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BULIMIA
DR. VICENTE DELGADO LOPEZMEDICO CIRUJANO GENERAL
ESP. METABOLISMO Y NUTRICION HUMANAMAESTRIA EN NUTRICION CLINICA
U. A. A. I.T. E. S. M. UNIVA
EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de bulimia nerviosa
entre las adolescentes y las jóvenes es del 1-3%.
Generalmente se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta.
El 90% son mujeres. Se presenta más en personas que
viven en países desarrollados y en estratos socioeconómicos altos.
BULIMIA
ETIOPATOGENIA La bulimia nerviosa parece ser
producida por una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales.
A diferencia de lo que ocurre en pacientes con anorexia nerviosa las pacientes con bulimia, tienden a ser más impulsivas y a tener inestabilidad en los estados de ánimo, estos rasgos se acentúan con la enfermedad.
ETIOPATOGENIA En las familias de las pacientes bulímicas
hay una mayor expresión de sentimientos negativos, más conflictos y más inestabilidad.
Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad, son la sobrevaloración de la delgadez en la mujer como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación típica de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios recurrentes de atracones, asociados a una sensación de pérdida del control sobre la ingesta de alimentos.
Los episodios de atracones, por lo general, comienzan después de intentos o presiones externas para bajar de peso.
Esta conducta alimentaria habitualmente es acompañada por sentimientos de baja autoestima o depresión los que desencadenan nuevos episodios de atracones que por lo general, ocurren cuando la adolescente se encuentra sola.
BULIMIA
MANIFESTACIONES CLINICAS Los atracones aumentan los sentimientos de pérdida
de control, vergüenza, y miedo que favorecen la aparición de conductas compensatorias tales como vómitos y abuso de diuréticos o laxantes y/o ejercicio exagerado.
Inicialmente, los episodios de atracones y vómitos ocurren en forma esporádica. Sin embargo, con el tiempo aumentan en frecuencia llegando a ser diarios o varias veces en el día.
Los atracones ocurren por lo general, después de un período de ayuno, típicamente por las tardes después de haberse saltado el desayuno y el almuerzo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los atracones se caracterizan por: Los alimentos son ingeridos rápidamente y sin
masticar. La cantidad de comida ingerida es grande y de un
alto contenido calórico, principalmente hidratos de carbono.
La adolescente habitualmente se siente angustiada, culpable o deprimida por los atracones, por lo cual pasa largos períodos sin ingerir alimentos.
Usualmente ocurren a escondidas.
BULIMIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Al igual que en las anoréxicas, las pacientes bulímicas siempre tienen presente el temor a engordar y la preocupación por la imagen corporal y el pensamiento reiterativo en alimentos.
En un porcentaje significativo de las pacientes se asocia la presencia de un episodio depresivo mayor o en algunos casos de un desorden bipolar.
Debido al ocultamiento de los síntomas, es frecuente que consulten cuando ya llevan meses o años de evolución.
BULIMIA
BULIMIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las pacientes con bulimia nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo enflaquecidas.
Los signos y síntomas al examen físico son mínimos y son consecuencia de los vómitos recurrentes .
Las pacientes pueden referir dolor faringeo, diarrea o constipación e irregularidades menstruales.
Al examen físico se puede encontrar bradicardia e hipotensión ortostática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell) causadas por la inducción de vómitos, que incluyen erosiones, ulceraciones, hiperpigmentación, o formación de callosidades.
Habitualmente hay hipertrofia de las glándulas salivares, en especial de las glándulas parótidas.
Por último, pueden presentar las dentales por el contacto de la dentina con el contenido ácido.
SIGNO DE RUSSELL
HIPERTROFIA PAROTIDEA
EROSION DENTAL GRADO 2 CON ADELGAZAMIENTO Y RUPTURA DE
BORDES INCISALES
DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico de la bulimia nerviosa se basa
en la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSMIV). Estos criterios incluyen:
Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por: Ingesta en un corto período de tiempo (ej. dentro de 2
horas), de una gran cantidad de comida, muy superior a lo que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.
Sensación de pérdida de control sobre lo que ingiere durante el episodio.
DIAGNOSTICO Conductas inapropiadas para prevenir la
ganancia de peso, tales como vómitos autoinducidos, empleo de laxantes o diuréticos, dietas o ayunos estrictos o ejercicio prolongado.
Los episodios de atracones y conductas inapropiados ocurren al menos 2 días a la semana durante 3 meses.
Preocupación continúa por la forma o el peso corporal.
Ausencia de una anorexia nerviosa.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES Las complicaciones en las pacientes con bulimia
nerviosa ocurren fundamentalmente por los vómitos autoinducidos y por la ingesta de laxantes y diuréticos .
Las anomalías hidroelectrolíticas más comunes son la hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica.
Estas alteraciones hidroelectrolíticas pueden producir alteraciones cardíacas y renales.
Los vómitos frecuentes pueden producir además, una esofagitis o un síndrome de Mallory -Weiss.
COMPLICACIONES Los exámenes de laboratorio de rutina
incluyen, electrólitos plamáticos, nitrógeno uréico, creatinina, gases venosos, hemograma, glicemia y ECG.
La hipokalemia asociada a un aumento del bicarbonato serico (alcalosis metabólica) sugiere vómitos frecuentes o el uso de diuréticos, mientras que una acidosis con un anion gap conservado sugiere el abuso de laxantes.
