Biomecánica postural del parto: influencia en los resultados … · 2011-12-13 · Biomecánica postural del parto: influencia en los resultados perineales Dra. Carolina Walker 6

Biomecánica postural del parto: influencia en los resultados perinealesDra. Carolina Walker

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Dra. Carolina WalkerFisioterapeuta especializada en Obstetricia y Uroginecología

Expulsión de uno o mas fetos maduros y la placenta desde el interior de la cavidad uterina al exterior

Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965


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Parto instrumental: forceps, espátulas, ventosas

Maniobra de Kristeller

Cesárea


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Aumento de la movilidad uretral en todas las mujeres (no asociado a IU) (Sheck et al. J Urol. 2010)

En el 80% de las mujeres postparto hay una alteración en la función del nervio pudendo (Allen, BJOG, 1990)

El descenso de la cabeza provoca un estiramiento de las fibras musculares y nerviosas que supera en un 15% el umbral de estiramiento que provoca daños irreversibles en nervios periféricos (Lien, Obstet Gynecol, 2004)

Lesiones perineales: episiotomía y desgarros

LESIONES TRANSITORIAS EN TODAS LAS MUJERES!!

Primiparidad

Peso > 4 Kg

Parto instrumental

Maniobra de Kristeller

Presentaciones occipito-posterior

Maniobra expulsiva

Postura materna

Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006; De Leeuw. BJOG 2001


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Justificación, riesgos, prevalencia en España

Razones maternas

Reducción riesgo de trauma perineal severo (desgarros III grado)

Preservación músculos del periné: menor riesgo de IU, fecal y disfunción sexual

Razones fetales

Acortar expulsivo

Distocia de hombros

Reparación más sencilla que

un desgarro

¿ Riesgos ?

Extensión de la episiotomía: mayor lesión perineal y sus secuelas

Incrementa la profundidad media de los desgarros perineales posteriores y el riesgo de lesión al esfínter anal

Aumenta la pérdida sanguínea y hematomas

Incrementa los problemas de cicatrización (asimetria, estrechamiento introito, fístulas), el dolor y el edema

Infección, dehiscencia

Disfunción sexual


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EEUU: 30-50%

Europa: 30%

Centro y América de Sur: 95%

¿% deseable?Suecia: 6-10 %

Reino Unido: 13%

Suiza: 8%

En los últimos seis años los partos no instrumentados con episiotomía han descendido un 20%

FUENTE: La asistencia al parto de las mujeres sanas. Estudio de variabilidad y revisión sistemática

El rango fue de 50,6 y el máximo y el mínimo, 79,1% y 28,5% respectivamente


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Grado I Afectación de piel y/o mucosa

Grado IIAfectación musculatura perineal, excepto esfínter anal

Grado III Afectación del periné incluyendo el esfínter anal

Grado IV

Lesión grado III con afectación de la mucosa rectal

1.128 gestantes nulíparas continentes


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Suecia incremento OASI

1973-97: 0,5%→ 3,0%

1994-2004:

3,7% → 5,7% eutócicos

9,5% → 16,2% tocúrgicos

11,5% en las primíparas

Faridi A. J Perinat Med. 2002Elfaghi I. BJOG 2004Ekéus C,. Acta Scand Obstet Gynecol 2008Handa V.L. Obstet Gynecol 2001Sultan A.H. N Eng J Med 1993

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

1/3ECOGRAFÍA

ENDORRECTAL

Incremento de la Incidencia??

o deldiagnóstico??

La lesión del elevador del ano ha pasado y pasa desapercibido a muchos obstetras

El papel del elevador en la continencia fecal, se basa en la angulación del canal anal y en la capacidad de detectar contenido intestinal en la zona y devolver el mismo a zonas más superiores si es preciso. La lesión del mismo puede producir urgencia e incontinencia con el paso de los años


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No se observaron defectos anatómicos en las mujeres nulíparas

El 20% de las primíparas tenían defectos (pubovisceral e ilioccígeo) y en este grupo, el 70% tenían IU

