BOLETIN JURÍDICO N° 33 - Supersalud...Superintendente Nacional de Salud Lina Quiroga Vergara CONTENIDO BOLETIN JURÍDICO N 33 OCTUBRE - DICIEMBRE 2014 Norman Julio Muñoz Asesora

CONTENIDO

BOLETIN JURÍDICO

N° 33 OCTUBRE - DICIEMBRE 2014

Norman Julio Muñoz Superintendente Nacional de Salud

Lina Quiroga Vergara Asesora Encargada De Las Funciones De La Oficina Asesora Jurídica Juan Sebastían Carrillo Angarita Coordinador Grupo de Conceptos, Derechos de Petición y Apoyo Legislativo.

Marta Consuelo Piñeros Álvarez Gloria Amanda Álvarez Cuervo Gisell Rudas Fontalvo Sandra Ariza Salas Rocío Ramos Huertas Gabriel Enrique Herrera Molina Profesionales Grupo de Conceptos, Derechos de Petición y Apoyo Legislativo.

Boletín Jurídico No. 33

Octubre a Diciembre 2014

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CONTENIDO

N° CONCEPTO TEMA PAG.

1 3-2014-018500

Administración del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud y el Aseguramiento de la población pobre no cubierta por subsidios a la demanda

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2 2-2014-107897 Reconocimiento y Pago de Incapacidades 6

3 3-2014-021591 Desafiliación de EPS por no pago de Aportes 8

4 3-2014-019723

Cobro de Cuotas Moderadoras, Frecuencia de su Aplicación y Multas por Inasistencia a Citas Médicas

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5 2-2014-108389

Cobertura del POS y las Competencias de las EPS-S y entes Territoriales en Cuanto a Prestación de Servicios de Salud

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6 2-2014-106840

Competencia para Investigar E.S.E por Obstrucción a la Justicia

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7 2-2014-107981 Glosas - Conciliación ante Supersalud 27

8 2-2014-133273 Término Devolución Facturas 30

9 2-2014-124445

Traslado de Recursos al Subsistema de Salud de Sanidad Militar a través de la PILA

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10 2-2014-133127

Reintegro Recursos del Sector Salud por pago de Incapacidades y Licencias por las Entidades Promotoras.

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11 2-2014-124450

Las Obligaciones de los Afiliados Cotizantes del SGSSS

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12 2-2014-132930

Acto Administrativo por el cual se niega Licencia en Salud Ocupacional

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13 2-2014-121898

Inscripción Medidas de Intervención - separación de Administrador de Entidad intervenida

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14 3-2014-020399 Aplicación Art. 21 Ley 14 de 1991 50

15 2-2014-132942 Coberturas SOAT 51

16 2-2014-124226

Obligatoriedad de Reportar actualización de Código Ética y Buen Gobierno a la Supersalud

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1. Número de Concepto :3-2014-018500 Tema :Administración del Régimen Subsidiado de Seguridad Social

en Salud y el Aseguramiento de la población pobre no cubierta por Subsidios a la Demanda

En lo relacionado con su solicitud de apoyo, le informo amablemente que esta Oficina, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: De acuerdo con lo definido por el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través de un subsidio que se financia con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales. La Ley 100 de 1993, en su artículo 157, y el Decreto 806 de 1998, en su artículo 25, preceptúan que todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud, unos en su condición de afiliados al régimen contributivo, otros como afiliados al régimen subsidiado y un tercer grupo lo hará en forma temporal como participantes vinculados, esto es, población pobre no asegurada. Existen entonces dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:

· Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Contributivo. Son las personas vinculadas a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los asociados a Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales y formales.

· Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Subsidiado. Son las personas sin capacidad

de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana del país.

Y una transitoriedad en el sistema,

· La prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada. Son beneficiarios del régimen subsidiado en salud, es decir, de los subsidios a la demanda en salud, toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe un subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S), de conformidad con los criterios de identificación, focalización, el orden de prioridades y el procedimiento previstos en las normas reglamentarias. Así, conforme lo definido por el artículo 214 de la Ley 100 de 1993, los beneficiarios de éste régimen pueden actuar como afiliados al sistema una vez se identifique el monto de los recursos del subsidio a la demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al régimen subsidiado en el respectivo municipio, se efectúe el proceso de priorización de



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potenciales beneficiarios del régimen subsidiado y se realice la elección de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S); procedimiento que corresponde adelantar a los entes territoriales, como responsables de la operación del régimen subsidiado en sus respectivas jurisdicciones, en los términos establecidos en el Acuerdo 415 de 2009 y demás normas que regulan la materia . De esta forma, en relación con la población que transitoriamente no se encuentre vinculada a ninguno de los regímenes del SGSSS, los artículos 43 y 44 de la Ley 715 de 2001 y el artículo 8 de la Resolución 3042 de 2007 del Ministerio de la Protección Social (Hoy de Salud y Protección Social), asignan a los Departamentos, Municipios y Distritos, entre otras, las competencias de:

· Formular planes, programas y proyectos para el desarrollo del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud en armonía con las disposiciones del orden nacional (Departamentos y Distritos).

· Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar, en el ámbito departamental las normas, políticas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que formule y expida la Nación o en armonía con éstas (Departamentos y Distritos).

· Prestar asistencia técnica y asesoría a los municipios e instituciones públicas que prestan servicios de salud, en su jurisdicción (Departamentos y Distritos).

· Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas (Departamentos y Distritos).

· Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental (Departamento y Distritos).

· Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la Política de Prestación de Servicios de Salud, formulada por la Nación (Departamentos y Distritos).

· Gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción (Municipios y Distritos).

· Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin (Municipios y Distritos).

· Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia (Municipios y Distritos).

En este orden de ideas, el Decreto 196 de 2013 señala que el componente de prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, a cargo de los entes territoriales, involucra la población pobre no asegurada y los servicios de salud no



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incluidos en el plan obligatorio de salud (POS), requeridos por la población afiliada al Régimen Subsidiado. Sobre este tema, corresponde precisar que, para la prestación de servicios de salud a la población que manifieste no tener capacidad de pago, el artículo 32, numeral 32.2, de la Ley 1438 de 2011 señala que esta debe ser atendida obligatoriamente. De esta forma, la afiliación inicial se hará a la EPS del régimen subsidiado y, realizada la afiliación, la entidad promotora de salud procederá a verificar si la persona es elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la EPS-S procederá a realizar el cobro de los servicios prestados. Se podrá reactivar la afiliación al régimen subsidiado cuando se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será cancelado por la EPS-S si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagará con recursos de oferta, por parte de los entes territoriales, a la IPS. Al régimen subsidiado en salud, se accede previa identificación de la población beneficiaria, a través de la encuesta del SISBEN o de un Listado Censal (Acuerdo 415 de 2009), las cuales constituyen herramientas de focalización individual y se emplean para identificar a la población pobre y vulnerable beneficiaria de los subsidios de la salud, en especial, los otorgados a través del subsidio de la oferta para la atención de la población pobre no asegurada (antigua vinculada al SGSSS), y los otorgados a través del subsidio de la demanda para la afiliación de la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado en salud. La aplicación o no de la encuesta del SISBEN, la inclusión o no de la persona en el Listado Censal, la aplicación de nuevas encuestas o aclaración de estas, la priorización de las personas beneficiarias para su ingreso al régimen subsidiado mediante subsidios totales o parciales, la organización del régimen subsidiado en salud, son responsabilidades de las Alcaldías Municipales o Distritales, mientras que, la atención de los servicios de salud de la población pobre no asegurada, la oportunidad de estos, la calidad y su eficiencia, y la asunción del pago de estos, son responsabilidades de las Direcciones Departamentales o Distritales de Salud; es por esto que, cualquier solicitud de inclusión en la encuesta o listado, de priorización, de afiliación al régimen subsidiado o, de atención en salud como pobre no asegurado, deberá dirigirse a estas entidades. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. En los anteriores términos se emite respuesta a fin de que la Dirección de Atención al Usuario de la Superintendencia Nacional de Salud proceda a dar respuesta al peticionario. Cordialmente, Lina Quiroga Vergara

Jefe Oficina Asesora Jurídica ( E )



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2.

Número de Concepto : 2-2014-107897

Tema : RECONOCIMIENTO Y PAGO DE INCAPACIDADES

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, se procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: La Ley 100 de 1993 prevé en el artículo 206, que el régimen contributivo reconocerá a los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157, las incapacidades originadas por enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. El auxilio por incapacidad, se define como el reconocimiento de la prestación de tipo económico y pago de la misma que hacen las EPS a sus afiliados cotizantes no pensionados, por todo el tiempo en que estén inhabilitados física o mentalmente para desempeñar en forma temporal su profesión u oficio habitual. Este auxilio tiene como fundamento legal el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo, en virtud del cual, en caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador, sea este dependiente o independiente, tendrá derecho a que le sea pagado un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: Las (2/3) partes del salario durante los noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante. El Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a sus afiliados cotizantes, entre otros beneficios, el reconocimiento de un subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional, y al cual, no tendrán derecho los pensionados cotizantes y los miembros de su grupo familiar que no estén cotizando al sistema conforme al artículo 28 del Decreto 806 de 1998. En este sentido, es necesario señalar que para acceder a la prestación económica generada en incapacidad por enfermedad general se deben cumplir los requisitos establecidos en el artículo 3 del Decreto 047 de 2000, modificado por el artículo 9 del Decreto 783 de 2000, según el cual los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado, un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas. Así mismo, los empleadores, trabajadores dependientes e independientes deberán cumplir lo dispuesto en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999, entre otros:

“1. Haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como Empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos los trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho.



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Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias. 2. No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora. Conforme a la disposición contenida en el numeral 1 del presente artículo, serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema. En estos mismos eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias".

Siendo así, para que un afiliado cotizante pueda acceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad general sólo se le debe exigir como requisitos que haya cotizado como mínimo 4 semanas en forma ininterrumpida y completa, como lo prevé el artículo 9 del Decreto 783 de 2000 y que cumpla con los deberes previstos en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999. Aunado a lo esbozado, en materia de reconocimiento y pago de prestaciones económicas, de acuerdo a lo establecido en el artículo 24 del Decreto 4023 de 2011, se pone de presente que su pago es realizado directamente por la Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante. En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, .

Lina Quiroga Vergara

Jefe Oficina Asesora Jurídica ( E )



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Número de Concepto :3-2014-021591

Tema :DESAFILIACION DE EPS POR NO PAGO DE APORTES La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

1. La desafiliación es una terminación unilateral de la relación contractual entre el afiliado y la EPS, como consecuencia de la ocurrencia de alguna de las situaciones prescritas en el artículo 10 del Decreto 1703 de 2002, modificado por el artículo 2 del Decreto 2400 de 2002, a saber:

“ a) Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación por causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional, al Sistema General de Seguridad Social en Salud; Literal declarado NULO por el Consejo de Estado mediante fallo EXP: 1476-06 de 2011.

b) Cuando el trabajador dependiente pierda tal calidad e informe oportunamente a la entidad promotora de salud, EPS, a través del reporte de novedades que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al Régimen Contributivo como independiente; la novedad de retiro informada a través del formularlo de autoliquidación hace presumir la pérdida de capacidad de pago del trabajador retirado;

c) Cuando el trabajador independiente pierda su capacidad de pago e informe a la entidad promotora de salud, EPS, tal situación, a través del reporte de novedades o en el formulario de autoliquidación;

d) Para los afiliados beneficiarios, cuando transcurran tres meses de suspensión y no se entreguen los soportes de la afiliación requeridos por la entidad promotora de salud, EPS, en los términos establecidos en el presente decreto;

e) En caso de fallecimiento del cotizante, también se producirá la desafiliación de sus beneficiarios, salvo que exista otro cotizante en el grupo familiar, caso en el cual quedará como cabeza de grupo;

f) Cuando la Entidad Promotora compruebe la existencia de un hecho extintivo de la calidad de afiliado, cuya novedad no haya sido reportada;

g) Cuando la Superintendencia Nacional de Salud defina quejas o controversias de multiafiliación;

h) En los demás casos previstos en el Decreto 1485 de 1994, artículo 14, numeral 7 (Prácticas no autorizadas que afecten la libre escogencia del afiliado)”.

