DESARROLLO MOTOR ANORMAL

INTRODUCCION

La comprensión del desarrollo motor anormal (DMA) viene a través de un íntimo conocimiento del desarrollo motor normal (DMN). Sin embargo, se desconocen muchos componentes normales en los procesos anormales. Debido a estos componentes desconocidos, el niño debe aprender a compensar. Estas compensaciones toman la forma de movimientos primitivos prolongados, los cuales pronto llegarán a ser patológicos si ellos no son modificados por el desarrollo de movimientos más avanzados.

Debido a que los problemas de movimiento temprano se manifiestan como una pobre calidad del movimiento o prolongadas compensaciones primitivas, es difícil hacer diagnósticos definitivos de los problemas. Sin embargo, un conocimiento de los componentes finos del desarrollo motor y la experiencia hacen la identificación temprana de los posibles problemas de movimientos más fáciles.

El doctor Elsbeth Kong, pediatra y Mary Quinton, terapeuta física, en Berna, Suiza, a través de muchos años de experiencia clínica en niños con trastornos del desarrollo o el moviendo, así como también con otros niños más grandes con parálisis cerebral (PC); han sido capaces de identificar varias “etapas” esenciales en el D.M.A. Estas “etapas” se presentan como los “bloqueos” al proceso normal de desarrollo. Desde el punto de vista de estos bloqueos, el niño debe desarrollar compensaciones para llegar a movimientos finales. Estos bloqueos y compensaciones hacen avanzar los procesos del D.M.A.

Este trabajo esta basado en información que Lois Bly aprendió trabajando con la señora Quinton, el doctor Kong y otros terapeutas físicos en el Centro Para Niños Con Alteraciones Cerebrales, en Berna.

La mayoría de los bebés/niños con retraso en el desarrollo o trastornos del movimiento parecen comenzar con una calidad anormal de la actividad muscular extensora. En el D.M.N., la extensión axial es el primer componente antigravitatorio que se expresa. La flexión antigravitatoria en las mismas áreas proximales se cree que aparece varios meses después de la extensión. En el D.M.A., los componentes de la flexión antigravitatoria no se desarrollan o no lo hacen suficientemente para contrabalancear la extensión. Así el niño se queda con una calidad anormal del tono muscular y del movimiento.

Cuando el tono postural es bajo y/o la actividad flexora antigravitatoria no balancea la actividad extensora antigravitatoria, el niño tiene dificultad para estabilizar una parte de su cuerpo como aquella otra que puede mover (esto es una parte de los procesos del D.M.N.). Debido a que el niño no puede estabilizarse él mismo normalmente, él “lo aprende” subcorticalmente, para mantenerse artificialmente o aprender a “fijarse”. La fijación impide más bien movimientos de este segmento. Aunque la fijación puede ser beneficiosa para las tareas de la mano, ella interfiere con el “proceso normal” del aumento de la movilidad y estabilidad simultáneamente.

1. BLOQUEO DEL CUELLO:a) HIPEREXTENSION DEL CUELLO

Normal:En el desarrollo normal, la hiperextensión de cabeza y cuello están siendo

balanceadas por la flexión en el tercer y cuarto mes, el niño es capaz de llevar y mantener su cabeza en la línea media en supino y con apoyo de antebrazos. Es capaz de deprimir activamente su mentón. Estas acciones elongan la musculatura extensora de cabeza y cuello. La acción combinada de los flexores y extensores de cabeza y cuello es necesaria para el desarrollo del control de la cabeza.

Anormal:Los componentes de la flexión de cabeza/cuello no se desarrollan. El niño no lleva

la cabeza a la línea media y/o no deprime su mentón en supino ni con apoyo de antebrazos. El puede empujarse hacia atrás fuertemente con su cabeza. El puede levantar su cabeza en prono, pero siempre lo hace con hiperextensión de cabeza y cuello.

Los niños más grandes con PC, siempre levantan su cabeza con hiperextensión de cabeza y cuello.

Compensaciones: Debido a que el niño carece de control normal de cabeza, él compensa elevando sus

hombros para estabilizar su cabeza. La elevación de hombros estabiliza la cabeza pero va a impedir los movimientos normales de cabeza/cuello y exagera la hiperextensión.

