una cantidad mayor del bien o servicio, pero puede haber una cantidad a la que nos saciamos y cualquier consumo adicional no nos reportará más utilidad, por lo que la curva de demanda puede cortar al eje de las cantidades indicando el nivel de saciedad (incluso aunque el bien fuera gratis, no consumiríamos más que esa cantidad). Esto es lo que pasa precisamente con los servicios sanitarios de demanda inducida por el paciente que presta el Sistema Nacional de Salud.
Piensa....
Intenta formalizar tu función de demanda anual de asistir al cine. Para cada precio posible, desde $0 (el cine es gratis porque está subvencionado), en intervalos de medio o un dólar, hasta el precio que te disuadiera de ir al cine (demasiado caro, ya no irías nunca), piensa en el número de veces que irías al cine al año. Escribe en la columna 1 los precios y en la columna 2 la cantidad que demandarías (número de veces al año que irías al cine, si el precio fuera el que figura en la primera columna). Representa gráficamente tu función de demanda, uniendo los puntos. Puedes hacerlo a mano o con una hoja de cálculo, si sabes utilizar alguna.
Te ha salido una función decreciente, ¿verdad?, ¿por qué?.
3.2. Funciones de demanda individual y agregada
La función de demanda agregada de un bien o servicio es la cantidad total del bien o servicio que el conjunto de consumidores está dispuesto a comprar a cada precio en un período de tiempo. Se obtiene a partir de las funciones individuales de demanda cada uno de los consumidores. También es una función decreciente del precio, por dos motivos. Primero, porque cada función de demanda individual de las que se suman es una función decreciente del precio, y segundo, porque al bajar el precio algunas personas que antes no estaban dispuestos a comprar y por tanto al bajar el precio aumentara la cantidad demandada total.
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Ejemplo:
El gráfico 2 representa dos funciones de demanda de envases de una vitamina llamada “Vitamit” al año, que corresponden a las dos familias tipo de un país, la A y la B. Calcula y representa la función de demanda agregada del país, si hay 1.000 familias de tipo A y 8.000 familias de tipo B.
¿Cuál sería la demanda agregada si cada envase se vendiera a 4 euros?.
Gráfico 2 Funciones de demanda de Vitamit
Funciones de demanda de Vitamit
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 2 4 6 8 10 12 14
Q= Número de envases comprados
Familia A
Familia B
P
3.3. ¿Qué factores hacen cambiar la demanda y cuánto? Elasticidades.
¿De qué depende la demanda de un bien o servicio?
Evidentemente, la cantidad demandada depende del precio del bien, pero también de otros factores como son el precio de otros bienes que son sustitutivos (tren y autobús) , del precio de otros bienes que son complementarios (demanda de
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medicamentos inyectables y demanda de jeringas), de los gustos, necesidad y preferencias de los consumidores, del nivel de renta y de otras variables. Como no podemos representar en un solo gráfico el efecto de todas esas variables, la curva de demanda representa la función que relaciona únicamente cantidad demandada y precio del bien, dados los demás factores. Si la curva D1 representa la función de demanda de vitaminas de una familia dada su renta actual, un aumento de renta desplazará la curva de demanda hacia la derecha (gráfico 3), ya que al aumentar la renta esa familia estará dispuesta a comprar más cantidad del bien para cada precio.
Gráfico 3 La función de demanda individual: movimientos a lo largo de la curva y desplazamientos de la curva
Es importante diferenciar los movimientos a lo largo de la función de demanda (por ejemplo, pasar del punto B al C cuando baja el precio) y los desplazamientos de la función (por ejemplo, que una familia cambie su función de demanda D1 a la D2 (cuando aumenta su renta)
Así pues, las cantidades demandadas reaccionan aumentando o disminuyendo cuando cambian los precios, la renta y otros factores. El importante cuantificar la
Cantidad (q)
Precio(p)
Q1
P1
D1
Q2
P2
D2
C
B
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intensidad en las reacciones de la demanda ante cambios en esas variables. Para eso definimos y empleamos el concepto de elasticidad de la demanda.
La elasticidad precio de la demanda se define como el porcentaje de cambio de la cantidad demandada cuando el precio aumenta en un 1%. Para calcularla empleamos la fórmula siguiente:
�
Q2 −Q1(Q1 + Q2)
2
: P2 − P1(P1 + P2)2
Ejemplo
Supongamos que al precio actual (5 euros), vas al cine 8 veces al mes, y que si subiera el precio del cine a 5,50 euros irías solo 6 veces al mes (los otros dos días, harías otro plan). ¿Cuál es la elasticidad precio de tu demanda de cine?
Solución: Tu elasticidad precio la calculas dividiendo la reacción en la cantidad (6-8)/7= -2/7=-0,2857 entre el cambio relativo del precio: (5,5-5)/5,25 = 0,5/5,25= 0,0952381. Por tanto, la elasticidad vale –0,2857/0,0952381= -3,0
Interpretamos ese valor de la siguiente forma: si el precio del cine aumentara un 1%, tu reacción sería disminuir tu frecuentación en un 3% (si subieran el precio un 10%, reducirías tu frecuentación un 30%, etc.) Reducirías tu demanda proporcionalmente mucho más de lo que aumenta el precio (el triple). Tu demanda es elástica al precio.
De forma similar de define e interpreta la elasticidad renta de la demanda (simplemente se sustituye precio por renta en la fórmula anterior).
Ejemplo: si la elasticidad renta de la demanda de consultas médicas es 0.2, esto significa que si aumentara la renta de la familia un 1%, el número de visitas al médico aumentaría un 0.2%.
Se dice que un bien o servicio es de demanda inelástica al precio cuando la elasticidad precio de su demanda es inferior a la unidad, y de demanda elástica si es mayor que uno.
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¿Qué ocurre con el gasto cuando cambian los precios?