Para efectos de proceder con la desafiliación, la entidad promotora de salud, EPS, debe actuar conforme estipula el artículo 11 del Decreto 1703 de 2002, esto es, “enviar de manera previa a la última dirección del afiliado, con una antelación no menor a un (1) mes, una comunicación por correo certificado en la cual se precisen las razones que motivan la decisión, indicándole la fecha a partir de la ¿cual se hará efectiva la medida”. En caso de



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mora, copia de la comunicación deberá enviarse al empleador o la entidad pagadora de pensiones. Antes de la fecha en que se haga efectiva la desafiliación, “el aportante podrá acreditar o efectuar el pago de los aportes en mora o entregar la documentación que acredite la continuidad del derecho de permanencia de los beneficiarios. En este evento, se restablecerá la prestación de servicios de salud y habrá lugar a efectuar compensación por los periodos en que la afiliación estuvo suspendida.” Es importante recordar que en la prestación del servicio público de salud las EPS deben atender al principio de continuidad sin que ello sea impedimento para que ejerzan actividades de control y prevención con el fin de contrarrestar las irregularidades que se presenten en relación con la afiliación de los usuarios al sistema.

2. Ahora bien, puntualmente en lo que respecta a si el no pago de aportes durante un período de tiempo da lugar a la desafiliación, debe indicarse que el artículo 209 de la Ley 100 de 1993 señala que “El no pago de la cotización en el sistema contributivo producirá la suspensión de la afiliación y al derecho a la atención del plan de salud obligatorio. Por el período de la suspensión, no se podrán causar deuda ni interés de ninguna clase”. De esta manera, el único efecto del no pago de cotizaciones es la suspensión de la afiliación, no la desafiliación. La causal normativa contenida en el artículo 2 del Decreto 2400 de 2002, modificatoria del artículo 10 del Decreto 1703 de 2002 fue declarada nula por el Consejo de Estado (Sentencia del 29 de Septiembre de 2011. CP Alfonso Vargas. Rad. 11001032500020060008800) por lo cual fue eliminada del ordenamiento jurídico la posibilidad de desafiliación del Sistema General de Seguridad por omisión en el pago de aportes durante tres meses. Así las cosas y considerando que las restricciones o limitaciones para el ejercicio de derechos deben estar expresamente señaladas en las normas, que los efectos de una de ellas (norma que autoriza la suspensión) no pueden asimilarse ni da lugar a otra (desafiliación), considera esta Oficina Asesora Jurídica que por efectos de la decisión del Consejo de Estado, hoy no es posible considerar que existan desafiliaciones generadas por el no pago de aportes. En los eventos en que las EPS adviertan la falta de pago de aportes, éstas pueden iniciar las acciones procedentes para lograr el efectivo recaudo de lo adeudado. El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución.

Cordialmente, Lina Quiroga Vergara Jefe Oficina Asesora Jurídica (E)



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4. Número Concepto :3-2014-019723

Tema COBRO DE CUOTAS MODERADORAS, FRECUENCIA DE SU

APLICACION Y MULTAS POR INASISTENCIA A CITAS

MEDICAS

En lo relacionado con su solicitud de apoyo, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, en términos generales y abstractos, de la siguiente forma: En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con la siguientes preguntas:

1. “¿Qué debe hacer cada usuario ante su EPS para que EFECTIVAMENTE le cumplan lo estipulado en el artículo 13 de igual Acuerdo 0260 de 2004 (febrero 4) – en lo relacionado a que “en una año calendario esté exenta [cada EPS] del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicios previstos en el artículo 6 del presente acuerdo con excepción de la consulta externa médica de que trata el numeral 2?”

Respuesta.- Conforme a lo establecido en el artículo 1 del Acuerdo 0260 de 2004, “las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”.

Dentro de este contexto, el artículo 6 del Acuerdo 0260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud consagra cuales son los servicios de salud a los que les aplica el cobro de cuotas moderadoras, a saber:

“1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del



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número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.”

Ahora bien, el artículo 13 Ibídem preceptúa que las EPS “están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos, para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios. En todo caso deberán contar con un sistema de información que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera tal que en un año calendario esté exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicio previstos en el artículo 6º del citado acuerdo, con excepción de la consulta externa médica.”

Adicionalmente, según lo establecido en los artículos 3 y 11 del Acuerdo 260 de 2004, las cuotas moderadoras son aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios en el régimen contributivo, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del régimen contributivo y los afiliados al régimen subsidiado.

Sobre este tópico, el Título II, numerales 1.3 y 1.13, de la Circular 047 de 2007 (Circular Única) de la Superintendencia Nacional de Salud, consagra varias directrices que deben seguir las EPS, tanto del régimen contributivo como subsidiado, respecto del sistema de información enunciado en el artículo 13 del Acuerdo 0260 de 2004, así:

“1.3. Publicación de cuotas moderadoras y copagos por parte de las Entidades Promotoras del régimen contributivo. Los representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo, en cumplimiento del principio de información al usuario contenido en el Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud deberá llevar a cabo la publicación del sistema de copagos y cuotas moderadoras. Así mismo deberán informar y divulgar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto, los mecanismos aplicación y cobro de las mismas. La información se deberá publicar en un medio masivo de información y contener como mínimo los siguientes datos: 1.3.1. Ofrecer el concepto de las cuotas moderadoras y de los copagos. 1.3.2. Precisar a qué usuarios se les aplica. 1.3.3. Indicar los servicios a los cuales se les aplica la cuota moderadora y el copago, mencionando sus respectivas excepciones. 1.3.4. Indicar el monto en pesos, de las cuotas moderadoras y copagos, en los diferentes rangos de ingreso salarial, con su respectivo porcentaje del salario mínimo vigente. 1.3.5. Indicar la frecuencia de aplicación de las cuotas moderadoras y de los copagos.



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1.3.6. Indicar los procedimientos de recaudo que la entidad utilizará. 1.3.7. Indicar los topes de los copagos por evento y el total de eventos por año.

(…)

1.13. Publicación copagos por parte de las Entidades Promotoras del régimen Subsidiado. Los representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado, en cumplimiento del principio de información al usuario contenido en el Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud deberá llevar a cabo la publicación del sistema de copagos y cuotas moderadoras. Así mismo deberán informar y divulgar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto, los mecanismos aplicación y cobro de las mismas. La información se deberá publicar en un medio masivo de información y contener como mínimo los siguientes datos: 1.13.1. Ofrecer el concepto de las cuotas moderadoras y de los copagos. 1.13.2. Precisar a qué usuarios se les aplica. 1.13.3. Indicar los servicios a los cuales se les aplica la cuota moderadora y el copago, mencionando sus respectivas excepciones. 1.13.4. Indicar el monto en pesos, de las cuotas moderadoras y copagos, en los diferentes rangos de ingreso salarial, con su respectivo porcentaje del salario mínimo vigente. 1.13.5. Indicar la frecuencia de aplicación de las cuotas moderadoras y de los copagos. 1.13.6. Indicar los procedimientos de recaudo que la entidad utilizará. 1.13.7. Indicar los topes de los copagos por evento y el total de eventos por año.”

Por lo tanto, y para los efectos de un entendimiento adecuado de la norma, las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos, se constituyen en uno de los indicadores del sistema de información de que trata el artículo 13 del Acuerdo 0260 de 2004, a través del cual el afiliado podrá solicitarle la exención que consagra la norma ante la EPS.

En todo caso, cualquier usuario puede presentar una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud cuando a su juicio las EPS estén incumpliendo el artículo 13 del Acuerdo 0260 de 2004, quien en ejercicio de las facultades establecidas en los artículos 18, numeral 20, 19, numerales 1 y 2, y 29 del Decreto 2462 de 2013 podrá imponer las sanciones que correspondan.

2. Por favor corroborarme si lo del numeral anterior aplica para cada usuario – con indiferencia de si es cotizante o beneficiario, toda vez que las EPS (de ambos Regímenes) de manera reiterada omiten poner en práctica lo normado en el artículo 13 de igual Acuerdo 0260 de 2004 (Febrero 4)… .



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Respuesta.- Sobre la consulta debe señalarse que, por disposición del artículo 3 del Acuerdo 0260 de 2004, las cuotas moderadoras solo son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Por tanto, cuando el numeral 1 del artículo 6 ibídem señala que los servicios de consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa se encuentran sujetos al cobro de cuotas moderadoras, se entiende que la disposición aplica, de manera independiente, tanto para el usuario cotizante como para sus beneficiarios.

3. “¿Queda excluída la excención de cobro de cuota moderadora los “procedimientos o ayudas diagnósticas” diferentes a las de “imagenología” – tipo biopsia(s) y otros? ¿Los EEG – EK – EMG (electroencefalogramas – electrocardiogramas – electromiografías) son procedimientos o ayudas diagnósticas de “imagenología” – o dentro de un grupo de servicios está inmerso …?”

Respuesta.- El artículo 6 del Acuerdo 0260 de 2004 preceptúa que las cuotas moderadoras se aplican a los servicios de consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada, consulta externa por médico especialista, fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios y exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. A su vez, el artículo 13 de la norma establece que, de acuerdo a las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos, los usuarios pueden ser exentos del cobro de cuota moderadora en lo relacionado con la primera consulta o servicio previsto en el artículo 6 del Acuerdo 0260 de 2004, sin embargo, por expresa disposición legal, la consulta externa medica es el único servicio que se encuentra excluido de esta eventual exención. Aunado a lo anterior, en caso que el usuario se encuentre inscrito o se someta a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual deba seguir un plan rutinario de actividades de control, tampoco habrá lugar al cobro de cuotas moderadoras (Parágrafo 2, Art 6, Acuerdo 0260 de 2004).

En este mismo sentido, en concordancia con las disposiciones establecidas en la Circular 016 de 2014 del Ministerio de Salud y Protección Social, se encuentran exentos de pagar cuotas moderadoras y copagos los siguientes grupos poblacionales:

“1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos (Ley 1306 de 2009, artículo 12).

2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4°, parágrafo 2°), que de conformidad con lo previsto en su artículo 2°, corresponden a:

a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades,



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certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo a la normatividad vigente;

b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de aplasias medulares y Síndromes de falla medular, Desórdenes hemorrágicos hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios.

c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.

3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010, artículos 2° y 3°).

4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios (Ley 1438 de 2011, artículo 18).

5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique medicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011, artículo 19).

6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de la prestación de servicios de salud física, mental, atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique medicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011, artículo 54).

7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-Ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran.

En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas de manera inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, artículo 52, parágrafo 2°; Decreto-ley 4635 de 2011, artículo 53, parágrafo 2°).

8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011 (Ley 1618 de 2013, artículo 9°, numeral 9).

9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones



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necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, artículo 53ª, adicionado por el artículo 5° de la Ley 1639 de 2013).”

En suma, es necesario precisar que el SGSSS es reglado y quienes en él participan no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la Ley, por tanto, teniendo en cuenta que el único servicio al que no le resulta aplicable la exención del cobro de cuota moderadora es el correspondiente a la consulta externa médica (Art 13, Acuerdo 0260 de 2004), concierne a los actores del sistema ceñirse a esta disposición legal.

Adicionalmente, respecto de si algunos servicios constituyen procedimientos o ayudas diagnósticas, se informa que, de conformidad con lo establecido en los artículos 2, 7 y 8 del Decreto 2562 de 2012, la entidad competente para resolver dicha consulta es el Ministerio de Salud y Protección Social.

4. “¿Según lo mencionado en las anteriores Pretensiones, al delegarle las EPS a las IPS el recaudo y cobro de un gran número de cuotas moderadoras por diferentes conceptos, ¿queda el usuario sin opción alguna de exigir el cumplimiento de lo estipulado en el mencionado artículo 13 de igual Acuero 0260 de 2004 (febrero 4) – por conducto de su EPS?”

