Boletín de Información · expectativa vital -morfina será sinónimo de dor intensa, NON de agonía-. A vía será a máis cómo-da para o paciente, mellor a oral e si ésta non

NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO VEXETATIVO

Somático Visceral

Localización Precisa Imprecisa Imprecisa, VariableTraxecto nervioso

Irradiación Nervio sensitivo Dermatoma Ningunha Ningunha

Cede con Analxésicos Analxésicos, Antidepresivos, Bloqueo do sistemaAntiespasmódicos anticomiciales Nervioso Vexetativo

Exemplos Ferida Cólico renal Herpes Zóster, Causalxia, distrofiaNeuralxia do trixémino simpatíca reflexa.

Boletín de Información FARMACOTERAPÉUTICA XULLO - AGOSTO 00 1

Definición:

A dor é unha sensación desagradable, que se

asocia con dano hístico real ou potencial, apare-

ce en diversas circunstancias patolóxicas,

maniféstase mediante distintos síntomas, (queixi-

do, choro, suoración, inquietude..), signos físicos

(incremento da tensión arterial, taquicardia,

midriase, contracción muscular), signos emocio-

nais (an-siedade, medo..), así como incremento

do cortisol plasmático, todo o cal non fai senon

reflectir unha conducta de evitación tendente a

suprimir/eludir o estímulo nocivo.

Autores: Terrón Carballal, F. (1); Cereijo Quintero, MJ.(2); Sendón Rico, F. (3)

Taboa 1. Tipos de dor segunda súa fisiopatoloxía:

(1) Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde.(2) Unidade de Hospitalización a Domicilio. Complexo Hospitalario Xeral-Calde.(3) Pediatra de Área. Xerencia de Atención Primaria de Lugo.

MMAANNEEXXOO DDAA DDOORR EENN AATTEENNCCIIÓÓNN PPRRIIMMAARRIIAA

Tipos de dor:

A dor pode clasificarse segundo o seu mecanis-

mo fisiopatolóxico en nociceptivo, neuropático e

vexetativo (véxase taboa 1), e segundo a súa

patocronia en agudo e crónico.

A dor aguda é a que alcanza a máxima intensida-

de rápidamente para decrecer nun prazo breve

(cólico renal, dor postoperatoria). Dor crónica é

aquila que persiste, con maior ou menor intensi-

dade, durante alomenos tres meses (dor reuma-

tolóxica, oncolóxica, etc).

FARMACOTERAPÉUTICABoletín de Información

VVooll.. 11 -- NNºº11 XXUULLLLOO -- AAGGOOSSTTOO // 0000

Servicio Galego de SaúdeXerencia de Atención Primaria de Lugo

•• MMAANNEEXXOO DDAA DDOORR EENN AATTEENNCCIIÓÓNN PPRRIIMMAARRIIAA ................................................................ PPaaxx.. 11

•• NNOOVVAASS IINNDDIICCAACCIIÓÓNNSS AAUUTTOORRIIZZAADDAASSNNOO PPEERRÍÍOODDOO XXAANNEEIIRROO -- AABBRRIILL DDOO AANNOO 22000000............................................................ PPaaxx.. 1100

•• NNOOVVOOSS PPRRIINNCCIIPPIIOOSS AACCTTIIVVOOSS AAUUTTOORRIIZZAADDOOSSNNOO PPEERRIIOODDOO XXAANNEEIIRROO AABBRRIILL ................................................................................................................ PPaaxx.. 1111

2 XULLO - AGOSTO /00 Boletín de Información FARMACOTERAPÉUTICA2

Tratamento

Coma noutras patoloxías, o

manexo da dor comprende unha

terapia primaria (etiolóxica), que

inclue o uso de antibióticos,

ciruxía, radioterapia, quimioterapia

reductora, procedementos físicos

como a inmovilización de fractu-

ras, etc., e unha terapia secunda-

ria, que é a analxesia propiamente

dita, e inclúe ademáis de analxé-

sicos, anestésicos, neuroestimula-

ción, neuroablación e métodos psi-

colóxicos.

• O tratamento da dor agudafaráse a demanda, utilizando a vía

mellor tolerada (habitualmente

parenteral), e en doses estableci-

das (xeralmente en mg/kg);

ademáis das vías oral e maila

intravenosa tradicional, poden

empregarse a epidural, a intrara-

quídea, con ou sen control exerci-

do polo paciente, ou o bloqueo

paravertebral. Para tratá-la dor

aguda preferiráse acorta-los

intervalos antes que aumentá-las

doses; xeneralmente ó cabo de

48-72 horas poden empregarse só

analxésicos menores. A sedación,

cando se produce, é un efecto

secundario, pero non se considera

“indesexable”.

• No caso da dor crónica a ins-

tauración do tratamento será pre-

coz, e a administración faráse a

intervalos regulares. Os obxecti-

vos a acadar serán escalonados: o

primeiro que se persigue é a

obtención dun sono nocturno

reparador, en segundo lugar a

analxesia en repouso, e por último

durante a movilización. O uso de

placebos é inadmisible cando exis-

te un proceso patolóxico capaz de

xerar dor. O paciente debe coñe-

cer cáles son as doses máximas e

máilos intervalos mínimos interdo-

ses.

As doses e tipo de analxésicos

escolleránse de acordo ca intensi-

dade da dor, e non segunda

expectativa vital -morfina será

sinónimo de dor intensa, NON de

agonía-. A vía será a máis cómo-

da para o paciente, mellor a oral e

si ésta non é posible, preferiráse a

intravenosa (Iv) á intramuscular

(Im); a vía subcutánea (Sc) pode

beneficiar a pacientes que non

admitan tratamento oral pero que

poidan desenvolver vida activa.

