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Cncer gstricoS. Mostacero Tapiaa y . FerrndezbaHospital de
Calahorra. Calahorra. La Rioja. Espaa. bHospital Clnico Lozano
Blesa. Zaragoza. Espaa.
ResumenAunque tanto en nuestro pas como globalmente la
incidencia del cncer gstrico ha disminuido, continua siendo la
segunda neoplasia ms frecuente en el mundo. El cncer gstrico ms
frecuen-te es el adenocarcinoma (ACG) que tiene dos tipos
histolgicos diferenciados, el intestinal y el difu-so. Se han
identificado diferentes factores ambientales relacionados con el
desarrollo del cncer gstrico entre los que destacan Helicobacter
pylori, el tabaco y diversos factores dietticos. El ACG no suele
presentar sntomas y cuando los produce suele ser ya un proceso
avanzado, por lo que el pronstico es, en esos casos, peor. La
endoscopia es la principal herramienta diagnstica acompaada de la
toma de biopsias de la lesin que se deben complementar con tcnicas
de ima-gen para su estadificacin, sobresaliendo entre ellas la
ecoendoscopia y la TC. El tratamiento del ACG debe basarse en la
ciruga en los casos en los que el tumor es resecable. Sin embargo,
sigue siendo motivo de controversia cul es la tcnica quirrgica ms
idnea. Adems del adenocarci-noma, existen otros tipos histolgicos
como el linfoma gstrico, los carcinoides y los tumores del estroma
gastrointestinal (GIST).
AbstractGastric cancer
The incidence of gastric cancer in Spain as well as globally is
progressively declining. However it is the second leading cancer
worldwide. The most frequent gastric cancer type is adenocarcinoma
that is classified in 2 different types: intestinal and diffuse.
Several environmental factors have been identified to play an
important role in gastric carcinogenesis, including Helicobacter
pylori infection, smoking and different dietetic factors. Gastric
cancer is usually asymptomatic and when symptoms appear it usually
reflects an advanced disease and a poorer prognosis. Endoscopy with
biopsy sampling is considered the standard in gastric cancer
diagnosis, and need to be complemented with additional imaging
techniques such as endoscopic ultrasound or CT scan for tumor
staging. The gold standard for gastric cancer treatment is surgery
when the tumor is resectable although it is not known what is the
better surgical technique. There are other histological types in
gastric cancer that include lymphoma, carcinoid tumors and
gastrointestinal stromal tumors (GIST)
Palabras Clave:
- Cncer gstrico
- Helicobacter pylori
- Endoscopia
- Ciruga
Keywords:
- Gastric cancer
- Helicobacter pylori
- Endoscopy
- Surgery
ACTUALIZACIN
Introduccin
El cncer gstrico contina siendo un grave problema
socio-sanitario, ya que, aunque la incidencia y mortalidad del
cn-cer de estmago no localizado en el cardias ha disminuido en las
ltimas dcadas, todava sigue siendo el segundo tipo de cncer ms comn
en el mundo. De hecho, el adenocarcino-
ma gstrico (ACG) es una de las principales causas de mor-talidad
por cncer en el mundo1,2.
A pesar de estar descendiendo en los pases occidentales, el
cncer gstrico sigue siendo el de mayor incidencia en todo el mundo,
con ms de 680.000 casos nuevos anuales. Des-de el punto de vista
histolgico y epidemiolgico, el ACG ha sido clasificado en dos tipos
histolgicos principales. El lla-
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EnFERMEDADES DEL ApARATo DiGESTivo (iii)
mado adenocarcinoma tipo intesti-nal, bien diferenciado o
expansivo, tambin llamado "tipo epidmico", es altamente prevalente
en pobla-ciones con altas tasas de incidencia de cncer gstrico3).
por el contra-rio, el adenocarcinoma tipo difuso o infiltrante es
ms frecuente en po-blaciones de baja incidencia de cncer gstrico y
es tambin llama-do "tipo endmico". La etiologa del carcinoma
gstrico de tipo in-testinal est principalmente rela-cionada con
factores ambientales, mientras que la del carcinoma difu-so depende
ms de factores genti-cos. En contraste con la exhaustiva informacin
acumulada sobre la influencia de la dieta y de otros fac-tores
ambientales, es poco conoci-da la influencia de los factores
genticos en el cncer de es-tmago. Existe una mayor predisposicin en
individuos con el grupo sanguneo A, especialmente en gente joven y
con cncer gstrico de tipo difuso. Familias con cncer gstrico, mayor
incidencia de individuos afectos entre los pacientes con cncer y en
gemelos homozigotos soportan la teora ge-ntica.
Existen diferentes tipos de cncer gstrico desde el punto de
vista anatomopatolgico. De ellos, el 90% son adenocar-cinomas,
mientras que el resto corresponden a linfomas no Hodgkin, tumores
del estroma gastrointestinal (GiST) y tu-mores carcinoides. Los
tumores benignos gstricos son poco frecuentes, y rara vez
malignizan. por su frecuencia e inters clnico haremos referencia
especial en este captulo al ACG.
