REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

UNIDAD DOCENTE HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA

BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO

Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Titulo de Especialista

en Anestesiología

AUTOR: ISWIN JOSÉ MANRÍQUEZ MAVAREZ MÉDICO CIRUJANO TUTORA ACADÉMICA: LILIANA DÍAZ ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

MARACAIBO, ENERO DE 2012

BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO

AUTOR: _______________________________ ISWIN JOSE MANRÍQUEZ MAVAREZ

C.I.: V – 14.657.080 MEDICO CIRUJANO

TUTORA ACADÉMICA: ______________________________ LILIANA DÍAZ

C.I.: V – 7.625.817 ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO

Dedicatoria A Dios por permitirme este nuevo logro en mi carrera profesional A mi padre por ser el ángel que me protege y guía mis pasos. A mi familia

Agradecimiento

A la Doctora Liliana Díaz por su orientación y confianza de ser mi tutora en esta Investigación. A La Doctora Delia Cassis por ser siempre una mano amiga y su ayuda incondicional. Al Doctor Nelson Socorro por su amabilidad y gentileza de permitir que sus pacientes fueran parte de este estudio. A la Doctora Martha Zuñiga de Velasquez por sus enseñazas a lo largo de estos 3 años y a todas aquellas personas, adjuntos y adjuntas que de una u otra forma han contribuido en mi formación profesional.

ÍNDICE DE CONTENIDO

Página

RESUMEN……………………………………………………..…………………………… 1 ABSTRACT…………………………………………………………………………………. 2 INTRODUCCIÓN……………………...…………………………………………………… 3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………………... MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………………………

12

13 RESULTADOS…………………………………………………………………….............. 15 TABLA NRO 1. Distribución según edad y sexo………...…………..……….........…..

15

TABLA NRO 2. Aparición del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos del periodo postoperatorio de los grupos estudiados……………………………………………..…. GRAFICO NRO 1. Tiempo de aparición del dolor……………………………………

16

16 TABLA NRO 3. Puntaje según la escala visual análoga del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos del periodo postoperatorio de los grupos estudiados……………………. GRAFICO NRO 2. Escala visual análoga………………………………………………..

17 18

TABLA NRO 4. Requerimientos de analgésicos (Ketoprofeno)………...…….……… TABLA NRO 5. Efectos adversos……………………………………………….………

19 19

DISCUSION…………………………………………………………………...………….... CONCLUSIONES……………………………………..................................................... BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………….. ANEXOS……………………………………………………………………………………...

20 23 24 28

Manríquez Mavarez, Iswin José. Bloqueo supraescapular en comparación con analgesia endovenosa en el manejo postoperastorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2012. P. 37.

RESUMEN Objetivo: Determinar la eficacia del bloqueo supraescapular en comparación con analgésicos endovenosos en el manejo del dolor postoperatorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro. Materiales y método: Estudio descriptivo, prospectivo y comparativo, con diseño cuasi-experimental. Se incluyeron 60 pacientes adultos, ambos sexos, sometidos a cirugía de hombro, divididos en 2 grupos. Grupo A (n=30), recibió bloqueo supraescapular con una mezcla de Metilprednisolona (Solumedrol®) 100mg, bupivacaína al 0,5% 15 mg y clonidina 35ug.; el grupo B (n=30) recibió una mezcla de ketoprofeno a dosis de 100mg y tramadol a dosis de 100 mg, diluidos en 100ml de solución al 0,9%. Se midió el efecto analgésico, y los requerimientos de dosis adicionales durante el postoperatorio a través del tiempo de aparición del dolor, la escala visual análoga y se evaluó la aparición de efectos adversos. Resultados: Los grupos de estudio presentaron iguales características, el promedio de edad fue de 50,67 + 20,09 años (Grupo A) y 47,17 + 8,70 años (Grupo B), siendo más frecuente el sexo masculino. El inicio del dolor se observó al final de la anestesia y a los 30 minutos en el grupo B, mientras que los pacientes con bloqueo supraescapular presentaron dolor a los 60 y 90 minutos respectivamente. La puntuación EVA fue más elevada en el grupo de analgesia endovenosa que en el grupo de bloqueo supraescapular con diferencia significativa (p<0,05). Se observó la presencia de nauseas en el 80% de los pacientes del grupo B, en el grupo A no se presentaron efectos adversos. Conclusión: La técnica de bloqueo supraescapular como analgesia preoperatoria en cirugía de hombro, es más efectiva que la técnica con analgesia endovenosa. Palabras Claves: Bloqueo supraescapular, analgesia endovenosa, postoperatorio,

patología quirúrgica de hombro. Correo electrónico: winman6@hotmail.com

Manriquez Mavarez, Iswin José. Block supraescapular in comparison with analgesia endovenous handling postoperastorio in patients with surgical pathology shoulder. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, Venezuela. 2012. P. 37.

ABSTRACT

Objective: Determine the effectiveness of the blockade supraescapular compared with analgesics intravenous in the management of postoperative pain in patients with shoulder surgical pathology. Materials and method: descriptive, prospective and comparative, study with quasi-experimental design. Included 60 adult patients, both sexes, undergoing shoulder surgery, divided in 2 groups. Grupo A (n = 30), received block supraescapular with a mixture of methylprednisolone (Solumedrol ®) 100 mg, bupivacaine 0.5% 15 mg and clonidine 35ug.; Group B (n = 30) receiveda mixture of ketoprofen in 100 mg and tramadol 100 mg diluted in 100 ml of 0.9%. solutionMeasured the effect an analgesic, and requirements for additional doses during the postoperative time of pain, the scale visual analog and assessed the occurrence of adverse effects. Results: study groups were equal characteristics, the average age was 50,67 + 20,09 years (Group A) and 47,17 + 8.70 years (Group B), being more often male. The onset of the pain was observed at the end of the anesthesia and 30 minutes in Group B, while patients with locking supraescapular had pain 60 and 90 minutes respectively. EVA score was higher in the Group of intravenous analgesia than blocking supraescapular group with significant difference (p < 0,05). It was noted the presence of nausea in 80% of the patients in Group B, in the group A to no adverse effects was presented. Conclusion: the technique of blocking supraescapular as preoperative analgesia in shoulder surgery is more effective than the technique with analgesia endovenous. Key words: Lock supraescapular, intravenous analgesia, post-operative, surgical