A. Analxésicos non opiáceos (Na taboa 2 inclúen-

se alguns deles)

Todos actúan inhibindo a ciclooxixenasa e teñen

efectos antiinflamatorios (agás paracetamol), así

como antitérmicos. Son útiles en dores leves e mode-

rados, particularmente os de orixe somática: óseo,

musculoesquelético, pero acadan moi doadamente a

“doses teito”(1). Teñen efectos gastroerosivos e inhi-

ben a agregación plaquetaria -agás ó paracetamol,

que polo contrario, é hepatotóxico-, sendo estes efec-

tos máis acusados na aspirina que nos demáis antiin-

flamatorios non esteroideos (AINE).

O seu efecto é imprevisible, é dicir, un paciente

que responde a un determinado pode non responder

a outro, polo que a selección pode requirir varios

“intentos”, e periódicamente terán que revisarse o tra-

tamento. A asociación de dous ou máis destes fárma-

cos adoita carecer de utilidade.

Salicilatos e AINE constitúen o tratamento de elec-

ción na dor da orixe ósea (fracturas, metástases

óseas) e muscular, así coma para a dor visceral por

compresión mecánica (derrame pleural, ascite). O

Metamizol, que no es antiinflamatorio ainda que per-

tenza ó primeiro chanzo, é especialmente útil na dor

espástica, coma a do músculo liso.

(1) Dose a partir da que non se obtén maior efec-to analxésico, anque sí aumentan os efectos secun-darios e é posible a intoxicación.

FFáárrmmaaccooss uuttiilliizzaaddooss nnoo ttrraattaammeennttoo ddaa ddoorrI. ANALXÉSICOS


• Coddeíína:Causa estrinximento, náusease, a doses altas, somnolencia.A Dihidrocodeína é un prepa-rado “retard” con similarescaracterísticas, o que permiteespaciá-las doses.

B. Opiioiiddess ddébbiilless (“opioides menores”)

Tanto nestes coma nos maiores, a actividade

analxésica obtense sen perxuízo dos outros tipos de

sensibilidade (tactil, térmica..), e actúan elevando o

umbral doroso e alterando a percepción psíquica da

dor (non só ten menos dor, senon que “parécelle” que

ten menos dor); son útiles tanto na dor somática

coma na visceral.

Os opiáceos menores teñen moita menos acción

analxésica (aproximadamente 1/6 da morfina), anti-

tusíxena e hipnótica. Teñen “teito analxésico” e indu-

cen tolerancia(1), pero provocan menos dependencia

física(2) que os opiáceos maiores.

Os opiáceos menores indícanse asociados a

analxésicos non opiáceos, en dores moderados (figu-

ra 3).

• Dexxtropropoxxiifeno:A súa potencia analxésica é ametade a da codeína, e tendea acumularse, polo que non éútil na dor crónica; sen embar-go, ó deprimir menos o centrotusíxeno, é moi útil na dor torá-cica, asociado a AINE (pleural,de parede costal...)

• Trammaddoll:Es un opioide débil de recenteaparición, indicado para doresmoderadas-severas, de poten-cia analxésica lixeiramentesuperior á da codeína e efectossecundarios similares, agásque causa menos estrinximen-to.

FARMACO Doses Intervalo Máx/día Vía OBSERVACIÓNS(mg) (horas) (mg)

Paracetamol 1000 4-6 4000 R,O Hepatotóxico

Ácido acetilsalí-cílico 500-1000 4-6 6000 O Gastroerosivo. AntiagreganteOllo en asma.Indicado na dor ósea

Acetil Salicilato 900-1800 4-6 7200 O,Iv ²≅ AASde Lisina (ASL)

Metamizol 500-2000 4-6 8000 R,O,Iv Indicado na dor do músculo liso

Diclofenaco 50 6-8 200 R,O,Im ≅ AASNon mais de 2 días por vía Im

Ibuprofeno 400-600 4-6 2400 O,R ≅² AAS

Piroxicam 20-40 24 40** R,O,Im Sc ≅ AAS. Útil efecto "flash"

Ketorolaco 4-6 40 (0) O, Im, Iv Non mais de 2 días por vía Iv10(O).30(iny) 90 (im,iv)

EQUIVALENCIAS: 500 (paracetamol) _ 500 (AAS) _ 900 (ASL) _ 500 (naproxeno) _ 400 (Ibuprofeno) _ 20 (piroxicam) _ 25 (diclofenac)*R(rectal), O (oral), Im (intramuscular), Iv(Intravenosa), Sc(subcutánea)** só durante 2 días

(1) O seu efecto disminuee co tempo, de xeito que se necesitan doses progresivamente maiores paramanté-lo efecto.(2) A supresión brusca provoca un síndrome de abstinencia.

