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Capítulo 7 - Modernas téCniCas de diagnóstiCo por iMágenes

Capítulo 7

MODERNAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Stella M. Batallés

Si bien el estudio de la patología benigna de la glándula tiroides puede llevarse a cabo por distintos métodos de diagnóstico por imágenes como la radiología, el centellograma, la Tomografía Computada Mul-

tislice (TCMS) y la Resonancia Magnética (RM), la ecografía es sin duda el método de primera línea que permite la evaluación morfológica y vascular de la glándula. Estudia sus lesiones, sirve para la ubicación intraoperato-ria de nódulos y ganglios cervicales y como guía en los procedimientos in-vasivos (punciones histológicas y más frecuentemente punción-aspiración con aguja fina –PAAF–). Los hallazgos ecográficos determinan conductas de diagnóstico, terapéuticas o ambas en más del 60% de los pacientes con nódulos palpables1.

En el presente capítulo describiremos las indicaciones de los distintos métodos y los patrones imagenológicos en el bocio nodular benigno.

MODALIDADES DIAGNÓSTICAS

A. Radiografía de cuello frente y perfil

Es de utilidad en los bocios de tamaño considerable para evaluar el desplazamiento lateral de la columna aérea traqueal (Figura 1).

También puede mostrar calcificaciones que se proyectan en los tejidos blandos de la base del cuello que podrían sugerir carcinoma papilar o medular.

En la incidencia de perfil es posible observar aumento de densidad de los tejidos blandos paratraqueales cuando la glándula está aumentada de tamaño.

B. Ecografía

La ecografía es el método de diagnóstico por imágenes más utilizado en la evaluación de la glándula tiroides y del cuello2. Por la localización super-

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BoCio nodular Benigno - José luis novelli / laura sterian Ward

ficial de la glándula, tanto la ecografía bidimensional de alta resolución como los estudios Doppler Color y AngioPower, pueden demostrar con claridad la anatomía tiroidea normal y caracterizar las alteraciones difusas y focales en la glándula3-6. Proporciona imágenes de alta definición con una resolución espa-cial de 0,7 a 1 mm, que ningún otro método de imágenes puede lograr. Ade-más, la guía ecográfica aumenta significativamente la exactitud diagnóstica de la PAAF, permitiendo tener la seguridad de que el material obtenido es de la lesión sospechosa, especialmente cuando ésta es pequeña y no palpable7.

La utilidad de la ecografía en el estudio de las enfermedades benignas de la glándula tiroides comprende:

1. Determinación del volumen tiroideo: dato necesario7: a) en la estima-ción de la dosis de 131I que deberá administrarse al paciente hipertiroideo; b) para determinar si el paciente es portador de un bocio; c) en la evaluación de la respuesta supresora de la levotiroxina o triiodotironina en el bocio no tóxico.

En la práctica diaria, el volumen glandular mediante ecografía se obtiene empleando la fórmula de la elipsoide8. Se miden los diámetros longitudinal (A),

Figura 1. Radiografía de cuello frente, donde se muestra el desplazamiento lateral izquierdo de la columna aérea traqueal (flechas blancas) debido al aumento de tamaño

del lóbulo derecho de la glándula tiroides.

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ántero-posterior (B) y transversal (C) y se calcula el volumen con la siguiente fórmula: (A) x (B) x (C) x π/6 o simplificando: (A) x (B) x (C) x 0,5. Posterior-mente, se suman los volúmenes de ambos lóbulos y de esa manera sencilla se obtiene el volumen glandular (en general no se efectúa la medición del istmo, pero para ser más precisos deberían obtenerse los tres diámetros del mismo, calcular su volumen y sumarlo al de los lóbulos).

Trabajos recientes muestran el empleo de transductores lineales vo-lumétricos (4D) empleando técnica VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis) mediante los cuales se obtiene mayor precisión en las mediciones del volumen que la obtenida con el método tradicional en estudios con corre-lación anatómica postiroidectomías9. Estos transductores volumétricos de alta frecuencia son adaptables a equipos disponibles en nuestro medio pero su alto costo dificulta su adquisición.

2. Caracterización del nódulo tiroideo: la gran mayoría de los nódulos ti-roideos son benignos. La ecografía ayuda a confirmar la benignidad de la ma-yoría de los nódulos y contribuye al manejo posterior del paciente. Asimismo, la ecografía es capaz de señalar el pequeño número de nódulos sospechosos de malignidad que requerirán una mejor evaluación preoperatoria.

3. Evaluación inicial: en los pacientes con evidencia clínica y bioquími-ca de disfunción tiroidea primaria (hipertiroidismo e hipotiroidismo).

4. Evaluación de la respuesta terapéutica7/ seguimiento de la enferme-dad tiroidea benigna: a pesar de la controversia acerca del rol de la terapia supresiva con levotiroxina en pacientes con nódulos tiroideos benignos, este tratamiento está indicado ampliamente en nuestro medio y la ecografía es útil para controlar la respuesta del paciente a la terapia. En este sentido la eco-grafía aporta información en cuanto a las dimensiones de la glándula y de los nódulos y a los cambios en la apariencia ecográfica que puedan sufrir en el tiempo los previamente considerados nódulos no sospechosos de malignidad.