pathology of shoulder E - mail: winman6@Hotmail.com

INTRODUCCIÓN

Inicialmente la anestesiología se dedicaba exclusivamente a la supresión del

dolor en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas. Con la evolución de la

especialidad, el anestesiólogo ha ido asumiendo nuevos y diferentes aspectos del

cuidado del paciente en todo el conjunto perioperatorio. Desde no hace muchos años,

los cuidados anestésicos se han ampliado abarcando la consulta preanestésica, la

reanimación de los pacientes quirúrgicos y el tratamiento del dolor agudo y crónico. Es

en el área de reanimación donde el anestesiólogo se enfrenta al dolor postoperatorio y

a sus consecuencias siendo necesario conocer sus características para un buen

manejo del mismo. Actualmente la incidencia del dolor postoperatorio sigue siendo

elevada, entre el 46 y 53%, y se sigue tratando de forma inadecuada debido, entre

otras causas, a un deficiente uso de analgésicos como los opiáceos, por

desconocimiento de sus características farmacológicas, miedo a efectos tales como la

depresión respiratoria y empleo de pautas de tratamiento insuficientes como la

analgesia “a demanda”, y/o vías de administración inadecuadas1.

El dolor postoperatorio puede retrasar la recuperación del paciente, resultando

en una estancia hospitalaria prolongada, incapacidad de participar en programas de

rehabilitación, y aumentar el uso de recursos para su cuidado. En la actualidad se

disponen de varias técnicas para el manejo del dolor postoperatorio en cirugía de

hombro, tal es el caso de las inyecciones intraarticulares donde pueden suministrarse

anestésicos locales para proporcionar anestesia quirúrgica. Los anestésicos locales de

acción prolongada solos o combinados con opiodes o fármacos no esteroides pueden

aliviar el dolor postoperatorio cuando se inyectan al término del procedimiento, se trata

de una técnica sencilla de bajo riesgo y en virtud de que aparentemente alivian el dolor,

su uso puede realizarse en forma rutinaria17.

La utilización de un anestésico local y un opiáceo puede reducir la dosis de

ambas substancias y conseguir el alivio del dolor con reducción aparente de los efectos

secundarios. La analgesia preventiva es el uso de agentes analgésicos o anestésicos

antes de que se desencadene el estímulo doloroso para prevenir o reducir el dolor

subsiguiente. La analgesia preventiva tiene bases sólidas en la neurofisiología que

muestra que el sistema nervioso responde ante el daño de tejidos periféricos bajo dos

mecanismos: sensibilización periférica con reducción del umbral de las terminales

nociceptoras periféricas aferentes y sensibilización central cuya actividad depende del

incremento de la excitabilidad de las neuronas espinales. La prevención de la

hipersensibilidad que se produce después de la lesión es la base para la analgesia

preventiva. Si la percepción del estímulo doloroso es prevenida durante la cirugía, el

dolor postoperatorio debe disminuir18,19.

Los bloqueos nerviosos periféricos permiten asegurar un mejor control del dolor

postoperatorio que la analgesia controlada por el paciente endovenosa; son tan

eficaces como la analgesia peridural, pero provocan menos efectos secundarios. El

dolor tras cirugía ortopédica mayor (intervenciones de rodilla, cadera o raquis) es uno

de los más intensos que se puede encontrar en el postoperatorio. El tener un adecuado

control del dolor durante los momentos de máxima intensidad (primeras 48-72 horas)

permite un inicio temprano de la rehabilitación funcional.

Existen diversos abordajes para realizar un bloqueo en el hombro. Dependiendo

de la afección del paciente, se puede realizar un abordaje subacromial posterior o

anterior, bien un bloqueo intraarticular a través de la articulación acromioclavicular, bien

un bloqueo del nervio supraescapular. El nervio supraescapular procede de ramas de

las raíces C5, C6 y, en muchos pacientes, también de C4. Se introduce en la fosa

supraespinosa a través de la incisura escapular acompañado por la arteria y la vena

supraescapular. En la fosa supraescapular el nervio se divide en ramas motoras (para

los músculos supraespinoso e infraespinoso) y sensitivas (para la articulación del

hombro). Se indica su bloqueo si existe un dolor localizado en el hombro tanto de origen

capsular (capsulitis retráctil) como extracapsular (lesión del manguito de los rotadores) y

antes de la cinesiterapia para aumentar el balance articular tras la cirugía de hombro,

síndrome de dolor regional complejo o capsulitis retráctil8.

El bloqueo se realiza con el paciente en sedestación, en posición neutra con los

brazos apoyados en los muslos y con monitorización estándar. Se palpa la espina de la

escápula y se marca una línea que discurre desde la punta del acromio hasta su parte

más distal en el borde medial de la escápula. Se palpa y se marca el ángulo inferior de

la escápula trazando una línea desde ese punto hasta la apófisis coracoides paralela a

la línea imaginaria que forman las apófisis espinosas de la columna vertebral que cruce

la línea de la espina. En el ángulo del cuadrante superoexterno, se traza una bisectriz.

