View
220
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Â
Citation preview
FCEH: Avda. del Carrilet 3, edif. D, 3a planta 08902 Hospitalet de Llobregat. Tel. 93 415 55 44 Fax. 93 237 85 26
Web: www.fceh.cat Contacte: [email protected]
Twitter: @fceh_cat. Facebook: http://www.facebook.com/fceh.cat
BUTLLETA DE DOMICILIACIÓ ASSEGURANÇA TARGENEU 2014-2015
NOM COGNOM 1 COGNOM 2 D.N.I. DATA
NAIXEMENT
1º FEDERAT
2º FEDERAT
3º FEDERAT
4º FEDERAT
5º FEDERAT
6º FEDERAT
7º FEDERAT
ADREÇA:
CODI POSTAL: POBLACIÓ:
TELÈFON 1: TELÈFON 2: EMAIL:
Nº TARGENEU TEMPORADA 2013-2014:
1º FEDERAT:
2º FEDERAT:
3º FEDERAT:
4º FEDERAT:
5º FEDERAT:
6º FEDERAT:
7º FEDERAT:
DADES COMPTE BANCARI:
CAIXA O BANC:
CODI ENTITAT: OFICINA: DC: Nº COMPTE:
TITULAR DEL COMPTE:
D.N.I.:
SIGNATURA: