Biomecánica del hombro 2

7/27/2019 Biomecánica del hombro 2

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Biomecánica del hombro

Recuerdo anatómico y funcional

La cintura escapular está formada por un grupo de articulaciones que en conjunto

se denomina articulación toracoescapulohumeral y que permiten que el hombro

sea la articulación de mayor movilidad.

La articulación glenohumeral es poco congruente para permitir una mayor

movilidad, pero esto también causa inestabilidad a la articulación. La cápsula

articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que

los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también

estabilidad

ESQUELETOLOGIA DEL HOMBRO

Continuando con el estudio del dispositivo esquelético, llegamos a la implantacióndel hombro; es decir, a la implantación del miembro superior en el tronco, o séase,

a las articulaciones del estilópodo con el basípodo, y de éste con el tronco.

A este nivel, van a tener que realizarse una gran cantidad de funciones, pues todo

el dispositivo esquelético del miembro superior está supeditado a las funciones

principales de la mano.

A este respecto, las articulaciones del hombro van a encontrarse en la necesidad

de poseer todos los movimientos. Esto nos indica que la articulación del hombro

va a tener que ser forzosamente una enartrosis; es decir, "una esfera maciza

rotando en el interior de una esfera hueca". El húmero va a proporcionar la esfera

maciza, pero esta esfera solamente va a tener de superficie articular un tercio deella; el resto va a estar implantada en la extremidad superior del húmero,

formando el "cuello anatómico". La cavidad glenoidea, que corresponde al

omoplato, no puede tener un gran desarrollo, debido a que entonces dificultaría el

movimiento de la cabeza humeral. Por este motivo, ocupa una mínima

representación. Presentando, además, la característica de que la porción ósea

constituye un casquete de esfera, del cual el diámetro vertical es mayor que el

horizontal; sin embargo, gracias a un rodete glenoideo, la esfera hueca no pierde

las características de esfericidad, y la articulación puede funcionar correctamente

como una enartrosis anatómica.

La cavidad glenoidea se continúa directamente con el hueso omoplato, que se

extiende, aplanándose sobre la cara dorsal del tórax, adquiriendo un aspecto más

o menos triangular, teniendo un borde superior, un borde espinal, y un borde

axilar. Este hueso se encuentra sujeto al eje axil de la columna vertebral por los

músculos romboides y angular del omoplato; sin embargo, para mantenerse el

hombro en posición, es necesario que se apoye en el esqueleto axial de la porción



anterior del tórax, o sea, el esternón. Para conseguir este apoyo, es necesario la

presencia de lo que constituirá la cintura escapular, que estará representada por

parte de la escápula por la llamada espina de la escápula, que acaba

externamente en un ensanchamiento que se conoce con el nombre de acromium.

Por otra parte, existirá un hueso que establecerá una quebradura en la rigidez deesa cintura ósea, y que será la clavícula. La clavícula se adapta en todo lo posible

a la morfología del tórax y del hombro, por este motivo presenta una forma de "ese

itálica". En el extremo distal se aplana igualmente para articularse por medio de

una artrodia con el acromium. Además, para articularse con el esternón es preciso

que lo realice permitiendo los movimientos de flexión, extensión, aproximación o

elevación, separación o descenso del hombro, junto con un movimiento de

circunducción. Lo cual se consigue merced a un encaje recíproco. Sin embargo,

las superficies articulares no son congruentes a este nivel, ya que, aparte de

existir una manifiesta desproporción entre la cabeza clavicular y esternal, no

existe, así mismo, una congruencia de las superficies geométricas articulares. Ello

se salva merced a la presencia de un fibrocartílago de adaptación, que divide en

dos a la cavidad sinovial.

Los ligamentos de la articulación glenohumeral se extienden por la región

anterior.

1. Ligamento supragleno-suprahumeral. El más superior que va de la porción

superior de la cavidad glenoidea a la porción superior de la cabeza

humeral.

2. Supragleno-prehumeral. Un poco por debajo del anterior, arranca otro

manojo ligamentoso que, desde el tercio superior de la cara anterior de la

cavidad glenoidea, viene a terminar en la cara anterior de la cabeza

humeral.

