Brote de conjuntivitis fol

Juncal Artieda a, Milagrosa MontLuis Pineiro b y Josune Mendiolaa Unidad de Epidemiologa, Departamento de Salud del

San Seba

Gipuzko

Recibido el 9 de noviembre de 2009

Aceptado el 9 de abril de 2010

Adenovirus

Conjuntivitis

Brote

Transmision nosocomial

recogieron frotis conjuntivales con medios de transporte viral y bacteriano.

ontrols.

www.elsevier.es/eimc

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(10):690693

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/12/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.pueden producir infecciones respiratorias, oculares, gastroentericasIntroduccion

Los adenovirus humanos, en funcion de su tropismo celular,

o cistitis hemorragica. Dependiendo de sus propiedades deneutralizacion y hemaglutinacion, se clasican en 51 serotipos y

Autor para correspondencia.

Correo electronico: milagrosa.montesros@osakidetza.net (M. Montes).0213-00

doi:10.1& 2009 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.interrupting the transmission of the disease within a short period of time.

Conclusion: Rapid detection, identication of the causative agent and implementing appropriate cmeasures can signicantly reduce the impact on both health and economic costs of these outbreakAdenovirus

Conjunctivitis

Outbreak

Nosocomial transmission

paper describes an outbreak of follicular conjunctivitis that occurred in a geriatric centre.

Material and methods: Outbreak description and epidemiological research through a survey. For themicrobiological study conjunctival swabs were collected using viral and bacterial transport media.Adenovirus was detected by real-time polymerase chain reaction. The serotype was determined bysequencing of a fragment of the hexon and E1 genes.

Results: In autumn 2008 an outbreak of follicular conjunctivitis caused by adenovirus serotype 4a wasdetected. Twenty three percent 23% (69/300) of residents and 5% (9/180) of workers in a geriatric centre inGipuzkoa were affected. The clinical symptoms were of prolonged duration (1175 days). The temporalassociation of the cases suggested transmission from person to person. The sanitary measures established(asepsis and frequent hand washing, cleaning and disinfection of objects and surfaces) were effective,Keywords:5X/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espa

016/j.eimc.2010.04.008Adenovirus se detecto mediante un ensayo de reaccion en cadena de la polimerasa en tiempo real. Elserotipo se conocio mediante secuenciacion de un fragmento de los genes hexon y E1.

Resultados: En otono de 2008 se detecto un brote de conjuntivitis folicular por adenovirus serotipo 4a queafecto al 23% (69/300) de los residentes internos y al 5% (9/180) de los trabajadores de un centrogerontologico de Gipuzkoa. El cuadro clnico fue de duracion prolongada (1175 das). La asociaciontemporal de los casos sugirio transmision de persona a persona. Las medidas higienicosanitariasestablecidas (asepsia y lavado frecuente de manos, limpieza y desinfeccion de objetos y supercies)fueron efectivas, interrumpiendo la transmision de la enfermedad en un breve perodo.

Conclusion: La rapida deteccion, identicacion del agente causal e implantacion de las medidas de controladecuadas pueden disminuir de manera importante el impacto tanto en la salud como en el costeeconomico de este tipo de brotes.

& 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Outbreak of follicular conjunctivitis caused by adenovirus in a geriatric centre

A B S T R A C T

Introduction: Adenovirus serotype 4a is a respiratory virus that occasionally causes conjunctivitis. ThisOn-line el 16 de octubre de 2010

Palabras clave:

Material y metodos: Descrestudio microbiologico segerontologico.

ipcion del brote e investigacion epidemiologica mediante encuesta. Para elb Servicio de Microbiologa, Hospital Donostia,c Fundacion Zorroaga, Donostia-San Sebastian,

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artculo:icular por adenovirus en un centro gerontologico

es b,, Diego Vicente b, Consuelo Martnez c,b

Gobierno Vasco, Donostia-San Sebastian, Gipuzkoa, Espana

stian, Gipuzkoa, Espana

a, Espana

R E S U M E N

Introduccion: Adenovirus serotipo 4a es un virus respiratorio que causa ocasionalmente conjuntivitis. Enel presente trabajo se describe un brote de conjuntivitis folicular que tuvo lugar en un centroOriginalna, S.L. Todos los derechos reservados.

