Buho Chagas

Ministerio de SaludPersonas que atendemos personas

OOGGEE

Oficina General

de Epidemiologia

Oficina General de Epidemiologa

Ministerio de Salud

Lima, Per

Enfermedad de Chagas o

Trypanosomiasis americana

CIE - 10: B57

Blgo. Rufino Cabrera Champe

Grupo Temtico de Leishmaniasis, Enfermedad de

Chagas y enfermedades producidas por helmintos.

Revisores

Blgo. Fernando Chapilliqun, Direccin General de

Epidemiologa, Ministerio de Salud.

Blga. Silvia Vega, Instituto Nacional de Salud, Lima.

Dr. Carlos Alberto Mendoza, Instituto Nacional de

Salud, Lima.

Dr. Csar Nquira, Instituto de Medicina Tropical

Daniel A. Carrin, Universidad Nacional Mayor de San

Marcos, Lima.

Dr. Sergio Sosa-Estani, Jefe del Servicio de

Epidemiologa, Centro Nacional de Diagnstico e

Investigacin de Endemo-epidemias (CeNDIE) ANLIS

Dr. Carlos G. Malbrn Ministerio de Salud de la Nacin,

Buenos Aires, Argentina.

Trabajo de peruanos

Gobierno

Perdel

enfermedad de Chagas

Enf

. de

Cha

gas

Caractersticas clnicas y

epidemiolgicas

Descripcin

Denominada tambin tripanosomiasis americana

es una enfermedad producida por Trypanosoma

cruzi, trasmitido al hombre y a otros mamferos

por insectos hematfagos (triatominos) que 1

pertenecen a la subfamilia Triatominae . En la

enfermedad de Chagas se describen las formas

cnicas siguientes:

a) Infeccin aguda. Principalmente, afecta a los

nios y por lo general es asintomtica. Quienes

manifiestan sntomas pueden presentar el

s i g n o d e R o m a a ( c o m p l e j o

oftalmoganglionar con edema bipalpebral 2

unilateral) (Fig. 1) y adenitis preauricular , el

chagoma de inoculacin (lesin indurada,

e r i t e m a t o s a y d o l o r o s a ) , f i e b r e ,

linfadenopatas (inflamacin y agrandamiento 3

de los ganglios) y hepatoesplenomegalia .

Entre los que hacen sntomas, 75% desarrollan

la forma benigna, 19% formas de mediana 2

gravedad y 6% desarrollan cuadros graves . El

sntoma ms frecuente es la fiebre que vara en

su presentacin y duracin. En esta etapa se

encuentran abundantes parsitos en la sangre.

b) Infeccin crnica. Despus de 2 a 4 meses

desaparecen los sntomas de la infeccin aguda

y disminuye notablemente la cantidad de los

parsitos en la sangre. Los sntomas se

presentan aos despus de la inoculacin del

parsito. Segn el rgano afectado pueden

distinguirse en:

Forma cardiaca. El rgano ms afectado es el

corazn y los sntomas ms frecuentes son los

trastornos del ritmo, la insuficiencia cardiaca 4

congestiva y el tromboembolismo . La

c a r d i o m i o p a t a s e c a r a c t e r i z a p o r

cardiomegalia, disnea de esfuerzo, arritmias y

muerte sbita.

Forma digestiva. Entre los rganos mas

afectados son los del tracto digestivo

(megaesfago y megacolon), los pacientes

presentan disfagia (dificultad para deglutir),

odinofagia (dolor a la deglucin), dolor 5

torcico y tos .

Forma nerviosa. El sistema nervioso central y

perifrico tambin son afectados, las lesiones

Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica - Parte I Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de Salud

3

Enfermedad de Chagas


incluyen denervacin, y desrdenes 5

funcionales .

Reactivacin de la enfermedad. Se han

reportado casos con abcesos enceflicos

producidos por el recrudescimiento de T. cruzi

en los pacientes con sida, se caracteriza por le

hallazgo de abundantes parsitos en sangre.

c) Forma indeterminada. Es la primera forma

clnica crnica, es un periodo de latencia antes

de presentar sntomas. Se caracteriza por

ausencia de sntomas y signos con serologa

positiva a anticuerpos contra T. cruzi o

parasitemia positiva.

d. Chagas congnito. La inoculacin del

trypomastigote de T. cruzi de la gestante al feto

a travs del torrente sanguneo de la gestante

(durante el embarazo) o al momento del parto.

C l n i c a m e n t e , s e c a r a c t e r i z a p o r

hepatoesplenomegalia al momento del

nacimiento. La mayora de los casos severos

tienen manifestaciones hemorrgicas, por

ejemplo, petequias, equimosis, erosin y

mueren antes de cumplir el primer ao de vida,

otros sufren de meningoencefalitis desde

formas leves hasta convulsiones. Son pocos los

que presentan ictericia o chagomas 3

diseminados .

La infeccin aguda debe diferenciarse de la fiebre

tifoidea y la toxoplasmosis. El signo de Romaa

debe distinguirse de la mordedura de artrpodos

ponzoosos o de la blefaroconjuntivitis unilateral

por el tiempo de evolucin, generalmente, ms de

Diagnstico diferencial

Figura 1. Caso agudo de enfermedad de Chagas, ntese el

signo de Romaa. Cortesa del Dr. Eleazar Crdova.

Universidad Nacional San Agustn, Arequipa, Per

6un mes . La cardiomiopata de la infeccin crnica

debe diferenciarse de las miocarditis virales de

acuerdo a los antecedentes epidemiolgicos y

exmenes radiolgicos, electrocardiolgicos,

ecocardiogrficos, serolgicos y otros; el

megacolon chagsico debe distinguirse del

megacolon andino, asimismo, el megaesfago

chagsico debe diferenciarse del cuadro 6

producido por el megaesfago congnito .

Es el Trypanosoma cruzi, presenta tres formas:

trypomastigote, amastigote y epimastigote. La

forma circulante (trypomastigote) se encuentra

en la sangre del hombre y el amastigote

(intracelular) principalmente en el miocardio

(corazn). En el intestino anterior del vector

(triatomino) se encuentra el epimastigote y el

trypomastigote metacclico (forma infectante)

en el intestino posterior.

Basados en estudios de los zimodemas

(enzimas) de T. cruzi se han diferenciado tres

cepas con caractersticas biolgicas propias:

zimodema 1, 2 y 3. En el Per la mayora de las

c e p a s a i s l a d a s p r o c e d e n t e s d e l s u r 7

corresponden a zimodema 2 .

La enfermedad de Chagas es propia de Amrica.

Se distribuye desde Mxico hasta el extremo Sur 1

de Argentina y Chile. En los Estados Unidos y

Europa se han reportado casos importados en

latinos procedentes de pases endmicos y casos

autctonos en pacientes que han recibido

transfusin de sangre de donantes latinos 8

procedentes de reas chagsicas .

Debido a las caractersticas eco-epidemiolgicas

de la Enfermedad de Chagas, el Per est

dividido en reas de riesgo que corresponden a

tres iniciativas gubernamentales para orientar

mejor la vigilancia, las medidas de prevencin y

el control:

1) La Macro regin sur. Desde Tacna hasta Ica,

Parinacochas (Ayacucho) y Antabamba

(Apurmac) donde se distribuye, T. infestans,

Agente etiolgico

Distribucin

especie estrictamente domiciliaria, esta rea

forma parte del programa de control de los 6

pases de la Iniciativa del Cono Sur .

2) Regin norte.- Donde existen especies de

triatominos - la mayora de hbitos extra y

peridomiciliarios - corresponde a los valles

occidentales que desembocan en el Ocano

Pacfico de los departamentos de Lima,

ncash, La Libertad, Lambayeque, Piura y

parte de Cajamarca, esta regin pertenece a la

Iniciativa de los Pases de la Regin Andina

(Ecuador, Venezuela, Colombia y Per).

3) Regin Amaznica. Son los departamentos

que pertenecen a la cuenca amaznica como:

Amazonas, Loreto, San Martn, Ucayali, y

parte de Ayacucho, Cajamarca, Junn, Madre

de Dios y Cusco. Esta regin pertenece a la

Iniciativa de los Pases de la Regin

Amaznica (AMCHA) que lo integra Bolivia,

Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana, Per, 9

Surinam y Venezuela .

Son los seres humanos y ms de 150 mamferos

domsticos y silvestres. En el Per, los

reservorios domsticos ms importantes en la

regin Macro Sur son roedores sinantrpicos y 10-11

perros (Tabla 1) , en la Regin Andina,

adems, se han informado como reservorios a 12

los ovinos , pero no se ha evaluado su papel en

la transmisin. En la regin amaznica son 13.

monos y zarigueyas

T. cruzi se puede transmitir en orden de

importancia por:

1. Contaminacin (vectorial). El T. cruzi es

transmitido por triatominos hematfagos

conocidos como chinches o chirimachas

de los gneros Triatoma, Rodnius y

Pastrongylus. La infeccin ocurre cuando un

triatomino infectado se alimenta de la

sangre de una persona sana, el insecto defeca

generalmente cerca del lugar de la picadura

dejando en sus heces el trypomastigote de T.

cruzi, forma infectante, la hipersensibilidad

producida por la picadura hace que la

persona ocasione heridas, de esa forma el

parsito ingresa por la piel y las conjuntivas

(Fig. 2).

Reservorio

Modo de transmisin

4




rea de control

Reservorio

Regin norte

Piura

Piura, La Libertad

La Libertad, Lambayeque

Piura, Cajamarca

Cavia porcellus cobayo cuy12

Canis familiaris perro12, 14

,

Ovies aries oveja12,15

Rattus norvegicus rata de Noruega16

Didelphis paraguayensis pernigra zarigueya13

Macro sur

Ica, Arequipa

Arequipa

Moquegua, Arequipa

C. familiaris Perro 11, 17-18

R. rattus Rata gris10

M. musculus ratn domstico10

Felis catus gato18

Sus scrofa cerdo13

C. porcellus cobayo cuy17-18

Oryctolagos cuniculus conejo 17-18

Amaznica

Loreto (Iquitos)

Loreto

Saimiri boliviensis boliviensis19

S.boliviensis20

D. paraguayensis pernigra zarigueya 13

Tabla 1. Reservorios domsticos y silvestres importantes de T. cruzi en el Per

Figura 2. Ciclo de transmisin vectorial domstica de Trypanosoma cruzi.

