Bonifaz Mmb 3e Capitulo Muestra

8/9/2019 Bonifaz Mmb 3e Capitulo Muestra

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Parte 2 Micosis superficiales60

enfermedad en piel sana. Este hecho es de suma importan-cia porque se adelanta por cuatro dcadas a los postuladosde Koch.

En 1845, Malmsten cre el gneroTrichophyton y des-cubri las especiesT. mentagrophytes y T. tonsurans . Dosaos ms tarde Robin reafirm los estudios de Malmsten,lo que lo llev a realizar durante varios aos una serie derecopilaciones acerca de las criptgamas que parasitan alhombre y a los animales; hizo particular nfasis en las der-

matofitosis, sobre todo en un libro de su autora, publicadoen 1853 con el ttulo de Historie Naturelle des vegetaux parasites , mismo que es considerado, sin duda, como laprimera obra de la micologa mdica. Cabe decir que Robines el primero en ponderar la importancia del tratamientotpico de las tias del cuerpo, as como la depilacin de lospelos en las tias de la cabeza, mismos que aos ms tardepondra de moda Sabouraud.

Durante la segunda mitad del sigloXIX pocos son lostrabajos que sobresalen. En 1870 se descubriE. floccosum por Hartz, aunque fue denominadoTrichotecium . Entre

1883 y 1890 Majocchi y sus alumnos hicieron una descrip-cin completa sobre la clnica, histopatologa y micologade las tias profundas o granulomas dermatofticos. Fuera deestos hechos enmarcados a partir de la publicacin de Robinen 1853 y hasta 1890, existe un espacio o vaco micolgicoque algunos autores denominan el oscurantismo micolgi-co; situacin que es atribuida en gran medida a las inves-tigaciones realizadas por Pasteur, quien con sus mltiplestrabajos acerca de la inmunologa, virologa y bacteriologa,ocup ampliamente el mundo mdico cientfico.

A partir de l hace su aparicin su discpulo Sabouraud,

quien de nueva cuenta retom la carrera micolgica; susprimeros trabajos comenzaron en 1890, culminando 20aos despus (1910) con la publicacin de su clsica obraLes teignes, que es uno de los trabajos mejor organizadosy sistematizados acerca de la clnica, micologa y terapia delas tias. Sabouraud divide a los dermatofitos en cuatro g-neros:Trichophyton, Microsporum, Achorion y Epidermo-

phyton (1907), este ltimo creado por l. En este procesoes importante destacar los trabajos teraputicos de la tiade la cabeza, mediante la depilacin con rayos X. La mayorimportancia de las investigaciones de Sabouraud estn de-

terminadas porque sent las bases para los estudios organi-zados de las micosis y sus agentes etiolgicos.Nannizzi descubri en 1927 el primer estado ascospora-

do de un dermatofito, M. gypseum; sin embargo, su trabajofue criticado con severidad por Langeron y Milochevitch. Elreconocimiento de este descubrimiento fue hecho 30 aosdespus, cuando se volvi a encontrar el estado perfecto delmismo hongo, lo que llev a los estudiosos a darle el nombrede Nannizzia para la forma ascosporada de los dermatofitos delgnero Microsporum.

Tres aos despus Langeron y Milochevitch reorde-naron de nuevo a los dermatofitos y eliminaron el gnero

Achorion . En 1934 Emmons estableci las reglas bot-nicas de nomenclatura y taxonoma de los dermatofitos,quedando estos incluidos en los tres gneros conocidoshasta la actualidad. Vanbreuseghem aisl en 1952 un der-matofito geoflico con gran capacidad queratinoflica y lodenominKeratinomyces , asimismo nombr a la especieaisladaK. ajelloi; sin embargo, el mismo Ajello (a quien ha-

ba sido dedicado el trmino), lo reclasifica en 1967 comoTrichophyton .Georg realiz, en 1957, uno de los estudios sistematiza-

dos ms importantes que se han hecho sobre los dermatofi-tos, en el que los clasific con base en su micromorfologa ycaractersticas nutricionales (sobre todo de cofactores vita-mnicos). Vale decir, que su estudio apoya cientficamenteen gran medida a la actual clasificacin.

Poco tiempo despus, los trabajos de Gentles (1958 y 1959)contribuyeron de manera importante en la evolucin de lamicologa moderna. El primero consisti en el descubrimien-

to de la fase o estado teleomrfico deT. ajelloi , aunque en uninicio fue clasificado como Nannizzia, ahora se sabe que esuna nueva fase que se denomina Arthroderma ; hecho quereafirm los trabajos iniciales de Nannizzi y confirm que al-gunos dermatofitos pueden presentar formas perfectas. En laactualidad con el desarrollo de la biologa molecular los esta-dos telemrficos de los dermatofitos han quedado ordenadosen un solo gnero: Arthroderma y clasificados en el orden delos Onygenales. En su segundo trabajo Gentles marc unanueva poca en la teraputica antifngica, al comprobar laaccin de la griseofulvina en tias experimentales (en anima-

les). A partir de este hecho se estandariz el frmaco, por loque hasta la fecha ha sido usado con buen xito teraputico,sobre todo para la tia de la cabeza.

Con el advenimiento de este frmaco se dio inicio a labsqueda de nuevos y ms potentes antimicticos, sobretodo a nivel sistmico, para tratar los casos de tias crnicas,tias de la cabeza y de las uas, padecimientos que antes dela griseofulvina no tenan solucin aparente. Dentro de losde uso actual tenemos a los derivados imidazlicos comomiconazol y ketoconazol; los triazlicos como itraconazol,fluconazol, voriconazol y posaconazol, as como los actua-

les derivados de las alilaminas como naftifina, terbinafina ybutenafina.Por lo que respecta a la historia de las tias y de los der-

matofitos, muchos investigadores y miclogos mexicanoshan contribuido con mltiples trabajos de toda ndole; porslo citar a algunos mencionaremos a Gonzlez-Ochoa, La-valle, Gonzlez-Mendoza, Orozco Victoria y Sandoval. Enel terreno teraputico es importante aludir la estandariza-cin del acetato de talio para la depilacin en la tia de lacabeza hecha por Gonzlez Herrejn, as como el inicio del


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Captulo 5 Dermatotosis 61

empleo de la griseofulvina por Latap y colaboradores, entreotros.

5.5 Aspectos epidemiolgicosLos aspectos epidemiolgicos de cada una de las tias semencionarn en la parte correspondiente, sin embargo, lascaractersticas generales de la epidemiologa de los derma-tofitos y de sus padecimientos se tratan enseguida:

5.5.1 Distribucin geogrcaLas tias son padecimientos cosmopolitas, aunque se presen-tan casi siempre en climas clidos y hmedos. Los dermato-fitos son ms bien los que se presentan en una distribucingeogrfica establecida, algunas especies con zonas muy res-tringidas, aunque se pueden encontrar en todos los conti-nentes. Por ejemplo:T. rubrum es uno de los microorganis-mos que se reporta a nivel mundial, sobre todo provocandotias de los pies y de las uas. Otras especies que tienendistribucin en todo el mundo sonT. mentagrophytes, T.

mentagrophytes var. interdigitale y M. canis.Hay ejemplos muy palpables acerca de la relacin de

los dermatofitos con respecto a la raza y de cmo las mi-graciones poblacionales pueden cambiar la etiologa de unlugar. Hace 20 aos, en Estados Unidos, la tia de la cabezay cuerpo era producida casi siempre por M. audouinii, der-matofito frecuente en Europa, de donde con seguridad fueimportado; en la actualidad, sobre todo en el sur y norte deNorteamrica, el agente etiolgico ms aislado esT. tonsu-

rans , dermatofito comn en Mxico y Latinoamrica quesin duda ha sido llevado por las grandes migraciones.

Otros ejemplos de dermatofitos que tienen zonas geo-grficas restringidas son:

T. violaceum yT. shoenleinii en Oriente y Europa. M. ferrugineum en Asia, sobre todo en Japn.T. concentricum en India, China, Polinesia, Centro y

Sudamrica, as como en Mxico.T. soudanense en frica ecuatorial.T. simii en India y Sri Lanka (Ceiln).

Por lo que respecta a Latinoamrica y Mxico, los cinco

dermatofitos ms frecuentes son:T. rubrum (70%),T. men-tagrophytes (incluyendo la variedad interdigitale ) (10%) T. tonsurans (3%), M. canis (13%) yE. floccosum (1%). Deforma espordica (3%) se aslan: M. gypseum, M. nanum, T.

violaceum, T. concentricum yT. verrucosum.Los dermatofitos son en potencia ubicuos y pueden de-

sarrollarse con distintos tipos de nutrientes, desde escasoshasta muy elaborados. Existen hiptesis con respecto a suhbitat y origen; una sugiere que aparecieron y se adaptaronal suelo desde la era paleozoica, esto se reafirma con el des-

cubrimiento de cepas muy queratinoflicas que provienende la tierra (T. ajelloi ) y despus fueron afectando a ciertasespecies animales como roedores. Es probable que la esti-mulacin enzimtica se haya llevado a cabo debido a quecon regularidad caen al suelo estructuras queratinizadascomo pelos y pezuas de animales, las cuales comenzarona degradarse conforme los hongos pudieron producir susenzimas (queratinasas). Sin duda, la adaptacin al hombrefue posterior, de ah que se apunten tres tipos de hbitat

para los dermatofitos: geoflicos, zooflicos y antropoflicos.Si bien es cierto que para cada especie se tiene un hbitatpredominante, ste no es exclusivo.

a) Dermatofitos geoflicos: por lo regular viven en la tierray en raras ocasiones atacan al hombre o a los animales.La especie ms frecuente es M. gypseum, que producetias de la cabeza, cuerpo y uas; sobre todo en nioso individuos que estn con frecuencia en contacto conla tierra. Hay otras tres especies de estos dermatofitosque se aslan en raras ocasiones y que llegan a atacar alos animales: M. fulvum, T. terrestre y T. ajelloi . Es im-portante citar el hbitat y su influencia en cuanto a laadaptacin y comportamiento de una cepa.

El primero en aislar los dermatofitos del suelo fueVanbreuseghem, mediante la tcnica de anzuelo de ca-bellos, ya que los cultivos rutinarios en cajas de Petri,an con altas diluciones, son por lo general nulos: se hacalculado que en 1 g de tierra frtil, de una zona semitro-pical, se aslan de 50 000 a 100 000 hongos, casi siem-pre saprfitos o saprobios de crecimiento rpido, quepor tanto impiden el desarrollo de los dermatofitos. Lastcnicas de Vanbreuseghem consisten en colocar pelos ocrines de caballo, los cuales son degradados por algunosdermatofitos del suelo; cabe citar que la parasitacin deestos no se presenta por esporas, como en los pelos afec-tados de animales y el hombre, sino slo por perforacio-nes transversales; los hongos saprfitos o contaminantesnunca parasitan las estructuras queratinizadas.

El fenmeno del pleomorfismo es bastante comn enlos dermatofitos y es un problema en los ceparios o en la en-seanza, porque significa el fin o prdida de una cepa. Conalgunos dermatofitos se ha comprobado que si se siembran

en tierra estril y luego se pasan a medios rutinarios decultivo, el pleomorfismo desaparece, por tanto lo podra-mos considerar como un rejuvenecimiento de la cepa.