El gasto es el producto de la cantidad que se compra por el precio unitario (G=P.Q). Si la demanda de un bien tiene elasticidad unitaria, la cantidad comprada se reduce exactamente en la misma proporción de la subida del precio y el gasto no varía. Si un bien tiene demanda elástica al precio (elasticidad mayor que 1), entonces la cantidad comprada se reduce proporcionalmente más que la subida del precio, y el gasto disminuye. Por el contrario, los bienes de demanda precio-inelástica se caracterizan porque al aumentar su precio, aumenta también el gasto de los consumidores en ese bien: el usuario acaba pagando la subida, si apenas rebajar sus cantidades consumidas.
En cuanto a la elasticidad renta, se dice que un bien es inferior si su elasticidad renta es negativa (al aumentar la renta, se demanda menos porque se sustituye por otros bienes sustitutivos que son preferidos por los consumidores). Un bien normal tiene elasticidad renta mayor que cero pero menor que uno (su demanda aumenta menos que proporcionalmente que la renta). Un bien de lujo es aquel cuya demanda aumenta proporcionalmente mas que lo que sube la renta, es decir, su elasticidad renta es mayor que uno.
Ejercicio
a) Calcula la elasticidad precio de la demanda de vitaminas "Vitamit" (gráfico 2) para cada familia, si su precio sube de $4 a $6 (utiliza las cifras de cantidades aproximadas, mirando el gráfico)
Solución:
Familia A:
Numerador: (7-9)/8=-0,25
Denominador: ((6-4)/5=0.4
Elasticidad: -0.625
Familia B:
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Numerador: (0-4)/2=-2
Denominador: (6-4)/5=0.4
Elasticidad: -5
b) ¿Cuál de las dos familias tiene una demanda más elástica al precio?
c) ¿Cómo interpretas el valor de la elasticidad precio de la familia A que has obtenido?. Si el precio subiera de $4 a $6, la familia A gastaría en “Vitamit” más o menos que antes?, ¿Por qué y cuánto?
3.4. Evidencia empírica: ¿cómo es la demanda de servicios sanitarios?
A nivel agregado o macro, la demanda de servicios sanitarios, según diversos estudios realizados en varios países, es un ”bien de lujo” ya que su elasticidad renta vale en torno a 1.08 (mayor que uno). Por tanto, es de esperar que a medida que los países y las familias se hacen más ricos, aumente la demanda (y el gasto) sanitaria más que proporcionalmente.
Es relativamente inelástica al precio, aunque variando según servicios. Se ha estimado que las consultas médicas tienen una elasticidad precio en torno a -0.2, las admisiones hospitalarias -0.1 mientras que la demanda de plazas en residencias de tercera edad tiene una elasticidad precio estimada entre -0.7 y -2.4. Los seguros de asistencia sanitaria son bienes “normales”, con elasticidad renta menor que 1. La demanda de servicios médicos pediátricos es menos elástica al precio que la de servicios para adultos.
3.5. ¿Demanda inducida por la oferta?
Los servicios médicos, salvo las consultas "a demanda" de atención primaria y las urgencias, tienen una demanda iniciada en un servicio médico anterior. Es el médico quien "prescribe" los tratamientos y las consultas sucesivas. Puede plantearse, pues, la cuestión de la independencia de la demanda respecto de la oferta. Se entiende que existe una relación de agencia entre el médico y el paciente, de forma que el médico (oferente o proveedor del servicio) es también el "agente" del paciente y prescribe los tratamientos adecuados a su caso, sin tomar en consideración ningún criterio ajeno a la utilidad del paciente. Sin embargo, hay evidencia empírica suficiente para demostrar que con frecuencia la relación de agencia no es completa, en el sentido de que el médico por una parte es un doble agente (del paciente y también del Servicio Nacional
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de Salud que lo tiene contratado, por ejemplo), y por otra parte puede tomar las decisiones basándose en parte en su propia utilidad o renta. Por ejemplo, estudios de variabilidad clínica en áreas pequeñas han demostrado que la tasa de algunos tipos de intervenciones quirúrgicas está altamente correlacionada con la disponibilidad de médicos especialistas o camas hospitalarias disponibles en la zona. Así pues, parece que en Sanidad, hasta cierto punto la oferta crea su propia demanda. Volveremos sobre este "fallo del mercado" más adelante.
3.6. Caso de aplicación. El co-pago en sanidad
VER DIAPOSITIVAS
Los conceptos que hemos manejado acerca de la demanda nos permiten descubrir y razonar qué pasaría si se impone un ticket moderador al consumo de algunos servicios sanitarios. En ausencia de precio por los servicios sanitarios públicos, el usuario sólo afronta el coste (no monetario) de oportunidad del tiempo de espera y desplazamiento. El precio monetario es nulo. Si se impone el pago de parte del coste del servicio y la demanda es elástica al precio, el consumo se reducirá más que proporcionalmente al aumento del precio. Si la demanda es inelástica, la reducción de la demanda será inferior, en porcentaje, al aumento del precio. De ahí lo importante que es conocer las elasticidades precio de cada tipo de servicio sanitario.
Los copagos son un excelente ejemplo de tensión (trade-off, necesidad de equilibrar dos fuerzas opuestas) entre eficiencia y equidad, tema sobre el que volveremos en los siguientes apartados. El gráfico 3 representa las funciones de demanda de un hipotético medicamento en función de la tasa de co-pago que se establezca. Si los medicamentos fueran bienes convencionales y la cobertura fuera completa, medicamentos gratuitos, el usuario compraría la cantidad Qmax, es decir, consume hasta que el siguiente envase no le reporte ya ninguna utilidad marginal. Su función de demanda es totalmente inelástica al precio y se representa por la semirrecta vertical que parte de Qmax en el gráfico 3.
