Boletín informativo de Seguridad Operacional en … · a cargo de la Dirección Nacional de Control de Gestión y Desarrollo (DNCGyD) de la JIAAC, y de acuerdo con las recomendaciones

Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros

Buenos Aires, Argentina, Noviembre de 2016

Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros 3

Contenido

Introducción 4

Sucesos protagonizados por helicópteros 5

Tipos de Operación 7

Localización de los sucesos 8

Fases de vuelo 9

Tipos de matrícula 10

Categorías de Helicóptero 11

Tripulación 12

Categorías de sucesos según OACI 13

Factores contribuyentes 15

Conclusiones generales 17

Accidente de LV-ZHW 18

Recomendaciones sobre Seguridad Operacional 21

Lista de accidentes e incidentes analizados 22

Boletín informativo de Seguridad Operacional en Helicópteros4

IntroducciónEn la República Argentina el registro oficial de los primeros heli-

cópteros comenzó a partir del año 1947, con el advenimiento de los Bell 47B-3, pero fue recién en la década de los 90 cuando se registró un aumento significativo en la comercialización de este tipo de aero-naves y su consecuente matriculación. 1

En la actualidad hay un total de 605 helicópteros registrados en Ar-gentina (458 de matrícula privada ‘LV’; 104 de matrícula pública ‘LQ’; y 43 de matrícula experimental ‘LV-X’). La mayoría de ellos opera bajo las reglas generales de vuelo RAAC 91 y un bajo porcentaje (36 aeronaves) opera según los requisitos de la RAAC 135 (Operaciones No Regulares), de los cuales 29 poseen matrícula LV y 7 con matrí-cula LQ2.

En este informe se describen las principales características de los accidentes protagonizados por helicópteros, identificando ten-dencias, fallas latentes y los principales factores contribuyentes, de modo que permiten emitir conclusiones válidas que contribuyan a la mejora permanente de la seguridad operacional.

El análisis se basó en información obtenida producto de las inves-tigaciones realizadas por la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC), en el caso de accidentes e incidentes prota-gonizados por helicópteros, sólo en el territorio nacional, desde el año 2005 al 2015.

El presente boletín pertenece a una serie de estudios sobre dife-rentes tipos de sucesos que buscarán compartir los resultados de las investigaciones realizadas, con un mayor grado de análisis y una visión integradora que permite cumplir con la misión de contribuir proactivamente a la seguridad operacional. Su elaboración estuvo a cargo de la Dirección Nacional de Control de Gestión y Desarrollo (DNCGyD) de la JIAAC, y de acuerdo con las recomendaciones del Anexo 13 en su capítulo 8.1, que establece:

“Cada Estado establecerá y mantendrá una base de datos de acci-dentes e incidentes para facilitar el análisis eficaz de la información sobre deficiencias de seguridad operacional reales o posibles y para determinar las medidas preventivas necesarias.3”

Se presenta un accidente particular, con sus respectivas Recomen-

daciones sobre Seguridad Operacional (RSO), surgidas a partir de la investigación del mismo y que a entendimiento de esta Junta debe ser difundido a la comunidad aeronáutica.

Se anexa la lista de sucesos de este tipo de aeronave investigados para el período analizado.

1 Alba. Revista Nacional de Aeronáutica. Enero 1955.2 Según Sistema Integrado de Aviación Civil (SIAC), 2016.3 Anexo 13. Investigación de accidentes e incidentes, OACI. Undécima edición, julio de 2016.


Se presenta un breve desarrollo estadísti-co en función de la información disponible de los últimos años, que permite extraer al-gunas generalidades y descripciones útiles para la comunidad aeronáutica.

Se registraron 25 sucesos que involucra-ron a 26 helicópteros en el período 2005-20154 , lo que significa un promedio superior a 2 sucesos por año.

Se trata de 24 accidentes y 1 incidente, en los cuales 6 (24%) fueron accidentes fata-les con un total de 20 personas fallecidas. Sobre estos 6 sucesos fatales, en 4 de ellos no hubo sobrevivientes.