Otra de las influencias de los nutrientes y el hbitatse da en la micromorfologa de las cepas, pues se sabeque muchas familias geoflicas y zooflicas poseen grancantidad de micro y macroaleurioconidios, por ejemplo:

M. canis, T. terrestre , mientras que cepas antropoflicasestrictas comoT. rubrum, T. schoenleinii y T. concentri-cum, tienen poca cantidad de formas de reproduccin.


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b) Dermatofitos zooflicos: son los que atacan por lo regulara los animales y, por el contacto de estos con el hombre,pueden infectarlo. Podemos dividir este tipo de hongosen dos grupos: el primero afecta a los animales domsti-co-urbanos y provocan la mayor cantidad de tias en elhombre por el constante contacto con ellos; sobresale M.canis que tiene como reservorio natural a gatos y perros,siendo el causante de un 80% de las tias de la cabeza,as como de un 15% del cuerpo (en Mxico), adems con

facilidad genera microepidemias familiares, esto se debea que los pelos de estos animales se pueden diseminar atravs de la ropa, muebles, suelo, etc., as como transmi-tirse por fomites como cepillos y peines. Si a esto agrega-mos la falta de higiene y el hacinamiento, resulta sencilloexplicar las pequeas epidemias.

Existe otro grupo de dermatofitos zooflicos, que conregularidad infectan a los animales domsticos de granjasy medios rurales, los cuales salvo contadas excepciones ata-can al hombre. Los dermatofitos zooflicos provocan un tipode tias ms agresivas, quiz por el escaso reconocimien-

to inmunolgico que tienen las variantes antignicas conrespecto al aparato inmune humano. Como ejemplos mscomunes tenemos:T. verrucosum , que afecta vacas y ca-mlidos (aunque tambin en ocasiones a gatos); M. nanum a cerdos;T. equinum a caballos, vacas y burros;T. gallinae aaves de corral, yT. simii a monos y chimpancs.

Un especial inters revisteT. mentagrophytes que re-presenta un claro ejemplo de la adaptacin y evolucin deun hongo. Algunos autores lo incluyen dentro de los der-matofitos geoflicos, debido a que se ha aislado de la tierra,pero podra haber llegado a este sustrato proveniente depelos, pezuas, etc., parasitados con antelacin.T. men-tagrophytes , variedadquinckeanum , se considera una es-pecie zooflica, adaptada a la perfeccin para parasitar aanimales como roedores (conejos, ratas, etc.), por lo quepara algunos autoresT. mentagrophytes var. interdigitale es un ejemplo de adaptacin antropoflica estricta.

Las diversas variedades que tieneT. mentagrophytes se pueden explicar debido a ciertos cambios en la macroy micromorfologa, variantes antignicas, as como su tro-pismo en el husped. Existen algunas cepas perfectamen-te adaptadas a infectar al hombre, que ya no son capacesde readaptarse a los animales y menos an a la tierra. Paraautores como Rivalier y Badillet representan nuevas espe-cies bien definidas; algunos ejemplos son:T. erinacei yT.

interdigitale , este ltimo causante de una gran cantidadde tias interdigitales de los pies; en cambio para Ripponparecen ser slo variedades deT. mentagrophytes , resul-tado de una serie de adaptaciones y mutaciones de la cepa;esto, gracias al reordenamiento de la biologa molecular,ha sido aceptado en los ltimos tiempos.

c) Dermatofitos antropoflicos: son los que por lo regularatacan al hombre y de manera excepcional a los anima-les. Es importante mencionar que este tipo de hongostienen una menor cantidad de formas de reproduccinasexuada o estados anamrficos, sobre todo de macroco-nidios; tambin que a pocas especies se les ha encontra-do fase teleomrfica (sexuada). Ambas caractersticas nosindican la adaptacin al hombre. Los dermatofitos antro-poflicos, como es obvio, incluyen el grupo ms grande

de ataque al hombre y se divide en tres subgrupos:c.1. Dermatofitos antropoflicos cosmopolitas. El ejem-

plo ms caracterstico es el deT. rubrum , que se re-porta en gran proporcin en casi todo el mundo; enmenor grado se encuentraT. mentagrophytes var.

interdigitale yE. floccosum.c.2. Dermatofitos que tienen una distribucin regional

o restringida. Por ejemplo: M. ferrugineum comnen Asia;T. soudanense en frica;T. violaceum y M.audouinii en Europa y algunas regiones del Caribe;T. schoenleinii en Oriente y Europa, yT. tonsurans en Amrica Latina y sur de Estados Unidos.

c.3. Dermatofitos antropoflicos estrictos.T. concentri-cum yT. mentagrophytes var. interdigitale.

Es importante la determinacin del hbitat de los dermatofi-tos, debido a que nos proporciona informacin del origen dela fuente de infeccin, adems de que nos explica el porqualgunas tias se comportan de una manera ms inflamatoria,sobre todo cuando provienen de cepas zooflicas y geoflicas,o bien su capacidad de adaptarse a planos ms profundos dela dermis, lejos de estructuras queratinizadas, como sucedeen los granulomas dematofticos, que con regularidad soncausados por hongos antropoflicos.

En la tabla 5.1 se resume el hbitat de los dermatofitosms comunes.

Tabla 5.1 Hbitat de los dermatotos ms frecuentesen nuestro medio

Antropoflico Zooflico Geoflico

T. rubrum M. canis M.gypseum

T. tonsurans M. nanum T. terrestre

T. mentagrophytesvar. interdigitale

T. mentagrophytes var. mentagrophytes

T. violaceum M. gallinae

T. concentricum T. verrucosum

M. audouinii T. equinum

E. occosum


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5.5.2 Fuente de infeccinDepende del hbitat del dermatofito, por lo tanto, puede serla tierra, por el contacto directo con animales tiosos; las es-poras de estos hongos se transportan a travs del aire o porfomites como sbanas, almohadas, cepillos, peines, zapatos,toallas, etc. La fuente de infeccin llega a ser tambin el hu-mano, por transmisin directa de hombre a hombre. Comoun ejemplo tpico de la fuente de infeccin, est el reportede Mackenzie, quien estudi una microepidemia de tias dela cabeza porT. tonsurans en una escuela de nias, resu-miendo que, quizs, la mayora de estas infecciones fueronadquiridas por contacto directo entre las mismas nias;sin embargo, se aisl el hongo de muy diversas fuentes,como son: aire, fundas de almohadas, cortinas, cepillos depelo y de calzado; aspectos que demuestran la capacidadde diseminacin de las esporas y la diversidad de las fuen-tes de infeccin. En nuestra experiencia tambin se haobservado un par de microepidemias en orfanatorios.

5.5.3 Va de entradaEl solo contacto de las esporas de los dermatofitos con lapiel y su entorno, es capaz de generar la enfermedad, aun-que siempre se ha sugerido la posibilidad de que exista cier-ta predisposicin tisular, gentica e inmunolgica.

5.5.4 Sexo y edadLas tias se llegan a presentar en todas las edades y en ambossexos; sin embargo, en algunas entidades especficas hay pre-ferencias; por ejemplo la tia de la cabeza es casi exclusiva denios y cuando alcanzan la pubertad desaparece casi en sutotalidad; en cambio la tia de los pies, uas e ingle son comu-nes en los adultos, presentndose muy rara vez en nios.

5.5.5 OcupacinHay algunas actividades que favorecen las dermatofitosis, porejemplo la tia de los pies es frecuente en militares, depor-tistas y nadadores, porque mantienen en constante humedadlos pies; en cambio, en campesinos que usan calzado abiertocomo sandalias (huaraches) o no usan, esta entidad clnicacasi no se presenta. La tia inguino-crural es ms comn enindividuos que pasan mucho tiempo sentados; como taxis-tas, chferes, oficinistas.

5.5.6 RazaNo hay susceptibilidad de raza, a excepcin de la tia imbri-cada o Tokelau, que se presenta en individuos de raza puray sobre todo de origen polinesio o africano.

5.5.7 Periodo de incubacinEs variable, por lo general de siete a 15 das y en algunos ca-sos, como en los pies, suele ser desconocido. En situaciones

de tias microspricas del cuerpo o cabeza, el periodo deincubacin es ms rpido y flucta entre uno y cinco das,aunque esto tambin depende de la cantidad del inculoque reciba el husped u hospedero.

5.5.8 Factores de predisposicinUna de las causas es el clima, ya que en lugares hmedos ytropicales se observa el mayor nmero de tias. Son de igualimportancia los malos hbitos higinicos, el hacinamiento, el

uso de zapatos cerrados y ropa sinttica. En el caso de pacien-tes con procesos crnicos o debilitantes como la diabetes, las ti-as se incrementan y extienden con facilidad. En la actualidadse observa que el constante abuso de esteroides de uso tpico,representa un factor en la exacerbacin de las dermatofitosis.Independiente de los factores antes mencionados, muchos au-tores coinciden en que existe cierta susceptibilidad gentica einmunolgica para que las tias se presenten y/o se extiendan.Otro factor que tal vez influya en la adaptacin de los derma-tofitos es la influencia gentica, que ha sido demostrada porZaiaset al., en la onicomicosis subungueal distal con un patrnautosmico dominante. El papel de la gentica ha sido estudia-do con insistencia en algunos tipos de infecciones como la tiaimbricada o Tokelau.

5.6 FrecuenciaLa tia es un padecimiento comn y se encuentra dentro delas 10 dermatosis ms frecuentes de la consulta dermatol-gica general; en reas tropicales de Mxico llega a ocuparuno de los tres primeros lugares estadsticos. Aunque sonpadecimientos benignos en su totalidad, es importante su

reconocimiento para evitar los focos de diseminacin; estocobra mayor trascendencia en ciertos grupos o sectores comolos deportivos, militares, escolares, entre otros, los cualespueden propagar la enfermedad por el uso en comn debaos o por fomites como toallas, cepillos, etctera.

La tabla 5.2 muestra la frecuencia de las tias o derma-tofitosis.

Tabla 5.2 Frecuencia de dermatotosis o tias

TIA DE:1952*

%1979**

%1991***

%2008***

%

Cabeza 53.7 3.8 2.6 1.8

Cuerpo 19.6 19.3 16.4 14.5

Pies 17.5 48.0 51.3 53.0

Ingle 0.0 12.6 6.4 5.6

Uas 9.2 16.0 23.1 25.1

* Garza-Toba, M. ** Rodrguez, G. *** Bonifaz, A.


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5.7 PatogeniaDebido a que los dermatofitos son queratinoflicos, el solocontacto de las esporas con los tejidos queratinizados comopiel y anexos (pelos y uas), podra dar inicio a la dermatofi-tosis, aunque hay una serie de factores de proteccin inhe-rentes al husped.

5.7.1 La tia de la piel lampia inicia por el contactode las esporas con la piel, dando paso a la primera lesinconstituida por una ppula eritematosa o una vesiculosa,acompaada de prurito, que se forma en un tiempo prome-dio de ocho a 10 das. Por el crecimiento y digestin de laqueratina, se da origen a placas eritemato-escamosas. En elcaso de las tias tricofticas, por lo regular se presenta unasola placa y cuando se localiza en pliegues inguinales, axilaresy submamarios, se extiende a travs de las lneas de stos y noen forma concntrica. En cambio, en las tias microspricasse presentan varias placas o anillos bien delimitados, tal vezporque son transmitidas por pelos de gatos y perros y se pue-den originar varios inculos a la vez.

