BURNOUT DE MEDICOS QUE ATIENDEN PVVDra. Sandra Carlota Treviño Pérez

CLISIDA HGR No. 1

IMSS

EL PROTAGONISTA OLVIDADO…

MOTIVACION…

MEDICO

POPULAR

CIENCIA

DINERO

FAMA

FAMILIAR

AYUDAR

MEDICOS QUE ATIENDEN VIH…

Internistas

Infectólogos

Médicos Generales

AMOR AL ARTE

MEDICOS QUE

ATIENDEN VIH

AMOR AL ARTE

ORIGEN DE LA FRUSTRACION

• SOBRECARGA LABORAL

• DESENLACE DESFAVORABLE DE LOS PACIENTES

• FALTA DE EMPATIA DE LAS AUTORIDADES

• ENTORNO HOSTIL POR PARTE DE PARES

• ENTORNO HOSTIL POR PARTE DE LOS PACIENTES

• COMPENSACION INADECUADA

BURNOUT ???

• Fraudenberger 1974.

• Estado de fatiga o frustración

• Producido por una causa

• Forma de vida

• Relacion

• Que no produce el resultado deseado

Cansancio Emocional

Despersonalización

Realización Personal

¿QUE TAN FRECUENTE ES EL BURNOUT?

0

10

20

30

40

50

60

Categoría 1

PREVALENCIA POR ESPECIALIDAD

DERMATOLOGOS OFTALMOLOGIA ONCOLOGIA PEDIATRIA UROLOGIA GINECOLOGIA

CIRUGIA HIV MEDICINA GENERAL MEDICINA INTERNA TERAPIA INTENSIVA

Medscape.com/lifestyle/2015

BURNOUT POR GENERO

PREVALENCIA

HOMBRES MUJERES

Medscape.com/lifestyle/2015

BURNOUT POR EDAD

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60

Categoría 1

PREVALENCIA

35 o menos 36-45 46-55 56-65 65 o más

Medscape.com/lifestyle/2015

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE

Según Grado de Participación (Szazs y Hollander)

• Nivel 1: Actividad del médico y Pasividad del enfermo. Prototipo: Relación madre : lactante

• Nivel 2: Dirección del médico y Cooperación del enfermo. Prototipo: Relación padre : niño

• Nivel 3: Participación mutua y recíproca del médico y del enfermo. Prototipo: Relación adulto : adulto.

• Nivel X: Dirección del paciente y Cooperación del médico

80´s

90´s

2000´s

2010´s

Según Grado de Personalización (Von Gebsattel)

• Fase de llamada: Paciente solicita remedio para sus dolencias, médicoresponde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermoRelación anónima

• Fase de Objetivación: Interés del médico centrado en el aspectocientíficoRelación con el paciente como objeto de estudio

• Fase de Personalización: Realizado el diagnóstico y establecido el plan terapéuticoRelación con una persona, con “su” enfermo

Según Objetivo de la Relación (Tatossian)

• Interpersonal: El trastorno forma parte del paciente, el médico ve no solo al órgano enfermo sino a la totalidad del paciente

• Técnico: La atención se centra en el órgano que no marcha bien, relación pragmática, tipo cliente quesolicita reparación. Característica de lasespecialidades médicas.

RELACION ENTRE EL MEDICO Y EL VIH

Hechos: 70´s tardíos-80´s tempranos

Médicos• 1979-1981: Se detecta alta

frecuencia de casos de neumonía atípica en hombres homosexuales de Nueva York y Los Angeles y casos de sarcoma de Kaposi en sujetos jóvenes

• 1981: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

• 1984: Casos en sujetos con hemofilia y se establece nexo de transmisión sexual

No Médicos• Estreno de Star Wars y Fiebre de

sábado por la noche• Figura deportiva: Maradona• Música: Bee Gees, Kiss, AC/DC• Mundo: Juan Pablo II• Nacen los últimos miembros de la

generación X y los primeros de la generación Y

• 1981: Matrimonio de Carlos y Diana

Tecnología disponible

Médica

• TAC

• Cultivos tradicionales

• Biología molecular

• ELISA

• Evaluación clínica

• Métodos directos de diagnósticoinvasivos

No Médica

• Discos de acetato

• Grabadora de audio en casetes

• Computadora Apple

• Atari

• Calculadora electrónica

ASPECTOS GENERACIONALES

• Médicos de base: Baby Boomers (1940-1953)

• Residentes: Generación Jones (1954-1965)

• Constituyen un grupo de personas con alto poder económico, político, cultural, industrial y académico

• Amplio espectro de valores (Defensores de los derechos humanoshasta empresarios neo-liberales)

• Padres con mayor expectativa de vida: Generación sandwich

Ejemplos de la generación

No médicos

• Bill Clinton

• George W. Bush

• Che Guevara

• Carlos Slim

Médicos• Luc Montaigner

• Robert Gallo

• Scott Hammer

• Paul Volberding

• G.R. P.