SUCESOS PROTAGONIZADOS POR HELICÓPTEROS

200

5-20

15

4 La diferencia entre cantidad de sucesos y aeronaves radica en que un accidente fue protagonizado por dos aeronaves. Existe otro suceso múltiple, pero se trata de uno protagonizado por un helicóptero y un avión.


Gráfico 1 - Sucesos fatales y no fatales por año.

Figura 1 - Restos de la aeronave accidentada LV-ZHW.

6 (24%)

2625 FATALES

AERONAVES

SUCESOS

-

1

2

3

4

5

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nº

de s

uceso

s

Año

Fatales No Fatales


Tipos de operaciónAnalizando el tipo de operación que

realizaban las aeronaves al momento de los sucesos, se registró que la totalidad de las mismas se encontraban realizan-do actividades asociadas a la Aviación General y Trabajo Aéreo.

En el total de los sucesos, 8 (31%) de los 26 helicópteros involucrados se en-contraban realizando vuelos de Trabajo Aéreo, actividad que a su vez registra el mayor número de accidentes fatales (4; 57%).

En menor magnitud se registraron su-cesos durante vuelos de Traslado (6; 23%), Instrucción y/o Entrenamiento (4; 15%), vuelos de Recreación (4; 15%), vuelos de Uso Público (3; 12%) y vuelos de Demostración (1; 4%).

Gráfico 2 - Subtipo de operación de los helicópteros involucrados.

Figura 2 – Vuelo de filmación aérea durante competencia.

31%15%4%

15% 12% 23%

Recreación (4)

Uso Público(3)

Trabajo Aéreo(8)

Traslado(6)

Demostración(1)

Instrucción y/oentrenamiento (4)


Localización de los sucesosEn relación a la ubicación geográfica de los sucesos, la provincia de

Buenos Aires registra la mayor cantidad de sucesos (8; 32%). Esto se podría relacionar a la mayor cantidad de operaciones en esta zona.

A su vez, 11 de los 25 sucesos se agrupan en las provincias de Córdoba, San Luis, San Juan, Catamarca, La Rioja, Mendoza y Santa Cruz; en zonas con una considerable elevación respecto al nivel medio del mar.

Figura 3 - Geo-referenciación de los lugares de los sucesos.

Jujuy

Formosa

Chaco

Corrientes

EntreRios

SantaFe

Santiagode EsteroTucuman

Salta

Catamarca

La Rioja

SanJuan

Mendoza

SanLuis

La Pampa

Cordoba

Buenos Aires

Neuquen

RioNegro

Chubut

SantaCruz

Tierra del Fuego, Antartida eIslas del Atlantico sur

Misiones

Brasil

Uruguay

Paraguay

Bolivia

ChileArgentina

ReferenciasDemostraciónInstrucción y EntrenamientoRecreaciónTrabajo AéreoTrasladoUso Público


Fases de vueloEn el total de sucesos, se registró que 8 de las

26 aeronaves (31%) se encontraban en la fase de Maniobras, seguida por la fase de Ruta (6; 23%), y Aproximación (5; 19%).

La OACI define como fase “Maniobras” a aquellas operaciones de vuelos a baja altura y/o vuelos acrobáticos entre las que se inclu-yen, para el caso de helicópteros, el vuelo esta-cionario (no asociado al despegue o aterrizaje) y la manipulación de cargas externas.

En conjunto, las fases “Maniobras” y “Ruta” se presentan en más del 50% de los sucesos, y agrupan la mayor cantidad de accidentes fata-les (71%) en el país. Esto puede deberse a las características propias de vuelo de la aeronave durante la operación. Por ejemplo, un vuelo a

Gráfico 3 - Helicópteros involucrados en sucesos fatales y no fatales por fase de vuelo.

baja velocidad o incluso estacionario, requiere el accionamiento de los controles de manera coordinada y precisa para que la aeronave con-serve una posición o trayectoria deseada. La acción de un control, sea el de cabeceo, de gui-ñada o rolido influye sobre los otros cada vez que alguno es accionado.