En el caso de las onicomicosis, stas se inician de ma-nera secundaria a tias de pies y manos, por el constantecontacto de las esporas; stas por lo regular se depositan enel borde libre y pliegues laterales de la ua, donde conti-nan la infeccin hacia la base o pliegue proximal. El pade-cimiento es por lo regular crnico, debido a que la queratinade la ua es una estructura muy rgida y compacta. En losltimos aos hemos visto un cambio en la forma de ataquede los dermatofitos, sobre todo en pacientes inmunosupri-midos, es decir, no slo se presenta en el borde libre o distal

de la ua, sino tambin en los pliegues laterales y proximal(cutcula) afectando de manera superficial el plato ungueal.

5.7.2 La patogenia de la tia de la cabeza fue descritacon amplitud en los trabajos de Kligman, con pacientesvoluntarios, los que fueron inoculados con M. audouinii yobservados de manera peridica; el proceso se resume de lasiguiente manera:

a) El primer contacto se hace sobre piel cabelluda y nuncaen directo sobre los pelos; la lesin primaria es una pe-quea ppula rojiza y poco pruriginosa.

b) En el tiempo promedio de seis a siete das se observa unataque de los pelos a nivel de la base de la porcin intra-folicular. Es importante mencionar que slo se parasitanpelos en crecimiento.

c) En un tiempo promedio de dos a tres semanas se presen-ta una placa seudoalopcica, con mltiples pelos cortosde 2 a 5 mm, y gran cantidad de escamas de la piel cabe-lluda. La reaccin inflamatoria depender del husped yde los agentes etiolgicos.

En una publicacin de Sharmaet al., ellos comunicanque obtienen un 4% de aislamientos deT. tonsurans en pielcabelluda, proveniente de un grupo de 200 nios sanos; estocomprueba que los dermatofitos pueden estar en esa ubi-cacin sin dar lesiones, en tanto el individuo se comportacomo portador asintomtico; nosotros tambin lo hemosobservado en parientes de nios con tia de la cabeza.

El papel del hospedero es sustancial para que la enferme-dad se instale, existen factores genticos o fisiolgicos como

el pH y depsitos de cidos grasos que impiden que la enfer-medad se desarrolle. Mucho se ha discutido acerca del factorsrico antidermatoftico (probablemente transferrina), que seencuentra disminuido de manera natural en pacientes con ti-as muy extensas y/o profundas (granulomas dermatofticos).

El sntoma de mayor importancia para la mayora de lastias es, sin duda el prurito, esto se debe ms bien a la pa-rasitacin del estrato crneo, as como a la produccin demetabolitos txicos y alergenos propios de los dermatofitos.

En conclusin, para que los dermatofitos parasiten, serequiere de un grado de susceptibilidad gentica del pa-

ciente, de la adaptacin y virulencia del hongo, ya que nocualquiera de estos tiene capacidad infectiva; por ejemplo,T. ajelloi es un dermatofito geoflico que se ha comproba-do reporta gran actividad queratinoflica; sin embargo, noproduce tias en animales ni en el hombre, por lo tanto laadaptacin depende de otros factores, como son el pH, tem-peratura y produccin de cidos grasos.

5.8 Aspectos clnicosLas dermatofitosis o tias se dividen dependiendo de la regin

anatmica en donde se presentan, algunas pueden tener unaetiologa exclusiva y otras de manera excepcional se profundi-zan ms all de los planos queratinizados. A continuacin,en la tabla 5.3 se resumen todos los tipos de dermatofitosis.

La descripcin de los diversos tipos de tias se har demanera independiente, porque cada una de ellas presentacondiciones epidemiolgicas y clnicas diferentes; sin em-bargo, el diagnstico de laboratorio y la teraputica serntratados de manera conjunta.

5.8.1 Tia de la cabeza o tinea capitis

5.8.1.1 DenicinEs una infeccin o parasitacin del pelo, piel cabelluda yanexos (cejas y pestaas), causada por diversas especies delos gnerosTrichophyton y Microsporum .

5.8.1.2 Aspectos epidemiolgicosLa tia de la cabeza es una enfermedad casi exclusiva de ni-os (97%), hecho que se ha atribuido a una serie de factores


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otro nio o de pelos de animales tiosos, originando una in-feccin de la piel cabelluda, luego son atacados los pelosa nivel de la base de la porcin intrafolicular, de maneraque se degrada la queratina a nivel del bulbo y matriz del

pelo, por lo tanto el resto cae, debido a que la raz pierdefuerza para sostenerlo, dando origen a pequeos peloscortos. Los pelos parasitados no crecen; sin embargo,el proceso de crecimiento, lejos de interrumpirse estincrementado, lo que sucede es que se genera un empa-te: tanta queratina se produce como tanta se degrada;todo este proceso explica la morfologa y sintomatologaclnica constituida por una trada:

1. Placas seudoalopcicas que pueden ser nicas o varias;el tamao de stas vara dependiendo de la evolucin

del padecimiento.2. Pequeos pelos cortos de aproximadamente 2 a 5 mm,en ocasiones blanquecinos por la gran cantidad de es-poras que contienen.

3. Escamas.

Aunque la sintomatologa ms comn en todo tipo de ti-as es el prurito, hemos observado que slo el 10-20%de los casos de tia de la cabeza lo refieren.

La tia seca de la cabeza presenta dos variedades mor-folgicas: la primera es la microsprica, producida casisiempre por M. canis; se presenta por lo general como unasola placa grande, seudoalopcica, circular, escamosa, ycon abundantes pelos cortos de 4 a 5 mm en promedio,que dan la impresin de haber sido cortados al mismo ni-vel (segado). La segunda variedad o tricoftica es causadageneralmente porT. tonsurans , se presenta en forma devarias placas pequeas, escamosas, con pocos pelos cortosque en forma ligera salen a la superficie; a este aspecto sele ha denominado signo de escopetazo, es decir, como

pequeos granos de plvora; en ocasiones las placas seu-doalopcicas escamosas se entremezclan con pelos sanos,dando un aspecto similar al de la dermatitis seborreica.

Aunque es comn que las tias de la cabeza se pre-senten bajo la descripcin anterior, podemos observarfalsas tias microspricas o tricofticas, dependiendotambin de la cantidad del inculo, o de infecciones aso-ciadas como la pediculosis, debido a que los piojos arras-tran las esporas por toda la piel cabelluda; sin embargo,en la prctica esto tiene poca importancia porque ambostipos requieren la misma terapia.

b) Tia inflamatoria o querion de Celso. Es una entidad me-nos comn que la tia seca (15%), en general producida porespecies zooflicas como M. canis y T. mentagrophytesvar. mentagrophytes . El origen del proceso inflamatoriono se debe en s a la cepa, sino a los mecanismos inmu-nolgicos del paciente. En la tia seca de la cabeza, elorganismo por lo regular no se ha enterado inmuno-lgicamente de los agentes infecciosos, o bien no hace

nada por romper ese equilibrio. En una investigacinque realizamos aplicando IDR con tricofitina, obtu-vimos que una buena parte de pacientes con tia seca(39.5%), no da respuesta al antgeno, en cambio, en loscasos de querion de Celso, el paciente pone en juegosus mecanismos de defensa para eliminar al hongo y, portanto, nos encontramos que la respuesta a la tricofitinafue elevada (97%), inclusive con reacciones hiperrgicas(mayores a 3 cm de induracin). Por lo tanto se concluyeque el querion de Celso es un estado inflamatorio defen-sivo y, aunque parezca irnico, ms perjudicial al hus-ped; el hecho de que los agentes etiolgicos sean msfrecuentes en su origen zooflico, no tiene qu ver con lacapacidad agresiva del dermatofito, sino por las variantesantignicas, las cuales por lo regular no han sido recono-cidas por el organismo.

El querion de Celso inicia como una tia seca, com-puesta por una o varias placas seudoalopcicas, condescamacin y pelos cortos; el padecimiento comienzaa presentar ms eritema e inflamacin, esto da paso auna lesin tumoral de bordes bien definidos, dolorosa ycubierta de numerosas pstulas de las que drena abun-dante pus; en particular por esta imagen clnica toma elnombre de querion, que significa panal de abejas.

El sntoma ms significativo en esta entidad es el dolor;se pueden presentar adenopatas satlites y retroauricula-res; si el proceso contina, en forma paulatina los peloscortos son expulsados o quedan bajo el proceso inflamato-rio. En un trmino de aproximadamente ocho semanas,la respuesta tisular, y sobre todo la inmunidad celular,

Figura 5.1 Patogenia de tia de la cabeza

Fase 1 Fase 2


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Imagen 5.1 Tia seca de la cabeza. Izquierda. Tipo tricoftica. Derecha. Tipo microsprica

Imagen 5.2 Tia in amatoria o querion de Celso (cortesa de: Morales Y. Nicaragua)


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de la barba y bigote, de aqu que a la enfermedad se le hallamado tia o sarna de los barberos. La enfermedad espropia de adultos hombres, en Europa y Oceana se observamuy a menudo en el medio rural, en veterinarios, criadoresde bovinos, o en cortadores de lana de los borregos. No haysusceptibilidad de raza y se ha comprobado transmisin dehombre a hombre, sobre todo por medio de fomites comomquinas de rasurar, navajas, etc. No existen factores depredisposicin considerables.

5.8.2.4 EtiopatogeniaLa tia de la barba es causada casi siempre por dermatofi-tos zooflicos, comoT. mentagrophytes var. mentagrophytes (80%),T. verrucosum y M. canis; pueden, adems, ser oca-sionadas por cepas antropoflicas comoT. rubrum, T. viola-ceum yT. schoenleinii , las cuales se transmiten de hombre ahombre o por medio de fomites.

El padecimiento se origina por el contacto de lasesporas con la piel, lo que da inicio como una tia delcuerpo, con una pequea placa circular con eritema que,al crecer, se hace eritemato-escamosa; ms tarde son pa-rasitados los pelos hasta la base, generando una reaccininflamatoria similar a la del querion de Celso. Otra formade inicio es por traumatismos debido al rasurado, ya quelas esporas penetran con ms facilidad a travs de los folcu-los pilosos y en general se asocia con el uso de esteroidestpicos.

5.8.2.5 Aspectos clnicosLa tia de la barba afecta de manera limitada el rea maxilar ysubmaxilar, aunque se puede extender a toda la barba, bigote,cuello y a otras partes de la cara. En su inicio la morfologade este padecimiento es bastante similar a la tia del cuerpo,se presenta como una placa eritemato-escamosa, pruriginosay con pequeas vesculas; luego son atacados los pelos, ge-nerando zonas de seudoalopecia con pequeos pelos cortos,sin brillo y quebradizos. La mayora de las veces el proce-so contina hasta dar un cuadro inflamatorio con abundan-tes pstulas y abscesos, de donde drena exudado purulento,en ciertas reas se observa franca alopecia. Por lo regular elcuadro se asocia a imptigo bacteriano, y el paciente puedepresentar adenopatas satlites y retroauriculares. El procesoinflamatorio es ms propio de dermatofitos zooflicos comoT.

mentagrophytes, M. canis y T. verrucosum ; el cuadro super-ficial o no inflamatorio es propio de los hongos antropoflicoscomoT. rubrum .

La imagen histopatolgica es de reaccin inflamatoria y enocasiones se forman verdaderos granulomas tuberculoides;

Imagen 5.4 Tia de la barba

es conveniente decir que los folculos pilosos se observancon gran cantidad de elementos fngicos (esporas e hifas),fenmeno contrario a lo que sucede en la tia inflamatoriade la cabeza.

