Embed Size (px)
Citation preview
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUDPROGRAMA PALTEX
METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE PERSONAL DEENFERMERÍA PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
Autores: Mg. Eduardo M. Arzani Mg. Silvia M. Nasini
CONTENIDO:
1- INTRODUCCIÓN
2- MÉTODOS TRADICIONALES
3- METODOLOGÍA PROPUESTA:
- marco conceptual- objetivos
- desarrollo de la metodología:
A- Cálculo de personal de enfermería en sectores de internación
B- Cálculo de personal de enfermería en consulta ambulatoria
C- Cálculo de personal de enfermería en centros de salud
4- REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DE LA METODOLOGIA
4- BIBLIOGRAFÍA
6- AGRADECIMIENTOS
1. INTRODUCCION:
Es habitual que, a la hora de dotar de personal a una institución de salud se pida un número concreto en base a indicadores estándar. Pero a lo largo del tiempo, todos los que han pasado por la experiencia de trabajar con estos indicadores, plantean que no siempre se ajustan a la realidad local y aparece la necesidad de encontrar otra forma de efectuar el cálculo contemplando las características de cada lugar e institución.
En este sentido, antes de pensar en un único método se debe tener en cuenta algunas consideraciones. Particularmente en lo que respecta al recurso humano de salud, el contexto actual obliga a efectuar una adecuación del mismo a fin de lograr una distribución lógica que permita al ciudadano el acceso a la atención de salud que necesita.
Ahora bien, ¿estamos dando las respuestas adecuadas a las necesidades de la población?, ¿conocemos realmente esas necesidades?. Por otra parte, ¿cuál es el grado de satisfacción del recurso humano?, ¿cómo se hace la gestión del recurso humano a fin de dar respuestas acordes a los reclamos de la sociedad?.
Es preciso entonces antes de realizar cualquier cálculo, a partir de estas preguntas, tener claridad respecto al modelo de gestión en el que estamos inmersos. El propósito de la gestión de los sistemas de salud es asegurar que la organización destinada a proporcionar atención sanitaria a la población funcione con eficacia y eficiencia.
El hospital como organización de servicio es una entidad compleja y tiene como capital más importante su recurso humano, que como ser social también es complejo. Ello nos exige encontrar las respuestas a estos interrogantes en cada institución, desde la más pequeña hasta la más grande, desde el propio centro de atención hasta el nivel de mayor jerarquía local, provincial o nacional que lo contenga.
El desarrollo de los sistemas de salud y de su personal depende de tres aspectos fundamentales:
la planificación la formación, capacitación y la gestión del Recurso Humano
Actualmente, el concepto de gestión se considera algo más que la simple administración, adquiriendo una dimensión dinamizadora de cualquier proceso.
La gestión de recursos implica el análisis de tres aspectos fundamentales: la disponibilidad, el rendimiento y el aprovechamiento de los mismos. El primero no asegura por si mismo el logro de los otros que dependerán respectivamente de:
La aplicación de una política de personal que logre mantener un buen nivel de motivación de los empleados
Un análisis cuidadoso de asignación de actividades acorde con la complejidad de la toma de decisiones y el nivel de capacitación de quienes lo generen
Por lo tanto, la gestión de Recursos Humanos incluye no sólo aspectos técnicos de su ejercicio profesional, sino las relaciones sociales e institucionales que éste genera y en las cuales se ubica, va más allá de la administración de personal.
Se trata de una propuesta técnica cualitativamente distinta que oriente, reorganice, mejore y mantenga las funciones y acciones que los administradores realizan a través de la gestión de salud con el fin de lograr equidad, calidad, eficiencia y eficacia.
Por ello, cuando hablamos de gestión del personal de salud debemos situarla en el contexto general del sistema de salud y en los objetivos de la institución en particular, teniendo en cuenta asimismo el momento histórico.
Tanto las reformas económicas como las reformas laborales afectan a todos los subsistemas de salud, trayendo aparejado cambios en las condiciones de empleo. En particular, en el sector enfermería, se pueden observar ciertas tendencias como los cambios en los marcos regulatorios de contratación, desregulación, aparición de nuevos regímenes laborales y énfasis en los procesos de profesionalización como base de acreditación y competencia de mercado, entre otros.
En este contexto y teniendo en cuenta que enfermería constituye, en la mayoría de las instituciones de salud, la fuerza laboral más numerosa, surge como preocupación contar con metodologías adecuadas para asegurar que se asigne la cantidad y calidad de recurso humano necesario para la atención de salud de la población, desde el rol específico de la profesión, el que definimos como:
“el cuidado enfermero en la salud de la persona, familia y comunidad tendiente a contribuir con el autocuidado de las personas”, (basado en modelo de Orem)
definiendo a la salud como “el proceso de construcción social en el que se intenta transformar todo aquello que debe ser cambiado y crear las condiciones donde a su vez se cree el ámbito preciso para el óptimo vital de esa sociedad”.1
1- Teoría Social y Salud. Floreal A. FERRARA. Catálogos Editora. 1985.