5




sanguneo

Los principales vectores en la regin

nororiental son P. herreri (Fig. 3A), R. 21

ecuadoriensis , P. chinai y T. carrioni, en tanto

que en la regin sudoccidental es el T. infestans

(Fig. 3B), de hbito domiciliario, en La

Convencin (Cusco) es P. rufotuberculatus

(Fig. 3C) con tendencia a la domiciliacin. Los

triatominos se reproducen por huevos y

presentan cinco estadios ninfales. La duracin

del ciclo vital, desde el huevo hasta el adulto,

es variado. En el caso del T. infestans, es de 260

das aproximadamente y depende de la

temperatura, humedad y frecuencia de

alimentacin.

3A 3B 3C

Figura 3. Un espcimen de P. herreri (3A). Cortesa Laboratorio de Chagas, Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. Vista dorsal de

una hembra de Triatoma infestans (3B). Cortesa de Yrma Espinoza, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. La misma posicin

de una hembra de P. rufotuberculatus (3C). Cortesa Blga. Dina Torres, La Convencin, Cusco.

2. Transmisin transfusional. Por transfusin de

sangre y hemoderivados contaminados con el

parsito. Es una va de transmisin importante

en las zonas urbanas, cuando la sangre no es

controlada o tamizada contra T. cruzi.

3. Transmisin congnita.- Cuando hay pasaje

del parsito a travs de la placenta de la madre

infectada al hijo durante el embarazo (Chagas

congnito).

4. Transmisin oral.- Por consumo de alimentos

contaminados (carne, jugo de caa de azcar,

palmas y frutas) con la forma infectante del

parsito, en la regin Amaznica del Brasil

ocurren brotes intrafamiliares por esta va de 22.

transmisin

Existen otras formas de transmisin como los

accidentes de laboratorio y por trasplante de

rganos.

Vara entre 5 y 14 das despus de la picadura del

vector. En la infeccin por va transfusional es

entre 30 y 40 das despus de haber sido 23.

transfundido En la infeccin por va oral los

sntomas se presentan aproximadamente a los 45

das despus de haber ingerido los alimentos

contaminados con trypomastigotes.

Perodo de incubacin

Perodo de transmisibilidad

Susceptibilidad

Inmunidad

Letalidad

Existe mayor riesgo de transmisin por triatominos

a otras personas en la etapa aguda debido a la

parasitemia elevada y tambin por transfusin. En

la etapa crnica los parsitos pueden persistir

durante toda la vida en la sangre circulante, pero en 23

muy baja cantidad . Los triatominos una vez

infectados permanecen as toda su vida.

La enfermedad suele ser ms grave en los ms

jvenes; sin embargo, todos somos susceptibles.

Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente

aquellos con SIDA, estn en mayor riesgo de 23

presentar complicaciones graves .

No se conocen bien los mecanismos de respuesta

inmunolgica. Hay una respuesta humoral y

celular.

La letalidad es variable. Entre el 20% al 43% de los 1

que se infectan desarrollan cardiomiopata crnica .

Alrededor del 38% de pacientes -con o sin 5

cardiomegalia- sufren de muerte sbita . La letalidad

en los casos de reactivacin de la Enfermedad de 24

Chagas en los pacientes con SIDA es alta .

6




Infeccin humana.- La incidencia acumulada de

los casos que se notifican al sistema de vigilancia

epidemiolgica vari entre 0,02 y 0,27 menos de 1

caso por cada 100 000 habitantes entre el 2000 y

2003, respectivamente, esta incidencia no refleja la

verdadera magnitud de la infeccin humana

porque existe un gran subregistro de los casos, este

mismo comportamiento se observ con el nmero

de casos entre el 2003 y 2005 (Fig. 4). Los casos

0

5

10

15

20

25

Ene

Feb

Ma

r

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Set

Oct

Nov

Dic

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Set

Oct

Nov

Dic

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Set

Oct

Nov

Dic

Meses

N

de

ca

so

s

2003 2004 2005

Fuente:RENACE/DGE.

notificados proceden principalmente de los

distritos de Arequipa y Amazonas (Fig. 5).

A l g u n o s e s t u d i o s m u e s t r a n q u e l a

seroprevalencia vara entre 0,14 y 16,0

realizados en diferentes poblaciones entre 1998

y 2005 (Tabla 2), pero no todos los autores han

usado mtodos probabilsticos para seleccionar

la muestra, lo cual limita hacer inferencias.

Tabla 2. Seroprevalencia a anticuerpos contra T. cruzi en diferentes poblaciones

del Per por escenarios epidemiolgicos y departamentos entre 1998 y 2005.

Situacin epidemiolgica y tendencia en el Per

Figura 4. Distribucin mensual de los casos probables y confirmados de la Enfermedad de Chagas reportados

a la Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud, Per (2003-2005).

rea de control

Seroprevalencia

(%) Poblacin

Regin norte

Piura (Casero Chirinos)

11,5

Poblacin general12

La Libertad (Valle Chamn)

1,8 Poblacin general14

Cajamarca (La Ramada)


Macro sur

Ica (Nasca)


Arequipa

Caravel

San Jos de Tiabaya

Valle de Majes

Vtor

0,7

4,7

6,5

3,3

11,3

Purperas27

Las tasas de seroprevalencia a anticuerpos contra

T. cruzi en donantes de sangre en reas endmicas

y no endmicas varan entre 0,45 y 2,9%, ste

ltimo corresponde a la ciudad de Lima, cuyo

estudio fue hecho en 1992 antes de la

obligatoriedad del tamizaje para la Enfermedad

de Chagas en el Per. Sin embargo, existen tasas

elevadas de reactividad (Tabla 3).

Tabla 3. Seroprevalencia en donantes de sangre por departamentos en el Per

Distribucin de triatominos e indicadores

entomolgicos.- Actualmente, se han descrito 20 40

especies de triatominos en el Per , la distribucin

por departamentos se presenta en la figura 5.

En el Per, los indicadores entomolgicos de los

triatominos se conocen mejor en la Macro regin

sur, el ndice de Infestacin Domiciliaria (IID) en la

Macroregin sur vara entre 0,4% y 85,36% y, en la

regin costa norte (Regin Andina) vara entre

1,09% y 63,6% (Tabla 4). El ndice de Infeccin

Trypano-Triatomnica no se conoce muy bien en el

norte y no hay estudios publicados de este tipo en

la Regin Amaznica.

Tabla 4. ndice de Infestacin Domiciliaria de los principales triatominos

del Per por escenarios epidemiolgicos.

Iniciativa de control

Triatomino

(Especie)

ID (%)

TT (%)

Regin norte

Piura (Suyo)

41

P. chinai

1,09

La Libertad

Alto Chicama42

R. ecuadoriensis

6,255,5

Lambayeque (Salas)

43

P. chinai

12,163,6

0

Macro sur

Ica Ica

44

Yauca del Rosario

45

Nasca (Nueva Unin)

46

T. infestans

1,38 87,6

85,36

0 0

1,6

Arequipa

Valle de Majes47

Caman (Nicols de Pirola)48

Caman (Samuel Pastor) 48

T. infestans

22,247,6

3,5

0,4

3,610,7

0

0

Iniciativa de control Seroprevalencia

(%)

Hospital o Instituto

Regin norte

Lima

MINSA, Militar35

Es Salud36

MINSA, EsSalud37

Chiclayo (Lambayeque) No precisa37

Macro sur

Ica

EsSalud, MINSA

38

Arequipa

No precisa37

Moquegua y Tacna

No precisa37

Amaznica

San Martn

0,6

0,7

2,9

3,0

8,5

6,9*

10,5*

0,4 No precisa39

(*) Datos obtenidos con Inmunofluorescencia indirecta (IFI). MINSA = Ministerio de Salud

(IID) = ndice de Infestacin Domiciliaria, (ITT) = ndice de Infeccin Trypano-Triatomino

8




EspeciesEspecies

Triatoma infestans

Triatoma carrioni

Triatoma dimidiata

Triatoma nigromaculata

Triatoma sp.

Hermanlentia matsunoi (=T. matsunoi)

Panstrongylus herreri

Panstrongylus chinai

Panstrongylus geniculatus

Panstrongylus rufotuberculatus

Panstrongylus lignarius

Rhodnius ecuadoriensis

Rhodnius pictipes

Rhodnius robustus

Eratyrus mucronatus

Eratyrus cuspidatus

Belminus peruvianus

Cavernicola pilosa

Microtriatoma trinidadensis

Psammolestes tertius

Jara et al, 1998 ( 15), Cuba-Cuba et al, 2002 (21 ), Caldern 1999 (40), Caldern 1977 ( 49), Guilln et al 1988 ( 50),

Guilln y Espinoza, 1978 (51), Cceres et al 2002 (52), Guilln et al 1992 (53), Cceres et al., 2005 (54), Fernndez -

Loayza 1988 (55), Guilln et al 1992 (56), Lumbreras 1972 (57) y Villanueva 1999 (58).

AREQUIPA

ICA

LIMA

AYACUCHOPUNO

MADRE DE

DIOS

CUSCO

UCAYALI

JUNN

APURMAC

LORETO

CERRO DE

PASCO

HUNUCO

SAN

MARTIN

NCASH

AMAZONAS

PIURA

CAJAMARCA

Figura 5. Mapa de distribucin de triatominos por departamentos en el Per.

Vigilancia epidemiolgica

Antecedentes y justificacin

La Asamblea Mundial de la Salud, ha establecido

en el continente americano el objetivo de

interrumpir la transmisin vectorial y

transfusional de la Enfermedad de Chagas para el

2010. En el Per, la vigilancia de la enfermedad de

Chagas se inici en 1997 como una enfermedad de

vigilancia regional, actualmente es de notificacin

obligatoria en todo el Per.

