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1. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS(F00-F09)

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1.1. INTRODUCCIN

Habitualmente se han denominado trastornos mentales orgnicos aquellos cuyos sn-tomas mentales tienen su origen en una causa somtica conocida que provoca una dis-funcin cerebral. Esta causa puede ser tanto cerebral como extracerebral. Sin embargo,dicho trmino est cada vez ms falto de sentido, a la luz de los continuos hallazgos quela investigacin en neurociencias nos ofrece, y que muestran el origen, igualmente or-gnico, de los cuadros clasificados hasta ahora como funcionales.

La pervivencia del trmino, a pesar de su imprecisin conceptual, probablemente res-ponde a su utilidad prctica: con l se sigue haciendo referencia a un grupo de trastor-nos para el que es posible identificar una causa concreta, cuya fisiopatologa es muchasveces explicable, y, sobre todo, para el que frecuentemente existe en colaboracincon otras especialidades mdicas un tratamiento curativo que puede eliminar los sn-tomas mentales secundarios que se manifiestan clnicamente.

El nmero de causas que pueden dar lugar a este tipo de procesos sintomticos eselevadsimo, aunque muchas de ellas sean muy poco probables.

Creemos que la forma ms prctica de presentar estos trastornos es segn su agrupa-cin sindrmica, teniendo en cuenta los sntomas que pueden observarse. Esta agru-pacin cumple a menudo una funcin meramente clasificatoria, ya que los cuadros cl-nicos no suelen limitarse exclusivamente a uno de estos grupos sindrmicos.

De igual forma, nunca debe olvidarse que un paciente puede presentar ms de untrastorno a la vez (p. ej., demencia y delirium), lo que exigir el abordaje teraputico decada proceso.

Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de alcohol o sustancias psicotropasse tratan en un captulo aparte.

1.2. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS GENERALES

La primera norma, de inexcusable cumplimiento, ante toda alteracin psicopatol-gica es descartar su probable origen somtico, sospecha que debe aumentar si el tras- 3

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torno es atpico (p. ej., por su forma o la edad de presentacin, por otros sntomas acom-paantes) o si la respuesta al tratamiento prescrito no es adecuada. Para ello debe reali-zarse el diagnstico diferencial correspondiente, a juzgar por el cuadro clnico y tenien-do en cuenta siempre las causas ms probables, para decidir, de forma interdisciplina-ria, las pruebas complementarias ms oportunas y llegar finalmente a diagnosticar elorigen de los sntomas. Si es posible, se aplicar entonces el tratamiento etiolgico ade-cuado, con el que en muchas ocasiones se conseguir la remisin completa de los snto-mas mentales.

En muchos casos no existe tal tratamiento etiolgico o, aunque exista, debe proce-derse a un tratamiento sintomtico. En este caso, aunque la eficacia no llega con fre-cuencia a ser tan completa como la del tratamiento causal, se consigue una mejora cl-nica y, con ello, una mayor calidad de vida.

La utilizacin de este tratamiento debe provocar el menor nmero posible de efectossecundarios e interacciones medicamentosas, puesto que se trata de pacientes fsica-mente vulnerables y que probablemente estn recibiendo ya uno o varios tratamientospara su trastorno primario.

1.3. CUADROS SINDRMICOS

1.3.1. Delirium

El delirium es un sndrome cuyo sntoma nuclear es el deterioro de la conciencia.Generalmente aparece de forma repentina (horas o das) y tiene un curso breve y fluc-tuante. Tiene mltiples etiologas, la mayor parte de ellas ajenas, inicialmente, al siste-ma nervioso central (SNC). La mejora es rpida cuando se identifica y trata el factorcausante.

La importancia de reconocer este sndrome reside en la necesidad clnica de detectary tratar la causa subyacente y evitar complicaciones asociadas, que podran conllevarla muerte del paciente. Es imprescindible el abordaje de forma interdisciplinar del pa-ciente. La valoracin mdica diagnstica de un paciente confusional es similar a la de unpaciente en coma. Se debe realizar de forma sistemtica y, si es posible, estandarizada yrpida. Hay que prestar especial atencin a la anamnesis farmacolgica.

El abordaje del delirium consiste en instaurar un tratamiento etiolgico especfico(objetivo principal), proporcionar unas medidas de sostn indispensables, asegurar unestado de hidratacin y nutricin adecuado y tratar de forma sintomtica las manifes-taciones psicopatolgicas asociadas.

