Bloqueo de Plexo Braquial

Bloqueo de Plexo

Braquial

TÉCNICAS PARA LOCALIZAR ESTRUCTURAS NERVIOSAS

Localización con aguja (chasquidos faciales, parestesia, inyección perivascular o

transarterial).

Imágenes directas

(ultrasonografia, tomografía, RM).

Estimulación eléctrica de nervios.

PREPARACIÓN

• Técnica estéril

• Posición del paciente.

• Estimulador de nervio periférico

• Agujas 1 ½ “ 2 – 4 – 6 cm longitud

• Jeringas de 20 cc

• Gasas

• Guantes estériles

• Anestésico local.

www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia

ANATOMIA DEL PLEXO BRAQUIAL

• Foramen intervertebral

• M. Escalenos anterior y medio

• Nervio frénico

Importancia clínica

Plano frontal-sagital.

Área de superficie C5-T1

Arteria subclavia

ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL

RAÍCES


Consideraciones clínicas

Tronco superior

Tronco Medio

Tronco Inferior

Vaina neurovascular?

SUPERIOR - MEDIO - INFERIOR

• Atraviesan triángulo interescalénico

• Troncos: 1cm largo, más anchos

• Zona del PB más compacta


Troncos

3 Anteriores

3 Posteriores


Divisiones

Borde lateral

primera costilla

• Lateral

• Posterior

• Medial

Entre clavícula y proceso coracoides se ubicalateral a la arteria

A nivel del proceso coracoides se sitúan en suposición característica


Cordones

N.

Mediano

N.

Músculo

cutáneo

N. Radial

Vena

axilar

N.

Cubital

• C5-C6

• Rama articular hombro

• Motora: m. deltoides y redondo menor

• Sensitiva: deltoides y región escapular

RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL….

Nervio axilar

NERVIO AXILAR

•C5-C8

• Motor: compartimiento postbrazo y antebrazo

• Sensitivo

Nervio Radial

NERVIO RADIAL

RAMAS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL

• C5-C6-T1

• Motor: compartimento anterior antebrazo. Excepto flexor ulnardel carpo. Eminencia tenar y 1os

dos lumbricales

• Sensitivo: palma lateral, dorso 1°s 31/2 dedos incluyendo lecho ungueal

Nervio Mediano


NERVIO MEDIANO

• C8-T1

• Motor: Flexor ulnar del carpoy fexor profundo de los dedos

• Sensitivo: región lateraldorso y palma, 5o dedo ymitad del 4o

Nervio Ulnar


N. Cutáneo braquial medial: T1

• Sensitivo: región medial brazo

N. Cutáneo antebraquial medial. C8-T1

• Cara anteromedial AB

N. Musculocutáneo C5-C6 C7

• Motor: M. coracobraquial, bíceps y braquial

• Sensitivo: cara anterolat antebrazo


INE

RV

AC

IÓN

M

OT

OR

A

Nervio Grupo muscular(s) Función/AcciónCircunflejo (C5,C6) Deltoides Abducción brazo; flexión y rotación interna brazo

(fibras anteriores); extiende y rota el brazo (fibrasposteriores).

Redondo menor Rota brazo lateral, aducción.Supraescapular (C5, C6) Supraespinoso Abducción brazo

Infraespinoso Rota brazo lateral; abducción (fibras superiores);aducción (fibras inferiores)

Musculocutáneo (C5-C6) Coracobraquial Flexión y aducción del brazoBíceps (Long head) Flexión del antebrazo y brazo.Bíceps (Short head) Supinación mano.Braquial anterior Flexión del antebrazo.

Radial (C5-C8) Tríceps (porción larga) Extiende y aduce brazoTríceps (haz lateral) Extiende antebrazoTríceps (haz Medial) Extiende antebrazoBraquial posterior Flexiona antebrazoExtensor radial del carpo Extiende y abduce la manoExtensor dedos Extiende dedosExtensor cubital del carpo Extensión y aducción manoSupinador Supina antebrazoAbductor largo del pulgar Abducción y extensión del pulgar

Mediano (C6-T1) Pronador redondo Prona y flexiona el antebrazoFlexor radial del carpo Flexiona y abduce mano y muñecaPalmar largo Flexiona mano y muñecaFlexor superficial de los dedos Flexiona mano, 1a y 2a falangeFlexor largo del pulgar Flexiona mano y falangesPronador cuadrado Prona el antebrazo

Cubital (C8-T1) Flexor cubital del carpo Flexión y aducción mano y muñecaFlexor profundo de los dedos Flexiona las falanges y mano y muñecaMúsculos intrínsecos de la mano Flexiona, extiende, abduce y aduce falanges

INERVACIÓN MOTORA

DE

RM

AT

OM

AS

BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL

ISSC

IF

AX

BLOQUEO INTERESCALENICO

Indicado en Cx de Hombro, codo, y brazo.