En el Per dentro del rea que corresponde a la

Macro Regin Sur, existe un programa de control

en la Ciudad de Arequipa, y a partir de 2005 en

Moquegua, con nfasis en el ataque qumico

contra el nico vector, T. infestans.

En los valles occidentales de los departamentos de

la costa norte, los cuales forman parte de la

Iniciativa de los Pases de la Regin Andina y en la

Regin Amaznica, aun no existen programas de

control; no obstante, existen compromisos

internacionales para la notificacin obligatoria de

los casos agudos con el propsito de evitar la

transmisin activa o reducir el riesago.

La forma crnica de la enfermedad de Chagas

incrementa la carga social de un pas, o regin, al

reducir la capacidad laboral y la esperanza de vida

de la poblacin econmicamente activa. Por lo

tanto, la vigilancia epidemiolgica -en particular

la deteccin de casos agudos- es importante para

tomar medidas oportunas que estn orientadas a

la interrupcin de la cadena de transmisin; en

tanto que, para los pacientes con infeccin

crnica, el objetivo es disminuir la aparicin de las

graves secuelas cardiovasculares, digestivas y del

sistema nervioso, as como, la muerte sbita.

El enfoque de la vigilancia epidemiolgica en

salud pblica de la nfermedad de Chagas de este

protocolo se basa en los documentos de la

Organizacin Panamericana de la Salud sobre la

e

9

MOQUEGUA

TACNA




Enfermedad de Chagas: Taller del Cono Sur sobre 59,

la vigilancia epidemiolgica los criterios de

estratificacin de riesgo para la vigilancia y control 60

vectorial , propuesta metodolgica de muestreo 61

para la vigilancia y control vectorial , entre otras 62

publicaciones .

Objetivos

1. Detectar los casos agudos e investigar la va de

transmisin para su tratamiento oportuno.

2. Detectar a la mujer embarazada seropositiva y

seguir al hijo para detectar los casos en fase

aguda del Chagas congnito.

3. Reducir el riesgo de la transmisin

transfusional y por trasplante de rganos de la

enfermedad de Chagas.

4. Conocer la magnitud y la distribucin de la

enfermedad de Chagas en la poblacin infantil.

5. Monitorear los indicadores entomolgicos en

el caso de vectores domiciliados o vas de

domiciliacin, antes, durante y despus de una

intervencin.

6. Estratificar las reas de riesgo en base a los

indicadores entomolgicos, infeccin humana

y reservorios.

7. Evaluar el impacto de los programas de control

vectorial a travs de encuestas serolgicas

peridicas en menores de cinco aos y

encuestas entomolgicas.

8. Identificar los factores y determinantes de

riesgo de la enfermedad de Chagas

(reservorios, vectores, migracin, tipo de

vivienda, etc).

Los tres primeros objetivos se cumplirn mediante

la vigilancia epidemiolgica basada en

definiciones de caso, los restantes se cumplirn a

travs de protocolos de estudio especficos en

coordinacin con otras direcciones generales.

Vigilancia epidemiolgica.- Comprende los

siguientes tipos de vigilancia:

1. Vigilancia de casos (basada en la definicin de

casos).

2. Vigilancia entomolgica

3. Vigilancia serolgica

4. Vigilancia centinela

5. Vigilancia de los factores y determinantes de

riesgo.

6. Vigilancia entomolgica con participacin

comunitaria.

Definiciones de caso

Enfermedad de Chagas agudo

Caso probable

1. Caso con fiebre como sntoma principal, sin

otra explicacin y tenga al menos uno o ms de

los siguientes signos o sntomas:

Adenomegalia,

Hepatomegalia,

Esplenomegalia,

Chagoma (inflamacin en el sitio de la 63

infeccin) hasta 8 semanas de duracin .

Exantema,

Malestar general,

Meningoencefalitis,

Signo de Romaa,

Chagoma hematgeno (tumoracin plana

nica o mltiple),

Miocardiopata,

Miocarditis o

Lesiones en la piel.

Adems, uno de los siguientes antecedentes

epidemiolgicos:

Procede o vive en rea con infestacin por

triatominos,

Caso sin chagoma de inoculacin o signo de

Romaa con antecedente de haber recibido

sangre o hemoderivados en los ltimos 2

meses de un donante infectado por

Trypanosoma cruzi, confirmado por dos

exmenes serolgicos diferentes en 64

cualquiera de las situaciones siguientes :

1 Segundo examen de la muestra original

(muestra usada para el tamizaje).

2 Nueva muestra del donante obtenida

durante la investigacin o tenga

3 Antecedente de diagnstico de

Enfermedad de Chagas.

Antecedente de haber sido trasplantado en

los ltimos 3 meses de un donante infectado

por T. cruzi confirmado por laboratorio

como en el caso de la transmisin

transfusional.

Compromiso inmunolgico (paciente con

sida, tratamiento con corticoides, etc).

10




Caso confirmado

Caso probable de Enfermedad de Chagas agudo, 63

confirmado por :

1. Hallazgo del parsito por examen directo de

sangre f resca , f ro t i s , go ta gruesa ,

x e n o d i a g n s t i c o , h e m o c u l t i v o o

microhematocrito) y/o

2. Tcnicas moleculares (Reaccin en cadena de

la polimerasa).

Enfermedad de Chagas congnita

Caso probable

Menor hasta 1 ao de edad, hijo de madre

seropositiva (reactiva a dos pruebas serolgicas

diferentes contra anticuerpos especficos de 65

Trypanosoma cruzi) .

Caso confirmado

Caso probable de Enfermedad de Chagas

congnita sin antecedentes de exposicin al vector,

transfusin sangunea o trasplante de rgano con:

1. Demostracin de Trypanosoma cruzi por 66

exmenes parasitolgicos o

2. Presencia de anticuerpos especficos de origen 66

no materno (IgM) detectados a los 9 y 12 66

meses despus del nacimiento .

() Para detectar los casos de Chagas congnitos en fase

aguda mediante vigilancia en establecimientos

centinela.

Enfermedad de Chagas crnico

Caso probable

Caso reactivo a una prueba de tamizaje con o sin

signos o sntomas compatibles con Enfermedad

de Chagas en etapa crnica.

Caso confirmado

Caso probable de Enfermedad de Chagas crnico,

confirmado por cualquiera de los siguientes

mtodos:

1. Otra prueba serolgica diferente o de

diferente principio al que se us en el

tamizaje,

2. Xenodiagnstico o

3. PCR.

() Esta definicin es nicamente para vigilar los

donantes y las gestantes.

Investigacin

La investigacin se realizar a travs de la ficha

clnico-epidemiolgica (Anexo) que deber

enviarse hasta las oficinas de epidemiologa y

hasta la Red de Laboratorios Regionales en Salud

Pblica de las direcciones regionales de salud.

De los casos agudos y sus colaterales

1. Investigar obligatoriamente todo caso probable

de Enfermedad de Chagas agudo y establecer

la va y el mecanismo de transmisin.

2. Realizar una investigacin entomolgica en la

vivienda del posible caso en coordinacin con

el responsable de la vigilancia y control

vectorial o del laboratorio de entomologa para

determinar la presencia del vector y verificar su

infeccin natural por Trypanosoma cruzi y,

establecer, si la transmisin fue vectorial.

3. Investigar a los posibles colaterales del

infectado agudo a travs de exmenes

parasitolgicos. Los colaterales son las

personas que viven en la misma casa donde se

ha infectado el caso y deben cumplir con la

definicin de caso probable. Un seguimiento

epidemiolgico permiti detectar colaterales

de un caso crnico migrante de un rea

endmica en una zona donde no existe T. 67

infestans .

4. L o s c o l a t e r a l e s c o n f i r m a d o s

parasitolgicamente deben notificarse junto

con el caso agudo a travs de la ficha

correspondiente.

Deteccin de gestantes infectadas y seguimiento

del hijo

1. T o d a g e s t a n t e d e b e s e r t a m i z a d a

serolgicamente contra la Enfermedad de

Chagas en el primer control de su embarazo

que cumpla con los siguientes criterios:

1. Residente o nacida en rea con triatominos,

2. Viajes a zonas endmicas, donde existe, la

Enfermedad de Chagas o

3. Con antecedente de transfusin o trasplante

de rgano.

2. Si al tamizaje es reactiva, debe ingresar al

sistema de vigilancia epidemiolgica y

confirmarse o descartarse mediante otra

prueba serolgica diferente.

3. Si se confirma la infeccin, obligatoriamente

seguir a la madre para realizarle un examen

parasitolgico al hijo al momento del

nacimiento.

11




4. En el caso de que el hijo resulte negativo,

examinarlo serolgicamente a los 9 y a los 12 68

meses de edad .

De los donantes de sangre y de

rganos, reactivos a anticuerpos

especficos contra T. cruzi

1. Todo donante debe ser tamizado para la

infeccin por T. cruzi en forma obligatoria, si el

resultado es reactivo, evitar que done sangre,

seguir las recomendaciones del manual de

procedimientos para centros de hemoterapia y

bancos de sangre del Ministerio de Salud.

2. El donante de sangre reactivo debe ingresar al

sistema de vigilancia epidemiolgica e

investigarse a fin de confirmar o descartar la

infeccin, establecer si es agudo o crnico y el

mecanismo de transmisin.

3. Todo donante de rgano tambin deber

tamizarse obligatoriamente contra la

Enfermedad de Chagas antes de realizar el

trasplante.

Notificar obligatoriamente los casos de la

Enfermedad de Chagas en el formato de

notificacin individual (Anexo), al nivel

inmediato superior y a nivel nacional en dos

formas:

1. Notificacin inmediata

- Caso probable de Enfermedad de Chagas

agudo

- Caso probable de Chagas congnita.

2. Notificacin semanal

- Caso probable de Enfermedad de Chagas

crnico.

El flujo de notificacin es desde un puesto de salud

al centro de salud, luego, a la microrred, cabeceras

de red, de ah a la direccin de salud segn sea el

caso, y en formato electrnico a la Direccin

Notificacin y flujo

General de Epidemiologa. Eventualmente, las

unidades notificantes que no son parte del

Ministerio de Salud, pueden notificar al hospital

de su jurisdiccin o a la Oficina de Epidemiologa

de la direccin de salud correspondiente.

