BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 5

Estimados Colegas

Finalizamos en esta clase el Módulo 2, abordaremos los siguientes temas: en

nuestro viaje por el misterioso cerebro humano:

MÓDULO 2: Motricidad. Movilidad en el adulto mayor. Deterioro de la

motricidad.

Las funciones ejecutivas. Anatomía de las funciones ejecutivas. Los lóbulos

frontales. Sus déficits.

Como hemos mencionado en el curso de las clases anteriores, dado el avance

de la ciencia médica, la tecnología, la higiene, la salud y la calidad de vida de las

personas; la población es cada vez más longeva. Esto impacta en la salud

pública e interpela a gobiernos y organizaciones a aunar estrategias ya que,

entre otros aspectos, la prevalencia de las demencias es y será cada vez mayor.

Recordemos que la Organización Mundial de la Salud se ha pronunciado en

contra del edadismo (estigma de la vejez). A su vez y por lo tanto han disminuido

las enfermedades transmisibles y se ha producido el aumento de las

enfermedades crónicas, con ellas las demencias. Éstas son las causas más

importantes de discapacidad y dependencia en el adulto mayor.

Abordamos los cuadros demenciales de manera multidimensional. Hemos

abordado la temática del “cuerpo” en clases anteriores desde su representación

subjetiva y social y la experiencia corporal en las personas mayores, las

personas con cuadros demenciales y su impacto también en lo subjetivo y

social. En esta clase abordaremos el cuerpo y la necesidad de movimiento en

este grupo etario, lo cual implica un hacer y un factor generador de salud.

En el envejecimiento se produce una disminución del rendimiento y la función

neuromuscular. La disminución de la masa de los músculos esqueléticos y los

cambios en la arquitectura muscular traen como consecuencia la reducción de la

fuerza y potencia muscular. Éstas, sumadas al envejecimiento del sistema

nervioso somato sensorial y motor trae como consecuencias funcionales la

reduccion de la velocidad al caminar con el concomitante riesgo de caídas y

disminución de la funcionalidad para realizar las actividades de la vida diaria.

Abordaremos en clases posteriores las caídas en personas mayrores y su

prevención.

Un menor porcentaje de personas mayores realiza actividad física y terapias por

el cuerpo. Éstas, entre otras intervenciones pertinentes, se transforman en

prioridad a la hora de evaluar y llevar adelante estrategias salutogénicas

(generadoras de salud) y políticas de salud pública. La realización de actividad

física regular favorece la calidad de vida de las personas, reduce las

consecuencias del envejecimiento normal, favorece la reserva funcional y

cognitiva, favorece la motricidad, movilidad general y funciones ejecutivas de

personas con deterioro cognitivo leve y cuadros demenciales.

Abordaremos posteriormente los cuadros clínicos/neurológicos relacionados con

el envejecimiento. Es importante destacar y recordar lo antedicho sobre el

envejecimiento normal:

Cuando envejecemos, existe una declinación normal determinada por múltiples

factores, que no implican un deterioro. Esta normalidad cognitiva en los sujetos

viejos, tal como lo hemos mencionado, incluye declinación en la velocidad de

procesamiento cognitivo, en la atención, en la flexibilidad mental, en las

habilidades visuo-espaciales y en la memoria. Bagnati, P.M. y otros. Enfermedad

de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Pag. 42. Ed. Polemos.

Buenos Aires, 2010.

De esto se desprende que la capacidad funcional/cognitiva de una persona es

multifactorial. Reiteramos la concepción de que envejecer, aunque conlleva

cambios biológicos comunes a todos los sujetos, no implica patología

subyacente. La calidad de vida de las personas adultas mayores dependerá de

variedad de factores donde lo genético, los hábitos cotidianos, la esfera

emocional y el entorno socio-ambiental de desarrollo son variables a tener en

cuenta a la hora de la evaluación de la persona, su tratamiento en caso de

deterioro cognitivo o demencia, la prevención y a la hora de elaborar planes de

estrategias en salud activa de la población longeva. “Tales cambios producen

una limitación a la adaptabilidad del organismo en relación con el medio. Sin

embargo es importante distinguir el envejecimiento como proceso, del proceso

de envejecimiento. La OMS en su documento Hombres, envejecimiento y salud

(2001) considera esta diferencia. El envejecimiento como proceso

(“envejecimiento normal”) representa los cambios biológicos universales que se

producen con la edad y que no están afectados por la influencia de

enfermedades o del entorno. De esta forma no todos los cambios relacionados

con la edad tienen consecuencias clínicas negativas. Por el contrario, el proceso

de envejecimiento está muy influenciado por los efectos de los estados del

entorno, del estilo de vida y de las enfermedades que, a su vez, están

relacionadas con el envejecimiento o cambian por su causa, pero que no se

deben al envejecimiento en sí. Landinez, N.S. Contreras Valencia, K. Efectos de

un programa de ejercicio sobre el proceso de envejecimiento: una mirada desde

la fisioterapia. Calidad de vida en el envejecimiento normal y patológico: una

perspectiva terapéutica. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 2011.

Teniendo en cuenta la multidimensión y la evolución particular de cada sujeto,

explayamos los posibles cambios y sus consecuencias en el proceso de

envejecimiento a nivel general.

Principales cambios estructurales y sus consecuencias fisiológicas y/o

fisiopatológicas en el proceso de envejecimiento Adaptado de Montes y Borrero,

2002; Noriega, M.J., García, M. & Torres, M.P., 2006).