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Gráfico 3
Funciones de demanda, niveles de copago y pérdida de bienestar
En el extremo opuesto, si no está asegurado (copago del 100%) la función de demanda se representa por la línea, más inclinada de la izquierda. El consumidor reacciona variando más intensamente su consumo frente a los cambios de precio, ya que lo paga en su totalidad. Hay infinitas situaciones intermedias, que corresponden a los infinitas posibles tasas de copago. En el gráfico hemos representado, a título ilustrativo, la demanda para un copago del 50%: el precio efectivo para el consumidor es la mitad del que figura en el eje de ordenadas, porque solo tiene que pagar la mitad de la factura. Su demanda es la que corresponde al precio P0/2, es decir, la cantidad Q1. Uniendo los dos puntos Qmax y C, dibujamos la función de demanda para un copago del 50%. En general, al imponer una tasa de copago (c) proporcional al precio (P), a partir de una situación inicial de cobertura total sin copago, la función de demanda va girando hacia la izquierda manteniendo fijo el punto de consumo máximo (0,Qmax).
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Supongamos que el coste marginal (precio "de mercado") es P0. Si el paciente no está asegurado, consume la cantidad Q0, que es la eficiente porque para ella se igualan el beneficio marginal y el coste marginal, según la teoría económica aplicable a los mercados convencionales, aunque ya veremos más adelante que el mercado falla como mecanismo eficiente de asignación de recursos en sanidad. Si la cobertura es completa, consumirá Qmax unidades, con un gasto total igual a P0. Qmax, que excede en P0.(Qmax - Q0) unidades monetarias el nivel de gasto eficiente. El “beneficio” o utilidad acumulado al consumir Q0 unidades viene representado por el triángulo Q0A Qmax de la figura, y por diferencia resulta que el área sombreada (triángulo ABQmax ) es la pérdida de bienestar imputable al riesgo moral (ex post).
El riesgo moral asociado a los seguros sanitarios es dual, el que se produce ex ante, que consiste en no prevenir daños sobre la salud por saberse protegido en caso de enfermar, y el riesgo moral ex post que consiste en que el consumidor racional consume una cantidad mayor que la óptima, una vez contraída la enfermedad, porque el coste marginal para el paciente coasegurado es inferior al coste marginal de producción.
Por otra parte, y con un razonamiento similar, el lector puede comprobar que cuando se subvencionan los medicamentos haciendo que los pacientes paguen solo la mitad de su precio, la pérdida de bienestar es la que corresponde al triángulo ACD, rallado en el gráfico.
Dicha pérdida de bienestar implica ineficiencia. El riesgo moral da lugar a una reasignación no eficiente de consumos, sobreponderando el de medicamentos frente al de otros bienes y servicios, sanitarios y no sanitarios, que no están cubiertos por un seguro. Los servicios preventivos –deporte, nutrición- resultarán infrautilizados. El efecto del riesgo moral, y la consiguiente pérdida de bienestar, se produce cuando el asegurado tiene una demanda elástica al precio, y es tanto más acusado cuanto mayor sea dicha elasticidad. De hecho, la elasticidad precio de la demanda mide el potencial de riesgo moral.
Por otra parte, es de esperar que las elasticidades precio de la demanda de medicamentos difieran según la renta de los individuos. Si las familias de renta baja tienen una demanda más elástica al precio, un aumento del copago hará que reduzcan proporcionalmente más su consumo de medicamentos que las familias de renta alta. Lo propio podría ocurrir si comparamos por niveles de salud. Surgen problemas de equidad, sobre los que volveremos más adelante.
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Lectura 2 El co-pago en España. J Puig, S Rodriguez y B Gonzalez (2013)
4. Producción de servicios sanitarios y oferta
4.1. Concepto de oferta
La oferta es la cantidad de un bien o servicio que una familia o empresa está dispuesta a vender a un determinado precio durante un cierto período. Normalmente, las empresas ofertan bienes y servicios en los mercados de productos y las familias ofertan fuerza de trabajo en el mercado laboral. La oferta depende de la naturaleza (por ejemplo, el grado de escasez de las materias primas), de los costes de producción, de la tecnología (que a su vez influye en los costes) y de otros factores.
De la misma forma que en el caso de la demanda, la función de oferta puede ser individual (de una sola empresa o familia) o bien agregada (del conjunto de empresas o de familias de la región).
4.2. Formas de las funciones de oferta y elasticidades
Al contrario que la demanda, la oferta es una función creciente del precio: cuanto mayor sea el precio al que se puede vender el bien que ofrecemos, mayor cantidad estaremos dispuestos a ofrecer del mismo.
La función de oferta de mercado u oferta agregada se obtiene sumando las cantidades ofrecidas por cada familia o empresa a cada precio, e indica cuánto está dispuesto el sector en su conjunto a ofrecer (Q) a cada precio. También es una función creciente del precio porque: a) cada función de oferta individual lo es; b) al subir el precio hay nuevas empresas que deciden entrar en el mercado.
Podemos definir la elasticidad precio de la oferta de forma similar a la de la demanda: es el porcentaje en que aumenta la cantidad ofrecida del bien o servicio (Q) si el precio aumentara un 1%.
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Ejemplo
Los gráficos siguientes representan dos funciones de oferta de un determinado servicio sanitario, correspondientes a dos hospitales diferentes. Se supone que se han representado en la misma escala. ¿Cuál de ellas es más elástica al preci
Solución: la función 1
La elasticidad de la oferta depende de varios factores:
El plazo: la oferta a corto plazo es generalmente menos elástica al precio que a largo plazo (a corto plazo no se puede aumentar la capacidad de producción, de ahí que cuando la empresa o el sector se acerca al límite de su capacidad productiva, la oferta sea inelástica: no se puede ofrecer más, por mucho que se pagara). El largo plazo (en economía) es cuando hay posibilidad de ajustar las cantidades de todos los factores de producción.
Q
P P
Q
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El “peso” de los costes fijos. Si los costes fijos son muy altos (mucha necesidad de infraestructura por ejemplo) la oferta es menos elástica al precio.
Las restricciones (legales u otras) al uso de los factores de producción y a la sustitución entre factores hacen que la oferta sea menos elástica al precio.
Igual que ocurría con la demanda, se pueden producir desplazamientos de la curva de oferta de mercado por diversas: causas. Por ejemplo, si hay una reducción de precios de los factores de producción (salarios, material fungible,…) y, por tanto, disminuyen los costes de producción, o si hay mejoras tecnológicas ahorradoras de costes. Las políticas sanitarias han de basarse en el conocimiento de las funciones de oferta de los proveedores sanitarios, para anticipar los cambios que se producirán en el mercado como consecuencia de determinadas regulaciones.
