Bogotá 29 de julio del 2015

Señores

FAMISANAR

E.P.S

E.S..D

Yo Fabiola Cortes Correa identificada con numero de cedula como aparece al pie de la firma solicito a ustedes el REINTEGRO de los dineros consignados por concepto de pago de salud y de la cual no pude hacer uso por no haberse autorizado el traslado por parte de la EPS a la que anteriormente me encontraba afiliada Cruz Blanca en este caso

De igual manera autorizo que dichas suma DE DINERO ($__________________) se han consignadas a la cuenta número 24045430701 del Banco Caja Social a nombre de mi hijo VICTOR ALFONSO CORTES

Agradeciendo la atención prestada

_________________________________FABIOLA CORTESC.C. 41490522