En este marco se define a los cuidados enfermeros como las acciones autónomas que contribuyen al logro de la salud de una comunidad, familia, individuo, a lo largo del ciclo vital. Las mismas son llevadas a cabo a través de la intervención enfermera a partir de un método racional del cual surge un “diagnóstico enfermero” que determina esas “acciones autónomas”.2
Existen CRITERIOS a tener en cuenta para el cálculo de dotación de recurso humano tales como:
a- Definición de la misión y función de la instituciónb- Definición de áreas de actividades necesarias según demanda estimada por modelo observadoc- Definición de puestos de trabajo necesarios para satisfacer la demandad- Definición de perfiles de cada puesto de trabajoe- Determinación de la estructura organizacionalf- Selección de indicadores para el cálculo de personalg- Definición de número de vacantes a cubrir por especialidad
Para realizar gestión del recurso humano de enfermería a fin de cumplir con su rol específico en cada una de las áreas de trabajo, es necesario partir de las definiciones de:
Las políticas de recursos humanos (reclutamiento, selección asignación, capacitación, desarrollo, evaluación, recompensas, etc)
La dotación de personal necesario por área y función
Los programas de capacitación
Los programas especiales de mejoramiento del trabajo y de la motivación
Establecido y definido el contexto en el que se va a trabajar, con sus particularidades, conocidas las políticas institucionales y el modelo de gestión, es necesario definir para cada sector o área de trabajo, la metodología a seguir para el cálculo de personal.
2- Fundamentos de Enfermería. Teoría y Modelo. J. HERNANDEZ CONESA – M. Esteban ALBERT. Mc Graw Hill - Interamericana. 1999.
2- MÉTODOS TRADICIONALES:
Como ya se ha mencionado anteriormente, en general el cálculo de personal de enfermería de los servicios de salud se ha efectuado en base a la aplicación de fórmulas estandarizadas que no se ajustan a la realidad de los mismos.
Por ejemplo, dichas fórmulas tienen en cuenta para los sectores de internación el número de camas útiles sin analizar el uso de las mismas, desconociendo así los intentos actuales de optimizar el rendimiento de esta capacidad instalada que resulta ser la más compleja, costosa y peligrosa.
Por otra parte, la ausencia de tipificación de pacientes según niveles de complejidad y dependencia, da lugar al uso de índices diarios de atención de enfermería no diferenciales, generalmente calculados teniendo en cuenta las especialidades médicas (ej. pediatría, clínica médica) y utilizando promedios, lo cual, origina cálculos muy alejados de la realidad, sobre todo cuando el porcentaje de usuarios que reclaman cuidados complejos es alto.
Asimismo, no aplican mecanismos de medición que precisen objetivamente la carga diaria de trabajo que se produce en los servicios, dato fundamental para calcular la oferta de personal requerida.
No incluyen estudios precisos sobre el tipo, grado de complejidad, frecuencia y pertinencia de las actividades asignadas al personal de enfermería, produciendo una alta carga de desvirtuación de funciones. que disminuye el rendimiento y aprovechamiento del mismo.
Los índices de ausentismo varían notablemente entre las instituciones, por lo que, la aplicación de porcentajes estandarizados no reflejan en muchos casos la verdadera pérdida de recursos que por este motivo se produce, disminuyendo la disponibilidad diaria de los mismos y originando variaciones importantes y riesgosas en la prestación de los cuidados.
El análisis de estas experiencias, ha inducido a sugerir formas mas precisas de efectuar el cálculo de personal de enfermería, procurando observar el contexto y la intencionalidad en que se origina la necesidad de efectuar estas estimaciones.
3- METODOLOGIA PROPUESTA
Marco conceptual
Con frecuencia las autoridades sanitarias solicitan a las jefaturas de los servicios de enfermería efectuar el cálculo para estimar la dotación necesaria
de personal de enfermería. Este hecho plantea tres aspectos importantes a considerar:
1. Las razones que motivan estos pedidos y la reacción que producen en el sector de enfermería.
2. La necesidad de utilizar una metodología efectiva y práctica para efectuar el cálculo.
3. La estrategia que resulta aconsejable seguir para la presentación de las propuestas, en relación con las alternativas de solución que el problema plantea.
Con referencia al primer aspecto, el interés por parte de las autoridades surge por el reconocimiento creciente de que enfermería es un servicio fundamental en la atención de la salud y un condicionante crítico en todo intento de mejorar dicha atención.
Asimismo, el alto insumo presupuestario que demanda el personal de enfermería, aún considerado en la mayoría de los casos como un gasto y no como una inversión, requiere de una sólida fundamentación para justificar la aprobación de las partidas correspondientes.
A la vez, aún persisten en muchos lugares dificultades para conseguir personal capacitado, no sólo por la escasez de los mismos sino también por las condiciones contractuales que se ofrecen.
En consecuencia, enfermería debe asignar al cálculo de personal una importancia fundamental para su desarrollo presente y futuro, ya que a través de las propuestas que efectúe permitirá concientizar sobre la verdadera magnitud del déficit existente de personal, no sólo en su aspecto cuantitativo sino también en las distintas categorías de formación que la componen. Ello permitirá indicar pautas para concretar una política de formación de recursos humanos de enfermería, acorde con las necesidades de la población, los servicios y la propia profesión.
Por lo tanto, no debe esperar que los estudios sobre cálculo de personal le sean solicitados, sino por el contrario, producirlos con anticipación y utilizarlo como un importante instrumento de gestión para hacer comprender y valorizar la problemática de enfermería.
Obviamente, no es factible esperar que se otorgue una atención de calidad si no se dispone de los recursos necesarios. El grado de equilibrio que se logre entre las características de la demanda de atención y su contraparte la oferta de actividades ejecutadas por el personal de enfermería a fin de cubrir las necesidades de los pacientes, será decisivo en la búsqueda de la calidad de atención que se intente brindar.
Adquiere así singular importancia, el estudio detallado de la demanda de atención que originan los usuarios o clientes en los distintos servicios (internación, consulta ambulatoria, centro de salud, etc.) la cual deberá medirse no solamente en término de cantidad -que representará la carga diaria de trabajo del servicio- sino también en términos de complejidad, como resultante del análisis de una variedad de componentes fundamentalmente relacionados con:
la tipificación de pacientes las urgencias las patologías prevalentes los procedimientos médicos y de diagnóstico de alta tecnificación las intervenciones complejas de enfermería
La relación entre la cantidad de tiempo que insume efectuar el total de actividades que se generan en un servicio en un día (volumen global de demanda diaria) y el total de horas diarias de personal que se dispone por día (total de horas oferta diaria) representará el grado de compensación o descompensación del binomio demanda-oferta en términos de cantidad.
En otro aspecto, deberá buscarse la relación entre el grado de complejidad del servicio, principalmente en el tipo y alcance de la toma de decisiones que implica y el nivel de preparación que posean los integrantes del plantel de trabajo que efectúa las mismas.
Cuando se analiza la oferta en término de cantidad y composición de personal asignado al servicio en estudio, se deberá tener en cuenta que la disponibilidad diaria en comparación con la disponibilidad total se verá disminuida por el grado de ausentismo (previsto e imprevisto) que afecte a dicho personal. Por lo tanto, existirá siempre cierto grado de imponderabilidad en el número de horas diarias de oferta y tipo de personal con que cuente el servicio, que no siempre se logra suplantar con reemplazos o refuerzos.
En consecuencia, los estados de compensación pueden alterarse en forma imprevista en distintos momentos del funcionamiento del servicio, ya sea por un aumento de la demanda o por pérdida de horas de oferta.
Asimismo, en el análisis de la oferta cabe tener en cuenta dos aspectos importantes, la cantidad de:
atención directa (la que se presta al lado del paciente) y
atención indirecta (actividades que se realizan sin la presencia del paciente)
Cuando estas últimas prevalecen, la calidad de atención disminuye y gran parte de dichas actividades entran a engrosar la lista de tareas desvirtuadas que realiza el personal de enfermería, que corresponderían a
otro tipo de personal o servicio pero que, por tradición o costumbre fueron absorbidas por enfermería.
En relación a la necesidad de aplicar un método de cálculo de personal efectivo y práctico debe enfatizarse la conveniencia de que este contemple la siguiente secuencia:
a) En primer lugar, deberá efectuarse un exhaustivo estudio de la situación actual que comprenderá el análisis de cantidad y complejidad de la demanda en todos sus componentes, una evaluación de la calidad de atención que se está brindando , para luego estudiar la composición de la oferta en cuanto a la dotación total y diaria en los distintos turnos de trabajo e incidencia y causas de ausentismo.
b) Luego se realizará el cálculo de personal necesario previa aplicación de un proceso de optimización tendiente a mejorar el uso de los recursos existentes a fin de determinar la dotación total necesaria. Comparada ésta con la dotación total actual, surgirá la brecha a corregir (déficit o sobre asignación de recursos humanos).
Finalmente en cuanto a determinar la estrategia para la negociación de la corrección de la brecha, se deberán tener en cuenta algunas apreciaciones generales tales como:
Existe mayor conciencia del déficit cuantitativo de personal que del déficit en calidad de atención ya que son escasos los servicios donde se aplica en forma sistemática la tipificación de pacientes y procesos de evaluación de calidad; como consecuencia de ello, se desconoce cuáles son las necesidades de los pacientes que no alcanzan a satisfacerse, no se efectúan mediciones de índices diario de atención ( a lo sumo se utilizan cálculos promediales) perdiéndose la noción de lo ofrecido en comparación a lo necesario.
En términos generales, las necesidades de los pacientes que resultan ser más deficitarias en su cobertura, corresponden a niveles de complejidad y prioridad que implican toma de decisiones clínicas y administrativas a cargo de personal altamente capacitado.
Lamentablemente en la mayoría de los casos se intenta incrementar el número de personal para expandir servicios sin tener en cuenta el déficit de arrastre que ya llevan los existentes.
La tendencia es gestionar el aumento de recursos sin intentar previamente la racionalización del uso de los mismos. Aumentar personal sin mejorar su rendimiento y aprovechamiento, no asegura que se alcance el objetivo deseado que responde al desafío de alcanzar mayor calidad manteniendo costos razonables.
En consecuencia, al intentar corregir la brecha entre la situación actual y lo necesario surgen a menudo diferencias tan grandes que permiten apreciar las condiciones de precariedad máxima en el funcionamiento y calidad del producto que brindan muchos servicios.
A tal punto que, pretender solamente “normalizar” la situación, es decir, llevarla a un nivel razonable de relación demanda-oferta, equivaldría -en muchos casos- a duplicar la dotación actual, hecho que para cualquier administrador le resultaría hoy imposible dadas las restricciones presupuestarias que operan en la mayoría de las instituciones.
Ello induce a calificar de “utópico” el cálculo efectuado. En realidad, lo que resulta increíble es que algunos servicios puedan haber sido habilitados con una disponibilidad mínima de recursos que le imposibilita garantizar una prestación exenta de iatrogenia y evitar un desgaste creciente de su personal que termina enfermándose física y psíquicamente produciendo un alto grado de desmotivación y por ende un círculo vicioso en el nivel de producción.
Quizás, en muchos casos cuando el servicio de enfermería realiza un cálculo fundamentado de necesidad de recursos humanos, debe considerar un logro de importancia el hecho de esclarecer la situación de descompensación severa en la relación demanda-oferta que existe en muchos servicios. Ello posibilitará que los administradores –que son los que disponen y asignan los recursos financieros- lleguen a apreciar con la mayor claridad posible el verdadero alcance de la problemática existente.