Cambios estructurales Consecuencias fisiológicas y/o

fisiopatológicas

Composición corporal

- disminución de agua corporal - disminución del tamaño de los órganos

- aumento relativo de la grasa corporal

- resistencia disminuida a la deshidratación

- alteración en la distribución de fármacos

Sistema tegumentario

- disminución del recambio de células epidérmicas - atrofia dermoepidérmica y subcutánea - disminución del número de melanocitos - atrofia de folículos pilosos y glándulas sudoríparas - disminución de actividad de glándulas cebáceas

- disminución de vasculatura dérmica y

asas capilares

- arrugas cutáneas y laxitud

Aparato cardiovascular - disminución del número de células miocárdicas y de la contractilidad - aumento de resistencia al llenado ventricular - descenso de actividad del marcapasos AV, velocidad de conducción y sensibilidad de los barorreceptores - rigidez de las arterias - descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo de la mayoría de los órganos

- disminución de la reserva cardíaca - escasa respuesta del pulso con el ejercicio - arritmias - aumento de la presión diferencial del pulso - aumento de la presión arterial - respuesta inadecuada al ortostatismo - síncopes posturales

Aparato respiratorio

- disminución de la distensibilidad de la pared torácica y pulmonar - pérdida de septos alveolares - colapso de las vías aéreas y aumento del

- disminución de la capacidad vital - aumento del volumen residual y de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno - aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración

volumen de cierre

- disminución de la fuerza de la tos y

aclaramiento mucocilar

Aparato renal

- descenso absoluto del número de nefronas, disminución del peso renal - descenso del tono vesical y del esfínter - disminución de la capacidad de la vejiga - hipertrofia prostática en hombres y descenso del tono de la musculatura pélvica en mujeres

- reducción del filtrado glomerular (la cifra de creatinina se mantiene por descenso de producción) - disminución en la habilidad de concentración y máxima capacidad de reabsorción de la glucosa - incontinencia

Aparato gastrointestinal

Boca: - disminución de la producción de saliva - erosión de dentina y del esmalte - reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente Esófago: - disminución del peristaltismo Estómago e intestino: - disminución de la secreción de ácido y enzimas Colon y recto: - disminución del peristaltismo

- pérdida de piezas dentarias - tránsito esofágico prolongado - reflujo esofágico - disfagia - poliposis gástrica y metaplasia intestinal - constipación y diverticulosis - incontinencia fecal

Sistema nervioso - pérdida neuronal variable - disminución de conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica - disminución del flujo sanguíneo cerebral - disminución de la velocidad de conducción - alteración en los mecanismos de control de temperaturas y de la sed

- alteraciones intelectuales - lentitud y escasez de movimientos - hipotensión postura, mareos, caídas - reaparición de reflejos primitivos - hipo e hipertermia - deshidratación

Sentidos

Vista - fisiología alterada del vítreo y retina - degeneración macular. Trastorno de coloración, ridigez y tamaño del cristalino Oído -disminución de la función células sensoriales en el aparato vestibular Gusto y olfato - descenso en número y función de papilas gustativas y células sensoriales olfatorias - disminución en la producción de saliva Tacto

- disminución de agudeza visual, campos visuales y velocidad de adaptación a la oscuridad - trastorno en la acomodación y reflejos pupilares - alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía - disminución de la audición (altas frecuencias), discriminación de sonidos y alteraciones del equilibrio - disminución de la satisfacción gastronómica

- disminución de agudeza táctil y temperatura - receptores de dolor intactos

Aparato locomotor

Estatura: - Acortamiento de la columna vertebral por estrechamiento del disco - cifosis Huesos: - los huesos largos conservan su longitud - pérdida universal de masa ósea Articulaciones: - disminución de la elasticidad articular - degeneración fibrilar del cartílago articular, con atrofia y denudación de la superficie Músculos: - disminución del número de células musculares - aumento del contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura - osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular progresiva - disminución de la eficacia mecánica del músculo

- aumento de contenido de grasa muscular - descenso progresivo de altura - osteoporosis - colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos - limitación articular - pérdida de fuerza muscular

Abordaremos posteriormente la temática del envejecimiento activo y

empoderamiento en salud. Estos conceptos innovadores están relacionados con

las experiencias vitales saludables y salutogénicas, la participación social y las

buenas políticas de salud pública. La esfera motriz en este grupo etario reviste

importancia. La movilidad, luchar contra el sedentarismo y la reducción de la

actividad social es importante para una vida saludable en la persona mayor,

tanto cuando el envejecimiento es normal como cuando no lo es.

El sedentarismo en la persona mayor está relacionado con la obesidad y riesgo

de enfermedades crónicas: enfermedades cardiovasculares, diabetes, otras. La

movilidad y actividad física regular disminuye el riesgo de enfermedades

crónicas, favorece la salud física, mental y la propensión y riesgo de

dependencia funcional.

Los cambios morfológicos que se presentan al envejecer tienen gran variabilidad

respecto a la edad de comienzo, a las estructuras comprometidas, al sexo del

individuo y a su estilo de vida. La discapacidad se define como el equilibrio

negativo entre las capacidades de una persona y los requisitos de su entorno.

