C. difficile en pacientsimmunocompromesos

Marta BodroServei de Malalties InfecciosesHospital Clínic de BarcelonaFebrer 2019

C. difficile

• Bacteri gram positiu anaerobi• Formador d’espores• Causa més freqüent d’infecció

nosocomial/relacionat amb sistema sanitari• 10-25% de les causes de diarrea associada a

antibiòtics

PATOGÈNIA

Fabricaciód’exotoxines A i B

Augment de citoquines

Respostaimmune, imflamació

Úlceres colòniques. Pseudomembranes

EPIDEMIOLOGIA

• Del 2001 al 2015: 49.347 altes amb DX de ICD a Espanya.

• La taxa d’hospitalizació per ICD va passar de 3.9 casos por 100,000 pacients (2001-03) a 12.97 (2013-15).

• Severitat del CDI i el cost per pacient va augmentarde 6.36% (3,750.11€ ) a 11.19% (4,340.91€).

Esteban-Vasallo J; J Hosp infect 2018

EPIDEMIOLOGIA

• El reservori són pacients colonitzats (3% delsadults sans, però fins el 50% dels pacients en contacte amb àmbit nosocomial poden ser portadors assimptomàtics).

• Risc directament proporcional als dies d’ingréshospitalari

• Mitjana de dies d’adquisició: 2-3 setmanes• Incidència 1-2% en pacients hospitalitzats

EPIDEMIOLOGIA

• 6% a 33% d’incidència• Malalts amb diarrea per altres causes:

associada a antibiòtics, GVHD, quimioteràpia, mucositis…

• Molta incidència de portadors assimptomàtics• Incidència sobretot als 30 primers dies

postTPH

Revolinski S; Clin Infect Dis 2018

HEMATOLOGIA-ONCOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Riddle DJ, Curr Opin Organ Transpl 2008

TRASPLANTAMENT ÒRGAN SÒLID

EPIDEMIOLOGIA

• Pocs estudis• Taxes de 7.1 a 8.3 casos per 1000 persones

any

HIV

Revolinski S; Clin Infect Dis 2018

FACTORS DE RISC

• Hospitalizació 60 dies previs• Tipus de QMT• Ús de cefalosporines previ (o tt per PAE)• Mucositis grau ≥2 • Dosis altes de QMT• Reactivació de Citomegalovirus• Reactivació altres Herpesvirus• Presència d’infeccions bacterianes

HEMATOLOGIA-ONCOLOGIA

1. Schuster MG, Open Forum Infect Dis, 2017 2. Alonso CD, Biol Blood Marrow Transplant, 20133. Alonso CD, Transpl Infect Dis, 20174. Aldrete SD, Transpl Infect Dis, 2017; 19:

FACTORS DE RISC

• Tipus de trasplantament• Hospitalizació prèvia• Antibiòtics previs• MELD en THO

1. Li GJ, Transplantation, 2018;

2. Sullivan T,, 2016;

TRASPLANTAMENT ÒRGAN SÒLID

FACTORS DE RISC

• Hospitalizació prèvia• Tractament d’infeccions oportunistes• Tractament antiàcid• CD4 ≤ 50 Cel/microL

1. Haines CF; AIDS 2013

2. Imlay H; SAGE Open Med 2017

VIH

RECURRÈNCIA

• 20% recurrència en la població general• En TPH: 8-41%. (40% primer mes). • Factors de risc: Severitat inicial de l’episodi,

rebre tractament rescat malaltia hematològicai exposició posterior a antibiòtics.

• En TOS: 6,3 - 40% de recurrència.

Revolinski S; Clin Infect Dis 2018

Dades HCP. 2015-2018

• Renal: 469• Hepàtic: 209 802 TOS• Cardíac: 59• Doble: 65

• Es van registrar 74 casos de colitis per C. difficile.