1.3.1.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO. MEDIDAS DE SOSTN

El tratamiento no farmacolgico est dirigido a proporcionar apoyo fsico, sensorialy ambiental:

Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales

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A. Apoyo fsico. Evitar objetos que puedan ocasionar lesiones o accidentes.B. Apoyo sensorial. Evitar tanto la privacin ambiental como la sobreestimula-

cin. Se recomienda luz exterior y piloto de noche, y corregir los dficit visualesy auditivos (p. ej., gafas, audfono, etc.).

C. Apoyo ambiental. Proporcionar un entorno familiar, recurriendo a personas uobjetos cercanos; mantener un ambiente tranquilo y con temperatura adecuada,y evitar los cambios de habitacin. Es necesario mantener una asistencia regular.Las orientaciones regulares sobre personas, lugar y hora (mediante reloj, calen-dario, etc.) ayudan al paciente a sentirse ms cmodo y seguro.

1.3.1.2. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

El tratamiento psicofarmacolgico es crucial en el abordaje del paciente con delirium,y no debe olvidarse que la sedacin no es la finalidad principal. Slo cuando la con-ducta del paciente est gravemente alterada se recurrir a la sedacin.

Este tratamiento se realiza con frmacos antipsicticos. ltimamente est aumen-tando el uso de antipsicticos de segunda generacin por sus caractersticas en cuanto aefectos secundarios, aunque todava no se dispone de estudios aleatorizados, dobleciego y controlados con placebo de estos frmacos en pacientes con delirium.

En principio deben evitarse las benzodiazepinas como monoterapia, excepto enel delirium de origen comicial y el provocado por abstinencia de alcohol y de benzo-diazepinas. En caso de utilizarse, son preferibles las de semivida corta y sin metabo-litos activos. Debe considerarse la combinacin de una benzodiazepina y un antipsi-ctico en pacientes con baja tolerancia a los antipsicticos o que presentan elevadaansiedad.

Siempre que el estado del paciente lo permita se recomienda administrar la medica-cin por va oral. En caso de ser necesaria la va parenteral, se debe pasar a la va orallo ms rpidamente posible. En funcin del grado de agitacin y agresividad puede re-querirse contencin mecnica.

Pueden emplearse las siguientes pautas:

A. Pautas orales:1. Haloperidol: 2,5-20 mg cada 24 horas (sigue siendo el frmaco de referencia).2. Risperidona: 1-9 mg cada 24 horas.3. Olanzapina: 2,5-20 mg cada 24 horas.4. Quetiapina: 200-800 mg cada 24 horas (especialmente indicado en caso de

sntomas extrapiramidales).5. Ziprasidona: 80-160 mg cada 24 horas.

B. Pautas parenterales:1. Haloperidol: 2-5 mg por va intramuscular, cada 8 horas.2. Zuclopentixol acufase: 50-100 mg por va intramuscular, cada 48 horas.

Actualmente existen como alternativa las presentaciones intramusculares de al-gunos antipsicticos de segunda generacin (ziprasidona y olanzapina) (v. 4.2.1.1).

Trastornos mentales orgnicos

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1.3.1.2

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En las fases iniciales, para facilitar el control de estos pacientes en relacincon traslados, realizacin de pruebas complementarias, etc., puede ser reco-mendable el uso de midazolam por va intramuscular, siempre bajo estrecha vi-gilancia.

C. Pautas en casos refractarios. En la agitacin de casos refractarios pueden admi-nistrarse 10 mg de haloperidol por va intramuscular, seguidos de 5 mg cada1-2 horas hasta conseguir la sedacin, para pasar posteriormente a la va oral, condosis de hasta 30 mg cada 12 horas.

La administracin de fenotiazinas, como clorpromazina o levomepromazina,debera reservarse para casos de extrema agitacin, puesto que estos frmacosprovocan hipotensin acusada, hipotermia y efectos anticolinrgicos, difciles detratar en estos pacientes. Una pauta til es la de 50-100 mg por va intramuscu-lar, seguidos de 100 mg cada 4-6 horas por va oral.

1.3.2. Demencia

El trmino demencia designa un sndrome adquirido, de naturaleza orgnica, carac-terizado por un deterioro permanente de la memoria y de otras facultades intelectuales,frecuentemente acompaado de otros trastornos psiquitricos, que ocurre sin alteracindel nivel de la conciencia y afecta al funcionamiento social.

Tanto si se trata de un trastorno primario (p. ej., enfermedad de Alzheimer, enferme-dad de Pick) como de uno secundario (p. ej., secundario a infarto cerebral o a trauma-tismo craneoenceflico), el diagnstico adecuado lo incluir oportunamente entre losprocesos orgnicos.

Vase el captulo 15.