Peso fetal

Parto instrumental, especialmente fórceps

Primiparidad

Episiotomía

Presentación posterior, no como factor independiente en todas las series

De Leeuw. BJOG 2001; Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006


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Compromiso fetal

Indicaciones médicas para evitar Valsalva (enfermedad cardíaca, crisis hipertensiva, enfermedad vascular cerebral , malformaciones vasculares cerebrales no corregidas, miastenia grave, lesión de la médula espinal)

falta de progresión- Mujeres nulíparas: periodo expulsivo mayor de tres horas con anestesia regional, o dos horas, sin anestesia regional- Mujeres multíparas: periodo expulsivo mayor de dos horas con anestesia regional, o una hora sin anestesia regional

fatiga o agotamiento

Causas:

Extrínsecas: ambiente hospitalario, factores culturales, políticas de seguimiento materno-fetal

Intrínsecas: útero, canal del parto, presentación, dolor …

Objetivos Generales

Disminuir los riesgos de parto instrumental y cesárea

Disminuir la incidencia de desgarros y de “episiotomías”

Reducir dolor

Objetivos Específicos

Mejorar la alineación del feto en la pelvis materna

Reducir el tiempo del expulsivo

Facilitar la contracción de la musculatura abdominal (pujo)

Ampliar los estrechos pélvicos

Disminuir la presión sobre plexo lumbo-sacro y ASI

Preparar el suelo pélvico


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Hormonas: progesterona y relaxina (favorecen el movimiento articular de la pelvis)

Distensión de los músculos abdominales (dificulta el control de la contracción, necesaria para el pujo)

Objetivo: promover el movimiento materno

Mejorar el alineamiento de la pelvis con relación al feto (control postural de la columna lumbo-pélvica materna)

Contracciones más eficientes (frecuencia y duración)

Mejora la oxigenación fetal

Disminuir el dolor (reducir presión sobre plexo lumbo-sacro)Retardar o disminuir la necesidad de epidural

La deambulación durante esta etapa no reduce la incidencia de partos instrumentales

Racinet, 2005; Simkin 2000; Vayssière, 2011


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Para el feto:• Momento de mayores alteraciones de la frecuencia

cardiaca fetal, difíciles de interpretar• Tendencia a mayor descenso del pH, sobre todo si las

contracciones y los pujos son muy frecuentes

Para la madre, es el momento en el que:• se indican las intervenciones vaginales• se pueden producir la mayoría de traumatismos

obstétricos

Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965


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Objetivos:

Mejorar el alineamiento de la pelvis con relación al feto (facilitar el descenso)

Reducir el tiempo del expulsivo

Facilitar la contracción de la musculatura abdominal

Ampliar los estrechos pélvicos

Walker C, Simarro M, Salinas C, Martínez A, Henríquez A,

García G, Espinosa J

Financiación:

Premio Colegio Fisioterapeutas Comunidad de Madrid


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Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el

que se estimule durante la fase expulsiva, el

movimiento materno con cambios posturales,

reducirá los índices de partos instrumentales.

Comparar

Modelo de parto alternativo

(GE)

Promoción cambios posturales

Modelo de parto tradicional

(GC)

Descanso en posición horizontal

Grupo Control

(n = 77)

Grupo Experimental

(n = 73)Edad (años) 33,9±3 33,4±3

IMC (Kg/m2) 27±3,3 26,9±3,2

Peso ganado durante embarazo (Kg)

12,8±3,7 12,4±3,7

Semana de gestación 39,3±3,7 39,5±1,2

Primiparidad N (%) 50 (64,9) 48 (65,8)

Desgarro 3º grado 5 (8,1%) 0


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Grupo Control

(n = 77)

Grupo Experimental

(n = 73)

P

Parto Eutócico 39 (50,6%) 54 (74,0%) P=0,005

Parto Instrumental 30 (39%) 18 (24%) P<0,05

Cesáreas 8(10,4%) 1(1,4%) p< 0,05

Episiotomía 24 (31,2%) 13 (17,8%) p< 0,05

Intacto 16 (20,8%) 10 (13,7%) NS

Desgarro 1º grado 23 (32,9%) 39 (55,7%) P=0,005

Desgarro 2º grado 14 (20%) 12 (17,1%) NS

Desgarro 3º grado 5 (6,5%) 0 p<0,05

Incidencia IU postparto 28 (36,4%) 25 (34,2%) NS

Fase Expulsiva Activa

Fase Expulsiva Pasiva

p<0,001

Grupo Control

(n = 69)