5. Guía para la realización de PAAF (tema desarrollado en otro capítu-lo de esta obra) o biopsias histológicas.

6. Controles postquirúrgicos: en el paciente con antecedente de tiroi-dectomía, ya sea por patología benigna como por cáncer tiroideo, es posible investigar el área de la lodge quirúrgica, el tejido glandular remanente (si existiera) y las cadenas ganglionares yugulocarotídeas.

C. Centellograma Tiroideo

La Medicina Nuclear es de utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las enfermedades benignas de la tiroides y la realización de

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las pruebas requiere comprender la fisiopatología de los trastornos tiroideos (Figura 2a).

Los radiofármacos más utilizados son los isótopos del iodo (131I, 123I) y el tecnecio 99 metaestable (99mTc) como pertecnetato.

Aunque este tópico se desarrolla con mayor extensión en otro capítulo de esta obra, podemos resumir que las indicaciones más comunes de los estudios con isótopos radiactivos en la patología benigna de la glándula tiroides incluyen10:

A

B

ANTERIOR

DER IZQ

CENT TIROIDES131I

(53,7 mm)(53,9 mm)

(25,4 mm)(24,6 mm)

Figura 2A. Centellograma tiroideo, vista anterior. Estudio normal, donde se observa captación homogénea del 131I en ambos lóbulos tiroideos

1. Diagnóstico diferencial de hipertiroidismo: una baja captación de ra-dioisótopo por parte de la tiroides sugiere tiroiditis subaguda mientras que una captación normal o incrementada (Superscan) es consistente con bocio tóxico nodular y enfermedad de Graves (Figura 2b). Los hallazgos en el centellogra-ma tiroideo ayudan a diferenciar el bocio nodular de la enfermedad de Graves.

Figura 2B. Centellograma tiroideo, vista anterior. Bocio hiperfuncionante. Glándula tiroides aumentada de tamaño, con gran captación del radioisótopo.

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Figura 2C. Centellograma tiroideo, vista anterior. Nódulo único hiperfuncionante en lóbulo izquierdo, que provoca ausencia de captación del radioisótopo por parte del lóbulo derecho.

C

2. Evaluación funcional de los nódulos tiroideos previo a la realización de la PAAF: el centellograma ayuda a determinar la necesidad de la punción. Los nódulos “calientes” (hiperfuncionantes) son generalmente benignos y no requieren punción, mientras que los nódulos “fríos” (no funcionantes) pue-den ser malignos y requieren evaluación con PAAF, pero también pueden corresponder a adenomas, quistes o áreas de tiroiditis focal. En estos últi-mos casos la información que provee la ecografía es de vital importancia de-mostrando la naturaleza sólida del nódulo, la presencia de microcalcificacio-nes y el tipo de vascularización (a través del Doppler Color y AngioPower).

3. Diagnóstico diferencial de hipotiroidismo congénito: el centellograma combinado con la ecografía son de utilidad para identificar la agenesia de la glándula tiroides, la dishormogénesis y el descenso incompleto de la glándula.

4. Tratamiento de la enfermedad de Graves y del bocio tóxico nodular (Figura 2c).

La principal limitación de la centellografía tiroidea es la resolución es-pacial ya que, aunque ésta ha mejorado con el desarrollo tecnológico, está muy por debajo de la ecografía y los nódulos menores a los 10 mm continúan siendo muy difíciles de detectar con la mayoría de los equipos disponibles7.

D. Tomografía Computada Multi-slice y Resonancia Magnética

Ni la TCMS ni la RM son métodos imagenológicos de primera línea para evaluar la patología benigna de la glándula tiroides.

La tiroides puede distinguirse de otras estructuras en la TCMS por su mayor densidad con respecto al resto de los tejidos blandos del cuello y mediastino, por su elevado contenido en iodo (Figura 3).

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Tanto la TCMS como la RM proveen información anatómica de im-portancia y demuestran su utilidad fundamentalmente en las siguientes situaciones:

• Evaluación de la extensión intratorácica del bocio difuso o nodular. El reparo anatómico utilizado para evidenciar la extensión del bocio más allá del cuello son las articulaciones esternoclaviculares. Cuando el bocio se ex-tiende más allá de este nivel puede afirmarse que se introduce al mediastino superior. Esta información es de utilidad para el cirujano, ya que el bocio intratorácico modifica el abordaje quirúrgico.

• En pacientes con tumores malignos proveen información anatómica que es de suma utilidad ya que permiten evaluar diseminación extraglandu-lar y detectar metástasis ganglionares, especialmente las que son clínica-mente ocultas o difícilmente detectadas por ecografía (región retrofaríngea o retrotraqueal, retroclavicular y mediastino). En la enfermedad recurrente permiten cuantificar la extensión de la misma y el compromiso de las es-tructuras del cuello11,12 brindando información que es de altísimo valor para planear el abordaje quirúrgico.

