Información del Miembro

Nombre Segundo Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Grado Escuela

Dirección Ciudad / Código Postal

Etnicidad (Seleccione las que apliquen)

Entorno Familiar (total # en casa ____ ) Medida de camiseta

Información Familiar: (Padre/Guardián – Proveedor de Hogar)

Nombre Apellido ¿Permiso para recoger? (seleccione)

Teléfono Teléfono de trabajo Teléfono Celular

E-Mail Tipo de E-Mail (Seleccione)

Lugar de trabajo Titulo / Ocupación

Información Familiar: (Padre/Guardián - Segundo)

Nombre Apellido ¿Permiso para recoger? (seleccione)

SI / NO

Teléfono Teléfono de trabajo Teléfono Celular

E-Mail Tipo de E-Mail (Seleccione)

Personal / Trabajo

Lugar de trabajo Titulo / Ocupación

BGCMLA Office Only – Do Not Fill In

DATE: ______/______/______ MONEY ORDER _____________ MEMBERSHIP $_______________________ MEMBERSHIP #: ____________ CREDIT CARD _____________ SCHOLARSHIP $_______________________ STAFF INITIALS: __________ SDC/WDC/ TRANSPORTATION $_____________

TOTAL PAID $_______________________ DATE ENTERED INTO VISION SYSTEM: ______/______/______

Boys & Girls Clubs of Metro Los Angeles 2018 – 2019 Aplicacion de Membresía

Información Confidencial: Esta información es necesaria para nuestros archivos y para la

recaudación de fondos que recibe nuestra organización. Sus respuestas son confidenciales. Su

ayuda con esta información es valiosa y necesaria. Vigente hasta junio 7, 2019

SI / NO

Personal / Trabajo

Ambos Padres - Padre Solamente - Foster Care - Guardián - Group Home

Madre Solamente - Padre/Padrastro - Padre en Servicio Activo Militar - Abuelos

☐ Indio Americano/Nativo Americano ☐ Asiático ☐ Afroamericano ☐ Hispano/Latino

☐ Filipino ☐ Islas Pacificas ☐ Caucásico ☐ Otro __________________________

M / F

Interesado en: ☐ Año escolar solamente ☐ Verano solamente ☐ Ambos

**Todos los miembros de 6 o 7 años de edad requieren comprobante de edad**

ORIENTATION COMPLETED: Y / NPROOF OF AGE : Y / N

Información Médica del miembro: *Los empleados no administrarán ningún medicamento.

Seguro Médico Medicamentos Problemas Médicos/Alergias (incluyendo comida)

Numero de Póliza

Doctor Teléfono del Doctor

Información Médica: Tiene su hijo(a) alguna discapacidad física, emocional o alguna limitación que pudieran impactar

su participación en actividades del Club, o alguna otra cosa que debamos saber? Si: ___ No: _____

Si eligió “Si”, Por favor explique: _______________________________________________________________________

Contacto de emergencia (Por favor indique a quien llamar en caso que usted no este disponible)

¿Permiso para recoger al niño? Si / No ¿Permiso para recoger al niño? Si / No

_____________________________________________

Nombre & Apellido Relación

Teléfono: __________________________________

Tel de trabajo:_______________________________

Celular: ___________________________________

_____________________________________________

Nombre & Apellido Relación

Teléfono: __________________________________

Tel de trabajo: ______________________________

Celular: ___________________________________

CIRCULE SUS INGRESOS ANUALES COMBINADOS

Número de Personas en su hogar

(basado en ingreso mediano de la familia de $69,300)

Income Category

(Median Income $64,300)

Tamaño familiar

1

Persona

2

Personas

3

Personas

4

Personas

5

Personas

6

Personas

7

Personas

8 o mas

Personas

Extremely Low

Income

(0-30% of median)

$20,350 $23,250 $26,150 $29,050 $31,400 $33,740 $38,060 $42,380

Low

(31to 50% of median) $33,950 $38,800 $43,650 $48,450 $52,350 $56,250 $60,100 $64,000

Moderate

(51-80% of median) $54,250 $62,000 $69,750 $77,500 $83,700 $89,900 $96,100 $102,300

¿Su hijo califica para comidas en la escuela? ☐ Gratis ☐ Precio Reducido ☐Ninguno

PARENT / GUARDIAN’S APROVACION

(Yo), el padre y/o guardián legal abajo firmante del menor mencionado anteriormente, autorizo a The Boys & Girls

Clubs of Metro Los Angeles, 800 South Figueroa Street, Ste. 950, Los Angeles, CA 90017 (“el agente”).