Epidemiologa
El ACG supone un grave problema sanitario tanto por su
incidencia como por el mal pronstico que presentan, en general, los
pacientes que lo padecen. Ya se ha comentado en la introduccin que
durante las ltimas dcadas se ha obser-vado un descenso global en la
incidencia, aunque contina siendo el cuarto tumor ms frecuente del
mundo. La distri-bucin mundial vara enormemente de unas regiones a
otras. As, existen pases de alto riesgo, con una prevalencia me-dia
superior a 45 casos por 100.000 como Japn, Amrica Latina y Europa
oriental, zonas o pases de bajo riesgo con una prevalencia media
inferior a 15 casos por 100.000, entre los que se incluyen los EE.
UU., Australia y nueva Zelanda y, por ltimo, un grupo intermedio,
en el que se encuentra Espaa (fig. 1). La incidencia del cncer
gstrico a nivel mundial se ilustra en la figura 1. En Espaa, afecta
aproximadamente a 18 casos/100.000 habitantes en varones y 8,4
casos por 100.000 habitantes en mujeres con una edad media al
diagnstico de 70 aos en los varones y 74 en las mujeres2,4.
En la ltima dcada ha presentado una notable variacin en cuanto a
localizacin, con una disminucin de la tasa de
incidencia de ACG distal, aumentando la incidencia del cn-cer de
cardias y de la unin gastroesofgica (UGE).
Etiologa y patogenia
Clsicamente se han diferenciado anatomopatolgicamente dos tipos
de ACG (clasificacin de Lauren) que son el tipo intestinal y el
difuso. El tipo intestinal se caracteriza por la formacin de
estructuras tubulares que imitan las glndulas intestinales,
predomina en las zonas de alto riesgo, es ms frecuente en varones y
tiene mejor pronstico. El tipo difuso es menos diferenciado,
careciendo de estructura glandular, e invade con ms frecuencia la
pared gstrica (su mxima ex-presin es la linitis plstica), se
presenta ms en mujeres j-venes y tiene peor pronstico.
La patogenia del cncer gstrico de tipo intestinal co-rresponde a
un modelo multifsico introducido en su mayor parte por Correa y sus
colaboradores5 y que posteriormente se ha ido refinando (fig. 2).
Existen abundantes evidencias morfolgicas y epidemiolgicas acerca
de la historia natural del proceso de gastritis crnica que precede
al carcinoma gstrico de tipo intestinal, o bien diferenciado. As,
estudios histopatolgicos de lesiones gstricas efectuados en
pobla-ciones de alto riesgo para cncer gstrico han revelado una
serie continua de cambios desde la normalidad hasta el car-cinoma
gstrico de tipo intestinal. Estos cambios progresivos comprenden
gastritis crnica superficial, gastritis atrfica, metaplasia
intestinal y displasia (fig. 2). El acontecimiento inicial comn es
la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) y adems la atrofia
gstrica, caracterizada por la gradual prdi-da de glndulas mucosas,
parece constituir el cambio sustan-cial que determina la progresin
dentro de la carcinognesis gstrica. La aparicin de fenmenos de
metaplasia intestinal se efecta siempre sobre una mucosa con
lesiones de gastritis crnica y atrofia.
El ACG de tipo intestinal es, pues, el resultado final de un
largo proceso multifactorial, que se desarrolla a travs de diversas
lesiones secuencialmente progresivas y en el que
Fig. 1. Tasas de incidencia estandarizada por edad (por
100.000). Tomada de www.globocan.iarc.fr2.
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CnCER GSTRiCo
intervienen diversos factores dietticos, ambientales y
so-cioeconmicos3.
Causas ambientales
Existen numerosas evidencias acerca de los factores ambien-tales
que intervienen o pueden tener un papel relevante en la
carcinognesis gstrica. Estos incluyen:
Helicobacter pyloriHp es una bacteria gramnegativa, microaerfila
que coloniza selectivamente el epitelio cido gstrico, infectando a
casi la mitad de la poblacin mundial. A nivel de la mucosa gstrica
provoca una inflamacin crnica; sin embargo, la mayora de los
pacientes permanecen asintomticos a lo largo de su vida y solo una
pequea proporcin (15%) llegan a manifestar entidades clnicas que
varan desde la lcera pptica y la gas-tritis atrfica hasta el cncer
gstrico, poniendo en evidencia la necesidad de otros factores
dependientes del husped o el estilo de vida que influyen en el
desarrollo del ACG, junto a la infeccin por Hp.