• También es posible mediante estos métodos estimar volumen tiroi-deo, aunque la ecografía los supera en practicidad y accesibilidad.

Tomografía Computada MultisliceLos cortes cada vez más finos que pueden obtenerse con los equipos

de TCMS actualmente disponibles permiten la detección de los llamados “incidentalomas” tiroideos, los cuales se definen como aquellas lesiones nodulares tiroideas no conocidas ni sospechadas previamente (Figuras 4a y 4b). Se han descrito hasta en 16% de pacientes que se realizan estudios de imágenes de sección transversal12 y la prevalencia de malignidad ronda el 11%13.

Figura 3. TCMS sin contraste endovenoso. Corte axial a nivel de la base del cuello donde se observa la glándula tiroides hiperdensa.

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Debe considerarse que el contraste iodado endovenoso que se em-plea en la TCMS interfiere con la captación de iodo radiactivo durante varias semanas, por lo cual debe evitarse su inyección. No hay interferencia de la captación del iodo radiactivo en el caso del gadolinio, sustancia de contraste endovenosa empleada en RM.

Resonancia MagnéticaEn la evaluación por RM, se emplean bobinas de superficie centradas

sobre la glándula tiroides y se aplican secuencias multiplanares ponderadas en T1 y T2, sin y con inyección de gadolinio intravenoso.

Ni la TCMS ni la RM permiten diferenciar de manera confiable nódulos benignos y malignos.

Figura 4b. Ecografía de tiroides (corresponde a la paciente anterior): nódulo hipoecoico, sólido, heterogéneo, con algunas microcalcificaciones internas, de 10 mm de diámetro, con marcada vascularización interna, acompañado de adenopatía yugulocarotídea media, de

similar aspecto ecográfico que el nódulo tiroideo (puntas de flecha). Diagnóstico histológico: carcinoma papilar con compromiso ganglionar.

Figura 4a. TCMS de tórax con contraste endovenoso. Corte axial a nivel de la glándula tiroides. Nódulo hipodenso en el lóbulo derecho (flecha roja) en una mujer examinada para

evaluar la aorta torácica.

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E. Tomografía por Emisión de Positrones más TCMS (PET-CT)

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica diag-nóstica de Medicina Nuclear (modalidad de imagen molecular), no invasiva, capaz de estudiar el cuerpo entero y que permite, mediante la administra-ción de un radiofármaco, la adquisición de imágenes que representan ac-tividad metabólica. El corregistro de las imágenes metabólicas con las de TCMS permite adquirir información anatómica y funcional, obteniendo imá-genes multiplanares y reconstrucciones tridimensionales (3D) que mejoran la exactitud diagnóstica del método14.

En la actualidad, el radiofármaco más ampliamente utilizado es la 18Fluoro-desoxiglucosa (18-FDG, o FDG), un análogo de la glucosa marcado con 18F; éste es un emisor de positrones cuya vida media es de 110 minu-tos15. La FDG es transportada dentro de las células y acumulada en pro-porción a la utilización celular de la glucosa, la cual depende a su vez de la actividad metabólica de las células. En general, cuanto más indiferenciada es una célula neoplásica, mayor es su tasa metabólica y mayor la cantidad de FDG que concentra16.

La cuantificación de captación de FDG se realiza a través del SUV (Standard Uptake Value o Índice estandarizado de captación). Las lesio-nes con un SUV mayor a 2,5 generalmente son sospechosas de malig-nidad17, pero un proceso benigno puede presentarse con un SUV alto y lesiones malignas pueden mostrar un SUV bajo; por lo tanto, este índice debe ser interpretado en el marco del contexto clínico e imagenológico del paciente16.

Consideremos las siguientes situaciones:a. Hallazgo incidental de captación de FDG en el lecho tiroideob. Diagnóstico diferencial entre nódulo tiroideo benigno y malignoc. Seguimiento del paciente operado de carcinoma tiroideo

a. Normalmente, no hay captación de FDG en el lecho tiroideo. La concentración del trazador en un estudio PET-CT solicitado por otra pa-tología oncológica se describe como “metaboloma” (incidentaloma meta-bólico)18. Una vez descubierta la captación no esperada en la glándula tiroides, que puede ser difusa o focal, deberá investigarse con otras prue-bas de imagen (ecografía como método de primera línea) y de laboratorio (Figuras 5a, b y c).

El estudio de Seong y col publicado en 200919 demostró que la preva-lencia de cáncer de tiroides en estos hallazgos incidentales fue de alrededor del 0,7%. Pero los reportes en la literatura son variados y existen investiga-ciones que describen una prevalencia de carcinoma en estos hallazgos de alrededor del 40%20,21. De cualquier manera, en la actualidad no se indica PET-CT como tamizaje de carcinoma tiroideo.

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Figura 5a. Imagen de fusión PET-CT. Vista axial a nivel de la glándula tiroides. Hiperplasia nodular de tiroides y tiroiditis linfocítica con captación difusa tiroidea y focal en el lóbulo derecho.

Figura 5b. Imagen de fusión PET-CT. Vista axial a nivel de glándula tiroides. Captación focal en lóbulo derecho (SUV máximo 5).

Figura 5c. Ecografía tiroidea del paciente de la Fig. 5b. Nódulo predominantemente sólido, con bordes poco netos sobre parénquima heterogéneo.

Histología: tiroiditis linfocítica con foco de carcinoma papilar.

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b. Respecto a la diferenciación entre nódulos benignos y malignos con PET-CT, el SUV máximo de las lesiones puede ser de utilidad: el valor es supe-rior en los malignos que en los benignos (SUV máximo 6,6±4,0 vs. 3,3±1,7)18. De cualquier manera, el SUV máximo nos proporciona un dato orientador y no es posible basar un diagnóstico en el mismo. Por lo tanto no debe emplearse PET-CT para tratar de diferenciar nódulos benignos de malignos.

c. Está indicado en aquellos pacientes ya operados de un carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) que presentan elevación sérica de la tirog-lobulina (Tg), con barridos corporales con 131I negativos (Figura 6). Es en estos pacientes donde el PET-CT demuestra su real utilidad. La American Thyroid Association (ATA) afirma en sus Guías de Cáncer de Tiroides del año 200913 que si después de una dosis empírica de 100-200 mCi de 131I el barrido corporal total no demuestra presencia de tumor, especialmente en pacientes con niveles de Tg sin estimulación de 10-20 ng/ml, debe realizar-se un PET-CT.

En el paciente en seguimiento por carcinoma medular también es in-dicación cuando existe aumento paulatino de los niveles de calcitonina y estudios de imágenes morfológicos (ecografía, TCMS o RM) negativos o no concluyentes18.

Figura 6. Plano axial fusión PET-CT sobre región paratraqueal derecha, inmediatamente por arriba del plano de las articulaciones esternoclaviculares, que muestra tejido sólido

metabólicamente activo, correspondiente a recidiva tumoral.

E. Tomografía por Emisión de Fotón Único más TCMS (SPECT-CT) Durante los últimos años ha habido una creciente utilización del PET-

CT, basado en el hecho de que las imágenes de corregistro (funcionales y morfológicas) producidas por esta metodología mejoran la precisión diag-nóstica. Un progreso similar está siendo observado con el SPECT-CT, otra modalidad de imágenes híbridas que brinda información morfológico-funcio-nal del área que explora.

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Tanto el SPECT como la TCMS son procedimientos de obtención de imágenes tomográficas: SPECT produce imágenes generadas por emisión de radiación gamma predominantemente, mientras que la TCMS produce imágenes multiplanares 3D anatómicas a partir de la emisión de radiación X. Combinando SPECT y TCMS se obtiene información de forma secuencial y funcional del cuerpo entero o de una región a explorar durante un único examen. La emisión de radiación X que aporta la TCMS es también utilizada para la corrección de atenuación rápida y óptima de los datos de emisión de fotones simples.

Hasta la edición de esta obra, no existen indicaciones del método en la patología benigna de la glándula tiroides. En cambio, es de real utilidad en el seguimiento del paciente operado de un CDT. Las metástasis de cáncer de tiroides ávidas por el 131I pueden ser pequeñas o pueden localizarse en sitios con anatomía alterada por cirugías previas. Su localización mediante TCMS o RM, por lo tanto, puede ser muy dificultosa. Las imágenes de fusión SPECT-CT constituyen un método efectivo de localización de esas lesio-nes22 (Figuras 7a, b y c).

Figuras 7. Plano coronal (A), axial (B) y Volume Rendering (C). Fusión SPET-CT sobre región cervical. En el RCT postdosis terapéutica con

100 mCi de iodo radioactivo se visualizaba área focal de hipercaptación del radioisótopo en la

lodge quirúrgica de tiroidectomía total. Al fusionar las imágenes de Medicina Nuclear y Tomografía Computada Multislice se verificó que dicho foco

se ubicaba en la región laríngea derecha (flechas blancas) y que no se correspondía con lesión

nodular, por lo cual se descartó la presencia de adenopatía o recidiva local.

B

A

C

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A pesar de que generalmente se realiza una tiroidectomía total en los pacientes con CDT, puede persistir una cantidad variable de parénquima ti-roideo en el lecho quirúrgico (ésta es la razón para efectuar la dosis ablativa con 131I postiroidectomía). No es infrecuente que en el barrido corporal total postdosis ablativa aparezcan focos de actividad metabólica en el lecho qui-rúrgico que pueden obstaculizar el correcto estadiaje ganglionar del cuello. Los datos preliminares con SPECT-CT indican que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes pueden en realidad albergar metástasis en los ganglios linfáticos del cuello en el momento de la ablación con 131I, la ma-yoría de los cuales no son visibles o no pueden ser diferenciados del tejido residual postiroidectomía en las imágenes planares. Con SPECT-CT estos ganglios pueden ser detectados, lo cual posee una implicancia fundamental en la estadificación y pronóstico del paciente23.