Taboa 2. Analxéxicos non opiáceos


• Morfiina: É o opioide “patrón”, e o deelección na dor intensa. Carecede teito analxésico (é dicir, asúas doses son ilimitadas). Oseu uso pola vía oral (sulfatode morfina) require doses maio-res que pola vía parenteral (clo-ruro mórfico), debido a unintenso fenómeno de “primeiropaso hepático”. Non ten obxec-to acurtá-los intervalos entredoses; deste xeito só se poten-cian os efectos secundarios; éprefirible aumentá-las dosesrespetando os horarios.As formas orales de liberaciónrápida (Sevredol ®), úsanse ademanda e para a titulacióndas necesidades, e as formasorales de liberación retardada(Skenan ® MST Continuus ®),úsanse a intervalos de 12horas. As ampolas de cloruro mórficoó 1% conteñen 10 mg. As de2%, conteñen 20 mg por ml(existen ampolas de 1 e 2 ml).Poden empregarse pola víaSc, ou Iv, non así a Im, cuiaabsorción é errática. En oca-

C) Opiioiiddess mmaiioress. Son fármacos que presentan os fenómenos de tolerancia, dependencia física e depen-dencia psíquica1.

Agonistas puros dos receptores opioides.

fina, non un paso previo ó usodésta.

• Meperiiddiina:Ten unha vida media curta (2-3horas), e só admite a víaparenteral. O seu uso conti-nuado xéra un metabolito tóxi-co para o sistema nerviosocentral (SNC), que causa mio-clonias e convulsións.

Agonistas parciais dosreceptores opioides.

• Buprenorfiina:É útil na dor aguda, pero nonna dor crónica, debido a queten teito analgésico, e a quepode causar síndrome de absti-nencia si sustitúie a un agonis-ta puro.

Agonistas-antagonistas: • Pentazociina:

Se usa exclusivamente por víaparenteral, ten teito analxésicoe pode causar abstinencia domesmo xeito ca buprenorfina.Causa alucinacións moi fre-cuentemente. Non é útil para otratamento crónico da dor,ainda que sí pode selo na doraguda.

sións moi concretas emprégasea vía espinal, en doses moi bai-xas.

* Metaddona:É equipotente ca morfina e ofármaco indicado cando non setolera ésta. O seu problema éque debido á súa longa vidamedia, tende a acumularse. Asdoses para a vía oral son iguaisque para a parenteral.

* Fentaniillo:É un opiáceo derivado da pipe-ridina, unhas 80-100 vecesmais potente que a morfina,empregado en Anestesia porvía intravenosa. A sua capaci-dade lipofílica permite o seuuso por vía transdérmica, dexeito que a súa aplicación enparches permite manter niveisterapéuticos durante 72 horas,con menor incidencia de efec-tos colaterais: menor depen-dencia, menos tolerancia,menos estrinximento e menorfrecuencia de alucinacións,usando doses significativamen-te inferiores ás de morfina. Ofentanilo transdérmico constitúeunha alternativa ó uso de mor-

FARMACO Doses Intervalo Máx/día Vía OBSERVACIÓNS

(mg) (horas) (mg)

Codeína 30-60 4-6 360 O, R Ollo con preparados de mai s dun compoñente.

Asociar sempre laxante.

Dihidrocodeína 60-90 12 240 O Idem codeína

Dextropropoxifeno 150 6-12 600 O Contén sacarosa. Uso na dor torácica aguda.

Tramadol 50-100 6-8 400 O,R, Iv, Im, Sc

Tramadol retard 200-400 12 400 O

Taboa 3. Opiáceos menores


• GlucocorticoidesActúan polo seu efecto antiinfla-matorio, reducindo o edema epolo tanto a presión exercida polalesión. Empréganse no tratamen-to de tumores de cara e colo, depelve, e metástases hepáticas eóseas. A súa indicación específi-ca é o tratamento da hipertensiónendocraneal, compresión medu-lar, síndrome de cava superior, elinfanxite carcinomatosa; na dorcrónica benigna, poden usarse enpautas curtas, en espera do efec-to "pleno" doutros tratamentos(ex. en artrite reumatoide candose inician fármacos de segundalínea). Ademáis son antitérmicose teñen efectos secundarios"aproveitables": incrementan oapetito, son euforizantes eaumentan o peso, a miúdo sim-plemente por retención hídrica,pero cun importante efecto psi-colóxico. EmpréganseDexametasona,Metilprednisolona, Hidrocortisona.

• AntibióticosEn xeral non é propiamente untratamento adiuvante, senonetiolóxico, non obstante, cando ador é causada por unha lesiónhística que ademáis está infecta-da (ex. úlcera maligna), a elimina-ción da infección contribue engran medida a disminui-la dor.

• Anticonvulsivantes.Son eficaces na dor por desafe-rentación, particularmente candopredomina o compoñente lanci-nante e paroxístico, coma a neu-ralxia do trixémino. As dosesdébense individualizar, empezan-

do polas máis baixas e monitori-zando os niveis plasmáticos paraevitá-la toxicidade, non obstante,niveis inferiores ós necesariospara evitar crises poden ser útilescomo analxésicos. EmpréganseCarbamacepina (que tarda hasta3 semanas en alcanzar niveissterapéuticos), Valproato sódico,Difenilhidantoína, Clonazepam(de elección en anciáns e candonon se toleran outros anticomi-ciais) e Gabapentina.

• Agonistas GABAérgicosEmprégase o baclofén na dor lan-cinante e na de orixe central, asícomo no que se acompaña dehipertonía muscular.

• AntidepresivosTeñen efecto na dor por lesión

do tecido nervioso ou por desafe-rentación, ó modificá-la recapta-ción de aminas polas neuronas.Ademáis, facilitan o manexo afec-tivo da dor. Empréganse sobretodo para o tratamento da dorneuropática contínua: neuralxiapostherpética, cefalea de tensión,neuropatía diabética, membropantasma; tardan ata 1 mes ensurtir efecto, e débese comenzarpor doses baixas, que se aumen-tarán de xeito progresivo; a retira-da terá que ser, así mesmo, pau-latina. Poden constituir unhaalternativa cando fallan os ante-riores. Empréganse sobre todoAmitriptilina (Tryptizol®), perotamén Clorimipramina(Anafranil®). Os principais efec-tos secundarios son de tipo anti-colinérxico, e xeneran abandonosmoi frecuentemente: sequedade

de boca, retraemento, retenciónurinaria, tremor.