4.3. Oferta y costes. El coste de producción de los servicios sanitarios. Coste total, medio y marginal. Funciones de coste a corto y largo plazo. Costes y economías de escala
En este apartado abordamos la relación entre la función de oferta y las funciones de costes de los servicios sanitarios. En primer lugar, definiremos los costes fijos y costes variables. El coste total de producción de un servicio por período de tiempo es la suma de dos componentes, los costes fijos y los costes variables. Coste total = CF+CV. Los costes fijos (CF) son independientes del nivel de producción. Incluyen el mantenimiento de equipos y la infraestructura en general. Los costes variables (CV) dependen directamente de la cantidad que se produce.
En un enfoque alternativo podemos clasificar los costes de producción en costes totales, medios y marginales. El coste medio de producción: Se calcula dividiendo el coste total entre el número de unidades producidas y se interpreta como el coste promedio de producir una unidad. Tenga en cuenta que no todas las unidades tienen el mismo coste de producción ya que los costes fijos se van repartiendo entre un número mayor de unidades a medida que va aumentando el volumen de producción. La curva típica de costes medios tiene forma de U. Para niveles bajos de producción la curva es decreciente porque hay más unidades entre las que distribuir los costes fijos. Se dice que la producción tiene rendimientos crecientes a escala, o economías de escala en el sentido de que a medida que se aumenta el nivel de actividad, los costes medios de producción van disminuyendo. Pero a partir de un determinado volumen de producción, la curva de costes medios empieza a aumentar, porque hay que ampliar la capacidad productiva incurriendo en nuevos costes fijos y surgen costes relacionados
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con el mayor tamaño, como por ejemplo costes de coordinación o de gestión. La zona de costes medios crecientes es la de deseconomías de escala, o rendimientos decrecientes a escala.
Las empresas intentan situarse en un volumen de producción o actividad correspondiente al mínimo de la función de costes medios a largo plazo, (intentan operar al coste medio mínimo) y esto conduce a la cuestión acerca del tamaño óptimo de los Centros sanitarios. Se ha investigado empíricamente esta cuestión y conocemos algunos resultados. Por ejemplo, el tamaño óptimo de un hospital está próximo a las 300 camas.
Una empresa tiene economías de escala cuando la curva de costes medios a largo
plazo disminuye al aumentar la cantidad producida (la “escala” de operación).
Si un Centro sanitario opera con rendimientos crecientes a escala en la producción de
una determinada actividad (por ejemplo, cirugía de cataratas), sus costes medios van
disminuyendo a medida que se aumenta el número de intervenciones realizadas. Si
opera con rendimientos decrecientes a escala, ocurre lo contrario. Las empresas en
competencia intentarán tener el tamaño óptimo (nivel de actividad que minimice los
costes medios)
Coste medio de producción: Coste total dividido entre el número de unidades
producidas. La curva típica de costes medios tiene forma de U
Coste marginal: coste adicional de producir una unidad más. Si la empresa opera con
rendimientos crecientes a escala, los costes medios van disminuyendo a medida que
se aumenta la producción. Si opera con rendimientos decrecientes a escala, ocurre lo
contrario
El lector debe ser consciente a estas alturas de la dificultad de medición de la
producción en sanidad. A falta de alternativas más depuradas, generalmente se mide
todavía a través de productos intermedios (número de intervenciones quirúrgicas, de
estancias, de consultas,…). Otra limitación es que se ha avanzado más en medir
cantidad que en medir calidad. Esta se suele medir negativamente (porcentaje de
reingresos o de infecciones nosocomiales por ejemplo). Con todo, se intenta llegar a
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medidas de producción más ajustadas. Los trabajos relativos a los sistemas de ajuste
por riesgos van en esta línea.
El coste marginal se define como el coste adicional de producir una unidad más. Por
ejemplo, el coste marginal de una operación de cataratas en una clínica con las
instalaciones preparadas y los equipos disponibles, es solamente el coste variable
(pago del trabajo, uso de las instalaciones, material fungible) pero no la parte alícuota
correspondiente a la “amortización” de los costes fijos. Muchas decisiones se
suelen tomar “en el margen”, es decir, normalmente hay que decidir si seguir o
no realizando una determinada actividad. Por ejemplo, el objetivo de un programa
de vacunación se formulará como el número (o porcentaje) de la población diana
inmunizado; lo mismo ocurre con un programa de cribaje, o con muchos de los
objetivos de los contratos de gestión hospitalaria (porcentaje de historias clínicas
cumplimentadas correctamente, de admisiones correctamente introducidas en las
bases de datos, número de pacientes en lista de espera de más de seis meses, etc.).
El coste relevante es el coste marginal. El coste marginal de vacunar a un niño más,
de incluir en el cribaje a un paciente adicional o de aumentar la cumplimentación de
las bases de datos de altas del Centro no es constante, sino que depende del nivel de
actividad (del número de unidades producidas, si estamos en un contexto de
producción). Por ejemplo, el coste marginal e vacunar al último 5% de los niños de una
comunidad (dentro del hipotético programa de vacunación) es muy alto porque son los
niños que han escapado del circuito estándar de vacunación masiva en la escuela y
hay que localizarlos expresamente en su domicilio.
Una aplicación interesante en gestión hospitalaria del concepto de coste marginal es el
coste de los sucesivos días de estancia de un paciente ingresado en el hospital. La
pauta típica de los costes marginales es la que se presenta en el gráfico 5.
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Gráfico 5 Los costes marginales diarios de un internamiento hospitalario
Día
Costediario
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LOS COSTES MARGINALESDE UN INTERNAMIENTOHOSPITALARIO
Los primeros días, se incurre en un coste alto porque han de hacerse pruebas diagnósticas caras y en su caso intervenir quirúrgicamente la paciente. Pasados unos cuantos días de estancia, dependiendo del caso, los costes marginales son casi exclusivamente los costes (constantes) de los servicios hosteleros y de unos cuidados mínimos de enfermería. Enlazando esto con los incentivos subyacentes a las fórmulas de financiación de los hospitales ajenos por los servicios públicos de salud, vemos claramente que el pago por día de estancia incentiva los comportamientos estratégicos de los centros basados en alargar la estancia de los pacientes.