Respuesta.- El literal b) del artículo 3 del Decreto 4747 de 2007 señala que se consideran como entidades responsables del pago de servicios de salud las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado (EPS y EPS-S), las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. Por su parte el artículo 26 del Decreto 4747 de 2007 preceptúa que la responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores de servicios de salud cuando exista un recaudo efectivo de su valor. De esta forma, si bien es cierto que el recaudo de las cuotas moderadoras se encuentra a cargo de las entidades responsables del pago de servicios de salud, no es menos cierto que esta facultad puede ser delegada en los prestadores de servicios de salud (IPS, ESE). Sin embargo, teniendo en cuenta que la obligación de implementar el sistema de información se encuentra exclusivamente en cabeza de las EPS, el cumplimiento de lo previsto en el artículo 13 del Acuerdo 0260 de 2004 sigue a cargo de estas y no puede entenderse susceptible de delegación en virtud de un acuerdo de voluntades. Al lado de lo anterior, es necesario resaltar lo ya dicho respecto de las facultades de esta superintendencia de ejercer inspección, vigilancia y control sobre los vigilados que desconozcan las normas del SGSSS.

5. “¿El cumplimiento de una cita programada de odontología o por/para ayuda diagnóstica igualmente programada por parte de un ususario – en ambos regímenes, genera(n) la imposición de multa osanción alguna para el mismo usuario? ¿de que tipo? ¿Qué artículo y que normas lo estipulan o reglamentan?



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Respuesta.- Respecto de la imposición de multas por la inasistencia a citas odontológicas, el Ministerio de Salud, mediante concepto publicado en el Boletín Jurídico No. 1 del 2013, se sirvió expresar lo siguiente:

“Sin embargo, continúa vigente la interpretación que sobre el particular hiciera la CRES con la Circular Externa 03 de 2011 en la que específicamente aclara el alcance del Artículo 55 de la Ley 1438 de 2011 disponiendo:

“La Comisión de Regulación en Salud informa que para la interpretación, aplicación y utilización del término “consulta médica y odontológica” dado en el numeral 9 del artículo 8° del Acuerdo 08 de 2009, deberá distinguirse entre aquella estrictamente médica y la odontológica.

Por lo anterior, las disposiciones contempladas en otras normas respecto a las consultas o citas médicas deberán entenderse que se predican solamente sobre ese tipo de consulta más no puede comprenderse que bajo la misma referencia quedan abarcadas otras consultas, diferentes a ésa.

Es así como las consultas a la que se refiere el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011, de acuerdo con la definición dada en el artículo 9 del Acuerdo 08 de 2009, son aquellas de carácter médico que han sido programadas con anterioridad, sin importar su nivel de complejidad. Lo anterior considerando que el legislador señaló expresamente que la disposición opera sobre las citas médicas y no sobre el otro tipo de consultas. De esta manera quedan cobijadas por la norma todas las consultas médicas que hayan sido programadas, sean de carácter general o especializado”.

De conformidad con lo señalado en la Circular Externa 003 de 2011 y en concordancia a lo estipulado en el artículo 55 de la Ley 1438 de 2011, la prohibición de cobrar multas solo aplica para la inasistencia a cita médica programada, sean estas de carácter general, especializado o de medicina alternativa, más no para citas odontológicas u otros servicios de salud requeridos.” (Negrillas fuera de texto)

En igual sentido, mediante oficios 2-2014-107598 y 2-2014-036928 esta Superintendencia preceptuó que, como el artículo 55 de la ley 1438 de 2011, sólo hizo referencia a cita médica, es decir, cita de medicina general, especializada o de medicina alternativa, la inasistencia a las citas odontológicas y ayudas diagnósticas si puede ser objeto de multas, pues estas no se incluyeron en la citada norma.

6. “¿puede una EPS/IPS de cualquier Regímenes en salud del país NEGAR ATENCION a un usuario en (…) a raíz de que tenga una o varias “sanciones o multas” sin cumplir o cancelar?”

Respuesta.- Al respecto nos permitimos precisar que las únicas causales establecidas en el ordenamiento jurídico para que las EPS suspendan el derecho de los usuarios a la atención del plan obligatorio de salud (POS) y las tecnologías en salud que este cobija, son las relacionadas con el no pago



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de las cotizaciones, el no pago de la UPC adicional o la no presentación de los soportes exigidos para los beneficiarios, conforme disponen los artículos 209 de la Ley 100 de 1993, 57 del Decreto 1406 de 1999 y 9 del Decreto 1703 de 2002, respectivamente. Por tanto, sin perjuicio de que el usuario llegare a adeudar algún rubro a la EPS por razón de una sanción o multa determinada, ello no es óbice para que le sea suspendida la atención en salud. Adicionalmente, de acuerdo con lo señalado en la Circular 047 de 2007 (Circular Única) de la Superintendencia Nacional de Salud, cuando las entidades responsables del pago de servicios de salud, consideren que no procede la autorización de los servicios, insumos y/o medicamentos solicitados, deberán diligenciar el formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos establecido en el Titulo XI, Capitulo Negación de Servicios, de dicha disposición.

7. “Teniendo en cuenta la legislación y reglamentación ANTITRÁMITES vigente – y en particular que las EPS casi en el 100% de los casos comparten bases de datos de sus afiliados con los prestadores (IPS) con que tienen convenios ¿Está ajustado a derecho – y según que artículado de que normatividad (es) – que las EPS/IPS de cualquiera de los regímenes de salud del país EXUA(N) a los usuarios – para la real y efectiva prestación prestación del servicio requerido por el mismo: copia(s) del documento de identificación + copia(s) del historial clínico + copia(s) de “autorización” para algún sevicio y hasta copia(s) del “carnet de afiliado” a EPS, seacita de medicina especializada, de medicina alternativa (aprobada), y/o para realización de algún procedimiento, prueba o exámen de ayuda diagnóstica?”

Respuesta.- El artículo 11 del Decreto 4747 de 2007 “Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones“, señala lo siguiente:

“Artículo 11. Verificación de derechos de los usuarios. La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la identificación del usuario en la base de datos provista por los responsables del pago, la cual deberá cumplir con lo previsto en el parágrafo 1° del artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, a más tardar el primer día hábil del mes de marzo de 2008. Dicha verificación, podrá hacerse a través del documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrarla y sólo podrá exigirse adicionalmente el carné que demuestre la afiliación cuando la entidad responsable del pago esté obligada a entregarlo y el usuario lo porte.

No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento.

En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la presentación del

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=19411



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comprobante del descuento por parte del empleador, así como la fotocopia de ser necesaria.

Parágrafo 1°. El procedimiento de verificación de derechos será posterior a la selección y clasificación del paciente, "triage" y no podrá ser causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial de urgencias. (Negrillas fuera de texto)

En este orden de ideas, respecto a la autorización de los servicios de salud que le serán prestados al usuario, el artículo 120 del Decreto 019 de 2012 preceptúa que, “cuando se trate de la atención ambulatoria, con internación, domiciliaria, de urgencias e inicial de urgencias, el trámite de autorización para la prestación de servicios de salud lo efectuará, de manera directa, la IPS ante la EPS. En consecuencia, ningún trámite para la obtención de la autorización puede ser trasladado al usuario.”

Asimismo, el artículo 53 de la Ley 1438 de 2011 señala que “Están prohibidos aquellos mecanismos de pago, de contratación de servicios, acuerdos o políticas internas que limiten el acceso al servicio de salud o que restrinjan su continuidad, oportunidad, calidad o que propicien la fragmentación en la atención de los usuarios.”

Sobre la autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, los artículos 13 y 14 del Decreto 4747 de 2007 establecen lo siguiente:

Artículo 13. Solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud.

Artículo 14. Respuesta de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. (Negrillas fuera de texto)

Así, para efectos de la prestación de servicios de salud, los prestadores únicamente pueden exigirle a los usuarios su documento de identificación y, eventualmente, su carné de afiliación cuando la entidad responsable del pago esté obligada a entregarlo y el usuario lo porte, por lo demás, no se le podrán exigir copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. En lo que respecta a la autorización de los servicios, el proceso se encuentra a cargo exclusivamente de los prestadores y pagadores, sin que su trámite pueda ser trasladado al paciente.

8. Qué criterios de utilizar cada EPS del país para determinar la frecuencia en la aplicación de cuotas moderadoras (directamente y por medio de las IPS con las que tiene convenio) para cada uno de los servicios que presta a sus afiliados – tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado? Justificar la respuesta con los respectivos fundamentos.

Respuesta.-



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En relación con qué criterios debe utilizar cada EPS para determinar la frecuencia en la aplicación de cuotas moderadoras, corresponde informar que, de acuerdo con lo establecido en los artículos 6 y 13 del Acuerdo 0260 de 2004, las entidades promotoras de salud cuentan con autonomía y libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos, para lo cual solo deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios. Por ende, los criterios que utilizan las EPS para determinar las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadores se encuentran sujetos a la libre disposición de cada una de estas entidades.

9. “¿Qué debe hacer el paciente (tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado) si el Médico tratante le ordena medicamentos POS en una misma cita pero en diferentes fórmulas – con miras a que la EPS/IPS solo le cobre “una” – tal y como preceptúa el Numeral 3 del artículo 6 del Acuerdo 0260 de 2004 (febrero 4)?justificar la respuesta con los respectivos fundamentos jurídicos del caso”.

Respuesta.- Resulta pertinente precisar que sobre este tópico la norma es clara al preceptuar que, para el caso de fórmulas de medicamentos para tratamientos ambulatorios, la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. Por tanto, las EPS e IPS deben cobrar una única cuota moderadora por cada consulta, con independencia del número de órdenes, formulas o medicamentos prescritos en la misma.

10. “¿impliaría lo anterior que ante la EPS o IPS el paciente (tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado) se obligaría a pagar todas y cada una de las fórmulas de medicamentos POS prescritos por personal Médico en una misma cita o consulta? o, por el contrario, ¿la EPS/IPS está en la obligación de “unificarle en una sola todos los medicamentos POS prescritos en varias formulas” y en una misma cita por personal Médico adscrito a igual Institución? Justificar la respuesta con los respectivos fundamentos jurídicos del caso.

Respuesta.- Como se expuso en la respuesta inmediatamente anterior, la cuota moderadora se cobra por la totalidad de la orden que se expida en una misma consulta y no por cada fórmula o medicamento incluido, siendo que el cobro se realiza con independencia del número de ítems incluidos. Aunado a lo anterior, conforme lo establecido en el segundo inciso del artículo 13 del Acuerdo 0260 de 2004, si se trata de una orden de fórmula de medicamentos con dos o menos ítems, la EPS se encuentra en libertad para definir de manera general el no pago de la cuota moderadora por dicha orden. 11.¿qué normatividad(es) regula(n) actualmente lo preceptuado en el Numeral 3 del artículo 6 del Acuerdo 0260 de 2004 (febrero 4) – pero con relación a medicamentos NO POS? Justificar la respuesta con los respectivos fundamentos jurídicos del caso. Respuesta.-



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Se informa que, desde la expedición del Acuerdo 0260 de 2004 no ha sido emitida reglamentación alguna relacionada con los lineamientos del numeral 3 de su artículo 6. Adicionalmente, resulta pertinente tener en cuenta que la norma en cita hace alusión al servicio de fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, sin entrar a dilucidar si estos se encuentran o no incluidos en el POS. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, Lina Quiroga Vergara

Jefe Oficina Asesora Jurídica (E)



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Tema COBERTURA DEL POS Y LAS COMPETENCIAS DE LAS

EPS-S Y ENTES TERRITORIALES EN CUANTO A

PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que esta Oficina, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8, numeral 3, del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con la siguiente pregunta:

“Comedidamente solicito allegar (…) concepto acerca de las competencias vigentes para la prestación de servicios amparados por el POS-S y también los considerados NO-POS y EXCLUIDOS DEL POS-S, señalando si los pañales desechables, se encuentran dentro del POS-S, por fuera del POS-S o EXCLUIDOS DEL POS-S conforme al Acuerdo No.029 de 2011. Así mismo rinda concepto respecto a cuales son las competencias de la EPS-S y cuales las del Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander, en cuanto a prestación de servicios de salud se refieren”. 1. El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud (tecnologías en salud), que determina a qué tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Este se constituye en un instrumento para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de los regímenes contributivo y subsidiado garanticen el acceso a las tecnologías en salud en las condiciones previstas en la normatividad que regula la materia. De esta forma, las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar a los afiliados al SGSSS el acceso efectivo a las tecnologías en salud incluidas en el POS, a través de su red de prestadores de servicios de salud y, en caso de atención inicial de urgencias, por fuera de su red. Actualmente, las tecnologías en salud que se brindan en virtud del POS se encuentran establecidas en la Resolución 5521 de 2013, mediante la cual se derogó a partir del 1 de enero de 2014, entre otras disposiciones, el Acuerdo 029 de 2011. Los actos administrativos en comento dispusieron una serie de exclusiones genérales y especificas a las coberturas del plan obligatorio de salud que no serían financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y, por ende, constituirían servicios cuya prestación no correspondería garantizar a las EPS, verbigracia, los pañales para niños y adultos, a saber:



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Resolución 5521 de 2013:

Artículo 130. Exclusiones específicas. Para el contexto del Plan Obligatorio de Salud debe entenderse como exclusiones de cobertura aquellas prestaciones que no serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y son las siguientes:

(…).

