c a p Í t U l O i i

la inteRRelación entRe pRóteSiS Y peRiODOncia

paulo Sérgio Gomes henriquesLuísRamosJúnior

andré antonio pelegrinepedro Garcia coesta

tomas JungeViníciuis magalhães de carvalho

1. INTRODUCCIÓN

la relación saludable entre las restauraciones denta-rias y el periodonto es de suma importancia para la longevidad clínica con armonía estética de las restau-raciones.

Si por un lado el periodonto debe estar en buen es-tado para que la rehabilitación permanezca en óptimas condiciones durante un período prolongado, por otro lado la rehabilitación protésica debe mostrar adapta-ción con los tejidos periodontales para que éstos puedan permanecer saludables.

para que el clínico pueda alcanzar esos objetivos debe ser considerada la necesidad imperativa de un diagnóstico correcto y el planeamiento del caso, ade-más, obviamente, de una correcta ejecución clínicaperiodontal y protésica. por lo tanto, antes de reali-zar el tratamiento rehabilitador, en muchas situacio-

nes clínicas es necesario un tratamiento periodontal noquirúrgico y/o quirúrgico previo (Carranza et al.,2004; Ramfjord, 1985). Una vez alcanzada la saludperiodontal, es necesaria una evaluación con criterio del periodonto remanente y del grado de movilidad de los dientes, siendo necesaria, en muchas situaciones, la ejecución de exodoncias estratégicas, desde el punto de vista rehabilitador.

Un periodonto saludable es alcanzado principal-mente por la eliminación correcta de los depósitos bac-terianos de la superficie dental y por el mantenimiento o restablecimiento de una relación armoniosa entre los tejidos periodontales y losmárgenes de las restaura-ciones. la eliminación de los depósitos bacterianos no calcificados es realizada principalmente por el control correcto del biofilm bacteriano por medio del adecua-do cepillado y la limpieza interproximal realizadas por el paciente. los depósitos mineralizados deben ser re-

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movidos con criterio mediante raspaje, inclusive en si-tios subgingivales, seguido por alisaje radicular preciso, conosinelauxiliodelaccesoperiodontalquirúrgico(Lindhe,1989).Elmantenimientooel logrodeunarelación correcta de los tejidos periodontales con los márgenes de las restauraciones depende, además dela óptima adaptación de la restauración, también de la ausencia de invasión del espacio biológico, que es ocupado por los tejidos blandos presentes en la unión dentogingival(Rosenbergetal.,1980).

a esas preocupaciones biofuncionales se adicio-na la demanda estética requerida actualmente por los pacientes. esa exigencia vuelve inviable, en la mayo-ría de los casos, la ejecución final de las preparaciones enunnivelsubgingival.Esoimplicamásdificultadestécnicas para adaptar de manera satisfactoria las pró-tesis y mantener la salud periodontal lograda previa-mente. Otro aspecto que debe ser considerado por el planeamiento rehabilitador es la estética gingival. Desarmonías en el contorno gingival, sean en las par-tesdentadasoedéntulas(depónticos) implicanunadesarmonía de la sonrisa y deben ser corregidas en los pacientes con sonrisa gingival.

2. ESPACIO BIOLÓGICO

SegúnRufenacht(1990),elconocimientoanatómicode la unidad dentogingival es un requisito fundamen-tal para el clínico preocupado en prevenir la violación de las condiciones necesarias para el mantenimiento de la salud o colocar en riesgo el resultado fisioestético de cualquier procedimiento restaurador.

Porlotanto,ademásdelaadaptaciónprecisadelmargen restaurador a la estructura dental y del perfil ideal de emergencia de la prótesis, la localización de la terminación de la preparación y, consecuentemente, el borde de la restauración, no deben invadir la región de la unión dentogingival denominada espacio biológi-co. al colocar el margen de la restauración muy por debajo del margen del tejido gingival, dicha restaura-ción coincidirá con el aparato de inserción gingival,interfiriendoenelespaciobiológico(Parma-Benfenatietal.,1985).Sepreconiza,cuandohaydemandaesté-tica, posicionar el margen de la preparación dentro del

surco gingival, pero nunca en la inserción conjuntiva (Armitageetal.,1977).

UnestudiorealizadoencadáveresporGargulioetal.(1961)determinólosespaciospromedionecesarioshacialostejidosgingivales.Segúnlosautores,lainser-ción del tejido conjuntivo ocupa un espacio promedio de 1,07 mm encima del margen del hueso alveolar; y el epitelio de unión ocupa 0,97 mm por encima de la inser-ción conjuntiva. la suma de esas dos medidas represen-taeltamañodelespaciobiológico(esquema2.1).Conbaseenestosnúmeros,sepuedeconcluirqueelmargende la restauración no debe ser posicionado a menos de 2 mm del hueso alveolar. el resultado de iatrogenias, en ese sentido, derivan en inflamación gingival o reabsor-ción ósea seguida de recesión gingival, en relación a la ausenciadeacumulacióndebiofilmbacteriano(Block,1987).Porlotanto,silametaesesconderelbordedelarestauración, se la debe extender apenas hasta el nivel delsurcohistológico,algoalrededorde0,5mm(Bral,1989;Nevins,1984).Elsurcogingivalclíniconoesunparámetroadecuadoparaestablecereselímite,puessuprofundidad depende de algunas variables: fuerza desondaje, calibre de la sonda y grado de inflamación gin-gival(Grantetal.,1988).