3. Pregleno- prehumeral. Debajo de este ligamento todavía encontraremos un

tercer manojo que, arrancando de la cara anterior de la cavidad glenoidea,

viene a terminar en el húmero.

Estos ligamentos, como hemos visto, se colocan en la cara anterior de la

articulación; sin embargo, las luxaciones se realizan por la cara anterior e inferior habitualmente.

En la luxación recidivante, existe un desprendimiento del rodete preglenoideo a

nivel anterior en donde se introduce la cabeza, quedando situada entre el rodete y

el hueso, y desplazándose hacia la cara anterior de la escápula.



Sin embargo, estos ligamentos no tienen fuerza suficiente para mantener el

miembro en su posición, y la articulación necesita verse reforzada por otras

palancas ligamentosas, pero con capacidad contráctil, es decir, por los tendones

de los músculos que van a actuar en esa extremidad. Debido a las necesidades de

que esté perfectamente coaptada la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea,

en todos los momentos funcionales existirán ligamentos musculares de todos los

sistemas neuromusculares que intervienen en la dinámica del hombro.

Por lo que respecta a las musculaturas de tipo flexor, o sea, de abrazamiento,

existirá un músculo de dos vientres, llamado bíceps, de los cuales, uno de los

tendones, labrando el cuerpo del húmero, la llamada corredera bicipital, penetrará

dentro del espacio articular para venir a terminar insertándose en la porción

superior de la cavidad glenoidea. Esta corredera bicipital, al hender la masa de

inserción muscular de la cabeza humeral, da lugar al troquín y al troquiter. Por otra

parte, la otra porción de este músculo traccionará desde el borde superior de la

escápula, determinando en él la aparición de un saliente o apófisis coracoides.

Aparte de este sistema neuromuscular, tendremos también la presentación de los

esquemas de flexores. Es un músculo que, fraccionando desde el tercio superior

de la cara externa del húmero, actúa como ligamento de la articulación, puesto

que viene a terminar en el tercio externo de la cintura escapular, determinando en

el húmero la "V" deltoidea.

Por último, del sistema extensor por antonomasia, podremos encontrar también

cómo el tendón de la porción larga del tríceps actuará de ligamento, viniendo a

insertarse en unas rugosidades de la porción inferior de la cavidad glenoidea.

Sujeta de esta manera la articulación escápulo- humeral, debemos de considerar

los ligamentos, que nos van a asegurar la estabilidad de la cintura escapular.

En primer lugar, nos encontramos con que los elementos tendinosos que

refuerzan la artrodia acromio-clavicular no son suficientes, y por este motivo tienen

que existir otras formaciones que sujetan la clavícula al omoplato. Casi todas

estas formaciones van a aprovechar, para su punto de inserción, la coracoides.

1. Ligamento acromium-coracoideo.

2. Coraco-claviculares. Arrancado desde la coracoides, vienen a terminar en

la cara inferior de la clavícula. Por su morfología, los clásicos dividen en

ligamentos conoide y trapezoide.

3. Para descender la clavícula, y con ella, la cintura escapular, tenemos el

músculo subclavio. Parte de este músculo se ha transformado en un



ligamento más, le ligamento coraco-clavicular, que por tener una bifurcación

en sus inserciones, se le conoce con el nombre de ligamento bicorne.

Los ligamentos a nivel de la articulación esternoclavicular son los

esternoclaviculares

1. superiores. .

2. anteriores y

3. posteriores.

4. Los inferiores se insertan también en la primera costilla, y por este motivo

se les conoce con el nombre de esteno-costo-claviculares.

5. Los ligamentos esternoclaviculares superiores llegan a saltar de una

clavícula a otra, constituyéndose el llamado ligamento interclavicular

Considerada ya la cintura escapular, vamos a volver a detenernos en los

ligamentos que actúan en estas articulaciones del hombro.