dispositivos medicos, supercies y mobiliario que hubieran podido

entre el 25 de noviembre y el 2 de enero de 2009. La curva presento

icro

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/12/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.La residencia gerontologica esta localizada en San Sebastian,Gipuzkoa. El centro acoge a 350 personas, de las cuales 300 sonresidentes internos (alojados en 2 edicios) y 50 asistentes alcentro de da. Los trabajadores del centro eran 180. Se declaro elbrote al detectar un aumento en el numero de casos deconjuntivitis entre los residentes y el inicio de casos entre lostrabajadores. Tras la deteccion del brote se realizo un estudioepidemiologico descriptivo para su caracterizacion en el tiempo,espacio y persona. Se estudiaron de forma retrospectiva los casosque haban iniciado sntomas antes de la comunicacion aepidemiologa (28 de noviembre) y de forma prospectiva el resto.Se denio )conjuntivitis folicular* como la presentacion en formasubita de ojo rojo, con lagrimeo, fotofobia y, en algunos casos,edema palpebral. Cuando la cornea resulto afectada, el diagnos-tico fue de queratitis. Se considero )caso probable* a la persona,residente o trabajadora del centro, que durante el perodo deoctubre de 2008 a enero de 2009 presento clnica de conjuntivitisfolicular o queratitis, y )caso conrmado* a los casos probables enlos que, a partir de muestras clnicas oculares (frotis), se identicoadenovirus.

Se recogieron frotis conjuntivales con medios de transporteviral y bacteriano a 17 residentes (2 de ellos contactos muyproximos asintomaticos) y a 6 trabajadores. Adenovirus se detectomediante un ensayo de reaccion en cadena de la polimerasa entiempo real (PCR), empleando los cebadores Adv-F 50-TTC-CCCATGGCNCAYAACAC-30 y Adv-R 50-CCCTGGTAKCCRATRTTGTA-30

y temperatura de alineamiento de 54 1C, como ha disenadoXu et al13. El estudio del serotipo de adenovirus se efectuomediante secuenciacion de un fragmento de los genes E1 yhexon9,13. Se realizo cultivo aerobio bacteriano en medios6 especies (A-F). Las infecciones oculares por adenovirus, poralgunos consideradas infecciones respiratorias al mantener comu-nicacion a traves del canal lacrimal con las vas respiratoriassuperiores, se presentan mas frecuentemente como conjuntivitisfoliculares, pero pueden tambien ocasionar ebre faringoconjunti-val, queratoconjuntivitis epidemica y conjuntivitis hemorragicaaguda, siendo los serotipos detectados habitualmente el 3, 4, 7, 8,11, 19 y 371,2. Las infecciones por adenovirus son de distribucionmundial y pueden ocurrir en cualquier epoca del ano, presentandoseen forma esporadica o en brotes, estos ultimos sobre todo encomunidades cerradas310. El perodo de incubacion suele ser de2 a 14 (hasta 21) das. Adenovirus son excretados en las vasrespiratoria e intestinal, considerandose la saliva y las lagrimascontagiosas durante aproximadamente 2 semanas. Su transmisionpuede ocurrir tambien indirectamente a traves de objetos,instrumentos y soluciones contaminadas. Las manos, tanto delpersonal sanitario como de los pacientes infectados, juegan unpapel importante en la transmision de la enfermedad11,12.

El 28 de noviembre de 2008 se notico al Servicio de VigilanciaEpidemiologica de Gipuzkoa la existencia de un numero inusual-mente elevado de casos de conjuntivitis folicular entre residentesy trabajadores de una residencia para ancianos dependientes.Todos los casos han sido vigilados por los sanitarios del centro,detectandose el primero el 21 de octubre de 2008 y el ultimo el7 de enero de 2009. Desde que se comunico a epidemiologa elbrote, se monitorizo su seguimiento hasta el 20 de enero de 2009.En este trabajo se reeren las investigaciones epidemiologicas yvirologicas realizadas para el estudio del brote y las medidasestablecidas para su control.

