Bronquiolitis aguda

Bronquiolitis aguday laringotraqueobronquitisaguda

Mark L. Everard, MB, ChB, FRCP, DM

PALABRAS CLAVE

� Bronquiolitis aguda � Laringotraqueobronquitis aguda � Sibilancias� Bronquitis sibilante

Los virus respiratorios son responsables de una proporción sumamente alta de todas lasenfermedades de los niños pequeños que acuden a los servicios médicos. Los niños en edadpreescolar infectados por uno de estos microorganismos patógenos exhibe habitualmenteuna enfermedad clínica con una o más de las manifestaciones de las vías respiratoriassuperiores, como la coriza, la faringitis o la otitismedia. Laextensiónde la infección a las la víasrespiratorias inferiores por debajo de la laringe causa con más frecuencia «bronquitis», queañade tos a los síntomas asociados a los trastornosmencionados antes. Si el virus induce unaobstrucciónde las vías respiratorias (conmás frecuenciapor la induccióndeunaumentode lassecreciones de las vías respiratorias y un edema mucoso o un broncoespasmo), esta obs-trucción puede manifestarse en forma de un aumento del trabajo respiratorio que da lugar ataquipnea y retracción subcostal, atrapado del gas que se manifiesta con hiperinsuflación yuna respiración ruidosa causada por un flujo de aire turbulento.El fenotipo clínico de la enfermedad inducida por la infección vírica de la vía respiratoria

inferior está determinado por varios factores, como el lugar de máxima inflamación, lo que asu vez depende en parte del virus, la edad del lactante o niño pequeño y la existencia deotros trastornos como el asma atópica. Aunque ciertos virus se asocian de forma clásica aciertos fenotipos morbosos, como el virus paragripal a la laringotraqueobronquitis aguda, elvirus sincitial respiratorio (VSR) a la bronquiolitis aguda y el rinovirus a la exacerbación delasma, cualquier virus puede inducir cualquiera de los fenotipos clínicos.1–5 La bronquiolitisaguda asociada al rinovirus es indistinguible en la clínica de la causada por el VSR; el VSRtambién es una causa importante de laringotraqueobronquitis aguda y es responsable de unaproporción significativa de las exacerbaciones del asma en los niños pequeños. El número devirus que se sabe se dirige contra la vía respiratoria continúa creciendo; virus como el meta-neumovirus humano y el bocavirus humano se han añadido a la lista de microorganismospatógenos demostrados y probablemente respiratorios.5 Como la figura 1 indica para el VSR(v. fig. 1A) y el rinovirus (v. fig. 1B), cualquiera de los trastornos puede deberse a cualquiera delos virus, pero la probabilidad relativadeque un virus enparticular cause un trastorno concretovaría con el virus. Uno de los grandes desafíos para los profesionales que tratan las

Dirección electrónica:[email protected]

Department of Respiratory Medicine, Sheffield Children’s Hospital, Western Bank, Sheffield S102TH, UK

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 119–133© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

Virus sincitial respiratorio

Sibilancias: espectro

Exacerbaciónde asma Bronquiolitis aguda

Frecuencia (Hz)

Vías respiratoriassuperiores

CorizaOtitis media

Faringitis

Crepitantes

Crepitantes

Neumonía Laringotraqueobronquitisaguda

NeumoníaLaringotraqueobronquitis

aguda

Rinovirus

Sibilancias: espectro

Exacerbaciónde asma

Bronquiolitis agudaFrecuencia (Hz)

Bronquitissibilante

Bronquitissibilante

Vías respiratoriassuperiores

CorizaOtitis media

Faringitis

Figura 1. Fenotipos de enfermedad respiratoria causada por el virus sincitial respiratorio y losrinovirus.

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enfermedades de la vía respiratoria inferior en los niños es que los pulmones tienen unrepertorio muy limitado de respuestas a las lesiones agudas o crónicas. El aumento de lassecreciones de las vías respiratorias y la tos son frecuentes a muchos trastornos, como lasinfecciones bacterianas agudas o persistentes, las infecciones víricas agudas, el asma sintratar y la aspiración recurrente. En algunos sujetos la broncoconstricción también puedecontribuir a la obstrucción de las vías respiratorias. La enfermedad dentro de las vías respi-ratorias inferiores genera con frecuencia ruidos sobreañadidos. Las secreciones dentro de lasvías respiratorias grandes pueden inducir estertores audibles y ruidos toscos de las víasrespiratorias,6,7 pero también pueden contribuir a las sibilancias en los pacientes que expe-rimentan una exacerbación del asma o una bronquitis sibilante. La falta de precisión en el usodel término «sibilancias» añade más dificultades a las existentes en esta área. Está claro quelos progenitores y losmédicos usan el término «sibilancias» para diversos ruidos respiratoriosy, de hecho, no respiratorios.7–9 Como las sibilancias son un síntoma clave que lleva a tomardecisiones diagnósticas y terapéuticas, esta imprecisión es un problema importante. Laobstrucción de las vías respiratorias distales por secreciones puede llevar a la generación de