REVISION HISTORICA BULIMIA
* GALENO: Enorme apetito + alteraciones emocionales
* S. XVIII: JAMES, 1743 Dictionnaire Medical Physical Dictionary de Blankaart, 1708
* S. XIX: New Dictionary of Medical Science Dictionary of Edinburgh, 1807 - Definición BLACHEZ, 1869 - Síntoma accesorio HOOPER, 1825 - Bulimia y anorexia
REVISION HISTORICA BULIMIA * WULFF, 1932 - Síndrome relacionado con anorexia * STUNKARD, 1959 - Clasificación obesidad * H. BRUCH, 1973 - “gordos - flacos” atracones en sujetos normopeso * RAN Y GREEN, 1975 - Bulimia: conducta impulsiva * BOSKIND - LODHAL - SIRLIN, 1977 - “Bulimarexia” * PALMER, 1979 - “Síndrome del caos alimentario“
• RUSSELL, 1979 - Definición criterios diagnósticos
Bulimia Nerviosa
* DSM II, 1980 - Atracones repetidos, no señala frecuencia. Excluye otros trastornos• DSM III R, 1989 –
• 2 atracones / semana / 3 meses no excluye anorexia
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)
“Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren”
a) Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, el enfermo presenta episodios de polifagia (atracones) durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso que se produciría mediante uno o más de los siguientes métodos:
* Vómitos autoprovocados* Abuso de laxantes* Períodos de ayuno* Consumo de anorexígenos, diuréticos o laxantes* En enfermo diabético: abandonar el tratamiento
de insulina
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)
c) Miedo a engordar. El enfermo se fija un peso máximo muy por debajo del que tenía antes de la enfermedad o al de su peso ideal o sano.
Con frecuencia hay antecedentes de anorexia nerviosa (años o meses de intervalo). Este episodio anterior puede ser florido o larvado (moderada pérdida de peso o amenorrea transitoria).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
A. Presencia de atracones recurrentes . Un atracón se caracteriza por:
(1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p.ej. 2 h.) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej. no poder parar de comer, o no
poder controlar el tipo o la cantidad de comida) .
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso: vómitos autoprovocados, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas se dan, en promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)
TIPOS:
* Purgativo: Durante el episodio de B.N., el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
* No purgativo: Se emplean otras conductas compensatorias inapropiadas como ayuno o ejercicio intenso
pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE BULIMIA NERVIOSA
* TRASTORNOS SOMATICOS:· Tumores, traumatismos, cirugía S.N.C.
(hipotalámicos, frontales, parietales)· Epilepsia lóbulo temporal· Síndrome de Kluver - Bucy· Síndrome de Klein - Levin· Síndrome de Prader - Willi
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE BULIMIA NERVIOSA
* TRASTORNOS MENTALES:· Trastornos de personalidad que cursan con
multi-impulsividad:dependencia a tóxicos. Síndrome premenstrual· Depresión· Esquizofrenia· Manía· Trastornos conversivos
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN
BULIMIA NERVIOSA
1.- Conducta de PURGA/VOMITO como reductor de ANSIEDAD: Modelo de Reducción de Ansiedad (Rosen)Explica el mantenimiento. No factores psicosociales , cognitivos
2.- Modelo de REDUCCION DE ANSIEDAD MODIFICADO (Williamson)
Factores antecedentes del ciclo atracón/vómito:
Psicopatología, Alteración de imagen corporalProblemas interpersonales, Ayuno
Factores cognitivos:
Miedo a ganar peso, Preocupación por la imagen
Reglas rígidas acerca de la comida
MODELO COGNITIVO (Fairburn, Wilson)
Baja Autoestima
Excesiva preocupación por figura y peso
Dietas extremas
Atracones
Conductas purgativas compensatorias
TRATAMIENTO El tratamiento médico de la bulimia
nerviosa consiste en:
Corregir y prevenir las complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diuréticos o laxantes.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO Dado que las pacientes con esta patología tienen
un peso habitualmente normal, la educación nutricional tiene los siguientes objetivos:
Volver a una alimentación normal (ordenada) y relajada, lo que debe incluir todo tipo de alimentos, incluso aquellos alimentos ingeridos durante los episodios de atracones.
Evitar los períodos de restricción alimentaria o ayuno prolongado.
Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado.
TRATAMIENTO El énfasis de la educación nutricional por lo
tanto, está en disminuir los episodios de atracones y evitar de esa manera los vómitos o las otras conductas compensatorias.
La hipokalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con suplementos de potasio oral.
Si el potasio serico continúa bajo o hay trastornos evidentes del equilibrio ácido-base puede ser necesario el manejo intrahospitalario.
TRATAMIENTO El tratamiento psiquiátrico dependerá
de la edad de la paciente. La terapia familiar es el tratamiento de
elección para aquellas adolescentes que viven en casa de sus padres.
La terapia individual o la terapia cognitiva conductual está indicada en adolescentes mayores que no viven con sus padres.
TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico tiene una
efectividad moderada sobre los síntomas bulímicos.
Los antidepresivos con eficacia demostrada en el tratamiento de este trastorno del apetito son la fluoxetina, la desipramina y la imipramina, este tratamiento debe ser indicado y supervisado por especialista.
PRONOSTICO El pronóstico generalmente es malo ya
que un alto porcentaje (30-80%) de las pacientes con bulimia nerviosa tienden a presentar nuevos episodios de atracones y/o vómitos autoprovocados en su vida y un porcentaje bajo (5-15%) continuará abusando de laxantes o diuréticos.
