7/25/2019 Biomecnica y Fisioterapia Manual

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La Terapia Manual y el paradigma biomecnico

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Nelson Rodrguez de Len

Magster en Fisioterapia Manipulativa

Muchas de las intervenciones utilizadas en fisioterapia manual estn

basadas en un modelo terico biomecnico el cual identifica disfunciones

segmentarias mediante la palpacin de segmentos seos. Dichas disfunciones

pueden ser de movimiento (por ejemplo, el segmento vertebral no se mueve

hacia extensin) o de posicin (por ejemplo, la vrtebra se encuentra rotada

hacia la derecha), son presumiblemente las causales del dolor y la

discapacidad del paciente y deben ser tratadas de acuerdo con lo encontrado

en el examen fsico- de manera altamente especfica con una tcnica que

restaure el movimiento o posicin alterados.

Sin embargo, hay tres lneas de evidencia que sugieren que dicho

modelo biomecnico es errado. Primero, la mayora de estas tcnicas de

evaluacin dirigidas a determinar las disfunciones biomecnicas han

demostrado no tener validez ni confiabilidad. Para una revisin sobre validez y

confiabilidad en investigacin el lector es referido a George, Batterham y

Sullivan (1) y Batterham y George (2). Segundo, se ha demostrado que los

fisioterapeutas no pueden localizar las tcnicas manuales a un segmento

especfico de la columna vertebral. Tercero, hay efectos simpatoexcitatorios

concurrentes con la hipoalgesia producida por las tcnicas de terapia manual

que no permiten explicar los cambios producidos en el paciente basndonos

exclusivamente en un modelo biomecnico. A continuacin expondremos la

evidencia de los primeros dos puntos. El tercero ya ha sido cubierto en otro

artculo por el autor.

En un estudio dirigido a determinar la posicin de los segmentos seos

de la pelvis, ocho fisioterapeutas evaluaron 17 sujetos. El porcentaje de

correlacin se ubic entre 35 y 43% sugiriendo confiabilidad baja (3). OHaire

y Gibbons (4) realizaron un estudio donde 10 estudiantes de osteopata del 5to

ao evaluaron la posicin de tres segmentos seos plvicos demostrandoconfiabilidad interevaluador insignificante. Asimismo, el test de flexin

(bipedestacin) fue evaluado por 9 estudiantes del ltimo ao de postgrado de

osteopata en 14 pacientes demostrando confiabilidad interevaluador

insignificante (5). Dos fisioterapeutas evaluaron el test de Gillet en 37

voluntarios. La confiabilidad interevaluador fue insignificante (6). Riddle y

Freburger (7) realizaron un estudio donde 35 fisioterapeutas en 11 centros

evaluaron 4 pruebas para la articulacin sacroilaca en 65 pacientes con dolor

lumbar asociado a disfuncin de la articulacin sacroilaca. La confiabilidad

fue insignificante. Sesenta sujetos fueron evaluados para determinar la

fijacin de los segmentos lumbares utilizando palpacin de movimiento pordos quiroprcticos (8). La confiabilidad fue baja en todos los segmentos

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evaluados. La validez de las pruebas de movimiento para la columna vertebral

y la plvis es extremadamente difcil de determinar ya que no existe un

estndar dorado para realizar comparaciones. Clnicamente, esto significa que

ninguna de estas pruebas debera ser utilizada para determinar la eleccin de

la tcnica de tratamiento, ya que existe una alta posibilidad de elegir y aplicar

un tratamiento errneo. Vindolo de otro modo, si existe una probabilidad de

error de un 50% en el resultado de una prueba y el resultado de la misma nos

indica el tipo de disfuncin y por ende la tcnica a utilizar, tambin hay un

50% de probabilidades que se utilice el tratamiento errneo. El modelo

biomecnico se muestra entonces poco confiable para diagnosticar y elegir el

tratamiento en las diversas presentaciones de los pacientes.

Ms an, la evidencia sugiere que no se puede aplicar una tcnica dada

a un segmento nico especfico. Las movilizaciones posteroanteriores (PA) en

columna cervical y lumbar han demostrado tener un alto grado de sensitividad

y especificidad al ser comparadas con bloqueos anestsicos y poseenconfiabilidad alta inter e intra evaluador como herramienta diagnstica y an

as, dependen en cierto grado de la comunicacin verbal con el paciente para

lograr concordancia perfecta(9, 10, 11, 12). Sin embargo, Lee et al (13)

utilizando imgenes de resonancia magntica funcional aplicaron una

movilizacin PA a C5 en la columna cervical en 19 sujetos. Los resultados

demuestran movimiento de todos los segmentos de la columna cervical y no

solamente del segmento movilizado. Asimismo, Powers et al (14) utilizando

resonancia magntica dinmica demostraron movimiento de todos los

segmentos vertebrales (adyacentes y subyacentes) al aplicar movilizaciones

posteroanteriores en diferentes niveles de la columna lumbar. Pese a esto, lasmovilizaciones articulares han demostrado gran efectividad clnica.

La aplicacin de las tcnicas de manipulacin tambin ha demostrado

tener poca especificidad. Ross et al (15) demostraron que la cavitacin

producida durante la manipulacin de la columna vertebral lumbar no se

daba en el segmento deseado en mas del 50% de los casos y era especfica

(produca cavitacin nicamente en el segmento deseado) slo en el 36% de los

casos. Beffa y Mathews (16) utilizando manipulaciones dirigidas a la columna

lumbar y la articulacin sacroilaca determinaron que no exista correlacin

entre la tcnica utilizada y la cavitacin producida. Flynn et al (17)demostraron que no es necesario el sonido audible de la manipulacin para

que la misma sea efectiva.