• Incidència acumulada en TOS: 12,5%

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Total = 74 casos

Edad (años) 59 ( 30-84)

Género Masculino 44 (59,5%)

Origen de la infección

Nosocomial 46 (62%) 46 (62%)

Nosohusial 19 (26%) 19 (26%)

Domicilio 9 (12%) 9 (12%)

Días de ingreso (mediana en días) 10

Tipo de trasplante

Renal 35 (47%)

Hepático 15 (20%)

Cardiaco 6 (8%)

Doble 8 (11%)

Médula ósea 10 (13%)

Indice de Charlson (mediana) 4

Ingreso previo (3meses) 42(57%)

Antibiótico previo (3 meses) 63 (85%)

Cx previa (3 meses) 30(40%)

Manipulación previa (3 meses) 14(19%)

Hipogamaglobulinemia 14(19%)

• Promedio de presentación (días): 1857 días (5 años) post Tx

(1 día - 27 años)

• El 36,5% presentó la ICD en los primeros 60 días tras el Tx

• El 63,5% presentó ICD después de 2 meses del Tx.

Cardiaco Hepático RenalHematopoyéti

co Doble

Características basales n=6 n=15 n=35 n=10 n=8

Incidencia ICD 10% 14% 13% 8%

Uso de IBPS 4(67%) 12(80%) 32(91%) 4(40%) 8(80%)

ATB previo en los 3 meses 6(100%) 13(87%) 30(85%) 7(70%) 7(87%)

Cx previa en los 3 meses 2(33%) 8(53%) 13(37%) 0(0%) 7(87%)

Indice de Charlson mayor o igual a 3 6(100%) 14(93%) 23(66%) 2(20%) 6(75%)

Fiebre > 38ºC 2(33%) 6(40%) 16(45%) 4(40%) 4(50%)

Dolor abdominal 1(17%) 4(27%) 17(49%) 8(80%) 3(37%)

Distensión abdominal 2(33%) 5(33%) 11(31%) 3(30%) 2(25%)

Deposiciones sanguinolentas 0(0%) 5(33%) 4(11%) 1(10%) 1(12,5%)

Leucocitos (cel/mm3)3468

(2160-4900)6076

(1930-13690)8811

(2490-24910)6345

(250-15130)12831

(2580-21410)

Linfocitos menor de 500 (cel/mm3) 2(33%) 7(47%) 16(46%) 6(60%) 7(87,5%)

Eosinófilos (cel/mm3) 107(0-300) 107(0-600) 66(0-300) 20(0-100) 25(0-200)

Proteina C reactiva (mg/dl) 3(0-6) 7(0-18) 7(0-22) 6(0-16) 3(0-10)

Hipoalbuminemia 3(50%) 11(73%) 18(51%) 3(30%) 5(62,5%)

Características basales de los pacientes trasplantados según el tipo de trasplante

DESENLACE ICD Cardiaco Hepático Renal Hematopoyético Doble

Número de casos n=6 n=15 n=35 n=10 n=8

Incidencia ICD 10% 14% 13% 8%

Tratamiento inicial

Vancomicina oral (125mg cada 6 horas) 3(50%) 11(73,3%) 20(57%) 9(90%) 5(62,5%)

Vancomicina oral (125mg cada 6 horas) + metronidazol iv 0(0%) 2(13,3%) 4(11,4%) 1(10%) 0(0%)

Metronidazol 500mg cada 8 horas 1(16,7%) 1(6,7%) 6(17,1%) 0(0%) 2(25%)

Fidaxomicina 200mg cada 12 horas 2(33%) 1(6,7%) 5(14,3%) 0(0%) 0(0%)

Recidiva 2(33%) 4(27%) 11(31%) 0(%) 0(0%)

Complicaciones

Perforación intestinal 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(10%) 0(0%)

Megacolon tóxico 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(10%) 0(0%)

Ingreso en UCI 0(0%) 1(6,7%) 2(5,7%) 1(10%) 0(0%)

Shock séptico 0(0%) 1(6,7%) 1(3%) 0(0%) 0(0%)

Requerimiento de diálisis 0(0%) 0(0%) 2(5,7%) 1(10%) 0(0%)

Ventilación mecánica 0(0%) 0(0%) 1(3%) 1(10%) 0(0%)

Rechazo agudo/EICH 4(67%) 4(27%) 7(20%) 3(30%) 2(25%)

Exitus relacionado 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(10%) 0(0%)