18. Pañales para niños y adultos.

Acuerdo 029 de 2011:

Artículo 49. Exclusiones en el Plan Obligatorio de Salud. Se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologías en salud:

(…)

14. Pañales para niños y adultos

De acuerdo con lo anterior, los pañales para niños y adultos se encuentran expresamente excluidos del POS. 2. En relación al POS-S, corresponde informar que, dando cumplimiento a las disposiciones establecidas en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional y atendiendo el principio de equidad en el derecho de acceso a los servicios de salud, el Gobierno nacional inició en el año 2009 un plan por etapas para la Unificación de Plan Obligatorio de Salud. En desarrollo de este plan, la antigua Comisión de Regulación en Salud (CRES) expidió cuatro Acuerdos relacionados con la unificación:

Acuerdo 04 de 2009: unificó el POS para los niños de 0 a 12 años.

Acuerdo 011 de 2010: unificó el POS para los niños y adolescentes menores de 18 años.

Acuerdo 027 de 2011: unificó el POS para los adultos de 60 y más años.

Acuerdo 032 de 2012: unificó el POS para los adultos entre 18 y 59 años Siendo así, a partir de la entrada en vigencia del Acuerdo 032 de 2012, el POS del régimen contributivo definido en ese momento en el Acuerdo 029 de 2011 y a partir del 1 de enero de 2014 la Resolución 5521 de 2013 en su integridad, son las normas aplicables de forma unificada tanto para el régimen contributivo como el régimen subsidiado. 3. De acuerdo con lo definido por el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al SGSSS, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través de un subsidio que se financia con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales. La Ley 100 de 1993, en su artículo 157, y el Decreto 806 de 1998, en su artículo 25, preceptúan que todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud, unos en su condición de afiliados al régimen



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contributivo, otros como afiliados al régimen subsidiado y un tercer grupo lo hará en forma temporal como participantes vinculados, esto es, población pobre no asegurada. Existen entonces dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:

Los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo. Son las personas con capacidad de pago y pueden ser aquellas vinculadas a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los rentistas, los asociados a Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales y formales. La administración de este régimen se encuentra a cargo de las EPS, por delegación del Fosyga.

Los afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado. Son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto de la cotización. En el SGSSS la población más pobre y vulnerable del país es subsidiada. La operación del régimen subsidiado se encuentra en cabeza de los entes territoriales y la administración del mismo se encuentra a cargo de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S).

Y una transitoriedad en el sistema:

La prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada y sin cobertura por parte de ninguno de los regímenes de seguridad social. Por disposición de los artículos 43, 44 y 45 de la Ley 715 de 2001 corresponde a los entes territoriales (Departamentos, Municipios y Distritos) gestionar la prestación de los servicios de salud de esta población hasta tanto logre ser afiliada a alguno de los regímenes del sistema.

Dentro de este contexto, son beneficiarios del régimen subsidiado en salud, es decir, de los subsidios a la demanda en salud que administran las EPS-S, toda la población pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo, de conformidad con los criterios de identificación, focalización, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en las normas reglamentarias. Así, conforme lo definido por el artículo 214 de la Ley 100 de 1993, los beneficiarios de éste régimen pueden actuar como afiliados al sistema una vez se identifique el monto de los recursos del subsidio a la demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al régimen subsidiado en el respectivo municipio, se efectúe el proceso de priorización de potenciales beneficiarios del régimen subsidiado y se realice la elección de EPS-S; procedimiento que corresponde adelantar a los entes territoriales, como responsables de la operación del régimen subsidiado en sus respectivas jurisdicciones, en los términos establecidos en el Acuerdo 415 de 2009 y demás normas que regulan la materia. De esta forma, en relación a la población que transitoriamente no se encuentre vinculada a ninguno de los regímenes del SGSSS, los artículos 43, 44 y 45 de la Ley 715 de 2001 y el artículo 8 de la Resolución 3042 de 2007 del Ministerio de la Protección Social (Hoy de Salud y Protección Social), asignan a los Departamentos, Municipios y Distritos, entre otras, las competencias de:



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Formular planes, programas y proyectos para el desarrollo del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud en armonía con las disposiciones del orden nacional (Departamentos y Distritos).

Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar, en el ámbito departamental las normas, políticas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que formule y expida la Nación o en armonía con éstas (Departamentos y Distritos).

Prestar asistencia técnica y asesoría a los municipios e instituciones públicas que prestan servicios de salud, en su jurisdicción (Departamentos y Distritos).

Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas (Departamentos y Distritos).

Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental (Departamento y Distritos).

Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la Política de Prestación de Servicios de Salud, formulada por la Nación (Departamentos y Distritos).

Gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción (Municipios y Distritos).

Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin (Municipios y Distritos).

Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia (Municipios y Distritos).

En este orden de ideas, el Decreto 196 de 2013 señala que el componente de prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, a cargo de los entes territoriales, involucra la población pobre no asegurada y los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud (POS), requeridos por la población afiliada al Régimen Subsidiado. Sobre este tema, corresponde precisar que, para la prestación de servicios de salud a la población que manifieste no tener capacidad de pago, el artículo 32, numeral 32.2, de la Ley 1438 de 2011, señala que esta debe ser atendida obligatoriamente. De esta forma, la afiliación inicial se hará a una EPS-S y, realizada la afiliación, la entidad promotora de salud



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procederá a verificar si la persona es elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la EPS-S procederá a realizar el cobro de los servicios prestados. Se podrá reactivar la afiliación al régimen subsidiado cuando se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será cancelado por la EPS-S si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagará con recursos de oferta, por parte de los entes territoriales, a la IPS. Corolario, corresponde a las EPS-S gestionar la prestación de servicios de salud de aquella población calificada como elegible, bien por el SISBEN o por Listado Censal, para ser beneficiaria de un subsidio, sea parcial o total, que le permita hacer parte del sistema de seguridad social en salud. Por su parte, corresponde a los entes territoriales gestionar la atención en salud, así como la posterior afiliación al régimen subsidiado, de la población pobre no asegurada en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud no incluidos en el POS que estos requieran. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, .

Lina Quiroga Vergara Jefe Oficina Asesora Jurídica (E)



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Tema :COMPETENCIA PARA INVESTIGAR E.S.E POR

OBSTRUCCION A LA JUSTICIA

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con lo previsto en el Decreto 2462 de 2013, se procede a dar respuesta de manera general y abstracta en los siguientes términos:

La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que como máximo órgano de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud propende porque los Integrantes del mismo cumplan a cabalidad los ejes de Financiamiento, Aseguramiento, Prestación de Servicios, Atención al Usuario y Participación Social, Eje de Acciones y Medidas Especiales, Información y Focalización de los Subsidios de Salud.

Así, las funciones a cargo de esta Superintendencia se circunscriben a las definidas en Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011, Decreto 2462 de 2013, y sus respectivas normas reglamentarias. Dentro de este marco jurídico no se le ha facultado para llevar a cabo investigaciones administrativas en contra de los sujetos vigilados por el incumplimiento de una orden judicial o por una posible "obstrucción a la justicia". Sobre este tópico, en Sentencia C-921 de 2001 la Corte Constitucional se sirvió señalar:

“A la Superintendencia Nacional de Salud le compete en términos generales, inspeccionar, vigilar y controlar a las personas o entidades públicas y privadas, que prestan el servicio de salud o manejan recursos destinados al servicio de seguridad social en salud, con el fin de que dicho servicio se preste en forma permanente, oportuna, con calidad, eficiencia y eficacia, y que los recursos destinados a la seguridad social se utilicen únicamente con ese destino.”(Negrillas fuera de texto)

De esta forma, la Superintendencia Nacional de Salud solamente puede actuar en ejercicio de las facultades que le han sido asignadas por la ley, las cuales, como se ha dicho, corresponden a la inspección, vigilancia y control de los sujetos vigilados por el incumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Agradeciendo la atención prestada.

Cordialmente, Lina Quiroga Vergara Jefe Oficina Asesora Jurídica



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7.

Número de Concepto :2-2014-107981

Tema :GLOSAS CONCILIACION ANTE SUPERSALUD Le informo amablemente que esta Oficina Asesora Jurídica de conformidad con las funciones establecidas en el numeral 3 del artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos: En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con la siguiente pregunta:

“(..) si en relación contractual entre IPS pública y EPS-S o Contributiva, se llega a dar

el caso de glosas a facturas de servicios: habiendo agotado el proceso de haber

respondido por el prestador la glosa inicial en total desacuerdo; siendo nuevamente

contestada y ratificada por parte del pagador pese a la no aceptación por parte de la

IPS; para llegar a definir estas glosas en desacuerdo entre las dos partes es licito

adelantar conciliación solo entre los dos actores como último recurso para posibilitar

acuerdos antes de hacer uso de enviar a la superintendencia? Si se propone

conciliación entre las partes por invitación escrita y se asiste llegando a acuerdos

entre ellas, se estaría incurriendo en delito por parte del prestador, debido a que la ley

1438 faculta a la Superintendencia para este menester?”.

Tal como ha sido previsto en el Título VI Capítulo I de la Ley 1438 de 2011, el artículo 7 del decreto Ley 1281 de 2002, el Decreto 4747 de 2007 y las Resoluciones 3047 de 2008 y 4331 de 2012 del Ministerio de la Protección Social, las Entidades Responsables de Pago deberán realizar los pagos que correspondan a la prestación de servicios de salud contratada con los prestadores debidamente habilitados. Esto es, el procedimiento para pagos se encuentra reglado, de manera que los actores del Sistema deben sujetarse a las disposiciones legales allí descritas.

En todo caso, deberán establecer la forma de presentación de las facturas, los términos para el pago de los servicios una vez éstas se presenten y un procedimiento para la resolución de objeciones a las cuentas, teniendo en cuenta que además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios ( Inciso 1º, artículo 7º Decreto Ley 1281 de 2002).

De conformidad con lo previsto en el Decreto 4747 de 2007, el entonces Ministerio de la Protección Social, expidió la Resolución 3047 de 2008, adoptando entre otros, los formatos y procedimientos para la autorización de servicios de salud y el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas a que deben sujetarse las relaciones entre las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud.

En lo relacionado específicamente con las causales que dan lugar a glosas, en el anexo técnico No. 6 del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas (Resolución 3047 de



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2008 modificada por la Resolución 416 de 2009) fueron distinguidos mediante “códigos numéricos y conceptos generales las circunstancias o hechos que dan lugar a la aplicación de glosa. Esto es, sólo en los eventos en que se configuren, se materialicen las circunstancias allí previstas, las mismas darán lugar justificada a la formulación de la correspondiente glosa amparada en la respectiva codificación. No es potestad de las Entidades Responsables de Pago la definición de glosas por fuera de las establecidas en los instrumentos normativos (Decretos, Resoluciones) expedidos por el Ministerio como máxima autoridad del sector salud. Ahora bien, la Ley 1438 de 2011 estableció en su artículo 57 el trámite que deben seguir las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios cuando las primeras glosen las facturas a tales prestadores, contemplando condiciones adicionales a las previstas en el Decreto número 4747 de 2007.

Al respecto, en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011 quedó contemplado que:

“Artículo 57. Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.

El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas.

Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago.

Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas.

Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador, en los términos establecidos por la ley.” (Subrayas fuera de texto).