• Neurolépticos

De por sí non son analxésicos,pero contribuen ó benestar dopaciente, xa que son útiles nocontrol de náuseas, vómitos,tenesmo etc, e pola súa capaci-dade de sedación. Emprégansetamén na neuropatía diabética epostherpética, en dores talámi-cos, neuralxias, etc. Usanse sul-piride (Dogmatil®), levomeproma-zina (Sinogán®), clorpromazina(Largactil®); o haloperidol émenos sedante e menos hipoten-sor, pero ten maior risco de efec-tos extrapiramidais.

• AntiarritmicosEmpréganse cando fracasan osanticomiciais e tricíclicos no con-trol da dor neuropática, e candonon se acada o control dasdisestesias con tricíclicos. Úsan-se mexiletina (Mexitil®, tarda ata5 días en actuar) e flecainida(Apocard®).

• CalcitoninaTen a súa indicación nas enfer-midades que causan destrucciónactiva do óso, como a de Paget,osteoporose e as lesións líticasdo óso; algunhas veces foi útilpara controlá-la dor do membropantasma. Emprégase pola víaparenteral, e a inhalatoria nonparece ser axeitada.

• CapsaicinaActúa de xeito local, ó bloqueá-las fibras amielínicas da pel(dexeneración irreversible dasfibras C), e pode ser útil na neu-ropatía diabética, neuralxia porst-

FFáárrmmaaccooss uuttiilliizzaaddooss nnoo ttrraattaammeennttoo ddaa ddoorrII. COADIUVANTES

Non son analxésicos, pero úsanse en certos tipos de dor, ás veces para tratar síntomas asociados, e outras

para potenciá-la acción dos analxésicos.


USO DA ESCALEIRA ANALXÉSICA DA ORGA-

NIZACIÓN MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)

Para a elección do fármaco continúa vixente aescaleira de tres pasos da OMS (figura 1), con ousen fármacos coadiuvantes. O primeiro escalónabrangue os analxésicos non opiáceos, o segundoengade ós anteriores un opiáceo menor, e no tercei-ro engádese ó primeiro un opiáceo maior; a asocia-ción de dous fármacos do primeiro e segundo pasos

rara vez está xustificada. A organización en escalei-ra non é vinculante para decidir en qué paso secomenza, senon que será a experiencia do médico aque indicará en cal dos escalóns se empezará: enxeral se a dor é lixeira ou moderada empezarásepolo primeiro, e se é moi intenso, pasaráse directa-mente ó terceiro. O fracaso da analxesia pode oco-rrer por ter empezado nun paso moi baixo ou benpor cambios nas características da enfermidade.

herpética, disestesias na esclero-se múltiple, ictus, etc.

• Ansiolíticos

Non son propiamente analxési-cos, pero facilitan a vida dopaciente con dor disminuindo a

ansiedade, actuando como miore-laxantes e como hipnóticos.Prefírense dous: Alprazolam(Alprazolam EFG®,Trankimazin®) por vía oral, eMidazolam (Dormicum®) por vía

parenteral, subcutánea ou Iv,sobre todo na situación terminal.O diazepam , de vida medialonga é o mais miorrelaxante.

ESQUEMAS TERAPEUTICOS

Se a dor é aguda, antes de administrar analxési-

cos, e fundamentalmente antes de ascender un chan-

zo convén asegurarse de que non existe patoloxía

cirúrxica; entre os fármacos do primeiro paso terapéu-

tico é especialmente útil o Metamizol. A dor cólica res-

ponde a N-butilbromuro de hioscina (Buscapina®),

asociado ou non ó anterior; no caso de que sexan de

orixe biliar, convén recordar que a morfina a doses

baixas pode incrementá-la dor, ó contraé-lo esfínter

de Oddi; preferiráse, xa que logo, usar Meperidina,

ainda que doses mais altas de morfina non presentan

este problema. Cando a dor se debe a distensión gás-

trica, preferiránse as ortopramidas, e se hai vómitos

postquimio ou radioterapia asociados, poden ser úti-

les os corticoides. Nos tenesmos rectal e vesical, a

clorpromacina adoita ser efectiva. A dor menstrual ali-

via con espasmolíticos (N-metilbromuro de hioscina),

e con AINE, preferentemente non derivados do AAS,

que inhiben a agregación plaquetaria.

Tras cirurxía menor, igual que despois de trau-

matismos, adoitan ser útiles os AINEs.

DOR VISCERAL

DOR POSTOPERATORIO

Empréganse AINE, preferiblemente AAS ou deri-

vados. Son tamén útiles os corticoides e a calcitoni-

na. A radioterapia indícase , non só coma analxésico,

senon para previr fracturas patolóxicas.

DOR ÓSEO

Emprégase a dexametasona, ademáis dos analxé-

sicos convencionais; o manitol ten un uso limitado no

tempo, ademáis de un marcado efecto rebote.

CEFALEA DA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEAL

Indicaránse corticoides mentres non se poida apli-

car radioterapia, que se solicitará con carácter urxen-

te.