5. Los mercados en sanidad
5.1. Teoría microeconómica de fijación de precios por el mercado
Entendemos por mercado el encuentro entre oferentes y demandantes de un producto.
El equilibrio del mercado resulta “espontáneamente” (sin que haga falta regulación alguna) del encuentro de las voluntades independientes de los demandantes y los oferentes, es el punto en que se cortan las curvas de oferta y demanda y se define como la cantidad que se compra y vende del bien o servicio y su precio. Se dice
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“equilibrio” porque ningún agente tiene incentivos para cambiar como el alumno puede apreciar mirando el gráfico que se acompaña y razonando qué pasaría si en un momento determinado y debido a un shock exógeno el precio se pusiera en el nivel P1, por encima del nivel del precio de equilibrio.
Gráfico 6 El equilibrio del mercado
Q
P
OfertaDemanda
P*
Q*
P1
Uno de los pilares más firmes de la teoría económica es que en un entorno competitivo y con soberanía del consumidor, el mercado asigna eficientemente los recursos. Hacen falta algunas condiciones específicas para garantizar la eficiencia del mercado y en el sector sanitario fallan algunas de ellas.
Conocer cómo son las curvas de oferta y demanda en la práctica sirve para predecir cambios en precios y cantidades, para explicar algunos hechos, por ejemplo, el por qué de ciertos cambios observados en precios y/o cantidades en los mercados reales. También es útil para determinar qué ocurriría si.... Por ejemplo, qué consecuencias tendría imponer un nuevo impuesto sobre el tabaco, o un cambio del porcentaje de co-pago del usuario, o si se incluyeran en el catálogo de prestaciones cubiertas por el sistema público determinados servicios dentales que hoy están excluidos. Así pues, conocer en la práctica cómo son las funciones de oferta y demanda sirve para analizar los resultados esperados de determinadas intervenciones públicas y de algunas regulaciones y políticas dirigidas a incentivar bien la oferta bien la demanda.
Vamos a poner de manifiesto la utilidad del estudio de la oferta y la demanda con un caso práctico. Podremos contestar las siguientes preguntas: ¿Qué ocurriría con el consumo, precios y recaudación si se impone un impuesto específico sobre el
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tabaco?, ¿Quién paga el impuesto?. La respuesta depende básicamente de las elasticidades de la oferta y de la demanda de tabaco. La demanda de bienes adictivos, como el tabaco, es muy inelástica al precio para los consumidores habituados, casi vertical. Si se impone un impuesto específico sobre el tabaco, es de esperar que el consumo de este grupo de fumadores adictos no se reduzca (gráfico de la derecha), sino que todo el importe del impuesto se traslade al precio. La cuantía del impuesto es la distancia vertical desde el precio de equilibrio P* hasta el nivel PI. Así pues, en este caso aumenta la recaudación impositiva pero no se limita el consumo del bien nocivo para la salud. En el grupo de consumidores adolescentes, iniciándose en el hábito pero todavía no adictos, hay en cambio una cierta elasticidad precio de la demanda de tabaco (gráfico de la izquierda). Este grupo de consumidores reducirá su consumo. Si la curva de la izquierda fuera la demanda del mercado de una marca consumida únicamente por jóvenes, entonces las consecuencias esperadas del impuesto son una disminución del consumo y que sólo una parte del impuesto se traslada al precio, asumiendo la industria tabaquera el coste fiscal restante.
Gráfico 7 Consecuencias de un impuesto sobre el tabaco
Demanda
Oferta antes del impuesto
Q
Q
P P
Demanda Oferta antes del impuesto
P*
Oferta después del impuesto
Oferta después del impuesto
Adolescentes
Fumadores adultos ( adictos)
P1
P
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5.2. Mercado y bienestar social. Los fallos del mercado de servicios sanitarios
Ya mencionamos previamente que el mercado asigna los recursos eficientemente en una sociedad, consiguiendo la asignación óptima2 y un equilibrio socialmente eficiente SIEMPRE QUE se den algunas condiciones o requisitos:
Existe información perfecta.
Todas las personas quieren maximizar su “utilidad”.
No hay externalidades.
Hay competencia perfecta entre compradores y entre vendedores.
Los productores intentan maximizar su beneficio.
Además, en la frase “El mercado asigna de forma óptima los recursos” hay tres juicios de valor implícitos:
Las personas son las unidades de análisis
Cada persona es el mejor juez de su propio bienestar
Mejorar la situación de alguien sólo es aceptable si nadie empeora (concepto de óptimo paretiano)
El mercado falla en mayor o menor grado en las cinco condiciones que hemos enunciado, de ahí el profundo debate sobre la dosis necesaria de intervención pública en los mercados sanitarios. Los fallos del mercado en sanidad responden a los siete aspectos siguientes:
2 El concepto de óptimo social que manejamos aquí es el de óptimo de Pareto: una asignación es un óptimo paretiano si no se puede mejorar a nadie sin empeorar la situación de alguien
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Existencia de bienes públicos- Entendemos por bien público aquel que presenta dos características: no hay rivalidad en su consumo ni tampoco hay posibilidad de excluir a nadie de su disfrute. La higiene alimentaria, la protección de riesgos medioambientales, la fluoración de las aguas de abasto y la Salud Pública en general son, desde el punto de vista económico, bienes públicos. También lo es la investigación sanitaria. El mercado no es capaz de asignar eficientemente bienes públicos porque el propio concepto de demanda como disposición a pagar falla, ya que al no poder quedar nadie excluido del uso de estos bienes, los consumidores tendrán incentivos para ocultar su “disposición a pagar”, de modo que el mercado proveería siempre menores cantidades de bienes públicos que las que socialmente son óptimas. La respuesta institucional es la provisión pública de estos servicios y bienes, pero con “efectos secundarios” derivados del hecho de poder disfrutar de ellos sin asumir su coste. Esto es lo que técnicamente se llama problema del riesgo moral de los “Free Riders” (se traduciría por polizones, que viajan sin billete).