Principalmente hombro.

Bloquea

- tronco superior y medio,

- tronco inferior suele ser incompleto, puede complementarse

con bloqueo cubital.

Escaleno Anterior

• Tubérculo anterior del proceso transverso C3-C6

• Inserción cara superior 1er costilla

Escaleno Medio

• Tubérculo posterior del proceso transverso C2-C7

• Inserción 1a costilla, posterior al surco subclavio

Músculos escalenos

BLOQUEO INTERESCALÉNICO

CONSIDERACIONES.

• Haz clavicular del ECM.

• Clavícula

• Vena yugular externa.

• Estimulador: Twitch del pectoral, deltoides, brazo, antebrazo y músculos de la mano a 0.2 – 0.4 mA.

• Volumen de anestésico local 35 – 40 ml.

TECNICA INTERESCALENICO

• Decúbito supino

• Cabeza girada al lado contralateral abloquear

• Palpación borde posterior delesternocleidomastoideo (levantar lacabeza).

• Surco interescalenico (posteroexternaal ECM)

• Línea imaginaria del cricoides (C6)por donde discurre el plejo.

TECNICA INTERESCALENICO

• Habón subcutáneo

• Aguja 4 cm (22 o 25 g)

• Perpendicular a piel, Angulo 45°dirección caudal y posterior.

• Profundizar hasta encontrarparestesia c5 c6. o respuesta alneuroestimulador. Una vez obtenidarespuesta se fija aguja se inyectasolución anestésica

• 30 – 40 cc anestésico de acuerdo albloqueo deseado

• Punción y masaje para difusión delanestésico

PASOS PARA BLOQUEO INTERESCALENICO.

Axial oblicua

BLOQUEO INTERESCALÉNICO

Ultrasonido

Longitudinal

COMPLICACIONES - INTERESCALENICO

Bloqueo frénico homolateral.

Reducción del 25 % de función pulmonar. Síntomas subjetivos

de disnea

Inyección intravascular,

toxicidad por AL (prevención)

Sindrome de Horner. - Rara afección de

vago, laríngeo recurrente y simpáticos cervicales.

Neumotórax (posición anterior de la cúpula pleural con

respecto al plejo.

Bezold Jarisch(estimulación de

receptores intracardiacos por

diminución del retorno, produce

privación del tono simpático y

potenciación de aferencias

parasimpáticas.

Inyección epidural o intratecal.

Ocasionales síntomas

neurológicos transitorios.

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

Cx codo, antebrazo y mano.

División proximal

del tronco distal.

Menor volumen de AL.

Brazo del pte en

cualquier posición.

TECNICA

• Agrupación vertical de troncos, encima de la primera costilla. Guardan relación cefálica y posterior con respecto a la arteria subclavia.

• Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio clavicular.

• Costilla: barrera para la cúpula pleural.

TECNICA

Decúbito supino.

Cabeza girada contralateral.

Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla homolateral, lo mas alejada posible.

Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula, en relación con el surco interescalenico)

Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección caudal, medial y posterior, hasta obtener parestesia o respuesta motora.

TECNICA

• Si se choca con la 1ra costilla, redireccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia.

• La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en dirección posterioexternapara obtener respuesta motora.

COMPLICACIONES

Neumotórax 0.5 – 6 %. Síntomas pueden

aparecer hasta 24 hrs

después.

No realizar en ptes con compromiso respiratorio.

Bloqueo del frénico (40 –

60 %)Sd Horner. Neuropatía

Tranquilizar al paciente.

Explicar.

BLOQUEO SUPRACLAVICULARNeuroestimulador

SemisentadoAguja: 50 mm0,8 mAAP 30º caudalSUPERFICIAL1-1,5 cmAL: 30 cc

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR

ECM (cabeza clavicular)

Escaleno medio

Plexo braquial

OmohioideoEscaleno Anterior

Primera costilla

Me

dia

l

Ultrasonido

BLOQUEO INFRACLAVICULAR.

• Anestesia del antebrazo y la mano.

• Bloqueo a la altura de los fascículos

• No se requiere ninguna posición especial del brazo.

• Debe emplearse neuroestimulador preferiblemente.

CONSIDERACIONES

• Cabeza medial de la clavícula

• Proceso coracoides, musculo pectoral, art y vena subclavia y axilar.