Factores dietticosSe han observado varios factores dietticos
asociados al cn-cer gstrico: dieta con alto contenido de sal,
ahumados y ni-tratos y un bajo contenido en frutas y verduras
frescas. La utilizacin de la refrigeracin para conservar los
alimentos ha significado un descenso en la incidencia del ACG,
aunque se desconoce si es por una menor utilizacin de las tcnicas
de conservacin antes descritas o bien por un efecto de la propia
refrigeracin al modificar el tipo de bacterias que in-gerimos.
otros alimentos o factores dietticos que parecen incrementar el
riesgo de ACG son: la elevada ingesta de gra-sas, las carnes rojas
y las aflatoxinas.
Tabaco y alcoholEl tabaco es un conocido factor de riesgo para
el cncer gs-trico, ampliamente probado en estudios epidemiolgicos,
de manera que el riesgo relativo para los fumadores es de 1,6 y 1,2
para los exfumadores. por su parte, actualmente el alco-hol no ha
demostrado ser un factor independiente en la pa-tognesis del cncer
gstrico
cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideosSe
han publicado varios estudios en los que se describe un aumento de
la expresin de la ciclooxigenasa-2 (CoX-2) en la mucosa gstrica de
pacientes con lesiones precancerosas y pacientes con ACG,
especialmente en aquellos infectados por Hp en los estudios. En un
reciente anlisis de 4 ensayos alea-torizados con AAS se observ que
la toma de cido acetilsali-clico (AAS) disminua de forma
significativa el riesgo de mortalidad por ACG. Curiosamente, este
efecto no se obser-vaba en cualquier momento tras la administracin
de AAS sino cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de
10-20 aos (hazard ratio: 0,42, ndice de confianza [iC] 95%:
0,23-0,79; p = 0,007), indicando que el proceso carcinognico es
largo y que para que la quimioprofilaxis sea efectiva nece-sitamos
intervalos largos de actuacin y de seguimiento6.
por otra parte, hay que considerar los efectos secundarios de
los antiinflamatorios no esteroideos (AinE) a nivel
gastro-intestinal y cardiovascular, as como del AAS a nivel
gastroin-testinal. por lo tanto, con carcter general, no se
recomienda su uso en la prevencin primaria del cncer gstrico.
Nivel socioeconmico
Tradicionalmente el nivel socioeconmico bajo se ha asocia-do con
una mayor incidencia de ACG. no obstante, hay que ser cauteloso, ya
que pueden influir en esta observacin otros factores como: la falta
de higiene, la infeccin por Hp, la falta de refrigeradores y la
mayor exposicin a carcingenos ambientales en los trabajos
desempeados.
Predisposicin hereditaria y factores genticos
Al igual que ocurre en otras neoplasias, en el desarrollo del
ACG influyen factores genticos. As una persona con un fa-miliar de
primer grado con ACG tiene un riesgo relativo 2-3 veces superior de
desarrollarlo, comparado con pacientes sin
Fig. 2. Va multifsica propuesta para la patogenia del cncer
gstrico.
Mucosa gstrica no infectada
Polimorfismos de citocinas
Polimorfismos de citocinas
Inestabilidad y microsatlites
Cncer gstrico de tipo intestinal
Presencia de islas CAG
Gastritis activa crnica
Gastritis atrfica
Metaplasia intestinal
Metaplasia intestinal con displasia de bajo grado
Metaplasia intestinal con displasia de alto grado
H. pylori
p53
p53
APC, -catenina
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EnFERMEDADES DEL ApARATo DiGESTivo (iii)
historia familiar de cncer gstrico. Asimismo, existen ciertos
sndromes neoplsicos familiares con una prevalencia eleva-da de ACG
como son la poliposis adenomatosa familiar y el sndrome de Lynch,
recomendndose en esos casos un criba-do endoscpico muy estricto.
por ltimo, existe una forma de cncer gstrico hereditario, autosmica
dominante y que aparece como consecuencia de mutaciones en el gen
que co-difica la E-caherina. Los pacientes con mutaciones en este
gen desarrollan ACG de tipo difuso y constituyen un 0-5-1% de los
casos de cncer gstrico7.
Sin embargo, la mayora de las agrupaciones familiares de ACG no
corresponden a sndromes neoplsicos familiares, siendo la causa en
la mayora de estos casos la infeccin por Hp. La infeccin por Hp
induce en las clulas del infiltrado inflamatorio y en las clulas
epiteliales gstricas la sntesis de citocinas proinflamatorias:
interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa (TnF-alfa), CoX-2 y
especies reactivas de ox-geno y xido ntrico con capacidad para
inducir la transfor-macin a neoplasia mediante el estmulo de
expresin de on-cogenes aumentan la proliferacin celular, y alteran
la estructura del ADn y la capacidad de reparacin del mismo.
En resumen, la accin conjunta de la infeccin por Hp en un
paciente con otros factores ambientales y gentica-mente
susceptibles facilitara la aparicin de lesiones precan-cerosas
hasta la progresin a ACG.