Se suele medir con cuestionarios personales sobre la dificultad que uno

encuentra para llevar a cabo varias actividades como andar, ir a comprar,

cocinar y cuidarse (Verbrugge & Jette, 1994). El envejecimiento se asocia con

alteraciones en la composición corporal, incluyendo una reducción de la masa

corporal magra y un aumento de la de masa corporal grasa. La disminución de la

masa corporal magra debida al envejecimiento se produce principalmente como

consecuencia de la pérdida de la masa muscular del esqueleto. La pérdida de la

masa muscular relacionada con la edad se llama ‘sarcopenia’. La sarcopenia

reduce la tasa metabólica basal y la fuerza muscular que puede conducir a

limitaciones funcionales y puede resultar en un menor nivel de actividad física.

Esta reducción en la tasa metabólica, así como un reducido nivel de actividad

física conduce a disminución de la energía en las personas mayores. Si la

reducción de requerimiento de energía no se corresponde con el valor

energético, lleva al aumento de peso. La obesidad abdominal en los ancianos se

asocia con enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus tipo 2 y el

cáncer. Por otro lado, si se reduce la actividad física y se empareja con una

ingesta reducida de alimentos, la ingesta de micronutrientes puede llegar a ser

insuficiente y pondrá en peligro el estado nutricional de los viejos. Por lo tanto el

ejercicio suficiente y moderado es crucial en la población de edad avanzada

porque, en primer lugar, puede ayudar a prevenir que las personas mayores se

conviertan en frágiles mediante la mejora de la masa muscular, la fuerza

muscular y la densidad ósea (Dock, Henderson & Price, 1997), el fortalecimiento

del tejido conectivo y el aumento de la flexibilidad, y por consiguiente mejorar la

capacidad de hombres y mujeres mayores para realizar actividad física. En

segundo lugar puede prevenir el sobrepeso y la obesidad. Además de su efecto

sobre la composición corporal, la actividad física regular también ha sido

reconocida como una estrategia importante para prevenir muchas enfermedades

crónicas como la diabetes mellitus tipo 2, enfermedades coronarias y cardíacas

y la osteoporosis, entre otras (Schuita, 2006). Existe también mejora del

autoconcepto, la autoestima y la imagen corporal, a la vez que se asocia con la

disminución del estrés, la ansiedad, el insomnio, el consumo de medicamentos y

una mejora de las funciones cognitivas y de socialización (Spirduso, 1995). Al

igual que los beneficios fisiológicos de la actividad física en el organismo, las

evidencias científicas muestran que existen menos alteraciones en las funciones

cognitivas de los individuos que realizan actividad física regular (Spirduso,

1995). Estas evidencias sugieren que el proceso cognitivo es más rápido y más

eficiente en individuos físicamente activos por mecanismos directos: mejora de

la circulación cerebral, alteración en la síntesis y degradación de

neurotransmisores, y en los mecanismos indirectos como disminución de la

presión arterial, disminución de los niveles de LDL en el plasma, disminución de

los niveles de triglicéridos e inhibición de la agregación plaquetaria, así como el

retraso de la limitación física y functional en caso de que las personas mayores

lleguen a presentar alteraciones cognitivas. Landinez, N.S. Contreras Valencia,

K. Ob. Cit.

Las funciones ejecutivas. Anatomía de las funciones ejecutivas. Los

lóbulos frontales. Sus déficits.

¿Todo nuestro hacer está relacionado con nuestro cerebro?

¿Pensar, reflexionar y actuar?

¿Qué son las funciones ejecutivas?

Así como su nominación lo indica,

están relacionadas con el hacer, es la

capacidad de transformar los

pensamientos en acción y sus

manifestaciones son:

“a) la habilidad para iniciar, modular o

inhibir la atención y la actividad

mental

b) la habilidad para interactuar productivamente con otros en discusiones y

conversaciones

c) la habilidad para planificar y controlar la conducta dirigida al resultado.

Dentro de sus diferentes componentes, las funciones ejecutivas hacen alusión a

una amplia variedad de procesos cognitivos entre los que se incluyen la

iniciación, secuenciación, organización, categorización, planificación,

abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento (Estevez,

García, & Barraquer, 2000). Arango Lasprilla, J.C.; Parra Rodríguez M.A.

Rehabilitación de las funciones ejecutivas en caso de patología cerebral. Revista

Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8, No.1, pp.

159-178

Aunque el envejecimiento es inherente a la evolución de la vida y cada sujeto

envejece según múltiples factores individuales y sociales, las funciones

ejecutivas pueden deficitarse en el envejecimiento normal, personas con

Deterioro Cognitivo y Demencia, afectando su desarrollo funcional y la

adquisición de nuevos aprendizajes. Teniendo en cuenta los conceptos de

reserva cognitiva y neuroplasticidad, la afectación de las funciones ejecutivas

puede mejorarse y optimizarse. En relación al envejecimiento normal, hay

funciones que se deficitan progresivamente y lentamente con el paso del tiempo,

otras que se deficitan en etapas tardías y otras que inclusive mejoran con la

edad. Burris, Drake y Harris, tomando los conceptos de Drake y Torralva definen

las funciones ejecutivas como: “...un conjunto de habilidades cognitivas que

controlan y regulan otras capacidades más básicas (como la atención, la

memoria y las habilidades motoras), y que están al servicio del logro de

conductas dirigidas hacia un objetivo o de resolución de problemas.

Comprenden una serie de procesos cuya función principal es facilitar la

adaptación del sujeto a situaciones nuevas y poco habituales, particularmente

cuando las rutinas de acción no son suficientes para realizar la tarea.”