COMPRESIÓN MEDULAR

Indicaránse anticonvulsivantes (carbamacepina,clonacepam), antidepresivos e electroestimulación(TENS); en ocasións pode ser útil a aplicación depomada de capsaicina local. Se todo esto falla,haberá que recurrir a técnicas neurocirúrxicas. Esteesquema tamén pode ser útil na dor por desaferenta-ción.

NEURALXIA POSTHERPÉTICA


Figura 1. ESCALEIRA ANALXÉSICA DA OMS

Opiáceos Maiores • Morfina• Metadona + Non opiáceos• Fentanilo

Opiáceos • Codeina• Dihidrocodeina• Dextropopoxifeno• Tramadol

+ Non opiáceos

Non Opiáceos • AAS• Paracetamol• Metamizol• AINEs

Con/ sincoadiuvantes

1º escalón: Recordando as

directrices expostas no apartado

anterior, emprearánse derivados

do AAS ou do metamizol se existe

unha indicación precisa; noutro

caso, o paracetamol presenta

menos efectos secundarios, pero

temos que recordar que a dose

analxésica (1 g), é superior á

antitérmica. En caso necesario

poden asociarse coadyivantes.2º escalón: Se non se obten un

control axeitado, sen retirá-lo fár-

maco anterior, procederáse a "sal-

tar" un ou dous chanzos (non exis-

te unha norma para saber a cal diri-

xirse).3º escalón (Figura 2):

Decídese 3º escalón(engadir a fármacos do primeiro)

VÍA ORAL VÍA PARENTAL

Cl mórfico: 5mg/ 4h

¿Control?

MLR: 10 mg/ 4 horas

Sedaciónexcesiva

SI

¿Control?

Reducir 50 enforma retardada

Mesma dose demorfina retardada

Aumentar50%

¿Control?

No SI

Sedaciónexcesiva

SI

NON

Manté-lo tratamento.Plantexarse paso a oral

Aumentar50%

Reducir50%

USO DA MORFINA

Figura 2. Uso da Morfina


AANNCCIIÁÁNNSS:: Teñen menor sensibilidade, ou alomenos,menor reactividade, á dor, que sen embargo adoitan vivircon maior ansiedade; por outra parte ás veces o mani-festan de xeito distinto: con axitación, confusión, etc. A

sensibilidade do SNC ós depresores é maior, polo que asdoses de opiáceos terán que axustarse meticulosamen-te.

• Usso dde morfiina orall: en xeralempézase con morfina de libera-ción rápida (MLR): o primeiro díaadministranse comprimidos de 10mg cada 4 horas; o segundo díacompróbase o resultado: se aanalxesia é óptima, administrase acantidade total diaria repartida endúas doses, e en forma retardada(MR). Se o control é insuficiente,adminístrase o 50% máis de dose,na forma lenta, e así sucesivamen-te ata acadá-lo control, efectuandoposteriormente a transformaciónda dose total a morfina retardada.Se polo contrario o paciente pareceexcesivamente sedado, dismi-nuiránse as doses en 50%.Sempre se deixará MLR a disposi-ción do paciente, para tomar "ademanda"Cando nun paciente que tomabamorfina retardada se fai precisoaumentá-las doses, pode obrarsede dous xeitos: ben incrementandoa dose total de MR en 50%, repar-tida en ámbalas dúas tomas, ouben titulá-lo incremento segundadose adicional de MLR utilizada;antes de concluir que a nova modi-ficación non foi útil, terán que pasardous días, polo que se paliarán ossíntomas mediante morfina de libe-ración rápida.

• Usso dde morfiina parenterall: (enpacientes crónicos prefierese a víasubcutánea, mediante "palomilla"que permita a colaboración dafamilia. A vía iv reservase para ador aguda, administrado en bolos(ej. traumatismo ou IAM), e a perfu-sión contínua é de manexo hospi-talario.

Se o paciente non recibía morfina,empezaráse con 5 mg cada 4 o 6horas (media ampola de Cl mórficoal 1%), incrementando o disminuín-do as doses en 50% segundo sevíu para a MLR.Cando o paciente xa tomaba morfi-na, faráse a transformación, saben-do que a equivalencia para a víasubcutánea é 1:2 (1 mg de morfinaSc equivale a 2 de morfina oral) epara a vía Iv é 1:3 (1 mg de morfi-na Iv equivale a 3 mg de morfinaoral). As doses "suplementarias" demorfina calcularánse de xeito que,no caso de necesitar tódalasdoses, a cantidade total aumenta-da supoña o 50% da dose pautada(é dicir se o paciente recibe 10 mgcada 4 horas –doses diaria: 60 mg-, a dose suplementaria deberá ser30 mg ó longo do día, o que supónque cada dose adicional será de 5mg cada 4 horas. Neste caso, semantén a necesidade, pasaremosa administrar 15 mg por doses –90en total-).Se o cambio é de morfina parente-ral a oral, o cálculo de necesidadesfaráse, lóxicamente, multiplicandoa doses Sc e Iv por 2 y 3 respecti-vamente.