Consecuencias:Las compensaciones son combinadas en sedente. Cuando se usa la elevación de

hombros para la estabilidad de la cabeza, la movilidad normal de la escápula es bloqueada. Además, el desarrollo normal de la extremidad superior y su uso son bloqueadas. También se sienta con hiperextensión de cabeza y la no depresión del mentón lleva a la abertura de la boca y eventualmente sobresale hacia delante la mandíbula.

b) ASIMETRIA DE CABEZA Y CUELLONormal:

En el desarrollo normal, la cabeza y el cuello son traídas hacia la simetría de la línea media alrededor de los tres a cuatro meses de edad, por acción simétrica de los flexores de cuello. La orientación de la cabeza en la línea media reduce la frecuencia de estimulación de un RTCA. La orientación de la cabeza en la línea media permite la convergencia visual y los movimientos simétricos de las extremidades. La orientación de la cabeza en la línea media le permite a las manos venir juntas hacia el cuerpo, lo cual mejora el desarrollo de la conciencia del cuerpo.

Anormal:Si el niño no desarrolla en forma simétrica y bilateral la acción muscular flexora de

cabeza y cuello, el será incapaz de llevar o mantener su cabeza en la línea media. Consecuentemente, es más probable que sea dominado por un RTCA.

Compensaciones:Cuando el niño es dominado por un RTCA, debe usar continuamente en forma

unilateral su extremidad superior para realizar un alcance. El niño tiene dificultad para usar en forma bilateral y simétrica la extremidad superior. Debe usar continuamente movimientos oculares laterales o incoordinados porque el a perdido la experiencia de la convergencia ocular y la coordinación, los cuales se desarrollan con la orientación de la cabeza en la línea media.

Cuando la cabeza gira constantemente hacia un lado, la columna también rota en esa dirección. Esto produce leve traslado del peso hacia el lado de la cara y enfatiza la extensión de columna.

Consecuencias:El niño tendrá un uso pobre y disminuido en forma simétrica y bilateral de la

extremidad superior o una pobre conciencia del cuerpo debido a la limitada habilidad para explorar su cuerpo. El tendrá pobre control ocular, además una pobre percepción visual. Carecerá de una mano normal para jugar con la boca, esto interfiere con la normalización de la sensibilidad oral.

Además, si la cabeza es constantemente llevada hacia el lado, debido a una fuerte y no opuesta actividad extensora unilateral, y la columna rota y se flecta lateralmente en una dirección similar, el escenario para una escoliosis está expuesto. Si la rotación y extensión unilateral de columna continúa y es fuerte en una dirección constante, la pelvis en el lado de la cabeza también rota hacia delante, esto deja al fémur en una posición inestable, por lo cual pronto rota internamente. Si se deja sin atención, la cadera del lado de la cabeza queda en una posición para una subluxación.

2. BLOQUEO DE HOMBRO:

Normal:La estabilidad de la escápula en el tronco se desarrolla normalmente. La estabilidad

dinámica de la escápula posibilita el control del peso por antebrazos sin que las escápulas queden aladas. La estabilidad dinámica de la escápula, también posibilita los movimientos disociados de hombro, tales como: la flexión, rotación externa y aducción horizontal. Como los componentes independientes de los movimientos del hombro ocurren, los músculos entre la escápula y hombro son elongados y el control de la cintura escapular se desarrolla.

Anormal: En el DMA, la estabilidad escapular no se desarrolla. Además, el control del peso

por los antebrazos no es posible o su calidad es pobre (escápulas aladas). La falta de estabilidad escapular impide el desarrollo de los movimientos independientes y disociados del hombro. Además, músculos entre la escápula y hombro no son elongados y el control de la cintura escapular no se desarrolla.

Compensaciones:Debido a la pobre rotación externa, flexión y aducción horizontal de los hombros y

la falta de control/estabilidad de la cintura escapular, el control del peso por los antebrazos es pobre. Además, el niño puede compensar en prono utilizando una prolongada extensión primitiva, en el cual la aducción escapular se utiliza para reforzar la extensión de columna.

En otra situación, el niño puede compensar la falta de estabilidad escapular al fijar su hombro cerca de su lado de apoyo, ayudando a mantener algún aporte adicional para la elevación de tronco. Ambas compensaciones más bien inhiben el desarrollo, uso y movilidad de la cintura escapular.

Consecuencias:La inestabilidad escapular y la tensión entre la escápula y el húmero inhibe o

bloquea el desarrollo normal de la extremidad superior. La falta de estabilidad y movilidad normal de la cintura escapular requiere movimientos compensatorios en el codo.