Procesos premalignos
Gastritis crnica atrfica
La gastritis crnica atrfica (GCA) es la prdida del tejido
glandular especializado en la zona correspondiente del est-mago,
existiendo dos tipos: GCA multifocal, asociada a Hp y la GCA
corporal de origen autoinmune, y que se limita al cuerpo y fundus
asocindose a anemia perniciosa. Ambas for-mas se asocian a un
incremento del riesgo de ACG, funda-mentalmente la forma
multifocal.
Metaplasia intestinal
Diversos estudios histoqumicos y morfolgicos han demos-trado que
la metaplasia intestinal no es una entidad homog-nea.
Histolgicamente, con tcnicas de tincin rutinarias de hematoxilina y
eosina, pueden diferenciarse dos tipos de me-taplasia intestinal
gstrica.
Metaplasia tipo intestino delgado o completaCaracterizada por la
presencia de clulas caliciformes de va-cuola nica, junto con clulas
columnares de tipo absortivo (enterocitos), que muestran un borde
en cepillo bien definido.
Metaplasia intestinal tipo colnica o incompletaCaracterizada por
una mayor distorsin de la arquitectura glandular y por la presencia
de clulas columnares mucose-cretoras que muestran grandes vacuolas
de diferentes tama-os en sus citoplasmas. En estos casos, es
posible encontrar
otras reas de metaplasia tipo intestino delgado coexistentes en
la gran mayora de los casos.
Estos dos tipos diferentes de metaplasia intestinal han sido
extensamente estudiados mediante tcnicas de tincin histo-qumica
destinadas a diferenciar los distintos componentes mucinosos de las
clulas metaplsicas. Basadas en la morfologa histolgica y en la
expresin de los distintos tipos de mucinas, se distinguen los
siguientes tipos de metaplasia intestinal.
Metaplasia intestinal tipo ICaracterizada por una escasa
distorsin de la arquitectura de las criptas y la presencia de reas
de metaplasia tipo intestino delgado, en las que las clulas
caliciformes secretan sialomu-cinas. Es frecuente encontrar clulas
de paneth.
Metaplasia intestinal tipo IIMuestra criptas elongadas y
tortuosas limitadas por clulas columnares en diversos estadios de
diferenciacin que secre-tan sialomucinas. Las clulas caliciformes
contienen sialo y/o sulfomucinas. Raramente se observan clulas de
paneth.
Metaplasia intestinal tipo IIISe observa mayor distorsin
arquitectural de las criptas, con menor diferenciacin celular. Las
clulas columnares se ca-racterizan por secretar sulfomucinas; las
clulas caliciformes secretan sialo y/o sulfomucinas y las clulas de
paneth estn habitualmente ausentes.
El cncer gstrico se acompaa en un 80% de metaplasia intestinal
en el epitelio circundante. La metaplasia intestinal tipo ii y iii
se considera un proceso premaligno con un ries-go relativo que
puede ser hasta 20 veces mayor. Sin embargo, el cribado de
metaplasia resulta difcil, por lo que no se reco-mienda el mismo en
estos pacientes por su escasa sensibili-dad y alto coste.
Displasia gstrica
La tabla 1 muestra la clasificacin de padova referente a la
displasia gstrica. En la mayora de los cnceres gstricos precoces se
encuentra una displasia de alto grado. Aunque no
TABLA 1Sistema internacional de clasificacin Padova para la
displasia gstrica
Categora Clasificacin Descripcin histolgica
I 1.0 Normal 1.0 Arquitectura gstrica
1.1 Hiperplasia foveolar reactiva
1.1 Se mantiene la arquitectura general, con aumento de tamao de
ncleos y figuras mitticas
1.2 Metaplasia intestinal 1.2 Morfologa similar a intestino
delgado
II Indefinido para displasia No se puede distinguir si las
clulas son o no neoplsicas, normalmente son muestras inadecuadas,
con distorsiones y atipias
III Neoplasia no invasiva Epitelio neoplsico confinado a la capa
basal. Se incluyen los adenomas. Debe dividirse en bajo y alto
grado
IV Sospecha de neoplasia invasiva
Presencia de neoplasia sin que se pueda definir la invasin
IV Neoplasia invasiva Carcinoma invasivo
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CnCER GSTRiCo
existe un consenso generalizado, hoy en da se recomienda que los
pacientes con displasia de bajo grado realicen un se-guimiento
endoscpico, aunque no est bien definido el in-tervalo de
seguimiento, mientras que en los pacientes con displasia de alto
grado es preciso un seguimiento endoscpi-co estricto, y en caso de
duda se les recomienda una resec-cin quirrgica o endoscpica.
Plipos gstricos
La mayora de los plipos gstricos son de origen hiperplsi-co con
escaso potencial de malignizacin (inferior al 1%), que adems se
limita a los plipos de ms de 1 cm. por su parte, los adenomas
gstricos son mucho menos frecuentes pero con mayor potencial de
malignizacin, recomendndose en estos casos reseccin y seguimiento
endoscpico posterior.