A su vez, el movimiento del aire provocado por las fuerzas actuantes en el rotor principal y/o turbulencia aérea, genera ráfagas que al-teran el flujo de aire circundante a través de él, agravado a veces por la presencia de obs-táculos terrestres cercanos, lo que complica aún más la estabilidad de la aeronave. Si a esto se suma la presencia de viento, aunque sea tan bajo como 5 nudos, acrecienta tales inconvenientes.

Figura 4 - Helicópteros involucrados por fase de vuelo.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Rodaje Despegue Ascenso

inicial

Ruta Maniobras Aproximación Aterrizaje

Nº

de h

elic

óp

tero

s

Fatales No Fatales


Tipos de matrículaDel total de helicópteros involucrados en los

sucesos, 18 (69%) eran de dominio privado (LV), mientras que 5 (19%) eran de dominio público (LQ). Además, ocurrieron 2 sucesos de helicóp-teros con dominio extranjero y uno sin matrícula.

Es importante hacer la distinción entre los he-licópteros matriculados LV y LQ, debido a las diferencias existentes en el tipo de operación que desempeñan cada una de ellas. El Código Aeronáutico establece que una aeronave es pú-blica solo cuando está destinada al servicio del

poder ejecutivo, como la de Fuerzas Armadas o Dirección General de Aduanas. Fuera de ellas, no existen otras aeronaves públicas, aunque sean propiedad del estado, pues no es la cali-dad del propietario lo que determina la clasifi-cación de las aeronaves sino el fin específico al que se la destina.

En los últimos años, los helicópteros con do-minio público han cobrado protagonismo, re-gistrando 4 de 10 helicópteros involucrados en sucesos desde el 2013.

Gráfico 4 - Helicópteros involucrados por tipo de matrícula.

Figura 5 - Imagen del instante previo a la colisión entre LQ-FJQ y LQ-CGK.

5

18

2

1

05 10 15 20

Pública (LQ)

Privada (LV)

Extranjera

Sin matrícula

Nº de helicópteros


Gráfico 5 - Categorías de aeronaves involucradas.

Figura 6 – Imagen de helicóptero con categoría Transporte. Eurocopter MBB-BK 117.

Categorías de helicópteroEn la República Argentina, las condiciones de

aeronavegabilidad que debe cumplir un heli-cóptero se encuentran establecidas en la RAAC 27 para categoría Normal, o en la RAAC 29 para categoría Transporte.

En cuanto a la categoría de los helicópteros, la mayoría (92%) pertenecían a la categoría Normal, y el 8% restante se correspondían con helicópteros de la categoría Transporte.

Esta categorización corresponde a lo esta-blecido en el certificado tipo otorgado a los

helicópteros involucrados, donde se acredi-ta la aeronavegabilidad de los mismos. En la mayoría de los casos, este certificado tipo fue emitido por la FAA o la EASA, y posterior-mente legitimado por la ANAC, donde se re-fleja una comprobación realizada por dichos órganos reguladores de que la aeronave es fabricada de acuerdo a un diseño aprobado y que dicho diseño cumple con los requerimien-tos de aeronavegabilidad estipulados por la normativa.

24

2

05 10 15 20 25

Normal

Transporte

Nº de helicópteros


TripulaciónSe analizó la experiencia de la tripulación, a

partir de la cantidad de horas totales que tenían cada uno de los pilotos que protagonizaron los sucesos, además se identificaron las horas acu-muladas por los pilotos en el tipo aeronave en el cual tuvo el accidente.

El 70% de los sucesos investigados fueron protagonizados por pilotos que tenían una ex-periencia total de más de 1000 horas de vuelo. Esta experiencia incluye tanto el vuelo de ae-ronaves de ala fija como de alas rotativas (heli-cópteros, autogiros, etc.). 5

Analizando la experiencia de los pilotos en el tipo de helicóptero, es decir, mismo modelo de he-licóptero en el que tuvo el accidente o incidente, se observa que la mayoría de los sucesos (77%) se produjeron con pilotos con menos de 500 horas de vuelo en el tipo de helicóptero. De este porcen-taje, el 47% poseía una experiencia de menos de 100 horas de vuelo en el tipo de helicóptero.

