Biopsia Renal

BIOPSIA RENAL

NEFROLOGÍA

Biopsia renal

Biopsia renal percutánea Técnica quirúrgica abierta

Transvenosa por vía yugular Vía laparoscópica

Se introdujo en la clínica a principios de los años cincuenta.

Clasificación anatomo-clínica.

Profundización de mecanismos etiopatogénicos.

Información diagnóstica, pronóstica y eficacia del tratamiento.

Balance cuidadoso riesgo/beneficio en cada paciente.

INTRODUCCIÓN

INDICACIONES

• Excepto: 1) niños con SN puro y 2) paciente diabético.Síndrome

nefrótico (SN)

• LES, artritis reumatoide, mieloma múltiple.• En presencia de signos de enfermedad renal.

Enfermedades sistémicas

• Rápidamente progresiva.IR de causa no

clara

• Diferenciación de 1) rechazo agudo, 2) necrosis tubular aguda y 3) nefrotoxicidad.

• Distinción entre 1) rechazo crónico, 2) nefrotoxicidad crónica y 3) nefropatía primaria.

Pacientes con trasplante renal

Puede estar indicada la biopsia, aunque de forma individualizada:

Pacientes con proteinuria moderada (no nefrótica).

Pacientes con hematuria más proteinuria ligera.

Pacientes con hematuria aislada.

Pacientes con insuficiencia renal crónica.

INDICACIONES

Absoluta: Trastorno de la coagulación.

Relativas: Hipertensión arterial. Riñón único. Riñón anatómicamente anormal. Sospecha de infección, poliquistosis o hidronefrosis.

CONTRAINDICACIONES

1. Hematuria macroscópica prolongada (5-10%).

2. Hematoma perrirenal.

3. Fístula arteriovenosa intrarrenal.

COMPLICACIONES

1 de 10 hematuria macroscópica.

1 de 100 necesitara 1 o más transfusiones.

1 de 1000 precisara cirugía o terapéutica embolizante.

Mortalidad técnica: 1 x 1,000 casos.

Comprobar que la coagulación es normal.

Determinar el grupo sanguíneo.

Controlar la presión arterial.

Premedicación (atropina + diazepam).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Decúbito prono, almohada a altura de epigastrio, desinfección y anestesia.

Se prefiere el riñón izquierdo.

Control ecográfico: Situación del polo renal. Profundidad.

Tomar la muestra del polo inferior.

LOCALIZACIÓN DEL RIÑÓN

Pistolas especiales de biopsia

Calibre de la aguja: 18G – 14G. Correlación grosor-eficacia.

Agujas tienen marcas de longitud y composición ecogénica.

TIPOS DE AGUJA

INTERVENCIÓNLocalización del polo inferior

Incisión de 3-4 mm e introducir aguja perpendicular.

Vencimiento de resistencia.

Disparo y se retira la aguja.

Se extraen 2-3 cilindros de 1 cm de largo y unos milímetros de ancho. En una muestra adecuada se podrán estudiar 10-15 glomérulos. Observar con lupa.

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

Preservadas para:

Microscopia óptica (MO)

Fijación en formol 4% (< 24h)

Inmunoflorecencia (IF)

Congelación (isopentano)

Microscopia electrónica (ME)

Glutaraldehído 2.5-3% (2-4 h)

En sospecha de deposito de glucógeno y cristales de urato u oxalato, fijar un fragmento en etanol 96%

Incluir en parafina Incluir en epoxirresinas

2 Cilindros: 2 fragmentos de 0.5 mm de longitud de

los extremos para ME. El resto se congela para IF. 2º cilindro para MO.

1 Cilindro: Muestreo con lupa binocular. Extremo cortical más distal ME. Siguiente porción IF. Material restante MO.

MUESTREO DE LA BIOPSIA RENAL

En caso de que el material sea escaso: dividir por igual para IF y ME.

CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA RENAL

Material congelado

de IF

Seccionar en criostato

Usar soluciones

adherentes

Material en parafina

Cortes de 3-4µm

Evitar sobreestimar celularidad

Valoración inicial con H-

E

Objetivos Establecer el diagnóstico o excluir

posibilidades diagnósticas. Evaluar la intensidad y actividad de

la lesión (grado). Evaluar la cantidad de esclerosis

irreversible (estadio).