Bronquiolitis aguda y laringotraqueobronquitis aguda 121

crepitantes inspiratorios (crepitantes) queseescuchanen laauscultacióncomochasquidosdeaperturas de unidades alveolares.La falta deunaprueba sencilla quedistinga trastornos comoel asma, la bronquitis sibilante y

labronquiolitis se traduceenquehayque tenerel cuidadodedescribir conexactitudel fenotipode la enfermedad que experimenta un paciente individual. Esta identificación también es unpaso clave para asegurarnos de que el paciente reciba un tratamiento óptimo. También hayque reconocerque, aunqueseconsiderenconatención lasmanifestacionesclínicasclave, confrecuencia es imposible aplicar una etiqueta diagnóstica exacta. Un niño en edad preescolarcon una aparente infección vírica de la vía respiratoria superior, tos y un episodio inicial desibilancias puede tener una bronquitis vírica con sibilancias acompañantes (bronquitis sibi-lante) o una exacerbacióndel asma (v. fig. 1). Nohay ningunapruebaquedistingaentre los dostrastornos. Para aumentar más la confusión, muchos médicos etiquetan tales episodios de«bronquiolitis aguda». El uso del término «sibilancias asociadas a virus» para describir lassibilancias asociadas a la infección vírica en un paciente no asmático añade una confusióninnecesaria,porqueel términoabarcapacientesqueexperimentanunaexacerbacióndel asmay pacientes que tienen una bronquitis sibilante. De forma análoga, el término «enfermedad delas vías respiratorias reactivas» no ayuda al médico a llegar de forma más exacta a la etiquetadiagnóstica. Aunque el fenotipo del paciente de 13meses de edad que tiene asma puede serindistinguible del fenotipo del paciente de 13 meses de edad con bronquitis sibilante, puedehaber diferencias muy importantes en parte de los componentes inflamatorios y en el gradode broncoconstricción. De este modo, un niño con bronquitis sibilante puede mostrar unfenotipo como el de un niño con su primera exacerbación de asma; la inflamación de las víasrespiratorias dominada por neutrófilos es probablemente muy parecida a la del niño pequeñocon una bronquiolitis aguda caracterizada por crepitantes generalizados. Por ello, dos niñoscon una infección vírica obvia y sibilancias prominentes pueden parecerse mucho pero res-ponder de forma muy diferente a las intervenciones terapéuticas.La falta de una prueba definitiva y el apoyo resultante en el diagnóstico clínico añade

complejidad a la consideración de la literatura médica que aborda trastornos de las víasrespiratorias inferiores como labronquiolitis. Esta complejidad aumentapor la falta deacuerdoentre países y, de hecho, entremédicos dentro de losmismos países en cuanto a la definiciónde «bronquiolitis aguda».La entidad clínica denominada «laringotraqueobronquitis vírica aguda» (croup en inglés)10

está menos cargada de ambigüedad, y esta claridad es responsable probablemente de la faltarelativa de controversia acerca de a este trastorno. La laringotraqueobronquitis vírica aguda seidentificamás fácilmenteporque, aunque la inflamación tiendea afectar a la laringe, la tráquea ylosbronquiosgrandes, la zonademáximaobstrucción respiratoria está generalmente justo pordebajo de la laringe y por ello es de hecho extratorácica. Esta posición extratorácica lleva a unaobstrucción de las vías respiratorias que es máxima durante la inspiración: la presión negativagenerada durante la inspiración lleva a un estrechamiento de la vía respiratoria superior y de laporción extratorácica de la tráquea. Debido a ello, una infección por el VSR que produzca unedema significativo en la porción superior de la tráquea da lugar a un cuadro clínico de larin-gotraqueobronquitisaguda.Cuando la inflamaciónespredominantementedistal,puedecausaruna bronquiolitis aguda o una exacerbación del asma con una obstrucción máxima de las víasrespiratorias durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. El diagnóstico diferencial de unniño con una aparente infección vírica, una tos perruna y estridor inspiratorio es muy diferentedel demuchos trastornos que causan una obstrucción en las vías respiratorias distales, y es untrastorno que es mucho más fácil de caracterizar con información clínica.

BRONQUIOLITIS AGUDADirectrices basadas en pruebas

Al menos se han publicado dos directrices exhaustivas basadas en pruebas que cubren eldiagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis aguda en los últimos 18 meses.

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Las directrices de la American Academy of Pediatrics (AAP)11 y de la Scottish IntercollegiateGuideline Network (SIGN)12 de Escocia han usado un método riguroso basado en pruebas,incluida una revisión exhaustiva de la literatura médica, el uso de revisiones sistemáticasrelevantes, consultas y revisión por terceros. En la mayoría de los aspectos han llegado a lasmismasconclusiones, loquees tranquilizador, y reflejan laprácticadel autor, quesehabasadoenuna revisiónde la literaturamédica (tabla 1). Establecenqueel diagnósticodebebasarseenla evaluación clínica y que ninguna prueba ayuda a hacer el diagnóstico. La evaluación de lagravedad y la necesidad de ingreso hospitalario o en cuidados intensivos deben apoyarse eninformación clínica, incluida una evaluación de la edad y de factores de riesgo como la pre-maturidad, la enfermedad pulmonar crónica o una cardiopatía significativa. La pulsioximetríaayuda a identificar la hipoxia, pero las dos directrices coinciden enque hay pocas pruebas queapoyen el uso de una característica o grupo de ellas como forma de pronosticar la progresiónde la enfermedad. Las pruebas complementarias como las radiografías de tórax y los análisisdesangrenoestán indicadasanoserque laenfermedadseaatípicaoparticularmentegrave.Eltratamiento consiste en una buena asistencia de apoyo, lo que puede incluir asistencia deapoyo intensiva. El tratamiento no ha cambiado prácticamente desde que Reynolds y Cook13