El punto de punción se sitúa aproximadamente a unos 2,5 cm del vértice que forman

dichas líneas. La aguja se introduce perpendicularmente hasta que se localiza el nervio

o se llega a tocar el hueso en la fosa supraescapular. Si sucede esto, se debe dirigir la

punta de la aguja ligeramente hacia medial hasta que se localice el nervio8,13.

Se puede realizar bloqueos nerviosos con fines diagnósticos, pronósticos y

terapéuticos o una combinación de ellos. 1) Bloqueos diagnósticos: son útiles para

conseguir información acerca de los mecanismos del dolor. Sirven para identificar el

origen anatómico del dolor, identificar las vías nociceptivas, diferenciar entre el dolor

local y el referido y precisar la contribución del sistema nervioso simpático en el cuadro

doloroso. Son de ayuda a la hora de realizar el diagnóstico diferencial en cuadros de

sintomatología confusa para distinguir entre dolor somático o visceral, o entre dolor

periférico o central; 2) Bloqueos pronósticos: ayudan a predecir el efecto de una

intervención neuroquirúrgica o un bloqueo neurolítico. Proporcionan al paciente la

oportunidad de experimentar los efectos posibles de una operación o un bloqueo

neurolítico, como son la analgesia que puede obtener, las sensaciones anormales que

puede presentar (parestesias, disestesias, anestesia) y otros efectos que puedan

suceder. Se facilita así la decisión del paciente y una mejor selección de los casos; y 3)

Bloqueos terapéuticos: se puede realizar bloqueos temporales con anestésicos locales

o bloqueos prolongados con agentes neurolíticos o mediante radiofrecuencia. Con los

bloqueos temporales se puede conseguir alivio completo del dolor por un período

limitado, interrumpir los reflejos anormales rompiendo el círculo vicioso del dolor, así

como la sintomatología simpática, lo que facilita el empleo de otros tratamientos (como

la rehabilitación)20.

El bloqueo nervioso regional es eficaz para el manejo del dolor agudo y crónico

por 3 razones: a) interrumpe los estímulos nociceptivos desde su origen; b) bloquea las

fibras nociceptivas de los nervios periféricos, espinales y craneales, y c) bloquea las

fibras nerviosas aferentes que acompañan a los nervios autonómicos. El bloqueo

también interrumpe las aferencias anormales de los mecanismos reflejos que

contribuyen a originar algunos síndromes de dolor crónico. Se ha intentado explicar la

duración del efecto del bloqueo más allá de la vida media de los fármacos utilizados,

mediante la disminución de la sensibilización central de las neuronas nociceptivas del

asta dorsal o un wind down (por reducción de la entrada de nociceptores periféricos). La

disminución de la sustancia P y del factor de crecimiento neural en la sinovial y en las

fibras aferentes C de la articulación glenohumeral después del bloqueo también pueden

contribuir a la mejoría a largo plazo. También es interesante especular sobre la posible

contribución al alivio del dolor de la infiltración directa del músculo supraespinoso y el

posible bloqueo del músculo infraespinoso21,22.

Por otra parte, los corticosteroides pueden disminuir la síntesis de mediadores de

la inflamación como las prostaglandinas, que se ha demostrado que disminuyen la

calcificación, aumentan la vascularización y la permeabilidad de la membrana sinovial y

reducen el dolor20. Los anestésicos locales más utilizados son la bupivacaína 0,25 –

0,5%, la ropivacaína 0,2% y la lidocaína 1%20,23. El volumen a utilizar es variable (2 – 10

ml), pero generalmente dependerá de la certeza de la localización del nervio. Cuando

se utilizan volúmenes menores, los resultados suelen ser peores. Los corticosteroides

más empleados suelen ser la metilprednisolona (40 – 80 mg) o el acetónido de

triamcinolona (20 – 40 mg)20.

El dolor postoperatorio es tratado con analgésicos endovenosos. Una dosis en

forma de bolo intravenoso permite un comienzo rápido de los efectos, concentraciones

máximas en poco tiempo y una reducción relativamente rápida del efecto del fármaco

con disminución rápida de su concentración, minimizando el periodo en el que el nivel

del fármaco se mantiene dentro del rango tóxico. La administración repetida de dosis

terapéuticas a intervalos iguales a la vida media eliminará las fluctuaciones observadas

con el uso de bolos y permitirá que el nivel sanguíneo se mantenga durante más tiempo

dentro del rango terapéutico. Las fluctuaciones mayores se dan con las inyecciones

intravenosas repetidas y serán menores con la administración oral. Estas fluctuaciones

se pueden evitar mediante una infusión continua. El bolo inicial puede lograr un nivel

terapéutico de inmediato, evitando un retraso en el establecimiento del efecto, y

mantenerlo mediante la infusión continua del fármaco26.

Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo heterogéneo

de fármacos con actividad analgésica, antiinflamatoria, antipirética, antirreumática y

antiagregante plaquetario, con un mecanismo de acción similar y que pueden

clasificarse por grupos químicos. Los AINES son un grupo de drogas con potenciales

efectos secundarios a nivel digestivo, renal y de coagulación, debiendo evitarse en los

menores de 6 meses por la inmadurez renal. Están contraindicados en asmáticos

severos, deshidratación y/o hipovolemia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,

úlcera péptica, coagulopatía y alergia a los AINEs. La asociación de AINES no potencia

el efecto analgésico, sólo aumenta el riesgo de los efectos colaterales. Existen varios

grupos27: salicilatos Acido acetilsalicílico, diflunisal; derivados del ácido propiónico

Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno; derivados del ácido indolacético

Indometacina, sulindaco; derivados del ácido pirirrolacético Ketorolaco; derivados del

ácido antranílico Acido mefenámico; oxicanos Piroxicam, meloxicam; derivados del

ácido naftilacético Nabumetona; y pirazolonas Metamizol (dipirona)

El Ketorolac tiene propiedades analgésicas más que antiinflamatoria antipirética;

el pico de acción es aproximadamente a los 10 minutos después de la administración

intravenosa, con un mayor efecto entre los 40 y 60 minutos y con una duración de 6

horas aproximadamente. Se utiliza para el manejo del dolor postoperatorio de

moderado a severo. La administración peri operatoria de Ketorolac como coadyuvante

de la anestesia general produce una analgesia postoperatoria comparable a la Morfina,

pero con una menor incidencia de náusea y vómito. Existen varios estudios que

demuestran su seguridad en el periodo perioperatorio después de amigdalectomía y

adenoidectomía26.