Material y metodos

J. Artieda et al / Enferm Infecc Mhabituales (busqueda de Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinuenzae, etc.). Desde la unidad de epidemiologa, se diseno uncuestionario de datos que recoga informacion correspondienteun patron epidemico de transmision de persona a persona (g. 1).Se detecto adenovirus en 6 de las 21 personas enfermas en que

se realizo frotis ocular (28,6%), siendo 4 residentes (n15; 26,7%)y 2 trabajadores (n6; 33,3%). Ademas se detecto adenovirus enuno de los 2 contactos asintomaticos estudiados. La secuenciaciondemostro en todos los casos la presencia de adenovirus serotipo4a. No se detecto ninguna bacteria patogena en los cultivosbacterianos. El brote se considero nalizado el 7 de enero, un mestras la declaracion a Sanidad.

Discusion

Los adenovirus humanos, aunque son causa frecuente deinfecciones esporadicas, ocasionalmente causan brotes de infeccionesrespiratorias, oftalmologicas o gastroentericas310. El brote deconjuntivitis aqu descrito tuvo lugar en una institucion cerrada,estar en contacto con secreciones conjuntivales y nasales. Y seinsistio, especialmente, en la higiene frecuente de manos y en quese realizara de forma estricta al hacer la limpieza ocular y aplicarlos colirios. A los trabajadores afectados se les separo del centro detrabajo 14 das desde el inicio de la sintomatologa en el segundoojo afectado. El analisis estadstico se efectuo empleando laspruebas de w2 o exacta de Fisher en el caso de variables cualitativasy la de comparacion de medias en el caso de las cuantitativas,considerandose signicativos valores de po0,05.

Resultados

De los 300 residentes internos, 104 eran varones y 196 mujeres.La media de edad fue de 82 anos (mediana: 86 anos; rango;58100 anos). El primer caso del brote inicio los sntomas el 21 deoctubre de 2008 y el ultimo el 7 de enero de 2009. En total sepresentaron 69 casos entre los residentes internos (tasa de ataquedel 23%) y 9 entre los trabajadores (tasa de ataque del 5%). Nohubo ningun caso entre los residentes del centro de da. De los 69residentes enfermos, 52 (75,4%) fueron mujeres y 17 (24,6%)varones (w2 no signicativa), con una mediana de 86 anos de edad,distribuyendose los casos por igual en ambos edicios.La duracion de la enfermedad se conocio en 58 casos, oscilandoentre 3 y 40 das (media 11,575,2 das). El analisis estadsticono puso de maniesto ninguna asociacion entre la duracion dela enfermedad y las variables edad y sexo. En el colectivode trabajadores enfermaron 8 mujeres y 1 varon, con un rangode edad entre 25 y 54 anos (mediana 34 anos). El 100% de loscasos presento conjuntivitis folicular bilateral y 2 pacientes(un residente y un trabajador) desarrollaron queratitis (2,6%).Todos los casos recibieron atencion medica, y aunque porproblemas organizativos del centro el brote no se declaro hastaque la tasa basal alcanzo el 10% entre los residentes, ninguno de losafectados preciso ingreso hospitalario. Entre los residentes, elprimer caso declarado inicio los sntomas el 21 de octubre y elultimo el 7 de enero. Entre los trabajadores, en 2 casos no seconocio el inicio de la sintomatologa, iniciandola los restantesa las siguientes variables: sexo, edad, fecha de inicio de sntomas,diagnostico, tratamiento, fecha de alta y complicaciones, el cual fuecompletado por el medico del centro. Asimismo, se recordaron lasmedidas higienicas habituales: asepsia en las consultas medicas,empleo de guantes desechables, lavado de manos frecuente delpersonal sanitario14, colirios de uso individual y desinfeccion de

biol Clin. 2010;28(10):690693 691en la que conviven 300 residentes, en su mayor parte sin autonoma,por lo que necesitan atencion personalizada. La tasa de ataque(el 23% entre los residentes y el 5% entre los trabajadores) fue similar

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/12/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.a la publicada por Domnguez-Berjon et al7 en un brote decaractersticas parecidas al aqu descrito. La tasa de ataqueobservada y la larga duracion del brote (casi 3 meses), subrayan laelevada capacidad de transmision de los adenovirus, que puedenafectar a una parte importante de la colectividad y ser difciles deerradicar. El patron de transmision fue de persona a persona por laacumulacion secuencial de casos, la cual es menos brusca que si elbrote tuviera un origen comun como alimentos o agua.