El bebé tendrá pobre control del peso por la extremidad superior en prono, en el gateo y pobre extensión protectora coordinada, pobre alcance coordinado y pobres habilidades de prensión y manipulación.

3. BLOQUEO CADERA – PELVIS: INCLINACION ANTERIOR DE LA PELVIS:

Normal:En el desarrollo normal, los movimientos anteroposteriores de la pelvis llegan a ser

activos alrededor del tercer a cuarto mes. La anteversión pélvica es el resultado, usualmente, de hiperextensión de columna lumbar y flexión de cadera. Está inicialmente acompañado por la flexión bilateral de la cadera, abducción y rotación externa (posición de “patas de rana”) en prono.

La retroversión pélvica esta inicialmente acompañada por flexión de tronco, por flexión bilateral de extremidades inferiores, aducción y rotación externa en supino.

Los movimientos de la pelvis se acompañan por movimientos de las piernas; la movilidad y control alrededor de cada una de las articulaciones (columna lumbar, pelvis y cadera) es practicada.

Como el niño desarrolla el control de tronco/pelvis y la movilidad de cadera, él comienza a practicar la traslación lateral del peso en prono, elongando el lado que mantiene el peso, facilitando el enderezamiento lateral del tronco, la elevación lateral de la pelvis y los movimientos disociados de las piernas.

Anormal: En el desarrollo anormal, los movimientos alternados de pelvis y cadera no ocurren.

Más específicamente, la anteversión pélvica con flexión, abducción y rotación externa no son jamás balanceadas con los componentes de la flexión antigravitatoria. Los abdominales no se desarrollan lo suficiente para inclinar hacia posterior la pelvis o para balancear o elongar los extensores lumbares. La flexión antigravitatoria y abducción de cadera no se desarrollan para balancear y elongar los abductores de cadera. Así, los niños no desarrollan

el control normal de tronco bajo/pelvis (esta falta de balance es muy similar a lo ocurrido en el cuello. La falta de desarrollo de la flexión antigravitatoria en el cuello tiene un mayor efecto en el desarrollo normal de la flexión antigravitatoria a través de todo el tronco). La falta de control de tronco/pelvis le impide al niño practicar la traslación lateral del peso y además interfiere con el desarrollo de la reacción de enderezamiento normal.

Compensaciones: La falta de control abdominal y de control de tronco bajo/pelvis, lleva al niño a

compensar al mantener la posición de “patas de ranas” para controlar o evitar la traslación lateral del peso en prono. Esto le evita desplomarse cuando el intenta alcanzar algo en prono.

Consecuencias: Las consecuencias de este bloqueo y sus compensaciones son numerosas. Como el

niño continúa usando la posición de “patas de ranas” para la estabilidad en prono, él aumenta su movilidad de cadera en flexión, abducción y rotación externa, pero disminuye su movilidad en extensión, aducción y rotación interna. Su anteversión pélvica y extensión lumbar llegan a ser más fuertes y tensas.

Cuando el niño intenta trasladar peso en prono, lateralmente se flecta sobre el lado de sostén de peso, en vez de elongarlo. Esto establece un patrón anormal para el sostén de peso. Debido a que los cambios en la posición de la cadera son bloqueados por esta posición de “patas de ranas”, la movilidad y control normal no se pueden desarrollar. Además, el desarrollo normal de las piernas está bloqueado.

Como el niño empieza a elevarse en contra de la gravedad, esta compensación llega a ser más fuerte con el objeto de ajustar el necesario aumento de control. El cuadrúpedo mantiene su lordosis y abducción, rotación externa y flexión de piernas. Al estabilizar su pelvis y cadera juntas por flexión activa de cadera. Es incapaz de trasladar normalmente el peso porque jamás practicó y desarrollo la movilidad y control necesario de tronco y cadera en prono. Además, para moverse en cuadrúpedo, debe hacerlo “como conejo”, moviendo ambas extremidades. El debe mantener la flexión de cadera porque es el único mecanismo de estabilidad. Al interactuar la extensión de cadera, le hace perder toda su estabilidad y colapsa.

El puede sentarse como “indio” si se ubica así. La posición de las piernas es la misma que en prono y mejora la estabilidad lateral, lo cual le evita desplomarse hacia los lados. Esta posición, sin embargo, exagera le problema original y las compensaciones.

Si el niño es capaz de colocarse de rodillas, el continúa manteniendo la misma posición de fijación lumbar, pélvica y de extremidades inferiores. Como en las otras situaciones, él es incapaz de trasladar peso en forma lateral.