Respecto a la edad de la tripulación, se regis-tró una baja incidencia de pilotos jóvenes con sólo 1 suceso donde el piloto tenía entre los 21 y los 30 años.

5 La diferencia entre la cantidad de pilotos y cantidad de helicópteros se debe a que no pudo determinarse la experiencia (en horas de vuelo) de todos los pilotos involucrados en los sucesos investigados.

Gráfico 7 - Horas de vuelo del piloto al mando en el tipo de helicóptero.

Gráfico 6 – Horas de vuelo totales de pilotos al mando.

33-

18

0

5

10

15

20

< 1001 01-500 501-1000> 1000

Nº

de p

iloto

s al m

an

do

Horas de vuelo totales

8

9

3

2

0

2

4

6

8

10

< 1001 01-500 501-1000> 1000

Nº

de p

iloto

sal m

an

do

Horas de vuelo tipo


Categorías de sucesos según OACILa codificación de los sucesos fue realizada

utilizando como referencia los documentos del Equipo de Taxonomía Común de OACI (CIC-TT). Este equipo, tiene entre sus propósitos, desarrollar definiciones y taxonomías comunes para los sistemas de notificación de acciden-tes e incidentes de aviación, teniendo como objetivo contar con referencias comunes para la comunidad aeronáutica mundial, respetan-do un lenguaje único en materia de seguridad operacional.

La OACI en su documento, Categorías de Sucesos de Aviación, aclara que a la hora de codificar un suceso; el mismo puede estar asociado a más de una categoría. La codifica-ción múltiple sustenta el principal objetivo del CICCT, es decir, la prevención de accidentes, en donde cualquier elemento pertinente debe-ría ser investigado. La siguiente tabla presenta las categorías utilizadas para codificar los su-cesos analizados.

Categoría DefiniciónADRM Aeródromo

MAC Airprox/Alerta TCAS/Pérdida de separación/Cuasi-colisiones en el aire/ Colisio-nes en el aire

CTOL Colisión con obstáculos durante el despegue y aterrizaje

GCOL Colisión en tierra

ARC Contacto anormal con la pista

UNK Desconocido o indeterminado

TURB Desconocido o indeterminado

SCF-PP Fallo o mal funcionamiento de sistema/componente (Grupo motor)

SCF-NP Fallo o mal funcionamiento de sistema/componente (No del grupo motor)

F-POST Fuego/humo (post impacto)

F-NI Fuego/humo (sin impacto)

MED Médico

LALT Operaciones a baja altitud

BIRD Pájaros

LOC-I Pérdida de control en vuelo

CFIT Vuelo controlado contra o hacia el terreno

Tabla 1 – Categorías de sucesos protagonizados por helicópteros.


Entre las categorías de sucesos más recu-rrentes, se destacan la Pérdida de Control en Vuelo (LOC-I) y Operaciones a Baja Altitud (LALT). Estas categorías de sucesos están re-lacionadas a su vez con las fases de vuelo en ruta y maniobras.

Continuando con el análisis, se destacan las categorías de sucesos ‘Falla o Mal Funciona-

miento del Sistema Motor’ (SCF-PP) y ‘Fuego y/o Humo después del Impacto’ (F-POST). Es-tas categorías pueden estar asociadas entre sí o con otras categorías como LOC-I, LALT o CFIT en un mismo suceso.

Respecto a las categorías de sucesos que registraron fatalidades se encuentran CFIT y F-POST con 2 sucesos fatales y LOC-I, LALT, MAC, SCF-PP y LALT con 1 suceso.

Gráfico 8 - Categorías de sucesos protagonizados por helicópteros.

1

1

1

2

2

1

8

4

2

1

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

01 23 45 67 89 10

LOC-I

LALT

SCF-PP

F-POST

ADRM

TURB

SCF-NP

CFIT

MAC

CTOL

GCOL

ARC

UNK

F-NI

MED

BIRD

Nº de sucesos

Fatales No Fatales


Factores contribuyentesExisten múltiples factores que pueden con-

tribuir en mayor o menor medida a la ocurren-cia de un suceso (accidente o incidente) y que deben considerarse a la hora de analizar el mismo.