Todos los casos probables de cualquiera de las

formas de la Enfermedad de Chagas deben ser

clasificados como casos confirmados o

descartados, en un plazo no mayor de 2 meses

desde su notificacin como caso probable, con

excepcin de Chagas congnito que debe

clasificarse al trmino del seguimiento (12 meses).

Un caso es clasificado como descartado, luego de

haber sido investigado estrictamente con

resultado negativo a pruebas parasitolgicas y/o

serolgicas.

Es la base fundamental de la vigilancia

epidemiolgica de la Enfermedad de Chagas, es

competencia de la Direccin General de Salud

Ambiental (DIGESA), tiene como objetivos:

1. Reducir las infestaciones por Triatoma

infestans en el intra y peridomicilio y de otros

triatominos domiciliados por debajo del 5%,

y su posterior eliminacin.

2. Impedir la colonizacin de triatominos de

hbitos silvestres.

A continuacin se dan algunas recomendaciones

tcnicas por los grupos de expertos para los pases

endmicos como el nuestro.

a). Indicadores entomolgicos.-

Los indicadores que se deben tomar en cuenta

para la vigilancia de los vectores domiciliados,

en especial para la vigilancia de Triatoma 59, 69

infestans son :

1.Dispersin.- Sirve para conocer el rea de

dispersin, es decir, el nmero de

localidades infestadas de un distrito,

provincia o departamento. Se calcula de la

siguiente forma:

Clasificacin de los casos

Vigilancia entomolgica

La gestante es reactiva cuando su resultado al

tamizaje serolgico es positiva, cuando sta es

reactiva a otra prueba diferente clasificarla como

infectada (caso crnico confirmado). Solo los infectados crnicos detectados en los

bancos de sangre y los donantes de rgano son

de notificacin obligatoria .

Los infectados sern derivados a la Oficina de

Riesgos y Daos de las direcciones regionales

de salud.

12




ndice de Dispersin

(ID) = Nmero de localidades infestadas X 100

Nmero de localidades investigadas

2.Infestacin domiciliaria.- Para conocer la

distribucin y el grado de concentracin de

los triatominos en la vivienda, se expresa en

porcentaje. Se calcula con la siguiente

frmula:

ndice de Infestacin Domiciliaria

(IID) = Nmero de viviendas infestadas X 100

Nmero de viviendas investigadas

3. Infeccin natural.- Para conocer el grado de

la infeccin natural de los triatominos por T.

cruzi. Se calcula de la siguiente forma:

ndice de Infeccin Trypano-Triatomo

(ITT) = Nmero de triatominos infectados X 100

Nmero de triatominos investigados

4.Colonizacin.- La capacidad del vector de

reproducirse en las casas, se calcula de la

siguiente forma:

ndice de Colonizacin

(IC) = Nmero de casas con ninfas de triatominos X 100

Nmero de casas con triatominos

Para la certificacin de la eliminacin de T.

infestans en reas con ms de 3 aos de

notificacin negativa, los indicadores del

sistema de vigilancia entomolgica que se

tomarn en cuenta son: cobertura, produccin, 69

calidad de produccin y de respuesta .

b). Metodologa.- La deteccin de los triatominos

puede realizarse por dos mtodos:

1.Deteccin pasiva.- A travs de sensores o

calendarios despus que un rea ha sido

tratada qumicamente, se vigilan a las

viviendas por un periodo largo (mtodo

longitudinal). Este tipo de vigilancia es ms

sostenible por su coste bajo comparado con

las encuestas transversales, pero es menos

sensible.

2.Deteccin activa.- Mediante encuestas

entomolgicas o transversales por el mtodo

hombre/hora. Es una fotografa del

momento, generalmente, es realizada por el

personal de salud u otro personal capacitado.

Las actividades de vigilancia entomolgica se

realizan para cumplir con las siguientes metas:

! Establecer la lnea de base de los

indicadores entomolgicos: Antes de

iniciar la intervencin qumica o de

mejoramiento de la vivienda, se debe

conocer por muestreo cul es el vector o

vectores, su frecuencia en las viviendas

(IID), cul es la extensin del rea infestada

(ID) y, cul es la tasa de infeccin natural

(ITT), para ello, se deben realizar 61

levantamientos entomolgicos , de tal

forma, que se defina el rea donde se debe

realizar la intervencin y que se cuente con

un parmetro inicial o de base para

compararla despus de la intervencin. En

el caso de que no haya una lnea basal, los

datos de infestacin obtenida al momento

del rociado puede considerarse como lnea

de base.

! Evaluacin del impacto de la intervencin,

seguimiento de rutina y vigilancia: Puede

realizarse por censo o muestreo para conocer

la reduccin del IID en las localidades con 61

dos ciclos de rociado o en las localidades

con programas de mejoramiento de la

vivienda para compararla con los resultados

de lnea de base, la metodologa debe ser la

misma para que sean comparables.

Para el seguimiento de rutina e instalacin de

la vigilancia entomolgica, las localidades

con presencia de triatominos y las

localidades limtrofes deben incluirse en la 61

vigilancia . Para comprobar la presencia de

triatominos en localidades negativas, debe

realizarse un muestreo entre estas

localidades.

! Evaluacin del cumplimiento de la meta

de interrupcin de la transmisin

vectorial y de la eliminacin del vector:

Para evaluar la meta de interrupcin de la

transmisin vectorial deben considerarse

todos los indicadores entomolgicos que se 61

usan en la vigilancia , en cambio, para la

certificacin de la eliminacin del vector

debe demostrarse la ausencia del vector en

la vivienda en un perodo de tres aos de 69

vigilancia permanente en un distrito,

provincia o departamento, en este caso no

!

se recomienda el muestreo.

13




Mientras no exista un manual de vigilancia

entomolgica, para las actividades que se

requieren conocer los indicadores por

muestreo, se recomienda usar la Gua para

muestreo en actividades de vigilancia y

control vectorial de la Enfermedad de 61

Chagas .

c). Periodicidad de la notificacin y flujo.- En el

documento del sistema de vigilancia

entomolgica de la DIGESA, se detallan los

mtodos de colecta, entre otros grupos, para

los triatominos, los formatos que se usan para 70

el registro de los datos, indicadores, etc ; sin

embargo, aun queda por establecer la

periodicidad, los mtodos y el flujo de la

informacin. Los datos de la vigilancia

entomolgica deben ser compartirse con todas

las instancias competentes para el anlisis

epidemiolgico integral de la Enfermedad de

Chagas.

Los estudios de seroprevalencia para detectar

anticuerpos especficos contra T. cruzi, como parte de la

vigilancia epidemiolgica se realizarn de acuerdo a las

recomendaciones establecidas en la gua de vigilancia y 61

control vectorial de la Enfermedad de Chagas en

gestantes, menores de 15 aos o en escolares, en

donantes de sangre y en otras poblaciones de alto riesgo

en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS)

o la Red de Laboratorios en Salud Pblica,

eventualmente, pueden determinarse la magnitud de la

infeccin crnica en poblacin general u otra poblacin.

La seroprevalencia es til para cumplir con las 61

siguientes metas :

a). Establecer la l nea de base de la

s e r o p r e v a l e n c i a : D e t e r m i n a r l a

seroprevalencia en la poblacin general o en la

poblacin infantil del rea a intervenirse.

b). Evaluar el impacto del control vectorial: En

los menores de 15 aos o en los escolares.

c). Demostrar la interrupcin de la transmisin:

P a r a c o r r o b o r a r l o s i n d i c a d o r e s

entomolgicos que indican la interrupcin de

la transmisin vectorial, debe evaluarse en los

nacidos despus que ocurri supuestamente 61

la interrupcin de la transmisin , por razones

operativas, debe evaluarse a los menores de 5

aos.

Vigilancia serlogica

Vigilancia centinela

Vigilancia de los factores y determinantes de riesgo

Vigilancia entomolgica con participacin

comunitaria

Indicadores para la evaluacin de la vigilancia

epidemiolgica

La magnitud de la infeccin vertical (congnita) o

de otro grupo de riesgo se vigilar a travs de la

vigilancia basada en establecimientos centinela

mediante protocolos especficos.

Estudios a travs de protocolos especficos para

identificar los factores y determinantes de riesgo

asociados a la Enfermedad de Chagas, como se

describe:

1. Factores de riesgo: tipo de vivienda,

hacinamiento, exposicin al vector, antecedente

de transfusin, conocimientos sobre la forma de

transmisin, prcticas de riesgo, etc., crianza de

m a m f e r o s d o m s t i c o s ( r e s e r v o r i o s ) ,

preferencias alimentarias de los vectores, grado

de domici l iac in de los t r iatominos ,

susceptibilidad a Trypanosoma cruzi, dinmica

poblacional, virulencia de las cepas, ciclos de

transmisin, etc,

2. Determinantes de r iesgo (migrac in ,

temperatura, cambios ambientales por accin

antrpica, etc) y el uso de los sistemas de

informacin geogrfica (SIG) y los sensores

remotos en la caracterizacin y distribucin de 59

los vectores .

Esta estrategia es muy importante para lograr que

las poblaciones afectadas participen en la

vigilancia de sus domicilios, los promotores

comunales de salud, escolares o lderes 71

comunales pueden notificar la presencia de

triatominos detectados a travs de mtodos de

deteccin pasiva (calendarios, biosensores, cajas

de Gmez Nez, etc).

La participacin de la poblacin es importante en

las etapas de levantamiento de la lnea basal,

intervencin, evaluacin del impacto y con mayor

nfasis en la vigilancia para lograr la certificacin

de la eliminacin de T. infestans.

La evaluacin de la vigilancia epidemiolgica de

la Enfermedad de Chagas se har a travs de los

indicadores propuestos por la Organizacin 59

Panamericana de la Salud con algunas

modificaciones (Tabla 5).