Algunos investigadores sostienen que las funciones cognitivas y ejecutivas son

las más vulnerables de ser afectadas en el envejecimiento. Estos procesos son

mediados por el lóbulo frontal y los primeros en ser afectados en la edad

avanzada.

A fin de la funcionalidad en la vida cotidiana

y la adquisición de nuevos aprendizajes es

fundamental el desarrollo de estas funciones

ya que las mismas intervienen en:

- diseño y planificaciones de estrategias

cotidianas.

- observación del proceso, reacomodación y modificación de acciones acordes

- resolución de situaciones y experiencias nuevas.

- adaptación al medio y experiencias del entorno.

El desarrollo y favorecimiento de las funciones ejecutivas implicadas en la

conducta y la adquisición de nuevos aprendizajes provocan a su vez cambios en

la actividad cerebral: aumento de interconexiones y circuitos neuronales.

Algunas manifestaciones de la disfunción de funciones ejecutivas que presentan

las personas mayores en los procesos de envejecimiento normal o saludable

son: rigidez mental, déficit atencional, proceso de la información lento,

dificultades y lentitud en la toma de decisiones. Dada la neuroplasticidad

cerebral, la persona mayor puede conservar una vida independiente y activa.

Se define la neuroplasticidad como la capacidad que poseen las neuronas en

desarrollar, mantener y reorganizar sus conexiones y de modificar los

mecanismos implicados en su comunicación con otras células, formar nuevas

conexiones y en la actualidad se sabe que el cerebro incluso adulto, tiene la

capacidad de desarrollar y formar nuevas neuronas.

Teniendo en cuenta el concepto de neuroplasticidad podemos desarrollar

diversas intervenciones a fin de favorecer las funciones superiores, implicadas

en toda la evolución del ciclo vital y a su vez de importancia en la persona mayor

y sus procesos de envejecimiento. Esta plasticidad neuronal favorece la

compensación cuando algunas funciones se encuentran afectadas.

Cuanto más sea la reserva cognitiva adquirida durante el ciclo vital, mayores

interconexiones se podrán desarrollar en etapas posteriores. El misterioso

cerebro humano puede desarrollar estas interconexiones hasta etapas tardías

de la vida, lo cual nos permite el buen desarrollo de intervenciones saludables y

salutogénicas no solo como tratamiento de deterioros cognitivos y cuadros

demenciales, sino a la hora de su prevención, salud activa y envejecimiento

normal.

Los desafíos y nuevos aprendizajes en todos los ciclos vitales y más aún en la

vejez son importantes a fin de mantener un desarrollo cognitivo saludable. El

enfrentar estos desafíos reducen con la edad, lo cual afecta negativamente el

desarrollo cognitivo, la esfera emocional, el desarrollo ejecutivo y la vida social.

Aún en edad avanzada es importante enfrentar nuevos retos y aprendizajes, los

cuales en el mejor de los casos y para beneficio de la salud, con su impacto

salutogénico, se transformará en cotidiano. Estos aprendizajes de situaciones

nuevas, llevarían al establecimiento de conexiones neuronales diferentes a las

que corrientemente se utilizan, enriqueciendo así la capacidad plástica del

cerebro y el desarrollo de reserva cognitiva lo cual es absolutamente necesario e

importante para compensar los cambios que acompañan al proceso de

envejecimiento normal. Es así entonces que las personas mayores mantienen

sus capacidades cognitivas y esto exige nuevas demandas y requerimientos con

la comunidad, con los sistemas de protección social y con los profesionales.

Binotti, P.; Spina, D. ; a, Barrera M.L.; Donolo, D. Funciones ejecutivas y

aprendizaje en el envejecimiento normal. Estimulación cognitiva desde una

mirada psicopedagógica. Revista Chilena de Neuropsicología. 2009. Vol. 4. No

2. 119-126

Al presentarse un déficit en las funciones ejecutivas, a la hora de la

rehabilitación o intervención se pueden plantear los siguientes objetivos a fin de

favorecer:

1) la iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento;

2) la solución de problemas;

3) el razonamiento abstracto;

4) las alteraciones de la autoconciencia de la enfermedad.

Para ello, el terapeuta desarrolla un plan de acción que:

1) Hace énfasis en aquellas áreas que se encuentren más conservadas, con el

fin de apoyarse en ellas a la hora de intervenir en las que se encuentren más

afectadas, y revisa el plan de tratamiento periódicamente para observar la

posible existencia de beneficios y adaptar el programa a las circunstancias

nuevas que vayan surgiendo.

2) Tiene en cuenta el tipo y gravedad de la alteración cognitiva, ya que muchas

de las técnicas que se emplean no suelen ser útiles en todo tipo de pacientes.

3) Evalúa el grado de conciencia de la enfermedad y la motivación del paciente,

puesto que algunas de las estrategias cognitivas que se utilizan requieren de

una participación activa del mismo y, finalmente, involucra a la familia en todo el

proceso de rehabilitación del paciente Arango Lasprilla, J.C.; Parra Rodríguez

M.A. Ob. Cit.

Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica.

Muñoz J.M.; Céspedes, J; Tirapu-Ustárroz. Rehabilitación de las funciones

ejecutivas. REV NEUROL 2004; 38 (7): 656-663-656

Anatomía de los lóbulos frontales.

El lóbulo frontal es el lóbulo más grande del cerebro.