Para actuar como un agente en mi lugar para aprobar rayos-x, uso de anestesia, diagnosis médica o quirúrgica o

tratamiento, y cuidados de hospital que se necesiten para el menor de edad, bajo la supervisión general o especial y

durante el servicio del doctor y cirujano que estén licenciados bajo el Medicine Practice Act.

Entiendo que este tratamiento o cuidado de hospital puede ser requerido, y le permito la autoridad y poder de agencia

para darle cuidados según lo indique el doctor/dentista calificado según su mejor juicio, puede considerar adecuado.

Esta autorización es dada según las provisiones de Section 25.8 of the Civil Code of California.

Firma de padre/ guardian: _______________________________ Fecha: ________________

Firma de padre/ guardian: _______________________________ Fecha: ________________

Por favor proporcione una foto reciente de su hijo.

Acuerdo de Membresía MISIÓN Facilitar a los jóvenes, especialmente aquellos que nos necesitan más, a alcanzar su máximo potencial como ciudadanos productivos, amables y responsables.

MEMBRESÍA Por su seguridad, por favor asegúrese de que su aplicación esté completa. La membresía no tomará

efecto hasta que esta se llene por completo.

Miembros deberán checar su ENTRADA y SALIDA del Club.

Todos los miembros deberán entrar y salir por la entrada principal del Club solamente.

EXPECTATIVAS Miembros deberán cuidar el equipo y los muebles del Club. Sus padres/guardianes serán responsables del

costo de cualquier daño que estos causen al equipo o instalaciones del Club.

Miembros son responsables de limpiar su área de trabajo.

Miembros no deberán pedirle dinero a los empleados, voluntarios ni a otros miembros.

No está permitido recaudar fondos para actividades de la escuela durante su tiempo en el Club.

Los teléfonos de las oficinas solamente podrán ser utilizados por los miembros en caso de emergencia.

No está permitido el uso de celulares en el Club. Si su hijo(a) es visto utilizando un celular, el personal lepedirá que lo retire. Repetidas faltas de esta regla resultarán en suspensión.

COMPORTAMIENTO Todos los miembros deberán mostrar respeto hacia el personal y sus compañeros en todo momento.

Faltas de disciplina constantes o severas resultarán en suspensión/expulsión.

El abuso verbal no está permitido en el Club (esto incluye el uso de insultos raciales, términos descriptivosnegativos y lenguaje inapropiado).

Pelear y robar resultarán en suspensión inmediata.

Los problemas de disciplina serán resueltos por el Director del sitio, quien tiene la discreción sobre lasconsecuencias. Las consecuencias pueden incluir una advertencia verbal, notificación a los padres,suspensión y expulsión.

CERO TOLERANCIA El Club no tolerará:

Agresiones Alcohol & Drogas Robo Vandalismo Bullying

Armas Acoso Sexual Comportamiento sexual inapropiado Fumar

Desafío de las directivas del personal será un motivo de suspensión inmediata y posible expulsión.

ATUENDO Zapatos cerrados deberán ser usados en todo momento. Zapatos con tacón no serán permitidos.

No se le permitirá la entrada al Club a Miembros vestidos inapropiadamente. El Padre/Guardián seránotificado de que si hijo(a) está vestido inapropiadamente.

Las joyas deberán ser removidas antes de participar en actividades físicas o en el gimnasio.

SEGURIDAD

Por razones de seguridad, el uso de bicicletas, patines y patinetas no está permitido en el Club.

Correr está permitido sólo en el gimnasio.

Está prohibido llegar antes del horario del Club. Los miembros no serán supervisados antes de las horasde operación y podrán llegar una vez que abra el Club.

COMIDA Las comidas y bebidas serán consumidas sólo en áreas designadas. El CHICLE no está permitido.

OBJETOS PERSONALES Los Miembros son responsable de cualquier objeto valioso/dinero traído al Club. El Club NO es

responsable de daños y pérdidas de dichos artículos.

RECOGER TARDE Los Padres son responsables de saber las horas de operación de los Clubs.

Si usted llega tarde a recoger a su hijo, deberá pagar la multa por recoger tarde a su hijo, que consiste de$1 por minuto (según la hora del celular) al empleado que tuvo que esperarlo. Esta regla se sigueestrictamente.