5.8.2.6 Diagnstico diferencial Alopecia areata, tricotilomana, foliculitis bacteriana, carbun-co, dermatitis seborreica, acn pustuloso, acn con globata,siflides pustulares, dermatitis por contacto, imptigo.

5.8.3 Tia del cuerpo o tinea corporis

5.8.3.1 DenicinEs una dermatofitosis superficial que afecta a la piel lam-pia, causada con frecuencia por algunas especies de losgnerosTrichophyton y Microsporum ; se caracteriza pordar placas eritemato-escamosas y pruriginosas.

5.8.3.2 SinonimiaHerpes circinado, tia de la piel lampia.

5.8.3.3 Aspectos epidemiolgicosLa tia del cuerpo es un padecimiento cosmopolita, aunquese observa con ms frecuencia en climas tropicales y hme-dos; la fuente de infeccin es por el contacto directo de lasesporas o hifas, ya sea proveniente de algn animal o perso-na infectada, o bien a travs de fomites (toallas, ropa, etc.).Es comn que se origine a partir de un foco primario de tiade los pies. Afecta a los dos sexos por igual, se puede pre-sentar en todas las edades, no existe alguna susceptibilidad


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de raza ni factor de predisposicin para que la enfermedadse instale.

5.8.3.4 EtiopatogeniaLa mayora de los dermatofitos patgenos son capaces deoriginar la tia del cuerpo; sin embargo, en nuestro medio,las especies ms habituales que la ocasionan son:T. rubrum (70%) y M. canis (20%); el resto son causadas porT. menta-

grophytes var. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y

E. floccosum.La tia del cuerpo se inicia por el contacto de los elemen-tos fngicos (esporas o hifas) que caen en cualquier parte del

cuerpo, crecen limitados a la capa crnea y se extienden for-mando placas eritemato-escamosas.

5.8.3.5 Aspectos clnicosEsta tia se presenta en cualquier parte del cuerpo, predo-mina en el tronco (50%), extremidades (30%) y cara (20%).En el sitio de contacto con las esporas se presenta unappula eritematosa y pruriginosa, que crece en pocos das,extendindose radial y concntricamente hasta dar lesiones

circulares eritemato-escamosas, limitadas por un borde ac-tivo, que en un inicio est rodeado de microvesculas, lascuales al romperse por el rascado dan costras melicricas.Cuando la tia se localiza en pliegues (abdominales, axilaresy submamarios), su crecimiento no es tan radial, sino quesigue la zona de roce; la sintomatologa ms importante esel prurito.

Desde un punto de vista clnico, la tia del cuerpo sepresenta de manera inversa a la tia de la cabeza, es decir,cuando es microsprica est compuesta por mltiples pla-cas eritemato-escamosas, circulares y bien limitadas que

se presentan en diversas partes del cuerpo; esta variedadse observa con ms frecuencia en nios, no porque tenganalguna susceptibilidad a dichos hongos, sino por la cos-tumbre que tienen de jugar con perros y gatos; en cam-bio, la variedad trocoftica (ms frecuente en adultos) secaracteriza por placas eritemato-escamosas nicas y muyextensas.

La cronicidad, el empleo de corticoesteroides y la dia-betes, extienden con gran facilidad este tipo de tias,hacindolas ms infiltradas y pruriginosas, lo que da ori-gen a una piel liquenificada por el constante rascado del

paciente.

Imagen 5.5 Tia microsprica de la cara

Imagen 5.6 Tia tricoftica corticoestropeada de la cara Imagen 5.7 Tia microsprica en nia


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5.8.3.6 Diagnstico diferencialGranuloma anular, pitiriasis rosada de Gilbert, eccemanodular, eccemtides, eritema anular centrfugo, lesionesanulares de lepra tuberculoide, mal de pinto temprano, pso-riasis localizada, imptigo costroso, dermatitis seborreica,dermatitis por contacto, pitiriasis versicolor y candidosis.

5.8.4 Tia de la ingle o tinea cruris 5.8.4.1 DenicinEs una dermatofitosis superficial que afecta la regin ingui-no-crural, perin y en raras ocasiones genitales, causadapor lo regular por especies de los gnerosTrichophyton yEpidermophyton .

5.8.4.2 SinonimiaTia crural, eccema marginado de Hebra.

5.8.4.3 Aspectos epidemiolgicosPadecimiento cosmopolita que se presenta ms en climasclidos y hmedos. Su fuente de infeccin es por contactodirecto con otra persona, o bien por medio de fomites, comotoallas, ropa interior, ropa deportiva, etc.; sin embargo, elhongo por lo regular es llevado por el mismo paciente apartir de un foco primario de los pies, lo cual se realiza demanera directa por el rascado o a travs del secado posterioral bao.

Dicho padecimiento se puede presentar en ambossexos, pero hay un claro predominio del sexo masculinosobre el femenino, en una relacin de 3:1; es casi exclusivode adultos, sobre todo entre la tercera y cuarta dcada dela vida; en nios es extraordinariamente raro. La entidades ms frecuente en individuos con hiperhidrosis o quepasan sentados largos periodos como los chferes, taxistas,camioneros, oficinistas y deportistas. No existe suscepti-bilidad de raza y los nicos factores que favorecen la tiason: un foco primario de la tia de los pies y la corticote-rapia tpica.

5.8.4.4 EtiopatogeniaLos dermatofitos ms aislados son tres:T. rubrum (85%),T. mentagrophytes var. interdigitale (10%) yE. floccosum (5%). De manera espordica se aslanT. tonsurans, M. canis y M. gypseum.

La patogenia es similar a la de la tia del cuerpo, es de-cir, inicia con crecimiento de placas eritemato-escamosasque se presentan siguiendo el pliegue inguino-crural haciael perin.

Imagen 5.8 Tia tricoftica crnica

Imagen 5.9 Tia del cuerpo con borde activo y costras hemticas

Imagen 5.10 Tia del cuerpo


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5.8.4.5 Aspectos clnicosEste padecimiento se inicia por lo general en el pliegue ingui-nal para luego extenderse a toda la regin crural; la cronici-dad, diversas enfermedades como la diabetes y la corticote-rapia, provocan la diseminacin del padecimiento al pliegueinterglteo, nalgas y abdomen aunque en raras ocasionesllegan a afectar los genitales, sobre todo el escroto.

Morfologa. Es similar a la tia de la piel lampia, elpadecimiento se inicia a travs del pliegue inguinal, en for-

ma de placas eritemato-escamosas, muy pruriginosas, conborde activo compuesto por descamacin, microvesculas,costras melicricas y hemticas; de aqu toma el nombre deeccema marginado de Hebra. Esta afeccin es muy pruri-ginosa, se exacerba con la humedad y maceracin, lo queprovoca al paciente comezn constante que, al rascarse, lecausa liquenificacin e impetiginizacin secundaria. Por el

prurito tan intenso se ha observado que ms del 50% delos pacientes se automedican corticoesteroides tpicos, quedisminuyen por un breve lapso el prurito y la inflamacin;sin embargo, a corto plazo, el proceso se agudiza y extiendeprovocando con facilidad que se agregue candidosis u otrasinfecciones.

5.8.4.6 Diagnstico diferencialCandidosis, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis sebo-rreica, liquen plano, dermatitis por contacto, dermatitis delescroto.

5.8.5 Tia de los pies o tinea pedis 5.8.5.1 DenicinDermatofitosis superficial que afecta los pies, sobre todo enpliegues interdigitales, plantas y algunas veces el dorso; escausado casi siempre por algunas especies deTrichophyton y Epidermophyton .

5.8.5.2 SinonimiaPie de atleta, tia podal, dermatofitosis podal.

5.8.5.3 Aspectos epidemiolgicosPadecimiento cosmopolita, frecuente en climas clidos yhmedos. Su fuente de infeccin es a travs de otra personaenferma, pero sobre todo se obtiene por el contacto con lasesporas en baos pblicos, piscinas, deportivos, o por mediode fomites como toallas, calcetines y calzado de personas

parasitadas. La tia de los pies es casi exclusiva de adultos,aunque en ocasiones se presenta en nios, en particular enaquellos que son nadadores o que usan como norma calzadode plstico. Tambin se encuentra asociada a aquellos consndrome de Down.

La enfermedad se presenta en ambos sexos, predominan-do en el sexo masculino en una relacin de 3:1; esto quizse deba a que los hombres usan con ms frecuencia calzadocerrado y/o de goma, aunque en la actualidad dicha costum-bre se ha generalizado para ambos sexos. No hay predis-posicin de raza, ni ocupacin preferente, pero se observa

ms a menudo en deportistas, soldados, obreros, mineros,etc. En campesinos es poco comn encontrarla porque ennuestro medio usan calzado abierto como sandalias, de aquque la tia de los pies se considera un padecimiento urbanoy es la tia ms frecuente.

5.8.5.4 EtiopatogeniaLas especies que se aslan con ms frecuencia son:T.

rubrum (85%),T. mentagrophytes var. interdigitale (15%) y

Imagen 5.11 Tia de la ingle

Imagen 5.12 Tia de la ingle corticoestropeada


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E. floccosum (5%), en forma espordica se aslan M. canis, M. gypseum yT. tonsurans . Su patogenia es similar a la de latia de la piel lampia y se inicia la mayor parte de las vecesentre los espacios interdigitales.

5.8.5.5 Aspectos clnicosSe presenta en tres zonas, la ms comn es en los plieguesinterdigitales, de preferencia entre el 4o. y 5o. dedos, y enla planta y el dorso del pie; es vital mencionar que pueden

coexistir las tres localizaciones a la vez.La tia de los pies por lo general se presenta en tres for-mas o variedades:a) Intertriginosa. Es la ms comn y se localiza entre los

pliegues de los dedos, manifestndose en forma de mace-racin con poco eritema, es poco pruriginosa y crnica.

b) Vesiculosa. Est constituida por la presencia de peque-as vesculas, que se localizan en la planta y dorso delpie, sobre todo en reas de no-apoyo (arco del pie). Estaforma se considera como una fase aguda. Al romperse lasvesculas dejan zonas de escamas y costras melicricas;es una variedad muy pruriginosa. Resulta importantemencionar que cuando el padecimiento se extiende aldorso del pie se observa con borde activo; a la forma queafecta la planta y dorso se le conoce tambin como tiade tipo mocasn (escuela anglosajona).

c) Hiperqueratsica. En forma crnica se caracteriza porextensas zonas de hiperqueratosis, predominando en lazona plantar. Se hace hincapi que en algunos pacientespueden coexistir dos o ms variedades clnicas.

Los pacientes con tia de los pies llegan a presentar algu-nas complicaciones, donde las ms comunes son: dermatitispor contacto, infecciones secundarias bacterianas (imptigo)e ides (Im. 5.16). La dermatitis de contacto es quiz la mscomn, se origina por el multitratamiento con una serie demedicamentos o remedios caseros que provocan que la tia

se presente de una manera ms inflamatoria, con edema,vesculas, ampollas y costras hemticas. El prurito no slopersiste, sino que se intensifica; la impetiginizacin es la se-gunda complicacin y se puede originar como consecuenciade la dermatitis por contacto, o por el constante rascado; elcuadro clnico se modifica presentando edema, pstulas ycostras melicricas.