Existencia de externalidades- Concepto: las externalidades son costes (o beneficios) ajenos a la persona que los provoca. En Sanidad hay varios ejemplos, tanto de externalidades negativas o en costes, como es el caso de la contaminación, como de externalidades positivas o en beneficios, por ejemplo las vacunas (si yo me vacuno no sólo tengo una utilidad para mí, privada, sino que elimino el riesgo de contagiar a otros la enfermedad y por lo tanto genero un efecto externo beneficioso). Hay algunos autores que hablan de las externalidades filantrópicas, son las que justifican planteamientos y deseos de equidad en salud: en mi función de utilidad entra como argumento no solamente mi nivel de salud, sino también el de los demás. A la gente le gusta saber que sus conciudadanos están sanos. Igual que ocurría con los bienes públicos y por razones similares, el mercado proveería ineficientemente estos bienes y servicios, en menor cuantía que el nivel socialmente óptimo. También en este caso es porque la demanda únicamente recoge la disposición a pagar por la utilidad o el beneficio privado del demandante, sin tener en cuenta el beneficio que produce a los demás. La respuesta institucional también en este caso es la provisión pública o bien los subsidios o la asistencia benéfica (depende del tipo de sistema sanitario del país).
Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos- En Sanidad tenemos una contundente evidencia empírica, que toma la forma, entre otras, de variabilidad en la práctica médica, para afirmar que hay una enorme incertidumbre acerca de la eficacia y sobre todo acerca de la efectividad de los tratamientos. Puesto que, como sabemos, la demanda de servicios sanitarios es una demanda derivada de la de salud, esto implica que el consumidor no posee toda la información acerca del servicio que está comprando o que va a comprar. La respuesta institucional para defender a los consumidores de posibles proveedores de servicios de mala calidad es la regulación de la oferta, incluyendo la entrada de profesionales
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sanitarios (regulación de las titulaciones) y la acreditación de centros y servicios entre otras. Los efectos secundarios más graves son el poder monopolista que imprime o puede imprimir esta limitación de la entrada de oferentes al mercado. Todos recordamos los años de escasez de dentistas en España.
Incertidumbre respecto a la incidencia de la enfermedad- También el consumidor tiene una alta dosis de incertidumbre acerca del momento y la gravedad de sus quebrantos de salud. Este tipo de incertidumbre, que comparte la Sanidad con otros sectores en los que hay riesgos, los resuelve el mercado con los seguros. Si las primas pudieran calcularse correctamente con toda la información pronóstica posible sobre el gasto esperado por cada usuario, dependiendo de su estado de salud, no habría problema. Pero en Sanidad hay asimetría e información a favor de las aseguradoras, que pueden practicar en consecuencia la llamada selección por riesgos (un efecto secundario no deseable). La selección por riesgos consiste en que las aseguradoras tienen capacidad para seleccionar los buenos riesgos y rechazar o desviar los malos (enfermos crónicos, cáncer, etc.). Los propios usuarios pueden causar otro efecto secundario que limita la eficiencia del mercado de seguros, es la llamada selección adversa: puesto que las primas de seguro de los menos sanos serán demasiado caras, estos tienden a asegurarse menos de lo que debieran. Los planteamientos anteriores se basan en un aseguramiento privado. En caso de aseguramiento público financiado por el Sistema Nacional de Salud no veremos selección adversa pero sí el otro fenómeno, la selección por riesgos. Probablemente, habrá asimismo el un consumo excesivo (técnicamente se le llama riesgo moral: moral azard), derivado de la gratuidad, que implica pérdidas de eficiencia y de bienestar, como hemos visto en el apartado 3.2.6.
Información asimétrica- Ya hemos mencionado previamente este fallo del mercado, otro asociado a la falta de información y soberanía del consumidor, que consiste en la asimetría de información entre las dos partes que contratan el servicio (el médico y el paciente). El paciente ignora, el médico conoce. La respuesta institucional es la relación de agencia médico-paciente. El médico toma las decisiones poniéndose en la piel del paciente, pero utilizando su información como profesional. Una relación de agencia completa es aquella en la que el agente (médico) hace las prescripciones y toma las decisiones que hubiera tomado su paciente en el caso que tuviera la información y la cualificación profesional del propio médico. Pero a menudo encontramos efectos secundarios, que en este caso consisten en relaciones de agencia incompletas en las que el médico contamina las decisiones introduciendo intereses propios o de la institución pero ajenos al paciente. Encontramos casos de demanda inducida por la oferta en los que la independencia de aquellas dos voluntades, oferta y demanda, que imprimían un equilibrio eficiente al mercado, quedan en entredicho.
La salud, un bien tutelar- La “soberanía del consumidor”, su legitimidad para decidir su nivel de uso y consumo de servicios sanitarios quedan limitados porque la salud, a diferencia de los otros bienes, es un bien tutelar. El Estado reconoce y protege el derecho a la salud y está
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legitimado para intervenir en la financiación sanitaria y para regular aspectos relacionados con los hábitos de vida. La obligatoriedad de uso del cinturón de seguridad es un ejemplo en este sentido. La soberanía del consumidor, que era uno de los fundamentos para la eficiencia del mercado, desaparece y el Estado adquiere mayores dosis de capacidad de intervención en los mercados.
Falta de equidad- El último de los fallos del mercado de la lista es quizá la mayor carga de profundidad contra el mercado como mecanismo de asignación de recursos. Puede que el mercado sea eficiente, pero los criterios para asignar los recursos en una sociedad incluyen también el criterio de equidad y el mercado no necesariamente asigna los recursos de forma equitativa. Porque el mercado genera desigualdades (de acceso, de utilización, de salud) incompatibles con los objetivos de equidad socialmente consensuados. La respuesta institucional es la Intervención directa del Estado en la financiación y/o provisión sanitaria, no sin efectos secundarios, entre los que destacan el consumo excesivo de servicios (al ser gratuitos, se consumirán por encima del nivel de eficiencia) y algunos incentivos perversos a los proveedores y a los consumidores.