Una mención especial merece el rol del SPECT-CT en la localización preoperatoria del adenoma de paratiroides. Se ha demostrado que mejora significativamente la visualización del tejido paratiroideo, en especial en las paratiroides ectópicas24. La tasa de localización de lesiones paratiroideas con 99mTc-MIBI SPECT/CT es del 88%, comparada con la del centellograma planar con el mismo isótopo y con la de la ecografía, que ronda el 53%. La sensibilidad del método es del 91%, la especificidad 95%, el valor predictivo positivo 82% y el valor predictivo negativo 97% (versus 85%, 93%, 76% y 95% respectivamente para SPECT sin CT18 (Figuras 8a y b).

A

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MANIFESTACIONES ECOGRÁFICAS NODULARES/PSEUDONODULARES DE LAS PATOLOGÍAS DIFUSAS

En su evolución, las distintas formas de patologías que afectan a la glándula tiroides de manera difusa, pueden manifestarse con patrones pseudonodulares en la ecografía; de allí la importancia de reconocerlos y diferenciarlos de los verdaderos nódulos que pueden nacer en el seno de una glándula afectada por tiroiditis crónica.

1. Tiroiditis linfocitaria crónica (enfermedad de Hashimoto)Típicamente, la glándula tiroides está aumentada de tamaño, pero

puede ser normal o atrófica. La evolución clínica de la enfermedad acompaña los cambios en la

apariencia en la ecografía: en el estadio subclínico la tiroides muestra tamaño normal y ecogenicidad conservada. Comenzada la fase hipotiroidea, la glán-dula puede estar aumentada de volumen, sembrada por múltiples áreas hi-poecoicas, de 1 a 6 mm de diámetro (micronódulos), de límites poco netos (Fi-gura 9), que histológicamente corresponden a infiltrados focales de linfocitos y células plasmáticas. La demostración de estos micronódulos es altamente sugestiva de tiroiditis crónica, con un valor predictivo positivo del 94,7%25.

Una vez instalado el hipotiroidismo la glándula aumenta significativa-mente de tamaño, sus contornos se tornan irregulares y lobulados, la ecoge-

Figura 8a. Centellograma de paratiroides con 99mTc-MIBI, donde se observa captación del trazador en ambos lóbulos tiroideos y un foco de concentración hacia el polo inferior del lóbulo izquierdo, dejando dudas acerca de si dicho foco correspondía a un nódulo tiroideo. En el SPECT-CT (Figura 8b) se observa que dicho foco no es intratiroideo y corresponde a

un adenoma de la paratiroides inferior izquierda.

B

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nicidad es heterogénea y aparecen trazos hiperecogénicos por fibrosis que le confieren a la glándula su aspecto típico pseudonodular de este estadío26.

Figura 9. Tiroiditis de Hashimoto. Corte longitudinal del lóbulo derecho donde se aprecia parénquima glandular con múltiples áreas hipoecoicas de límites poco netos.

Figuras 10. Tiroiditis de Hashimoto: A). Corte longitudinal del lóbulo izquierdo donde se aprecia parénquima glandular con múltiples áreas hipoecoicas de límites poco netos,

destacándose una mayor en el lóbulo izquierdo, en la cual es necesario descartar neoplasia mediante PAAF (B)

En la secuencia vascular es característica la acentuada hipervascu-larización de la glándula, semejante en muchos casos a la observada en la enfermedad de Graves27,28.

Es necesario evaluar la presencia de verdaderos nódulos que pueden coexistir con la tiroiditis de Hashimoto, definir la naturaleza sólida o quística de los mismos, examinar características sugestivas de malignidad, como márgenes irregulares, halo hipoecoico pobremente definido, microcalcifi-caciones y mayor vascularización en la secuencia Doppler e investigar las cadenas ganglionares yugulocarotídeas en busca de adenomegalias. Esta evaluación puede requerir la realización de una PAAF guiada por eco, que demostrará el importante infiltrado linfoplasmocitario29 (Figuras 10a y b).

No es infrecuente la presencia de adenopatías cervicales, en especial del ganglio délfico, por encima del istmo tiroideo30.

A

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El estadío final de la tiroiditis crónica es la atrofia, con una glándula pequeña, de márgenes mal definidos y superficie heterogénea debido al aumento progresivo de la fibrosis, en la cual no se observa flujo sanguíneo30.

2. Tiroiditis linfocítica sugagudaTambién llamada silente o indolora; se trata de una forma de tiroiditis

linfocítica subaguda.La ecografía muestra focos hipoecoicos múltiples, difusamente distri-

buidos, de pequeño tamaño, en el interior de una glándula que puede mos-trar ligero aumento de tamaño.

En las fases tempranas suele existir un moderado hipertiroidismo con aumento de tamaño glandular, seguido de un hipotiroidismo de grado varia-ble. Es más frecuente la progresión a hipotiroidismo en la tiroiditis postparto30.