Los AINEs han demostrado ser eficaces en las cirugías ortopédicas. Puede ser

muy útil su utilización en combinación con los opiáceos debido a sus diferentes modos

de acción, pudiendo reducir los requerimientos de morfina un 49% tras la administración

de ketorolac. Los beneficios de la combinación de AINEs con opioides en el período

postoperatorio inmediato no sólo incluyen una mejoría en la analgesia sino también los

asociados a la utilización de una menor dosis de opiáceos con la consiguiente mejoría

en la función respiratoria, la disminución de náuseas y vómitos y una menor sedación.

El tratamiento con AINEs presenta las siguientes contraindicaciones relativas: historia

de úlcera péptica, existencia de sangrado gastrointestinal o alteración hematológica,

operaciones asociadas a gran pérdida de sangre, asma, moderada a severa afectación

renal, deshidratación, o historia de hipersensibilidad a la aspirina o AINEs. Al

dosificarlos hay que tener en cuenta que presentan techo analgésico, es decir, al

sobrepasar una cierta dosis no conseguiremos aumentar la eficacia analgésica y en

cambio aumentarán los efectos adversos. No tienen efectos hemodinámicos, no causan

depresión respiratoria ni alteraciones en la motilidad gastrointestinal. La incidencia de

efectos secundarios y adversos no varía utilizando una vía u otra. La introducción de los

AINEs por vía parenteral ha aumentado el número de pacientes que pueden

beneficiarse de los fármacos no opioides26,27.

Otro fármaco importante es el clorhidrato de tramadol, el cual se emplea en el

tratamiento del dolor moderado a severo, como complemento de la analgesia

multimodal y en el dolor neuropático. Es un derivado del aminocyclohexanol. Presenta

dos mecanismos de acción complementarios. Se une moderadamente a los receptores

μ 1 y 2, e inhibe a la noradrenalina, la recaptación de serotonina y 5 –

hydroxitryptamina; además de potencializar la inhibición de las vías del descendentes

del dolor. En el postoperatorio, el clorhidrato de tramadol tiene propiedades analgésicas

similares que la morfina, con una menor depresión respiratoria y sedación. Su

administración intravenosa es de 50-150 mg y esta es aquivalente a la eficacia

analgésica de 5-15mg de morfina28.

Ésta droga se absorbe cuando se administra por vía oral con adecuadas

concentraciones plasmáticas a los 15 minutos y cuando se administra por vía

intravenosa es rápidamente distribuido. Se fija 20% a proteínas, atraviesa la placenta,

es metabolizado en el hígado, siendo por dos vías: a) fase I (O – desmetilación), y b)

fase II es conjugado a mono-Ndemetil tramadol. Su excreción es de un 90% por el riñón

y un 10% por las heces fecales. En animales de experimentación (ratas), el clorhidrato

de tramadol no induce tolerancia en contraste con nalbufina, buprenorfina, y morfina. En

el paciente pediátrico el clorhidrato de tramadol se ha usado como analgesia preventiva

e intraoperatoria a dosis de 1 a 3 mg/kg en combinación con diferentes anestésicos

inhalados, teniendo como resultado la disminución de la agitación durante la emersión y

recuperación de la anestesia, además de reducir el dolor postoperatorio28,29. El

clorhidrato de tramadol no tiene efectos secundarios clínicos relevantes, en cuanto a

parámetros respiratorios y cardiovasculares, además se demostró que no modifica el

tránsito orogástrico e intestinal en comparación con otros opioides29.

En este orden de ideas se tiene que la clonidina es un compuesto de naturaleza

imidazólica, agonista α-2 adrenérgico selectivo, con un radio de selectividad de 200:1

α-2: α-1). En varios modelos de acción, la clonidina ha sido identificada como un

agonista parcial. Es liposoluble, con un alto volumen de distribución. Su eliminación de

la sangre es lenta comparado con la duración relativamente corta de la analgesia. Su

vida media de eliminación es de 12 horas y aproximadamente el 50% de la droga es

metabolizada en el hígado hacia metabolitos inactivos, mientras que el resto es

excretado por el riñón sin cambios30,31. La clonidina ha sido combinada con anestésicos

locales tipo bupivacaína para bloqueo de plexo braquial a dosis variables que oscilan

entre 30-90 mg, de tal modo se disminuye la latencia, se mejora la calidad de la

analgesia y extensión del bloqueo sensitivo. Para bloqueo de nervios intercostales la

clonidina se emplea a dosis de 2 mg/kg disminuyendo el dolor postoperatorio y los

requerimientos de analgésicos en dicho periodo32. En el bloqueo peribulbar se logra

excelente calidad de la analgesia, a dosis de 100-150mg, a esta dosis se prolonga la

akinesia, se requiere menos dosis subsecuentes y reduce también la dosis de

anestésico local33. Por otro lado, su administración intraarticular prolonga la duración de

los anestésicos locales, mejorando la calidad de la analgesia en el post-operatorio de

cirugía ortopédica, a dosis de 1 mg/kg a 150 mg en dosis única31,32.

Finalmente, la Bupivacaína, es un derivado amídico, por tanto, con escaso

potencial de producir fenómenos anafilácticos, y cuya hidrólisis se efectúa en el hígado.