• Usso dde parchhess dde fentaniillo: Osparches de fentanilo (Durogesic®)presentanse en dose de 2’5, 5 e 10mg, que supoñen unha liberaciónde 25, 50 y 100 µµg/hora respecti-vamente. A indicación do tratamen-to faráse coma segue: - Se non usaba opioides maiores:procederáse á titulación das nece-

sidades con MLR, segunda pautadescrita para o uso de morfina oral.Unha vez establecida a dose dia-ria, convértese a fentanilo empre-gando as táboas que facilita olaboratorio (referidas sempre amorfina oral). Aplícase o parcheindicado e compróbase a eficaciado tratamento ó terceiro día, utili-zando entre tanto morfina oral rápi-da de "rescate": se o control éaxeitado, continúase esa poso-loxía, en caso contrario, auménta-se a dose de fentanilo en 2’5 mg.- Cando xa usaba opioides maio-res, calcularánse as necesidadescomparando as doses cas táboas(sempre referidas a morfina oral,polo que si se usaba a formaparenteral, haberá que efectuarpreviamente a correspondente con-versión).Hai que recordar que ó primeiroparche tarda en "equilibrarse ", édicir, en acadar niveis terapéuticos,unhas 12 horas, polo que a súaeficacia non se poderá evaluar atapasado mais de este tiempo; poreste mesmo motivo, se o pacientenon tomaba morfina previamente,continuará a administración deMLR durante 12 horas, e se toma-ba MR, fará coincidi-la derradeiradose désta ca aplicación do par-che; se aplicaba morfina Sc, conti-nuaráse a aplicación durante esemesmo tempo, e no caso de que aadministración fora mediante infu-sión contínua, ésta non se retiraráata pasado ese período.

AAlgunhhas situacións particulares::


1. Dor leve: · Acetaminofén (paraceta-mol)· AAS· Outros AINEs: Ibuprofeno,etc

2. Dor moderada:· Acetaminofén· AAS· AINE + Codeína

3. Dor intensa:· Morfina

· Acetaminofén+ · AAS

· Otros AINEs

Non opiáceos:1.- AAS (ácido acetilsalicílico):

Administración en maioresde 2 meses.• 65 mg/kg/24 horas en 4-6

dose• Menores de 1 ano: 60 mg

cada 4 horas• 1-3 anos: 60-120 mg cada4 horas• 3-6 anos: 120-240 mg cada4 horas• Maior de 6 anos: 240-320mg cada 4 horas ou 10-15

mg/kg/dose cada 4 horas2.-PARACETAMOL

• Dose: 10-15 mg/kg/doses cada 4-6 horas

• Máximo 5 tomas ó día3.-METAMIZOL Mg

• Dose: 10-20 mg/kg/dose cada 6-8 horas

4.-OUTROS AINEs: IBUPRO-FENO• Dose: 35 mg/kg/dia en 4 dose

Opiáceos:5.- FOSFATO DE CODEÍNA:

Dose: 1 mg/kg/oral cada 3-4horas

6.-MEPERIDINA Dose: 0’5-0’7 mg/kg iv len-tos cada 2 horas; 0’6mg/kg/hora sc o en perfusióniv contínua; 1-1’3 mg/kg imcada 3-4 horas.

7.-METADONA Dose: 0’1 mg/kg/ iv ó 0’2mg/kg oral; 2-4 doses iniciaisa intervalos curtos (3-4horas); doses subseguintescada 6-12 horas e ocasional-mente cada 24 horas,segundo sexa necesario

8.- CLORURO DE MORFINA Dose: 0’05-0’1 mg/kg iv len-tos cada 2 horas; 0’06mg/kg/hora sc ou en perfu-sión iv contínua; 0’1-0’13mg/kg im cada 3-4 horas

Ass ddossess recommenddaddasspara oss ddiiferentessanallxxéssiicoss en peddiiatrííasson ass sseguiintess:

- García-Conde J, Estapé T y Dorta F: en Farreras-Rozman 13 edición. Sección 8:Oncología médica. Tratamiento de soporte.

- Fields HL y Martin JB: Manifestaciones principales y presentación de las enfermedades. En Harrison,principios de Medicina Interna. 14ª edición 1998. Sección 1: Dolor.

- Barón JM, Garrido MP y González Barón M. En M González Barón: Oncología clínica, tomo 1, capítu-lo 44: tratamiento de soporte II: terapéutica del dolor. Ed Interamericana-McGraaw-Hill 1992.

- Foley Kathleen M: "Pain" En Cecil Textbook of Medicine. Tomo 1 pg 103-111.Lamelo F, Aldamiz-Echevarría, B, Silva M: Manual práctico para el tratamiento del dolor oncológico. UHD.Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

- Lavernia J, Moya V: Protocolos en oncología. Capítulo 30. Ediciones Ergón SA. Madrid 1994.- Benítez del Rosario y cols. Cuidados paliativos. Recomendaciones semFYC. 1998

BIBLIOGRAAFIAA::

EENNFFEERRMMOOSS CCOONN PPAATTOOLLOOXXÍÍAA DDEE BBAASSEE:: Os ccaarrddiióó--

ppaattaass poden sufrir, con diversos analxésicos (metamizol,

opiáceos), disminucións de tensión arterial que poden

causar hipoperfusión coronaria e disminución do gasto

cardíaco. Noutros casos, algún analxésico pode causar

taquicardia (ex meperidina).

No caso de hheeppaattooppaattííaass ccrróónniiccaass, haberá que

reducí-las doses de opiáceos, sendo o mais seguro a

morfina; aínda así, poden precipitá-la encefalopatía

hepática. O paracetamol usaráse con tino pola súa hepa-

totoxicidade.

Na iinnssuuffiicciieenncciiaa rreennaall, tamén se axustará a dose de

opiáceos, e recordar que moitos AINE son nefrotóxicos.