• Estimulación nerviosa: twitchen la mano a 0.2 – 0.3 mA.

• Volumen de anestésico 30 –45 ml

TECNICA2 cm por debajo del punto medio

del borde inferior de la

clavicula.

Dirección lateral con ayuda de

neuroestimulador.

Línea imaginaria de C6 hasta art axilar facilita

visualización del trayecto del plexo.

Técnica coracoidea: 2cm por debajo 2 cm

por dentro de la apofisis coracoides.

TECNICA

• Decúbito supino

• Cabeza al lado contralateral.

• Ubicar sitio de punción

• Aguja a 45° con respecto a la piel

• Twicth pectoral, (1.5mA incialmente, disminuir hasta 0.3 mA)continuar avanzando hasta obtener twitch del plejo braquial. Usualmente 5 a 8 cm de profundidad.

RESPUESTAS A LA ESTIMULACION NERVIOSA

ESTIMULACIO

N

RESPUESTA

MOTORA

EXPICACION ACCION

CORRECTIVA

Musculo pectoral Aducción del

brazo

Aguja bien

colocada

Continuar

avanzando la

aguja

Dorsal largo Aducción del

brazo

Aguja muy

profunda

Retirar aguja

hasta la piel y

redireccionar

Nervio axilar Musculo

deltoides

Aguja colocada

muy inferior

Retirar aguja

hasta piel,

reinsertar en

orientación

superior

Nervio

musculocutaneo

Twitch bíceps Aguja muy

superior

Retirar aguja

hasta piel y

reinsertar con

leve orientación

caudal.

COMPLICACIONES

Inyección intravascular: aumenta riesgo de inyección intravascular por lo que se realiza ¨a ciegas¨.

Neumotórax: Si se exagera la dirección medial se puede ocasionar neumotórax.

Infección, y hematomas: no son frecuentes, sin embargo puede presentarse por ruptura de vasos sanguíneos con movimientos de las agujas.

BLOQUEO INFRACLAVICULAR

Neuroestimulador

Semisentado2 cm caudal y medial proceso coracoidesAguja: 100 mm0,8 mAAP perpendicularAL: 40-50 cc


Pectoral mayor

Pectoral menor

A. AxilarPlexo

braquial

LM

P

Ultrasonido- Medioclavicular


Ultrasonido- Coracoideo

BLOQUEO AXILAR

BLOQUEO AXILAR

• Mas utilizada, fiable, fácil y segura.

• Bloqueo a nivel de ramos nerviosos terminales

• Cirugía de antebrazo, codo y mano.

• Recomendado para Cxambulatoria, y en población pediátrica.

• No es apropiado para cx de brazo u hombro.

TECNICA

1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con respecto a esta).

a) Mediano por encima de la arteria.

b) Cubital por debajo

c) Radial por detrás.

2. Musculo pectoral

3. Musculo coracobraquial

TECNICA

• Decúbito supino.

• Brazo en Angulo recto con respecto al cuerpo, y flexión del codo a 90 °, dorso de la mano sobre la camilla.

• Línea imaginaria de art axilar.

• Habon fijando art axilar contra el humero con dedos índice y medio izq.

TECNICA – localización con agujas

Parestesias con agujas de 2 cm de calibre 25 G. en cada parestesia inyectar 10 ml de anestésico local.

Neuroestimulador. Disminuye riesgo de neuropatía.

Aguja bisel hasta atravesar vaina aponeurótica (chasquido). Aspiración. Inyección 40 a 50 ml anestésico.

Transarterial: 40 a 50 ml por detrás de la arteria o 50 % anterior 50 % posterior. Mayor riesgo de inyección intravascular.

Infiltración en abanico 10 – 15 ml de solución anestesica.a cada lado de la arteria.

Una vez completado el bloqueo el brazo se pone en aducción y pegado al costado del paciente para evitar compresión del flujo por la cabeza humeral.

COMPLICACIONES

La principal complicación de

este abordaje es la inyección intravenosa y

sus efectos sistémicos

Riesgo de neuropatía

aunque menor q en otras técnicas

Mínimo riesgo de bloqueo

dural o peridural

Infecciones son raras

Menor riesgo de neumotórax.

BLOQUEO AXILAR

Neuroestimulador

Supino-abducción 80º Aguja: 50 mm0,8 mA4 puncionesAL: 40-50 cc

Músculocutáneo

Mediano UlnarRadial

Biceps

AA

VAMN

UN

Triceps

Coraco-braquial

RN

Ultrasonido

Evaluación del bloqueo

4 “P”

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