El artículo antes citado claramente indica que de no ser posible un acuerdo, se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud. Esto es, impone a las partes dirigirse a esta entidad para que con la intervención de la Supersalud, en uso de la vía conciliatoria o jurisdiccional puedan ser resueltas sus diferencias. Tratándose de la conciliación, las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 en sus artículos 38 y 135 respectivamente, le otorgan facultades conciliatorias a la Superintendencia Nacional de Salud.



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La conciliación realizada por la Superintendencia Nacional de Salud constituye un mecanismo alternativo para la solución de conflictos, que se lleva a cabo mediante la intervención de un conciliador, investido por excepción para administrar justicia en un caso determinado, y es voluntaria, y no puede ser entendida como obligatoria en la medida en que se puede conciliar pero no se impone aceptar dicho medio; precisando que dicho mecanismo, no constituye un requisito previo para acudir a la vía judicial. Ahora bien, en lo relacionado con la vía jurisdiccional, el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, modificatorio del parágrafo 2º del artículo 41 de la ley 1122 de 2007 señala que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en salud.

Finalmente se informa que en caso de que las partes decidan optar por el mecanismo alternativo de resolución de conflictos de conciliación, la misma podrá realizarse previo el lleno de los requisitos, los cuales se encuentran señalados en la página web supersalud.gov.co, link conózcanos función Jurisdiccional y de Conciliación. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Cordialmente, .

Lina Quiroga Vergara Jefe Oficina Asesora Jurídica ( E )



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8. Número de Concepto :2-2014-133273 Tema :TERMINO DEVOLUCION FACTURAS La Oficina Asesora Jurídica de conformidad con las funciones establecidas en el numeral 3 del artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con las siguiente pregunta:

“(…) se solicita muy amablemente la elaboración de concepto jurídico con respecto a si hay términos o no término en la presentación de una factura por parte de la IPS a las EPS, la cuales fueron motivo de devolución,(…)” 1. En el Sistema General de Seguridad Social en salud, las entidades responsables de Pago, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de Salud habilitados, tal como lo prevé el artículo 7 del decreto Ley 1281 de 2002, el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, concordante con el Decreto 4747 de 2007 y las Resoluciones 3047 de 2008, 416 y 3253 de 2009 del Ministerio de la Protección Social y demás normas que las reglamenten, concordante con el Título VI, Capítulo I de la Ley 1438 de 2011. Es decir, el procedimiento de pago por los servicios de atención en salud se encuentra debidamente reglado, implicando que los diferentes actores deben sujetarse a las disposiciones legales allí descritas.

Como se observa, existe un procedimiento claramente establecido en el ordenamiento jurídico para que las EPS realicen los pagos a los Prestadores de Servicios de Salud, lo cual tiene como fin garantizar el correcto flujo de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de esta manera favorecer la oportuna atención de la población en términos de calidad y eficiencia.

El Decreto 4747 de 2007 estableció en cuanto a la presentación de las facturas por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, que:

“ARTÍCULO 21. SOPORTES DE LAS FACTURAS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el Ministerio de la Protección Social. la entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la Protección Social.

ARTÍCULO 22. MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. El Ministerio de la Protección Social expedirá el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecerán la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ARTÍCULO 23. TRÁMITE DE GLOSAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a través de su anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.



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El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud. Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para la recepción de facturas. Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos establecidos por la ley.”(Subrayas fuera de texto)

Es importante tener en cuenta que en el anexo técnico Nro. 5 –Soporte de las facturas- se definieron conceptos que resulta necesario conocer para dar aplicación a las disposiciones del anexo técnico Nro. 6 –Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas- En este anexo, las devoluciones fueron definidas como las “No conformidades que afectan en forma total la factura por la prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable de pago –EPS para el caso- durante la revisión preliminar y que impide se de por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple los requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. Seguidamente, quedó descrito en el anexo en comento que por respuesta a Glosas y Devoluciones, se entiende en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. En las tablas que integran el Anexo Técnico Nro.6 se encuentran definidos los conceptos y códigos en los que deben fundamentarse las glosas. En los numerales 8 y 9, de la tabla Nro.3 –Código de Glosa- quedó consignado lo pertinente a las devoluciones y las respuestas a glosas y devoluciones. 2. De conformidad con lo antes señalado y la norma transcrita, se tiene que las facturas pueden ser devueltas con base en las causales previstas en la norma y que al ser devueltas, se entenderán no presentadas. Una vez sea devuelta la factura, corresponde al prestador subsanar la causal de devolución y radicarla nuevamente ante el responsable de pago, respetando el período establecido para la recepción de las mismas. El período establecido para el efecto es de seis meses contados a partir de la fecha de rechazo de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de la misma, término establecido en el inciso 4 del artículo 7 del Decreto 1281 de 2002 así:

“Artículo 7°. Trámite de las cuentas presentadas por los prestadores de servicios de salud. Además de los requisitos legales, quienes estén obligados al pago de los servicios, no podrán condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorización previa o contrato cuando se requiera, y a la demostración efectiva de la prestación de los servicios.

Cuando en el trámite de las cuentas por prestación de servicios de salud se presenten glosas, se efectuará el pago de lo no glosado. Si las glosas no son resueltas por parte de la Institución



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Prestadora de Servicios de Salud, IPS, en los términos establecidos por el reglamento, no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias. En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentación de la factura, reclamación o cuenta de cobro. Las cuentas de cobro, facturas o reclamaciones ante las entidades promotoras de salud, las administradoras del régimen subsidiado, las entidades territoriales y el Fosyga, se deberán presentar a más tardar dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de la prestación de los servicios o de la ocurrencia del hecho generador de las mismas. Vencido este término no habrá lugar al reconocimiento de intereses, ni otras sanciones pecuniarias.”(Subrayas fuera de texto) Considerando que el efecto de la devolución es tener como no presentada la factura, el prestador cuenta con seis meses para presentar las facturas ante el responsable del pago de las mismas. Quiere decir esto que corresponde a los prestadores adelantar en forma diligente las gestiones necesarias para lograr el pago, previendo la posibilidad de devoluciones y la necesidad de subsanarlas –si hubiere lugar a ello- dentro del término de los seis meses antes indicados. Si persistieren las diferencias con ocasión glosas de las facturas entre las entidades responsables del pago de servicios de salud (EPS-S, EPS) y los prestadores de dichos servicios (IPS), las Leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, en sus artículos 41, literal f, y 126 respectivamente, le otorgaron facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para resolver en derecho, con carácter definitivo, en primera instancia y con las facultades propias de un juez lo pertinente. Así, con el fin de solicitar la resolución del tema objeto de consulta el peticionario podrá acudir a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación (Decreto 2462 de 2013, Art. 30, numeral 1). Lo anterior no constituye requisito o trámite que deba agotar el prestador o interesado para promover ante la jurisdicción las acciones ejecutivas a que haya lugar, pues de no verificarse el pago dentro de los plazos establecidos por la Ley 1122 de 2007 y el Decreto 4747 de 2007, se podrá realizar el cobro a la Entidad responsable del pago por vía judicial con base en las facturas, - títulos valores - mediante el ejercicio de la acción cambiaria directa, teniendo en cuenta que esta acción prescribe transcurridos tres años contados a partir del día del vencimiento. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución.

Cordialmente, .





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9. Número de Concepto :2-2014-124445 Tema :TRASLADO RECURSOS AL SUBSISTEMA DE SALUD

DE SANIDAD A TRAVES DE LA PILA

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, en términos generales y abstractos, en los siguientes términos: En primer lugar, se precisa que los regímenes exceptuados corresponden a aquellos sectores de la población que se siguen rigiendo por la normatividad imperante en sistemas de seguridad social concebidos con anterioridad a la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, o los que se regulen en forma especial para los mismos. Teniendo en cuenta lo anterior, para efectos de evitar el pago de doble cobertura y la desviación de recursos por parte de las personas que se encuentren excepcionadas por ley para pertenecer al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el gobierno promulgó el Decreto 1703 de 2002 “Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, cuyo artículo 14 preceptúa:

“Artículo 14. Régimen de excepción. Para efecto de evitar el pago doble de cobertura

y la desviación de recursos, las personas que se encuentren excepcionadas por ley para pertenecer al Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, no podrán utilizar simultáneamente los servicios del Régimen de Excepción y del Sistema General de Seguridad Social en Salud como cotizantes o beneficiarios. Cuando la persona afiliada como cotizante a un régimen de excepción tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, su empleador o administrador de pensiones deberá efectuar la respectiva cotización al Fosyga en los formularios que para tal efecto defina el Ministerio de Salud. Los servicios asistenciales serán prestados, exclusivamente a través del régimen de excepción; las prestaciones económicas a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, serán cubiertas por el Fosyga en proporción al Ingreso Base de cotización sobre el cual se realizaron los respectivos aportes. Para tal efecto el empleador hará los trámites respectivos.” (Negrillas fuera de texto)

De esta forma, cuando la persona afiliada a un régimen de excepción como cotizante o beneficiario tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al SGSSS, su empleador, administrador de pensiones, ella misma o su contratante, según corresponda, deberá efectuar las respectivas cotizaciones al Fosyga en los formularios y/o mecanismos que para tal fin defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Respecto de lo anterior, los artículos 157 de la Ley 100 de 1993 y 26 del Decreto 806 de 1998 señalan que los pensionados y jubilados del SGSSP se encuentran obligados a afiliarse y



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cotizar al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por ende, en caso de pertenecer a un régimen de excepción, no se encuentran obligados a afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud pero sí les corresponde realizar las cotizaciones al Fosyga a través de su administrador de pensiones. Al respecto, en lo relativo a la implementación de los formularios para proceder con las cotizaciones precitadas, mediante la Resolución 1408 de 2002 el Ministerio de Salud y Protección Social dispuso:

“ARTÍCULO SEGUNDO. Adoptar el formulario de autoliquidación y pago de aportes G1 de los afiliados cotizantes o beneficiarios de los Regímenes de Excepción que tengan una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a cotizar al Sistema, y sus correspondientes instructivos los cuales entrarán a regir a partir de la fecha y forman parte integrante de la presente Resolución. Parágrafo Primero: Los formularios deberán diligenciarse íntegramente por los empleadores o administradores de pensiones que tengan trabajadores o pensionados, afiliados en calidad de cotizantes o beneficiarios a un Régimen Excepcionado o a un Régimen Especial, o por los trabajadores independientes cuando corresponda. En caso de no diligenciarlos completamente, se entenderá como no presentados.”

Posteriormente, en virtud de la expedición de la Resolución 5510 de 2013 se adoptó el mecanismo único de recaudo y pago de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud a favor del Fosyga de aquellos afiliados a los regímenes especial y de excepción con ingresos adicionales por los que deban aportar al SGSSS. A la par, mediante la Resolución 1715 de 2014 se precisaron las condiciones para la aplicación del mecanismo único de recaudo y pago de aportes al Fosyga, en el siguiente sentido:

“ARTÍCULO 1o. Modifícase el artículo 4o de la Resolución 5510 de 2013, el cual quedará así: “Artículo 4o. Disposición del mecanismo. A partir del 1o de enero de 2014, el Administrador Fiduciario de los recursos del Fosyga dispondrá a través de su página web www.fosyga.gov.co el mecanismo único a través del cual se deberán realizar los aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud a favor del Fosyga de aquellos afiliados a los regímenes especial y de excepción con ingresos adicionales por los que deban aportar a dicho sistema. La información que debe registrar el aportante en el mecanismo único de recaudo, deberá cumplir con las especificaciones técnicas del Anexo número 1 que hace parte integral de la presente resolución. La veracidad y calidad de la información reportada será responsabilidad directa del aportante. PARÁGRAFO 1o. En caso que los afiliados a los regímenes especial y de excepción que tienen ingresos adicionales, deban realizar aportes a un subsistema adicional al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), todos los aportes deberán realizarse a través de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA)”

http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_minsaludps_5510_2013.htm



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Las disposiciones normativas relacionadas con el recaudo y pago de los aportes al SGSSS a través de la PILA (Decreto 1465 de 2005, Resolución 1747 de 2008 y sus modificaciones), solo resultan aplicables a los administradores y actores del sistema (EPS, AFP, ARL, Colpensiones, SENA, ICBF, CCF, ESAP, Empleadores, Trabajadores, etc.). Por tanto, acorde con lo dispuesto en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, no cobijan a los miembros de las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, ECOPETROL y Universidades Públicas que se acogieron a la Ley 647 de 2001, al encontrarse expresamente excluidos de la aplicación de las normas relacionadas con el sistema de seguridad social integral. Así, sin perjuicio de las disposiciones consagradas en las Resoluciones 1408 de 2002, 5510 de 2013 y 1715 de 2014, la planilla integrada para liquidación de aportes parafiscales y de la seguridad social (PILA) no contiene casillas, archivos o campos para que las personas expresamente excluidas de la aplicación de la Ley 100 de 1993 realicen aportes a sus propios subsistemas de salud, esto es, aquellos que existían con anterioridad a la entrada de la vigencia del SGSSI. Por último, de acuerdo con las disposiciones consagradas en los artículos 14 del Decreto 1703 de 2002 y 8 de la Resolución 5510 de 2013, cabe señalar que la cotización que realiza ante el Fosyga la administradora de pensiones del cotizante afiliado a un régimen de excepción se emplea para sufragar las prestaciones económicas (incapacidades y licencias) que el afiliado llegare a requerir. Por tanto, dichos rubros no pueden ser trasladados al subsistema de salud del régimen de excepción del usuario. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, .