• S. P. de L.

• R. G.

• A. G.

• C. C.

• C. S.

• C. G. C.

PANORAMA MEDICO

• Enfermedad de causa desconocida

• Mortalidad de 40 a 60 % a 12 meses

• Afectación predominante en jóveneshomosexuales

Mann et al J AIDS 1991

INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD

• Nivel 1 a Nivel 2 Con Pacientes y Médicos en Formación

• Fase de Objetivación

• Relación Interpersonal

• Atención centralizada en el médico tratante

• Delegación de las decisiones médicas y administrativas por parte de las autoridades

• Infectólogo, Hematólogo, Médico Familiar, Epidemiólogo, MédicoInternista

• Centros de Referencia

OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA

• Desconocimiento de la enfermedad

• Estigmatización por parte personal médico

• Estigmatización por parte del personal paramédico

• Estigmatización por parte de la sociedad

IMPACTO MEDICO Y SOCIAL• Número creciente de pacientes

• Menor número de médicos

• Gran carga laboral para los encargados de la atención

• Escasos beneficios clínicos: Desarrollo de tolerancia a la frustraciónSensación de falta de capacidad para el tratamiento de pacientes en estado avanzadoIncertidumbre en el médico respecto al pronóstico de la enfermedadInterés genuino por el pacienteInterés genuino por la investigación clínica y básica

• Rechazo a la enfermedad vs

• Aceptación del reto Minerva Psichiatr 1993;34(2):75-84

Llega la Generación Jones

• El SIDA es la oportunidad que la vida le da al médico de recuperar el humanismo perdido

• L. Nieto

Hechos: 80s a 90´s tempranos

Médicos

• 1983: Descubrimiento del agente causal

• 1984: Casos en sujetos con hemofilia y se establece nexo de transmisión sexual

• 1985: Primeras pruebas de detección del VIH

No Médicos

• 1984: Boicot ruso a los JO

• 1985: Terremoto Ciudad de México

• 1986: Explosión Challenger

• 1989: Termina ocupación de URSS en Afganistan (financiada por USA)Caída del muro del Berlin

• 1991: Guerra del Golfo

• 1993: Bill Clinton asume la presidencia USA

Tecnología disponible

Médica

• ARV: ZDV en monoterapia

• 1993: IRM, PET Scan

• Evaluación clínica

• Métodos directos de diagnósticoinvasivos

No Médica• PC• Fax• Internet vía modem• Máquina de escribir• Grabadoras de cassettes para notas

de revisión• Cinta adhesiva• Radiolocalizadores• Celulares tipo ladrillo

ASPECTOS GENERACIONALES

• 2a Oleada de la Generación Baby Boomer

• Generación anónima, competitiva

• Se les inculcaron altas expectativas en los años de juventud (60´s)

• Confrontados con la realidad de los hechos de los años 70´s y 80´s

• Blanco de mercadotecnia de diferentes empresas

• El voto de esta generación fue decisiva en la elección presidencial de George Bush y de Obama

Ejemplos de la generación

No médicos

• Barack Obama

• Martina Navratilova

• Peter Sellers

• Truman Capote

• Elvis Presley

• Michael Jackson

Médicos

• L. N.

• J. S.

• I. T.

• L.E.S.

• G.R.T.

• S.R.

• M.R.

• J.L.F.A.