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview

Es el asiento de numerosas funciones cognitivas, por lo cual las disfunciones del

lóbulo frontal pueden dar lugar a diversos síndromes clínicos. Cuando la historia

clínica de un paciente sugiere una disfunción del lóbulo frontal, es necesaria una

evaluación neurocognitiva y conductual detallada.

Los sistemas de clasificación tradicionales dividen los lóbulos frontales en la

corteza precentral (la franja inmediatamente anterior a la fisura central o

silviana) y la corteza prefrontal (que se extiende desde los polos frontales a la

corteza precentral e incluye el opérculo frontal). La corteza prefrontal a su vez se

divide en: corteza orbitofrontal (incluidas las regiones orbitobasal o

ventromedial y la mesial inferior), la corteza prefrontal ventrolateral, la corteza

prefrontal dorsolateral, la corteza prefrontal medial (que contiene el giro

cingulado anterior y las corticales prelímbicas e infralímbicas), y la corteza

prefrontal frontal (que incluye los campos oculares frontales ). Cada una de

estas áreas tiene conectividad generalizada.

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview

Dada la conectividad única entre las regiones frontales y las estructuras

cerebrales más profundas, las lesiones de estas áreas o sus conexiones

generan comportamientos clínicos relativamente distintivos.

Divisiones:

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview

La corteza frontal dorsolateral se ocupa de la planificación, formación de

estrategias y funciónes ejecutivas. Los pacientes con lesiones frontales

dorsolaterales tienden a tener apatía, cambios de personalidad, abulia y

falta de capacidad para planificar o secuenciar acciones o tareas. Estos

pacientes tienen una memoria de trabajo deficiente para información

verbal (si el hemisferio izquierdo está predominantemente afectado) o

información espacial (si el hemisferio derecho sufre la lesión).

El opérculo frontal contiene el centro para la expresión del lenguaje. Los

pacientes con lesiones del opérculo frontal izquierdo pueden presentar

afasia de Broca y recuperación verbal defectuosa, mientras que los

pacientes con lesiones operculares exclusivamente derechas tienden a

desarrollar aprosodia expresiva.

La corteza orbitofrontal se ocupa de la inhibición de la respuesta. Los

pacientes con lesiones orbitofrontales tienden a tener desinhibición,

labilidad emocional y trastornos de la memoria. Se denominan en

ocasiones sociopatía adquirida, o trastorno pseudopsicopático, ya que

presentan manifestaciones de alteraciones de la conducta social,

incluyendo impulsividad, puerilidad, actitud jocosa, desinhibición sexual y

falta total de preocupación por los demás.

Los pacientes con lesiones que afectan la corteza cingulada típicamente

desarrollan un mutismo acinético.

Los pacientes con lesiones mesiales inferiores (cerebro anterior basal)

tienden a manifestar amnesia y confabulación anterógrada y retrógrada.

La afasia por broca de una lesión en las áreas 44 y 45 en el hemisferio

izquierdo conduce a habla no fluida, agramatismo, parafasias, anomia y

mala repetición. Las lesiones anteriores, superiores y profundas en el

área de Broca generan compromiso en la sintaxis y gramática, pero se

conservan la repetición y el lenguaje automático. Este trastorno se conoce

como afasia motora transcortical (también llamada disfasia comisural) y

en muchos casos pueden presenter ecolalia. Las perturbaciones de la

memoria solo se desarrollan cuando las lesions se extienden al núcleo

septal del cerebro anterior basal. La apreciación o reconocimiento del

humor verbal se encuentra deteriorado en el compromiso polar frontal

derecho.

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview

DISFUNCION DEL LÓBULO FRONTAL

Existen descripciones detalladas de la fisiopatología de la disfunción del lóbulo

frontal que el lector puede consultar en dos excelentes revisiones de Mesulam

(2002) y Bonelli y Cummings (2007)

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-overview

Como ha discutido Mesulam, una manera de pensar acerca del papel del lóbulo

frontal es que es la forma del cerebro de modificar o restringir y controlar los

comportamientos reflexivos básicos.

Por ejemplo, tomar alimentos cuando uno tiene hambre es algo reflexivo. La

mayoría de los comensales hambrientos que esperan en la cola en un

restaurante no suelen servirse de la comida de los platos de comensales que ya

han recibido servicio, pero algunos pacientes con disfunción del lóbulo frontal no

pueden inhibir esta respuesta.

A diferencia de la mayoría de los animales, el estado mental de un ser humano

está muy preocupado por lo que sucedió en el pasado o lo que puede suceder

en el futuro. Es el lóbulo frontal el asiento esencial para este tipo de procesos.

De hecho, el buen juicio requiere evaluar las posibles consecuencias de una

variedad de decisiones o acciones futuras. Seleccionar la que tenga las mejores

consecuencias positivas y la menor cantidad de consecuencias negativas.

Esta responsabilidad mediada por el lóbulo frontal de la toma de decisiones

depende de la valoración de una decision, sus costos, beneficios y probabilidad

de éxito, así como la evaluación de posibles resultados, para adaptar las

conductas futuras de manera apropiada. La corteza cingulada anterior es la

principal responsable de seleccionar las opciones y evaluar el resultado de esa

selección para asegurar la adaptación al entorno. Mesulam MM. The Human

Frontal Lobes: Transcending the Default Mode through Continent Encoding. DT

Stuss and RT Knight. Principles of Frontal Lobe Function. Oxford: 2002. 8-30.