• De acuerdo al Anexo 13 de OACI, los factores contribuyentes se definen como las acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos factores, que, si se hubieran eliminado, evitado o estuvieran ausentes, habrían reducido la probabilidad de que el accidente o incidente ocurriese, o habrían mitigado la gravedad de las conse-cuencias del accidente o incidente.

Dichos factores se pueden agrupar en cuatro categorías distintas:

• Factores meteorológicos: Aquellas condicio-nes climatológicas que contribuyan activa-mente a la ocurrencia del suceso. Entre ellos se encuentran: lluvia, nieve, turbulencia, viento cruzado, viento de cola, visibilidad reducida.

• Factores operativos: Aquellas acciones, de-cisiones o técnicas empleadas por la tripu-lación, controladores de tráfico aéreo, pro-pietarios o talleres de mantenimiento que

tuviesen implicancia directa en la ocurrencia del accidente. Entre ellos se encuentran: no cumplimiento de procedimientos, falta de experiencia, planificación inadecuada del vuelo, operación o decisión inadecuada por parte de la tripulación, estrés o fatiga del personal involucrado.

• Factores técnicos: Aquellas fallas o mal fun-cionamiento de los sistemas de la aeronave que contribuyen en la ocurrencia del suceso. Entre ellos se encuentran: la falla o malfun-cionamiento del grupo motor, del sistema eléctrico, de aviónica, combustible, tren de aterrizaje, entre otros.

• Factores externos: Aquellos factores que contribuyan en el desencadenamiento del suceso, ajenos a la aeronave, la tripulación y la meteorología. Entre ellos se encuentran: ingesta o impacto de aves, ingesta o impac-to de objetos extraños (FOD), condiciones de infraestructura del aeródromo.

Sobre el total de sucesos analizados, se puede observar que en el 68% de los casos se presen-taron factores operativos, el 48% de los casos fueron afectados por factores meteorológicos, en el 20% de los sucesos se presentaron facto-res técnicos y en el mismo porcentaje incidie-ron factores externos.

Estos valores no implican que sólo haya un fac-tor que genere el suceso, sino que en la mayoría de los casos se presenta una combinación de los mismos. Es decir, que en un suceso pueden pre-sentarse tanto factores meteorológicos como

técnicos u operativos, incluso pueden presentar-se distintos factores de un mismo grupo.

En la siguiente figura se discriminan con mayor nivel de detalle los principales factores contribu-yentes presentes en los sucesos analizados.

FACTORES Meteorológicos

FACTORES Operativos

FACTORES Técnicos

FACTORES Externos

48%

68%

20%

20%


Gráfico 9 - Detalle de los factores contribuyentes más frecuentes en los sucesos investigados.

Se puede observar que el factor que se pre-senta con mayor frecuencia (11 de 25 sucesos) es la operación/decisión inadecuada por parte de la tripulación, seguido por la planificación deficiente del vuelo (7 sucesos), ambos corres-pondientes al grupo de factores operativos.

Con menor frecuencia, se registraron sucesos afectados por pérdida de conciencia situacio-nal y supervisión gerencial entre los problemas operacionales y por la presencia de viento de cola y viento cruzado como factores meteoro-lógicos.

Figura 7 – Aterrizaje con efecto de brownout.

11

7

4

4

4

4

3

3

2

02 46 81 01 2

Operación/Decisión inadecuada

Viento de cola

Viento cruzado

Supervisión gerencial

Conciencia situacional

Falla de sistema motor

Falla de sistema no motor

Nº de sucesos


‘Pérdida de Control en Vuelo’ (LOC-I) es la ca-tegoría de sucesos más recurrente de este tipo de aeronave.

También hubo una elevada recurrencia de su-cesos de la categoría ‘Operaciones a Baja Alti-tud’ (LALT), la cual está relacionada con las ca-racterísticas de vuelo de los helicópteros que permiten volar cerca del terreno.