Circula muy ligada a las proteínas plasmáticas, y es más liposoluble que la lidocaína. Al

PH sanguíneo, está más ionizada que ésta, pues su pKa de 8.1 está más alejado del

PH sanguíneo que el de la lidocaína. Todo ello significa que es menos difusible a través

de las membranas, y que su duración de acción será mayor. También lo son su

actividad intrínseca, y su toxicidad a igualdad de dosis. Su mayor liposolubilidad

significa una menor absorción hacia el torrente sanguíneo, al quedar unida al tejido

graso del espacio peridural. Su eliminación por vía renal afecta escasamente a un 10%

de la dosis administrada, y, al tener un pKa alcalino, estará favorecida por las diuresis

ácidas. Se fija de preferencia sobre las fibras sensitivas, lo cual es favorable para

conseguir efectos analgésicos apropiados con escasa afectación motora27.

La bupivacaina es de los anestésicos locales mas ampliamente utilizado en

anestesia peridural, es un anestésico racémico. Se utiliza de forma isobárica al 0,5 y

0,75% (similar a la densidad del líquido cefalorraquídeo). Las soluciones isobáricas

producen un bloqueo motor más profundo y con una duración más larga, comprendida

entre 180 – 240 minutos. El mecanismo de acción de la bupivacaína es exactamente

igual a la de todos los anestésicos locales; una vez alcanzada la concentración

analgésica local mínima en la cercanía de las membranas de los axones, este fármaco

produce un bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no

se produce transmisión del impulso nervioso. El efecto adverso más común es la

hipotensión debido a la perdida del tono simpático y la depresión respiratoria o

hipoventilación, debido a la extensión del nivel de la anestesia en sentido cefálico.

Dosis elevadas o la inyección intravascular inadvertida pueden lograr alcanzar niveles

plasmáticos elevados y se relaciona con depresión del miocardio27.

La patología dolorosa del hombro es muy frecuente y a menudo no responde

adecuadamente a la terapia antiálgica habitual o a las infiltraciones de las diferentes

estructuras articulares. El dolor postoperatorio en la cirugía de hombro promedio

reportado por los pacientes es clasificado como de moderado a severo (> de 50 en una

escala de 0-100), pero esto es variable y dependiente de muchos factores,

principalmente la tolerancia individual y personalidad de cada paciente, el tipo de

cirugía que se realizó y la técnica anestésica utilizada. Los anestesiólogos están

directamente involucrados con este punto y deben tener un impacto positivo haciendo

que la experiencia dolorosa sea mínima o ausente4.

Las distintas modalidades de tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio

actualmente disponibles incluyen analgésicos por vía intramuscular, subcutánea,

intravenosa, oral, rectal y transdérmica, perfusión continua y administración controlada

por el paciente de opioides y/o AINEs, y bolos intermitentes y/o perfusión continua de

opioides intratecal. Recientemente los bloqueos con anestésicos locales y otras

técnicas (TENS, crioanalgesia, terapia psicológica) han demostrado su utilidad en el

tratamiento del dolor postoperatorio. Fármacos como ketamina, clonidina,

somatostatina, calcitonina y sulfato de magnesio, presentan resultados esperazadores

necesitandose un mayor número de estudios para incluirse de manera sistemática en el

tratamiento del dolor postoperatorio5,6,7.

Tradicionalmente el dolor postoperatorio es tratado con analgésicos

endovenosos. Los bloqueos nerviosos son una modalidad terapéutica más dentro del

enfoque multidisciplinario del tratamiento del dolor, y se los considera el cuarto escalón

del tratamiento del dolor. Los bloqueos nerviosos actúan mediante la interrupción de la

vía nociceptiva en su origen o bloqueando la conducción de los nervios espinales,

craneales y las fibras aferentes que acompañan a los nervios autónomos; asimismo

interrumpen algunos mecanismos reflejos que causan algún tipo de dolor. Existen

diversos abordajes para realizar un bloqueo en el hombro. Dependiendo de la afección

del paciente, se puede realizar un abordaje subacromial posterior o anterior, bien un

bloqueo intraarticular a través de la articulación acromioclavicular, bien un bloqueo del

nervio supraescapular8.

La finalidad del presente trabajo de investigación fue establecer la eficacia del

bloqueo supraescapular en comparación con analgésicos en el control del dolor

postoperatorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro, evaluando la

intensidad del dolor, requerimientos y aparición de efectos adversos.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

Determinar la eficacia del bloqueo supraescapular en comparación con

analgésicos endovenosos en el manejo del dolor postoperatorio en pacientes con

patología quirúrgica de hombro

Objetivos Específicos

Evaluar la duración de la analgesia con la escala visual análoga en los grupos de

pacientes en estudio

Valorar los requerimientos analgésicos en el postoperatorio inmediato en los

grupos de pacientes en estudio

Determinar los efectos adversos en el postoperatorio sometidos a bloqueo

supraescapular en comparación con analgésicos endovenosos

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva y comparativa, con diseño

cuasi-experimental. El universo estuvo representado por 60 pacientes adultos, de

ambos sexos, sometidos a cirugía de hombro, por el Servicio de Traumatología y

Ortopedia del Hospital Central “Dr. Urquinaona”, ubicado en el Municipio Maracaibo del

estado Zulia, en el periodo comprendido de enero a noviembre del 2011, con los

siguientes criterios de selección:

Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 19 años

ASA I - II

Criterios de exclusión:

Alergia a los fármacos estudiados

Rechazo a la técnica por parte del paciente

Tratamiento con anticoagulantes

Lesiones externas en piel

A cada paciente seleccionado, le fue solicitado su consentimiento para

incorporarlo en el estudio. La recolección de la información se hizo en una ficha,

obteniendo las características referentes a edad, sexo, clasificación ASA, tipo de

intervención quirúrgica, duración de la intervención y complicaciones durante el acto

quirúrgico (Anexo 1); de igual manera se recogerán datos referentes a la aparición del

dolor y al intervalo de tiempo para la valoración según la escala visual análoga (EVA)

(Anexo 2).