En el examen con Doppler color se evidencia patrón vascular normal.

3. Tiroiditis subaguda (granulomatosa de De Quervain)La historia natural de la enfermedad puede dividirse en cuatro fases

que, en total, se desarrollan en el término de 3 a 6 meses. La fase aguda, ca-racterizada fundamentalmente por dolor, en donde pueden existir síntomas de hipertiroidismo, la fase de transición asintomática y eutiroidea, que dura entre 1 a 3 semanas; la tercera fase de hipotiroidismo, que dura de semanas a meses, que puede hacerse permanente en 5-15% de los casos y la cuarta fase, de recuperación por normalización de la estructura y función tiroideas.

En las 3 primeras fases la glándula está aumentada de tamaño, mues-tra contornos poco netos y está focal o difusamente hipoecoica (a predomi-nio periférico, debido a un mayor grado de infiltración inflamatoria intersti-cial)31,32.

En la fase de recuperación, la estructura y las dimensiones retornan a la normalidad.

En algunos pacientes es posible observar fibrosis como respuesta re-paradora al proceso inflamatorio, que se observa como hiperecogenicidad glandular. La fibrosis extensa es predictora de hipotiroidismo permanente.

B

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Evaluada con Doppler Color, la glándula muestra casi ausencia de vascularización en la fase aguda y leve restitución de la irrigación en la fase de recuperación. Durante la fase aguda las áreas más afectadas en la glándula muestran el mayor descenso en la vascularización, con áreas de ecogenicidad cercanas a la normalidad, con normal o mayor vasculari-zación33.

Las alteraciones halladas en la ecografía no tienen correlación con la intensidad del síndrome inflamatorio y/o la función tiroidea.

Las recurrencias pueden observarse como un nuevo aumento de ta-maño glandular y extensión de las áreas hipoecoicas internas. El riesgo de recurrencia no se correlaciona con el aspecto inicial ecográfico, ni con el volumen inicial.

Respecto a la PAAF bajo guía ecográfica, la misma raramente es ne-cesaria en el diagnóstico de la entidad. Sólo es de utilidad ante presentacio-nes atípicas de carcinoma tiroideo y abscesos. Además, el resultado puede ser no claro en la fase aguda, cuando células atípicas foliculares pueden aparecer en el aspirado, tornando difícil la exclusión de carcinoma tiroideo.

4. Enfermedad de GravesEn el examen ecográfico es característico hallar un aumento de ta-

maño glandular de hasta 2-3 veces su tamaño normal34,35. El parénquima glandular se torna hipoecoico (debido al infiltrado linfocítico), heterogéneo, aunque puede ser de ecogenicidad normal.

La ecografía se emplea para el seguimiento de los pacientes, ya que el porcentaje de reducción del volumen tiroideo es un indicador de respuesta al tratamiento.

El examen Doppler Color36 es de mucha utilidad para evaluar el flujo glandular. Ya en 1987, Ralls y col describieron el aumento de la vasculariza-ción tiroidea en la enfermedad de Graves. En 1999 Bogazzi y col37 examina-ron el pico de velocidad sistólica intraparenquimatoso (PVS) de las arterias tiroideas con Doppler Color y hallaron que el mismo estaba aumentado, a diferencia de lo que ocurría en la tiroiditis subaguda y en la tirotoxicosis facticia.

También se ha utilizado el Doppler Color para diferenciar la tirotoxico-sis inducida por amiodarona tipo I de la tipo II, evaluando semicuantitativa-mente los patrones de flujo sanguíneo glandular36.

De acuerdo a las experiencias de Nagura y col37 e Iitaka y col38 la mayor densidad vascular observada en los pacientes con enfermedad de Graves tiene relación con la expresión de un factor de crecimiento endotelial producido por las células foliculares hiperplásicas. Esos hallazgos podrían apoyar la existencia de angiogénesis en el bocio difuso tóxico39.

Por lo tanto, en los pacientes con enfermedad de Graves sin tratar, el patrón típico ecográfico es la glándula hipoecoica de mayor volumen, con marcado incremento del flujo sanguíneo intratiroideo40-43 (Figura 11).

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Se ha descrito la asociación entre enfermedad de Graves y cáncer tiroideo. Son dos las situaciones clínicas que pueden mostrar dicha asocia-ción: el hallazgo incidental en la pieza quirúrgica, tras la resección opera-toria de la glándula y la detección previa a la cirugía. En el primer caso, se trata de nódulos generalmente menores al centímetro de diámetro, y suelen ser en su gran mayoría carcinomas papilares (microcarcinomas). En el se-gundo caso, se trata de nódulos de mayor tamaño. La ecografía en estas situaciones puede identificar nódulos sospechosos sobre la base de ciertos parámetros44,45: naturaleza sólida, microcalcificaciones intranodulares, vas-cularización intranodular en el Doppler Color y Power Angio (Figuras 12 a y b). Se indica en estos casos la confirmación citológica por PAAF.