La corteza orbitofrontal es responsable de los cambios en el comportamiento en

respuesta a resultados inesperados. Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-

subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin Neurosci. 2007. 9(2):141-

51. [Medline].

El juicio deficiente y la ponderación inadecuada del valor de las experiencias

pasadas pueden ocurrir como consecuencia de la disfunción del lóbulo frontal.

La memoria operativa implica un circuito complejo que involucra muchas

regiones del cerebro, incluida la corteza frontal dorsolateral, el tálamo y partes

de las cortezas temporales y parietales. La memoria de trabajo se define como

la memoria para una cantidad limitada de información (como un número de

teléfono) que debe mantenerse consciente durante unos segundos (hasta que

se marque el número) y luego se puede perder para siempre. La mayoría de los

pacientes pueden mantener 6 o 7 dígitos en la memoria de trabajo. Los

pacientes con deterioro del lóbulo frontal pueden tener una capacidad

disminuida en la memoria de trabajo (por ejemplo, reducción de dígitos) o

dificultad para manipular la información en la memoria de trabajo (por ejemplo,

prueba de spam de dígitos inversos)

Clinicamente las manifestaciones pueden estar enmascaradas o encubiertas,

mas aun en una consulta. El examinador debe obtener un historial de un

informante que conozca bien al paciente. En menos pruebas de estado mental

someras, el paciente puede parecer normal o tener una leve discapacidad. Esta

disociación debe ser un indicio de que puede haber disfunción del lóbulo frontal.

Los síntomas de una posible disfunción del lóbulo frontal que deben ser

investigados incluyen cambios en el rendimiento en el trabajo y cambios en la

organización y ejecución de tareas difíciles, como cenas de vacaciones o

itinerarios de viaje. [Cruz-Oliver DM, Malmstrom TK, Allen CM, Tumosa N,

Morley JE. The Veterans Affairs Saint Louis University Mental Status Exam

(SLUMS Exam) and the Mini-Mental Status Exam as Predictors of Mortality and

Institutionalization. J Nutr Health Aging. 2012. 16(7):636-41. [Medline].]

El examinador debe preguntar sobre los siguientes cambios:

Adecuación de la conducta: ¿Dice el paciente cosas que nunca habría

dicho antes, como "eres tan gordo" o "ese es un vestido realmente feo"?

Modales en la mesa del paciente: ¿El paciente ahora toma alimentos y

comienza a comer antes que los demás, o toma alimentos de los platos

de otras personas sin preguntar?

La empatía y la capacidad del paciente para inferir el estado mental de los

demás: este tipo de disfunción a menudo conduce a un comportamiento

inadecuado.

Posible apatía: ¿Al paciente le importan menos los pasatiempos, los

miembros de la familia y las finanzas que antes?

Un aumento o disminución en la sexualidad del paciente o en su juicio.

Exploracion del compromiso del lobulo frontal:

https://emedicine.medscape.com/article/1135866-clinical#b4

La disfunción del lóbulo frontal a veces se asocia con afasia o deterioro severo

de la atención y puede hacer que las pruebas neuropsicológicas formales o la

evaluación neuroconductual sean problemáticas.

Muchas pruebas breves de estado mental comúnmente utilizadas, incluido el

Mini-Mental State Examination, no están diseñadas para probar la función del

lóbulo frontal, no son sensibles y no son específicas de la disfunción del lóbulo

frontal. Una persona con una puntuación de 26 en el estado Mini-Mental de

enfermedad de Alzheimer temprana puede tener una función relativamente

conservada del lóbulo frontal, sin embargo, un paciente con enfermedad de Pick

con una puntuación similar puede tener una disfunción profunda del lóbulo

frontal. Dos herramientas de cabecera validadas para evaluar la disfuncion

Frontal son: Batería de evaluación frontal (FAB) Dubois B, Slachevsky A, Litvan

I, Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology. 2000

Dec 12. 55(11):1621-6. y la Evaluación cognitiva de Montreal

(MoCA).Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive

Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am

Geriatr Soc. 2005 Apr. 53(4):695-9.

La mayoría de los neurólogos y psiquiatras están familiarizados con los

principios generales de evaluación de funciónes del lóbulo frontal, pero una

evaluación detallada y cuidadosa generalmente requiere la consulta con un

neuropsicólogo o un neurólogo cognitivo. Las pruebas relativamente sensibles a

la disfunción del lóbulo frontal incluyen las siguientes:

Tarea Go/no Go: Pida al paciente que levante un dedo si el examinador levanta

dos, y dos si el examinador levanta uno. Pruebe al paciente para asegurarse de

que comprende la tarea. Realizar 10 intentos. El hecho de no responder

correctamente (es decir, la ecopraxia) sugiere una falta de inhibición de la

respuesta normal.

Tarea antisacadica: después de revisar los movimientos oculares y los campos

visuales, pida al paciente que mueva sus ojos contralateral al estímulo

(generalmente un dedo que se mueve). Por lo tanto, si la mano izquierda se

mueve, los ojos del paciente deben moverse aproximadamente una distancia

igual a la derecha. Una falla en la tarea (agarre visual) puede reflejar una

disfunción en la corteza prefrontal dorsolateral o una lesión que interrumpe la vía

entre esta región frontal y el colículo superior. Munoz DP, Everling S. Look away:

the anti-saccade task and the voluntary control of eye movement. Nat Rev

Neurosci. Mar 5, 2004. 5:218-28.