En la mayoría de los sucesos (68%) se encon-traron factores operativos, siendo los más fre-cuentes la planificación, operación y toma de decisiones inadecuadas.

Debido a su capacidad de vuelo a baja veloci-dad y a la posibilidad de despegues y aterrizajes desde lugares no aptos, los helicópteros permi-ten realizar vuelos que no son posibles con otros tipos de aeronaves. En estos casos, la planifica-ción del vuelo y la correcta evaluación del ries-go son de carácter relevante para la seguridad operacional.

Los requerimientos adicionales de estas aero-naves no terminan en una correcta planificación del vuelo, sino que también exigen un correc-to entrenamiento para reaccionar rápidamente frente a situaciones inesperadas.

A continuación se presenta una síntesis de la investigación que se realizó de un suceso prota-gonizado por un helicóptero, que la JIAAC con-sidera transcendente ya que es representativo de la situación de los sucesos que involucran a helicópteros en todo el país.

CONCLUSIONESEn este boletín se realizó un análisis estadístico

que permitió identificar las principales caracte-rísticas de los sucesos protagonizados por heli-cópteros. A través del mismo se pudo observar un promedio superior a 2 sucesos por año.

La principal actividad que registra sucesos es la de ‘Trabajo Aéreo’ con el 31% de los sucesos; en la que se incluyen vuelos de filmación, obser-vación, etc.

En lo que respecta a la ubicación de los suce-sos, el 44% de los mismos se produjo en zonas que poseen una considerable elevación respecto al nivel medio del mar, con presencia de superfi-cies montañosas y sierras, como son las provin-cias de provincias de Córdoba, San Luis, Mendo-za, San Juan, Catamarca y Santa Cruz. A su vez, se registró un 32% de los sucesos en la provincia de Buenos Aires (incluida la Ciudad Autónoma de Buenos Aires), zona que registra el mayor nú-mero de operaciones en el país.

Las fases de vuelo “Maniobra” y “Ruta”, que en proporción a las demás fases de vuelo, son las de mayor duración, registran el mayor nú-mero de sucesos (31% y 23% respectivamente), y en las cuales se produjo el 71% de los sucesos fatales.

La mayoría de los pilotos involucrados en los sucesos (70%) poseía una experiencia de más de 1.000 horas de vuelo en diferentes tipos de aero-naves, pero el 30% tenía una experiencia menor a 100 horas de vuelo en el tipo de helicóptero involucrado en el suceso.


Análisis de Casoun segundo intento ingresando por el Valle del Río Eléctrico, en el lado norte.

Al intentar aterrizar en una pequeña meseta sobre la ladera oeste del cerro Fitz Roy, el patín izquierdo del helicóptero se posó antes que el otro y el helicóptero se inclinó, superando los límites inclinación lateral para esta fase de vue-lo (aproximadamente 15º). A raíz de esta ma-niobra, el piloto intentó solucionar la situación tomando nuevamente altura.

Accidente de LV-ZHW

Figura 8 – Helicóptero Robinson R-44 matrícula LV-ZHW.

Figura 9 – Lugar del accidente.

El 14 de diciembre de 2014, el helicóptero Robinson R-44 matrícula LV-ZHW, despega desde la localidad de El Chaltén, en la provin-cia de Santa Cruz, con el propósito de llevar a cabo una operación de rescate en zona mon-tañosa (Trabajo Aéreo).

Luego de una aproximación frustrada por el valle Cerro Torres y debido a condiciones ad-versas de viento de cola, el helicóptero realizó


El peso del helicóptero se encontraba por de-bajo del máximo para vuelo estacionario con efecto suelo, pero superaba el máximo para el vuelo estacionario sin efecto suelo. Por ello, el helicóptero pudo iniciar un ascenso para reaco-modarse luego del aterrizaje frustrado, pero al superar la altura del efecto suelo (aproximada-mente 50 cm), la performance remanente fue insuficiente para sostener el vuelo.

Como resultado, la aeronave descendió y al hacer contacto con el terreno, quedo apoyado sobre el patín derecho, superando los límites de inclinación, pasando a una situación denomina-da “vuelco dinámico”.