Descripción debe incluir:• Número de glomérulos, tamaño y

celularidad.• Carácter difuso o focal.• Afectación global o segmentaria.• Tipo de lesión predominante y valoración

semicuantitativa.• % de glomérulos esclerosados o con

lesiones fibrosantes.• La existencia de lesiones tubulares y grado

de atrofia.• Edema, inflamación y fibrosis

intersticiales.• Descripción de lesiones vasculares.• Valoración del aparato yuxtaglomerular.

Tinciones complementarias Tricrómico de Masson-Goldner

Tejido conjuntivo y fibrina. Esclerosis glomerular e intersticial. Necrosis fibrinoide y depósitos glomerulares fuscinófilos (inmunocomplejos).


Entidad anatomoclínica Localización de inmunocomplejosGlomerulonefritis aguda

postestreptocócicaDepósitos masivos subepiteliales

formando “humps” o jorobas.

Glomerulonefritis membranosaDepósitos masivos subepiteliales o

intramembranosos de pequeño tamaño.

Glomerulonefritis mesangiocapilar de tipo I

Depósitos subendoteliales de gran tamaño.


GN postinfecciosa hay depósitos grandes subepiteliales fuschinofílicos (rojos) por la fuschina de la tinción (jorobas o "humps“) (flechas). (Tricrómico de Masson, X1000).


GN mesangiocapilar en fase avanzada. Glomérulo con proliferación extracapilar, oclusión de luces capilares y depósitos fucsinófilos masivos de localización mesangial. Tricrómico de Masson-Goldner. 200x.

Tinciones complementarias Tricrómico de Masson-Goldner

También sirve para definir zonas de glomeruloesclerosis, deposito de colageno periglomerular y la esclerosis intersticial con mayor resalte de la atrofia tubular concomitante.


GN membranoproliferativa con intensa proliferación celular y un segmento flocular esclerosado (tricrómico de Masson. 200x).


Glomérulo con esclerosis periglomerular de color verde brillante y una semiluna epitelial incipiente en un caso de GN proliferativa endocapilar. (Tricrómico de Masson-Goldner. 400x)

Tinciones complementarias Coloración rojo sirio-ácido pícrico

Tiñe las fibras colágenas de tonalidad roja.


Identificación del tejido conectivo intersticial, membranas basales tubulares y glomerulares (coloración de rojo sirio).

Tinciones complementarias Coloración del ácido peryódico de Schiff (PAS)

Tiñe membranas basales glomerulares, tubulares y de la cápsula de Bowman.

Resalta la presencia de semilunas epiteliales y fibrosas. Detecta engrosamientos, reduplicaciones y espinas “spikes” de la

membrana basal. Tiñe sustancia mesangial y gotitas hialinas- nefropatía diabética. Hialina arterial y arteriolar. Depositos inmunes ricos en IgA, AgM y fracciones del complemento.




Glomérulo de una GN mesangiocapilar. Se observa una semiluna epitelial junto al gran engrosamiento de membranas basales. PAS. 200x.



Glomeruloesclerosis terminal. Glomérulo con una semiluna fibrosa que engloba a la arteriola aferente y deja un resto flocular que contiene mesangio reforzado levemente PAS positivo. PAS. 100x.

Tinciones complementarias Plata metenamina

Tiñe membranas basales del riñón. Observar reduplicación a nivel de membranas basales capilares en:

glomerulonefritis mesangiocapilar de tipo I. Depósitos intramembranosos en la membrana basal en: GN

membranosa.


Normal Doble contorno, con células mesangiales o depósitos inmunes interpuestos.

Permite definir la naturaleza de los inmunocomplejos depositados, su distribución, intensidad y localización dentro de los glomérulos, vasos y las restantes estructuras.

METODO DE INMUNOFLUORESCENCIA

IgG, IgM, IgA, IgD, IgE, cadenas ligeras κ y λ

de las Ig, C1q, C3, C4, properdina, fibrinogeno,

albumina, β2-microglobulina y ceruloplasmina.