La sintomatologa es de intenso prurito y dolor, lo queocasiona que el paciente no pueda caminar. En algunas oca-siones es posible observar adenopatas inguinales y la ter-cera de las complicaciones es consecuencia del buen estadoinmunitario del husped, se denomina ides o dermatofi-tides, son una respuesta de hipersensibilidad a distancia,se presenta sobre todo en manos, en forma de pequeasvesculas pruriginosas. Es fundamental distinguirlas de latia vesiculosa de la mano, ya que las dermatoftides sonImagen 5.13 Tia de los pies variedad interdigital

Imagen 5.14 Tia de los pies variedad vesiculosa

Imagen 5.15 Tia de los pies variedad queratsica


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estriles y desaparecen al tratar la tia de los pies. Otracomplicacin de tipo inmunolgica es el eritema nudoso,que se presenta slo en contadas ocasiones en forma denudosidades en extremidades inferiores. Como datos signi-ficativos se descartan otros procesos infecciosos que puedenoriginarlo como: lepra, coccidioidomicosis y diversas infec-ciones bacterianas.

5.8.5.6 Diagnstico diferencialCandidosis, dermatitis por contacto, psoriasis pustulosa,queratlisis puntata-plantar, hiperhidrosis, imptigo, hiper-queratosis plantar, secundarismo sifiltico, feohifomicosissuperficial porScytalidium dimidiatum e infecciones super-ficiales por Scopulariopsis brevicaulis .

5.8.6 Tia de las manos o tineamanus

5.8.6.1 DenicinDermatofitosis superficial que afecta las palmas y dorso delas manos, causada por lo regular por especies del gneroTrichophyton .5.8.6.2 Aspectos epidemiolgicosEnfermedad cosmopolita frecuente en climas clidos y hme-dos, su fuente de infeccin casi siempre es a partir de un focode tia de los pies (autoinoculacin). Padecimiento propio dehombres adultos, con mayor incidencia entre la tercera y cuar-ta dcadas de la vida. No existe susceptibilidad de raza y elnico factor de predisposicin importante es la hiperhidrosis.

5.8.6.3 EtiopatogeniaLas especies que con mayor frecuencia se aslan sonT. ru-

brum (80%) yT. mentagrophytes (15%). La patogenia es si-milar a la de la tia de los pies.

5.8.6.4 Aspectos clnicosEnfermedad que afecta las manos a nivel de las palmas y eldorso, puede ser bilateral, pero se ha observado un predo-minio de casos unilaterales (75%); por eso se le ha descritocomo una afeccin combinada con la tia de los pies, sn-drome de dos pies una mano; ste se ha incrementado, demanera que casi un cuarto de los casos que vemos en manocorresponden a esta entidad. Se presenta de una manerasimilar a la tia de los pies: en un inicio comienza con pe-queas vesculas y eritema, que se localizan en la palma delas manos, son muy pruriginosas y por el rascado se rompendando paso a placas eritemato-escamosas; en este estadio esimportante diferenciarlas de las ides (dermatoftides y can-didides). A diferencia de la tia de los pies, la variedad mscomn es la hiperqueratsica, le sigue la vesiculosa y porltimo la intertriginosa; esta ltima hay que distinguirla dela candidosis. Cuando la tia de las manos se extiende haciael dorso se presenta con su clsico borde activo.

Imagen 5.16 Tia de los pies contactada e impetiginizada

Imagen 5.17 Sndrome de los dos pies una mano


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5.8.6.5 Diagnstico diferencial

Candidosis, psoriasis, liquen plano, hiperhidrosis, ides, que-ratodermia palmar, queratlisis puntata palmar, dermatitispor contacto, eccema crnico de la mano.

5.8.7 Tia de las uas o tineaunguium

5.8.7.1 DenicinDermatofitosis que afecta las uas de los pies y manos, cau-sada en particular por especies del gneroTrichophytony, salvo pocas excepciones por especies de Microsporum yEpidermophyton .

5.8.7.2 SinonimiaOnicomicosis, onicomicosis dermatoftica.

5.8.7.3 Aspectos epidemiolgicosLas onicomicosis o tias de las uas son padecimientos ubi-cuos, que se inician casi siempre por autoinoculacin a par-tir de tias crnicas de los pies, manos e ingle; son propiasde los adultos y muy rara vez se observan en nios, en estosltimos se genera cuando tienen la costumbre de usar zapa-tos cerrados y/o de plstico. La tia de las uas se presentaen cualquier sexo y predomina en el masculino sobre el fe-menino en relacin 2:1.

Como dato sobresaliente cabe mencionar que, en la ac-tualidad, el nmero de reportes de onicomicosis en nios escada vez ms frecuente, incluso en nios menores a dos aos;en nuestra experiencia lo hemos visto ms en nios con sn-drome de Down, con hipoxia cerebral y con leucemia.

Los factores que favorecen su aparicin son: la existenciade una tia previa y el uso de zapatos cerrados y de plstico.Este padecimiento es ms frecuente en grupos que usan ba-os comunitarios, como soldados, obreros y deportistas. Nohay susceptibilidad de raza para adquirir esta enfermedad yse ha considerado que es una enfermedad que tiene suscep-tibilidad gentica, autosmica dominante.

5.8.7.4 Etiopatogenia

Los dermatofitos ms aislados sonT. rubrum (85%),T. mentagrophytes (10%) y en casos excepcionales se aslanT.tonsurans, M. gypseum y M. canis. El padecimiento por logeneral se inicia a partir de la tia de los pies y de las manos,o bien como consecuencia del rascado de tias del cuerpo,ingle o cabeza; de manera que las esporas o filamentos sedepositan entre el borde libre de la lmina y el hiponi-quio de las uas, e inician la digestin de la queratina yavanzando casi siempre con direccin hacia la matriz un-gueal. En menor proporcin pueden iniciar en los pliegueslaterales, proximal (cutcula) o bien parasitar muy superfi-

cialmente slo el plato ungueal.5.8.7.5 Aspectos clnicosLa tia de la ua es un padecimiento frecuente, afecta en ma-yor proporcin las uas de los pies (93%) y las manos (7%);contrario a lo que sucede en la candidosis. Esta dermatofito-sis por lo regular es crnica, de manera comn se inicia porel borde libre o distal, avanzando hacia la base de la ua. Sepueden afectar una o varias, stas se presentan con pequeasestras longitudinales que se van extendiendo con lentitudhasta que las uas se vuelven opacas, amarillentas, quebra-dizas, polvosas y se pierde la consistencia del borde. Casisiempre el padecimiento es asintomtico, por lo que el pa-ciente consulta cuando ya tiene parasitadas varias uas; por lamisma cronicidad se genera gran hiperqueratosis, razn porla cual la ua se engruesa de tres a cinco veces su tamaooriginal (paquioniquia); en estos casos el paciente refieredolor, pero esto se debe a la presin del calzado y no al pade-cimiento en s. Es importante citar que los pacientes liberangran cantidad de polvo de uas, que viene parasitado pormuchas esporas, lo que genera focos de diseminacin, yaque se depositan con gran facilidad en zapatos, calcetines yen el suelo de baos y piscinas, donde las esporas puedenmantenerse viables por mucho tiempo.

Las onicomicosis se dividen por su forma clnica en lossiguientes tipos:

1. Subungueal: a) Distal (OSD). b) Lateral (OSL). c) Proximal (OSP).

Imagen 5.18 Tia de la mano


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2. Blanca superficial (OBS).3. Endnix (endonyx).4. Distrfica total (ODT).

La variedad clnica ms frecuente es la distal (OSD), es de-cir, la que inicia por el borde libre y avanza hacia la base omatriz ungueal; en ocasiones se presenta por uno o amboslados de las uas; con la cronicidad y el repetido ataquea la ua por ambos tipos clnicos, dan paso a lo que se de-nomina onicomicosis distrfica total (ODT), que es la formams destructiva de la ua, la cual sufre gran engrosamientoo paquioniquia, prdida del brillo y consistencia. En aosrecientes se ha observando un ataque inverso de las uas,es decir, los dermatofitos inician la infeccin por el bordeproximal (OSP), por lo general en forma de leuconiquiatransversal; las esporas penetran por debajo de la cutculay avanzan hacia el borde libre; esta forma se ve con mayorfrecuencia en pacientes con VIH-SIDA, trasplantados ycon problemas de circulacin sangunea. La variedad menos

frecuente y la de mejor pronstico es la blanca superficial(OBS), como su nombre indica, es una parasitacin muysuperficial de la ua, presentando slo discretas zonas blan-quecinas; es tan superficial que con el empleo de antimi-

cticos tpicos o queratolticos desaparece. En los ltimosaos se ha descrito una variedad nueva que es la endnix(endonyx), cuya forma es laminar, sin hiperqueratosis y queafecta de manera subungueal la parte media y proximal dela ua; el hiponiquio se mantiene respetado y es producidapor dos dermatofitos que se aslan poco en nuestro medio:T. soudanense y T. violaceum .

De acuerdo con la morfologa de las uas es difcil esta-blecer el diagnstico, muchas pueden tener diversos tonosdesde blanco, amarillento, caf, verde e incluso se observanraros casos de color negro, denominndose melanoniquiadermatoftica; sta es producida por algunas cepas deT. rubrum variedad melnica que se considera ms virulenta. Esimportante remarcar que hay una serie de hongos mohos(no-dermatofitos) que pueden presentar la misma morfolo-ga y que slo las pruebas micolgicas hacen su diagnstico,por citar los ms importantes:Scopulariopsis brevicaulis ,que se observa en pacientes ancianos con problemas circu-latorios; Aspergillus spp, de los que sobresalen las siguien-tes especies: A. fumigatus, A. niger y A. terreus , en ocasio-nes estos dan pigmentos verdes, negros y amarillo-beigerespectivamente;Fusarium spp, este tipo de hongos suelendar tipos de OSD, y OSP, as mismo presentan cuadros deparoniquia similares a los que se observan en candidosis un-gueales. La onicomicosis tambin es producida por algunoshongos dematiceos (negros) como Alternaria y Cladospo-

rium. Es importante resaltar aScytalidium dimidiatum y S. hyalinum, que pueden dar cuadros clnicos similares y ade-ms presentar oniclisis y pigmentaciones verde-negruzcas,estos ltimos hongos son de suma importancia por la pocarespuesta a los tratamientos sistmicos.

Imagen 5.19 Onicomicosis de uas de pies y manos

Imagen 5.20 Onicomicosis subungueal distal

Figura 5.2 Tipos de parasitacin ungueal

OSP

OSD

OSLOSBOBS


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5.8.7.6 Diagnstico diferencialOnicomicosis por:Candida, Scopulariopsis brevicaulis, As-

pergillus sp , Scytalidium dimidiatum, Fusarium sp , Geo-trichum candidum ; entre otros hongos ; infecciones por Pseudomonas aeruginosa ; liquen plano; psoriasis; derma-titis crnica; acrodermatitis enteroptica; exostosis subun-gueal; deficiencias vitamnicas; onicotilomanas (distrofiamedia ungueal).

5.9 Tias generalizadasLas dermatofitosis se generalizan en algunos pacientes condesrdenes inmunolgicos (inmunidad celular o factor s-rico antidermatoftico) y de manera particular en pacientescon VIH-SIDA, asociados a diabetes descontrolada. Estasformas de tias suelen afectar cabeza, cuerpo, uas, etc. Esimportante citar que el tratamiento debe ser prolongado,porque se presentan recidivas (reaparicin de la enferme-dad) con bastante frecuencia.