Niños(as) que permanezcan en el Club después de una hora sin contacto de su padre/guardián seránconsiderados abandonados y se le notificará a las autoridades.

VISITAS Sólo miembros que estén al corriente con su membresía son permitidos dentro del Club.

Visitantes, invitados, padres y guardianes deben tener el permiso del personal para entrar en la propiedaddel Club. Tanto los miembros como los visitantes, invitados y padres deberán checar al entrar al Club.

Nos reservamos el derecho de rechazar servicios a cualquier persona.

He leído las reglas con mi hijo (a) y entiendo que el incumplimiento de estas reglas resultará en una suspensión temporal o permanente de su membresía.

Firma del Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: ________________

Firma del Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: ________________

Exención y Descargo de Responsabilidad

_________ Check-In: Entiendo que el Boys & Girls Club NO es GUARDERIA. Todos los miembros deben (Inicial) seguir las reglas al checar durante la entrada y salida del Club. Una vez que mi hijo salga de las

instalaciones, no se le permitirá entrada de vuelta.

________ Permiso de Medios: Le doy permiso a que la foto de mi hijo, fotos en movimiento, o cualquier (Inicial) otro uso de gráficas o parecido, sea utilizado por Boys & Girls Club (y sus actividades.) Sus

Iniciales nos permite tener su autorización para fotografiar y usar la imagen de sus hijo para la publicidad/marketing del Boys & Girls Club.

_________ Recolección de Informacion: Le doy permiso al Boys & Girls Club para recolectar información en (Inicial) línea o en encuestas escritas, cuestionarios, entrevistas entre otros sobre el menor de edad en

esta aplicación. Cualquier información se mantendrá confidencial.

_________ Información escolar, calificaciones, etc: Le doy permiso al Boys & Girls Club de (Inicial) accesar/pedir información de la escuela sobre el miembro de la aplicación. El propósito del

intercambio de información es para apoyar el éxito del estudiante tanto en la escuela como en el Boys & Girls Club.

_________ Uso de Tecnologia/ STEM Lab: Acceso al internet es dado al miembro para propósitos (Inicial) educacionales. Los miembros no tienen permiso para entrar a chat rooms, ni cuartos de

mensajes, YouTube, ni otras redes sociales. Miembros no tienen permitido instalar/cambiar/descargar ningun tipo de programa en ninguna computadora ni visitar paginas inapropiadas.

_________ Exención y Descargo de Responsabilidad: En consideración de la membresía de mi hijo(a) y de su (Inicial) participación en las actividades y/o eventos especiales de Club, de parte mía y de mi hijo (a) y

cualquier persona sirviendo como representante mío o de mi hijo, declaro libres al Boys & Girls Clubs of Metro Los Angeles, sus patrocinadores, trabajadores, voluntarios, miembros directivos, y cualquier otra persona afiliada, y/o conductores de vehículos, de cualquier pérdida, accidente, responsabilidad, gasto, costo, obligación, peligro o reclamaciones, que pueden surgir como resultado de cualquier actividad relacionada con el Club, sea accidente relacionado con las maneras de transportación, heridas, fallecimiento, o golpes ocasionados. Yo atestiguo y verifico que tengo pleno conocimiento de los riesgos involucrados en las actividades, programas, y propiedades relacionadas y conectadas con el Club y en beneficio de mi hijo (a), asumiré cualquier costo médico de emergencia. Aún mas, atestiguo que mi hijo(a) está físicamente capacitado(a) para participar en los eventos/actividades del programa.

_________ Reembolsos: Entiendo que si mi hijo(a) es expulsado de Boys & Girls Clubs of Metro Los Angeles (Inicial) no voy a recibir un reembolso. También entiendo que si mi hijo(a) deja de asistir al programa por

cualquier razón que no es considerada aceptable por Boys & Girls Clubs of Metro Los Angeles no voy a recibir un reembolso.

He leído y entiendo los acuerdos mencionados en esta hoja.