PANORAMA MEDICO

• Enfermedad con causa definida

• Sin tratamiento realmente efectivo

• Mortalidad de 40 a 60 % a 12 meses

• Afectación predominante en jóvenes homosexuales

• Menor brecha entre la edad de los pacientes y la de los médicos

• Impacto de la enfermedad en el mundo cultural

INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD

• Nivel 1 a Nivel 2Con Pacientes y Médicos en Formación

• Fase de Objetivación y de Personalización• Relación Interpersonal

• Atención centralizada en el médico tratante

• Delegación de las decisiones médicas y administrativas por parte de lasautoridades

• Infectólogo, Hematólogo, Médico Familiar, Epidemiólogo, MédicoInternista

• Atención en hospitales de 2o nivel

OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA

• Desconocimiento de la enfermedad (Siempre)

• Estigmatización por parte personal médico

• Estigmatización por parte del personal paramédico

• Estigmatización por parte de la sociedad

IMPACTO MEDICO Y SOCIAL

• Número creciente de pacientes

• Menor número de médicos

• Gran carga laboral para los encargados de la atención

• Participación de las ONG´s

• Incentivos de la industria farmacéutica para educación médica e investigación limitados

ACCIONES CONTRA EL BURNOUT

Estrés emocional

Abordaje individual Apoyo psicológico Reforzar aspectos positivos

Dificultad en la comunicación con los pacientes/Falta de empatía

Reuniones con pares Detección del problema

Falta de capacidad para enfrentar el reto de paciente avanzados

Entrenamiento Capacitación

AIDS Clin Rev 1992:281-99, Minerva Psichiatr 1993;34(2):75-84, Prim Care 1992;19(1):245-56

APARECE LA GENERACION X

ASPECTOS GENERACIONALES

• GENERACION X• Nacidos entre 1966 a 1981• Generacion de la apatia o de la rebeldia conformista• Rechazo a la religion, los valores tradicionales, a la familia• Generacion que vivio todos los cambios tecnologicos. Desde TV en blanco y

negro hasta PC• Los primeros en usar herramientas informaticas y los ultimos en utilizar las

tradicionales• Generacion del desempleo y falta de compromiso• Resistencia Baby Boomers y Jones a ser relevados• Precursores de los ninis

Miembros de la generación X…

•60 % de los medicos tratantes de VIH en la actualidad

Tecnología disponible

ALGUNOS HECHOS RELEVANTES

Médicos

• Avance en estudios clínicoscontrolados

• ACTG 175

• DELTA

• Se descubre la dinámica viral

• Uso de IP´s

• TARAA (Vancouver 1996)

No médicos

• 1995. Finaliza Guerra de los Balcanes

• 1996. Divorcio de Diana y Carlos

• 1997. Re-elección de Clinton en USA

• 1998. Fenomeno del niño

Los 90,s...

AZT (1987): ZIDOVUDINA

ddI (1991): DIDANOSINA

ddC (1992): ZALCITABINA

d4T (1994): STAVUDINA

3TC (1995): LAMIVUDINA

ABC (1999): ABACAVIRNRTIs:

Inhibidores de la Transcriptasa

Inversa Nucleósidos (+

Nucleótidos*)

Era pre-TARAA Era TARAA ‘Temprana’

1995

(países desarrollados

1987

PANORAMA MEDICO

• Mortalidad de 30 a 40 % a 12 meses

• Alto índice de hospitalización de 9 a 20 %

• Escasas opciones de tratamiento ARV

• Tratamiento dirigido a las EO

• Mayor experiencia en profilaxis antiinfecciosa y tratamiento de EO

• Acceso a atención médica en IMSS, ISSSTE (DH), INS

CENSIDA; IMSS Dirección de Prestaciones Médicas

Los 90´s Tardíos

AZT (1987): ZIDOVUDINA

ddI (1991): DIDANOSINA

ddC (1992): ZALCITABINA

d4T (1994): STAVUDINA

3TC (1995): LAMIVUDINA

ABC (1999): ABACAVIR

TDF (2001): TENOFOVIR

FTC (2003)

SQV, RIT, IDV, NFV (1995-1997)

LPV, ATZ, fosAPV potenciados con

RTV (2000-2003): IPs “2a

generación”

NRTIs

IPs:

TPV, DRV

NVP (1996): NEVIRAPINA

EFV (1998): EFAVIRENZNNRTIs

= alternativo

= preferido

1995

(países desarrollados)

1987 2000-2002 en adelante

(países desarrollados)

Era TARAA ‘Tardía’Era pre-TARAA Era TARAA ‘Temprana’