Logrado este primer paso, resultará imprescindible tratar de entender la situación de limitación que a su vez padece el administrador, para arribar finalmente a un acuerdo consensuado (negociación) en término de:
Fijar etapas para la corrección del déficit
Incrementar progresivamente los recursos humanos solicitados en función de metas parciales alcanzadas
. Mejorar la organización del servicio optimizando el uso de los recursos a fin
de demostrar las ventajas de invertir en enfermería.
Finalmente, cabe destacar que la metodología propuesta en este trabajo será de aplicación en las áreas de hospitalización, consulta ambulatoria y centros de salud, en efectores a crearse como en aquellos que ya se encuentren en funcionamiento.
En el primer caso, el cálculo de la demanda se efectuará en base a la población estimada y número de usuarios potenciales. Para ello, se aplicarán indicadores estandarizados, siendo conveniente realizar comparaciones entre efectores de características similares.
En el segundo caso, se efectuarán estudios de la situación actual para luego proyectar un rediseño de procesos.
- Objetivos:
- Desarrollo de la metodología:
3.A- CALCULO DE PERSONAL DE ENFERMERIA EN LOS SECTORES DE INTERNACION
El objetivo de esta metodología es ofrecer a los administradores de enfermería una manera de realizar el cálculo de personal basado en un profundo análisis de las características cuanti-cualitativas de la demanda a fin de diseñar una oferta de recursos humanos equilibrada en número y niveles de formación acorde con dichas características.
Asimismo, procura realizar mediciones in situ de la mayoría de los elementos que se tendrán en cuenta para el análisis de la situación actual y la proyección de cambio, contemplando la aplicación de estrategias para posibilitar el mismo, en función de las restricciones presupuestarias que afectan a la mayoría de las instituciones.
PRIMERA ETAPA: Estudio de la situación actual
Objetivo: se trata de recolectar una serie de informaciones que nos permita conocer el funcionamiento actual del servicio en estudio
Cantidad de pacientes: la demanda de atención la generan los pacientes internados, en consecuencia el número de los mismos resulta fundamental para determinar la carga diaria de trabajo. Para su estudio conviene remitirse a los indicadores de rendimiento de la capacidad instalada “camas”. Estos datos necesitan ser analizados durante un período no menor de seis meses para captar las variaciones que se producen en los mismos.
Ejemplo de formulario sugerido:
Indicadores de rendimiento de la capacidad instalada
Indicadores
PeríodoCamas útiles
Índice ocupacional
%
Giro cama
Promedio días deEstadía
Egresos
Si bien se habilita un número de camas (útiles o disponibles) el análisis del porcentaje ocupacional permitirá determinar el grado de aprovechamiento de las mismas. Se observará si se trata de un servicio con tendencia a la normo-ocupación (75 a 85%), o bien a la sub-ocupación lo cual lo torna antieconómico, o a su sobre-ocupación lo cual no deja límites aconsejables para la absorción de urgencias, llevando por otra parte al equipo de trabajo a una situación de presión laboral que no puede tolerarse en forma continua.
El promedio de estadía de los pacientes íntimamente relacionado con el giro cama, nos indicará la agilidad del servicio en resolver el problema que dio lugar a la internación.
Paso 1 –Caracterización de la demanda: en este paso se trata de valorar la demanda en términos de cantidad y complejidad.
El tiempo de permanencia de los pacientes depende de la calidad de atención de enfermería y la modernización de los procedimientos médicos y de diagnóstico, hecho que se ratifica con el número de egresos que se producen. Esta información nos indicará si se trata de pacientes agudos o crónicos y determinará un movimiento diario de pacientes que redunda en la cantidad de demanda.
* TIPIFICACION DE PACIENTES: la clasificación de pacientes de acuerdo con las necesidades de atención de enfermería, constituye un cambio de importancia si se lo compara al método tradicional de limitarse a contar el número de camas ocupadas y producirá variaciones significativas, no sólo en la cantidad sino también en la complejidad de la demanda.
Existen en la bibliografía diversos métodos para clasificar pacientes según grado de demanda de atención, todos contemplan la medición del grado de dependencia y complejidad que presenta cada una de las categorías que los agrupan: intensivo, intermedio y mínimo .
Esta clasificación puede contemplar más niveles tales como: cuidados mínimos, moderados, intermedios, especiales e intensivos que será necesario utilizar si existiera una mayor variedad de tipos de pacientes en el servicio en estudio.
Ejemplo de criterios para la clasificación de pacientes:
CATEGORIA I: cuidados mínimos
La atención de enfermería mínima es proporcionada generalmente por personal auxiliar bajo supervisión de enfermeras profesionales a pacientes que presentan las siguientes características:
1. Ambulatorio2. Se alimenta bien3. Se puede bañar solo4. Tratamientos simples5. Medicaciones mínimas no riesgosas6. Ninguna desviación de patrones de
comportamiento aceptables
CATEGORÍA II: cuidados intermedios
La atención de enfermería intermedia es proporcionada por personal profesional a pacientes que presentan las siguientes características:
1. Camina con ayuda2. Necesita ayuda para comer3. Necesita ayuda para deambular4. Cantidad moderada de tratamiento,5. Cantidad moderada de medicación, terapia
intravenosa de rutina6. Atención postoperatoria de rutina7. Aislamiento8. Cierta desviación de los patrones de
comportamientos aceptables
CATEGORIA III: cuidados intensivos
La atención de enfermería intensiva es proporcionada por personal profesional de enfermería a pacientes que presentan las siguientes características:
1. descanso completo en cama2. observación constante3. requiere medidas para mantenerlo vivo4. tratamientos frecuentes, signos vitales, succión.