Luego del impacto, el pasajero rescatista lo-gró liberarse de los arneses de seguridad e intentó sin éxito liberar al piloto, quien se en-contraba inconsciente por haberse golpeado bruscamente durante la caída.

Mientras intentaba liberar al piloto, el pasaje-ro observó que se producía un incendio (que eventualmente culminó en una explosión), por lo que abandonó el intento de liberar al piloto, y se alejó del helicóptero siniestrado para salva-guardar su integridad física.

El accidente ocurrió de día y en buenas condi-ciones de visibilidad.

Figura 10 – Diagrama de vuelco dinámico. Figura 11 – Imagen de los restos del helicóptero.


En la búsqueda de determinar por qué se pro-dujo el accidente, los hallazgos y el análisis tan-to de los aspectos técnicos-operativos como normativos, concluyó que el mismo estuvo con-dicionado por la combinación de los siguientes factores contribuyentes:

• La operación se realizaba en zona de alta mon-taña, a 1.700 metros sobre el nivel medio del mar, por lo que la performance del helicóptero fue afectada por la baja densidad atmosférica.

• El peso de la aeronave era inferior al peso máximo calculado para vuelo estaciona-rio con efecto suelo, pero superior al peso máximo calculado para vuelo estacionario sin efecto suelo, lo que llevó a una situación en la cual la potencia disponible era inferior a la necesaria para asegurar la sustentación en las condiciones prevalecientes.

• La superficie no preparada para el aterrizaje no permitió que el helicóptero se posara sin inconvenientes, superándose los límites de inclinación.

• La decisión del piloto de reacomodar el he-licóptero en el lugar donde se había posa-do llevó a que se produzca una pérdida de control, y al precipitarse a tierra generar una condición de vuelco dinámico.

• Estas condiciones operativas fueron produc-to potencial de una combinación de causas sistémicas, entre las que son evidentes:

• Desfasajes entre las exigencias normativas y reglamentarias establecidas para activi-

dades de trabajo aéreo bajo un CETA y las prácticas de la empresa propietaria del heli-cóptero accidentado.

• Falla en la detección de tales desfasajes por los mecanismos de vigilancia y control tan-to por parte de la autoridad de aplicación como por parte del proveedor de servicios de tránsito aéreo.

• Ausencia de normativa que imponga cier-tas exigencias de probada efectividad en el mantenimiento de la seguridad operacional a empresas involucradas en actividades de trabajo aéreo bajo un CETA.

• Ausencia de normativa que regule la capa-citación de tripulaciones en vuelos de zonas montañosas.

• En cuanto a la severidad de las consecuen-cias del accidente:

• El uso de casco protector hubiese contri-buido posiblemente a evitar que el piloto se golpeara gravemente la cabeza en el mo-mento del impacto. Como así también, el uso de equipos y vestimenta acordes a la zona de operación probablemente hubiese contri-buido a la supervivencia del piloto posterior al accidente.

• El incumplimiento del boletín de servicio “SB-78B”, referido al cambio de tanques de combustibles metálicos por el tipo vejiga, potencializó el incendio y posterior estallido del combustible remanente en el helicóptero luego del accidente.

El Informe Final con Expediente 446/2014 de JIAAC está disponible en: https://www.jiaac.gob.ar/files/446-14.pdf


A la empresa propietaria de la aeronave

El vuelo de un helicóptero permite gran flexi-bilidad en la realización de operaciones de dis-tinta naturaleza, en muchos casos en contex-tos operativos atípicos cuando se los compara con los contextos de operación típicos de las aeronaves de ala fija. El cumplimiento norma-tivo y reglamentario es esencial para balancear la flexibilidad operativa proporcionada por el helicóptero con las exigentes demandas de los medios en los que en muchos casos opera. Por ello, se recomienda:

• Iniciar de manera inmediata todas las accio-nes necesarias para alinear sus actividades de trabajo aéreo con las exigencias impues-tas por la normativa y reglamentación vi-gentes aplicables a una empresa que ejecuta actividades de trabajo aéreo bajo un CETA.