Dentro de los ligamentos de tipo muscular, tendremos que,

BIOMECÁNICA DEL HOMBRO

En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo

que podríamos denominar "complejo funcional del hombro" constituido

anatómicamente por cinco articulaciones, que podemos referir como partes deesas unidad funcional que es el hombro y que son:

1. escápulo-humeral o glenohumeral

2. subdeltoidea o acromio-humeral o suprahumeral (ya que el acromion limita

la separación del hombro)

3. acromio-clavicular

4. escápulo-torácica (que permite el deslizamiento de la escápula resbalando

sobre la pared costal)

5. esterno-costo-clavicular

Articulaciones que componen la cintura escapular



Es interesante destacar, que de la misma manera que considerábamos los

encajes recíprocos funcionales , formado por artrodias anatómicas unidas por

elementos tendinosos, de la misma forma, bajo el punto de vista funcional, se

considera articulación a todo proceso de desplazamiento o limitaciones deelementos óseos, aunque solamente tenga contigüidad y no continuidad

anatómica.

Ejes de Movimiento

Antero-posterior . Situado en el eje sagital paramedial del cuerpo. Sobre él se

realizan movimientos do separación, (abducción), y de aproximación (aducción).

Transversal. Movimientos de anteversión o antepulsión, flexión anterior

retropulsión o retroversión, flexión posterior.

Vertical. Está situado perpendicularmente y se parte de una separación inicial de

90°.

Eje que pasa a través del humero. Sobre el se realiza la rotación externa e

interna. Coincide con las anteriores según la pastura.

Movimientos y Límites de movilidad



La articulación del hombro es una enartrosis, lo que implica gran capacidad de

movimiento, pero el cual está supeditado a dos factores, la edad y el

entrenamiento.

Flexión anterior o anteposición, es la elevación del brazo por delante. Su límite

son 180°.

Flexión posterior o retroposición, mas limitado: 45-50°.

Abducción o separación, no es un movimiento puro, ya que al adquirir cierto

ángulo, se produce una rotación externa. El porque de esta rotación hay que

buscarlo en la anatomía; si recordamos la posición del troquiter sabremos, que al

elevar el brazo llega a un punto en que este troquiter choca contra el techo óseo

de la articulación, para superar este inconveniente el humero rota hacia fuera.

Cuando se alcanzan los 180º de abducción llegamos a lo que se denomina

“Pivotal position” o Posición equidistante, en la que la rotación interna y externa,

está bloqueada.

Esta posición equidistante, tiene interés en el determinismo de las lesiones del 1/3

proximal del humero, en las cuales se encuentra alterada.

Aducción o aproximación. Hay que hacer dos consideraciones: la primera de

ellas es pensar que cuando el sujeto se encuentre en la posición de referencia

(brazo junto al tronco), la aducción será de 0º. La segunda es la que hace

referencia a la aducción con antepulsión, en la que se permite una movilidad de

40-45º; mientras que en la aducción con retropulsión., se toleran 15º.

Rotación interna, con el codo en flexión de 90°, se lleva la mano a la espalda, sulimite son 95º.

Rotación externa, se altera bastante con la edad, en jóvenes 80°, en viejos 45°.

Articulaciones del hombro

Como hemos visto anteriormente, hay dos complejos articulares a nivel del

hombro, que tendrán articulaciones verdaderas y falsas.

Complejo A. Formado por:

1. Articulación Gleno-Humeral es verdadera y principal.

2. Lo que se denomina 2ª. Articulación del hombro: falsa y asociada,

formada por una bolsa sinovial situada entre el manguito de los



rotadores, por debajo; por arriba esta situada el acromion, la

coracoides y el ligamento coracoacromial.

Complejo B. Formado por:

3. Articulación Acromio-Clavicular: verdadera y asociada.

4. Articulación Escápulo-torácica: falsa pero principal, con gran

movilidad.

5. Articulación Esterno-costo-clavicular verdadera y asociada

Los movimientos del hombro son el resultado de la unión sincrónica de los

movimientos a nivel do estas cinco articulaciones.

La clavícula es el único nexo de unión del hombro con el tronco. En los casos deausencia de las clavículas o escaso desarrollo de las mismas ( disostosis

cleidocraneal), la movilidad del hombro, no queda reducida, sino al contrario, esta

aumenta extraordinariamente. Esto nos sirve de base para el tratamiento de las

rigideces del hombro, casos en los que procederemos a la resección del 1/3

externo de la clavícula.