___________________________ ____________________________ _______

Nombre del Padre / Guardian Firma del Padre / Guardian Fecha

___________________________ ____________________________ _______

Nombre del Padre / Guardian Firma del Padre / Guardian Fecha

Acuerdo de Las Reglas Del Club Año: 2018 – 2019

CONSECUENCIAS DE ROMPER LAS REGLAS DEL CLUB

1. Chicle o semillas 1ª infracción: Advertencia verbal 2ª infracción: Informe Escrito / Limpieza 3ª infracción: 1 día de suspensión / contrato de comportamiento

2. Comer o beber en cualquier comida chatarra en áreasque no esté designadas para comer.

1ª infracción: Advertencia verbal 2ª infracción: Informe Escrito / Limpieza 3ª infracción: 1 día de suspensión / contrato de comportamiento

3. Correr en cualquier área que no sea el gimnasio 1ª infracción: Advertencia verbal 2ª infracción: Informe Escrito / Limpieza 3ª infracción: 1 día de suspensión / contrato de comportamiento

4. Jugar a empujones/luchas 1ª infracción: Advertencia verbal 2ª infracción: Informe escrito / limpiar 3ª infracción: 2 días de suspensión / contacto comportamiento 4ta Ofensa: 1 Semana contrato de suspensión / revisión de comportamiento

5. Usar lenguaje inapropiado 1ª infracción: Advertencia verbal 2ª infracción: Informe escrito / Limpieza 3ª infracción: 1 día de suspensión / Contrato de Conducta 4ta Ofensa: 1 Semana suspensión / Revisión contrato de comportamiento

6. El mal uso o daño del equipo/propiedad del Club o deotros miembros

1ª infracción: Informe escrito / Pago de parte de Padre/guardián 2ª infracción: 2 días de suspensión / Pago de parte de Padre/guardián / Contrato de comportamiento 3ª infracción: 2 semanas de suspensión / Pago de parte de Padre/guardián / Revisión contrato de comportamiento

7. No seguir instrucciones o direcciones 1ª infracción: Advertencia verbal / informe escrito 2ª infracción: 2 días de suspensión / contrato de comportamiento 3ª infracción: 1 Semana de suspensión / revisión de contrato de comportamiento

8. Pelear o intimidar a otros miembros 1ª infracción: 2 días de suspensión / informe escrito 2ª infracción: 1 Semana suspensión / contrato de comportamiento 3ª infracción: Expulsión

9. Robar 1ª infracción: 1 día de suspensión / informe escrito 2ª infracción: 1 Semana suspensión / contrato de comportamiento 3ª infracción: Expulsión

10. Faltar al respeto al personal del Club 1ª infracción: 2 días de suspensión / informe escrito 2ª infracción: 1 Semana suspensión / contrato de comportamiento 3ª infracción: Expulsión

Entiendo que las consecuencias pueden variar dependiendo del caso según la discreción de BGCMLA. He leído y entendido las reglas y consecuencias de Boys & Girls Clubs of Metro Los Angeles, y estoy de acuerdo en observar y seguir estas reglas durante mi participación en el Club.

_________________________________ _____________________________ _____________ Firma del Miembro Nombre Fecha

________________________________ _____________________________ ______________ Firma del Padre/Guardián Nombre Fecha

Formulario de Informante por Mandato

Todos los empleados de Boys & Girls Club de Metro Los Ángeles (BGCMLA) son informantes por mandato. Empleados de BGCMLA son obligados por ley a divulgar abuso o negligencia de niños(as). El abuso infantil y la negligencia están definidos en el Código Penal de La Ley Estatal de California incluye:

• Lesiones corporales a un niño(a) menor de 18 años, causados a otra persona • Abuso sexual, acoso sexual y explotación sexual • Descuido en general y grave • Deliberadamente o intencionalmente causando peligro a la persona y salud de un

niño(a) • Dolor físico o sufrimiento mental injustificable • Castigo o lesión corporal ilegal • Abuso o descuido bajo cuidado fuera y dentro del hogar

He leído y entendido que los empleados de BGCMLA son informantes por mandato. Estoy acuerdo con los mencionados principios.

___________________________ ______________________ Nombre de Padre/Guardian Fecha

___________________________ ______________________ Firma de Padre/ Guardian Nombre de Miembro.

PÓLIZA DE INTIMIDACIÓN Y NOVATADAS

Boys & Girls Clubs de Metro Los Angeles (BGCMLA) está comprometido a ofrecer un lugar seguro y civil para todos los miembros, no toleraremos ningún trato injusto, discriminación, acoso, ni intimidación en cualquier propiedad o en proyectos y actividades patrocinadas por el Club dentro o fuera de la propiedad. BGCMLA asume una firme postura en contra de la intimidación, acoso o cualquier conducta que infrinja en el bienestar de los miembros, sus funcionarios, empleados o cualquier otra persona. BGCMLA prohíbe la conducta vengativa contra cualquier persona que presente una queja de acoso o contra cualquier persona involucrada en el proceso de investigación de la queja.