Prueba Trail Making Test: TMT) Reitan RM. The relation of the trail making test

to organic brain damage. J Consult Psychol. 1955 Oct. 19(5):393-4. El TMT

contiene dos partes. En la parte A (TMTA), los sujetos deben conectar 25

círculos numerados, y en la parte B (TMTB), los números (1-13) y las letras (A-

M) deben conectarse en progresión alterna, de 1-A a M-13. El puntaje total es el

tiempo en segundos dedicado a completar cada parte. TMT requiere flexibilidad

cognitiva generada a través de la actividad en las cortezas prefrontal dorsolateral

y medial. Moll J, de Oliveira-Souza R, Moll FT, Bramati IE, Andreiuolo PA. The

cerebral correlates of set-shifting: an fMRI study of the trail making test. Arq

Neuropsiquiatr. 2002 Dec. 60(4):900-5.

Fluencia verbal (generación de palabras, prueba de Thurstone): pida al paciente

que genere tantas palabras como sea posible, comenzando con la letra F en un

minuto. No se permiten nombres propios ni derivados. Un puntaje normal para

una persona con al menos educación secundaria es de al menos 8 palabras.

Tenga en cuenta que las tareas de fluidez de la categoría semántica (por

ejemplo, nombrar tantos animales o frutas en un minuto como sea posible) se

localizan en los lóbulos temporales y no frontales. Dubois B, Slachevsky A,

Litvan I, Pillon B. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology.

2000 Dec 12. 55(11):1621-6. Por lo tanto, tales pruebas no son tan útiles como

la tarea de fluidez de la letra para probar la disfunción del lóbulo frontal. La

fluidez del diseño (cuántos diseños con cuatro líneas) se ha sugerido como una

alternativa para los pacientes afásicos. Aunque la prueba de fluidez léxica tiene

un valor de localización relativamente pobre, un deterioro marcado está

lateralizando al lóbulo frontal izquierdo.Pendleton MG, Heaton RK, Lehman RA,

Hulihan D. Diagnostic utility of the Thurstone Word Fluency Test in

neuropsychological evaluations. J Clin Neuropsychol. 1982 Dec. 4(4):307-17.

Prueba de atención y concentración: la atención y concentración intactas son la

base de todas las demás pruebas cognitivas. Un paciente que no atiende bien

no puede ser examinado con precisión para detectar disfunción cognitiva. La

serie de resta 7 (es decir, la resta en serie de 7 en 7 empezando en 100) se ha

propuesto como una medida de atención y concentración. La ortografía de la

palabra MUNDO al revés se usa comúnmente como un sustituto para los

pacientes que no pueden realizar la resta de 7. El spam de dígitos también se

utiliza para medir atención y concentración. Un intervalo normal es de 6-7 dígitos

hacia adelante y 4-5 hacia atrás. Un numero menor de dígitos es el déficit

neuropsicológico más común en pacientes con algun compromise cerebral. La

atención tiene un valor de localización deficiente ya que puede representar una

participación bihemisférica difusa.

Prueba de secuencias alternantes: pida al paciente que copie un segmento con

M s y N s alternantes. En pacientes con lesiones del lóbulo frontal pueden ocurrir

perseveraciones. El programa motor de tres pasos de Luria (puño, canto palma)

es un desempeño secuencial de tres movimientos. En pacientes con

compromise frontal podemos ver perseverancias o el fracaso para realizar

movimientos secuenciales.

Entre las pruebas de detección bedside, la FAB evalúa la conceptualización

(respuestas de categoría, como "¿de qué manera son similares las bananas y

las naranjas?"), La fluidez léxica, la programación o las series motoras (Luria), la

sensibilidad a la interferencia (instrucciones contradictorias, como "toque dos

veces cuando toco una vez"), el control inhibitorio (Go / No-Go) y autonomía

ambiental (comportamiento de prehension, como "no tome mis manos"). Para

MoCA, de los ocho dominios evaluados, los aspectos de las funciones ejecutivas

se sondean utilizando una tarea de alternancia adaptada de la tarea Trail-making

B, una tarea de fluidez fonémica y una tarea de abstracción verbal de dos items.

Pruebas para deficiencias cognitivas inespecíficas: las deficiencias cognitivas

inespecíficas se pueden encontrar en pacientes con lesiones frontales. Los

déficits descritos a continuación no son específicos del lóbulo frontal y también

pueden ocurrir en lesiones no frontales. Las pruebas generales y

neuropsicológicas para estos déficits se describen a continuación.

Lenguaje:

Afasia: la afasia puede ser el resultado de lesiones en y alrededor del área de

Broca.

La afasia de tipo Broca clásica consiste en un habla no fluida, errores

gramaticales, incapacidad para repetir y nombrar objetos y verbos, y dislexia

profunda.

La afasia se puede evaluar pidiéndole a los pacientes que nombren y repitan

palabras comunes y de baja frecuencia (por ejemplo, la pluma y el reloj se

consideran fáciles, pero el clip, la lente y la hamaca se consideran difíciles).

La repetición debe incluir una oración, por ejemplo “El flan tiene frutillas y

frambuesas”, tambien "Ni si, si no, ni pero" se aplica comúnmente. Evaluar la

lectura, la escritura y el habla espontánea.

Los trastornos de la ortografía son extremadamente comunes en pacientes con

afasia de Broca.