1.3.3. Sndrome amnsico orgnico

El sndrome amnsico orgnico puede ser debido a distintas causas, como enferme-dades neurodegenerativas o cerebrovasculares, tumores cerebrales, traumatismos cra-neoenceflicos, enfermedades infecciosas e inflamatorias y estados carenciales. En todoslos casos se deber realizar, si es posible, un tratamiento etiolgico.

El sndrome amnsico orgnico ms caracterstico es el sndrome de Korsakoff.Est causado por un dficit de tiamina, que suele relacionarse con el hbito nutricio-nal pobre de los alcohlicos crnicos, aunque otras causas de malnutricin tambinpueden producir esta deficiencia. Suele asociarse a la encefalopata de Wernicke, quecursa con confusin, ataxia y oftalmopleja. El tratamiento aconsejado incluye vita-mina B1 (tiamina), en dosis de 100 mg por va intravenosa y posteriormente intra-muscular hasta que la dieta se normalice. Se recomienda continuar el tratamiento du-rante 1 mes despus de normalizar la ingesta. Asimismo, es aconsejable aadir cidoflico y componentes polivitamnicos y minerales. Este tratamiento puede prevenirel desarrollo de sntomas amnsicos adicionales, pero es raro que consiga contrarres-


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tar los sntomas amnsicos graves establecidos. La respuesta es lenta y la amnesiapuede mantenerse hasta 3 meses, para mejorar progresivamente durante el ao si-guiente.

El 25-30% de los pacientes muestran una recuperacin completa, y otro 25% no pre-sentan mejora clnica alguna.

1.3.4. Sndrome delirante orgnico. Alucinosis orgnica

Ambos sndromes pueden mejorar con frmacos antipsicticos (v. 1.3.1.2), pero debevalorarse la relacin de riesgos y beneficios, por la posible aparicin de efectos secun-darios. No es aconsejable el uso de frmacos anticolinrgicos correctores; si se admi-nistran, debe hacerse con precaucin a fin de evitar el alto riesgo de que se produzcancuadros confusionales. El tratamiento debe retirarse cuando remitan los sntomas psi-cticos.

1.3.5. Sndrome afectivo orgnico

De acuerdo con las posibles causas de este cuadro clnico, se disminuirn o elimina-rn las sustancias que, administradas al organismo en forma de medicamentos o dro-gas, sean sus causantes. Deben tenerse presentes los antidepresivos como posibles in-ductores de cuadros maniformes.

De igual forma, hay que normalizar los niveles de hormonas tiroideas, mediante suadministracin exgena en el hipotiroidismo, o mediante la actuacin sobre la causa, enel hipertiroidismo, cuando el caso as lo requiera para resolver los sntomas afectivos se-cundarios.

Cuando el tratamiento de la causa, en los casos citados y en los restantes posibles in-ductores del episodio afectivo, slo mejora el cuadro parcialmente, o no lo mejora en ab-soluto, o bien cuando dicha causa no pueda eliminarse, por su carcter crnico e irre-versible, el cuadro debe tratarse de forma sintomtica.

En estos casos, la eleccin del frmaco estar determinada por la enfermedad so-mtica asociada, la gravedad del cuadro clnico y los efectos secundarios que se deseaevitar:

A. Fluoxetina: 10-40 mg/da.B. Fluvoxamina: 50-250 mg/da.C. Sertralina: 50-250 mg/da.D. Citalopram: 10-40 mg/da.E. Escitalopram 10-20 mg/da.F. Paroxetina: 10-40 mg/da.G. Venlafaxina: 75-300 mg/da.H. Imipramina: 50-250 mg/da.I. Clomipramina: 50-250 mg/da.


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Tienen especial relevancia los efectos anticolinrgicos, que pueden provocar o agra-var estados confusionales, sobre todo en ancianos, razn por la cual est contraindicadoel empleo de amitriptilina en estos pacientes, tanto por el posible agravamiento del d-ficit cognitivo como por su cardiotoxicidad.

En los episodios maniformes son de utilidad los frmacos antipsicticos, preferible-mente los atpicos, por su menor perfil de efectos secundarios.

La terapia electroconvulsiva es de gran eficacia en los casos resistentes a la medica-cin o cuando su uso se recomienda por la urgencia del tratamiento o por otras situa-ciones especiales (embarazo y alergias, entre otras).