5.10 Tia imbricada o Tokelau5.10.1 DenicinEs una dermatofitosis crnica que afecta por lo regular lapiel lampia. Es causada en exclusiva por un dermatofitoantropoflico estricto denominadoT. concentricum , que secaracteriza por dar lesiones eritemato-escamosas, dispues-tas de manera concntrica e imbricada.

5.10.2 SinonimiaTinea imbricata , tia concntrica, tia de la India o China,tia escamosa, tia elegante, tia circinada, tia en encaje,gogo, cacapash, shishiyotl, roa.

5.10.3 Aspectos epidemiolgicos5.10.3.1 Distribucin geogrcaEs una tia de restriccin geogrfica, que se ha encontra-do en frica, China e India pero sobre todo en la Polinesia, deah el nombre de Tokelau, isla donde la mayor parte de supoblacin estaba afectada por este padecimiento. Fuera delrea asitica y africana se ha encontrado en Centro, Suda-mrica y Mxico; este foco americano se ha tratado de expli-car con base en una hiptesis todava contradictoria, debidoa que la enfermedad se presenta slo en individuos de razapura, lo que puede considerarse como marcador gentico,esto explicara su aparicin a travs de las migraciones delos hombres de la Polinesia, que llegaron a las costas sud-americanas de Ecuador, Per y Colombia; sin embargo,

Imagen 5.21 Onicomicosis subungueal distal con paquioniquia

Imagen 5.23 Onicomicosis de uas de manos

Imagen 5.22 Onicomicosis subungueal proximal asociada a VIH-SIDA


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hay lugares con Tokelau muy distantes de esta rea, comoBrasil, Guatemala y Mxico, se ha tratado de explicar estosfocos por las migraciones progresivas realizadas a fines delsigloXIX , sobre todo provenientes de frica para la cons-truccin de los ferrocarriles y la explotacin de las bananerasy cafetales.

En Mxico las zonas geogrficas donde se ha encontra-do Tokelau estn bien delimitadas y estudiadas, gracias alos trabajos de Gonzlez-Ochoa, Latap, Velasco-Castrejn,Lavalle, Bonifaz, Cern y Care, por slo citar algunos. Sedividen en cuatro zonas que son: la Sierra de Guerrero (Me-tlaltonoc); la Sierra Nhuatl, entre otras y dos reas en elestado de Chiapas, una en la selva Lacandona (Altamirano),as como la zona Chamula (Oxchuc y Larrinzar).

T. concentricum es un dermatofito antropoflico estricto,por lo tanto la enfermedad slo se puede adquirir por elcontacto ntimo y prolongado con los pacientes. Las condi-ciones ecolgicas donde se presenta la enfermedad son muyclaras y definidas. En cuanto al medio ambiente, el Tokelaude la Polinesia es muy diferente con respecto al nuestro, yaque esa regin es de clima tropical y con altas temperaturastodo el ao, en cambio nuestras zonas (similares a las deGuatemala) son de clima templado-fro (con excepcin delfoco de la zona Lacandona). La enfermedad se ha visto conmayor persistencia en regiones de ms de 1 000 m de altura,y con una flora de abetos y pinabetos, con una precipitacinpluvial mayor a los 1 500 mm por ao y humedad relativasuperior al 80%. Estas zonas estn regidas con rigurosidadpor dos cambios climticos, resultando curioso que algunospacientes presenten involucin de su padecimiento al cam-bio de clima, es decir, en algunos se activa en clima fro y enotros en el clido; este fenmeno se ha tratado de explicarcon base en la existencia de dos tipos de cepas deT. con-centricum, una termosensible y otra termotolerante, aunqueesta hiptesis no ha sido an comprobada.

5.10.3.2 Sexo y edadLa enfermedad se presenta en ambos sexos, algunos autoresrefieren un predominio del sexo femenino; sin embargo,nuestros estudios son similares a otros estudios mexicanos,donde se obtiene una relacin habitual de 1:1. El padeci-miento se observa en todas las edades, desde nios recin

nacidos (seis meses) hasta ancianos.5.10.3.3 OcupacinLa enfermedad se presenta ms en agricultores y campesi-nos, aunque no tiene un papel de importancia.

5.10.3.4 RazaEs sin duda una de las limitantes del padecimiento, por logeneral se da en raza malayo-polinsica. En Mxico, al igual

que en otros pases americanos, se observa en grupos tni-cos puros, como el nhuatl, los purpechas, lacandones ychamulas.

5.10.3.5 Factores de predisposicinSe han observado muchos y muy variados, dentro de ellosest la condicin de raza pura, pero parece ser que serequiere de otros, adems de ciertas condiciones genti-cas; esto se ha visto a menudo porque en familias afec-

tadas, no todos los miembros adquieren la enfermedad,pese al contacto ntimo y prolongado con los pacientesparasitados; se plantea que el factor hereditario sea porgenes autosmico-recesivos y tambin se ha reportado enautosmico-dominantes, que propician algn factor desusceptibilidad. Lo anterior se apoya en algunos trabajoscomo los de Ravine, Serjeantson y Bonifaz. Hay R.,etal. proponen que adems de los factores ya referidos, esimportante la poca respuesta inmunolgica, por ejemplo,se ha visto que escasos pacientes responden al antgenointradrmico especfico deT. concentricum y tambin

existe una disminucin en la inhibicin migratoria delos leucocitos; sin embargo, la mayora de los pacientes(72%) reportan anticuerpos especficos por medio de latcnica contra-inmunoelectroforesis (CIEF), por lo queconcluyen que existe ms bien una alteracin en la inmu-nidad celular.

El clima genera influencia sobre todo para la adapta-cin del hongo; todas las regiones en donde se presentaTokelau, coinciden en tener una humedad relativa muyelevada y en pocas pocas del ao sta disminuye. Ennuestros grupos tnicos esta condicin an se mantiene

en la poca de sequa, por la costumbre del bao de vapor(temazcal).

5.10.4 EtiopatogeniaLa tia imbricada o Tokelau, slo es causada por un derma-tofito antropoflico estricto, denominadoT. concentricum . Lapatogenia es similar a la de la tia de la piel lampia, peroes limitante la presencia de los factores de predisposicinmencionados con anterioridad.

5.10.5 Aspectos clnicosEl Tokelau se puede presentar en cualquier parte de la piellampia, en la piel cabelluda y de manera excepcional afec-tando los pies y uas tiene una gran tendencia a generalizar-se. La morfologa de esta enfermedad es muy caracterstica:cuando las lesiones comienzan se presentan como placasescamosas concntricas, tienen poco eritema a pesar de quealgunos pacientes refieren prurito; conforme el padecimien-to se hace crnico, las placas se van superponiendo hasta


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dar un aspecto circinado (como encaje); las placas tienengran cantidad de escamas, las cuales estn adheridas por unextremo dando aspecto de escamas de pescado, stas sesobreponen ( imbrex) como tejas; en lesiones muy crnicasen ocasiones se observa hipopigmentacin.

La mayora de pacientes refieren intenso prurito, sobretodo en la poca de calor, algunos de ellos incluso utilizanciertos instrumentos como conchas de mar para ayudarseen el rascado, costumbre que modifica las lesiones, per-dindose las escamas y dando un aspecto ictiosiforme ala piel. Se han visto en nuestras investigaciones algunasalteraciones ungueales, que se dan de manera similar a latia de las uas y lesiones escamosas en la piel cabelluda, conun aspecto seborreico, sin que se presente ataque a folculospilosos.

5.10.6 Diagnstico diferencialLa enfermedad presenta mltiples caractersticas, por lotanto es difcil de confundir. En casos iniciales el diagns-tico diferencial se debe hacer con tias del cuerpo, eritemaanular centrfugo, as como granuloma anular; y para los ca-sos crnicos, con ictiosis y eritema gyratum repens .

5.11 Tia favica o favus

5.11.1 DenicinEs una dermatofitosis causada por un dermatofito denomi-nadoTrichophyton schoenleinii , que afecta la piel cabelludaen forma de clsicos godetes fvicos y que muy rara vez ata-ca piel lampia y uas.

5.11.2 SinonimiaTinea favosa , tia fvica en panal de miel.

5.11.3 Aspectos epidemiolgicosLa enfermedad es frecuente en Europa central (Francia,Italia, etc.), en Rusia y Polonia; en frica del norte y en elmedio oriente (Irn, Irak y Turqua). En Mxico es muyexcepcional. La fuente de infeccin es por contacto directoy/o por fomites, debido a queT. schoenleinii es un hongoantropoflico estricto. El padecimiento se presenta porlo general en nios; sin embargo, no cura en forma espon-

tnea con la pubertad, por lo que se puede ver en algunosadultos. La ocupacin no influye en la enfermedad, con-trario a la raza, porque parecen ser ms susceptibles lossajones y rabes.

5.11.4 EtiopatogeniaEl agente etiolgico del favus por lo regular esT. schoen-leinii, sin embargo, hay algunos casos comunicados deT.

violaceum y M. gypseum. La patogenia de la enfermedades similar a la de la tia de la cabeza, lo que vara es lamorfologa clnica, que es muy peculiar. Se cree que estose deba a una susceptibilidad o idiosincrasia especfica delhusped y a la virulencia o tipo de ataque deT. schoenlei-

nii, aunque esto ltimo no es muy claro, debido a que sehan aislado otros dermatofitos que por lo comn dan tiasclsicas.

5.11.5 Aspectos clnicosLa tia fvica se presenta bsicamente en piel cabelluda, seinicia en forma de placas eritemato-escamosas con un pun-tilleo rojizo, que luego se convierten en costras elevadas;cuando el proceso est conformado se observan sus tres ca-ractersticas clsicas:a) Godetes fvicos, que son una especie de cazoleta o es-

cudete que recubre la cabeza y estn compuestos por elexudado seco, as como por elementos miceliales acumu-lados; esto da un olor especial a ratn mojado.

b) Pelos fvicos, los cuales son largos, decolorados, amari-llo-grisceos, deformados y sin brillo.

c) Francas zonas de alopecia verdadera y difusa.

Imagen 5.24 Tia imbricada o Tokelau


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La sintomatologa ms comn es el intenso prurito y ardor.Resulta trascendental remarcar que a diferencia de las tiasclsicas de la cabeza, sta no cura de manera espontnea conla pubertad y que su tratamiento debe ser ms prolongadopor las constantes recidivas que presenta. La tia fvica dela piel lampia es ms rara an, inicia como una tia vulgar,constituida por ppulas y vesculas que dan paso a placas eri-temato-escamosas; tiempo despus se forman costras eleva-das cupuliformes denominadas esctulas, que tambin estncompuestas por exudado y masas fngicas malolientes.

5.11.6 Diagnstico diferencialFoliculitis bacteriana, eccema seborreico, lupus eritemato-so sistmico.

5.12 Granulomas dermatofticoso granuloma de Majocchi

5.12.1 DenicinSon dermatofitosis profundas causadas por diversos derma-tofitos, en especial antropoflicos del gneroTrichophyton ,se caracterizan por presentar, en su inicio, infecciones su-perficiales que profundizan la dermis y en ocasiones haciaotras estructuras.