Figura 11. Enfermedad de Graves. Doppler Color que muestra marcado aumento de la vascularización intralobular.

Figura 12. Nódulo sólido sobre enfermedad de Graves. a) Corte longitudinal del lóbulo izquierdo que muestra nódulo sólido, con halo hipoecoico parcial periférico;

b) Hipervascularización del lóbulo con circulación nodular predominantemente periférica.

A B

TIROIDES MULTINODULAR Alrededor de 2-6% de la población general tiene una tiroides multino-

dular; la gran mayoría de estos nódulos son de tipo benignos hiperplásicos. Comparado con la alta prevalencia de la enfermedad tiroidea benigna, el cáncer de tiroides es poco frecuente46.

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La ecografía es de suma utilidad para diferenciar entre nódulos be-nignos y sospechosos de malignidad y para guiar la realización de la PAAF. Sin embargo, la exactitud y el valor predictivo de los criterios ecográficos son variables y ninguna característica ecográfica aislada tiene la sensibili-dad y el valor predictivo positivo para presagiar por sí misma benignidad o malignidad de los nódulos. Debido a que el valor predictivo de las distintas características ecográficas son variables en las distintas investigaciones, la mayoría de los autores acuerdan que la PAAF y la evaluación citológica del nódulo tiroideo generalmente son necesarios antes de que el paciente sea sometido a una resección quirúrgica por un probable nódulo maligno.

El riesgo de malignidad es similar en pacientes con nódulos múltiples, comparados con aquellos que presentan nódulo único47. En los pacientes con más de un nódulo de tamaño mayor al centímetro, debe realizarse PAAF del nódulo que más sospechoso resulte desde el punto de vista ecográfico, en lugar de elegir al de mayor tamaño. Si existen varios nódulos mayores al centímetro de diámetro y ninguno de ellos es sospechoso ecográficamente, entonces se punzará el de mayor tamaño y se realizará seguimiento ecográ-fico en los de menor tamaño13.

Las variables ecográficas a evaluar en la tiroides multinodular son:1. Número de nódulos: presencia de múltiples nódulos de aspecto oval

o redondeado en ambos lóbulos de la glándula tiroides, particularmente ha-cia los polos inferiores.

2. Naturaleza sólida vs. quística: los nódulos benignos son predomi-nantemente sólidos (menos del 50% de componente quístico) en su gran mayoría (87%)48. El 13% de los nódulos benignos son predominantemente quísticos (más del 50% de componente quístico) con múltiples septos inter-nos. Si se nos presenta un nódulo quístico puro, además de raro (menos de 2% de todos los nódulos), es poco probable de que se trate de un nódulo maligno49. La apariencia espongiforme, definida como la unión de múltiples componentes microquísticos en más de un 50% del volumen del nódulo, indica un 99,7% de especificidad para nódulo hiperplásico benigno con valor predictivo negativo para malignidad del 98,5%50 (Figura 13).

Figura 13. Nódulo de aspecto espongiforme.

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3. Ecogenicidad: la isoecogenicidad del componente sólido está pre-sente en 57% de los nódulos hiperplásicos y es un excelente indicador de benignidad46 (Figura 14). Sin embargo, la hipoecogenicidad frecuentemente vista en los nódulos tiroideos malignos también es posible encontrarla en 34% de los nódulos hiperplásicos benignos. Algunos nódulos quísticos de gran tamaño pueden demostrar la presencia de nódulos murales avascula-res, isoecoicos. Este hallazgo representa focos intranodulares secundarios a hemorragia intranodular.

Figura 14. Nódulo isoecoico en el lóbulo derecho. La vascularización periférica en el Do-ppler Color ayuda a delimitar el nódulo del parénquima circundante.

4. Bordes/ Márgenes: los nódulos benignos son generalmente de bor-des bien definidos y sus márgenes son netos hasta en 76% de los casos.

5. Calcificaciones: están presentes en 15-25% de los nódulos benig-nos y pueden ser curvilíneas, anulares (Figura 15) o dismórficas; alguna de ellas son densas y pueden presentar sombra acústica posterior51.

Figura 15. Nódulo con calcificación “en cáscara de huevo” completa y regular. Asociada a nódulo benigno.

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6. Signo de la cola de cometa: el mismo indica la presencia de material coloide dentro del nódulo y es frecuentemente visto en la tiroides multino-dular. En la ecografía se visualizan como focos ecogénicos múltiples, finos, los cuales no provocan sombra sónica posterior y en su lugar muestran con refuerzo acústico posterior (Figura 16).

Figura 16. Quistes coloideos con el típico artefacto en “cola de cometa”.

7. Vascularización: la patente de vascularización periférica predomi-nante en el Doppler es sugestiva de nódulo hiperplásico benigno52.

Aunque casi ninguno de los criterios ecográficos considerados aisla-

damente resulta patognomónico para predecir la benignidad o malignidad de un nódulo, cuando se utilizan en conjunción presentan un alto valor pre-dictivo para el diagnóstico diferencial7. Por ello, es de suma importancia in-vestigar y describir de la manera más completa posible las variables del nódulo, tanto en modo B, en el Doppler Color y en el AngioPower.