14




Tra

ns

mis

in

In

dic

ad

or d

e p

ro

ce

so

In

dic

ad

or d

e im

pa

cto

Ve

cto

ria

l

Sis

tem

a d

e v

igila

ncia

en

tom

ol

gic

a in

sta

lad

a y

op

era

tiva

(en

fu

ncio

na

mie

nto

):

- N

m

ero

de

viv

ien

da

s v

igila

da

s

- P

orc

en

taje

de

co

be

rtu

ra d

e v

ivie

nd

as v

igila

da

s,

- N

m

ero

de

lo

ca

lid

ad

es v

igila

da

s

- P

orc

en

taje

de

co

be

rtu

ra d

e lo

ca

lid

ad

es v

igila

da

s.

- N

m

ero

de

l

min

as le

da

s p

ara

Try

pa

no

so

ma

s

nd

ice

de

In

festa

ci

n D

om

icilia

ria

(IID

)

Ta

sa

de

in

fecci

n e

n h

um

an

os =

N

me

ro d

e in

fecta

do

s X

10

0

N

m

ero

de

eva

lua

do

s

Ta

sa

de

in

fecci

n e

n a

nim

ale

s d

om

stico

s =

N

me

ro d

e a

nim

ale

s in

fecta

do

s X

10

0

N

m

ero

de

an

ima

les e

va

lua

do

s

N

me

ro d

e c

aso

s a

gu

do

s c

on

firm

ad

os o

Ta

sa

de

in

cid

en

cia

de

ca

so

s a

gu

do

s

Co

ng

n

ita

- N

m

ero

de

ge

sta

nte

s r

ea

ctiva

s

- N

m

ero

de

ni

os h

ijo

s d

e m

ad

res in

fecta

da

s

- P

orc

en

taje

de

co

be

rtu

ra d

e n

io

s h

ijo

s d

e m

ad

res

infe

cta

da

s

Ta

sa

de

in

fecci

n e

n g

esta

nte

s =

N

m

ero

de

ge

sta

nte

s in

fecta

da

s X

10

0

N

m

ero

de

ge

sta

nte

s e

va

lua

da

s

Ta

sa

de

in

cid

en

cia

en

hijo

s d

e m

ad

res in

fecta

da

s

Tra

nsfu

sio

na

l

Ob

lig

ato

rie

da

d d

e ta

miz

aje

se

rol

gic

o e

n b

an

co

s d

e

sa

ng

re:

- N

m

ero

de

do

na

nte

s ta

miz

ad

os s

ero

lg

ica

me

nte

- P

orc

en

taje

de

co

be

rtu

ra d

e ta

miz

aje

se

rol

gic

o d

e

do

na

nte

s

Ta

sa

de

in

fecci

n e

n d

on

an

tes =

N

m

ero

de

do

na

nte

s in

fecta

do

s X

10

0

N

m

ero

de

do

na

nte

s e

va

lua

do

s

Po

r d

on

aci

n

de

rg

an

os

N

me

ro d

e d

on

an

tes d

e

rga

no

s ta

miz

ad

os

se

rol

gic

am

en

te

Po

rce

nta

je d

e c

ob

ert

ura

de

ta

miz

aje

se

rol

gic

o d

e

do

na

nte

s

Ta

sa

de

in

fecci

n e

n d

on

an

tes d

e

rga

no

s =

N

m

ero

de

do

na

nte

s in

fecta

do

s X

10

0

N

m

ero

de

do

na

nte

s e

va

lua

do

s

Ta

bla

5. In

dic

ad

ore

s p

ara

la

eva

lua

ci

n d

e la

vig

ila

ncia

ep

ide

mio

lg

ica

de

la

En

ferm

ed

ad

de

Ch

ag

as.

15




Diagnstico de Laboratorio

Conservacin y envo de muestras

Obtencin de la muestra. Las muestras que se

deben procesar para el diagnstico de la

Enfermedad de Chagas son:

1. Sangre.- Obtener sangre en capilares con

heparina o con jeringa descartable o tubo al

vaco sin anticoagulante, para buscar el 72

parsito por mtodos directos en los casos

que cumplen la definicin de caso probable de

Chagas agudo y caso probable de Chagas

congnito, como se muestra en la tabla 6.

2. Suero o plasma.- Para buscar anticuerpos

contra Trypanosoma cruzi cuando se tamiza al

donante de sangre, donante de rgano, para

seguir y diagnosticar al hijo de una mujer

infectada y para diagnosticar a la gestante.

Despus de haber obtenido la sangre, dejar en

reposo en posicin vertical entre 10 y 15

minutos a temperatura ambiente, cuando

exista un equipo, centrifugar entre 1500 y 2000

rpm durante 15 minutos, aspirar con una 72

pipeta y depositar en un frasco estril .

Las muestras de suero deben conservarse como se

muestra en la tabla 6 y enviarse refrigerada en un

vial o frasco hermticamente cerrado, rotulado

con los datos del paciente. Los establecimientos de

salud que no cuenten con personal competente y

laboratorio para realizar el diagnstico

parasitolgico (directo), deben derivar a los

pacientes que cumplan con la definicin de caso

probable de cualquiera de las formas a uno de

mayor complejidad.

Mtodos parasitolgicos (directos). Las tcnicas

que se recomiendan para cada forma clnica se

muestran en la tabla 6. Es importante seguir las

siguientes recomendaciones:

- El hallazgo de Trypanosomas en las lminas

coloreadas en las zonas donde existe

Trypanosoma rangeli, requiere una investigacin

conjunta con el INS para identificar la especie o

confirmar el diagnstico, para ello debe

colectarse adicionalmente, muestras de suero

como se ha descrito anteriormente.

- Buscar el parsito durante los dos a tres primeros

meses despus de ocurrida la infeccin (Chagas

agudo) por mtodos directos, porque en ese

tiempo existen gran nmero de tripanosomas

circulando en la sangre.

a) Examen directo de sangre fresca

Obtener una gota de sangre capilar por

puncin del dedo medio, en una lmina y

observar inmediatamente al microscopio a 40 X

en solucin salina fisiolgica. Es recomendable

para diagnosticar la fase aguda y Chagas

congnito. En el caso que no se disponga de un

microscopio, el paciente debe ser derivado a un

centro de salud. Si se encuentran parsitos en la

sangre debe realizarse una coloracin por 72

Giemsa de acuerdo al manual del INS .

b) Microhematocrito (Microconcentracin)

Colectar hasta seis capilares heparinizados con

sangre capilar obtenida por puncin digital,

luego centrifugar durante 1 minuto a 5000 rpm,

sujetar el capilar en forma horizontal a la

lmina portaobjeto con una cinta adhesiva y

observar al microscopio con objetivo de 10X y

40X la zona donde se concentra el plasma 72

(parte superior transparente) . En el caso de no

disponer de materiales, enviar al centro de

salud con su respectiva ficha, para su

procesamiento y lectura de acuerdo al manual 72

de laboratorio del INS .

c) Frotis y gota gruesa

El frotis y la gota gruesa procesar de acuerdo al 72

manual de laboratorio del INS . En las zonas

endmicas para malaria y Enfermedad de

Chagas (regin norte y noroeriental), deben

buscarse el Trypanosoma cruzi en todas las

lminas de malaria de gota gruesa y frotis, ya

que la bsqueda en estas muestras ha

permitido detectar los casos agudos.

d) Otras tcnicas

En aquellos establecimientos que disponen de

laboratorio, material y personal entrenado pueden

aplicar el mtodo de Strout, el xenodiagnstico o el 72

hemocultivo de acuerdo al manual del INS .

Las muestras deben manipularse de acuerdo a las

normas universales de bioseguridad, en el caso de

accidentes de laboratorio debe informarse

inmediatamente para que el personal reciba el

tratamiento (Benznidazol 5 mg/kg durante 4

semanas).

Toda muestra para examen parasitolgico o serolgico debe

enviarse acompaada de la ficha de investigacin clnico-

epidemiolgica (Anexo). Esta ficha debe usarse para la

clasificacin final del caso.

16




Mtodos sero lgicos ( indirec tos ) . Es

recomendable usarlas en la infeccin crnica y en

los donantes, para el seguimiento de los hijos de

madres infectadas (IgM anti-Trypanosoma cruzi) en

el caso de que resulten negativas a las pruebas

parasitolgicas. Se necesita el resultado reactivo

de por lo menos dos de estas pruebas para que una

muestra sea considerada seroreactiva a la

infeccin.

Para mayor informacin, revisar el Manual de

Procedimientos de Laboratorio para el

diagnstico de la Trypanosomiosis Americana 72

(Enfermedad de Chagas) .

Tabla 6. Mtodos de diagnstico parasitolgico y serolgico de la Enfermedad de Chagas

recomendados para la vigilancia epidemiolgica y seguimiento

Caso

Mtodo o tcnica

Muestra

Conservacin

Sensibilidad

(%)

Ag

ud

o

Directos

- Microhematocrito

- Strout

-Examen directo de

sangre fresca

- Gota gruesa

- Frotis

- Xenodiagnstico

- Hemocultivo

06 capilares cada uno entre 30 y 40 L de

sangre.

5-10 mL (sangre venosa sin

anticuagulante).

1 gota de sangre capilar

3 gotas de sangre capilar


Ninfas de triatominos de III estadio libres

de T. cruzi criados en laboratorio.

5mL (sangre venosa con heparina).

Lectura antes de 3 horas con objetivo

10X y a 40X, despus de centrifugar.

Lectura inmediata con 10X y a 40 X.

Lectura inmediata

Temperatura ambiente

Temperatura ambiente

24 28 C o enviar en las cajas de

xenodiagnstico a un laboratorio de

referencia.

28 C en estufa, lectura a partir del 7mo da

90-10073

90-100 73

80-90 73

< 70 73

< 60 73

Co

ng

n

ito

Directos

- Microhematocrito

-Examen directo de

sangre fresca

Indirectos

- ELISA

- IFI

- HAI

05 capilares cada uno entre 30 y 40 L de

sangre de cordn umbilical o taln del pie

del recin nacido.


03 mL de sangre venosa o 05 capilares de

sangre con heparina para la bsqueda de

IgG despus del nacimiento (9 y 12 meses

de edad).