etc.5. Medicaciones frecuentes, terapia intravenosa
intensiva, hiperalimentación6. Inconsciencia7. Totalmente dependiente del personal de
enfermería8. Complicaciones postoperatorias y de
postanestesia9. Desviación considerable de los patrones de
comportamiento aceptables
Ejemplo de formulario sugerido:
Clasificación de pacientes según grado de demanda de atención
Niveles dedependen-cia
fecha
Grado I
(mínimo)
Grado II(intermedio)
Grado III(intensivo)
Número de pacientes clasifica-dos
Número de pacientes inter-nados
TotalPorcentajePromedio diario
Se aconseja aplicar el sistema de clasificación de pacientes que se
seleccione, durante siete días como mínimo.
* Número y tipos de urgencias: definiremos la urgencia como toda aquella situación que surge sin programación previa y origina actividades del personal de enfermería no previstas, aumentando el tiempo empleado y produciendo desorganización en la secuencia del trabajo 0De allí la importancia de su estudio ya que influirá decisivamente en el cálculo de cantidad y complejidad de la demanda.
A tal efecto cabe dividirlas en:
urgencias intraservicio: definida como un proceso de descompensación que puede sufrir el paciente internado en el servicio y que demanda intervención de enfermería
urgencias derivadas de otro servicio: se trata de pacientes derivados del servicio de urgencias, consultorio externo, quirófanos, etc. cuyo ingreso al servicio en estudio no ha sido previamente programado
Se aconseja realizar el estudio en un período no menor de un mes, analizando en primer lugar la cantidad total en ese período, su promedio diario y la distribución en los distintos turnos.
Se sugiere la utilización del siguiente formulario:
Número de urgencias según turnos y lugar de origen
Urgencias
T
urnos
Intraservicio Derivadas de otro servicio
Total
Número Porcentaje
Mañana
Tarde
Noche
Total
* Promedio de ingresos y egresos diario de pacientes: se trata de analizar el protocolo de intervención de enfermería en estos dos momentos claves en la situación del paciente ya que se introducirá al mismo a un ambiente extraño, con tendencia a despersonalizarlo y alejarlo de su familia. Por otra parte, al egresar necesitará recibir una serie de informaciones necesarias para su reinserción al ambiente familiar y laboral.
Ambos trámites reclaman la inversión de un tiempo considerable de parte de enfermería que influirá notablemente en la cantidad de demanda.
Se aconseja efectuar este estudio teniendo en cuenta los datos correspondientes al mes anterior.
* Patologías mas frecuentes: este dato nos permitirá conocer el nivel de complejidad de las patologías tratadas lo cual indicará la complejidad del servicio y por ende el grado de preparación necesario por parte del personal de
enfermería a la hora de diseñar la conformación del plantel e indicará asimismo, los temas de actualización y perfeccionamiento continuo al cual debe ser sometido.
Ejemplo de formulario sugerido:
Patologías más frecuentes que presentan los pacientes internados.
PATOLOGIASNúmero de pacientes
internados.
Total
* Identificación de las actividades y tareas por áreas: es común que se desconozca el número total y características de las tareas que debe realizar el personal de enfermería, lo cual variará de acuerdo con el perfil de cada servicio. Por ello, es indispensable proceder a su identificación utilizando “listas de tareas” y proceder luego a su clasificación aplicando distintos criterios tales como:
Paso 2 – Análisis de las actividades que realiza el personal de enfermería
En este paso se trata de identificar y clasificar las tareas que realiza el personal de enfermería aplicando distintos criterios, teniendo en cuenta a la vez el tiempo que insume la realización de cada una de ellas y su frecuencia diaria.
por áreas: cuidados al paciente, administrativas, docencia, investigación
correspondencia: las que son pertinentes a enfermería
grado de dependencia: está referido a las tomas de decisiones autónomas o compartidas con otros profesionales o servicios
grado de complejidad: lo cual permitirá asignarlas según grado de preparación del personal
de uso general o específica de un servicio: lo cual indicará su inclusión selectiva en los manuales de técnicas y procedimientos
de uso esporádico o frecuente: cuando menos frecuentemente se realiza una actividad tiende a olvidarse la forma de realización de la misma, hecho a tener en cuenta en los programas de actualización del personal
con normatización: verificar si se cuenta con una técnica o procedimiento aprobado
Ejemplo de formulario sugerido:
CLASIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES Y TAREAS DE
ENFERMERÍA
AREASNOCORRESPONDEN
Corresponden
Independientes
Interde-endien-tes
Com-plejas
Simples
Generales
Es-pecificas
Fre-cuentes
Espo-rádi-cas
Norma tizadas
AREA CUIDADOS AL PACIENTE
Sub-total
AREASNOCORRESPONDEN
AREA ADMINISTRATIVA Sub-total
AREA DE DOCENCIA Sub-total
AREA DE INVESTIGA-CION Sub-totalTOTAL
* Tiempo requerido para cada actividad: para determinar el tiempo que insume cada actividad existen diferentes métodos, tales como: estimaciones globales, registro de tiempo, estimaciones de personal experimentado, muestreo, tiempos predeterminados, cronometraje y promedios, etc.
Existen numerosas variaciones, por lo cual, se aconseja efectuar estas determinaciones para cada una de las actividades identificadas en el propio servicio en estudio.