Gastrectoma previa
La gastrectoma previa parece ser un factor de riego para el
desarrollo de ACG 20 aos despus de la misma. El origen parece ser
multifactorial y se relaciona con el reflujo biliar y la
hipocloridia.
Enfermedad de Mntrier
La enfermedad de Mntrier se caracteriza por la formacin de
pliegues gstricos gigantes e hiperplasia epitelial. Debido a su
baja frecuencia no se ha podido establecer una clara co-rrelacin
con el cncer gstrico, no pudindose realizar nin-guna recomendacin
concreta respecto al cribado endosc-pico en estos pacientes.
lcera gstrica
Clsicamente se describa un aumento de ACG en los pa-cientes con
lcera gstrica, aunque hoy en da esta relacin se explica por la
infeccin por Hp.
Caractersticas clnicas
El ACG no suele presentar sntomas hasta que invade la capa
muscular propia, y cuando los produce suele ser ya un pro-ceso
avanzado que ensombrece el pronstico. Los sntomas del ACG avanzado
son con mayor frecuencia: prdida de peso y dolor abdominal. otros
sntomas menos frecuentes son: nuseas, vmitos (frecuentemente en
tumores de antro), disfagia (en tumores de cardias). A veces pueden
aparecer sndromes paraneoplsicos que, en general, son poco
fre-cuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis
nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito3.
En el momento del diagnstico de ACG avanzado no son infrecuentes
las metstasis, siendo los principales rganos
diana el hgado (40%), los pulmones, el peritoneo y la mdu-la
sea.
Diagnstico
La prueba diagnstica por excelencia es la endoscopia com-binada
con la biopsia, aunque existen ms tcnicas que pue-den utilizarse en
pacientes con cncer gstrico, fundamental-mente en la estadificacin
del mismo1.
Endoscopia
La endoscopia digestiva alta es hoy en da la prueba de elec-cin
para el diagnstico del ACG, con una sensibilidad supe-rior al 95%
para la deteccin de ACG avanzados. En el caso de identificar una
lcera gstrica que no cicatriza se reco-mienda obtener entre 6 y 8
biopsias del borde y la base para descartar un cncer gstrico. La
sensibilidad de la prueba para la deteccin de tumores gstricos
precoces (TGp) es muy operador dependiente y puede no sobrepasar el
50-60%, cifra que podra elevarse si se utilizan colorantes
supravitales.
Pruebas de laboratorio
Generalmente, la analtica sangunea suele ser normal hasta que el
tumor alcanza un estadio avanzado. puede aparecer anemia ferropnica
y deteccin de sangre oculta en heces por sangrado crnico de la masa
ulcerada. Actualmente, no existen marcadores sricos que detecten de
forma especfica el cncer gstrico.
Ecografa
La ecografa abdominal no tiene utilidad en el diagnstico del
ACG, ya que la visualizacin gstrica se ve dificultada por la
interposicin de gas.
Ecografa endoscpica
La ecografa endoscpica (EE) permite visualizar las cinco capas
de la pared gstrica, lo que posibilita estadificar la pro-fundidad
de la invasin (estadio T) en un 80% de los casos, especialmente
distingue el estadio T1 del T2, criterio funda-mental para el
diagnstico del cncer gstrico precoz, con lo que nos permite adecuar
la decisin teraputica para cada caso. Tambin es til para
estadificar el estadio n (metstasis ganglionares) con la misma
sensibilidad que la tomografa computadorizada (TC).
Tomografa computadorizada
Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el
diagnstico de ACG son dispares, debido en gran medida a
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EnFERMEDADES DEL ApARATo DiGESTivo (iii)
las diferentes tcnicas utilizadas. Detectan el ACG avanzado en
un 65-90% de los casos con una sensibilidad para la esta-dificacin
n del 40-70%. Actualmente se utiliza fundamen-talmente para la
deteccin de metstasis a distancia y como complemento a la EE en la
evaluacin de los ganglios linf-ticos regionales.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) permite clasificar el estadio T de
forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el estadio n
y es una prueba ms cara que la TC, por lo que, hoy en da, teniendo
la TC y la EE no se realiza de forma rutinaria en el diagnstico y
estadificacin del ACG.
Trnsito gastroduodenal
Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad para el
diagnstico del ACG que la gastroscopia, no reco-mendando su
realizacin de forma rutinaria para su diagns-tico.
Clasificacin y pronstico
En general, la supervivencia a los 5 aos del ACG es de
aproximadamente un 20%. Sin tratamiento, la esperanza de vida para
los cnceres avanzados con metstasis hepticas son 4-6 meses y 6
semanas para aquellos con metstasis pe-
ritoneal. Actualmente se utiliza la clasificacin TnM (tabla 2),
as como la clasificacin de la AJCC (tabla 3) para diferen-ciar la
enfermedad en estadios clnicos que permiten prede-cir el pronstico
de los pacientes con una adecuada exactitud y homogeneidad.