5.12.2 SinonimiaGranuloma de Majocchi, granuloma tricoftico, tias pro-fundas, enfermedad de Wilson-Cremer.

5.12.3 Aspectos epidemiolgicosSu distribucin geogrfica es cosmopolita. Se presenta en to-das las edades, siendo ms frecuente entre la tercera y cuartadcadas de la vida; por lo que respecta al sexo la relacin esde 3:1 a favor del femenino, esto se explica por dos razones:porque es ms frecuente que la mujer adulta presente tiade la cabeza crnica y en los casos de la piel lampia, por lacostumbre que tienen las mujeres de rasurarse el vello delas piernas, lo que provoca que las esporas de los hongospenetren con ms facilidad al folculo piloso. No existe algnfactor racial, ni ocupacional, que influya sobre la profundiza-

cin de la tia.5.12.4 Factores de predisposicinEs importante que exista alguna tia previa, lo ms comn esque los pacientes manifiesten tia crnica de los pies. Ade-ms se ha observado que este tipo de pacientes cursan porlo regular con diabetes, desnutricin, pubertad retardada yotras causas de inmunodepresin como linfomas, leucemias,terapias con citotxicos, as como esteroides sistmicos.

5.12.5 EtiopatogeniaLos granulomas dermatofticos son casi siempre causadospor algunas especies del gneroTrichophyton , sobre todoantropoflicas. En la cabeza, el ms frecuente en Latinoam-rica esT. tonsurans y en Europa se reportaT. violaceum enla piel lampia (piernas). Las especies ms aisladas en elmundo sonT. rubrum (85%) yT. mentagrophytes (15%).

Independiente de las especies citadas se han aislado M.canis y E. floccosum, de aqu que se prefiera el trmino de

granuloma dermatoftico sobre el de granuloma tricoftico,por la posibilidad de aislar diversos gneros.La posible explicacin del predominio de especies de

Trichophyton en este padecimiento se debe a que en estegnero se incluye la mayor cantidad de especies antropo-flicas, que se adaptan con ms facilidad que las zooflicas,quiz porque las variantes antignicas de estos hongos sonms reconocibles por el aparato inmune del paciente. Lapatogenia de la enfermedad se explica porque los dermato-fitos actan hasta cierto punto como oportunistas y al no en-contrar una adecuada respuesta inmune, penetran a planos

ms profundos, aunque es curiosa su respuesta histolgicaen forma de verdadero granuloma tuberculoide, lo que nosindica una respuesta de defensa relativa.

5.12.6 Aspectos clnicosTopografa clnica. La mayor frecuencia de granulomasdermatofticos se presenta en piel lampia, sobre todo enmiembros inferiores (60%), superiores, tronco y cara; demanera excepcional se manifiesta en la cabeza, afectandola piel cabelluda.

Morfologa. En ambas topografas (cabeza y piel lampia),los granulomas dermatofticos se manifiestan en tres fases: enla piel cabelluda la primera fase o herpetiforme es similar e in-distinguible de una tia seca, est constituida por placas esca-mosas, seudoalopcicas y con pelos cortos; es poco pruriginosay muy crnica, lo cual da paso a la segunda fase o nodular, for-mada por pequeos ndulos de cerca de 2 cm de dimetro,duros y dolorosos a la palpacin, que tienden a reblandecersedando paso a la tercera fase o degenerativa, constituida porlceras y fstulas que se comunican entre s, de las que sale unexudado purulento, espeso y rico en estructuras fngicas (tilpara los exmenes directos y cultivos). Es importante destacarque este padecimiento se puede confundir con el querion deCelso, sobre todo cuando se encuentra en nios; una de lasdiferencias bsicas entre stos, es la caracterstica de que losgranulomas dermatofticos no tienen tendencia a la curacinespontnea, contrario a lo que sucede en el querion.

En la piel lampia se presentan las mismas fases; el pa-decimiento puede ser extenso o limitado; se inicia con unafase similar a la tia del cuerpo, constituida por placas erite-matoescamosas con bordes activos y pruriginosos, este tipo


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de lesiones se hacen crnicas y dan paso a la fase nodular,formada por ndulos con aspecto de chcharos o guisan-tes, que miden entre 0.5 y 3 cm de dimetro, de color viol-ceo, dolorosos y duros a la palpacin; tienden a disponersealrededor de la placa escamosa formando un clsico cordnnudoso; por el mismo proceso de degeneracin, los ndu-los se reblandecen para dar paso a lceras de las que drenaun exudado espeso; espordicamente se presentan fstulas,e incluso se ha reportado dao seo.

5.12.7 Diagnstico diferencialTias del cuerpo y cabeza, querion de Celso, eritema nudo-so, foliculitis bacteriana.

5.12.8 HistopatologaEn epidermis se presenta acantosis moderada, con hiper-queratosis y paraqueratosis; el proceso inflamatorio se desa-rrolla en dermis y se puede extender a profundidad. Formagranulomas tuberculoides bien constituidos, con presenciade clulas gigantes de tipo cuerpo extrao y Langhans, acom-paadas de linfocitos e histiocitos; en ocasiones se observanreas de necrosis limitadas por clulas gigantes y epitelioides.En el estroma vecino existe vasodilatacin y edema. Es po-sible identificar estructuras fngicas (esporas e hifas) dentrode fragmentos de folculos pilosos, que se llegan a distinguirbien con tincin de PAS.1

5.12.9 Aspectos inmunolgicosLa profundizacin de los dermatofitos es un hecho anor-mal, lo que se ha tratado de explicar con base en los aspectosinmunolgicos del husped, la mayora de los pacientes por

lo regular responden dbilmente al antgeno intradrmico(tricofitina), mientras las pruebas in vitro de inmunidad ce-lular estn disminuidas (factor de inhibicin [MIF], factorinhibitorio de leucemia [LIF], quimiotaxis de polimorfonu-cleares [PMN] y transformacin blastoide); sin embargo, enpromedio un tercio de los casos tiene un perfil de inmu-nidad celular normal, lo que genera nuevas interrogantes.Para otros autores es importante que para que se presentela profundizacin de la tia, estn disminuidos los nivelesde transferrina srica o factor antidermatoftico srico.

5.13 Enfermedad dermatofticao de Hadida

Este padecimiento es en realidad excepcional: se presentaen pacientes con severo dao inmunolgico, se ha observado

Imagen 5.25 Granuloma de Majocchi en piernas

1 Tcnica de cido perydico de Schiff.Imagen 5.26 Tia in amatoria asociada a anergia (Cortesa: Garca-Vargas A, Guadalajara, Mxico)


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en ambos sexos y diversas edades, predominando en nios decinco a 10 aos. La topografa por lo regular es en pielcabelluda, ms tarde se disemina a piel lampia, dando le-siones nodulares y placas granulomatosas que tienen grantendencia a la diseminacin hacia vsceras y rganos. Seha reportado invasin a pncreas, hgado, intestinos, pul-mn, huesos y sistema nervioso central (SNC). Los agentesetiolgicos ms aislados son:T. rubrum, T. violaceum y T.

mentagrophytes .

5.14 Micetomas por dermatotosSe han comunicado de manera excepcional algunos miceto-mas por dermatofitos, sobre todo porT. rubrum y M. canis;su comportamiento es similar a un micetoma eumictico degranos blancos, sus caractersticas clnicas, diagnstico ytratamiento sern tratados en el captulo correspondientea micetoma.

5.15 Diagnstico de laboratorioEl diagnstico de laboratorio es muy sencillo y se realizapor medio de exmenes directos que nos revelan la parasi-tacin del hongo; los cultivos son confirmatorios. Las biop-sias y las pruebas inmunolgicas de intradermorreaccincutnea (IDR) slo se deben hacer en casos de dermatofi-tosis profundas.

5.15.1 Toma de muestrasa) Para la tia de la piel cabelluda, de preferencia se deben

recolectar los pelos cortos, con la ayuda de una lupa o

cuenta hilos y una pinza de depilar: se colocan entre dosportaobjetos y se dividen en dos partes para su observa-cin y cultivo; cuando no existen pelos cortos como en elcaso de las tias inflamatorias o los granulomas dermato-fticos de la cabeza, se pueden tomar escamas y/o pus.

b) Para la tia de la piel lampia se recolectan las escamaspor raspado, usando dos portaobjetos, de preferencia enel lmite de la placa escamosa (borde activo).

c) Para las uas se realiza un raspado con bistur o cucha-rilla (cureta) y el polvo y fragmentos de ua obtenidos,se colocan entre dos portaobjetos. Hay que destacarque en tias crnicas, las primeras partes de la muestraa pesar de estar parasitadas, al sembrarse muchas ve-ces no desarrollan las colonias en los medios de cultivo,quiz porque las esporas y filamentos no estn viables, porlo que se sugiere tomar la muestra de las partes msinternas de la ua.

d) En las dermatofitosis, sobre todo en granulomas derma-tofticos muy avanzados o enfermedad de Hadida, sonde gran utilidad los fragmentos de biopsia, los cuales se

maceran con solucin salina y se dividen en dos partespara su observacin y cultivo.

e) Mtodo del tapiz o alfombra. Es una tcnica sencilla yefectiva, que sobre todo se utiliza para tias del cuerpo,cabeza, e inclusive puede servir para el rastreo micro-ambiental. Consiste en tomar un pedazo de alfombra deaproximadamente 4 4 cm, que se cubre con papel de es-traza y se esteriliza en autoclave; una vez que est seca laalfombra se usa para frotar en la parte de la piel parasita-da (cabelluda y/o lampia), de manera que se recolectanescamas, pelos y esporas. La siembra se debe realizar encajas de Petri, pegando en directo la alfombra al mediode cultivo. Los resultados obtenidos con este mtodo sonexcelentes (ms del 95%), e incluso es posible el conteode colonias; cabe citar que la alfombra se puede reciclar,volviendo a esterilizarla, por lo tanto esta tcnica no sloes efectiva sino de muy bajo costo.

f) Tcnica delcytobrush o cepillo citolgico para Papani-colaou. Es til para obtener los cultivos de las tias dela cabeza, se emplean de preferencia cepillos estriles,con los cuales se frota el rea afectada y se utiliza comoun asa micolgica, con lo que se siembra en directo elmedio de cultivo, tanto en cajas de Petri como en tubosde ensayo. Con esta tcnica se alcanzan porcentajes deaislamiento cercanos al 100%, en especial en cabeza, perotambin se puede utilizar en las tias de la piel lampia.

5.15.2 Exmenes directosa) Pelos. Se colocan con la ayuda de una aguja de diseccin

entre porta y cubreobjetos con una gota de hidrxido depotasio (KOH) al 20%, la preparacin se debe calen-

tar ligeramente, aunque no en exceso (para evitar que semodifique la forma de parasitacin), o bien se aconseja de- jarla con KOH de 15 a 20 min (sin calentamiento). Otrassoluciones aclarantes tiles son: dimetil-sulfxido (DMS)al 10-20% y negro de clorazol.

Los pelos tiosos se ven parasitados por esporas y enocasiones por algunos filamentos. En la prctica diaria ob-servamos dos tipos comunes de parasitacin que son: end-trix o tricoftica, cuando las esporas se encuentran dentrodel pelo, y por lo general corresponden a una parasita-cin deT. tonsurans ; y ecto-endtrix (ecttrix) o microsp-rica, cuando las esporas se observan fuera y dentro del pelo,esta corresponde por lo general a M. canis. Este hecho parala terapia no tiene importancia, ya que todas las tias tienenen esencia el mismo tratamiento; sin embargo, por el tipode parasitacin es posible tener orientacin del probableagente etiolgico, hbitat y fuente de infeccin.