Para la realización de esta investigación los 30 pacientes seleccionados se

dividieron en 2 grupos, de 15 individuos cada uno. Grupo A: se colocó al paciente con

monitorización estándar, en posición neutra, con los brazos apoyados en los muslos. Se

palpo la espina de la escápula y se marco una línea entre la punta del acromion hasta

su parte más distal en el borde medial de la escápula. Se palpo y se marcó el ángulo

inferior de la escápula trazando una línea desde ese punto hasta la apófisis coracoides

paralela a la línea imaginaria que forman las apófisis espinosas de la columna vertebral

que cruce la línea de la espina. En el ángulo del cuadrante superoexterno, se trazó una

bisectriz. El punto de punción se situó aproximadamente a unos 2,5 cm del vértice que

forman dichas líneas. Previa asepsia y antisepsia de la zona, se introdujo la aguja

perpendicularmente hasta que se localizó el nervio o se toco el hueso en la fosa

supraescapular8. Una vez localizado el nervio, se instiló una mezcla de

Metilprednisolona (Solumedrol®) 100mg, bupivacaína al 0,5% 15 mg y clonidina 35ug.

En el Grupo B, previo a la cirugía se administró por vía endovenosa una mezcla de

ketoprofeno a dosis de 100mg y tramadol a dosis de 100 mg, diluidos en 100ml de

solución al 0,9%.

En ambos grupos se midieron los requerimientos de opiodes en el

transoperatorio por medio de la monitorización de parámetros hemodinámicos como

presión arterial y frecuencia cardiaca. Así mismo, se midió el efecto analgésico, y los

requerimientos de dosis adicionales durante el postoperatorio a través del tiempo de

aparición del dolor y con la escala visual análoga (EVA) cuyo parámetro está

establecido entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor extremo) puntos. También se

determinaron los efectos adversos producidos por las técnicas anestésicas empleadas

mediante interrogatorio o test simple realizados a los pacientes en la sala de

recuperación. Posteriormente se procedió a realizar la comparación entre los grupos de

estudio.

El analisis estadistico se realizó empleando el paquete estadistico SPSS .10.

expresando los valores en cifras absolutas y porcentajes. Para la comparacion entre

grupos se utilizo la t – studens, considerando p<0,05 como estadisticamente

significativo.

RESULTADOS

Los 60 pacientes seleccionados fueron divididos en dos grupos de 30 individuos

cada uno, el primero recibió analgesia postoperatoria mediante bloqueo supraescapular

y el segundo analgesia endovenosa, evaluando la efectividad de estas tecnicas en el

control del dolor postoperatorio.

Tabla N° 1 Distribución según edad y sexo

Edad (años)

Grupo A Grupo B

Masculino Femenino Masculino Femenino

N° % N° % N° % N° %

19 – 25 2 6,6 1 3,3 2 6,6 1 3,3

26 – 31 1 3,3 3 10,0 3 10,0 1 3,3

32 – 37 3 10,0 2 6,6 3 10,0 3 10,0

38 – 43 2 6,6 1 3,3 4 13,4 2 6,6

44 – 49 2 6,6 1 3,3 3 10,0 5 16,9

> 50 7 23,5 5 16,8 1 3,3 2 6,6

Total 17 56,6 13 43,3 16 53,3 14 46,7 Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa

Tabla N° 1, con relacion a la edad y el sexo, la distribucion fue: de 19 – 25 años el

9,9% (Grupos A y B), de 26 – 31 años el 13,3% (Grupos A y B), de 32 – 37 años el

16,6% (Grupo A) y 20% (Grupo B), entre 38 – 43 años el 9,9% (Grupo A) y 20% (Grupo

B), de 44 – 49 años el 9,9% (Grupo A) y 26,9% (Grupo B) y mayores de 50 años el

40,3% (Grupo A) y 9,9% (Grupo B); con promedio de 50,67 + 20,09 años (Grupo A) y

47,17 + 8,70 años (Grupo B). En la distribución según el sexo, se observa en el grupo A

que el 56,6% fueron del sexo masculino y 43,3% del femenino. En el grupo B el 53,3%

eran del masculino y 46,7% del femenino.

Tabla N° 2 Aparición del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos del periodo postoperatorio

de los grupos estudiados

Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa S/E: Significancia estadistica

Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa p<0,05

Aparición del

dolor

Requerimientos

Grupo A Grupo B

S/E 0 min 30 min 60 min 90 min 0 min 30 min 60 min 90 min

N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° %

Presencia 0 0,0 0 0,0 10 34 21 70 23 77 18 60 0 0,0 0 0,0

p<0,05 Ausencia 30 100 30 100 20 66 9 30 7 23 12 40 30 100 30 100

Total 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100 30 100

Tabla N° 2 y Gráfico N° 1, muestra que al final de la anestesia y a los 30 minutos de

finalizada la intervención los pacientes del grupo A no presentaron dolor, mientras que

en el grupo B al final de la anestesia el 75% y a los 30 minutos el 25% de los pacientes

presentaron dolor ameritando la administración de analgésicos de rescate. En los

pacientes del grupo A el inicio del dolor se produjo a los 60 minutos en el 33,33% de los

pacientes y a los 90 minutos de finalizada la intervención en el 66,67% de los casos. En

los pacientes del grupo B no se describe dolor puesto que recibieron analgésicos de

rescate. Con diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio

(p<0,05).