La articulación esterno –costo-clavicular, es un encaje reciproco en silla de montar

con un menisco en su interior que la divide haciéndola bicameral, aunque las mas

de las veces este menisco, se encuentra perforado. Los ligamentos que la

refuerzan son: ligamento costoclavicular, ligamentos esternoclavicular anterior yposterior y ligamento arcuato o interclavicular. A pesar de estos ligamentos, esta

articulación no es muy firme, siendo relativamente frecuente luxaciones y

subluxaciones.

La situación topográfica de la escápula es la siguiente: el ángulo superior a nivel

de la segunda vértebra dorsal y el ángulo inferior a nivel del séptimo espacio

intercostal. En la enfermedad de Sprengel esta situación se modifica, en ella se da

la mal denominada supraelevación congénita de la escápula, cuando realmente se

trata de un infradescenso de las mismas durante el periodo embriológico.

Con respecto a la abducción, hemos dicho que era un moviendo complejo, pues

bien, Inmmann, Saunders y Abott estudiaron este movimiento; ellos creían que el

iniciador o estárter era el músculo supraespinoso. Por medio de la

cinematorradiografía y electromiografía se demostró que no es así. Ocurre lo

siguiente: los 60° iniciales de separación, se deben a la acción conjunta de todos

los músculos y, a partir de estos 60° ya es el deltoides el que tracciona.



En la abducción, la articulación glenohumeral, permite 120°. La articulación

acromioclavicular permite 20° ( 10° al comienzo y 10° al final del movimiento). La

articulación esternocostoclavicular permite 40°, repartidos de la siguiente forma: 4º

por cada 10° de separación, en los 90-100° iniciales. Cada 2° de separación de la

glenohumeral corresponde 1° de la escapulotorácica.

El muñón del hombro también tiene una serie de movimientos: anteflexión (30-

40º), retropulsión (escasos) elevación (escasos. Descenso (escasos).

La disposición de las masas musculares en el hombro visto de perfil tiene una

disposición tal, que podemos hacer analogía con la disposición las horas de un

reloj. Tomando como ejemplo el hombro izquierdo tendremos.

El músculo subescapular de 9 a 11h

Ligamento coracohumeral a las 11 h.

Músculo redondo mayor de 11 a l h.

Músculo infraespinoso, de 1 a 3 h.

Músculo redondo menor de 3 a 5 h,

El ligamento coracohumeral acaba en forma de V invertida, lugar por donde va a

pasar el tendón de la porción larga del bíceps braquial.

En la articulación glenohumeral la glenoides se ve ampliada en su superficie por el

labrum glenoideo. Los ligamentos que intervienen son los glenohumeralessuperior, medio e inferior. Esta articulación se mantiene fija en su sitio por la

acción del ligamento coracohumeral el manguito de los rotadores y el tendón de la

porción larga del bíceps.

La Segunda Articulación del hombro, como ya se dijo, es una falsa articulación,

formada por una bolsa sinovial que permite el deslizamiento del manguito sobre la

marquesina acromial, por lo tanto cualquier proceso inflamatorio, bursitis, en ella,

va a producir una disminución de la capacidad de movimiento. Esta bolsa

subacromiodeltoidea (o segunda articulación), se comunica con la bolsa

subcoracoidea. (En el hombro hay hasta 6 bolsas, se sitúan en todo lugar dondehaya un tendón y puntos de fricción, de ellas destaca la del angular).

También debemos recordar el repliegue capsular que permite que separemos el

humero, ya que cualquier sinequia limita la movilidad.

Concepto de Ritmo escápula-humeral. Cuando actúan los elementos

musculares y articulares hacen mover al hombro con un ritmo, que podemos ver



nosotros si elevamos el brazo, esta elevación es normal, sin fenómenos de rueda

dentada ni otra patología. En sujetos con alteraciones, este ritmo se ve alterado, lo

que nos hace orientar todas las vicisitudes diagnosticas hacia ese hombro.

Concepto de Paradoja de CODMAN, si realizamos la separación del brazo

partiendo de la posición 0, hasta los 180° y luego bajamos el brazo por delantehasta 0, veremos como el dedo pulgar que antes de iniciar el movimiento se

encontraba mirando hacia delante, al finalizar el ejercicio acaba mirando hacia

atrás. Hay que evitar la rotación externa que se produce al llegar a los 90°. Es

decir cuando separemos el brazo no hay que dejarle que rote hacia afuera.

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