Tipos de trato injusto, discriminación, acoso

Todos los incidentes deben satisfacer el criterio de intimidación para considerarse como tal: A. El Ciberacoso es cometido a través de un dispositivo electrónico como un teléfono celular, computadora o

tableta. El Ciberacoso incluye el envío de mensajes instantáneos, correos electrónicos, sonidos e imágenes, insultos sobre la víctima en una página social o una página de internet y la creación de perfiles falsos o la suplantación de identidad de una persona sin su consentimiento.

B. Intimidación física incluye actos intencionados, contacto físico no deseado por quien lo recibe, golpear, morder, pelear, patalear, empujar, picar, escupir y tropezar a cualquier persona.

C. La intimidación social o relacional puede producirse de diferentes formas, desde difundir rumores falsos, manipular, chantajear, aislar, rechazar, usar presión social y clasificar características personales

D. La intimidación verbal y no verbal incluye contar chismes, hacer ruido descortés, usar sobrenombres o apodos, comentarios insultantes o rumores falsos y amenazantes.

E. Bromas de buena naturaleza entre partes iguales o compañeros pasa de vez en cuando. Al contrario, la intimidación, son burlas maliciosas entre individuos que no son amigos con la intención de invocar daño, miedo o humillación. Burlas pueden tener un resultado involuntario de provocar vergüenza, mientras en la intimidación el objetivo es causar vergüenza. La intimidación y las burlas pueden parecer similares, pero las variables diferenciadoras son la relación entre las partes y la intención de los perpetradores.

Comunique cualquier incidente o denuncia de hostigamiento e intimidación que involucre a algún empleado al Director del sitio inmediatamente.

Póliza

BGCMLA se esfuerza en prevenir la intimidación de todo tipo, incluyendo el Ciberacoso, al cumplir y hacer cumplir las normas de conducta que claramente describen las expectativas de cómo los miembros del Club deben tratarse entre sí.

BGCMLA se compromete a el éxito de cada uno de nuestros miembros en el entorno de Boys and Girls Club, el cual es seguro, libre de prejuicios, discriminación y violencia. Nosotros nos asegurarnos que todos los miembros tengan la oportunidad y el apoyo de desarrollar su máximo potencial como miembros responsables y compasivos, que comparten de manera respetuosa y confiable con los demás en el Club y en la comunidad.

Empleados y voluntarios que observen un acto de intimidación deben adoptar medidas inmediatas para intervenir e informar rápidamente de ello a su supervisor. Miembros que presuntamente son partidarios del acoso del cual fueron testigos nuestros empleados, también tendrán consecuencias disciplinarias. Todos los incidentes deberán documentarse por escrito y los padres serán notificados. Dependiendo de la severidad y frecuencia del incidente, la organización puede actuar mediante intervención, consejería, corrección, disciplina o contactar a las autoridades.

He leído y entendido la póliza de intimidación y novatadas. Estoy acuerdo con los principios mencionados. ___________________________ ______________________ Nombre de Padre/Guardián Fecha

________________________ ____________________ Firma de Padre/ Guardián Nombre del Miembro

POLIZA DE PAGO

Todos los pagos son por adelantado para todas las actividades (transporte, excursiones, campamento, etc.). Los pagos por el Programa de Verano se entregarán en su totalidad cada miércoles a las 6:00 pm para la próxima semana. Los miembros no pueden asistir al programa a menos que el PAGO COMPLETO y TODOS los cargos atrasados hayan sido pagados hasta la fecha. Los pagos tardíos persistentes son motivo para la terminación de los servicios. Una lista de espera no estará disponible para ninguna excursión. Un lugar será reservado cuando el pago sea recibido.

El Boys & Girls Club de Metro Los Ángeles aceptara SOLAMENTE las siguientes formas de pago: tarjetas de crédito, débito y giros postales. Efectivo y Cheques NO SERÁN ACEPTADOS.

Todos los pagos no son reembolsables (transporte, excursiones, cuotas de campamento, etc.). Debido a la alta demanda de nuestros programas, no habrá excepciones a esta póliza, incluso en casos de enfermedad donde los participantes no puedan asistir. Si no se cumple un plazo de pago, su lugar se pondrá a disposición de otros participantes.

Tenga en cuenta: Si se disputa un pago, se debe proporcionar un recibo original con una descripción. El personal de BGCMLA le proporcionará recibos de pagos para todas las transacciones. Por favor, mantenga una copia de todos los pagos para sus registros.