señalaron en 1963 que el «oxígeno tiene una importancia vital y hay pocas pruebas de queningún otro tratamiento sea siempre útil o ni siquiera en ocasiones». Los cuidados de apoyoconsisten en la administración de líquidos suficientes para evitar la deshidratación pero limi-tados para evitar problemas de hiponatremia debida a una secreción inadecuada de hormonaantidiurética. Lasdosdirectrices sonclarasenquenoexiste ningún tratamiento farmacológicoprobado aparte del oxígeno y en que los fármacos como los agonistas a y b, los corti-coesteroides inhalados o sistémicos, la ribavirina y los antibióticos no deben usarse de formasistemática. El uso de buenas medidas de control de la infección es clave para evitar lapropagación hospitalaria dentro de las unidades pediátricas. La descontaminación de lasmanos, preferiblemente con un producto con base alcohólica, es la medida más importante.Los guantes y las batas proporcionan probablemente un beneficio adicional, y se ha visto quela educación del personal, los familiares y los visitantes tiene cierto valor. Las dos directricesseñalan que puede administrarse profilaxis monoclonal a los lactantes en riesgo, peroaspectos farmacoeconómicos conducen a que haya diferencias en la fuerza de la reco-mendación. Ninguna directriz menciona un lugar para intervenciones que reduzcan la mor-bilidad futura, pero en estemomento no hay pruebas de que ningún tratamiento, incluidos losesteroides inhalados o sistémicos14 y los antagonistas de los leucotrienos administradosdurante o inmediatamente después de la enfermedad, tengan ninguna repercusión en lamorbilidad futura.Las directrices clasifican la solidez demuchas de estas recomendaciones comoalta porque

se basan en varias revisiones sistemáticas, muchas de las cuales se realizaron como parte dela Cochrane Collaboration.15–19 Pero hay algunas diferencias sutiles potencialmente impor-tantes dentro de este amplio consenso de que los lactantes y los niños pequeños debentratarse de forma conservadora, evitando pruebas y tratamientos innecesarios que no ejercenningún efecto. Estas diferencias contemplan un ensayo con agonistas a y b, las indicacionesdel uso de oxígeno complementario, el uso de anticuerposmonoclonales en la prevención dela enfermedad por el VSR, el valor de las pruebas frente a virus para ayudar a evitar la pro-pagación hospitalaria y, quizás lo más importante, el diagnóstico del trastorno. De hecho, losdos grupos de directrices parecen tener algunas contradicciones internas relacionadas conalgunos de estos asuntos.También tiene interés que estas directrices no reflejen la práctica en muchos países, y hay

pruebas sólidas de que la introducción de directrices similares en diversos países ha ejercidopocos efectos sobre la práctica, en particular las recomendaciones relacionadas con losfármacos, que todavía se prescriben ampliamente.20–23 En parte, esta falta de efecto puededeberse a la dificultad bien conocida que supone cambiar la práctica clínica; en parte, porquelos médicos sienten que deben proporcionar tratamiento aunque haya pocas pruebasque apoyen su práctica. Pero esta falta de efecto probablemente se deba a dificultades

Tabla 1Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis aguda y de la laringotraqueobronquitis aguda

PrácticaRecomendada/no recomendada

Solidez de larecomendacióna

Calidad dela prueba enapoyo

Bronquiolitis aguda

Diagnóstico y evaluación

Diagnóstico en función de laanamnesis y la exploración

Recomendada(v. texto)

Moderada Baja

Saturación transcutánea de oxígeno Recomendada Fuerte Moderada

Ingreso basado en la gravedad y losfactores de riesgo

Recomendada Fuerte Moderada

Pruebas virológicas (para el controlde la infección)

Recomendada Débil Baja

Pruebas hematológicas/bioquímicas No recomendada Fuerte Moderada

Radiografía de tórax No recomendada Fuerte Moderada

Intervenciones

Prescripción de oxígeno en oxígenotranscutáneo o92%

Recomendada Débil Baja

Evitar la deshidratación y restricciónmoderada de líquido


Agonista b No recomendada Fuerte Moderada

Adrenalina No recomendada Fuerte Moderada

Antibióticos sistemáticos No recomendada Fuerte Alta

Corticoesteroides inhalados No recomendada Fuerte Moderada

Corticoesteroides orales No recomendada Fuerte Moderada

Fisioterapia No recomendada Fuerte Baja

Tratamiento antivírico (ribavirina) No recomendada Fuerte Moderada

Tratamiento antileucotriénico No recomendada Fuerte Moderada

Control de la infección

Descontaminación de las manos Recomendada Fuerte Fuerte

Guantes y bata Recomendada Fuerte Moderada

Laringotraqueobronquitis aguda

Diagnóstico y evaluación

Diagnóstico clínico Recomendada Fuerte Moderada

Ingreso basado en la evaluaciónclínica de la gravedad y los factoresde riesgo


Medida transcutánea de oxígeno No recomendada Débil Baja

Estudios virológicos No recomendada Fuerte Moderada

Pruebas hematológicas/bioquímicas No recomendada Fuerte Moderada

Radiografías No recomendada Fuerte Moderada

(continúa en la página siguiente)


Tabla 1(continuación)

PrácticaRecomendada/no recomendada

Solidez de larecomendacióna

Calidad dela prueba enapoyo

Intervenciones

Corticoesteroides sistémicos onebulizados paralaringotraqueobronquitis agudamoderada y grave

Recomendada Fuerte Alta

Adrenalina nebulizada para lalaringotraqueobronquitis agudamoderada a grave


Heliox No recomendada Débil Baja

Humidificación/vapor No recomendada Fuerte Moderada

La calidad de la prueba en apoyo depende por completo de si hay importantes subgrupos dentrodel espectro de la enfermedad cubierta por el término «bronquiolitis aguda».

a La graduación se basa en el método GRADE que se aborda en Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE,et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommenda-tions. BMJ 2008; 336-924-6.

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implicadas en ponerse acuerdo sobre qué es la «bronquiolitis aguda». El siguiente apartadoconsidera posibles razones para las controversias activas que hay en esta área.