Grupo Experimental

(n = 71)

P

Peso del RN 3.328,05±311,07 3.233,49±391,36 NS

Resultados Test APGAR 1er min 8,38±1,08 8,81±0,86 p<0,005

Resultados Test APGAR 5º min 9,57±0,60 9,68±0,48 NS

Resultados Test pH arterial 7,26±0,80 7,28±0,06 NS

Resultados Test pH venoso 7,36±0,05 7,34±0,10 NS


20

0

5

10

15

20

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Lateral

Cuadrupedia

Sedestación

De rodillas

Tiempo mantenido en cada posición

Promover cambios posturales durante la fase expulsiva está asociado a una menor incidencia de partos instrumentales

La utilización de cambios posturales se asocia con una menor duración de la Fase Expulsiva

La posición mantenida durante más tiempo por las pacientes fue “cuadrupedia”, seguida de la posición en “sedestación”, “lateral” y “de rodillas”

Los cambios posturales realizados no han provocado en el recién nacido riesgos mayores a los asociados al parto normal

Útero

Músculos abdominales


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La actividad tónica de los músculos Abdm de una posición horizontal a sedestación y a bipedestación (Bo 2003, Morgan 2005, and Shafik 2003)

La actividad tónica de las fibras inferiores TrA y OI cuando la columna se encuentra alineada (O Sullivan 2002 y 2006, Sapsford 2006 y 2006)


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¿Posición de la Columna?

¿Posición de la Pelvis?


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Gupta, Cochrane Database Review 2004 Cualquier posición lateral o vertical en comparación con la posición supina o de litotomía se asocia a:

< duración del expulsivo < partos instrumentales < índice de episiotomías > índice de desgarros de II grado > pérdida sanguínea < dolor materno < patrones de FC anormal

La evidencia es inconclusiva (falta de estudios rigurosos)

La mayoría de los estudios recomiendan que las mujeres adopten la posición más cómoda

Posiciones Comparadas

Partos Instrumentales

Gupta, Cochrane Database Review 2004

Lateral y verticalvs supino

p=0.03

Gotvall BJOG 2007 Varias No detalla

Shorten, Birth 2002 Varias No detalla

Soong, Birth 2005 Varias No detalla

Ragnar, BJOG, 2006 Rodillas vs Sedestación No detalla

Altman, Int. Urogynecol J, 2007

Rodillas vs Sedestación No detalla

Partos con Analgesia Epidural

Golara, Int. J. ObstetAnesth 2002

Posición vertical vs Tumbada

Menor incidencia (NS)

Wilson, Anaesthesia2009

Mobile (caminar) vs High-dose (tumbada)

p=0.025

Downe, Midwyfery2004

Lateral vs sedetaciónp=0.05

Posiciones Lesivas Posición Protectora( periné intacto)

Gotvall BJOG 2007 (varias posiciones) no RCT

Litotomía y cuclillas (Asociación desgarros 3º-4º)

No detalla

Shorten, Birth 2002 (varias posiciones) no RCT

Cuclillas Lateral

Soong, Birth 2005(varias posiciones) no RCT

Semi-sentada Cuadrupedia

Brement, Gynecol Obstet Fertil2007 (supino vs lateral) RCT

Supino Lateral

Altman, Int. Urogynecol J 2007(sentada vs rodillas) RCT

Sentada De rodillas

Partos con Analgesia Epidural

Soong, Birth 2005(varias posiciones) no RCT

No detalla Lateral


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Walker C, Herranz A, Corona P, González L, Rodríguez H, Ochando Y, Prieto P, Fernández M, Muriel C, Neira A,

García I, Magdaleno G, Rodríguez T, Alaya C, Martín RS, López S, Fernández B, Mateos R

Universidad Europea de Madrid

Hospital Universitario La Paz de Madrid

Financiación:Beca FISS 2005Universidad Europea de Madrid

Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el que se

estimule durante la fase expulsiva, el movimiento

materno con cambios posturales, y en el que los pujos

sean realizados en posición lateral, con rotación

interna de cadera y posición neutra de la columna

lumbo-pélvica, reducirá los índices de partos asistidos y

de lesiones de suelo pélvico (episiotomías y desgarros).