Algunos ejemplos de tiempos calculados según actividad:ACTIVIDAD TIEMPO PROMEDIO (en minutos)
Administración de medicamentos:Via oral 3Via endovenosa 8
Via intramuscular 5Baño en cama 15Control de respiración 3Control peso 2Control de pulso 3Control de tensión arterial 5Control de temperatura: 6Control de evacuación intestinal 2Control de diuresis 4Control de sonda vesical 2Cambio de posición 3Curaciones simples 10Curación de escaras profundas 15Colocación de chatas 4Colocación de sonda rectal 12Colocación de venoclisis 10
* Medición de la carga diaria de trabajo: para poder arribar a este dato habrá sido necesario transitar por todos los pasos previos y resultará de fundamental importancia, ya que representa el total de tiempo que demanda realizar todas las actividades de enfermería que se generan en el servicio en un período de 24 hs. Esto permitirá luego, estimar la cantidad de personal necesario en el mismo período de tiempo para realizarlas.
Para efectuar esta medición se debe previamente analizar la rutina normal del servicio, identificando todas las tareas que efectúan el personal de enfermería y su frecuencia en los distintos turnos en que se divide la jornada de trabajo. Luego, se aplicará para cada una de las mismas el tiempo que insume realizarla, multiplicándola por la frecuencia con que se produce, para finalmente efectuar la sumatoria parcial y total del tiempo empleado.
Esta información se obtiene de los registros del servicio, siendo conveniente complementarla con observación directa. Al tratar de identificar las tareas, puede ocurrir que parte de las mismas, generalmente consideradas como de “rutina” no se registren, por lo cual, no queda constancia de su realización. Teniendo en cuenta esta circunstancia bastante frecuente, se aconseja dividir las tareas en “registradas” y “no registradas” hecho que permitirá a la vez, comprobar un problema de subregistro de actividades, a corregir.
Se sugiere el uso del siguiente formulario para volcar la información:
Ejemplo simulado:
Cálculo de las actividades de enfermería en 24 horas, según registradas
o no, tiempo que insumen, frecuencia y turnos en que se realizan
Tiempo Turnos Frecuencia
Actividades
Tiempo unitario en minutos
Turnos
TOTAL
Mañana Tarde Noche
frec tiempo frec. tiempo Frectiempo
A.- ACTIVIDADES REGISTRADAS-Administración de medicamentos vía intramuscular
5 10 50 8 40 3 15 105
SUBTOTAL B.- ACTIVIDADES NO REGISTRADAS-Colocación de chata 2 20 40 18 36 10 20 96
SUBTOTALT
OTAL EN 24 HORAS
Resulta aconsejable volcar toda esta información en un cuadro resumen:
Ejemplo de formulario sugerido:
Cálculo de actividades de enfermería realizadas según turnos y tiempos en 24 horas.
Tiempo
Actividad
TurnosTotal carga diaria de trabajo
Mañana Tarde Noche Minutos HorasRegistradas (total en minutos)No registradas (total en minutos)
Totalesflujo de trabajo
Minu-tos
Horas (x)
(x) La estimación de la carga de trabajo en cada turno se sugiere denominarla
“flujo de trabajo”.
* Actividades realizadas, faltantes y con disminución de frecuencia
Para efectuar este estudio se utilizará una muestra de cada uno de los tipos de pacientes clasificados y se diseñará un protocolo o plan tipo de atención de enfermería que incluirá todas aquellas prestaciones que se consideren necesarias, destacando a la vez las prioritarias, consignando su frecuencia diaria.
Ello servirá de base de comparación con la atención que se está brindando a cada tipo de paciente seleccionado y, en base a esta comparación, se podrán determinar las prestaciones que se están realizando, aquellas faltantes y también las disminuidas en frecuencia de ejecución.Ejemplo de formulario sugerido:
Evaluación de la atención del paciente
Categoría del paciente: CUIDADOS INTENSIVOS
Paso 3 –EVALUACION DE LA PRESTACION QUE SE OFRECE: en este paso se intenta identificar las actividades y tareas que se efectúan en cada tipo de paciente y realizar una comparación con aquellas consideradas necesarias, a fin de detectar actividades faltantes o disminuidas en frecuencia.
Asimismo, se calcula la cantidad diaria de tiempo de personal de enfermería que se está ofreciendo para cada tipo de paciente y se la compara con la necesaria.
Actividades necesarias(Procolo)
Priori-tarias
Frecuencia diaria
Tiem-po unita-rio
Tiempo diario total por activI-dades
Activida-des cumpli-das
Si No Def
Prioritarias
Frecuencia diaria
Tiempo unita-rio
Tiempo diario total por activi-dades
TIEMPO TOTAL NECESARIO: TIEMPO TOTAL OFRECIDO:
* Índices diarios de atención de enfermería necesarios, ofrecidos y diferencia. La cantidad de tiempo que se establece como “necesario” para cada tipo de paciente puede ser de carácter normativo, es decir, provenir de algún tipo de estándar establecido mediante estudios efectuados en un gran número de pacientes dentro de una misma categoría y, luego de promediarlos, aceptarlos como “tiempos indicativos de atención óptima” que se utilizarán como parámetros establecidos por autoridad competente.REFERENCIA
La diferencia en menos que se halle entre el tiempo necesario y el ofrecido nos estará señalando el déficit de atención de enfermería y la información que resulte de la comparación, se podrá volcar en el siguiente cuadro:
Ejemplo de formulario sugerido:
Déficit de Atención de Enfermería según total de tiempo necesario, tiempo brindado y tipificación de pacientes
TiempoTipos de
pacientes
TTotal
tiempo
necesario
Total tiempobrindado
Déficit Atenciónde Enfermería
Paciente gradoMínimoPaciente gradointermedioPaciente gradointensivo
Resulta importante señalar en qué tipo de paciente se produce el mayor déficit de atención y observar las diferencias de tiempo ofrecido entre las distintas categorías.