PANORAMA MEDICO

• Por primera vez se observa efecto benéfico y real en la sobrevida

• Efecto Lázaro

• Se piensa en una erradicación

• Afectación predominante en jóvenes homosexuales

• Menor brecha entre la edad de los pacientes y la de los médicos

• Impacto de la enfermedad en el mundo cultural

• Mayor participación de las ONG

• Toma relevancia el concepto de calidad de vida

INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD

• Nivel 2 a Nivel 3Con Pacientes y Médicos en Formación

• Fase de Personalización• Relación Interpersonal

• Atención menos centralizada en el médico tratante

• Mayor control de autoridades de las decisiones administrativas

• Compromiso de médicos interconsultantes de forma variable

• Atención en hospitales de 2o nivel

OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA

• Desconocimiento de la enfermedad (Siempre)

• Menor estigmatización por parte del personal médico

• Menor estigmatización por parte del personal paramédico

• Estigmatización por parte de la sociedad

IMPACTO MEDICO Y SOCIAL

• Número creciente de pacientes• Mismo número de médicos• Gran carga laboral para los encargados de la

atención• El entusiasmo no disminuye• Participación de las ONG´s• Se incrementan incentivos de la industria

farmacéutica para educación médica• Participación en protocolos de investigación• Congresos médicos nacionales e internacionales

IMPACTO MEDICO Y SOCIAL

• Beneficios clínicos sostenidos: Expectativa optimista del médico y del paciente respecto al pronóstico de la enfermedadInterés genuino por el pacienteInterés genuino por la investigación clínica y básicaAutopercepción y Percepción externa del médico comoinsustituibleMenor uso de terapias experimentalesMédico con funciones diversas

• Atención enfocada a terapia ARV y de las enfermedadesoportunistas

• Discreto incremento en interés de la prevención

• Continúa percepción del paciente como persona discapacitada en el aspecto humano y médico

FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT

Estrés emocional/Co morbilidades Oncológicas

Abordaje individual Detección (30 %) Apoyo Psicológico

Dificultad en la comunicación con los pacientes/Falta de empatía

No percibida como relevante Participación con ONGs

Falta de conocimiento de terapia específica

Entrenamiento/Conferencias Capacitación

Genitourin Med 1994;70(5):336-38, J Psychosom Res 1996;40(4):425-35

LA MISMA GENERACION…CON UNA ENFERMEDAD MAS COMPLEJA

Hechos: Los 2000´s Tempranos…

• Atentado 11 Septiembre

• Transbordador Columbia se desintegra al reingresar a la atmósferaterrestre

• Lula Da Silva gana primera elección presidencial

• Arnold Shwarzenegger es elegido Governator

• Fallecen Celia Cruz y Eduardo Palomo

• Se estrena el Señor de los Anillos

• Invasión Norteamericana en Irak

• 2000: AMMVIH

40 50 60 70 80 90 100% With VL < 50 at Week 48

Estudios con HAART en pacientes naive con >65% Respuesta Virológica (< 50 copias/ml)

Bartlett JA et al. AIDS 2006;20(16):251-64.

COMBINE (NVP+ZDV/3TC)

2NN (NVP BID+d4T+3TC)

ZODIAC (EFV+ABC QD+3TC)

M98-863 (LPV/r+d4T+3TC)

ZODIAC (EFV+ABC+3TC)

CNA30024 (EFV+ZDV+3TC)

2NN (NVP QD+d4T+3TC)

2NN (EFV+d4T+3TC)

CNA30024 (EFV+ABC+3TC)

M02-418 (LPV/r+FTC+TDF QD)

FTC301 (EFV+FTC+ddI QD)

DMP266-043 (EFV+D4T+3TC)

CLASS (EFV+ABC+3TC)

ANRS 12-04 (EFV+ddI+3TC)

M97-720 (LPV/r+d4T+3TC)

Dart 1 (EFV+ddI-EC+3TC)

GS903 (EFV+d4T+3TC)

GS903 (EFV+TDF+3TC)

ANRS 091 (EFV+ddI+FTC)

IP/r

ITRNAN

Adherencia y efectos en CV

78.3

45.4

33.3 28.6

17.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>95 90-95 80-90 70-80 <70

Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133:21–30

CAMBIO EN EL PANORAMA EPIDEMIOLOGICO

• COHORTE HOPSN=6945 Mortalidad

Pre-TARAAMortalidad2004

TOTAL 7/100 AP 1.3/100 AP

REL-SIDA 3.7/100 AP 0.32/100 AP

NR-SIDA 13.1 % 42.5%

• COHORTE VETERANOS

N=68,669 MortalidadPre-TARAA

Mortalidad Post-TARAA

TOTAL 54.9% 34 %

12715 Fallecimientos, 3102 por causas no relacionadas a SIDA.Padecimientos cardiovascularesAbuso de sustanciasCáncer no relacionado a deficiencia inmunológica

Enfermedades no Relacionadas a SIDA:Enfermedades cardiovascularesEnfermedades del hígadoEnfermedades pulmonaresCáncer no relacionado a deficiencia inmunológica

Bozzette SA, et al. N Engl J Med. 2003;348:702-710.