Los broncodilatadores no deben usarse de forma sistemática pero siguen siendouna opción

Aunque las directrices de la AAP señalan bajo una recomendación 2a que los broncodilata-dores no deben usarse de forma sistemática en el tratamiento de la bronquiolitis (reco-mendación: solidez de la prueba B; ensayos controlados con asignación aleatoria (ECA) conlimitaciones; predominio de perjuicio sobre beneficio), entonces realizan casi de inmediato larecomendación2b: queunensayomuybienmonitorizadoconagonistas adrenérgicosaobesuna opción. Los broncodilatadores inhalados deben continuarse sólo si se produce una res-puesta clínica positiva demostrada al ensayo usando medios objetivos de evaluación.Aunque todas las directrices nacionales establecen que no hay pruebas de que ningún

fármaco sea útil en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, la posición aconsejada bajo larecomendación 2b refleja la práctica de muchos médicos de todo el mundo, y muchaspublicaciones han notado que la adherencia a la recomendación de no usar los fármacos esescasa.20–23Esta aparentediscrepanciadentrodeunadirectriz (y la falta de seguimientode lasdirectrices) refleja probablemente la falta de reproducibilidad y especificidad en el uso detérminoscomo«bronquiolitis aguda», «asma»y«bronquitis sibilante»por losmédicos, sean losmédicos de asistencia primaria o los especialistas terciarios. Como en todas las revisionessistemáticas, las conclusionesquepuedensacarse son sólode lamismacalidadque losdatosdisponibles para la evaluación. Reynolds y Cook13 observaron hace más de 45 años que:

Grquobbrasdom

an parte de la confusión sobre el tratamiento de la bronquiolitis se debe al hecho dee probablemente hay dos grupos de pacientes: 1) aquellos con una enfermedadstructiva debida enteramente a una infección, un engrosamiento de las paredesonquiolares y a secreciones intrabronquiales, y 2) aquellos con una predisposición alma que presentan una obstrucción debida a la inflamación y el broncoespasmo. Loss grupos no pueden distinguirse fácilmente con información clínica, y parece que laayoría de los pacientes se encuadra en el primer grupo.


Si los datos proceden de diferentes estudios con diferentes poblaciones de pacientes o deestudiosquecontienenpoblacionesmixtas, los resultadossonenelmejor de los casosmixtosy en el peor de ellos engañosos.

Implicaciones de la falta de precisión en la definición de bronquiolitis aguda

Cuando se evalúa la literatura médica referente a los lactantes con bronquiolitis aguda, esimportantecomprenderque lapublicaciónpuede referirseaunodealmenosdos fenotiposmuydistintos. En EE. UU. y varios países europeos, el término se usa para describir a un niñopequeño o lactante con una aparente infección vírica de la vía respiratoria y un primer episodiode sibilancias, pero enReinoUnido, Australia y algunas partes deEuropa, el término se refiere aun lactante con una aparente infección vírica respiratoria con una obstrucción de las víasrespiratorias inferiores acompañada de crepitantes generalizados (crepitaciones). Esta últimadefinición reconoce que tales lactantes pueden silbar ocasionalmente o de forma intermitentedurante la enfermedad, pero los crepitantes generalizados son una característica diagnósticaclave. La presencia de crepitantes indica que la máxima obstrucción está en las vías respira-toriasdistales (bronquiolitis) conaperturabruscade launidad terminaldurante la inspiracióny elsonido accesorio discontinuo añadido. Es interesante que los países que usan esta segundadefinición cumplen mejor las directrices que señalan el escaso valor de de los fármacos.24

Estudios previos han indicado que el proceso inflamatorio en los pacientes con una«bronquiolitis británica» inducida por el VSR está dominado por un influjo neutrofílico intensohacia las vías respiratorias.25 Este influjo parece dirigido por concentraciones muy altas decitocinas como la interleucina 826 y la inhibición de la apoptosis de los neutrófilos polimorfo-nucleares (PMN).27Una respuesta dePMNparece característica de la respuesta a este y otrosvirus respiratorios.28 Los productos de PMN como la elastasa del neutrófilo humano y lamieloperoxidasa sonmediadores inflamatorios potentes que provocan la secreción democo,el edemade las vías respiratorias y la tos. En estemomento no se sabe si los PMNcontribuyensignificativamente a la eliminación del virus, y esposible que el virus utilice esta respuestaparaayudar a diseminarse a otros sujetos. En tal contexto, las intervenciones estándares usadaspara tratara lospacientesmásmayoresque tienenasmapodríanmostrarse ineficaces.Secreeque los corticoesteroides ejercen un efecto escaso sobre la inflamación neutrofílica de las víasrespiratorias, mientras que es improbable que los agonistas b tengan mucho efecto si labroncoconstricción no es una característica destacada.Como se señaló antes y se ilustró en la figura 1, es posible que un niño con una aparente

infección vírica con un primer episodio de sibilancias («bronquiolitis americana») pueda expe-rimentar unaprimeraexacerbacióndelasmaopueda tener una«bronquitis sibilante». Losdatosepidemiológicos indican que, en los pacientes con una «bronquitis sibilante», factores pre-existentes, entre los que puede estar el tamaño relativo de las vías respiratorias,29 predisponenaestosniños a sufrir unoomásepisodiosdeobstrucciónde las vías respiratorias inducidosporuna infecciónvíricade lavía respiratoria inferiorqueseacompañedesibilancias. Esta tendenciaa las sibilancias con una infección vírica de la vía respiratoria inferior declina en los añospreescolares. Es probable, pero no se ha demostrado, que estos niños tengan un patrón deinflamación similar al que se ve en los que tienen una «bronquiolitis británica» pero que lasmanifestacionesseandiferentesdebidoal crecimientopulmonar ya factorescomoeldesarrollode los poros deKohn. Por ello, el fenotipo de estos pacientes puede ser indistinguible del de unniño de edad similar que sufre una exacerbación del asma, pero en términos de inflamaciónestánmuchomás cerca de los pacientes con una «bronquiolitis aguda británica». Por ello, dosniños que se parecen mucho pueden reaccionar de forma muy diferente a los fármacos.Como el tipo de paciente incluido en cualquier cohorte o estudio terapéutico influye en los

resultados obtenidos, este aspecto semántico puede ser clave para comprender por quéexiste tal controversia en este campo. Esprobable que ungrupo seleccionado en funciónde lapresencia de sibilancias sin crepitantes incluya un grupo considerable de asmáticos, pero los