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10. Número de Concepto :2-2014-133127 Tema :Reintegro recursos del Sector Salud por pago de Incapacidades

y Licencias del Sector Salud En relación con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta de manera general y abstracta, en los siguientes términos: En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con las siguientes preguntas: 1. “Es menester conocer si, además de la acción de cobro coactivo (…) o de las demandas ante la Jurisdicción Ordinaria en sus especialidades laboral y de seguridad social (…) o la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo (…) existe otro procedimiento legal para la recuperación de los recursos en comento”. Respuesta.- El Decreto 4023 de 2012 “Por el cual se reglamenta el proceso de compensación y el funcionamiento de la Subcuenta de Compensación Interna del Régimen Contributivo del Fondo de Solidaridad y Garantía” – Fosyga, se fijan reglas para el control del recaudo de cotizaciones al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud” estableció en su artículo 24: “A partir de la fecha de entrada en vigencia de las cuentas maestras de recaudo, los aportantes y trabajadores independientes, no podrán deducir de las cotizaciones en salud, los valores correspondientes a incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad.” El pago de estas prestaciones económicas al aportante, será realizado directamente por la EPS y EOC, a través de reconocimiento directo o transferencia electrónica en un plazo no mayor a cinco (5) días hábiles contados a partir de la autorización de la prestación económica por parte de la EPS o EOC. La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la solicitud del aportante.

En todo caso, para la autorización y pago de las prestaciones económicas, las EPS y las EOC deberán verificar la cotización al Régimen Contributivo del SGSSS, efectuada por el aportante beneficiario de las mismas. PARÁGRAFO 1o. La EPS o la EOC que no cumpla con el plazo definido para el trámite y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artículo 4o del Decreto 1281 de 2002. “PARÁGRAFO 2o. De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud,



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para que de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar.” De la normativa transcrita se colige que el pago de las incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad y/o paternidad debe realizarse por parte de las EPS y EOC dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la autorización de la prestación económica. Si no se cumple con este plazo, se deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante. Como consecuencia de lo anterior, el empleador, en el caso de trabajador dependiente, solo tendrá derecho a solicitar el reembolso o pago de la incapacidad por enfermedad general o accidente común, si al momento de la solicitud y durante la licencia, se encuentra cumpliendo con todas las reglas contenidas en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999, cuya valoración corresponde a las Entidades Promotoras de Salud, quienes actúan por delegación del Fondo de Solidaridad de Garantía, de conformidad con lo establecido en los artículos 205 y 207 de la Ley 100 de 1993. Con todo, de acuerdo con lo establecido en el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, en el evento de existir conflictos derivados del reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS, la Superintendencia Nacional de Salud puede, dentro de sus facultades jurisdiccionales, conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, lo relacionado con el eventual pago de estos recursos. Para acceder a la función jurisdiccional, el interesado puede ingresar a la página web www.supersalud.gov.co, opción “conózcanos”, e ingrese posteriormente a “función jurisdiccional y de conciliación” donde encontrará toda la información necesaria para hacer uso de esta facultad. Por último, en lo relacionado con la acción de cobro coactivo y las demandas ante la jurisdicción ordinaria o contenciosa administrativa que eventualmente puede incoar la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, se informa que, esta Superintendencia se abstendrá de pronunciarse sobre la procedencia de tales acciones procesales ante la jurisdicción ordinaria, pues no se encuentra dentro del marco de sus competencias emitir juicios de valor particular sobre la viabilidad de iniciar este tipo de acciones contra los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En este mismo sentido, se aclara que esta Superintendencia no tiene competencia para definir las funciones de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, ni para determinar si esa entidad puede ejercer cobro coactivo para recuperación de esos valores. 2. “En el presente evento opera el termino de prescripción previsto en el artículo 28 de la Ley 1438 de 2011, indistintamente si el cobro se dirige a una EPS o ARL” Respuesta.- En cuanto a su inquietud, es necesario señalar que las prestaciones económicas derivadas de la enfermedad general tienen su origen en el artículo 26 de la Ley 100 de 1993 y en el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo. Frente al término legal para reclamar dichas prestaciones, la prescripción general que la norma establece es de tres (3) años contados a partir de la fecha en que el respectivo derecho se hace exigible de conformidad con lo establecido en artículo 488 del Código Sustantivo del Trabajo.



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En el mismo sentido, la Ley 1438 de 2011 en su artículo 28 dispuso que la prescripción del derecho de los empleadores a solicitar reembolso de prestaciones económicas fuera de tres (3) años, así: “Artículo 28. Prescripción del derecho a solicitar reembolso de prestaciones económicas. El derecho de los empleadores de solicitar a las Entidades Promotoras de Salud el reembolso del valor de las prestaciones económicas prescribe en el término de tres (3) años contados a partir de la fecha en que el empleador hizo el pago correspondiente al trabajador”. Ahora bien, respecto de las prestaciones económicas de origen laboral, el artículo 3 de la Ley 776 de 2002 señala que "todo afiliado a quien se le defina una incapacidad temporal, recibirá un subsidio equivalente al cien (100%) de su salario base de cotización, calculado desde el día siguiente el que ocurrió el accidente de trabajo y hasta el momento de su rehabilitación, readaptación o curación, o de la declaración de su incapacidad permanente parcial, invalidez o su muerte", que estará a cargo de la Administradora de Riesgos Laborales, y se reconocerá y pagará durante 180 días prorrogables por un periodo igual, siempre que sea necesario para el tratamiento o rehabilitación del afiliado. Asimismo, en lo relativo al termino de prescripción de esta prestación económica, el artículo 22 de la Ley 1562 de 2012 "por el cual se modifica el sistema de riesgos laborales y se dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional" señala que las prestaciones establecidas en el sistema general de riesgos laborales prescriben en el término de tres (3) años, contados a partir de la fecha en que se genere, concrete y determine el derecho. De esta forma, el término de prescripción previsto en el artículo 28 de la Ley 1438 de 2011 sólo opera respecto de las EPS, esto es, para las prestaciones económicas de origen común, siendo que, en lo relacionado a las prestaciones de origen laboral -por accidente de trabajo o enfermedad de origen laboral- se rigen por lo establecido en el artículo 22 de la Ley 1562 de 2012 y, antes de su entrada en vigencia (Diario Oficial No. 48.488 del 11 de julio de 2012), por el artículo 18 de la Ley 776 de 2002. El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución. Cordialmente, .





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11.

Número de Concepto : 2-2014-124450 Tema :LAS OBLIGACIONES DE LOS AFILIADOS

COTIZANTES DEL SGSSS En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos: En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con las siguientes preguntas: 1. "¿Es obligación de un afiliado cotizante afiliar a todo su núcleo familiar o es optativo?" 2. "¿Cuándo un afiliado cotizante no tiene esposos e hijos, es obligación la afiliación de sus padres?" De acuerdo con lo establecido en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, el Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud (POS) para todos los habitantes del territorio nacional. Este Plan permite la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. Así, el artículo 163 ibídem preceptúa que este Plan Obligatorio de Salud no se limita al afiliado cotizante y tiene una cobertura familiar. Para estos efectos, la norma dispone que serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste En este mismo sentido, el artículo 34 del Decreto 806 de 1998 señala que el grupo familiar estará constituido por:

a) El cónyuge; b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años; c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado; d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado;



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e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado; f) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d) del presente artículo; g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste. Agregase a los numerales anteriores lo dispuesto en el artículo 2 del Decreto 1164 de 2014, dentro del cual se vincula al grupo de beneficiarios del sistema de salud "los hijos mayores de 18 años y menores de 25 de un cotizante del régimen contributivo, que sean estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad."

Además, para efectos de tramitar la inscripción, los afiliados deberán inscribir ante la Entidad Promotora de Salud, a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar (Art 35 Ibíd). En estos términos, para que los padres del afiliado puedan ser beneficiarios de la cobertura familiar que brinda el Plan Obligatorio de Salud (POS), necesariamente deben concurrir los siguientes factores:

Que no estén pensionados.

Que dependan económicamente del afiliado.

Que el afiliado no tenga cónyuge, compañera o compañero permanente o hijos con derecho.

Sin embargo, con ocasión de lo dispuesto en el artículo 1 del Decreto 047 de 2000, cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, se podrá inscribir en el grupo familiar a los padres de uno de los cónyuges en concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos. Teniendo en cuenta lo expuesto, de la lectura de los artículos 163 de la Ley 100 de 1993 y 34 del Decreto 806 de 1998, se desprende que la afiliación del grupo familiar constituido por cónyuge, compañero(a) permanente e hijos es obligatoria y no optativa, esto, en virtud del uso de los verbos imperativos “serán” y “deberán” a los que recurre la norma. Distinta situación se desprende de la afiliación de los padres que no sean pensionados y que tengan dependencia económica, siendo que, la disposición legal (Art 163 Ley 100 de 1993) emplea el vocablo “podrá” para efectos de proceder con su afiliación, condicionando su eventual inclusión en el grupo familiar del cotizante a la inexistencia de cónyuge, compañero o compañera permanente, o hijos con derecho. Siendo así, conforme lo dispuesto en los artículos 34 y 35 del Decreto 806 de 1998, en caso de no concurrir las calidades de cónyuge, compañero o compañera permanente, o hijos con derecho, corresponde al afiliado cotizante el deber de inscribir a sus padres como beneficiarios de su grupo familiar, siempre y cuando no estén pensionados y dependan económicamente de él.



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2. En relación a la tercera consulta elevada por el peticionario “En caso de ser obligatorio y el afiliado sea renuente cuáles son las actuaciones que deben adelantar la entidades municipales en cumplimiento de la Ley 715 de 2001”. Al respecto, esta oficina se permite conceptuar lo siguiente: Acorde con lo señalado en el artículo 160 de la Ley 100 de 1993, uno de los deberes de los afiliados al sistema de salud es el de afiliarse con su familia, igualmente, de acuerdo con lo regulado en el artículo 3 del Acuerdo 415 de 2009, no podrán ser beneficiarios del régimen subsidiado de salud las personas que reúnan condiciones para pertenecer al régimen contributivo, verbigracia, aquellas que sean beneficiarias de otra persona afiliada al SGSSS. De esta forma, para evitar que las personas beneficiarias del régimen contributivo del SGSSS, es decir, aquellas instituidas en los artículos 163 de la Ley 100 de 1993 y 34 del Decreto 806 de 1998, eventualmente llegaren a ser afiliadas al régimen subsidiado de salud, el numeral 44.2.2 del artículo 44 de la Ley 715 de 2001 dispuso como función de los municipios ejecutar el procedimiento de identificación de la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del régimen subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia. En estos términos, el artículo 12 del Acuerdo 415 de 2009 instituyó el procedimiento para la selección de la población elegible como beneficiaria del régimen subsidiado de salud, de la siguiente forma:

Artículo 12. Selección de población elegible. Las Entidades Territoriales, como responsables de los procesos de identificación y selección de la población beneficiaria de conformidad con la ley, deberán conformar un listado de población elegible a partir del siguiente procedimiento: 1. Consultar el listado nacional de población elegible. 2. Validar respecto a la población identificada como elegible del listado a que hace referencia el numeral anterior, si cumple con los requisitos y condiciones para recibir subsidios en salud, a partir de los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción. 3. De encontrarse discrepancias, elaborar un listado con la población que la entidad territorial encontró como no elegible, después de aplicar los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción, a partir del cual deberá adelantar las siguientes acciones de acuerdo al tipo de población: a). Afiliados al Régimen Subsidiado: La entidad territorial deberá dar aviso a la persona dentro de los 30 días siguientes para que esta adelante las aclaraciones respectivas garantizando el debido proceso. La afiliación al Régimen Subsidiado se mantendrá activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso de que se demuestre la no elegibilidad, se suspenderá. Adicionalmente, se le informará sobre los trámites respectivos para que proceda a afiliarse al Régimen Contributivo, como lo ordena la ley.