Resistencia cruzada

APV 10 32 46 47 50 54 73 84 90

IDV 10 20 32 36 46 50 54 71 73 77 82 84 90

LPV 10 20 32 33 46 47 54 71 73 82 84 90

NFV 10 30 36 46 71 77 82 84 90

RTV 10 20 32 33 36 46 54 71 77 82 84 90

SQV 10 48 54 71 73 77 82 84 90

Orden de desarrollo de las mutaciones de IP JAMA 2000;283:2417-2426

n = 120

POWER 1 y 2: CV < 50 cop/mLa la semana 48 por subgrupos

Uso de ENF (Naive)

Sin ENF

≥ 3 Mut. IP

No sensible a ARVs en OBR

Global

Patients With VL < 50 copies/mL at Wk 48 (ITT, NC = F) (%)

0 20 40 60 80 100

Lazzarin A, et al. IAC 2006. Abstract TUAB0104.

0

n = 25

n = 74

n = 55

n = 70

n = 61

n = 110

n = 35

n = 36 58

11

44

10

445

20

46

10

DRV/r 600/100 BID

IPC/r

n = 18

n = 11

n = 44 54

11

≥ 1 Agente Activo en OBR

Cooper D, et al. CROI 2005. Abstract 560.

TPV/r

IPC/r

Número de ARV activos en el OBR

0

20

40

60

80

100

Pac

ien

tes

con

re

du

cció

n

1 lo

g 10

en C

V (%

) Se

man

a 2

4

54.746.2

37.4

13.1

34.3

19.912.9

9.1

0 1 2 3

41.2

Total

18.9

RESIST: Mayor respuesta a la semana 24 proporcional al número de fármacos activos

BENCHMRK-1 & -2: HIV-1 RNA < 50 c/mL a la semana 48, Total y por GSS

1. Cooper DA, et al. CROI 2008. Abstract 788. 2. Steigbigel R, et al. CROI 2008. Abstract 789. Adapted with permission of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA, Copyright © 2008 Merck & Co., Inc., All Rights Reserved.

Tecnología disponible

Médica

• Carga viral

• Conteo de CD4

• Pruebas de resistencia

• HLA B 5701

• Pruebas de tropismo

• Pruebas de estimación de riesgo de enfermedades crónicas

No Médica

• PC más rápidas y más pequeñas

• Iphone

• Ipod

• Internet de banda ancha

• Redes Sociales

• Comunicación entre largas distancias

SITUACION MEDICA

• Mejoría en la Sobrevida

• 100 % a 48 meses a partir del 2003

• Porcentaje de Hospitalización de 0-5 %

• Opciones reales de tratamiento ARV

• Selección de esquemas en base a evidencia

• Tratamiento dirigido a ARV

• Resistencia a ARV

• EA de ARV

• Acceso a atención médica en IMSS, ISSSTE (DH), INS, CENSIDA

• Amplio rango de edad de los pacientes

• Diversificación en la población afectada

CENSIDA; IMSS Dirección de Prestaciones Médicas, CLISIDA HGR No. 1

INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD

• Nivel 2 a Nivel 3

• Fase de Objetivación y de Personalización• Relación Interpersonal y Técnica• Atención coordinada por el médico tratant• Control de decisiones administrativas y médicas por autoridades (GPC)• Mayor participación de otros especialistas• Atención en hospitales de 2o nivel• Relevancia del diagnóstico oportuno• Relevancia de los Efectos Adversos• Relevancia del Apego al Tratamiento

OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA

• Incremento en el número de pacientes

• Incremento en la carga administrativa

• Divorcio entre administrativos y médicos

• Desabasto de ARV

• Acceso desigual a recursos diagnósticos y terapéuticos

• Mayor presión de la sociedad civil y de ONG´s

• Mayor número de médicos pero pocos médicos con experiencia en el área

• Acceso limitado de los médicos a capacitación oportuna

IMPACTO MEDICO Y SOCIAL

• Beneficios clínicos sostenidos con presencia de efectos de largo plazo de ARV Expectativa realista del médico y del paciente respecto al pronóstico de la enfermedadInterés por el paciente dependiente de características individualesMenor interés por la investigación clínica y básica