Tratamiento
El manejo del cncer gstrico requiere la participacin de mltiples
especialidades que clsicamente incluan aparato digestivo,
radioterapia, oncologa mdica, radiologa y anato-ma patolgica, a las
que hoy en da se han aadido otras como los servicios de nutricin,
cuidados paliativos y psico-oncologa. por ello es muy recomendable
la formacin de grupos multidisciplinares que aborden a cada
paciente de forma individualizada.
La ciruga o la reseccin endoscpica mucosa (REM) son las primeras
opciones en pacientes con tumores en estadios iniciales (Tis, T1),
en pacientes con alto riesgo quirrgico se prefiere la REM a la
ciruga.
La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin en pa-cientes
de bajo riesgo quirrgico con lesiones potencialmen-te resecables,
mientras que en lesiones avanzadas las ltimas guas incluyen como
tratamiento inicial la neoadyuvancia con quimioterapia con el
rgimen ECF (epirrubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo) o sus
modificaciones (categora 1 de recomen-dacin) e incluso la
quimio-radioterapia (categora 2B).
Si el tumor es resecable se intenta conseguir la reseccin
completa con adecuados mrgenes libres de tumor (4 cm o ms)
considerado el patrn oro en el tratamiento. El tipo de reseccin
(total, subtotal) y la extensin de la linfadenecto-ma sigue siendo
motivo de controversia en la actualidad. Se recomienda realizar
gastrectoma subtotal en aquellos cnce-res de localizacin distal, ya
que presenta menos complica-ciones y los resultados clnicos son
similares. La gastrectoma proximal y total est indicada en los
cnceres gstricos proxi-males. Las guas clnicas recomiendan una
gastrectoma dis-tal, subtotal o total para estadios T1-T3 y la
reseccin en bloque se reserva para estadios T44.
Se considera que un cncer gstrico es irresecable si hay
evidencia de afectacin peritoneal, metstasis a distancia o
evidencia de enfermedad avanzada localmente, en particular invasin
de grandes vasos. En estos supuestos puede realizar-se un
tratamiento quirrgico como paliacin de los sntomas en pacientes
operables, siendo preferible la gastro-yeyunos-toma a la colocacin
de stents autoexpandibles.
La reseccin gstrica puede ser clasificada de acuerdo con la
extensin de la linfadenectoma, que sin embargo to-dava es
controvertida. Anatmicamente las estaciones gan-glionares que
determinan la clasificacin n son:
1. n1: ganglios perigstricos a lo largo de la curvadura mayor y
menor.
2. n2: corresponde a los ndulos de la arteria gstrica
iz-quierda, arteria heptica, tronco celaco y arteria esplnica.
3. n3-n4: ndulos distales incluidos paraarticos.La reseccin
linftica se clasifica, asimismo, en D0, si hay
una reseccin incompleta de ganglios n1, D1 reseccin de ganglios
n1 y D2 si hay ampliacin de reseccin ganglionar.
TABLA 2Clasificacin y estadificacin del cncer gstrico segn el
modelo TNM (classification of malignant tumours)
N0 N1 N2 N3 M1 (cualquier T)
Tis 0
T1 IA IB II IV IV
T2 IB II IIIA IV IV
T3 II IIIA IIIB IV IV
T4 IIIA IIIB IV IV
M1 (cualquier N) IV IV IV IV IV
TABLA 3Estadificacin segn el American Joint Committee on
Cancer
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
II T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
III T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IV T3 N2 M0
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CnCER GSTRiCo
Actualmente en Asia el tratamiento de eleccin del cncer gstrico
curable es la gastrectoma con linfadenectoma D2. Sin embargo, en
pases no asiticos, se considera recomenda-ble, aunque no
obligatoria de forma sistemtica, siendo la gastrectoma con reseccin
D1 la ms sistematizada. De he-cho, en el Dutch Gastric Cancer Trial
que comparaba de forma aleatorizada la reseccin D1 y la D2 encontr
que los pa-cientes con reseccin D2 presentaban ms morbilidad y
mortalidad que los pacientes con reseccin D1, sin diferen-cias en
la supervivencia8.
La reseccin laparoscpica ofrece ventajas importantes a los
pacientes cuando se compara con la ciruga tradicional: menor nmero
de complicaciones por sangrado, mejor y ms rpida recuperacin
postoperatoria. Hulscher y sus colabora-dores llevaron a cabo un
estudio prospectivo comparando la ciruga laparoscpica y la abierta
en 59 pacientes con cncer gstrico distal, obteniendo mejores cifras
respecto a la super-vivencia y mortalidad, aunque no fueron
significativas9.
Recientemente se ha publicado un metaanlisis que inclua 7
estudios y un total de 453 pacientes10. Los resultados que arroja
dicho estudio concluyen que, aunque la ciruga laparos-cpica
conlleva un mayor tiempo quirrgico, se asocia con una menor prdida
sangunea y un postoperatorio ms corto con resultados similares en
cuanto a xito tcnico (diseccin gan-glionar) y de supervivencia. Los
resultados son por tanto pro-metedores, aunque se necesitan ms
estudios en este sentido que permitan definir el papel de la
laparoscopia en el ACG.