5.3. Clasificación de los mercados. ¿Hay mercados competitivos en sanidad?
Acabamos de ver que la existencia de mercados competitivos es un requisito esencial para conseguir que el mercado sea el mecanismo eficiente de asignación de los
recursos. La pregunta que nos hacemos ahora es ¿pero existen mercados
competitivos en sanidad?, ¿son posibles? Para abordarla, vamos a caracterizar los mercados, clasificando éstos según criterios alternativos.
1. El primer criterio es el número de participantes:
Participantes Un comprador Pocos compradores
Muchos compradores
Un vendedor Monopolio bilateral Monopolio parcial Monopolio
Pocos vendedores Monopsonio parcial Oligopolio bilateral Oligopolio
Muchos vendedores Monopsonio Oligopsonio Competencia
perfecta
2. El segundo criterio son las características del bien producido:
Mercado perfecto: producto estandarizado; no diferenciado
Mercado imperfecto: productos diferenciados por marca o efecto prestigio
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3. Según la homogeneidad del precio de los bienes:
Mercado transparente: hay un único precio, igual para todos los consumidores
Mercado con fricciones o rozamientos: diferencias de precios entre consumidores
4. Según la influencia sobre los precios:
Mercado normal: los participantes son precio-aceptantes
Mercado forzado: hay poder de mercado, los oferentes pueden influir sobre el precio
5. Según el grado de intervención pública
Mercado libre: no hay intervención pública
Mercado regulado o intervenido: por la Administración
Surge la pregunta ¿Cómo determinar en la práctica el grado de competencia que hay en un mercado? Entre el monopolio y la competencia perfecta, hay una gama infinita de posibilidades. Se han definido y se usan en la práctica las llamadas medidas de concentración del mercado, que cuantifican el grado de poder de mercado y por tanto el alejamiento de las condiciones ideales de la competencia perfecta. Una de las medidas de concentración más empleadas es el índice de
concentración, que se define de la siguiente forma: ∑ ∑= =
==k
i
k
i
iik Q
qsC1 1
Donde k es el número de empresas que operan en ese mercado y q se refiere a la cantidad producida. S es la cuota de mercado. El índice puede tomar valores comprendidos entre k/n (concentración mínima) y 1 (concentración máxima).
¿Cuándo podemos decir que hay poder de mercado en la práctica?
A título orientativo, podemos decir que existe poder de mercado si una empresa tiene más de la tercera parte del mercado, las tres primeras empresas tienen más del 50%, o las cinco mayores empresas más de dos tercios del mercado.
Las condiciones necesarias para la competencia perfecta son:
Producto perfectamente homogéneo
Empresas precio-aceptantes
Factores de producción perfectamente móviles a largo plazo
Información perfecta de empresas y de consumidores
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No hay barreras de entrada o salida
Numerosos productores y consumidores
Piensa
Piensa en el mercado de servicios dentales de Madrid.
¿Cuáles de las condiciones anteriores crees que se cumplen y cuáles crees que no se cumplen?
¿Cómo clasificarías ese mercado, según los criterios de clasificación propuestos en este apartado?
VER DIAPOSITIVAS
5.4. El debate mercado contra Estado. La intervención pública y la regulación de los mercados
El debate Mercado contra Estado ha presidido gran parte de las discusiones en el sector sanitario. De hecho, el “tamaño” del sector público sanitario y su grado de intervención en el sector varía mucho entre países y sistemas sanitarios. Entre el negro y el blanco hay una casi infinita gama de grises, este es el planteamiento dominante en la actualidad: el papel del sector público es una cuestión de grado, más que de principios inamovibles. La economía arroja su luz sobre el debate, fundamentalmente desde una de sus disciplinas, la llamada “Economía del bienestar”. En síntesis, la economía demuestra que si se cumplen ciertas condiciones, el mercado asigna eficientemente los recursos, de modo que la mejora opción para el Estado es no hacer nada más que lo estrictamente imprescindible para corregir algunos fallos del mercado concretos. Sin embargo, la cuestión de fondo consiste en si en sanidad se dan o no las condiciones en las que se basa la optimalidad del mercado, se trata más bien de determinar la dosis correcta de mercado y de Estado. En esta sesión discutiremos de forma abierta este tema.
Hemos visto los fallos del mercado. Pero el NO-MERCADO (al que llamaremos Estado, aunque puede tratarse de servicios regionales de salud), también tiene fallos. El debate Mercado versus Estado se centra en el estudio de los fallos del mercado y
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los fallos del Estado en sanidad. Un excelente trabajo sobre el tema es el de Ortún y Del Llano3 .
Los niveles de intervención pública abarcan la financiación, la compra de servicios, la producción pública y la regulación a distintos niveles.
Los fallos del Estado más destacados son la discordancia entre ingresos y costes, con costes crecientes y redundantes y la ausencia de incentivos para la eficiencia. Las organizaciones públicas son burocracias, entendiendo por tales las que se caracterizan por las tres notas siguientes:
Su producto no es pagado directamente por los consumidores
Quienes trabajan en ella no pueden apropiarse de los ahorros que generan
Monopolio de sus servicios: no hay competencia o es poca
Las organizaciones públicas presentan serias disfuncionalidades organizativas (por ejemplo, entre la autoridad administrativa y la responsabilidad médica) y sus objetivos, más que los de una empresa productora de servicios estarían centrados en la propia organización, con criterios internos de éxito (maximizar el presupuesto, o la plantilla),
o bien serían de tipo político ( ¿maximizar el bien común o los votos?).