• Percepción del médico como no indispensable

• Burn Out dependiendo de características de la carga laboral

• Médico con funciones definidas

• Atención enfocada a terapia ARV y detección y tratamiento de las complicaciones

• Incremento en interés de la prevención por problema de salud pública

• Percepción del paciente como persona en igualdad de condiciones que aquellosno infectados por VIH

FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT

Estrés emocional/Desperzonalización

No reconocido Esfuerzo Individual

Menor prevalencia de Burnout

Médicos sobrevivientes Médicos Gen Y/Z

Rápida generación de la información

Entrenamiento/Conferencias Capacitación

GENERACIONES ACTUALES

• Y: Nacidos entre 1982-1992

• Z: 1993-2005

• Nacidos en época de rápidos avances tecnológicos

• Tecnología como parte del estilo de vida y no concebida como lujo

• Testigos del trabajo duro de sus padres

• Aceptación de retos

• Política y Economía dominada por Baby boomers

• Ni nis

• Primera Generación sin Guerra Fría

• Apertura social hacia homosexualidad y grupos minoritarios

• Reality shows

• Historia: Muerte de Diana de Gales, Michael Jackson, Juan Pablo II Osama Bin Laden

Estreno de Star Wars (E7)Nacimiento de los nietos de Diana y

CarlosRestablecimiento de relaciones EU-Cuba

Llegada de nave a un cometaDestrucción de Avion como Suicidio

TECNOLOGIA DISPONIBLE

MEDICA• RESISTENCIA A INTEGRASA Y

ENVOLTURA• TROPISMO MEJORADO• CPE SCORE• HS CRP• PRUEBAS DE VARIABILIDAD

GLICEMICA• SCORE EVALUACION

FUNCIONAMIENTO RENAL• FIBROSCAN

NO MEDICA

• TABLETAS

• INFORMACION VIRTUAL (NUBE, ONE DRIVE)

• VERY VERY SMART PHONES

• APLICACIONES

PANORAMA DE LA INFECCION

• Prevalencia constante de nuevos casos

• Disminución de la mortalidad

• Aumento de la expectativa de vida

• PREP

• Terapia Inmunogénica

• Nuevos fármacos ARV

OPCIONES EXPANDIDAS DE ARV

ESQUEMA DHHS EACS CENSIDA

ITRNN

Preferido

NINGUNO ABC/FTC ó

FTC/TDF

RPV

ó

EFV

FTC/TDF/EFV

FTC/TDF+EFV ABC/LMV +

EFV

Alternativo FTC/TDF/EFV FTC/TDF/

RPV*

NVP

Cuidado con CD4 >250 mujeres

o >400 hombres

NVP***

Indicarlo solo con FTC/TDF

IP Preferido FTC/TDF+DRV/r FTC/TDF ó

ABC/LMV

ATV/r ó

DRV/r

FTC/TDF + ATV/r ABC/LMV

+ ATV/r

Alternativo FTC/TDF+DRV/c**

ABC/LMV + DRV/r

LPV/r ***

con cualquier combinación de

ITRAN

FTC/TDF + DRV/r ABC/LMV

+ DRV/r

2 ITRAN + LPV/r ***

INTI DTG/ABC/LMV

DTG + FTC/TDF

EVTG/FTC/TDF/c**

FTC/TDF + RAL

FTC/TDF

ó

ABC/LMV

RAL FTC/TDF + RAL

FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT

Regresar a los orígenes

Concentrarse en los aspectos positivos Esfuerzo Individual

Estrés emocional

Relación médico/paciente Pacientes con enfermedad avanzada

Desperzonalización

Carga laboral Regulación de la prescripción

CAMBIO DE ENFOQUE

El virus

Los CD4

El renal

El tuberculoso

El paciente

La persona

Las necesidades

Y OTRAS COSITAS…

Ejercicio

Lectura

Comer/Beber

Música

Finanzas sanas

Pesca/Golf

Tiempo con la familia

Viajar

Actividades de arte

Descanso (2 semanas)

Actividades sociales

Medscape.com/lifestyle/2015

Encrucijada…

•SIN CAMBIOS

•VIA TRADICIONAL

•ACEPTCACION DE RETOS•MODIFICACION DE CONDUCTA•VIA DEL HUMANISMO•COOPERACION

•GENERACION LIBRE DE SIDA