Factores de riesgo de recurrenciaRecurrencia de ICD en

inmunosuprimidos Recidiva No recidivan= 17 (23%) n= 57(77%) OR P

Sexo masculino 7(41,2%) 37(64,9%) 2.6(0,8-8,0) 0,08

Edad mayor de 65 años 8(47,6%) 9(52,9%) 1.5(0.5-4.5) 0.44

Diabetes mellitus 9(52,9%) 22(39%) 1,79(0,60-5,33) 0,29

Insuficiencia renal crónica 8(47,1%) 26(45,6%) 1,06(0,35-3,13) 0,91

Trasplante cardiaco 2(11,8%) 4(7%) 1,7(0,26-10,5) 0,52

Trasplante hepático 4(23,5%) 11(19,3%) 1,2(0,35-4,71) 0,7

Trasplante renal 11(64,7%) 24(42,1%) 2,5(0,81-7,76) 0,1

Trasplante doble 0(0%) 8(14%) 1,3(1-1,5) 0,1

Trasplante de precursores hematopoyéticos 0(0%) 10(17,5%) 1,3(1-1,5) 0,18

Charlson mayor o igual a 3 14(82,4%) 37(65%) 2,5(0,6-9,83) 0,17

Inf concomitante con CMV 1(5,9%) 10(17,5%) 0,29(0,03-2,47) 0,23

Leucocitosis (>10.000) 4(23,5%) 20(35,1%) 0,56(0,16-1,97) 0,37

Linfopenia (<500) 5(29,4%) 33(58%) 0,30(0,09-0,97) 0,05

Eosinopenia (0) 9(52,9%) 32(56,1%) 0,87(0,29-2,60) 0,81

Hipoalbuminemia 11(64,7%) 26(51%) 1,77(0,57-5,43) 0,31

Factores de riesgo de recurrencia

Recurrencia de ICD en inmunosuprimidos Recidiva No recidiva

n= 17 (23%) n= 57(77%) OR P

Timoglobulina previa 6(35,3%) 20(35,1%) 0,39

ICN 2(12%) 8(14%) 0,81(0,15-4,26) 0,81

ICN + MMF 6(35,3%) 24(42,1%) 0,75(0,24-2,31) 0,61

ICN + AZA 1(5,9%) 1(1,8%) 3,5(0,20-59,1) 0,35

mTOR 2(12%) 1(1,8%) 7,4(0,63-88) 0,06

mTOR + MMF 0(0%) 1(1,8%) 1,3(1,14-1, 47) 0,58

mTOR+ ICN 5(29,4%) 6(10,5%) 3,5(0,92-13,5) 0,05

Micofenolato 1(5,9%) 6(10,5%) 0,53(0,05-4,74) 0,56

Ninguno 0(0%) 10(17,5%) 1,4(1,17-1,58) 0,06

Tratamiento del Clostridium

Vancomicina oral (125mg cada 6 horas) 8(47,1%) 40(70,2%) 0,37(0,12-1,14) 0,08

Vancomicina oral (125mg cada 6 horas) + metronidazol iv 4(23,%%) 3(5,3%) 5,53(1,10-27,8) 0,04

Metronidazol 500mg cada 8 horas 5(29,4%) 5(8,8%) 4,3(1,1-17,3) 0,03

Fidaxomicina 200mg cada 12 horas 0(0%) 8(14%) 1,3(1,0-1,5) 0,23

RECIDIVA TRATAMIENTO ICD

Vancomicina Metronidazol Fidaxomicina Metronidazol +Vancomicina

Si 8(16,7%) 5(50%) 0(0%) 4(57,1%) p=0,014

No 40(83,3%) 5(50%) 8(100%) 3(42,9%)

TRACTAMENT

Wilcox, MH. NEJM 2017

PREVENCIÓ

• Probiòtics: no recomenats en pacientsimmunocompromesos.

• Antimicrobial stewarship: Mesures per reduirús antibiòtics.

• Infection control: Aïllament pacients, mesureshigièncodietètiques, pacients colonitzats oamb episodis previs utilitzar profilaxis (?)

CONCLUSIONS

• Incidència elevada degut a estret contacteàmbit hospitalari i ús freqüent d’antibiòtics.

• Calen mesures per reduir colonització iduració antibiòtics.

• Valorar profilaxis si ús d’antibiòtics posteriorsal quadre

• Calen estudis randomitzats• Ús tractament biològics en

immunocompromesos (?)

GRÀCIES