Gracias.

He leído y entiendo la póliza de pago. Acepto las reglas anteriores. ___________________________ ______________________ Nombre del Padre / Guardián Fecha __________________________ ______________________ Firma del Padre/Guardián Nombre del Miembro

AUTORIZACION PARA RECOGER A MI HIJO(A) Nombre del Miembro: ______________________________________ Grado: ________ Yo, ______________________________, soy el padre/guardián legal de ______________________________, y (nombre del padre/guardián) (nombre del miembro) efectivo ______________ le doy permiso a las siguientes personas en esta lista de recoger a mi hijo(a) del programa. (fecha)

□ Mi hijo será recogido por un(a) hermano(a) de 15 o más años de edad.

Nombre completo: ________________________________________________________________________ Edad: _______ Información de contacto: _________________________________________________________________________________ Nombre Completo: _______________________________________________________________________ Edad: _______ Información de contacto: _________________________________________________________________________________

□ Yo autorizo a mi hijo que está en Middle School o High School para salir del programa e irse sin la supervisión de un adulto (Esta carta de Autorización debe estar en el archivo del miembro para que esta tenga efecto).

Al firmar debajo, entiendo que el Boys & Girls Clubs of Metro Los Angeles no es responsable por ningún incidente relacionado con mi hijo después de su salida del programa.

Nombre del

Padre/guardián Nombre del

Padre/guardián Fecha

Personas Autorizadas Adicionales

Nombre del Estudiante: ______________________________________ Grado: ________

Yo, ______________________________, soy el padre/guardian legal de ______________________________, y (nombre del padre/guardian) (nombre del estudiante)

efectivo ___________ le doy persmiso a la gente en esta lista permiso para recoger a _______________________(fecha) (nombre del estudiante)

del programa.

Firma del padre/guardian legal: ___________________________________ Fecha: ___________________

*Por favor note que los empleados tienen el derecho de revisar la identificacion de las personas en esta lista..

Las siguientes personas estan autorizadas para recoger a mi hijo(a):

Nombre Completo: __________________________________ Relación con el miembro: ________________________

Información de contacto 1: ______________________________ Información de contacto 2: _____________________________

Nombre Completo: __________________________________ Relación con el miembro: ________________________

Información de contacto 1: ______________________________ Información de contacto 2: _____________________________

Nombre Completo: __________________________________ Relación con el miembro: ________________________

Información de contacto 1: ______________________________ Información de contacto 2: _____________________________

Nombre Completo: __________________________________ Relación con el miembro: ________________________

Información de contacto 1: ______________________________ Información de contacto 2: _____________________________

Nombre Completo: __________________________________ Relación con el miembro: ________________________

Información de contacto 1: ______________________________ Información de contacto 2: _____________________________

11611 San Vicente Blvd. Suite 500, Los Angeles, CA 90049 (800) 485-9196 Fax: (213) 402-5261 VisionToLearn.org

Estimado Padre o Tutor Legal: Este verano en ciertos Boys & Girls Clubs la organización sin fines de lucros Vision To Learn ofrecerá exámenes de visión, exámenes oculares, y si necesario, anteojos para su hijo/a. Los servicios son gratis, sin ningún costo para usted. El cuidado ocular de alta calidad es un componente muy importante para el aprendizaje. Estudiantes que tienen problemas con su visión suelen tener dificultades leyendo, escribiendo, viendo el pizarrón, y teniendo éxito académico. Durante el proceso del programa de Vision To Learn, su hijo/a recibirá un examen de visión por parte del personal de VTL. Si su hijo/a no pasa el examen de visión, un optometrista entrenado y licenciado de Vision Yo Learn proveerá una examinación ocular, y si necesario, prescribirá anteojos. Usted será informado si su hijo/a necesita servicios adicionales. Siguiendo el examen ocular, si su hijo/a necesita antejos, su hijo/a podrá elegir de una variedad de armazón. Los anteojos serán ordenados y entre 2-3 semanas su hijo/a recibirán sus anteojos. El examen ocular y los anteojos son servicios que están disponibles para todos los estudiantes que los necesiten, sin costo alguno para usted. Por favor entregue esta forma solamente si usted NO desea que su hijo/a participe en este programa. No estoy de acuerdo de que mi hijo/a participe en el programa de Vision To Learn. (Nombrre del estudiante) ________________________ _________ _____________ __________________ Firma del Padre/Tutor Legal Email Fecha Numero de Teléfono