* Dotación total de personal: número y composición
Paso 4 - Análisis de la DISPONIBILIDAD DE RECURSOS: en este paso se comprueba los recursos humanos que dispone el servicio en la actualidad. Incluye el estudio del ausentismo que se está produ- ciendo a fin de establecer la diferencia entre la dis- ponibilidad total y diaria con que cuenta el servicio en estudio
Cada servicio cuenta con una cantidad fija de personal de enfermería asignado habitualmente en la partida presupuestaria de la institución. Se le denomina “dotación total actual” y es importante analizar su constitución numérica y su composición en término de las categorías de personal según nivel de preparación que ocupan sus cargos.
Ejemplo sugerido de formulario:
Dotación total de enfermería asignada a la unidad, según cargos y niveles de preparación.
Nivel de
preparación
Cargos
Licenciados en
enfermeríaEnfermeros
Auxiliares de
enfermería
Otroscargos
Total
Enf. Jefe de Unidad
Enfermero
Auxiliar de enfermeria
Otros cargos
TOTALES
Asimismo, podría existir “personal fuera de la dotación” y se refiere al personal que no estando contratado de la misma manera que la generalidad del personal, se desempeña habitualmente en el servicio (horas extras, personal universitario por convenio académico, guardia pasiva, etc.) al cual se lo deberá incluir formulando las aclaraciones pertinentes.
Generalmente se cuenta con una “descripción del cargo” donde se especifica el perfil que debe reunir el ocupante del mismo. El análisis del cuadro anterior permitirá comprobar si las designaciones respetan dichas exigencias. Por ejemplo, podemos encontrar que un cargo de “enfermero jefe de unidad” esté ocupado por un auxiliar de enfermería y un cargo de “enfermero” por un licenciado en enfermería.
Se deberá tener en cuenta el total de horas diarias y semanales que debe cumplir cada categoría de personal.
* Ausentismo previsto e imprevisto: el personal incurre en ausentismo por diversas razones que están contempladas en la reglamentación de contratación. Para el personal de enfermería, resulta conveniente agrupar este ausentismo en “previsto” e “imprevisto”.
El ausentismo previsto está compuesto principalmente por tres rubros: descanso semanal, licencias anuales y feriados. La producción de este tipo de ausentismo puede calcularse con anticipación y de allí su nombre.
El número de días que corresponden por descanso semanal variará de acuerdo con las horas diarias de trabajo y los términos de contratación. Si se trata de personal con 8 horas diarias de trabajo y 40 horas semanales, contará con 2 días por semana que multiplicado por el número de semanas anuales (52) totalizarán 104 días al año.
El número de días que corresponden por licencia anual varía en función de la antigüedad y los términos de contratación, pero en general, se considera un promedio de 15 días hábiles en el año.
En cuanto a los feriados legales, alcanzan un promedio de 10 días anuales, dependiendo esto de las variaciones en cada país.
Pueden existir otras causales de ausentismo previsto tales como aumento de días de descanso semanal para los horarios nocturnos, licencias por trabajo insalubre, etc. que de estar contemplados en la reglamentación habrá que incluir en este rubro.
Así estimado, el ausentismo previsto alcanzaría un total mínimo de 129 días al año.
Existen otras causales de ausentismo que a diferencia del anterior no sabemos cuánto, cuándo y qué miembro del personal lo producirá, por ello lo denominamos ausentismo imprevisto. Generalmente está conformado por rubros tales como: enfermedad del titular o familiar de corta o larga duración, embarazo, parto y amamantamiento (en la mujer), nacimiento de hijo (en el hombre), casamiento, fallecimiento de familiar, permisos por capacitación, etc.
Para conocer la incidencia de este rubro deberá efectuarse un estudio retrospectivo computando el total de días perdidos en un año y efectuar un promedio.
Sumando ambos tipos de ausentismo llegaríamos a un total promedio por persona y por año; por ejemplo de 149 días.
Si se restan a los 365 días del año el total de ausentismo (365 – 149) el resultado nos indica que cada miembro del personal concurre a trabajar 216 días al año (presentismo promedio), que representa el 59 % del total de días del año.
* Dotación diaria de personal: número y composición
Si a la dotación total de personal le restamos el porcentaje que corresponde por ausentismo, obtendremos la dotación diaria o real que dispone el servicio. Se sugiere aplicar la siguiente fórmula:
Dotación total Días reales de trabajode personal x por persona por año
----------------------------------------------------------- = Dotación diaria 365 días al año de funcionamiento delservicio
Ejemplo de formulario sugerido para su presentación:
Distribución de la dotación diaria actual del personal de
enfermería de la unidad en estudio según turnos y
niveles de preparación.
Nivel de
preparación
Turnos
Licenciado en
enfermeríaEnfermero
Auxiliar deenfermería
Otros cargos Totales
Mañana
Tarde
Noche
Totales
Si multiplicamos la dotación diaria por el número de horas de trabajo por día de cada miembro del personal, obtendremos el total de horas diarias de personal disponibles en el servicio, en la situación actual.
* Brecha entre el tiempo empleado actualmente y el tiempo disponible: resultará de comparar la “carga de trabajo diaria” y el “total de horas diarias de personal” disponible en el servicio. La diferencia representará el déficit (si es negativo) o la sobre asignación (si es positiva).