Comparar

modelo de parto alternativo

estimula el movimiento y los cambios

posturales, y utiliza la posición lateral de Gasquet modificada

modelo de parto tradicional

no promueve los cambios posturales y utiliza la posición de

litotomía


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Modelo Alternativo

Esp. Lateral Esp. Litotomía P.Asistido

Fase Expulsiva ActivaPosición Lateral

Fase Expulsiva Pasiva (cambios posturales)

Posición LitotomíaPosición Neutra

Rotación InternaP.Instrumental

P.Kristeller

Modelo Tradicional

Esp.Litotomía P. Asistido

Fase Expulsiva ActivaPujo Inmediato

Posición de litotomía

P.InstrumentalP.Kristeller

Tradicional

(n=95)

Alternativo

(n=101)

Edad (años) 30,5 5 30,4 5

IMC (Kg/m2) 27,4 3 27,8 4

Peso cogido (Kg) 11,9 3 12 4

Gestación (sem) 39,1 1 39,4 1

Partos Inducidos 26% 20%

Nuliparas 62,1% 54,5%


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AlternativoN=101

TradicionalN=95

Lateral62(61,4%)

P. Espontáneos55(57,9%)†

P. Litotomía19(18,8%)

P. Asistidos20(19,8%)*

P. Asistidos40(42,1%)*

Posición Litotomía39(38,6%)

CesáreasN=7(6,9%)

CesáreasN=8(7,3%)

P. Espontáneos81(80,2%)†

*† p=0,001

Razones del cambio:

• Deseo materno 2(10,5%)

• Registro fetal anormal 3(15,8%)

• Meconio *** 2(10,5%)

• Por decisión del obstetra o la matrona 2(10,5%)

• Alcanzar el tiempo máximopermitido 1(5,3%)

• Estacionamiento o falta de progresión 6(31,6%)

• Cambio de turno de matronas3(15,8%)

P. Kristeller29(30,5%)*

P.Instrumental11(11,6%)

P. Kristeller12(11,9%)*

P.Instrumental8(7,9%)

P. Lateral

P. Litotomía

P. Asistido

*

*

*

*

* (p<0,05)

Fase Expulsiva Activa

Fase Expulsiva Pasiva

p<0,001


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P. Lateral(n = 62)

P. Litotomía

(n=55)

P. Instrumental (n=18)

P. Kristeller

(n=40)

Peso RN (Kg)

3,331±0,41 3,194±0,49 3,358±0,50 3,269±0,34

pH Arterial 7,28±0,07 7,26±0,05 7,20±0,05 7,23±0,07

Test Apgar1º min.

8,82±0,53 8,84±0,71 7,90±0,87 8,65±0,73

Test Apgar5º min.

9,83±0,37 9,80±0,40 9,40±0,69 9,62±0,55

“Retrasar el pujo permite un descenso pasivo de la cabezafetal que facilita su rotación anterior reduciendo la necesidadde instrumental”

Fraser , Am J Obstet Gynecol 2000

“Posiciones verticales y/o la deambulación durante la faseexpulsiva, en partos con epidural, pueden reducir el uso deinstrumental”

Golara, Int J Obstet Anesth, 2002Wilson, Anaesthesia, 2009

“El parto instrumental y/o con Kristeller aumentaconsiderablemente los riesgos de desgarros anales”

FitzGerald, Obstet Gynecol 2007Matsuo, Arch Gynecol Obstet 2009

“La utilización de pujo tardío alarga el expulsivo peroreduce el tiempo que la mujer empuja activamente”

Hansen, Obstet Gynecol 2002

“La posición lateral en partos con epidural se asocia a losíndices más elevados de perinés intactos”

Shorten, Birth 2002

Brement, Gynecol Obstet Fertil 2007

“La posición de litotomía se asocia a los índices más elevados de episiotomías”

Gupta, Cochrane Database Syst Rev, 2004


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Preparación física al parto fundamentalmente en las mujeres que desean analgesia epidural

Ejercicio de control abdominal

Ejercicios de control postural

Tonificación abdómino-pelviana

Preparación de suelo pélvico: tonificación y flexibilización


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CorrectoIncorrecto

Oblicuo Externo

Oblicuo Interno

Oblicuo Externo

Oblicuo Interno

Oblicuo Externo

Oblicuo Interno

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