La REM representa en la actualidad el mayor avance en el
tratamiento quirrgico mnimamente invasivo del ACG11. Se uti-liza en
pacientes con CGp (tumores Tis o T1). para llevarla a cabo se
requiere: tumores moderadamente diferenciados, menores a 3 cm, sin
ulceraciones ni signos aparentes de in-vasin, ya que la
probabilidad de metstasis linfticas viene influenciada por las
caractersticas del tumor: tamao, inva-sin submucosa, pobre
diferenciacin o invasin vascular.
El estmago es relativamente resistente a la radioterapia y no ha
demostrado que reduzca la mortalidad como trata-miento nico o
asociado a la ciruga. Sin embargo, en la ma-yora de los ensayos
aleatorizados el tratamiento combinado con quimioterapia como
tratamiento adyuvante a la ciruga est obteniendo mejores
resultados.
La quimioterapia debe reservarse nicamente para pa-cientes con
buen estado funcional. Se suele comenzar con re-gmenes basados en
uno o dos agentes y el tratamiento con terapia triple se reserva
para pacientes con muy buen estado funcional. El papel del
tratamiento adyuvante ha sido muy controvertido, ya que no existen
suficientes estudios que aporten una evidencia cientfica robusta.
Aunque han sido realizados numerosos estudios en fase iii, los
resultados has-ta la fecha no son definitivos12. El primer estudio
realizado a gran escala con resultados positivos demostr que el
trata-miento quimioterpico (ACTS-GC) ofreca una ganancia en trminos
de supervivencia respecto al tratamiento quirrgico en la poblacin
japonesa13. Sin embargo, no est claro toda-va el efecto de dicha
estrategia de tratamiento en poblacio-nes no asiticas. En un
reciente metaanlisis se ha propuesto un discreto beneficio con el
tratamiento adyuvante, aunque los diferentes regmenes utilizados,
as como las diferencias entre las poblaciones estudiadas dificultan
su extrapolacin
definitiva. De la misma manera, el ensayo inT-0116 que analiz
los efectos de la radio-quimioterapia con resultados muy positivos
inclua un 80% de pacientes D0 o D1, y por lo tanto inadecuada14.
Una prueba de la escasa evidencia es que en Europa la prctica ms
aceptada es la combinacin de qui-mioterapia neoadyuvante y
adyuvante tras resecciones D2, mientras que en los EE. UU se
prefiere una terapia adyuvan-te tras la reseccin15.
El receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano (HER2)
es uno de los principales biomarcadores en pacientes con cncer
gstrico como fue sugerido inicialmente en el ToGA trial16 que
demostr un beneficio significativo en pacientes con cncer gstrico
avanzado, HER2 positivos a los que se administraba trastuzumab. Sin
embargo, los estudios que se han realizado posteriormente no han
llegado a conclusio-nes definitivas debido a los resultados
discordantes, as como la heterogeneidad de los mismos. En la
actualidad, hay dife-rentes estudios prospectivos con poblaciones
bien definidas que intentan dar unas respuesta a estos
interrogantes.
Otros tumores gstricos
Linfoma gstrico
Los linfomas gstricos son linfomas no Hodgkin que repre-sentan
el 5% de los tumores gstricos. Se originan del tejido linfoide de
la mucosa y submucosa gstrica y son muy sensi-bles a la
radioterapia y quimioterapia. El 50% aproximada-mente son linfomas
de bajo grado de malignidad con una evidente relacin con la
infeccin por Hp. El diagnstico se realiza mediante endoscopia,
siendo muy til en la estadifi-cacin la TC y la EE. Las formas de
presentarse son muy variables, desde engrosamiento difuso de
pliegues a lesiones polipoideas, umbilicadas o lceras, siendo en
ocasiones indis-tinguible del ACG.
Tumores carcinoides gstricos
Los tumores carcinoides gstricos son muy poco frecuentes,
suponen un 0,3% de las neoplasias gstricas y derivan de c-lulas
neuroendocrinas del tubo digestivo. Los factores de riego son la
GCA y la anemia perniciosa. El hallazgo endos-cpico comn es una
masa de aspecto submucoso, con una pequea depresin eritematosa en
su centro, similar a un pncreas ectpico.
Los casos ms superficiales que midan 1-2 cm pueden beneficiarse
de una REM, dejando la ciruga convencional para tumores de mayor
tamao y que penetren en la muscu-lar. En general, los carcinoides
gstricos suelen presentar buen pronstico, con una supervivencia del
95% a 5 aos en los pacientes con enfermedad localizada.