1.3.6. Sndrome ansioso orgnico

En los trastornos orgnicos que provoquen un estado de ansiedad mantenida puedeser beneficioso el uso de benzodiazepinas de semivida corta, en dosis bajas y repetidassegn necesidad, como el lorazepam (1-15 mg/da) o el alprazolam (0,75-3 mg/da).Tambin puede conseguirse una mejora de la ansiedad generalizada con diazepam (5-30 mg/da) o clorazepato dipotsico (5-50 mg/da), aunque no debe olvidarse la lar-ga semivida de estas sustancias, con el riesgo asociado de acumulacin y empeora-miento del rendimiento cognitivo en los ancianos.

En otros casos pueden usarse frmacos antidepresivos sedantes (trazodona, 50-150 mg/da, y mirtazapina, 15-30 mg/da) o inhibidores selectivos de la recaptacinde serotonina (ISRS), en las dosis descritas previamente, pues se han mostrado segu-ros, de fcil uso y con efectos secundarios aceptables.

Los antipsicticos con accin sedante pueden ser una buena opcin teraputica en al-gunos de estos casos.

En general, los psicofrmacos sedantes o tranquilizantes deben emplearse con pru-dencia a fin de no empeorar los ya deficitarios niveles de conciencia, alerta y motricidad.

Los cuadros de ansiedad paroxstica de causa orgnica (arritmias cardacas, enfer-medad suprarrenal, sndrome carcinoide, etc.) probablemente se resolvern al incidirsobre la causa que los provoca. Si esto no fuera posible, pueden emplearse de forma sin-tomtica las mismas sustancias ya referidas.

1.3.7. Sndrome orgnico de la personalidad

Se caracteriza por una alteracin significativa y persistente de los patrones habitualesde la conducta premrbida, en presencia de un factor orgnico causal. Para intentar con-trolar los trastornos de conducta asociados (p. ej., impulsividad, explosividad, cambiosrpidos hacia la irritabilidad, labilidad) se recomiendan:

A. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).B. Antipsicticos, preferiblemente de segunda generacin.


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C. Carbamazepina y oxcarbazepina.D. Nuevos antiepilpticos (gabapentina y topiramato).E. Litio.F. Trazodona.

Las dosis deben ser individualizadas. Se debe intentar evitar, en lo posible, el uso debenzodiazepinas.

Para prevenir problemas en la conducta social y reducir los conflictos personales,pueden utilizarse estrategias de modificacin de conducta.

Se recomienda a los cuidadores una comunicacin clara y directa con el paciente, evi-tando el enfrentamiento, pero poniendo lmites a su conducta, demandas y enfados.

1.3.8. Alteraciones del sueo

Como primera medida se debe tratar el proceso etiolgico responsable e intentar ali-viar los sntomas asociados (p. ej., el uso de un analgsico para el dolor), sin olvidar lasmedidas de higiene y prevencin del insomnio.

Se aconseja restringir en lo posible el uso de benzodiazepinas de semivida larga.La indicacin y la dosis de un hipntico deben revisarse peridicamente, usando

siempre las dosis eficaces ms bajas posibles, a fin de evitar los sndromes confuso-on-ricos, la sedacin diurna, la incoordinacin motora y la hipotona muscular. Si el pa-ciente ya est en tratamiento psicofarmacolgico, se ha de plantear el aumento de la do-sis y/o la readecuacin de la pauta posolgica.

Son recomendables las siguientes pautas:

A. Insomnio de conciliacin o de mantenimiento:1. Hipnticos no benzodiazepnicos: zolpidem (10 mg), zopiclona (7,5 mg), za-

lepln (10 mg), clometiazol (1-2 comprimidos).2. Benzodiazepinas hipnticas: lormetazepam (1 mg), midazolam (7,5 mg), flu-

nitrazepam (1 mg), quazepam (7,5-15 mg), triazolam (0,125 mg).B. Insomnio con intensa ansiedad diurna:

1. Benzodiazepinas de semivida ms larga: clorazepato (5-30 mg), diazepam(5-15 mg), ketazolam (15-30 mg).

C. Insomnio resistente:1. Antidepresivos de accin ms sedante: trazodona, mirtazapina, mianseri-

na, en dosis individualizadas.2. Antipsicticos con efecto sedante: clotiapina, levoclorpromazina, olanzapina

en dosis individualizadas.

Se ha informado de una relacin directa entre la dosis de hipnticos y las cadas enlos pacientes geritricos.

La posible dependencia de los hipnticos no suele ser un problema en este tipo de pa-cientes.


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1.3.9. Otros trastornos

En otros trastornos de origen orgnico, la clasificacin sindrmica puede ser ms di-fcil (cuadros en los que domine la labilidad emocional, disociativos, catatnicos, mixtoso atpicos). No es posible generalizar un tratamiento concreto para estos casos.

1.4. BIBLIOGRAFA

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