El Debate sobre la intervención del sector público en Sanidad responde a la filosofía que encarnan dos posturas, la del liberalismo por una parte y la del Estado del Bienestar por la otra. Cada bando carga las tintas en los fallos del otro. La posición liberal sostiene en síntesis que el mercado es eficiente y que el papel del Estado ha de ser residual y limitado. Por el otro extremo, la posición intervencionista asume que el mercado ni es eficiente ni es equitativo y que son precisas la financiación y la provisión pública de los servicios sanitarios.
Lectura sobre público-privado: http://www.aes.es/boletines/news.php?idB=19&idN=1279
5.5. Caso de aplicación: los mercados de profesionales en España
LECTURA 3: B Gonzalez, Vicente Ortun y P Barber (2011) “¿Por qué los médicos de familia huyen….”
VER DIAPOSITIVAS
3 Vicente Ortún y Juan del Llano, “Estado y Mercado en sanidad”, en J. del Llano y otros (comp.) Gestión sanitaria. Innovaciones y desafíos, Masson 1998, cap. 1
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RECUERDA
• Función de producción de salud es la relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo: carga genética, hábitos de vida, uso de servicios sanitarios, etc.
• La demanda individual de un bien o servicio es la cantidad que una familia o empresa está dispuesta a comprar a un determinado precio en un periodo de tiempo. Depende del precio y de otros factores (precios de otros bienes, renta, preferencias, etc.). La función de demanda agregada es la cantidad total del bien o servicio que el conjunto de consumidores está dispuesto a comprar a cada precio en un período de tiempo.
• La elasticidad precio (renta) de la demanda es el porcentaje de cambio de la cantidad demandada cuando el precio (la renta) aumenta en un 1%. Los servicios sanitarios son poco elásticos al precio pero tienen una alta elasticidad renta.
• Oferta es la cantidad de un bien o servicio que una familia o empresa está dispuesta a vender a un determinado precio durante un cierto período. Es una función creciente del precio y depende también de otros factores (tecnología, costes de producción, corto o largo plazo, restricciones institucionales, etc.).
• Las empresas en competencia tienden a buscar el tamaño óptimo (aquel nivel de actividad que permite minimizar los costes medios de producción).
• El equilibrio del mercado surge de la interacción entre oferta y demanda. Si hay competencia e información perfectas, si hay libertad de mercado y se dan otras condiciones, el mercado asigna eficientemente los recursos. Pero en sanidad el mercado tiene ciertos "fallos”: bienes públicos, externalidades, asimetría de información, incertidumbre, etc. que requieren la intervención del sector público. El debate "mercado" contra "Estado" se refiere al nivel óptimo de intervención pública en sanidad: regulación, provisión, financiación de los servicios.
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GLOSARIO
Años de vida ajustados por calidad (avac): Años de vida (por ejemplo, ganados
mediante una intervención sanitaria) comparables en términos de calidad de vida. Es
el número de años equivalentes en estado de perfecta salud y ausencia de dolor e
incapacidad
Años de vida ajustados por discapacidad (avad): Años de vida (por ejemplo,
ganados mediante una intervención sanitaria) comparables en términos de uno de los
componentes de la calidad de vida, la ausencia de incapacidad. Es el número de años
equivalentes en estado de ausencia absoluta de discapacidad
Coste de oportunidad: Corresponde a lo que una entidad económica (empresa,
familia, Estado, etc.) debe renunciar para realizar un proyecto en un momento
determinado. Por lo general, aunque no necesariamente, se expresa en unidades
monetarias
Coste-efectividad: Cociente entre coste y efectividad de una intervención
Costes directos: Son los relacionados directamente con el proyecto o la actividad que
se evalúa.
Costes externos: (O externalidades en costes): son los costes ocasionados como
consecuencia de la actividad de un agente económico que han de ser soportados por
otro u otros agentes ajenos al que los ha provocado. Un ejemplo clásico de efectos
externos en costes es la contaminación
Costes indirectos: Son los que solamente mantienen una relación indirecta on el
proyecto o actividad que se evalúa
Costes intangibles: No tienen una valoración por el mercado (por ejemplo, el coste
del dolor o sufrimiento)
Costes privados: Son los costes ocasionados como consecuencia de la actividad de
un agente económico que han de ser soportados por dicho agente.
Costes sociales: Suma de los costes privados y los costes externos
Costes tangibles: Valorables por el mercado
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Efectividad: Cualidad que traduce la aptitud que tiene un objeto o una acción para
producir los efectos que se espera de ellos. En el ámbito de la salud, la efectividad de
un tratamiento es su capacidad de conseguir los resultados deseados cuando se
aplica a una población concreta
Eficacia: De un tratamiento: es su capacidad para conseguir los resultados deseados,
evaluada mediante ensayos clínicos controlados y relativa a poblaciones abstractas
Eficiencia: Conseguir la máxima efectividad con unos recursos dados
LISTA DE CONCEPTOS QUE HEMOS TRABAJADO (CHEQUEA QUE LOS CONOCES Y LOS ENTIENDES)
• Economía positiva y economía normativa • Las dos funciones de los co-‐pagos en los sistemas sanitarios • Capacidad recaudatoria de los copagos y elasticidad precio de la demanda • Azar moral (moral hazard) • Formulas de participación del usuario en el pago de los servicios sanitarios: deducibles,
copago como % del precio, formulas lineales, reembolso • El diferente papel de los copagos en SNS y en sistemas de seguros de salud • Mecanismos de propulsión del gasto sanitario (via Precios,n y q) • Diferencia entre innovaciones incrementales y disruptivas • La curva de Rogers de difusión de tecnologías • El análisis coste-‐beneficio generalizado: que es y para que sirve • La medicina estratificada como transición de la medicina empírica a la personalizada • La función de producción de salud • Isocuanta. Concepto y ejemplo • Diferencia entre eficiencia técnica y eficiencia asignativa • Costes marginales. Ejemplo • Economías de escala, de alcance y de red • Los tres tipos de métodos de planificación de recursos humanos en sanidad • Shock de demanda en mercados de profesionales • Elasticidad de la oferta de profesionales sanitarios • El papel de los precios en la “epidemia” de la obesidad • Intervenciones individuales vs colectivas en estilos de vida • El gradiente social de la obesidad