Tumores del estroma gastrointestinal
Los tumores del estroma gastrointestinal (GiST) son de ori-gen
mesenquimatoso, derivando de las clulas intersticiales
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EnFERMEDADES DEL ApARATo DiGESTivo (iii)
de Cajal. Se pueden desarrollar a lo largo del tubo digestivo,
pero el estomago es la localizacin ms frecuente17.
La mayora de estos tumores expresan la protena KiT (receptor de
tirosincinasa) o tienen una mutacin activadora en un gen del
receptor tirosincinasa. La mayora tienen un curso clnico lento e
indolente. El diagnstico se basa en la gastroscopia y la toma de
biopsias, pudindose realizar un estudio de extensin mediante EE. El
tratamiento actual se centra en la ciruga y los inhibidores de la
tirosincinasa (ima-tinib) con buenos resultados, en general, a
largo plazo18.
Cribado y prevencin del cncer gstrico
Aunque existen muchas situaciones asociadas a un mayor riesgo de
ACG, prcticamente para ninguna de ellas se ha demostrado el
beneficio del seguimiento para la deteccin precoz del tumor o en
trminos de ganancia en aos de vida. El cribado del ACG en pases con
baja incidencia del tumor es controvertido. Bsicamente, la
prevencin se plantea en familiares de pacientes con cncer gstrico
difuso hereditario (CGDH) y en pacientes con infeccin por Hp19.
En el CGDH, la deteccin de mutaciones germinales del gen de la
E-caderina (CDH1), presentes en el 40% de los individuos
pertenecientes a familias que cumplen los crite-rios de CGDH,
identifica a individuos con un elevado riesgo (70%) de desarrollo
de cncer gstrico difuso. En estos casos, se aconseja la gastrectoma
total profilctica o el seguimiento endoscpico intensivo, pues se ha
demostrado la existencia de varios nidos de carcinoma intramucoso
con clulas en ani-llo de sello en estos sujetos, que pueden ser
detectables pre-cozmente mediante gastroscopia con biopsias
mltiples y cromoendoscopia. La gastrectoma total profilctica se
res-tringira a varones a partir de los 20 aos, mientras que en las
mujeres puede estar justificado el retraso en esta medida por los
deseos gensicos de las portadoras de la mutacin. Se debe tener
presente que no todos los portadores de las mu-taciones en el gen
CDH1 desarrollarn neoplasia gstrica.
En el caso de la erradicacin de Hp como terapia pre-ventiva del
cncer gstrico, existen dudas sobre su potencial efectividad. La
ausencia de estudios que demuestren una re-duccin de la mortalidad
por cncer gstrico tras la erradica-cin y la posibilidad de que
existan cambios preneoplsicos en la mucosa gstrica no sensibles a
la eliminacin de Hp hacen que actualmente no se acepte la
erradicacin poblacio-nal de Hp como tratamiento preventivo del
cncer gstrico. En ciertos grupos de riesgo puede ser un tratamiento
con beneficio potencial (sujetos asintomticos con familiares de
primer grado afectados de cncer gstrico, antecedente de gas-
trectoma subtotal por lcera o neoplasia gstrica, antece-dente de
reseccin endoscpica de neoplasia gstrica precoz, presencia de GCA,
y la existencia de hipo/aclorhidria o in-munodeficiencia)20. En
pases con una alta incidencia de ACG, como Japn, el cribado
poblacional mediante gastros-copia es til para la deteccin precoz
del tumor. no se ha establecido a qu edad se debera efectuar la
erradicacin de Hp, aunque, en pases con elevada prevalencia de
cncer gs-trico, el cribado de la infeccin debera iniciarse 10-20
aos antes de la edad a partir de la que se advierte un
incremento
de la incidencia en la poblacin de dicho pas. no se reco-mienda
la erradicacin en edad infantil por el mayor riesgo de reinfeccin.
Con la evidencia disponible, es preferible erradicar la infeccin
mediante triple terapia durante una se-mana para asegurar un mayor
cumplimiento y disminuir la posibilidad de disbacteriosis
intestinal y resistencias bacteria-nas. no se ha demostrado que la
erradicacin de H. pylori incremente el riesgo de esofagitis por
reflujo, esfago de Ba-rrett y adenocarcinoma esofgico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Cncer gstricoIntroduccinEpidemiologaEtiologa y patogeniaCausas
ambientalesNivel socioeconmicoPredisposicin hereditaria y factores
genticos
Procesos premalignosGastritis crnica atrficaMetaplasia
intestinalDisplasia gstricaPlipos gstricosGastrectoma
previaEnfermedad de mntrierlcera gstrica
Caractersticas clnicasDiagnsticoEndoscopiaPruebas de
laboratorioEcografaEcografa endoscpicaTomografa
computadorizadaResonancia magnticaTrnsito gastroduodenal
Clasificacin y pronsticoTratamientoOtros tumores gstricosLinfoma
gstricoTumores carcinoides gstricosTumores del estroma
gastrointestinal
Cribado y prevencin del cncer gstricoConflicto de intereses
Bibliografa