Cando hai eennffeerrmmiiddaaddee ppuullmmoonnaarr, os opiáceos poden

causar depresión respiratoria, sendo este efecto menos

chamativo para o tramadol.

Os alcohólicos e drogodependentes, teñen unha

maior tolerancia a analxésicos, polo que poden precisar

doses maiores.

NNEENNOOSS:: En recén nados e lactantes moi pequenos,

debemos recorda-la inmadurez da barreira hematoen-

cefálica e a distinta composición corporal, así como a

diferente capacidade de metabolización das sustancias

en xeral. Os fármacos a utilizar segundo a intensidade da

dor son os seguintes:


(1) No Sistema Nacional da saude para a dispensación desta especialidade farmacéutica fai falta visado de inspección.

NOVAS INDICACIÓNS AUTORIZADAS NO PERIODO XANEIRO - ABRIL DO ANO 2000

MOTIVAN N06A3 Paroxetina Receta médica Tratamento da fobia social

NAROPIN N01B Ropivacaina Receta médica Anestesia en ciruxía: bloqueo de troncos nerviosos.

NOMECOMERCIAL

SSUUBBGGRRUUPPOOTTEERRAAPPÉÉUUTTII--CCOO

PRINCIPIO ACTIVO

CONDICIÓNS DEDISPENSACIÓN

NOVAS INDICACIÓNS AUTORIZADAS

KYTRIL A04A1 Granisetrón Diagnóstico hospitalario.

Prevención e tto. das náuseas e vómitos, tanto agudoscomo diferidos, asociados con tratamento citostático (qui-mioterapia e radioterapia).

IMUREL V02A AzatioprinaUso hospitalario(inyect)Receta médica(comp).

Enf inflamatoria intestinal de moderada a grave e escle-rose múltiple recurrente-remitente clínicamente definida.

GRANULOKI-NENEUPOGEN

B06B Filgastrim Uso hospitalario

Tratamento da neutropenia persistente (RAN<1.0x109/l)en pacientes con infección avanzada por VIH para reduci-lo risco de desenvolver infeccións bacterianas candooutras opcións para trata-la neutropenia non son adecua-das

ALTEPORINA J01D Cefminox Uso hospitalario

- Antibiótico bactericida de amplio espectro indicado parao tratamento de infeccións mixtas causadas por cepassensibles: Peritonitis secundaria a infeccións intraabdomi-nales.- Está igualmente indicado como monodosis na profilaxedas infeccións postquirúrxicas en pacientes sometidos aciruxía intraabdominal limpia-contaminada (ciruxía colo-rrectal, xinecológica).

FRAXIPARINA B01A2 Nadroparina Receta médicaTratamento da anxina inestable e o infarto de miocardiosen onda Q.

FRAGMIN B01A2 Dalteparina Receta médicaProfilaxe da enf. Tromboembólica en pacientes nonquirúrxicos inmovilizados, na que a situación poda definir-se como de risco moderado ou elevado.

EUROCO-PROST

G04B FinasteridaReceta médica(1)

Tratamento da hiperplasia prostática benigna sintomáticaen varóns con aumento do tamaño da prostata conobxecto de: mellora-los síntomas; reducir o risco deretención urinaria; reduci-la necesidad de ciruxía, incluidaa resección transuretral da próstata e a prostatectomía

EPREX B03C Epoetinum alfa Uso hospitalario

Tratamento da anemia e reducción dos requerimentostransfusionais en pacientes adultos que reciben quimiote-rapia para o tratamento de tumores sólidos, linfomamaligno o mieloma múltiple e nos que a valoración doestado xeral (ex: estado cardiovascular, anemia previa óinicio da quimioterapia) indique risco de transfusión.

EMEPROT-TON PEPTICUM

A02B2 Omeprazol Receta médica

Tratamiento profiláctico da úlcera duodenal, úlcera gástri-ca benigna e/ou erosións gastroduodenales inducidas porANEIs en pacientes de risco (ancianos e/ou en antece-dentes de erosións gastroduodenales) que requieran untratamiento continuado con AINEs.

DYSPORT M03AComplejo Toxinatipo A de C.botuli-num / hemagluti-nina

Uso hospitalarioEspasticidad asociada coa deformidade dinámica dopé equino en nenos con parálise cerebral, de dousanos ou mais de idade, non encamados.

ACTIVELLE G03F Estradiol +Noretisterona

Receta médica Prevención de osteoporose en mulleres postme-nopáusicas.


(2) Esta indicación corresponde a un principio activo comercializado con anterioridade, do que autoriza unha nova espe-cialidade con distinta indicación terapéutica.

ZEFFIZ (2) J05A Lamivudina Uso hospitalario

Tto de pacientes adultos con hepatite B crónica e evi-dencia de replicación viral:- con enf hepática descompensada ou- con inflamación hepática activa e/ou fibrose histoló-xicamente documentadas

NOVAS INDICACIÓNS AUTORIZADAS NO PERIODO XANEIRO - ABRIL DO ANO 2000

NOMECOMERCIAL

SSUUBBGGRRUUPPOOTTEERRAAPPÉÉUUTTII--CCOO

PRINCIPIO ACTIVO

CONDICIÓNS DEDISPENSACIÓN

NOVAS INDICACIÓNS AUTORIZADAS

NASONEXspray nasal

R01A2 Mometasona Receta médica Tto sintomático da rinite alérxica estacional ou peren-ne en nenos de 6 a 11 anos de edade

NUFOREN N02B Ibuprofeno EFP

- Alivio sintomático de dores ocasionais leves ou modera-dos, como dores de cabeza, dentais, menstruais, muscu-lares (contracturas) e de espalda (lumbago).- Estados febriles

GRUPO NOMECOMERCIAL

PRINCIPIO ACTIVO

PRESENTACIÓN PVP CONDICIÓNS DEDISPENSACIÓN INDICACIÓNS

NOVOS PRINCIPIOS ACTIVOS AUTORIZADOS NO PERIODO DE XANEIRO - ABRIL DO ANO 2000

SAIZEN H01A Somatropina Diagnóstico hospitalario

Retraso de crecemento en nenos prepuberais debidoa insuficiencia renal crónica.