¿Cuál es el rol de la ecografía en la tiroides multinodular?Previamente se creía que la multinodularidad era sinónimo de benig-

nidad de los nódulos tiroideos y que no eran necesarias evaluaciones ima-genológicas subsecuentes. Sin embargo, hoy en día, está bien demostrado que los pacientes con múltiples nódulos tienen el mismo riesgo de maligni-dad que aquéllos con nódulos solitarios. Se ha reportado un 33% de malig-nidad en nódulos solitarios y un 22% en bocios multinodulares53. Además, con los transductores de alta resolución con que contamos es prácticamente imposible hallar solo un nódulo en la glándula tiroides.

La ecografía es fundamental en detectar la presencia de un nódulo sospechoso de malignidad que se destaque por alguna característica eco-gráfica del resto de los nódulos.

Los cánceres más frecuentemente vistos en la tiroides multinodular

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incluyen los tipos celulares diferenciados (papilares y foliculares). Se ha do-cumentado una prevalencia de carcinomas papilares del 52% en nódulos solitarios y del 48% en tiroides multinodulares54.

El rol de la ecografía en los pacientes con tiroides multinodular por lo tanto es:

1. Identificar la presencia de nódulos tiroideos malignos en el seno de una glándula multinodular y guiar la PAAF hacia aquellos nódulos que resulten ecográficamente sospechosos (la PAAF aumenta la exactitud del 85% al 95% y reduce las tasas de muestra inadecuada del 15% al 3%)55 o hacia aquéllos que muestran un crecimiento rápido y significativo en los exámenes seriados;

2. Evaluar la presencia en el cuello de ganglios metastáticos;3. Realizar el seguimiento de los pacientes que son asintomáticos

pero que muestran aprehensión respecto a sus nódulos tiroideos. Existen limitaciones para la ecografía en el bocio multinodular:1. En los bocios multinodulares de gran tamaño la ecografía puede

ser incapaz de identificar la presencia de micronódulos malignos solitarios o múltiples;

2. En los pacientes con bocio multinodular, si el volumen de la tiroides es muy grande con un nódulo dominante, la ecografía puede ser incapaz de detectar el nódulo tiroideo maligno. Cuando el volumen de la tiroides es menor de 38 ml la detección de los nódulos sospechosos se incrementa;

3. Cuando los bocios voluminosos presentan extensión hacia el me-diastino superior, la ecografía no puede evaluarlo en su totalidad. Se requie-re evaluación con TCMS o RM;

4. La ecografía no puede evaluar con exactitud la presencia o exten-sión/severidad de la compresión de la vía aérea.

¿Cuál es la frecuencia sugerida para el seguimiento de los pacientes

con nódulos benignos?Todos los nódulos tiroideos benignos deben ser seguidos con eco-

grafías seriadas 6 a 18 meses después de la PAAF inicial. Si el tamaño del nódulo es estable (no cambia más de 50% en su volumen o existe menos de un 20% de incremento en al menos dos dimensiones del nódulo en los nó-dulos sólidos o en la porción sólida de los nódulos mixtos quísticos sólidos) el intervalo previo al próximo seguimiento debe ser mayor (3 a 5 años)14.

BOCIO UNINODULAR TÓXICO El diagnóstico de bocio uninodular tóxico se lleva a cabo por la palpa-

ción de un nódulo único en el paciente con signos y síntomas de tirotoxico-sis, realizando la confirmación a través de:

• Gammagrafía con 131I que muestra el nódulo con hipercaptación del radiotrazador (ver Figura 2c)

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• Ecografía que muestra un nódulo sólido o mixto, iso o hiperecogé-nico y cuyo mapeado Doppler Color muestra un anillo vascular periférico o vasos centrales y periféricos, cuya velocidad pico sistólica supera los 30 cm/seg56 (Figura 17).

Figura 17. Bocio tóxico nodular. Ecografía que muestra nódulo sólido en el lóbulo derecho, con hipervascularización central y periférica.

CONCLUSIONES

Las lesiones nodulares benignas de la glándula tiroides ocurren con gran frecuencia en la población general.

De los métodos de diagnóstico por imágenes disponibles actualmente, la ecografía es el de primera línea, permitiendo la evaluación de la naturale-za de los mismos y de las variables que nos permitirán detectar a aquéllos pasibles de seguimiento más cercano o de evaluación más profunda con PAAF, por resultar sospechosos desde el punto de vista ecográfico.

Asimismo, la ecografía permite detectar verdaderos nódulos en el seno de aquellas glándulas con tiroiditis crónica, que demuestran un aspec-to pseudonodular.

El resto de los métodos diagnósticos encuentran sus indicaciones en situaciones especiales, donde se requiere información anatómica más de-tallada o cuando los hallazgos ecográficos o de Medicina Nuclear no son concluyentes.

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