Identificación del pacienteNombre: Gabriel Rafael Asencio PabonTarjeta de identidad: 1141117596Edad: 7 añosFecha de nacimiento: 18 de mayo de 2008. Acompañante: MadreNació en: BogotáProcede de: BogotáReligión: Catòlico

Motivo de consulta: Dolor de cabeza

Enfermedad actual: Paciente de 7 años que acude a consulta por cuadro de cefalea súbita constante de 4 días de evolución la cual irrumpe el sueño manejada con acetaminofen jarabe 150 mg/5 cc a dosis de 6 cc durante los episodios de dolor, cefalea que responde al dolor. La madre refiere que presentò fiebre de 4 días de evolución con inicio el sábado 15 de agosto de 2015 y finalización el martes 18 de agosto de 2015, manejada con acetaminofen 150 mg/ 5 cc a dosis de 6 cc en cada pico febril. La madre también indica que el paciente presenta náuseas de 1 dia de evoluciòn sin vómitos.

Revisión por sistemas: Nervioso: La madre refiere no haberse percatado de cambios en el nivel de conciencia de su hijo y reporta que tampoco se ha percatado de anomalías sensitivas o motoras en su hijo.

Respiratorio: Paciente con rinorrea verdosa de 5 días de evolución y tos no cianosante no productiva de 4 días de evolución la cual empieza el sábado 15 y el martes 18 de este mes se hace productiva hasta la fecha.

Gastrointestinal: No hay diarrea, vómito, dolor abdominal, la madre refiere que el paciente tiene estreñimiento.

Genitourinario: La madre refiere que el aspecto y olor de la orina es el normal.

Antecedentes:

Sociales: Paciente que vive con la madre, dos hermanas menores y la abuela, de religion catolica.

Patológicos: Hospitalización a los 8 dias de nacido por fiebre de origen desconocido. Diagnóstico de rinitis desde hace 3 años El año pasado presentó 7 episodios de cefalea intensa con vómito en proyectil. Hospitalizaciòn hace 20 meses por cefalea intensa con vòmito en proyectil sin antecedente previo de trauma la madre reporta que se le realizaron

exámenes radiológicos de cráneo y se reportò que presentaba calcificaciòn ósea de una persona de 20 años de edad por lo cual se indicò seguimiento por neuropediatría pero la madre reporta que no ha sido posible sacar la cita con el neuropediatra.

Traumàticos: La madre niega antecedentes de traumas.

Transfusionales: Ninguno

Farmacològicos: Uso de clorfeniramina jarabe 6 cc 2 veces al dia desde hace 3 años.

Alérgicos: No alergias a medicamentos conocidas, no alergias a alimentos conocidas.

Hábitos: Alimentarios pobremente balanceada, la madre refiere que tiene problemas para comer frutas y verduras. Actividad física: Juega futbol.

Perinatales: Fruto del primer parto de una madre con 3 hijos, parto realizado por cesàrea, nacido de 39 semanas con peso de 2300 gramos y talla de 45 centímetros según la madre.

Otros: Vacunas completas para la edad, peso 17,5 kg, talla 115 cms.

Examen Físico. Signos vitales: Frecuencia cardiaca: 84 lpm. Frecuencia respiratoria: 30 rpm.

Paciente en buenas condiciones generales, alerta, despierto, sin signos de dificultad respiratoria, orientado en las tres esferas.

Cabeza y cuello: No masas, no megalias, normocéfalo.

Examen neurológico Pupilas reactivas a la luz, isocóricas, reflejo consensuado presente, movimientos de seguimiento normales, movimientos sacádicos normales, fuerza normal en miembros inferiores y superiores, reflejos patelar y aquiliano presentes y normales, reflejo de babinsky negativo.

Tórax: Simétrico a la inspecciòn. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni clicks. Ruidos respiratorios normales, sin agregados pulmonares.

Abdomen: A la inspecciòn no hay distensión abdominal. Ruidos abdominales disminuidos. A la percusiòn no se encuentra timpanismo en cuadrantes inferiores. A la palpaciòn se encuentra impactaciòn fecal en cuadrantes inferiores

Diagnòstico: Cefalea secundaria a calcificaciòn craneal ósea temprana.

Órdenes médicas: Manejo por consulta externa.Alimentaciòn: Se recomienda mejorar la cantidad de frutas y verduras con fibra en la alimentaciòn en el hogar. Oxígeno: No Líquidos: Continuar la ingesta de líquidos como venia en casa.

Medicamentos: Acetaminofen jarabe 150 mg/ 5 mL administrar 7 mL vía oral cuando haya dolor de cabeza cada 6 horas si el dolor continùa. Paraclínicos: Se solicita interconsulta con neuropediatría por sospecha de elevaciòn de la presiòn intracraneana debido a osificaciòn craneal temprana.