Una vez invadido el espacio biológico, sea por fal-ta de cuidado del profesional durante la preparación para un pin intraradicular, por fractura o por caries subgingival, el mismo debe ser restablecido antes de la rehabilitación. esto puede ser hecho por medio de

Esquema 2.1 Espacio biológico.

0,69 mm surco

0,97 mm epitelio funcional

1,07 mm inserción conjuntiva

Espaciobiológico2,04 mm

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CAPítULO ii • LA iNtERRELACióN ENtRE PRótESiS Y PERiODONCiA

cirugía para el aumento de la corona clínica con la ejecucióndeunaosteotomía(Rosenbergetal.,1980),porextrusiónortodóntica(Ingber,1995)o,aun,porlacombinación de ambas técnicas, distanciando el mar-gendelapreparacióndelnivelóseo(Nevins,1984).

�. PROCEDIMIENTOS PERIODONTALES

�.1 AUMENTO DE CORONA CLÍNICA PARA RESTABLECER EL ESPACIO BIOLÓGICO

como ya fue mencionado, el reestablecimiento del es-pacio biológico puede ser ejecutado por procedimien-tosquirúrgicos(técnicadeltalladototalconosteoto-mía)onoquirúrgicos(tratamientoortodóntico).

El tratamiento quirúrgico utiliza en la mayoríade las situaciones clínicas incisiones en bisel inverti-do(para removeruncollaríngingival, suficientepa-raexponerlaterminacióndelapreparación)seguidopor un tallado de espesor total (mucoperiostático)para exponer el margen óseo. el restablecimiento del espacio biológico es hecho por osteotomía, realizada con el auxilio de brocas o cinceles, con la finalidad de mantener una distancia cresta ósea- margen de la pre-paraciónmayoroiguala2,5mm(próximaa3mm),

seguida por suturas que mantengan la terminación de la preparación en el nivel supragingival o en gingival (Johnson,1990).

la tracción ortodóntica da pie a que ocurra la ex-trusión dental, junto con la migración de la cresta ósea y del tejido gingival adyacente alrededor de la corona, puesellaestiralasfibrascolágenas,loquegeneraten-siónenelhuesoalveolar(Reitan,1967).Porlotanto,aun cuando la elección terapéutica sea la tracción or-todóntica, en lamayoría de las veces será necesariaunacirugíaperiodontalcomplementaria.Además, launidad gingival podría no acompañar al movimiento del diente hacia oclusal, siendo un factor determinan-te la magnitud de la fuerza utilizada, que es proporcio-nalalavelocidaddelmovimiento(Simonetal.,1980)(Figs.2.1a2.8)(casogentilmentecedidoporlosDrs.SérgioSiqueiraJr.yAriovaldoStefani).

Si se opta por la tracción ortodóntica como con-ducta para restablecer el espacio biológico, el clínico puede esperar el resultado obtenido con el movimien-to para decidir si proceder con una cirugía periodontal complementaria o promover la separación de las fibras de inserción conjuntiva, mediante incisiones sulculares realizadas con anestesia local, durante el período de ex-trusióndentaria.Esteprocedimientoimpediráelacom-pañamiento del tejido óseo en sentido coronal, junto coneldiente(Koslovskyetal.,1988).

Fig. 2.1 Vista frontal de la situación inicial. Observar pre-sencia de lesión cariosa en el remanente radicular en nivel subgingival.

Fig. 2.2 Vista oclusal. Es fácil concluir que una cirugía de aumento de corona clínica por vestibular, en estas condi-ciones, derivaría en gran compromiso estético.

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el criterio utilizado para seleccionar entre el abor-daje con aumento de corona clínica o con tracción or-todóntica es el mismo criterio usado para establecer la viabilidad en si mantener o no el diente afectado por la invasión del espacio biológico, basado en tres criterios segúnRufenacht(1990):

Estética:elaumentoquirúrgicodelacoronaclí-nica, cuando es necesario solamente en uno o algunos dientes anteriores, puede resultar en desarmonía gin-

gival y, consecuentemente, en desarmonía de la son-risa.

Remanente radicular:lacirugíanodebecompro-meter la estabilidad del diente y, por lo tanto, debemos considerar la extensión de la osteotomía necesaria y las dimensiones radiculares.

Compromiso de furcación:elprocedimientonodebeexponeráreasdefurcaciónoquepodríanimplicarnuevos factores potencialmente patológicos.

Fig. 2.� Después de la cementación de un dispositivo intra-radicular y la instalación de una placa interoclusal, se inicia la tracción ortodóntica. Notar la distancia existente entre el hilo intrarradicular y la placa.

Fig. 2.� Tracción por medio de elástico ortodóntico.

Fig. 2.� Después de la finalización de la tracción. Notar la pequeña distancia existente entre el hilo intrarradicular y la placa. La dislocación concomitante del tejido gingival en sentido coronal se vuelve evidente, exigiendo una etapa quirúrgica complementaria.

Fig. 2.� Complementación quirúrgica donde se realizaron escisión del tejido gingival “en exceso” y una osteotomía (ci-rugía de aumento de corona clínica).