Everard126

datos epidemiológicos indican que los asmáticos todavía constituyen una minoría de lospacientes. En consecuencia, cualquier efecto terapéutico que pudiera estar presente si seincluyera a asmáticos «puros» podría perderse si hubiera poco o ningún beneficio en losgrupos con bronquitis sibilante. De forma análoga, si una proporción sustancial de los sujetosreclutadosson «asmáticos», esta poblaciónpodría ser suficiente paraqueunestudiomostraraunbeneficio estadísticamentesignificativo, inclusosi nohubieraningúnbeneficio clínico en lossujetos «no asmáticos». El peligro es que tal conclusión podría generalizarse a toda lapoblación de niños pequeños con sibilancias agudas.Las directrices de la AAP dicen que

Encapupolosespla

Unladeepy b

general, los resultados del metaanálisis indicaban que, en el mejor de los casos, 1 deda 4 niños tratados con broncodilatadores podría mostrar unamejora transitoria de lantuación clínica de significado clínico incierto. Esto hay que sopesarlo frente a lossibles efectos adversos y el coste de estos fármacos y al hecho de que la mayoría deniños tratados con broncodilatadores no obtendrá ningún beneficio de su uso. Los

tudios que evalúan la repercusión de los broncodilatadores en los resultados a largozo no han encontrado ninguna en el curso global de la enfermedad.

Tales resultados serían compatibles con la proposición de que es probable que unaminoríasignificativa de aquellos en los que las sibilancias, sin crepitantes, son el síntoma destacadotenga una exacerbación del asma inducida por virus. Pero una explicación alternativa es que,comoencualquier estudio,algunospacientesmejoranmientrasqueotrospuedenpermanecerestáticos o de hecho deteriorarse antes de mejorar, y que el análisis posterior de subgruposproporciona pruebas falsas sobre un subgrupo de respondedores.Los médicos no deberían evitar los agonistas b en un niño mayor que experimenta una

exacerbación del asma inducida por virus, incluso aunque la broncodilatación alcanzada sealimitada (al contrario que un asmático mal controlado, en el que pueden observarse cambiosgrandes de la función pulmonar)30 e incluso aunque el propio broncodilatador no tenga unarepercusión significativa en el curso de la enfermedad ni en la duración de la hospitalización.El broncodilatador proporciona un alivio moderado y temporal mientras se espera que loscorticoesteroides hagan efecto.

Bronquiolitis aguda: recomendaciones diagnósticas procedentes de las directrices

En su revisión, Reynold y Cook13 observaron que los pediatras reconocían que la bronquiolitises la infección aguda más frecuente de la vía respiratoria inferior que exige hospitalización enlactantesmenoresde1añodeedad,pero la faltadeunadefiniciónclarade laenfermedadsehaacompañado de una confusión acusada sobre su tratamiento. Este problema se refleja en que45 años después las directrices de la AAP definen la bronquiolitis como:

trastorno causado conmayor frecuencia en los lactantes por una infección vírica devía respiratoria inferior. Es la infección respiratoria inferiormás frecuente enestegrupoedad. Se caracteriza por una inflamación aguda, edema y necrosis de las célulasitelialesque recubren las vías respiratoriaspequeñas,unamayorproduccióndemocoroncoespasmo.

Aunque lamayoría de estas características se ha confirmadomediante estudios histológicosen los pacientes más afectados que mueren debido a este trastorno, la inclusión del bron-coespasmoesdifícil de justificar, enparticular porqueuna recomendación claveesque «nohayque utilizar de forma sistemática los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis».Las directrices recomiendan basar el diagnóstico y la evaluación en la anamnesis y la explo-ración física. Señalan que:

LamauLotaale

Enprsityincdo


mayoría de los médicos reconoce la bronquiolitis como una constelación de sínto-as y signosclínicosque incluyeunpródromo respiratorio superior vírico seguidodeunmento del esfuerzo respiratorio y sibilancias en los niñosmenores de 2 años de edad.s signos y síntomas clínicos de la bronquiolitis son la rinorrea, la tos, las sibilancias, laquipnea y el aumento del esfuerzo respiratorio manifestado en forma de gruñidos,teo nasal y retracciones intercostales o subcostales.

No se mencionan los crepitantes en este apartado sobre el diagnóstico y la evaluación,aunque la introducción contiene un párrafo similar que comprende la frase: «Los signos ysíntomasson típicamente la rinitis, la taquipnea, las sibilancias, la tos, los crepitantes, el usodemúsculos accesorios y el aleteo nasal».De forma análoga, las directrices SIGNno son completamente coherentes con sudefinición

del trastorno que señala que la bronquiolitis es un trastorno caracterizado por «fiebre, rinorrea,una tos seca sibilante y en la exploración crepitantes finos generalizados o sibilancias espi-ratorias de tono alto». Las directrices dicen entonces que:

el Reino Unido, los crepitantes en la auscultación se consideran la característicaincipal del trastorno. Los lactantes sin crepitantes y sólo sibilancias tempranas tran-orias se clasifican habitualmente comoposeedores de sibilancias inducidas por virusno de bronquiolitis. Las definiciones americanas ponen mucho mayor énfasis en lalusión de las sibilancias en la definición. Esto dificulta extrapolar los estudios esta-unidenses. ¡O viceversa!

¿Importa la definición de bronquiolitis aguda?