Lectura inmediata con 10X y a 40 X,

luego de centrifugar.

Lectura inmediata con 10X y a 40 X.

Enviar a 2 -8 C con hielo, si se va

procesar despus de una semana

mantener a 20 C.

Cr

nic

o

(Do

nan

tey

gesta

nte

)

Indirectos

- ELISA (IgG)

- IFI (IgG)

- HAI (IgG)

5-10 mL (sangre venosa)



Enviar a 2 -8 C con hielo, si se va

procesar despus de una semana

mantener a 20 C.

IFI = Inmunofluorescencia Indirecta, HIA = Hemaglutinacin Indirecta. () = Recomendado para aislar e investigar el parsito.

Muestras entomolgicas. Existen dos tipos de

colectas de acuerdo a los hbitos de los

triatominos:

a. Colecta de triatominos domiciliarios.- sta se

realiza por captura manual en el intra o

peridomicilio por cualquiera de los mtodos

descritos anteriormente.

El procedimiento para la colecta y el envo es el

siguiente:

1. Los triatominos deben ser colectados vivos

en un vaso colector de preferencia de

polietileno, de 13 cm de largo por 8 cm de

dimetro es preferible agregarle papel con

dobleces para proporcionarle un ambiente 74

ideal , cuando no se disponga de este

material usar bolsa de plstico. Las

muestras deben estar rotuladas con el

nombre del jefe de familia, direccin

domiciliaria, localidad, distrito, provincia,

el ambiente donde fue hallado y la fecha de

coleccin.

2. Las muestras deben ser enviadas al centro

de salud u hospital, para examen del

contenido intestinal.

17




3. Para investigar los triatominos portadores

de T. rangeli, adems de T. cruzi, seguir los

procedimientos descritos en el Manual de

procedimientos de identificacin de

triatominos (hemiptera: ReduviIdae) del

Per; sin embargo, se requiere una

investigacin con la participacin del INS

para identificar la especie o confirmar el

diagnstico.

b. Colecta de triatominos peridomiciliarios y

silvestres.- La diseccin de ectopos es una de

las tcnicas mas frecuentemente utilizadas,

consiste en deshacer nidos de aves silvestres, 72

palmeras o arbustos con la ayuda de una

pinza y seguir los procedimientos antes

descritos, tambin se pueden usar trampas.

Los procedimientos de la encuesta

entomolgica, las tcnicas de captura, los

materiales que se usan en la captura, la forma

cmo enviar las muestras y otros aspectos se

encuentran detallados en el manual acerca de 74

los triatominos .

1. Mejoramiento de la vivienda y ordenamiento

del peridomicilio. Tiene como objetivo de

proveer condiciones desfavorables para la 75

colonizacin del vector . Recomendar a la

poblacin en reas de riesgo para que realicen

las siguientes actividades:

a). Cubrir las hendiduras y grietas de las

paredes de adobe, caa, madera, cemento y

ladrillo o de sillar con barro, cemento o cal u

otro material local, cuando existan las

condiciones, reemplazar las paredes de

caa o barro por material noble e

igualmente el techo de caa por otro

material apropiado.

b). Eliminar en lo posible los potenciales

refugios en los muros de piedra o de sillar u

de otro material en el peridomicilio, lo

mejor sera no construirlos.

c). Los dormitorios deben ser bien ventilados.

d). Realizar limpieza de las viviendas

mediante la participacin de la comunidad,

la limpieza permanente de la vivienda es

tan importante como el rociado.

e). Retirar los papeles pegados en las paredes,

cartones y todo aquello que sirva de refugio 76

para el vector .

f). Criar perros, gatos, cuyes o conejos en

Medidas de prevencin y control

corrales construidos a base de alambres en

el exterior de la vivienda y las aves en

jaulas, esto disminuye la posibilidad de

colonizacin del vector.

g). Los programas de construccin de

viviendas en reas endmicas deben

contemplar el enlucido de la vivienda

debido al riesgo de infestacin que

representa las viviendas inconclusas.

2. Control qumico. El control vectorial mediante

el uso de insecticidas ha sido uno de los

mtodos ms usados en los programas

nacionales para lograr interrumpir la

transmisin por vectores antropoflicos o de

los triatominos que mejor se han adaptado a la 75

vivienda . Este mtodo no es el nico, mas

bien, es complementario del mejoramiento de

la vivienda, educacin sanitaria y otras.

Actualmente, se usan insecticidas piretroides, -

plaguicidas sintticos de baja toxicidad para el

hombre y los animales -, y se aplican para los

vectores que viven dentro de la casa o en el

peridomicilio, generalmente, por tratamientos

residuales mediante aspersores manuales. En

la tabla 7 aparecen los piretroides mas

frecuentemente usados para el control qumico

de los triatominos, sus formulaciones y la dosis 2

de ingrediente activo por m recomendados

por la Organizacin Mundial de la Salud 77

(OMS) .

El ciclo del rociado es variable y depende del

tipo de insecticida que se usa, el tipo de la

pared donde se aplica. Previamente, es

n e c e s a r i o c o n o c e r l o s i n d i c a d o r e s

entomolgicos: ndice de Infestacin

Domiciliaria (IID) y el ndice de Infeccin

Trypano-Triatomino (ITT) para estratificar el

riesgo y evaluar el impacto de la intervencin.

Tambin, es recomendable realizar las pruebas

de residualidad de los insecticidas frente a los

vectores que se deseen controlar.

Tabla 7. Piretroides: formulacin y concentracin final 75,77

del ingrediente activo de acuerdo a la OMS

PM = Polvo mojable, SC = Suspensin concentrada, i.a = ingrediente activo

Insecticida Formulacin Concentracin final del i. a. en

la superficie tratada (g/m2)

-Cypermetrina

PM

0,050

Cypermetrina

PM

0,125

Deltametrina

SC

0,025

Cyflutrina

PM

0,050

-Cyhalotrina

PM

0,030

18




Para orientar mejor las estrategias de vigilancia,

prevencin y control, sobre todo, priorizar las reas de

Estrato de riesgo

Condiciones

I. rea de transmisin conocida (sin

intervenciones de control

sostenidas).

- Conocimiento de casos agudos

- Presencia de condiciones necesarias para la transmisin.

- Vulnerabilidad de las especies vectores al control qumico.

- Presencia de condiciones favorables para la transmisin.

II. rea de transmisin controlada y con

riesgo de restablecimiento de la

transmisin.

- Situacin entomolgica

- Condiciones ambientales

- Condiciones demogrficas

III. rea de transmisin probable

- Condiciones biogeogrficas y de vivienda adecuada para la

presencia de vectores.

- Reportes o denuncias ocasionales de casos clnicos o de

presencia de vectores.

IV. rea sin transmisin vectorial

Barreras naturales (lmite altitudinal para la presencia del

vector)

Tabla 8. Estratificacin de riesgo basado en la presencia del vector para priorizar las acciones de vigilancia

epidemiolgica y control.

intervencin existe una propuesta de estratificacin 60

de riesgo basado en el vector (Tabla 8) .

3. Control de la transmisin trasnfusional.

Tamizar toda sangre de los donantes, para

evitar la transmisin transfusional. En el Per

es obligatorio el tamizaje serolgico de la sangre

y sus hemoderivados contra Trypanosoma 78

cruzi .

4. Educacin sanitaria. La poblacin en riesgo

debe conocer que las chirimachas trasmiten

el agente etiolgico de la enfermedad y debe ser

instruida acerca de las formas de evitarla (p. ej.

donacin de sangre previo tamizaje, el

mejoramiento y ordenamiento ambiental de la

vivienda).

5. Vigilancia entomolgica comunal. Mediante

promotores por notificacin de la infestacin o

reinfestacin de triatominos y mediante el uso

de sensores que se deben colocar detrs de la

puerta de las viviendas rociadas. Esta actividad

es muy importante en localidades rociadas o

con programas de mejoramiento de la vivienda.

6. Tratamiento de los casos. Todo paciente en

quien se ha demostrado la infeccin aguda

mediante exmenes parasitolgicos o

serolgicos debe recibir tratamiento de acuerdo

al protocolo establecido de la Direccin General 79

de Salud de las Personas del MINSA .

1. Menores de 12 aos. Administrar por va oral

benznidazol (tabletas de 100 mg) a una dosis

de 5 a 10 mg/kg/da, durante 60 das, cada 8h

2. A partir de 12 aos. Administrar por va oral

benznidazol 5 a 7 mg/kg/da, durante 60

das, cada 8 horas.

En ambos casos, la curacin requiere del

monitoreo del examen clnico-epidemiolgico,

y/o serolgico o parasitolgico del paciente.

Para mayor informacin ver el documento de 79

atencin mdica .

Las fases del programa de control son: diagnstico,

ataque, consolidacin y mantenimiento. La

primera est orientada a conocer los indicadores

entomolgicos, seroprevalencia en menores de

cinco aos y el entrenamiento de los recursos. La

fase de ataque est dirigida, principalmente, al

control qumico, mejoramiento de la vivienda,

ordenamiento del medio y educacin sanitaria. La

fase de consolidacin prioriza el control de algunos

focos de reinfestacin y debe observarse una

reduccin de la seroprevalencia en los menores de 5

aos. La fase de mantenimiento debe asegurar una

vigilancia mnima de 3 aos, para lograr la

certificacin de la eliminacin del vector de una

provincia o departamento.

En la regin Macrosur, el hallazgo de triatominos

en una vivienda despus de haber sido rociada,

implica necesariamente una investigacin por la

Oficina de Epidemiologa e intervencin por la

Direccin Ejecutiva de Salud Ambiental (DESA)

correspondiente.

Programa de control en la regin Macro sur

19




CumpleInvestigar otras causas

como malaria

CASO PROBABLE

Notificar

inmediatamente

en la ficha

individual

Investigar a travs

de la ficha clnico-

epi-demiolgica

a los colaterales,

posibles vectores y

determinar el

mecanismo de

transmisin.

-Tomar muestra de sangre

-Examen por frotis, gota fresca,

gota gruesa, microhematocrito,

Strout, etc).