SEALDIN N06A3 Sertralina Receta médica Tto de trastornos obsesivos compulsivos en pacientespediátricos

TORADOL M01A1 Ketorolaco Receta médica Tto da dor causado por cólico nefrítico

Aparatodixestivo emetabolistmo

DiotulDosmalfato

30 comp 1,5 g30 amp beb 10 mL(1,5 g)sol 200 mL

3.4183.418

2.278

Receta médica

Prevención e tto das lesiónsgastroduodenales inducidaspor tratamentos crónicos conAINEs.

Terapia xeni-tourinaria,incluidas hormonassexuais

MifegyneMifepristona 3 comp 200 mg8.371(PVL)

Usohospitalario

- Terminación médica doembarazo intrauterino encurso (en uso secuencial cunanálogo de prostaglandina,hasta o día 49 de ameno-rrea)- Ablandamiento e dilatacióndo pescozo uterino antes daterminación quirúrxica doembarazo durante o primeirotrimestre- Preparación para a accióndos análogos de prostaglan-dina na terminación doembarazo por razóns médi-cas (despois do primeirotimestre)


• EEDDIITTAA:: Comisión de Farmacia e Terapéutica da Areade Lugo. Xerencia de Atención Primaria de Lugo

• PPRREESSIIDDEENNTTEE:: Jesús García González•• SSEECCRREETTAARRIIAA:: Sara González Piñeiro• VVOOCCAAIISS:: Eugenia Lázare Vila, Ana García Cedrón,

Carmen Rodríguez Domínguez, Javier RevueltaMéndez, José A. Martín Bernal, Fátima Sendón Rico,Francisco Terrón Pérez, Mª Dolores Calvo Beato, MªJose Cereijo Quintero, Luis Docasar Bertolo.

• TTeellééffoonnoo ddee CCoonnttaaccttoo:: 998822 2299 6600 7799 -- 998822 2200 3399 9999•• DDiisseeññoo ee IImmpprreessiióónn:: Imprenta Breogán• DD..LL..:: LLUU--227799--22000000•• ii..SS..SS..NN..:: 11557766--88999966

(1) No S.N.S. esta especialidade farmacéutica é de dispensación hospitalaria e non leva cupón-precinto.

NOVOS PRINCIPIOS ACTIVOS AUTORIZADOS NO PERIODO DE XANEIRO - ABRIL DO ANO 2000

GRUPO NOMECOMERCIAL

PRINCIPIO ACTIVO

PRESENTACIÓN PVP CONDICIÓNS DEDISPENSACIÓN

INDICACIÓNS

Terapia antiinfecciosavía sistémica

SynagisPalivizumab 1 vial 50 mg1 vial 100 mg

144.680240.264

Receta médica(1)

Prevención das enfermidadesgraves do tracto respiratorioinferior, producidas por o virusrespiratorio sincitial (VRS), ennenos nacidos ás 35 semanasou menos de xestación e queteñen menos de 6 meses deidade ó inicio da estaciónVRS, ou en nenos menores de2 anos que habían requeridotratamento da displasia bron-copulmonar durante os últimos6 meses.

Antineoplásicos e inmuno-moduladores

EloxatinOxaliplatino1 vial 50 mg(10mL)1 vial de 50 mg(20 mL)

35.004

70.008(PVL)

Uso hospitalario

Tto de primeira línea de can-cer colorrectal metastásico enasociación con 5-fluorouraciloe leucovorin.

Aparato locomotor

AravaLeflunomida30 comp 10 mg30 comp 20 mg3 comp 100 mg

13.84416.2886.108

Diagnósticohospitalario

Tto da artrite reumatoideactiva en pacientes adultoscoma un fármaco “modifica-dor da enfermidade”.

VioxRofecoxib

28 comp 12,5 mg14 comp 25 mg28 comp 25 mg150 mL susp 12,5mg /5 mL150 mL susp 25mg / 5 mL

7.4344.0908.1787.969

8.766

Receta médica Alivio sintomático no tto daartrose

Sistema nervioso

AlmogranAlmotriptan 4 comp 12,5 mg6 comp 12,5 mg

5.8978.846 Receta médica

Tto agudo dos ataques demigraña con ou sen aura.

Órganos dossentidos

EmadineEmedastinadifumarato

5 mL colirio0.05% p/v

2.004 Receta médica Tto sintomático da conxunti-vite alérxica estacional

OcacinLomefloxacino 5 mL sol oftalm0,3%

830 Receta médica

Tto de infeccións superficiaisdo ollo e os seus anexosdebidos a bacterias sensi-bles a lemofloxacino: con-xuntivites, úlcera córnealinfecciosa, blefaritis, orzuelo,infeccións postoperatorias.

Documents

Boletín de Información · expectativa vital -morfina será sinónimo de dor intensa, NON de agonía-. A vía será a máis cómo-da para o paciente, mellor a oral e si ésta non