Un estudio de pacientes ingresados en el hospital con una infección por el VSR demostró quela respuesta del anfitrión es undeterminante importante del fenotipo de la enfermedad aguda yde lamorbilidad respiratoria consiguiente.31En lapresentación, a lospacientesse lesadscribiólos fenotipos «bronquiolitis aguda por VSR» (crepitantes bilaterales) o «sibilancias por VSR»(sibilancias pero no crepitantes) y se les siguió hasta los 3 años de edad. El grupo con sibi-lancias era mayor en el momento de la enfermedad aguda y tenía frecuencias significativa-mentemayores de atopia personal que los controles o los pacientes con una bronquiolitis porel VSR. (Los pacientes con una bronquiolitis por el VSR tenían a su vez cifras ligeramentemenores de atopia que los controles). A los 3 añosde edad el grupo con sibilancias tenía cifrasmucho mayores de morbilidad respiratoria y uso de corticoesteroides inhalados. Estaobservación indica que la cohorte con sibilancias estaba constituida por dos grupos dife-rentes, a pesar de compartir el mismo fenotipo. Aunque hubo cierto aumento de la morbilidadrespiratoria, sobre todocon las infeccionesvíricas, en lospacientesconunabronquiolitispor elVSR, no mostraban cifras mayores de consumo de corticoesteroides inhalados. Estos datosindican que no es el virus por sí mismo sino factores del anfitrión (incluidos factores inmuni-tarios, inflamatorios y fisiológicos) los que determinan el fenotipo de la enfermedad aguda y elpatrón de morbilidad respiratoria posterior. Otros estudios han intentado distinguir la bron-quiolitis por el VSR (crepitantes) de las sibilancias por el VSR de forma prospectiva y hanencontrado diferencias en el proceso inflamatorio.32 Estos factores también influyen en elefecto terapéutico, si lo tienen, de los fármacos.Hastaquehayaunapruebasencillaparadiagnosticarel asma, apartedeser un trastornoque

mejora significativamente con el tratamiento del asma (lo que se manifiesta por una bronco-dilatación objetiva en respuesta a los agonistas b o un cambio significativo de lamorbilidad enrespuesta a los corticoesteroides inhalados) y recidiva si se retira el tratamiento (una posiciónde la que son partidarias las directrices de la British SIGN/British Toracic Society33 y de laGINA34), es probable que sea razonable la recomendación 2b de la AAP, si las sibilancias seconsideran la característica clave de la bronquiolitis.

Everard128

Posible importancia de la elección de los criterios de valoración adecuados

Comosedijo antes, la inclusióndeunapoblaciónmixta enunestudiodeun fármacopuededarlugar a que se pasen por alto efectos terapéuticos valiosos en una minoría. Bajo la reco-mendación 2b, las revisiones notaron que una minoría de los pacientes parecía tener una«mejora transitoria de la puntuación clínica con un significado clínico oscuro». En este marcopuede pasarse por alto el beneficio clínico por la incapacidad del paciente de comunicarse. Eluso de agonistas b no se recomendaría en niños mayores si su uso no llevara a un alta másrápida comparado con el de los corticoesteroides sistémicos solos. La mejora transitoria y amenudo pequeña de la función pulmonar observada cuando se trata a un paciente con unaexacerbación significativa del asma todavía la aprecia el paciente mientras espera que loscorticoesteroides hagan efecto.Otro ejemplodeunposible problemaen laelaboracióndedirectricesbasadasenpruebasse

ilustra en una carta que critica las directrices de la AAP referente a su recomendación deadministrar oxígeno complementario si las lecturas transcutáneas de oxígeno del paciente seencuentransistemáticamentepordebajodel 90%.En lasdirectricesSIGNseaconsejaunvalorumbral del 92%. Ningún valor parece asociarse a resultados adversos a corto plazo. Alextrapolar del tratamiento de otros trastornos, se ha señalado que aceptar cifras tan bajascomo del 90% puede acompañarse de problemas neurológicos del desarrollo a largo plazosutiles pero posiblemente importantes.35Comoningúnestudio haabordado nunca este tema,no haymedio de abordarlo sin realizar un estudio a largo plazo. Está claro que los resultados alargo plazo son muy importantes, como ilustra la preocupación sobre el posible nexo entre eluso posnatal de corticoesteroides para tratar las enfermedades pulmonares crónicas y losresultados neurológicos.

Resumen

Dos directrices rigurosas basadas en pruebas han llegado a conclusionesmuy parecidas, perohay diferencias importantes, aunque sutiles, que parecen relacionarse con la precisión con quese usan términos como «bronquiolitis aguda». La solidez de las recomendaciones dependeenteramente de la solidez de los criterios de entrada en los estudios sujetos a revisiones siste-máticas. Aunque las directrices gradúan la prueba que hay detrás de la mayoría de las reco-mendaciones como «buena», basándose en ECA, esta graduación presupone que los sujetosincluidos son una población homogénea y «limpia», una suposición que puede no ser válida.Probablemente porque el comité de la AAP que trabajó en las directrices reconoció que es

una guía definitiva basada en pruebas con posibles limitaciones más allá de su control, aña-dieron una declaración prudente:

Estratolanobr

tas directrices de práctica clínica no pretenden ser la única fuente de guía para eltamiento de los niños conbronquiolitis. En cambio, pretenden ayudar a losmédicos amar decisiones. Nopretenden sustituir al juicio clínico ni establecer un protocolo paraasistencia de todos los niños con este trastorno. Puede que estas recomendacionesproporcionen el único método apropiado para el tratamiento de los niños con

onquiolitis.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA

La laringotraqueobronquitis vírica aguda (croup en inglés) es una enfermedadclínica frecuenteque seve sobre todo enniños en edadpreescolar, generalmenteentre los 6meses y los 5 añosde edad. La incidencia esmáxima en el segundo año de vida y alrededor del 15%de los niñosexperimenta al menos un episodio. Aunque la infección afecta a la laringe y las grandes víasrespiratorias centrales, la obstrucción de las vías respiratorias, cuando está presente, ocurredurante la inspiración y el máximo estrechamiento ocurre en la porción superior extratorácica


de la tráquea.10Comocon todas las infecciones víricas, la gravedad varía ampliamente, desdeuna tos perruna irritante a una obstrucción grave de las vías respiratorias que pone la vidaen peligro. El tratamiento de la laringotraqueobronquitis aguda se ha transformado durantelos últimos 20 años, en gran parte debido a una revisión sistemática que revisó pequeñosestudios sobre el posible papel de los esteroides en el tratamiento de la laringotraqueo-bronquitis aguda.36 Muchos neumólogos pediátricos habían concluido previamente que losesteroidesnoocupabanningún lugar enel tratamientode estos trastornos. Esta conclusión sebasó en estudios pequeños con poca potencia; algunos de ellos tienden a encontrar ciertobeneficio, pero ninguno ha demostrado ningún beneficio claro estadísticamente significativo.Pero el metaanálisis realizado por Kairys et al.36 mostró que está claro que hay que reconsi-derar esta opinión. Siguió una serie de estudios, primero en la UCI37 y después en la sala deurgencias, que indicó que los corticoesteroides, administrados por vía oral, parenteral oinhalada, llevaban a una mejoría rápida del estado clínico de los pacientes con una laringo-traqueobronquitis aguda.38 Muchos centros han referido que los ingresos hospitalarios y enunidades de cuidados intensivos se han reducido espectacularmente con este método,39

aunque el uso de corticoesteroides no evita siempre la progresión e incluso la muerte.40

Estudios más recientes han considerado el uso de corticoesteroides incluso para la enfer-medadmás leve en la comunidad. Resulta interesante que, a pesar de la revisión sistemática ylas pruebas de las UCI, uno de los primeros estudios extensos realizados en un departamentode urgencia fuera rechazado por una revista importante debido a que un revisor creía que talestudio «no era ético, ya que todo el mundo sabía que los esteroides no funcionaban en lalaringotraqueobronquitis aguda» (G. Geelhoed, comunicación personal, 1998).

Evaluación

DiagnósticoEl diagnóstico de la laringotraqueobronquitis vírica aguda se basa en la evaluación clínica. Eldiagnóstico diferencial en los pacientes con una obstrucción demoderada a grave de las víasrespiratorias con estridor comprende cualquier trastorno que puede provocar un estre-chamiento agudo de la laringe o la porción superior de la tráquea.10,40,41 El diagnóstico dife-rencial más importante ha sido tradicionalmente la epiglotitis aguda, aunque la incidencia deeste trastorno se ha reducido espectacularmente con el uso generalizado de la vacuna contraHaemophilus influenzaedel tipo b. Pero todavía es importante considerar la posibilidad de queun niño pueda tener una epiglotitis, que puede ocurrir por un fallo de la vacuna o una infecciónpor otros microorganismos. Los cuerpos extraños laríngeos, la traqueítis bacteriana, el abs-ceso retrofaríngeo y el angioedema son otros trastornos importantes que hay que considerar.En particular, los síntomas intensos o la presentación a una edad muy temprana debenplantear la posibilidad de un problema subyacente, como la estenosis subglótica. Es impor-tante asegurarse de que el diagnóstico sea correcto, porque varios de estos trastornos exigenformas urgentes y especiales de tratamiento.

GravedadA los niños con estridor hay que mantenerlos lo más calmados posible y el personal médicodebe evitar disgustarles. El llanto genera grandes presiones intratorácicas negativas que exa-cerban el colapso de la luz traqueal estrechada y pueden provocar un círculo vicioso deaumento del sufrimiento causado por el aumento de la dificultad respiratoria, lo que lleva a unmayor llanto y a un estrechamiento excesivo continuo de las vías respiratorias. Se han ideadovarias puntuaciones de la laringotraqueobronquitis aguda, principalmente en el marco de lainvestigación. El más ampliamente usado es uno publicado por Westley,42 que se ha utilizadoen varios ensayos terapéuticos. Aunque varios departamentos de urgencia usan estas pun-tuaciones, carecemos de pruebas de que el uso de un sistema de puntuación mejore lasdecisiones terapéuticas o los resultados. Se argumenta que la evaluación clínica de la

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obstrucción de las vías respiratorias, que incluye el aspecto general del paciente así como lapresencia de estridor y retraccióncostal, es crítica, como loes la revaluación repetida hastaqueel paciente estámejorando claramente.10,41,43 Estemétodopuede verse comouna posicióndeconsensobasadaen laexperienciaen lugardeenestudiosobjetivos.Lapulsioximetría seutilizaampliamente pero tiene un significado limitado, porque los valores son normales o estánmínimamente afectados en casi todos los lactantes. Las saturaciones bajas de oxígeno cau-sadas por el estrechamiento de la porción extratorácica de la tráquea, como se ven en lalaringotraqueobronquitis aguda, son signo de un estrechamiento muy acentuado. En la obs-trucción de las vías respiratorias distales, como se ve en la bronquiolitis, el número enorme devías respiratorias dentro de cada generación se traduce en que la hipoxia pueda tratarse conoxígenocomplementariosincolocaralpacienteen riesgodesufrirunaobstruccióncatastrófica.Pero en laobstrucción traqueal superior, la luz seestrechamuchoantesdequeel niñosequedehipóxico y entonces el paciente está en riesgo de sufrir una parada cardiorrespiratoria catas-trófica. Por lo tanto, la hipoxia causada por la laringotraqueobronquitis aguda es una indicaciónde que el niño debe transferirse de una forma segura a una UCI o una unidad de dependenciaelevada. Por el contrario, lospacientesconenfermedades levespueden tener signosdehipoxialeve causada por la afectación concurrente de las vías respiratorias inferiores.No hay evidencia de que ninguna otra prueba sea útil y, de hecho, pruebas como las

sanguíneas o las radiografías, que pueden causar molestias, pueden exacerbar la situaciónsignificativamente, tanto en la laringotraqueobronquitis aguda como en trastornos que se leparecen, como la epiglotitis.