Lo mismo ocurre en la bipedestación. Si el niño es colocado en bípedo, utiliza la misma estabilidad posicional. Debido a que no es capaz de trasladar peso, él no puede deambular.

Si el niño es motivado y tiene suficiente control motor, él es capaz de desarrollar compensaciones adicionales que le darán la estabilidad necesaria para trasladar su peso y deambular. El niño mantiene su anteversión pélvica y así estabiliza su columna, pelvis y centro de gravedad. El mantiene su amplia base de sustentación (pies ampliamente abducidos) necesaria para asegurar la estabilidad posicional. Sin embargo, él baja su centro de gravedad y establece una adicional estabilidad posicional al flectar y aducir sus caderas y rodillas, trayendo sus muslos juntos. Esta flexión causa una aumentada pronación y eversión de tobillo y además la punta del pie se flecta para la estabilidad. Mientras mantiene esta posición, él puede trasladar su peso al inclinar todo su tronco sobre el lado de control del peso. Las rodillas y los tobillos llegan a ser los puntos móviles.

Las contracturas y deformidades de las caderas, rodillas y tobillos se pueden desarrollar rápidamente, a partir de extensivas repeticiones de las compensaciones mencionadas anteriormente en el control de peso. Sin embargo, es importante recordar que estas contracturas y deformidades son el resultado de compensaciones hechas para permitir al niño llegar a ser más funcional. Ellas no fueron parte del problema original. Esto debe ser recordado y considerado en el tratamiento.

4. BLOQUEO PELVIS-CADERA; INCLINACION POSTERIOR DE LA PELVIS:

Normal: El desarrollo normal pelvis-cadera es el mismo presentado anteriormente.

Anormal: En el niño con extensión muy fuerte, el bloqueo pélvico-cadera manifiesta varios

problemas diferentes. En esta situación, la fuerte extensión lumbar puede ser observada cuando el niño esta en prono, pero es acompañado por una fuerte extensión y aducción de caderas. Debido a que el niño no se ha ido a través de las actividades flexoras antigravitatorias normales, los músculos extensores están muy tensos y no elongados. Además, la movilidad de caderas es muy limitada en flexión y abducción y los músculos abdominales son muy inactivos (esto lleva a demostrar el progreso céfalocaudal del desarrollo anormal de la flexión antigravitatoria que fue observada originalmente en las áreas de cabeza y cuello).

Compensaciones: El niño muy extendido está usualmente bastante menos funcional. Además sus

compensaciones no son usualmente un resultado de sus esfuerzos, pero son el resultado de posiciones que han adoptado. Ya que, él no tiene movimientos normales de las articulaciones debido, a las tensión y/o acortamiento muscular, obtiene la movilidad para las variadas posiciones que adopta desde los punto de menos resistencia.

Consecuencias: En sedente, la tensión de los extensores de cadera le evita flexionarlas totalmente.

El alargamiento de los extensores de cadera, sin embargo, resulta en retroversión pélvica, la cual curva la columna lumbar y así, la dorsal. El niño termina sentado sobre su sacro más

que sobre sus tuberosidades isquiáticas. El niño también compensa la tensión de los extensores de cadera al aumentar la flexión de rodilla. Esto relaja los isquiotibiales.

El niño extendido, además puede llegar a estar muy flectado cuando él compensa la limitada movilidad cuando se coloca en sedente. El “desarrolla” flexión anormal de columna, retroversión pélvica y flexión de caderas y rodillas. Estos músculos flexores así llegan a estar tensos; y como en el caso de los niños más grandes con PC, la excesiva flexión “parece” ser el mayor problema.

Este curvamiento o el sedente flexionado no es funcional. Consecuentemente el niño aprende a sentarse en “W”. En la postura “W”, él puede mantener aun la flexión de columna y la retroversión pélvica. El reduce la tracción de los isquiotibiales por flexión de rodillas; tiene una amplia base de sustentación por la posición de sus piernas. El traslado lateral del peso y la caída lateral son posicionalmente bloqueados.

Si el niño gatea mueve ambas piernas simultáneamente (salto de conejo). Esto compensa su falta de habilidad para trasladar el peso lateralmente y su falta de disociación de las piernas desde pelvis hacia otras articulaciones.

La bipedestación es un problema, debido a sus abducidas piernas y que resulta en una escasa base de apoyo. El traslado de peso y disociación de las piernas no son posibles. Además, este niño debe tener total apoyo extensor cuando se para.