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INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN DEL EMPLEADO DECLARACIÓN DEL EMPLEADOR
CERTIFICACIÓN DE RECLAMO SEMANAL - PÁGINA ____ de____(Empleados Adicionales)
No. de S
eguro Socia
l
Primer
Nombre
MI Segundo Nombre
Y/N Cantidad Y/NAmount Y/N Y/N Cantidad Horas Horas Otros
EX
1
2
3
4
5
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25
Departamento de Empleo de Oregon • Atención: Centro del Programas Especiales de Seguro de Desempleo• PO Box 14518 • Salem, Oregon • 97309 • Teléfono: (503) 947-1800 • En línea: OregonWorkShare.org • Email: [email protected]
Descargo de responsabilidad: El envío de este mensaje por correo electrónico puede no ser tan seguro si no utiliza el software de cifrado de correo electrónico. Si quiere obtener ayuda con esta actividad, por favor lláme al Especialista del Programa de Seguro de Desempleo al (503) 947-1800 o (800) 436-6191 para subscribirse con nuestro servidor de correo electrónico seguro.
Comen
tarios
Adicion
ales
Formulario 1698A (0117)
5 5 5 - 5 5 - 5 5 5 5 Jane A Doe N N/A N N/A Y N $400 32
BIN:
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