Tabla N° 3 Puntaje según la escala visual análoga del dolor a los 0, 30, 60 y 90 minutos

del periodo postoperatorio de los grupos estudiados

Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa

Grupos de estudio

Escala Visual Análoga

0 min 30 min 60 min 90 min

X + DS X + DS X + DS X + DS

Grupo A 0,83 + 1,33 1,17 + 1,60 0,83 + 1,17 1,0 + 0,63

Grupo B 3 + 1,67 3,67 + 1,21 3,5 + 1,52 2,5 + 1,22

Significancia estadística

p = 0,032 p = 0,012 p = 0,006 p = 0,023

Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa p<0,05

Tabla N° 3 y Gráfico N° 2: se observa que el comportamiento del dolor según la escala

visual análoga, con una puntuación al final de la anestesia de 0,83 + 1,33 puntos en el

grupo A y de 3 + 1,67 puntos en el grupo B (p = 0,032). Luego de 30 minutos en el

grupo A el promedio para la EVA fue de 1,17 + 1,60 puntos y para el grupo B de 3,67 +

1,21 puntos (p = 0,012). Pasados 60 minutos la EVA fue de 0,83 + 1,17 puntos en el

grupo A y para el grupo B de 3,5 + 1,52 puntos (p = 0,006). Una vez transcurridos 90

minutos, la valoración de la EVA fue en el grupo A de 1,0 + 0,63 puntos y en el grupo B

de 2,5 + 1,22 puntos (p = 0,023). Con diferencias estadísticamente significativas entre

los grupos.

Tabla N° 4 Requerimientos de analgésicos (Ketoprofeno)

Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa

Tabla N° 4: con relacion a los requerimientos de analgesicos se encontro que los

pacientes del grupo B requirieron dosis adicionales de estos a los 30 minutos (13,33%),

60 minutos (46,66%) y 90 minutos (20%) de culminada la anestesia. En el grupo A solo

2 (13,33%) pacientes ameritaron rescate del dolor con analgesicos a los 90 minutos de

finalizada la anestesia. A las 24 horas solo 2 (13,33%) pacientes del grupo A

continuaron con analgesicos endovenosos cada 8 horas; y en el grupo B fueron 6 (20%)

pacientes ameritaron analgesicos.

Tabla N° 5 Efectos adversos

Efectos

GRUPOS DE ESTUDIO

GRUPO A GRUPO B

N° % N° %

Ninguno 30 100,00 12 40,00

Nauseas 0 0,00 18 60,00

Total 30 100,00 30 100,00 Fuente: instrumento de recoleccion de datos. Grupo A: Bloqueo supraescapular Grupo B: Analgesia endovenosa Tabla N° 5: se observó la presencia de nauseas en el 60% de los pacientes del

grupo B, en el grupo A no se presentaron efectos adversos.

Grupos de estudio

Requerimientos

Final anestesia

30 min 60 min 90 min 24 horas

N° % N° % N° % N° % N° %

Grupo A 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 13,33 2 13,33

Grupo B 0 0,00 2 13,33 7 46,66 3 20,00 6 20,0

Total 0 0,00 2 13,33 7 46,66 4 33,33 8 26,6

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio ha sido determinar la eficacia del bloqueo

supraescapular en comparación con analgésicos endovenosos en el manejo del dolor

postoperatorio en pacientes con patología quirúrgica de hombro. Las características

que describen a la población estudiada fueron similares no existiendo diferencias

significativas entre los grupos estudiados. En este estudio se incluyeron intervenciones

quirúrgicas tales como artroplastias de hombro, acromioplastia, corrección de

luxaciones acromioclaviculares y artroscopias, la cuales producen un nivel de dolor

postoperatorio moderado a severo, niveles en los cuales las técnicas analgésicas

empleadas fueron útiles.

Existe una tendencia en la actualidad consistente en la administración de

analgesia preventiva que pudiera mejorar el dolor agudo postoperatorio inmediato, sin

embargo, el factor que se relaciona significativamente con el nivel de dolor

postoperatorio es el tipo de intervención quirúrgica lo cual apoya el realizar protocolos

individualizados para las distintas clases de cirugía40. En este estudio se realizó

analgesia preoperatoria endovenosa en un grupo de pacientes observando que el inicio

del dolor, se presentó, una vez revertida la anestesia, en la mayoría de los casos (75%)

y a los 30 minutos posteriores (25%); en el grupo con bloqueo supraescapular el inicio

del dolor se produjo a los 60 y 90 minutos después de la reversión anestésica.

Observando mejor efecto analgésico en pacientes con bloqueo supraescapular, ya que

se mantuvo un rango de tiempo de analgesia prolongado en los pacientes intervenidos,

apareciendo el dolor moderado a severo luego de los 60 minutos posteriores a la

intervención, y esto ocurrió en aquellos pacientes donde el tiempo quirúrgico y dificultad

operatoria fue mayor. Checcucci y col.15, utilizaron como técnica de anestesia regional

la combinación del bloqueo de nervio suprascapular y el bloqueo de nervio axilar en

cirugía artroscópica del hombro. Realizaron el bloqueo con una mezcla de lidocaína y

levobupivacaina. El control del dolor postoperatorio se evaluó mediante EVA, no

presentando dolor ninguno de los pacientes en el postoperatorio inmediato. La

demanda total de analgésicos no opiaceos durante las primeras 24 horas

postoperatorias fue insignificante. En nuestra serie la mayoría de pacientes a quienes

se les realizo bloqueo supraescapular no ameritaron analgésicos de rescate.