Positivo

CASO CONFIRMADO

Se pierde al seguimiento

CASO COMPATIBLE

Actualizar la base de datos

CASO DESCARTADO

No

Si

No

Si

-Actualizar la base

de datos.

Manejo y tratamiento

=12 aos: Benznidazol va oral

5-7mg/kg por da c/8 horas

durante 60 das.

Medidas de prevencin

y control

Limpieza de la vivienda

Tapar las hendiduras

Los cuyes y conejos criarlos

en jaulas.

Proteger con mallas las

puertas y ventanas.

Ver otras recomendaciones.

Actualizar la base de datos

Caso con fiebre como

sntoma principal

Que tenga al menos uno o m s de los siguientes signos o s ntomas:

Adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, chagoma, etc., (ver definicin).

Adems, cumpla con:

Procede o vive en rea con infestacin por triatominos,

Antecedente de transfusi n o donacin de rganos

Compromiso inmunolgico

Ver detalles de la definicin en el documento.

ALGORITMO PARA LA VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Chagas Agudo

20




CumpleNo examinar

serolgicamente

Realizar dos pruebas

serolgicas diferentes por

ELISA, HAI, IFI u otra en el

primer control del embarazo.

PositivoCASO CONFIRMADO

CHAGAS CONGNITO

No se sigue al producto

Tomar muestra de sangre del

recin nacido del cordn

umbilical al momento del

nacimiento y procesarlo por

microhematocrito y gota fresca.

Notificar al nivel superior

Seguir al nio:

Tomar muestra de sangre del nio (a)

para examinar serolgicamente por

dos pruebas diferentes a los 9 y a

los 12 meses de edad y determinar si

es seropositivo en las dos veces que

se procesa la muestra.

NoSi

No

Si

-Actualizar la base

de datos.

Manejo y tratamiento

Benznidazol va oral

5-10mg/kg por da c/8

horas durante 60 das.

CASO DESCARTADO DE

CHAGAS CONGNITO

Gestante

Verificar si rene algn criterio para ser examinada serolgicamente

contra anticuerpos de T. cruzi:

Residente o nacida en rea con triatominos,

Viajes a zonas endmicas, donde existe, la Enfermedad de Chagas o

Con antecedente de transfusin o trasplante de rgano.

Positiva

No

CASO CRNICO CONFIRMADO

Seropositivo

Si

CASO PROBABLE DE

CHAGAS CONGNITO

Notificar el caso en

forma individual al

nivel superior.

-Actualizar la

base de datos.


y control

Si vive en rea endmica

asegurarse ausencia del

Vector en la vivienda.

No

No est apta para donar

sangre.

Derivar a Riesgos y Daos

para consulta mdica.

Chagas congnito

21




Reactivo

Tomar muestra de sangre

para tamizaje serolgico por

ELISA u otra prueba.

CASO PROBABLE

Notificar en la

ficha individual

Descartar la unidad

de sangre y recomendar

que evite donar sangre.

-Tomar muestra de sangre

para examinarla con otra

prueba serolgica diferente.

Positivo

CASO CONFIRMADO

Se pierde al seguimiento

CASO COMPATIBLE

Actualizar la base

de datos

CASO DESCARTADO

No

Si

No

Si

-Actualizar la base

de datos.

Manejo del paciente

Seguir recomendaciones

del mdico.


y control

Dependiendo del escenario

seguir recomendaciones en el

protocolo.

= Para vigilar a los donantes de rgano y de sangre.

Donante de sangre

o de rgano

- No notificar

- Usar la sangre

Investigar a travs

de la ficha clnico-

epi-demiolgica.

Chagas crnico

22




Referencias bibliogrficas

1. Schumnis GA. La tripanosomiasis americana como

problema de salud pblica. En: La enfermedad de

Chagas y el sistema nervioso. Washington D.C.:

Organizacin Panamericana de la Salud 1994; 3-31.

Publicacin Cientfica N 547.

2. Lugones SH. Chagas agudo. Situacin actual.

[Monografa en la Internet]. En: 1er Simposio Virtual de

la Enfermedad de Chagas. Federacin Argentina de

Cardiologa; 2004. [citado 06 jul 2006]. URL disponible

en:http://www.fac.org.ar/fec/chagas/c03lugon/c03l

ugon.htm

3. Garca-Zapata MTA, McGreevy PB, Marsden PD.

American trypanosomiasis. In: Strickland GT. editor.

Hunter's Tropical Medicine, 7th ed. Philadelphia: W.B.

Saunders Co. 1991. p. 628-637.

4. Kirchhoff LV. Especies de Trypanosoma (tripanosomiasis

americana, enfermedad de Chagas): biologa de los

tripanosomas. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R,

editores. Buenos Aires: Panamericana; 2002. p. 3436-

3446.

5. Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas

disease. Lancet Infec Dis 2001;1(2):92-100.

6. Per, Ministerio de Salud. Enfermedad de Chagas.

Mdulos Tcnicos. Serie de Documentos Monogrficos

12. Lima: Oficina General de Epidemiologa, Instituto

Nacional de Salud; 2001.

7. Anaya REI. Anlisis izoenzimtico de las cepas de

Trypanosoma cruzi obtenidas de las regiones norte y sur

del Per. [Tesis para optar el ttulo de bilogo]. Lima:

Facultad de Ciencias Biolgicas, Universidad Nacional

Mayor de San Marcos; 1995.

8. Hagar JM, Rahimtoola SH. Chagas' heart diseases in the

United States. New Eng J Med 1991; 325(11):763-768.

9. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).

AMCHA: Iniciativa de los pases amaznicos para la

vigilancia y control de la Enfermedad de Chagas. [citado

2005 Ene 04]. URL disponible en:

http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/dch-

amcha.htm

10. Ayaqui R, Crdova E. Infeccin natural de roedores

sinantrpicos por Trypanosoma cruzi Chagas, 1909 en el

valle del Ro Vtor (Arequipa Per). Acta Md Agustina

1990; 1:66-70.

11. Fernndez RMO, Quicao ANY. Reservorios

domsticos de Trypanosoma cruzi en el Distrito de La

Tinguia - Ica. [Tesis para optar el ttulo de bilogo]. Ica:

Facultad de Ciencias, Universidad Nacional San Luis

Gonzaga de Ica; 1995.

12. Garca ML, Lzaro ML, Chia PJ, Escalante AH.

Frecuencia de pobladores y animales domsticos del

Casero de Chirinos (Piura) con anticuerpos a

Trypanosoma cruzi entre abril a diciembre del 2000. Rev

peru Parasitol 2003; 16(1):35-40.

13. Caldern G, Cuzqun L, Figueroa KE, Nquira F,

Carcavallo UR, Delmi MC. Per. En: Factores biolgicos

y ecolgicos en la enfermedad de Chagas, Carcavallo

UR, Rabinovich JE, Tonn JR, editores. Tomo II Parsitos-

reservorios-control situacin regional. Buenos Aires:

Ministerio de Salud y Accin Social, Centro

Panamericano de Ecologa Humana y Salud; 1985. 449-

455.

14. Jara C, Escalante H, Roldn J, Daz E. Distribucin y

frecuencia de infeccin por Trypanosoma cruzi de

triatominos y Ovies aries en el Valle de Chamn, La

Libertad, Per. Sciendo 1999; 1(2):21-37.

15. Jara CA, Escalante H, Roldn J, Daz-Limay E, Gavidia

C, Llerena C. Frecuencia de infeccin por Tripanosoma

cruzi en pobladores y animales sinantrpicos del Valle

Chamn, La Libertad-Per, Sciendo 1998; 2(1-2):21-32.

16. Jara CA, Escalante H, Roldn J, Daz E, Gavidia C,

Llerena C. Aspectos epidemiolgicos de la enfermedad

de Chagas en el Valle de Zaa, Lambayeque Per. Libro

de resmenes del IV Congreso Peruano de

Parasitologa, 22-24 de set., 2000, Lima, Per. p.186.

17. Herrer A. Trypanosomiasis americana en el Per. I. El

insector vector y los animales que actan de reservorio

de la enfermedad de Chagas en la regin sudoccidental.

Rev Med Exp 1955;9:23-37.

18. Crdova E, Montesinos J, Nquira F. Estudio

epidemiolgico sobre la enfermedad de Chagas en el

Valle de Vtor (Distrito de Vtor, Dpto. de Arequipa).

Arch Per Pat Clin 1969; 23:257-270.

19. Sullivan JJ, Steurer F, Benavides G, Tarleton RL,

Eberhard ML, Landry S. Trypanosomes and

microfilariae in feral owl and squirrel monkeys

maintained in research colonies. Am J Trop Med Hyg

1993; 49(2):254-259.

20. Ayala MF. Finding of Trypanosoma cruzi Chagas 1909 in

the monkey, Saimiri boliviensis, from Amazonia, Peru.

Rev Bras Malariol Doencas Trop 1961; 13:99-105.

21. Cuba-Cuba C, Abad-Franch F, Roldan RJ, Vargas VF,

Pollack VL, Miles MA. The triatomines of northern Peru,

with emphasis on the ecology and infection by

trypanosomes of Rhodnius ecuadoriensis (Triatominae).

Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97(2):175-183.

22. Pinto AYN, Harada GS, Valente VC, Abud JEA, Gomes

FS, Rodriguez de Souza GC, Valente SAS.

Acometimento cardaco em pacientes con doena de

Chagas em microepidemia familiar, em Abaetetuba, na

Amaznia Brasileira. Rev Soc Bras Med Trop

2001;34(5):413-419.

23. Chin J, editor. El control de las enfermedades

transmisibles. 17ma ed. Organizacin Panamericana de

la Salud. Washington D.C: OPS; 2001. Publicacin

Cientfica y Tcnica N 581.

24. Madalosso G, Guedes PAC, Vasconcelos MJ, Freitas RA,

Weissmann L, Silva Oliveira FG et al. Chagasic

meningoencephalitis: case report of a recently included

AIDS-defining illness in Brazil. Rev Inst Med trop S

Paulo 2004;46(4):199-2002.