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Una vez confirmada la no elegibilidad, la Entidad Territorial deberá dar aviso al Ministerio de la Protección Social para la actualización del listado nacional de población elegible y demás bases de información del orden nacional, relacionadas con la asignación de subsidios en salud. b). Población no afiliada: La entidad territorial informará a las EPS-S que esta población no puede ser afiliada al Régimen Subsidiado. Así mismo, deberá dar aviso a las personas para que estas puedan adelantar las aclaraciones necesarias. 4. Respecto a la población afiliada al Régimen Subsidiado e identificada como no elegible en el listado nacional, la entidad territorial deberá dar aviso a la persona dentro de los 30 días siguientes para que esta adelante las aclaraciones respectivas garantizando el debido proceso. La afiliación al Régimen Subsidiado se mantendrá activa durante los siguientes tres meses y vencido este plazo, en caso de que no se demuestre la elegibilidad, se suspenderá. Adicionalmente, se le informará sobre los trámites respectivos para que proceda a afiliarse al Régimen Contributivo, como lo ordena la ley. Como resultado de las anteriores validaciones, la entidad territorial deberá elaborar y publicar el listado de población elegible no afiliada en los términos en que lo dispone el artículo 19 del presente acuerdo. (…) Parágrafo 3°. En los casos señalados en el numeral 3 literal a) y el numeral 4 de encontrar la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado afiliaciones al Régimen Contributivo se aplicará las acciones previstas en el artículo 48 del presente Acuerdo. (Negrillas fuera de texto)

Por lo anterior, si luego de aplicar los mecanismos e instrumentos de información disponibles en su jurisdicción, el ente territorial identifica población como no elegible, deberá dar aviso a las personas para adelantar las aclaraciones del caso y, eventualmente, informarles sobre los trámites respectivos para que procedan a afiliarse al régimen contributivo, como ordena la ley. 3. Por último, concerniente a cuáles son las actuaciones que puede adelantar la Superintendencia Nacional de Salud ante un afiliado del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que incumple sus obligaciones, corresponde informar que, de acuerdo a lo prescrito en el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, los afiliados no son sujetos de inspección, vigilancia y control por parte de esta entidad, luego, la Superintendencia carecería de competencia sobre el particular. Al respecto, conforme lo estipulado en los numerales 44.2.2 y 44.2.4 del artículo 44 de la Ley 715 de 2001, es competencia de los Municipios identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del régimen subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia, así como promover en su jurisdicción la afiliación al régimen contributivo del SGSSS de las personas con capacidad de pago y evitar la evasión y elusión de aportes. Es pertinente señalar, que el artículo 64 del literal g) del Decreto 806 de 1998, describe las conductas abusivas o de mala fe en que pueda incurrir el afiliado cotizante o beneficiario. Dentro



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de dichas conductas el numeral 3 del señalado literal considera una conducta constitutiva de mala fe el "Suministrar a las entidades promotoras o prestadoras de servicios, en forma

deliberada, información falsa, incompleta o engañosa.",luego cualquier conducta contraria a la mala fe se encuentra proscrita dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y da lugar a la perdida de la antigüedad acumulada como expresamente lo dispone el artículo 64 arriba mencionado. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, .





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12.

Número de Concepto : 2-2014-132930

Tema : ACTO ADMINISTRATIVO POR EL CUAL SE NIEGA LICENCIA

EN SALUD OCUPACIONAL

En lo relacionado con la solicitud de la referencia, le informo amablemente que esta Oficina Asesora Jurídica de conformidad con las funciones establecidas en el Artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta a las inquietudes materia de consulta de manera general y abstracta en los siguientes términos:

En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con la siguiente pregunta:

“(…) Soy tecnóloga egresada del Sena en Gestión Integrada de Calidad Medio

Ambiente Seguridad y Salud Ocupacional (hoy seguridad y salud en el trabajo),

solicite lic. salud ocupacional para personas naturales en lo que a tecnólogos

corresponde según ley 4502 del 28 dic 2012, me fue negada no por un concepto de

fondo de la secretaria de salud si no fundamentados en un concepto de el mismo

Sena, ahora 8 meses después fallan el recurso de reposición y mantienen la negación

fundamentados nuevamente en un concepto del Sena, cuando el uno competente y

con facultades para negar o conceder es la secretaria de salud, solicito seguimiento

por parte de la superintendencia para que el recurso de apelación sea fallado de

fondo (…) ordenar a la autoridad competente respetar mi derecho a la igualdad y

otorgarme mi licencia en calidad de persona natural en lo que corresponde a

tecnólogos en una de las áreas como lo es la seguridad y salud ocupacional. Tal cual

lo señala mi diploma. Muchas gracias agradezco su seguimiento para que dicho

recurso de apelación sea atendido en el tiempo justo y asignado a un profesional

jurista que lo estudie de fondo y control a mi Recurso de Apelación en la Secretaria

de Salud (…)”.

Respuesta.-

1. La Superintendencia Nacional de Salud es un organismo de carácter técnico, que ejerce inspección, vigilancia y control sobre los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Las funciones a cargo de esta Superintendencia se circunscriben a las definidas en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 2462 de 2013, y sus respectivas normas reglamentarias, sin que dentro de este marco jurídico se haya facultado a dicha entidad para hacer seguimiento y control a los recursos interpuestos contra actos administrativos expedidos por otras autoridades.

3. El Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo (Ley 1437 de 2011- artículos 137 y 138) consagra medios de control de los que puede hacer uso quien se crea afectado en sus derechos en el escenario de una actuación administrativa.



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4. Es importante señalar que a la Superintendencia Nacional de Salud no le está permitido suplir el rol de las autoridades judiciales a quienes efectivamente les corresponde dictar órdenes encaminadas al reconocimiento o restablecimiento de derechos o situaciones jurídicas.

5. Así las cosas, existen mecanismos definidos por el legislador para que quienes consideren vulnerados sus derechos invoquen su reconocimiento, protección o restablecimiento ante las autoridades administrativas y judiciales sin que les sea permitido actuar más allá de sus propias competencias.

6. En consecuencia esta entidad carece de competencia para acceder a su solicitud.

El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atiende, ni serán de obligatorio cumplimiento y ejecución.

Cordialmente, .





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13.

Número de Concepto : 2-2014-121898 Tema : INSCRIPCIÓN MEDIDAS DE INTERVENCIÓN -SEPARACIÓN

DE ADMINISTRADOR DE ENTIDAD INTERVENIDA

En lo relacionado con la solicitud de la referencia, le informo amablemente que esta Oficina Asesora Jurídica de conformidad con las funciones establecidas en el Artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta a las inquietudes materia de consulta de manera general y abstracta en los siguientes términos:

1. En atención a lo solicitado formulamos a continuación el concepto en relación con las siguientes preguntas: “¿Es procedente o no separar del cargo a los administradores y directores de la administración, que en el caso se refiere a una clínica que se encuentra en intervención, al momento de inscribir la orden de intervención forzosa administrativa?” “¿Puede una Cámara de Comercio remover administradores, directores u órganos de administración de una sociedad, en cumplimiento estricto de una norma jurídica, sin que medie orden expresa para tal efecto’” 2. MARCO TEÓRICO. Para la valoración jurídica solicitada conviene tener en cuenta el siguiente marco normativo básico: a. Las Cámaras de Comercio tienen por función esencial dos actuaciones, que de conformidad con el artículo 26 del C.Co, se pueden resumir en: i) “llevar la matrícula de los comerciantes y de los establecimientos de comercio” y ii) “la inscripción de todos los actos, libros y documentos respecto de los cuales la ley exige esa formalidad”. b. Ahora bien, el registro constituye “la inserción de información en los diversos libros existentes en la materia”. Por su parte, “la inscripción mercantil constituye el registro de los actos, libros y documentos que la ley determina de manera especial, por establecer respecto de ellos un sistema especial de publicidad”. Pérez, Hildebrando. Procesos y Procedimientos Mercantiles. Leyer 1ª Edición 1995. Pags. 12 y 13. c. El artículo 86 del C.Co., define las funciones que se encuentran a cargo de las Cámaras de Comercio dentro de las cuales se destaca lo referido en el numeral tercero del señalado artículo, el cual expresa lo siguiente: “ARTICULO 86. FUNCIONES DE LAS CÁMARAS DE COMERCIO. Las cámaras de comercio ejercerán las siguientes funciones:



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(…) 3) Llevar el registro mercantil y certificar sobre los actos y documentos en él inscritos, como se prevé en este Código.” d. Sumado a la disposición normativa referida, la ley y la regulación colombiana han venido ampliando el marco de funciones atribuidas a las Cámaras de Comercio dentro de las cuales a manera de ejemplo nos permitimos enunciar las siguientes: Emitir dictamen pericial antes de celebrarse un contrato de arrendamiento de un inmueble destinado a despachos judiciales y otras oficinas públicas (Decreto 2131 de 1990 – articulo 1), llevar el Registro Único de Proponentes (ley 80 de 1993 - articulo 22), llevar el Registro de Entidades sin ánimo de lucro (Decreto 2150 de 1995- articulo 40), llevar el depósito de los estados financieros (Ley 222 de 1995 - articulo 41), designar peritos (Ley 222 de 1995 - articulo 231), funciones relacionadas con los acuerdos de reestructuración empresarial (Ley 550 de 1990), llevar a cabo el Registro Único Empresarial de las Mipymes (Ley 590 de 2000- articulo 11), llevar el Registro de vendedores de juegos de suerte y azar (Ley 643 de 2001- articulo 11), solicitar Números de identificación Tributaria (Ley 788 de 2002 - articulo 79), llevar el registro único Empresarial y Social (Decreto 019 de 2012 - articulo 166). e. Ahora bien, en el escenario de un proceso de intervención administrativa para administrar o para liquidar, corresponde a las Cámaras de Comercio la inscripción de los actos administrativos de los Agentes Interventores y/o autoridad que dé lugar a ellos, siempre que las normas definan como necesaria tal inscripción. La inscripción que realizan las Cámaras de Comercio, deberá sujetarse a lo efectivamente ordenado por la autoridad que ordena dicho acto, de modo que no le está permitido (toda vez que ninguna norma lo autoriza) a estas instituciones completar el contenido de la orden, ni asumir, ni cuestionar el contenido de las misma. Las Cámaras de Comercio pueden solicitar la información necesaria a las autoridades administrativas en caso de duda que impida la ejecución de la orden de inscripción de los actos dictados por aquellas. 3. CONSULTA PLANTEADA PRIMERA PREGUNTA. “¿Es procedente o no separar del cargo a los administradores y directores de la administración, que en el caso objeto de la presente consulta hace refierencia a la junta directiva de una clínica en intervención, al momento de inscribir la orden de intervención forzosa administrativa?”. Respuesta.- El interrogante contenido en la pregunta planteada, a la luz de lo expresado en el marco teórico puede responderse positivamente, es decir, en el sentido que sí es procedente separar del cargo a los administradores y directores o miembros de la junta directiva no solo al momento de inscribir la orden de intervención forzosa, sino desde el mismo momento en que el acto administrativo es proferido por el ente rector del proceso de intervención, toda vez que, es precisamente en la Resolución de posesión e intervención forzosa en donde la Superintendencia Nacional de Salud ordena la separación del cargo del gerente respectivo junto con los miembros de la junta directiva y del revisor fiscal.