La escala de evaluación utilizada para valorar la eficacia analgésica de las

técnicas analgésicas empleadas fue la Escala visual análoga, esta se aplicó al finalizar

la anestesia, a los 30, 60 y 90 minutos de concluida la intervención y pasados los

pacientes a la sala de recuperación. Una vez en recuperación y al realizar la primera

determinación del dolor postoperatorio los pacientes que recibieron bloqueo

supraescapular presentaron 0,83 + 1,33 puntos y los que recibieron analgesia

endovenosa 3 + 1,67 puntos, manifestando estos últimos, dolor leve a moderado,

encontrando diferencia estadísticamente significativa en la valoración realizada al final

de la anestesia (p<0,05), lo que indica que el bloqueo supraescapular con

Metilprednisolona, bupivacaína y clonidina, es más efectivo que la mezcla de

ketoprofeno + tramadol endovenoso; a los 30 y 60 minutos, la persistencia del dolor fue

más evidente en el grupo de analgesia endovenosa. Finalmente a los 90 minutos el

EVA se ubicó de 2 – 2,5 puntos en ambos grupos, en este punto se debe señalar que la

mayoría de los pacientes (66,66%) que recibieron analgesia endovenosa ameritaron

dosis de rescate a los 60 y 90 minutos respectivamente.

Emery y col.9, realizaron un estudio doble ciego en 20 pacientes con artritis

reumatoide y hombro doloroso bilateral, realizaron bloqueo nervioso supraescapular

con metilprednisolona y bupivacaína en un hombro y en el otro una infiltración

intraarticular con metilprednisolona y lidocaína. Evaluaron el dolor y la rigidez mediante

EVA, observando que el bloqueo supraescapular produjo una mejoría prolongada del

dolor y de la amplitud de movimiento, que la infiltración intraarticular. Rivera y col.11,

emplearon una técnica modificada en el bloqueo del nervio supraescapular para el

tratamiento de la bursitis del hombro, obteniendo remisión del dolor en el 90% de los

pacientes, por lo cual propusieron usar está técnica como una alternativa terapéutica

ante la bursitis del hombro ya que posee mínimas complicaciones y magníficos

resultados. Shanahan y col.12, realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,

controlado con placebo subcutáneo, en 83 pacientes con enfermedad degenerativa

glenohumeral, acromioclavicular y/o del manguito de los rotadores, realizando bloqueo

supraescapular con bupivacaína y acetato de metilprednisolona, observando mejoría

clínica y significativa del dolor, con relación al grupo que recibió placebo. Estos estudios

denotan la efectividad de la analgesia con la técnica de bloqueo supraescapular,

situación que se confirma con los resultados obtenidos en la presente investigación.

Con respecto a la aparición de efectos adversos, en este estudio se observó que

casi todos los pacientes con analgesia endovenosa, manifestaron nauseas, en cambio

el otro grupo de pacientes no presentó ningún efecto adverso. Rivera y col.11, en su

estudio, utilizando bloqueo supraescapular, refirieron mareos en 5 pacientes después

del bloqueo, diferente a lo encontrado por nosotros en este estudio.

CONCLUSIONES

La técnica de bloqueo supraescapular como analgesia preoperatoria en cirugía de

hombro, es más efectiva que la técnica con analgesia endovenosa

Se encontró mayor duración del efecto analgésico, valorado con la escala visual

análoga, en los pacientes que recibieron bloqueo supraescapular que en aquellos

que recibieron analgesia endovenosa, encontrando diferencia estadísticamente

significativa entre ambos grupos de estudio (p<0,05).

En el grupo con bloqueo supraescapular no se presentaron efectos adversos, en

comparación con los que recibieron analgesia endovenosa, que refirieron en su

mayoría nauseas.

El grupo al que se le aplicó bloqueo supraescapular requirieron menor dosis de

rescate en comparación al grupo con analgesia endovenosa en el postoperatorio

inmediato.

Las características epidemiologicas de los grupos de estudio fueron similares en

cuanto a edad y sexo

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ANEXO 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y FIRMADO PARA PARTICIPAR EN EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

BLOQUEO SUPRAESCAPULAR EN COMPARACIÓN CON ANALGESIA

ENDOVENOSA EN EL MANEJO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE HOMBRO

Investigador principal: _________________________________________ Nombre del participante: _______________________________________. Por medio del presente, yo __________________________, C.I.________________ ____________________________, programado(a) para realización de cirugía electiva de ___________________________________ en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, autorizo al Dr.(a). ___________________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, para que elija la técnica de analgesia potsoperatoria que crea más conveniente para la prevención del dolor, participando de esta forma en el trabajo de investigación arriba mencionado. El Dr. ______________________ me ha explicado el propósito y procedimientos de este trabajo, los cuales he comprendido bien y ha respondido todas mis preguntas. Por lo tanto, estoy de acuerdo en participar en el mismo. Firma: ______________________________________ Fecha: ______________________________________

Declaración del investigador.

Yo, ___________________________________, médico residente del postgrado de anestesiología con sede en el Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, he explicado a la persona arriba mencionada la naturaleza y objetivos de este trabajo de investigación y he respondido a sus preguntas con mi mayor capacidad. Firma: _______________________________________ Fecha: _______________________________________

ANEXO 2

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

Grupo A (bloqueo supraescapular)

Grupo B (analgesia endovenosa)

Identificación

Edad:

Sexo:

Peso: Diagnóstico: Tipo de intervención:

ASA

Duración de la intervención:

Efectividad de la analgesia

Tiempo (minutos) Final de la

cirugía 30 60 90

Aparición del dolor EVA

Requerimiento de analgésicos

Efectos adversos - Bloqueo supraescapular

o Paralisis o Parestesias o Hematomas

- Analgésicos endovenosos o Vómitos o Hemorragia digestiva o Epigastralgia o Nausea

ANEXO 3

ESCALA VISUAL ANÁLOGA NÚMERICA

Escala Visual

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada de dolor

El peor dolor imaginable