A la Administración Nacional de Aviación Ci-vil (ANAC)

La efectiva vigilancia y supervisión de las ope-raciones aéreas, incluyendo pero sin estar limi-tada a la verificación del cumplimiento normati-vo, es un bastión fundamental de la gestión de la seguridad operacional de un Estado. Por ello, se recomienda:

• Revisar y modificar, y solucionar eventuales deficiencias en los procedimientos vigentes de vigilancia y supervisión de las empresas poseedoras de certificaciones aeronáuticas, particularmente aquellas cuyas bases de operaciones se encuentran en localidades remotas, a efectos de detectar con la mayor anticipación posible, y así corregir, incumpli-mientos normativos con obvio potencial de detrimento de la seguridad operacional.

• Evaluar la conveniencia de introducir re-querimientos adicionales a los requeridos por la RAAC Parte 91 a los titulares de un CETA. Las áreas a considerar incluyen, sin estar limitadas a, el establecimiento de pa-trones iniciales y periódicos de capacitación para pilotos y otro personal operativo que

se considere pertinente, estandarización de procedimientos y documentación opera-tiva. Al determinar el nivel de exigencia de los eventuales requerimientos adicionales, debe lograrse un balance entre la necesidad de incrementar los márgenes de seguridad operacional en las actividades de trabajo aé-reo con la complejidad de las actividades de trabajo aéreo y sus recursos disponibles, con vista a que los requerimientos adicionales no impongan una carga irreal a las empresas de trabajo aéreo.

• Evaluar la conveniencia del establecimiento de capacitación para tripulaciones de heli-cópteros en operaciones en zonas de mon-taña, cuyo cumplimiento sea obligatorio como pre-requisito para tales operaciones.

La introducción de boletines de servicio en las aeronaves es una forma de incrementar la con-fiabilidad en la operación de las mismas y por ende la seguridad operacional, a través de la re-troalimentación producto de la experiencia co-lectiva. Por ello, y reiterando lo anticipado en la Nota JIAAC Nº 004/15 de fecha 13 enero 2015, sobre la aplicación del SB-78 a los helicópteros R44, se recomienda:

• Adoptar las medidas necesarias para ase-gurar que los helicópteros R44 que tienen instalados los tanques de combustible de aluminio sean adaptados con tanques tipo vejiga, para mejorar la resistencia a los tan-ques y sistemas de combustibles de una fuga del mismo luego de un accidente.

Las Oficinas ARO son una de las últimas líneas de defensa del sistema aeronáutico, en cuanto a que representan una de las instancias finales en las que un recurso formal del sistema puede captar y contener errores operativos y trans-gresiones normativas. Por lo ello, se recomien-da:

• Adoptar las medidas necesarias para asegu-rar que las Oficinas ARO en el sistema nacio-nal de aviación civil cumplan con todas las estipulaciones del MANOPER-ARO, más allá de la simple tramitación del plan de vuelo.

Recomendaciones sobre Seguridad Operacional


Lista de accidentes e incidentes analizados.

A continuación se exponen los vínculos a las resoluciones de las investigaciones de la JIAAC asociadas a sucesos protagonizados por helicópteros utilizadas en este boletín.

• LV-ZPI Mendoza 07/10/2005: https://www.jiaac.gob.ar/files/2364144.pdf

• LV-VHN Buenos Aires 08/10/2005: https://www.jiaac.gob.ar/files/2364145.pdf

• LV-WLE Buenos Aires 17/02/2006: https://www.jiaac.gob.ar/files/2364202.pdf

• LV-WXP Buenos Aires 01/01/2007: https://www.jiaac.gob.ar/files/2364368.pdf

• LQ-ZYR Buenos Aires 13/08/2007: https://www.jiaac.gob.ar/files/2364452.pdf

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Boletín informativo de Seguridad Operacional en … · a cargo de la Dirección Nacional de Control de Gestión y Desarrollo (DNCGyD) de la JIAAC, y de acuerdo con las recomendaciones