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Precisamente las ordenes que pueden darse en curso de medidas especiales de intervención respecto de la separación o continuidad de los administradores de las entidades intervenidas mientras persiste tal situación. Al respecto el artículo 116 del Decreto 663 de 1993 el cual indica en su literal a) que la toma de posesión conlleva “la separación de los administradores y directores de la administración de los bienes de la entidad intervenida” cosa que puede ocurrir por orden dada en el acto mismo que ordena la intervención o en forma posterior, en cualquier momento, por orden del agente especial. Esto es, la separación del cargo de los administradores puede darse dentro del acto que ordena la intervención, como efectivamente sucedió en el caso objeto de la presente consulta, durante la intervención o en forma separada, en acto posterior dictado por el agente especial interventor. SEGUNDA PREGUNTA “¿Puede una Cámara de Comercio remover administradores, directores u órgano de administración de una sociedad, en cumplimiento estricto de una norma jurídica, sin que medie orden expresa para tal efecto?” Respuesta.- Es pertinente recordar que el agente especial interventor ejerce funciones públicas transitorias y en desarrollo de tales funciones dicta actos administrativos y ordenes legítimas, amparadas por presunción de legalidad y sujetas al control que pueda ejercerse por quien tenga interés, ante la jurisdicción contenciosa administrativa. Por lo mismo, hasta tanto no sea desvirtuada la legalidad del acto administrativo, los administrados están obligados constitucional y legalmente a cumplir lo dispuesto en dicho acto. En este contexto, la decisión de separación del cargo de administradores, como acto del interventor, no es decisión que pueda ser sujeta al control de las Cámaras de Comercio. La posibilidad de ocurrencia de lo antes explicado – separación de administradores por orden en acto que ordena la intervención o en acto posterior dictado por el agente especial, no ha sido objeto de tratamiento jurídico distinto en normas como Decreto 663 de 1993, Decreto 2211 de 2004 (vigente para la época en que inicio al intervención tomada como referencia para la consulta del peticionario, hoy derogado por el Decreto 2555 de 2010). Así, en el número 2 del artículo 1 y numeral 2 del artículo 8 de la resolución que ordenó la intervención forzosa, había quedado indicado que en el acto de toma de posesión podrían ser removidos los administradores sin perjuicio de que tal decisión podía ser tomada en forma posterior por actuación del agente especial, líder del proceso de intervención. Por otra parte, en el literal a) del numeral 2 del artículo 9.1.1.1.1 del Decreto 2555 de 2010, también contempló como medida preventiva facultativa la separación de los administradores, directores y órganos de administración. En conclusión, la decisión de separación del cargo de los administradores y directores de una entidad intervenida no es asunto de competencia de las Cámaras de Comercio a quienes solo corresponde la anotación de tal situación en el registro Mercantil. Dicha decisión es competencia exclusiva del agente especial interventor dentro del marco de un proceso de toma de posesión e intervención forzosa administrativa.



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La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Codigo de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, .





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14. Número de Concepto : 3-2014-020399 Tema : APLICACIÓN ART. 21 LEY 14 DE 1991

La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a la consulta de la referencia, en los siguientes términos:

La Ley 14 de 1991 “por medio de la cual se dictan normas sobre el servicio de televisión y radiodifusión oficial” estableció en el parágrafo del artículo 21 los porcentajes sobre los cuales los organismos descentralizados del país tomarían de su presupuesto para el auspicio, colaboración o patrocinio de las actividades de televisión descritas en esta ley.

Mediante Decreto Legislativo 1982 de 1974, fueron dictadas normas sobre el gasto en los organismos descentralizados, indicando en su artículo 1 que la expresión “organismos descentralizados” se refiere a los establecimientos públicos, a las empresas industriales y comerciales del Estado y las sociedades de economía mixta.

La Superintendencia Nacional de Salud es una entidad de carácter técnico adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente (artículo 233 Ley 100 de 1993, artículo 1 Decreto 2462 de 2013) que no puede ser entendida como organismo descentralizado conforme a la definición que de los mismos trae el Decreto 1982, antes citado.

Así, la Superintendencia Nacional de Salud no es establecimiento público, ni empresa industrial o comercial del Estado ni Sociedad de Economía Mixta, razón que la excluye del grupo de aquellos organismos descentralizados obligados al pago de los porcentajes indicados en el parágrafo del artículo 21 de la Ley 14 de 1991.

Dicho lo anterior, se concluye que la Superintendencia Nacional de Salud no es sujeto pasivo de la obligación de que trata la Ley 14 de 1991.

El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atiende, ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución.

Cordialmente, Lina Quiroga Vergara




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15.

Número de Concepto : 2-2014-132942 Tema : COBERTURAS SOAT En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, en términos generales y abstractos, de la siguiente manera:

De acuerdo con lo estipulado en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, en los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por la autoridad competente, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones se encuentra a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) con las modificaciones de esta Ley.

El régimen del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito se encuentra establecido en el Capítulo IV de la Parte IV del Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero), cuyo artículo 193, modificado por el artículo 112 del Decreto 019 de 2012, consagra aspectos específicos de la póliza del SOAT en materia de, entre otras, cobertura y cuantía, así:

“Artículo 193. Aspectos específicos relativos a la póliza. 1. Coberturas y cuantías: La póliza incluirá las siguientes coberturas:

a. Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional. Para la determinación de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los recursos disponibles;

b. Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209 y 211 del Código Sustantivo del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas respectivas;

c. Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, en cuantía equivalente a setecientas cincuenta (750) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;

d. Gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;” (Negrillas fuera de texto)

http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/codigo_sustantivo_trabajo_pr007.htm

http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/codigo_sustantivo_trabajo_pr007.htm



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En concordancia, el artículo 2 del Decreto 3990 de 2007 dispone que las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados; también con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así:

“1. Servicios médicoquirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.

Tratándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de la indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la entidad administradora del Fosyga está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades."

Tales servicios comprenden:

a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;

b) Hospitalización;

c) Suministro de material médicoquirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;

d) Suministro de medicamentos;

e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;

f) Servicios de diagnóstico;

g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis.” (Negrillas fuera de texto)

Conforme lo anterior, el traslado desde la IPS hasta la residencia del lesionado no se encuentra dentro de las coberturas del SOAT. Ahora bien, sin perjuicio de lo previamente expuesto, corresponde precisar que el artículo 15 del Decreto 806 de 1998 señala que los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT o el Fosyga en materia de accidentes de tránsito correrán a cargo de la EPS correspondiente siempre y cuando estos servicios se encuentren incluidos en el POS, o por la entidad con la cual el usuario haya tomado un Plan Adicional en Salud siempre y cuando incluya éste dichos



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beneficios. Lo anterior, a opción del usuario quien debe expresar su voluntad al respecto en forma libre y espontánea. Al respecto, el artículo 124 de la Resolución 5521 de 2013 dispone que el Plan Obligatorio de Salud (POS) cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe. Por consiguiente, si luego de la atención médica el lesionado no se llegare a encontrar en condiciones para trasladarse por sus propios medios a su residencia, teniendo en cuenta que dicho servicio no se encuentra cubierto por el SOAT, si el médico tratante lo considera necesario podría ordenar el traslado en ambulancia como servicio cubierto por el POS. La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, .





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16. Número de Concepto :2-2014-124226

Tema :OBLIGATORIEDAD DE REPORTAR ACTUALIZACION DE CODIGO DE ETICA Y BUEN GOBIERNO A LA SUPERSALUD

En lo relacionado con su solicitud, le informo amablemente que, de conformidad con las funciones establecidas en el artículo 8 del Decreto 2462 de 2013, esta Oficina procede a dar respuesta a la consulta, de manera general y abstracta, en los siguientes términos:

El artículo 40, literal h), de la Ley 1122 de 2007 estableció como función de la Superintendencia Nacional de Salud "vigilar que las instituciones aseguradoras y prestadoras del SGSSS adopten y apliquen un código de conducta y de buen gobierno que oriente la prestación de los servicios a su cargo y asegure la realización de los fines establecidos en la ley."

Consecuentemente y teniendo en cuenta lo mencionado en el artículo precedente, en el Título I, Capítulo IV, de la Circular 047 de 2007 (Circular única), la Superintendencia Nacional de Salud estableció lo siguiente:

“Los Códigos de Ética y de Buen Gobierno son normas autoimpuestas que más allá del acatamiento de las de carácter jurídico, se establecen por los directos responsables del servicio como mecanismos autorregulatorios de alcance ético y que sirven para orientar el desarrollo de cada organización, su relacionamiento con los demás actores del sistema y, en particular, con los usuarios del servicio de la salud, mediante la definición de los valores, los principios y el marco normativo ético que debe determinar el comportamiento de la organización y sus miembros, su forma de organización y operación y las relaciones de gobierno aplicables. Por tal razón, en el presente capítulo se establecen los elementos mínimos que han de observar las Entidades Aseguradoras y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema de Seguridad Social en Salud en la elaboración de los códigos precitados, con el fin de asegurar la adecuada administración de sus asuntos y el conocimiento público de su gestión e inherentemente validar su objeto misional en el sistema.”

Teniendo en cuenta las normas transcritas precedentemente, el código de ética y de buen gobierno supone la implementación de un marco de valores que sustenta y fortalece el sentido de servicio, la confianza y la credibilidad de quienes trabajan al interior de las entidades aseguradoras y prestadoras del SGSSS, para lograr los objetivos y finalidades señalados en la Constitución y la ley. Todo lo anterior, orientado por un profundo y legítimo sentido de humanidad inherente a la prestación de servicios en salud.

En la disposición normativa referida se impartieron directrices referentes a las características, pautas metodológicas, contenido, estructura, recomendaciones, publicidad, actualización y plazos para la aplicación de los códigos de ética y buen gobierno.

Ahora bien, respecto de la consulta “solicitamos respetuosamente un concepto de obligatoriedad para nuestra IPS de reporte y cargue en la página dispuesta por la



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Superintendencia Nacional de Salud de la actualización del código de Ética y buen Gobierno, ya que hemos realizado la actualización a este documento en nuestra entidad en días recientes.”, comedidamente se informa que, sobre este tópico, el numeral 9 del capítulo cuarto del Título I de la Circular Única decretó lo siguiente:

9. Actualización

Los Códigos de Ética (conducta) y de Buen Gobierno deberán estar acordes con la Constitución Nacional, el desarrollo normativo del Sistema de Seguridad Social en Salud y de aquellas normas particulares que le sean propias a cada institución. La actualización correrá a la par de los cambios de los planes estratégicos institucionales, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, y de MECI 1000:2005, en el evento que la EPS y/o la IPS esté obligada a observarlo y acatarlo. Las enmiendas o actualizaciones que se realicen a los Códigos deberán ser informadas a esta Superintendencia y a los usuarios, en un plazo no mayor a los (10) diez días hábiles siguientes a su ocurrencia. (Negrillas fuera de texto)

De esta forma, las actualizaciones que se realicen sobre los códigos de ética y buen gobierno sí deben ser informadas a esta Superintendencia, conforme las instrucciones establecidas en el numeral 11 del capítulo cuarto del Título I de la Circular Única, a saber:

"11. Instrucciones técnicas para el envío de información

Los archivos deberán remitirse debidamente firmados digitalmente, por parte del representante legal a través del sitio WEB de la Superintendencia Nacional de Salud, www.supersalud.gov.co en el enlace “Recepción Datos de Vigilados”.

El nombre de los archivos, sin caracteres de separación, deben cumplir con la siguiente sintaxis: NIT.DOC.P7Z

El NIT, corresponde al número de identificación de la entidad reportante incluyendo el dígito de verificación; DOC, corresponde a la extensión de un procesador de texto y P7Z: identifica la extensión de un archivo firmado digitalmente."

La presente consulta se absuelve en los términos del artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual los conceptos emitidos por las autoridades como respuesta a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas, no son de obligatorio cumplimiento o ejecución. Cordialmente, Lina Quiroga Vergara Jefe Oficina Asesora Jurídica (E)

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BOLETIN JURÍDICO N° 33 - Supersalud...Superintendente Nacional de Salud Lina Quiroga Vergara CONTENIDO BOLETIN JURÍDICO N 33 OCTUBRE - DICIEMBRE 2014 Norman Julio Muñoz Asesora