Anticuerpos policlonales

Inmunofluorescencia directa

Patrones generales de inmunofluorescencia


Depósitos de localización

intraglomerular

CapilaresMembrana de filtración

o asas capilares de flóculos.

MesangialesA lo largo de la

sustancia mesangial, patrón inverso.

CapsularesSuperficie de cápsula

de Bowman, semilunas epiteliales.

Membranas basalesGN por anticuerpos

antimembrana basal o LES.

Vasculares Arteriales, arteriolares o vénulo-capilares.



Acúmulos capilares de IgG en un caso de enfermedad por anticuerpos antimembrana basal. IF directa. 400x

Depósito mesangial de IgA en patrón inverso. IF directa. 200x.



Acumulación de fibrinógeno en el límite interno de la cápsula de Bowmann en GN extracapilar. IF directa. 200x.

Delimitación de los túbulos renales y cápsula de Bowmann por depósitos de C3 sobre las membranas basales en un caso de LES. IF directa. 100x.



Depósitos su tamaño y forma

Arcos o comas glomerulares

Acúmulos IF segmentarios sobre asa

capilar completa.

GranularesMicrogranulares,

macrogranulares y agregados.

LinealesTrayecto de MB glomerulares y

tubulares.

Difusa

Deposito masivo intersticial o glomerular

de fibrinógeno, nefropatías graves.



Depósitos difusos, globales, capilares y microgranulares de IgG y C’3. Glomeronefritis membranosa.

Depósitos focales, globales o segmentarios y granulares de IgA. Nefropatía IgA

Valor diagnóstico en conjunción con los hallazgos de MO y EF.

Deposito de textura microgranular dispuesto en agregados electrodensos acúmulos de inmunocomplejos.

5 patrones de distribución:1. Subepitelial: acumulación bajo

los pedicelos de los podocitos y justamente por encima de la membrana basal .

MICROSCOPIA ELECTRONICA EN NEFROPATÍAS

Glomerulonefritis membranosa. Fusión masiva de pedicelos, así como la presencia de depósitos subepiteliales que comienzan a ser incluidos en la membrana basal glomerular. Microscopía electrónica. 8.000x

Normal

Patrones de microscopia electrónica:2. Subendotelial: presencia de los depósitos electrodensos entre la célula endotelial del capilar y la membrana basal suprayacente.


Glomerunefritis mesangiocapilar. Depósitos subendotelial que coexiste con cuerpos degenerativos en el citoplasma de la célula endotelial así como fusión de pedicelos. 8.000x

Patrones de microscopia electrónica:3. Intramembranosa: acumulación en el interior de la membrana basal que los engloba totalmente o tiende a hacerlo, en este último caso a partir de depósitos subepiteliales suprayacentes


Glomerulitis membranosa. Función masiva de pedicelos, así como la presencia de depósitos subepiteliales que comienzan a ser incluidos en la membrana basal glomerular. Microscopía electrónica. 8.000x

Patrones de microscopia electrónica:4. Mesangial: localización de los depósitos que, por lo general, presentan tamaños más heterogéneos, en el espesor de la sustancia mesangial y/o rodeando a las células incluidas en ella.


Depósitos electrodensos masivos en la matriz mesangial en un caso de glomerulenfritis mesangiocapilar. Microscopía electrónica. 10.000x.

Contribuye al diagnóstico de: Síndrome de Alport. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II. Enfermedad por depósitos densos intramembranosos. Enfermedades por cadenas ligeras. Amiloidosis. Glomerulopatía del trasplante.


Ruiz-San Millán JC, Arias-Rodriguez M (2009) Capitulo 3.4.1 Técnicas e indicaciones de la biopsia renal. En Hernández-Avendaño L, et. al. Nefrología Clínica. (pp. 172-175). Madrid, España: Editorial Médica Panamericana.

García R, O´Valle F. (2009) Capitulo 3.4.2 Procesamiento histológico e interpretación. En Hernández-Avendaño L, et. al. Nefrología Clínica. (pp. 176-187). Madrid, España: Editorial Médica Panamerica.

BIBLIOGRAFÍA

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