Cabe entonces la pregunta, es necesaria la especificidad de los

mtodos de evaluacin y aplicacin en terapia manual y son vlidos los

resultados obtenidos mediante estos?

Chiradejnant et al (18) estudiaron dos grupos de sujetos con dolor

lumbar, a los cuales se les aplic tratamiento correcto en cuanto a nivel y

grado o un tratamiento elegido al azar. Ambos grupos demostraron reduccinsignificativa del dolor.

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Hass et al (19) estudiaron los efectos de la manipulacin en dos grupos

de pacientes con cervicalgia. Uno de los grupos fue evaluado mediante

tcnicas de movilidad articular para determinar el nivel hipomvil al cual se

aplicara la manipulacin y el segundo grupo recibi la misma manipulacin

en un nivel elegido al azar. No se encontraron diferencias entre los grupos

mostrando ambos reduccin en el dolor cervical. Schalkwyk y Parkin-Smith

(20) realizaron un estudio en dos grupos de pacientes con dolor cervical

mecnico asignados aleatoriamente para recibir o una manipulacin rotatoria

o una manipulacin lateral de la columna cervical en el segmento afectado. No

se encontraron diferencias mostrando ambos grupos mejoras significativas en

cuanto a dolor y rango de movimiento despus de 10 tratamientos y en el

seguimiento despus de un mes.

Flynn et al (21) desarrollaron una regla de prediccin clnica para

determinar que pacientes con lumbalgia se beneficiaran de la manipulacindirigida a la articulacin sacroilaca. Muchas de las pruebas utilizadas en

terapia manual para la articulacin sacroilaca no pudieron predecir que

pacientes responderan de manera positiva a la manipulacin. Los pacientes

en este estudio presentaron un beneficio dramtico en su sintomatologa pese

a que se desconocen con exactitud los mecanismos causantes de la respuesta.

De lo anterior debemos destacar tres puntos. Primero, con contadas

excepciones, los mtodos diagnsticos de evaluacin en terapia manual

parecen no tener ni la exactitud ni la precisin que le fuera atribuida por sus

creadores. Ms an, los estudios de investigacin revisados sugieren que dichaexactitud y precisin no son ni siquiera necesarias. Segundo,

independientemente de este hecho, la terapia manual produce resultados

favorables en los pacientes a los cuales les es aplicada sin importar la tcnica

que sea utilizada. Tercero, el hecho de que, por una parte, al aplicar tcnicas

dismiles incluso sin utilizar los mtodos evaluativos establecidos para

determinar su correcta eleccin se obtengan resultados favorables y por otra la

pobre confiabilidad intra e inter terapeuta de las mismas posa serias dudas

sobre la veracidad, aplicabilidad y validez del modelo biomecnico.

Independientemente del modelo terico que se revise, todas las tcnicasmanuales presentan tres caractersticas comunes, a saber, la aplicacin de

movimiento bien sea de manera activa o pasiva, el uso de la respuesta al dolor,

el rango de movimiento o una combinacin de ambas para determinar las

causales de la presentacin del paciente y el uso de la reevaluacin inmediata

de los mismos para comprobar clnicamente los efectos de las tcnicas.

Presentarlo de este modo pareciera darle uniformidad a la gran diversidad de

enfoques presentes en terapia manual, los cuales estn basados en modelos

tericos que en gran medida no han sido estudiados cientficamente.

La evidencia indica que diversas tcnicas de terapia manual parecentener clnicamente efectos similares sobre una misma condicin (22, 23, 24),

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su combinacin pareciera no multiplicar sus efectos (25) y los efectos

neurofisiolgicos tambin presentan similitudes (24, 26). Sin embargo, la

combinacin de enfoques (por ejemplo, combinar terapia manual, ejercicios y

educacin) si es clnicamente superior a la terapia manual por s sola (27, 28,

29), resaltando esto la naturaleza multifactorial de las algias de columna.

Comparar entonces los diversos paradigmas dentro de la terapia

manual sobre bases tericas tratando de determinar la superioridad uno sobre

otro es redundante. Todas las tcnicas proveen al Sistema Nervioso con un

estmulo aferente, de all que el objetivo debe ser el de determinar cuales son

los mecanismos involucrados en producir sus efectos, cmo es afectado el

sistema sensorial y cmo difieren estos efectos entre sujetos, determinando

que grupo de sujetos respondern de manera mas efectiva a una u otra

tcnica. Esto ltimo, por ejemplo, ha demostrado ser de gran vala en el

tratamiento del dolor lumbar (30).

Concluyendo, el paradigma biomecnico en terapia manual no se ajusta

a las actuales prcticas de fisioterapia basada en la evidencia. Al ser

contrastado con la evidencia cientfica el paradigma presenta muchas

debilidades en cuanto a su validez diagnstica y a la especificidad de las

tcnicas de tratamiento. Es necesario que los fisioterapeutas elijan

cuidadosamente los test a ser utilizados en los pacientes, ms an si de los

mismos depende la eleccin del tratamiento. Estos test deben estar basados en

evidencia cientfica. Asimismo, deben abrazarse otros mecanismos de accin

que expliquen los efectos de la terapia manual fuera del modelo biomecnico e

incorporarlos al modelo de razonamiento clnico existente.

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