25. Chafloque ChM, Escalante H. Infeccin natural de

triatominos por Trypanosoma cruzi, en la Ramada de

Llama Cajamarca y deteccin de anticuerpos

antitripanosoma en los pobladores. Libro de resmenes

de trabajos libres del VI Congreso Peruano de

Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 27-30 de agosto

de 1999. Lima, Per. res 62.

26. Sols H, De Carvalho E, Ferreira C, Casanova C, Huamn

A, Mendoza V. Contribucin al estudio de la

epidemiologa de la enfermedad de Chagas en tres

localidades de la zona sur del Per. An Fac Med 2003;

64(4):223-227.

27. Mendoza TCA, Cordova BE, Ancca JJ, Saldaa DJ,

Torres CA, Velasquez TR, et al. La prevalencia de la

enfermedad de Chagas en mujeres purperas y

transmisin congnita en un rea endmica del Per.

23




Rev Panam Salud Publica 2005;17(3):147-53.

28. Ancca J, Crdenas F, Delgado F, Cornejo J, Barreda N.

Seroprevalencia de infeccin por Trypanosoma cruzi en

nios menores de cinco aos del Distrito de Caravel,

Arequipa, Per. 2002. Libro de resmenes del II

Congreso Cientfico Internacional 15-19 jul 2003. Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2003; 20 (Supl.):S19.

29. Vega S, Cornejo J, Crdova E, Ancca J, Linares O,

Mendoza A, et al. Deteccin de anticuerpos contra

Trypanosoma cruzi en menores de 5 aos de San Jos de

Tiabaya Arequipa. Noviembre 2001. Libro de

resmenes V Congreso Peruano de Parasitologa, 2-5 oct

2002. Trujillo, Per. p. 23.

30. Ruelas N, Vsquez L, Ayaqui R, Martnez E, Mollepaza

M. Algunos aspectos epidemiolgicos de la enfermedad

de Chagas e indicadores entomolgicos en 4 localidades

del Valle de Majes Arequipa. Libro de resmenes V

Congreso Peruano de Parasitologa, 2-5 oct 2002.

Trujillo, Per. p. 24.

31. Mendoza TA, Crdova BE, Velsquez TR, Vega CS,

Ruelas LN, Ancca JJ, Ayta AJ. Seroprevalencia de la

infeccin por Trypanosoma cruzi en escolares del valle de

Vtor, Arequipa, Per. Diagnstico 2005; (3):111-115.

32. Vidaurre RT, Crdova LG, Prez VL, Crdova BE,

Saldas VJ, Vivar MA. Enfermedad de Chagas en sujetos

a s i n t o m t i c o s c o n y s i n a l t e r a c i o n e s

electrocardiogrficas en una zona endmica. Bol Soc

Peru Med Interna 1999; 12(3):131-42.

33. Tejada E, Villanueva J, Sakuray S, Vega S, Nquira M.

Estudio serolgico de la enfermedad de Chagas en

poblacin menor de 15 aos de reas endmicas del

departamento de Tacna, Per. Libro de Resmenes II

Congreso Cientfico Internacional del Instituto Nacional

de Salud, 15-19 de julio de 2003. Rev peru med exp salud

publica 2003; 20(Supl.):s18-s19.

34. Vsquez L, Ruelas N, Crdova E. Serologa para T. cruzi

y Leishmania en pobladores de zona rural selvtica. 1998.

Libro de resmenes IV Congreso Peruano de

Parasitologa, 22-24 Set 2000. Lima, Per. p. 184.

35. Ortega HSA, Mendoza VVM, Concha LRM. Infeccin

por Trypanosoma cruzi en bancos de sangre de tres

hospitales de la zona urbana de Lima, 1996. Rev peru

parasitol 1998; 13:24-32.

36. Lozada R. Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas

en el banco de sangre del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins. [Tesis para optar el grado de

Licenciado en Biologa, Facultad de Ciencias y Filosofa].

Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1996.

37. Guevara LA. Control de bancos de sangre en Per.

Presentacin de la reunin sobre bancos de sangre como

monitoreo de la prevalencia de infeccin humana por

Trypanosoma cruzi, hepatitis y VIH. Bogot, Colombia,

16-18 de noviembre de 1992.

38. Carranza RJA, Mrquez ZHR. Riesgo de contraer la

enfermedad de Chagas por transfusin sangunea en

bancos de sangre de la Provincia de Ica. [Tesis para optar

el grado de Qumico Farmacutico]. Ica: Universidad

Nacional San Luis Gonzaga; 1992.

39. Monteza Y, Melgar R, Navarro M, Mori S. Infeccin por

Trypanosoma cruzi en donantes de sangre. Regin San

Martn 2001. Resmenes del I Congreso Cientfico

Internacional 24-25 de jul. Rev Peru Med Exp Salud

Publica 2002; 19(Supl.):s16.

40. Caldern G. Situacin actual del mapa entomolgico del

Per. Documento Tcnico. Lima: Ministerio de Salud,

Proyecto Viga, USAID; 1999.

41. Cornejo SJ, Espinoza BY, Cubas NE, Guilln de

Tantalean Z, Atencia VG. Epidemiologa de la

enfermedad de Chagas en el Dpto. de Piura. Bol Med

Trop (Lima) 1984; 3(3-4):5-9.

42. Cuba- Cuba CA, Vargas F, Roldan J, Ampuero C.

Domestic Rhodnius ecuadoriensis (Hemiptera,

Reduviidae) infestation in northern Peru: a comparative

trial of detection methods during a six-month follow-

up. Rev Inst Med Trop S Paulo 2003; 45(2):85-90.

43. Jurez-Olazbal M, Silva-Garca MT, Caldern-

Mundaca W. Panstrongylus chinai intradomiciliario en

Alita y La Pea Distrito de Salas, Lambayeque Per.

Abril Diciembre. 2001. Libro de resmenes V Congreso

Peruano de Parasitologa, 2-5 oct 2002. Trujillo, Per. p.

31.

44. Cabrera ChR, Ferrer A, Osorio AS, Hernndez CH,

Arbul GMA. Encuesta triatomnica en la Provincia de

Ica y algunas observaciones relacionadas con el

fenmeno El Nio 98-99. Libro de resemenes del IV

Congreso Peruano de Parasitologa, 22-24 Set, 2000.

Lima, Per. p.183.

45. Vsquez R, Herencia J, Vsquez M, Chvez E, Delgado J.

ndice de Infestacin Domiciliaria por Triatoma infestans

(IID) en el Casera de Palmar Distrito Yauca del Rosario

Ica. Libro de resmenes de trabajos libres del VI

Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y

Tropicales. 1999, Lima, Per. p. 25.

46. Buenda I, Surez L, Cabrera R. ndice de Infestacin

Domiciliaria por Triatoma infestans (IID) e ndice de

Infeccin Trypano-Triatomnica (ITT) en el Pueblo

Joven Nueva Unin. Nasca 1996. Resmenes III

Congreso Peruano de Parasitologa, 17-19 set, 1997,

Arequipa, Per. Bol Peru Parsitol 1997;12:43.

47. Ruelas N, Vsquez L, Mollepaza M. Estudio serolgico

de Tripanosomiasis americana en las localidades de

Huatiapilla, Ongoro y Andamayo 2001-2002 del Valle de

Majes Arequipa. Libro de resmenes V Congreso

Peruano de Parasitologa, 2-5 oct 2002. Trujillo, Per. p.

22.

48. Cornejo J, Crdova E, Mendoza C, Linares O, Valdivia

A. Triatoma infestans en dos distritos costeos de la

provincia de Caman Arequipa 2002. Libro de

resmenes V Congreso Peruano de Parasitologa, 2-5 oct

2002. Trujillo, Per. p. 30.

49. Calderon FG. Actualizacin de la distribucin

geogrfica de los triatominos en el Per (Hemiptera,

Reduviidae). Lima: Direccin de Erradicacin y Control

de Enfermedades Transmisibles, Programa de

Erradicacin de la Malaria y Control de Chagas,

Divisin de Epidemiologa, Departamento de

Entomologa; 1977.

50. Guilln Z, Cceres I, Elliot A, Ramrez J. Triatominos del

norte peruano y su importancia como vectores de

Trypanosoma spp. Rev per Ent 1988; 31:25-30.

51. G de Tantalen Z, Espinoza BI. Presencia de Eratyrus

cuspidatus (Hemiptera, Reduviidae) en el Per. Biota

1978; XI:162-165.

52. Cceres GA, Troyes L, Gonzles-Prez A, Llontop E,

Bonilla C, Murias E. Enfermedad de Chagas en la regin

nororiental del Per. I. Triatominos (Hemiptera,

Reduviidae) presentes en Cajamarca y Amazonas. Rev

Peru Med Exp Salud Publica 2002;19(1):17-23.

53. Guilln Z, Cceres I, Elliot A, Ramrez J. Distribucin

geogrfica de los triatominos en el oriente del Per. Rev

24




Per Med Trop UNMSM 1992; 6:93-97.

54. Cceres A, Zavaleta G, Ruz J, Vega S, Arvalo H,

Nquira C. Triatominos del departamento de San

Martn, Per, 2005. Bol Ins Nac Salud [serie en la

Internet]. 2005 Dic [acceso 2006 Mar 19]; 2(50). URL

disponible en:

http://.www.ins.gob.pe/insvirtual/images/boletin/p

df/ReporteEpidemiologicoINS2005-50.pdf

55. Fernndez Loayza R. Triatoma matsunoi nueva especie

del norte peruano (Hemiptera, Reduviidae:

Triatominae). Rev per Ent 1988; 31:21-24.

56. Guilln Z, Cceres I, Elliot A. Los Triatominae

(Hemiptera, Reduviidae) de la zona centro del Per. Rev

Per Med Trop UNMSM 1992; 6:89-91.

57. Lumbreras H. El problema de la Enfermedad de Chagas

en los diferentes departamentos del Per. Rev Viernes

Med 1972; XXII(1):43-77.

58. Villanueva C. Aspectos epidemiolgicos de la

Documents

Buho Chagas