TratamientoComo se dijo antes, el cambio clave en el tratamiento de la laringotraqueobronquitis aguda hasido la administración generalizada de corticoesteroides, por diferentes vías, a los pacientescon una laringotraqueobronquitis aguda moderada o grave (v. tabla 1). Existen pruebas cre-cientes de que una sola dosis de un corticoesteroide puede ser beneficiosa incluso enpacientes que tienen síntomas relativamente leves, como un estridor y retracción costal levessólo cuando están enojados. Se cree de forma generalizada que una sola dosis no tieneefectos significativos a largo plazo, de forma que el cociente riesgo-beneficio favorece el usode estos fármacos. La revisión de la Cochrane que aborda este tema38 se actualizó por últimavez en2004yencontróbeneficios significativosenunaamplia variedadde resultados, como lamejora de las puntuaciones de la gravedad a las 6h, la reducción de nuevas presentaciones yreingresos, lamenorduraciónde laestanciaen los ingresadosenel hospital y una reducciónenel uso de la adrenalina. La revisión fue incapaz de mostrar un efecto sobre la necesidad deintubación. Cuando evaluaron la eficacia relativa del tratamiento oral e inhalado, los revisoresfueron incapaces de identificar un beneficio claro de un método de administración sobre elotro, aunque hubo una fuerte tendencia hacia la menor eficacia de la fluticasona inhaladaadministradaa travésdeunespaciador encomparacióncon ladexametasonao labudesonidainhalada. Los revisores concluyeron: «sin otras pruebas, debe preferirse una sola dosis oral dedexametasona,probablemente0,6mg/kg,por suseguridad, eficaciay rentabilidad. Enunniñoque vomita podrían ser preferibles la budesonida inhalada o la dexametasona intramuscular».Se están realizando estudios para definir las dosis óptimas, y varios estudios indican que lasdosis menores son tan eficaces como las altas.44,45

El otro fármaco que se ha mostrado eficaz es la adrenalina. No existe ningún metaanálisis,pero varios ECA han indicado que aporta beneficios clínicos.46–52 Aunque los primerosestudios publicados usaron la adrenalina racémica, este fármaco no se ha mostrado superiora la L-adrenalina.46 Al contrario que los corticoesteroides, esta forma de tratamiento no alterala evolución natural de la enfermedad pero reduce la gravedad de los síntomas de maneratransitoria, probablemente a través de una vasoconstricción que lleva a una reducción dela hiperemia y del edema. El comienzo es rápido (o30min), pero la duración de la eficacia escorta (o2h). La dosis estándar parece ser de 0,5ml/kg de peso nebulizada hasta un máximode 5ml (10 kg o más). Aunque hay pruebas sólidas de que la adrenalina puede reducir las


puntuaciones de síntomas de forma temporal, no hay una guía clara respecto a cómo debeusarse. Se usa con frecuencia para proporcionar alivio sintomático en pacientes con síntomasde moderados a intensos mientras se espera que los corticoesteroides hagan efecto. Lataquicardia y la palidez son relativamente frecuentes; efectos adversosmás intensos parecenraros,53 aunque se ha publicado un caso de infarto de miocardio tras su administración fre-cuente en un niño pequeño con una obstrucción intensa.54 El problema más significativo enpotencia es que el uso frecuente de la adrenalina podría enmascarar un deterioro significativode la obstrucción subyacente.El heliox (mezcla al 70/30 de helio y oxígeno) también se ha aconsejado como intervención

terapéutica en pacientes con una laringotraqueobronquitis aguda grave, partiendo del hechode que su menor densidad, comparada con la del aire, mejora el flujo de gas. Un pequeñoensayo a doble ciego con asignación aleatoria que comparó el heliox con la adrenalinanebulizada en pacientes que ya recibían esteroides sistémicos no identificó ningún beneficiodel heliox sobre la adrenalina.55 A no ser quemás datos apoyen esta forma de tratamiento, esimprobable que el heliox pueda recomendarse, dada la complejidad de su uso.Una revisión reciente de la Cochrane no encontró pruebas que apoyaran el uso de aire

humidificado para tratar a los niños con una laringotraqueobronquitis aguda,56 aunque estapráctica se haya aconsejado ampliamente durante muchos decenios. La revisión sólo iden-tificó tres pequeños estudios basados en el departamento de urgencias y ninguno en laasistencia primaria. Unestudioposterior noencontródenuevoningúnbeneficioderivadode lahumidificación, por lo que no se puede recomendar esta práctica.57

Resumen

Aunque hay poca controversia actual sobre el tratamiento de la laringotraqueobronquitisaguda, la evaluación sigue siendo en gran medida clínica. La evolución natural parece modi-ficarse por una sola dosis de esteroides. Aunque el tratamiento oral, nebulizado o intra-muscular con dexametasona parece el métodomás aceptable en lamayoría de los pacientes.El beneficio temporal puede derivar del uso de adrenalina nebulizada, y los estudios indicanque los pacientes pueden ser dados de alta en 3 o 4h tras la última dosis, siempre que no hayaningún deterioro después de que los efectos de la adrenalina hayan desaparecido y que elpaciente continúe mejorando.

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Bronquiolitis aguda