Praxias:

Las praxias, los engramas para movimientos hábiles de las extremidades, reside

en el lóbulo parietal inferior izquierdo en la mayoría de las personas diestras,

pero los engramas se traducen en programas motores por la corteza premotora.

Por lo tanto, las lesiones frontales izquierdas, especialmente cerca de la corteza

motora y premotora, pueden causar apraxia de las extremidades.

Por lo tanto, los pacientes con lesiones frontales pueden ser apraxicos para los

movimientos hábiles de las extremidades sin perder la comprensión del

movimiento. Los pacientes también pueden ser apraxicos debido a lesiones del

área motora suplementaria y lesiones de convexidad, además de lesiones

parietales. Pedirle al paciente que use pantomima para usar herramientas reales

(p. Ej., Tijeras, cuchillo de pan, martillo, destornillador) puede probar la praxia.

La apraxia bucofacial ocurre cuando los pacientes no pueden realizar

movimientos con la boca o los labios, su compromise se produce por lesiones

cerca del área de Broca.

La apraxia callosa también puede ocurrir con los accidentes cerebrovasculares

de la arteria cerebral anterior, causando apraxia unilateral de la extremidad

izquierda. Un hallazgo curioso es que la apraxia callosa no es común después

de la callosotomía quirúrgica, pero es relativamente común después de los

accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebral anterior, que también afectan

los giros adyacentes al cuerpo calloso.

Negligencia:

La negligencia es más común después de las lesiones del hemisferio derecho

que afectan al lóbulo parietal derecho o al lóbulo frontal derecho. Otras áreas,

como el tálamo y los ganglios basales, también pueden estar implicadas. Los

pacientes con lesiones cerebrales derechas suelen descuidar el hemiespacio

izquierdo. La negligencia se puede fraccionar aún más en componentes motores

y sensoriales, extinción, anosognosia (negación de la enfermedad) y

anosodiaforia (minimización de la enfermedad).

La negligencia se puede evaluar pidiéndole al paciente que dibuje o lea. Los

pacientes pueden descuidar la mitad izquierda del dibujo o dejar de lado la mitad

izquierda de las palabras (negligencia por dislexia). Las tareas de cancelación

requieren que el paciente cancele o tache todas las letras A, círculos o algún

otro elemento mezclado con otros en una página. Los pacientes con negligencia

pueden omitir la cancelación de los objetivos en la mitad izquierda de la página.

Las pruebas de bisección de línea requieren que el paciente biseque una línea.

Los pacientes con negligencia pueden bisecar significativamente a la derecha de

la línea media.

Apraxia constructiva:

Se refiere a la incapacidad para dibujar. En el Mini examen de estado mental, se

les pide a los sujetos que dibujen pentágonos entrelazados. Las figuras

complejas se pueden tomar de la Escala de Inteligencia para Adultos de

Wechsler (WAIS) o la Prueba de Figuras Complejas de Rey. La apraxia

constructiva se localiza en el hemisferio derecho o en los lóbulos frontales.

Juicio, perspicacia y adecuación social:

No existen buenas pruebas para estas funciones que no sean la observación.

Los pacientes pueden obtener un alto puntaje en el WAIS u otras pruebas

cognitivas y aún así ser incapaces de comportarse adecuadamente. La

sociopatía adquirida puede ocurrir en individuos con lesiones de la corteza

orbitofrontal que pueden tener un alto puntaje en todas las medidas cognitivas y,

sin embargo, no pueden mantener un trabajo, establecer y mantener relaciones

personales a largo plazo y ejercer su juicio.

Déficits de memoria:

Los pacientes con lesiones del lóbulo frontal, especialmente las lesiones

orbitofrontales, pueden tener déficits de memoria declarativa o memoria para el

orden temporal de los eventos.

Respuestas de liberación frontal:

Incluye los reflejos de succión, agarre, hociqueo, al igual que la rigidez

paratónica. Aunque estos no son signos cognitivos de disfunción, ciertamente

ayudan en la localización y el diagnóstico.

Comportamiento de utilización:

Este comportamiento incluye usar, tocar o jugar con un objeto que la mayoría de

las personas consideraría inapropiado y puede ser un signo de disfunción del

lóbulo frontal. Un ejemplo sería un paciente que saca el estetoscopio de un

médico de su escritorio y escucha su corazón mientras el médico está sentado y

hablando con él.

Síndrome de mano alienígena:

Esto ocurre cuando la mano de un paciente asume posiciones complejas que no

están bajo el control volitivo del paciente y también puede ser un signo de

disfunción de los sistemas frontales.

Deterioro de la marcha:

Se puede observer una postura relativamente erguida con pasos cortos,

vacilante e inestable, es característica de los trastornos del lóbulo frontal.

Algunos pacientes, incluso cuando se les ayuda a levantarse, no pueden

comenzar a caminar (apraxia de la marcha); otros tienen poco equilibrio con

riesgo de caerse por el menor empujón o irregularidad de la superficie. La

marcha frontal es común en la enfermedad de Alzheimer avanzada, algunas

demencias vasculares y la hidrocefalia de normotensiva.

Incontinencia:

La disfunción de los giros frontales superiores posteriores y las partes anteriores

del giro cingulado puede conducir a la incontinencia de orina y heces.

Hasta el próximo encuentro Colegas.

Eliana Roldán Gerschcovich

Valeria Casal Passion.

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