Hay clasificaciones ms rigurosas de la forma de para-sitacin; a continuacin se cita un esquema de Segretainy colaboradores, modificado por el autor (tabla 5.5).


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b) Escamas. Las escamas provenientes de la tia del cuerpoo uas se colocan entre porta y cubreobjetos, con solu-ciones aclarantes como: KOH al 20%; o dimetil-sulfxidoy negro de clorazol; si son muy grandes se deben frag-mentar con bistur; la preparacin se calienta en directohacia el mechero para acelerar el aclaramiento.

Al microscopio se observan clulas de descamacin pa-rasitadas por filamentos largos, delgados (2-5 m) o gruesos

(5-10 m) y en ocasiones con artroconidios; esto ltimo so-bre todo cuando se trata de tias crnicas o tratadas concorticoesteroides. Cuando la muestra proviene de tias delas uas se observan filamentos ms abundantes con mu-chos artroconidios redondeados y dispuestos en cadenas(arrosariados). En el caso especfico de escamas que pro-vienen de Tokelau se observa un gran nmero de hifas lar-gas y entremezcladas (como red). En algunas ocasionesse ven imgenes bastantes similares a las hifas que nos con-funden, se les llama falsos filamentos o mosaico filamen-toso; esta imagen de falsa parasitacin se origina cuandolas escamas contienen mucha grasa, la que al ponerse encontacto con KOH, lleva a cabo una reaccin de saponifi-cacin, que deposita los productos alrededor de los bordescelulares; al microscopio (10 ) se observan similares a losfilamentos; sin embargo, si lo colocamos al siguiente au-mento (40 ), se ve que los bordes de las supuestas hifasno son regulares y estn alrededor de las clulas. Una ma-nera sencilla de corroborar esto es calentando un poco lapreparacin, porque as esta imagen desaparece. Cuandose usan reactivos como el negro de clorazol, los elementosfngicos se pintan de color oscuro, lo cual es muy til paraeliminar falsos positivos, o bien para personal con poca ex-periencia; el inconveniente es que es un reactivo caro ydifcil de conseguir en nuestro medio.

Tabla 5.5 Tipos de parasitacin del pelo

Grupo Tipo de parasitacin Agente etiolgico

Endtrix Tricoftico

Fvico

Ecto-endtrixMicrosprico

Megasprico

Microide

Numerosos conidios de 8-10 m de dimetro

Hifas anchas, con burbujas de aire (sin conidios)

Numerosas microconidios de 2-6 m con predominio ecttrix

Numerosos conidios dispuestos en la, arrosariados de5-8 m con predominio ecttrix

Numerosos conidios de 3-5 m dispuestos en la e hifas

T. tonsurans

T. violaceumT. schoenleinii

M. canis, M. nanumM. gypseum, M audouinii

T. verrucosumT. equinum

T. mentagrophytes var. mentagrophytesT. rubrum (excepcional)

Figura 5.3 Tipos de parasitacin del pelo

Grupo endtrix

Tricoftico

Fvico

Grupo ecto-endtrix

Microsprico Megaspr ico

Microide

Imagen 5.27 Exmenes directos. Arriba: pelo endtrix. Abajo:Ecto-endtrix. (KOH, 10X)


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5.15.3 CultivosLos medios rutinarios para el primoaislamiento de los der-matofitos son: agar dextrosa de Sabouraud y agar Sabouraudms antibiticos, las colonias se desarrollan en un tiempopromedio de 10 a 15 das, incubadas a temperatura de 25y 28C, pero deben descartarse hasta los 30 das. Se reco-mienda utilizar otros medios como extracto de levadura ypapa dextrosa agar.

Existe un medio selectivo para dermatofitos llamadoDTM (dermatophyte test medium ), que est formado deuna base de dextrosa, fitona y antibiticos (cicloheximida,gentamicina y cloranfenicol) ms un indicador de rojo fenol;se trata de un medio selectivo para dermatofitos; sin embar-go, las caractersticas macro y microscpicas de las colonias,as como los pigmentos no se detectan bien, por lo que slo

se recomienda para uso de consultorio, debido a que el cre-cimiento del dermatofito hace virar el indicador de amarilloa rojo, con una precisin del 90 al 95%.

Las caractersticas micolgicas de cada dermatofito seresumirn ms adelante, en la seccin de micologa.

5.15.4 Luz de WoodLa luz de Wood resulta ser un recurso ms para el diagns-tico de consultorio, se utiliza sobre todo para casos de tiade la cabeza; sin embargo, existe el inconveniente de queno todos los agentes causales generan fluorescencia, slo losque son ecttrix ( M. canis ), por lo tanto, siguen siendo elexamen directo y los cultivos los que confirman el diagns-tico. En la tabla 5.6 se resume el tipo de fluorescencia quegeneran los dermatofitos ms comunes.

Es importante tomar en cuenta que los pelos a los quese aplica petrolatos (brillantinas, pomadas, etc.), generanfluorescencia azul violeta. Se pueden presentar ademsfalsos negativos a la fluorescencia, cuando el paciente poralgn proceso tiene exceso de descamacin, en casos enque el lugar de atencin (cuarto o consultorio) est muyiluminado.

5.15.5 BiopsiasSon necesarias slo para las dermatofitosis profundas, comoel granuloma dermatoftico y la enfermedad de Hadida.Independiente de las imgenes histolgicas, es importantemencionar que para hacer evidentes a las estructuras fngi-cas se deben teir con PAS y/o Grocott.

5.15.6 Pruebas inmunolgicasCarecen de valor diagnstico, algunas se emplean con fines deinvestigacin del estado inmune del husped, por ejemplola IDR a la tricofitina; se aplica una dcima (diluida 1:2 000)y se lee a las 48 h con los mismos criterios que el derivado

Imagen 5.28a Examen directo de onicomicosis. Hifas ms artroco -nidios (KOH, 40X)

Imagen 5.28b Examen directo de tia del cuerpo. Mltipleslamentos (KOH, 40X)

Tabla 5.6 Fluorescencia de acuerdo con los tipos de dermato tos

Dermatoto

Fluorescencia(luz de Wood) (color)

T. schoenleinii M. canisM. audouinii M. gypseumT. tonsuransT. mentagrophytes var. men-

tagrophytesT. violaceumM. nanum

Gris-verdosoVerde-brillanteVerde-brillanteVerde-claroNoNo

NoNo


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proteico purificado (PPD) otest de Mantoux (prueba cut-nea de exposicin a la tuberculosis). Esta prueba se utilizapara la investigacin de la hipersensibilidad retardada. Losantgenos tambin se pueden usar para pruebas serolgicas opara investigar la inmunidad celular.

5.16 TratamientoEl tratamiento de la dermatofitosis depende de una serie decircunstancias como son: topografa clnica, extensin y pro-fundizacin del padecimiento. Los agentes causales son casien su totalidad sensibles a los mismos tratamientos. Existendos tipos de terapia: sistmica y tpica, con indicacionesprecisas para cada una.

Terapia sistmica:Se debe utilizar en los siguientes casos:1. En las tias de la cabeza (seca e inflamatoria) y de la

barba.2. En tias de las uas (de preferencia).3. En tias crnicas, muy extensas o recidivantes.4. En dermatofitosis profundas (granulomas dermatof-

ticos y enfermedad de Hadida).5. En tias corticoestropeadas.6. En dermatofitosis que no respondan a la terapia tpi-

ca normal.7. En pacientes inmunosuprimidos por diferentes cau-

sas (SIDA, diabetes, neoplasias).

5.16.1 Tia de la cabezaEl tratamiento de eleccin sigue siendo la griseofulvina,

la dosis ponderal recomendada es de 10-20 mg/kg/da. Eltiempo mnimo es el mismo del periodo de crecimiento delpelo (tricognesis), es decir 40 das. La sola accin de estefrmaco es suficiente para erradicar el padecimiento, peroen ocasiones se deben asociar algunos otros medicamentos,como por ejemplo, para el querion de Celso: antinflamato-rios como prednisona a dosis de 1 mg/kg/da; en tias secascon reas seborreicas: champes que contengan alquitrn,disulfuro de selenio, ketoconazol, ciclopirox y/o climba-zol, porque estos remueven los cmulos de escamas y pelos,adems de inactivar las esporas.

Por lo regular la mayora de casos se resuelve con la gri-seofulvina, sin embargo, hay algunos casos resistentes (10%),o bien que presentan efectos colaterales, sobre todo de tipogstrico y cefaleas. La segunda opcin es la terbinafina oral,medicamento que tiene presentacin oral, su uso se reco-mienda en nios mayores a tres aos, con el mismo tiempode terapia (seis semanas); la dosis es de 3 a 5 aos: 62.5 mg/ da; 6-10 aos: 125 mg/da y mayores de 10 aos a la dosisestndar de 250 mg/da. En general se obtienen buenos re-

Imagen 5.29 Biopsia de tia de la cabeza. Infundbulo parasitado.(PAS, 10X). (Cortesa de: Navarrete G., Mxico DF)

Imagen 5.30 Biopsia de tia del cuerpo. Mltiples lamentos y conidios en capa crnea. (PAS, 40X). (Cortesa de: Navarrete G.,Mxico DF)

Imagen 5.31 Biopsia de onicomicosis. Mltiples lamentos yconidios en capa crnea. (PAS, 40X). (Cortesa de: Navarrete G.,Mxico DF)


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sultados, en especial en casos ocasionados porT. tonsuransy T. mentagropytes , con pocos efectos colaterales; slo seha encontrado poca sensibilidad en algunos casos causadospor M. canis.

Otras opciones teraputicas, con el mismo tiempo (seissemanas) son: ketoconazol a dosis de 3 mg/kg/da, este medica-mento da buenos resultados, tiene presentacin peditrica,pero puede ocasionar efectos colaterales de mayor con-sideracin que los frmacos anteriores (hepatotoxicidad).Fluconazol se administra a dosis de 3-6 mg/kg/semana; sustomas deben ser semanales, es decir se dan de 6-8 dosis, elinconveniente es que no hay presentacin peditrica. Itra-conazol slo se recomienda en pacientes adolescentes y semaneja a dosis de 100-200 mg/da, en algunos pases haypresentacin peditrica, por lo que su manejo ponderal esde 3-5 mg/da.

5.16.2 Tia de las uas (onicomicosisdermatoftica)

El tratamiento de las uas puede ser de dos tipos: sistmicoy tpico. El primero es el que ms se recomienda, debido aque se obtienen mayores ndices de curacin, pero tambinllega a generar ms efectos colaterales; en cambio la terapiatpica est recomendada en casos donde no es viable admi-nistrar medicamentos orales, tales como en onicomicosis delos extremos de la vida (nios o ancianos), pacientes intole-rantes a antimicticos orales; o bien en casos incipientes obanales, con parasitaciones fngicas discretas, tales como:onicomicosis blanca superficial o subungueal distal de ini-cio. Se recomienda el uso combinado de antimicticos sist-micos ms tpicos, lo cual por lo general ayuda a aumentarla efectividad de ambos.a) Terapia sistmica. En la actualidad se cuenta con medi-

camentos que penetran bien las estructuras ungueales ysobre todo que se mantienen por periodos prolongados(efecto depsito), sin embargo se siguen utilizando lostradicionales frmacos, que no tienen las propiedades delos anteriores, pero que de manera comn son los nicosque estn en los cuadros bsicos de sal

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