Una vez identicado el brote se establecieron las medidas de

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Figura 1. Casos de conjuntivitis folicu

J. Artieda et al / Enferm Infecc M692control referidas y se dieron a conocer a todos los trabajadores delcentro (medidas higienicas y separacion del centro de trabajo de lostrabajadores afectados), lo que permitio su control. En la transmisionde la enfermedad ocular por adenovirus son muy importantes losfomites y manos contaminadas. Por ello se hizo especial hincapie enlas recomendaciones para la higiene de las manos publicadas por elHealthcare Infection Control Practices Advisory Committee14. Siendoconocedores de que adenovirus son virus no envueltos, muyresistentes a los agentes fsicos y qumicos1, lo que les permitemantenerse durante mucho tiempo en las supercies, se recomendola desinfeccion con soluciones alcoholicas al 70% o con clorhexidinade todos los artculos e instrumentos de exploracion oftalmologicaque hubieran podido ser contaminados. A partir de la fecha deadopcion de las medidas de control, se constato un importantedescenso en el numero de nuevos casos.

Basandonos en los hallazgos de Kaneko et al15, que publicaronla presencia de adenovirus en la conjuntiva de personasasintomaticas durante un brote nosocomial, en el brote que aqudescribimos se analizaron muestras de residentes asintomaticosque compartan habitacion con pacientes con conjuntivitis y enuno de ellos se detecto adenovirus del mismo serotipo que elcausante del brote. Pensamos que sera importante en el futurorealizar estudios que analicen si, en el contexto de este tipo debrotes, los portadores asintomaticos desempenan un papelrelevante en la cadena transmisora de la infeccion.

Conocer el agente causal de un brote facilita la implantacion de lasmedidas de control adecuadas. Los avances obtenidos en los ultimosanos en las tecnicas de diagnostico molecular para la deteccion devirus13,16 permitieron conocer con rapidez el diagnostico etiologico deeste brote, as como el serotipo de adenovirus implicado. El brote aqudescrito fue causado por adenovirus serotipo 4, lo cual puede explicarel bajo numero de personas que desarrollaron queratitis (el 2,6% delos afectados). Adenovirus serotipo 4 es el unico virus humanoconocido de la especie E de adenovirus, y con frecuencia causabrotes con manifestaciones oculares y/o respiratorias de diversagravedad6,1719. En Japon su circulacion parece haber disminuidodesde 199317, mientras que ha sido el serotipo mas frecuentementedetectado entre los reclutas de Estados Unidos desde que ceso lavacunacion con los serotipos 4 y 7 en 199918,19. En nuestra area

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Diciembre 2008 Enero 2009

egun fecha de inicio de los sntomas.ResidentesTrabajadores

biol Clin. 2010;28(10):690693geograca, en poco tiempo, hemos detectado 2 brotes causados poradenovirus serotipo 4a, uno de ebre faringoconjuntival en unapiscina de recreo6 y el aqu descrito de conjuntivitis folicular en uncentro geriatrico. Recientemente, entre algunos serotipos especcosde adenovirus como el 4, 8, 11 y 19 se han descrito variantesgeneticas que parecen tener diferente distribucion geograca yvirulencia4,20,21. Otros serotipos como el 8 y el 19 se asocian a mayorgravedad en el cuadro clnico, formando en la cornea inltradossubepiteliales, que pueden persistir durante meses2,17,22.

En conclusion, el impacto tanto en la salud como en costeeconomico de este tipo de brotes es elevado, como detallanPiednoir et al23. Su rapida deteccion, identicacion del agentecausal e implantacion de las medidas de control adecuadaspueden disminuir su duracion de modo importante.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/12/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Brote de conjuntivitis folicular por adenovirus en un centro gerontolgicoIntroduccinMaterial y mtodosResultadosDiscusinConflicto de interesesBibliografa