Ejemplo sugerido:
Carga de trabajoDiaria
Total de horas diarias disponibles
DIFERENCIA
52 HORAS 40 horas (-) 12 horas
En el ejemplo anterior se presenta un déficit de 12 horas que significaría una descompensación negativa (brecha) en principio a equilibrar en la relación demanda-oferta. Esto se podrá lograr aumentado el recurso asignado al servicio, o bien, intentando optimizar aspectos que se consideren modificables.
* Uso de las camas: el análisis de la capacidad instalada cama, cobra un nuevo sentido frente al aumento de los costos de internación, el reconocimiento de su complejidad de organización por las características de hotelería que posee y el riesgo de iatrogenia no siempre aceptado por las instituciones.
En tal sentido, no sólo es fundamental efectuar un estricto seguimiento estadístico de ocupación sino también de la justificación y agilidad del proceso, ubicando al paciente en el tipo de servicio correcto según sus necesidades (nivel de complejidad), determinando la duración de la permanencia para posibilitar el alta precoz, asegurando la continuación del tratamiento a través de asistencia domiciliaria.
La sub y sobre utilización de sectores de internación, revelan la urgente necesidad de efectuar seguimiento de los indicadores de rendimiento, ya que el primero representa operar en términos antieconómicos y el segundo produce un desgaste progresivo del recurso físico y humano por falta de tiempo de reposición en la organización.
Los factores que inciden en ambas situaciones deben ser cuidadosamente detectados y se deberán tener en cuenta frente a todo intento de expandir la sobredimensionada oferta de camas existente en la actualidad.
El creciente desarrollo de la atención domiciliaria permite implementar asistencia extramural con reducción de costos (1/3 del costo día-cama) con mayor satisfacción y seguridad del usuario.
Por lo expuesto, este será un aspecto fundamental para su optimización y deberá fijarse la cantidad de camas disponibles que verdaderamente se justifique en términos de demanda comprobada y justificación de uso. Existen programas al respecto, tal como el de “gerenciamiento de casos” que se están aplicando con éxito en tal sentido.
* Distribución de pacientes según grado de complejidad: al tipificar a los pacientes internados según grado de complejidad y dependencia, surgen consideraciones de importancia al comprobarse la presencia en las unidades de internación de un porcentaje elevado de pacientes con “cuidados intensivos” y
SEGUNDA ETAPA: optimización de procesos
Objetivo: seleccionar aquellos aspectos de la organización del servicio que deberán ser sometidos a un proceso de optimización a fin de lograr el mejor uso de los recursos disponibles en la actualidad.
cabe preguntarse si esa es la unidad realmente provista de todos los elementos necesarios para atender con eficacia y eficiencia a este tipo de paciente.
En muchos casos se trata de pacientes terminales cuyo ingreso a terapia intensiva está proscripto y sería la asistencia domiciliaria de cuidados paliativos, la atención más aconsejable por razones humanitarias y de costos. Al ser el paciente más demandante, resta tiempo de atención a los pacientes de cuidados intermedios, con más posibilidades de una rápida recuperación, si son bien atendidos.
Caso contrario, demoran innecesariamente su período de internación con aumento de costos y peligro de iatrogenia.
A ello se suma en muchos casos, porcentajes elevados de pacientes que demandan “cuidados mínimos” que debidamente valorados podrían ser cubiertos con asistencia domiciliaria y en algunos casos con atención ambulatoria, acelerando su alta precoz.
La sobre utilización de los sectores de internación, induce generalmente a sus jefes médicos a solicitar la apertura de más camas y en tal sentido se reitera la advertencia anterior, no conviene sumar recursos cuando no se utilizan correctamente los ya asignados.
En muchos casos se aduce la falta de presupuesto como impedimento para habilitar servicios de atención domiciliaria, deberá tenerse en cuenta que el ahorro producido por el achique de camas desocupadas o la reducción de las permanencias injustificadas dejarán saldos disponibles para nuevos programas.
En consecuencia, la optimización consistirá en la ubicación correcta de los pacientes con cuidados intensivos y egreso oportuno de los de cuidados mínimos, evitando a la vez toda internación innecesaria.
*Actividades asignadas a enfermería: el uso correcto del personal de enfermería constituye otro aspecto importante para el proceso de optimización ya que los estudios demuestran un alto grado de desvirtuación en las funciones que desempeñan. Esto se evidenciará al realizar el paso 1.2.1 de esta metodología (análisis de las tareas que realiza enfermería).
Existe una inversión considerable del tiempo disponible de este personal capacitado efectuando tareas que no les son pertinentes; la mayoría de ellas podrían ser realizadas por otro tipo de personal mucho más barato y de fácil reclutamiento.
Se trata de efectuar un estudio cuidadoso de las funciones asignadas a los servicios de apoyo tales como: lavandería, mayordomía, cocina, laboratorio clínico, administración, etc. Seguramente se encontrará que parte de las tareas que les corresponden, son efectuadas por personal de enfermería.
Por ejemplo, enfermería debe tener a su disposición una cantidad de ropa adecuada y limpia para atender a los pacientes en el momento oportuno. La responsabilidad que así ocurra es del servicio de lavandería, debiendo ocuparse de la totalidad de la gestión al respecto. Para ello, personal de este servicio verificará en distintos momentos del día, la disponibilidad suficiente en el sector de internación de este material tan importante para el confort del paciente, retirando y reponiendo la cantidad necesaria.
Sin embargo, se puede observar en muchos servicios al personal de enfermería contando ropa sucia, llenando formularios, acomodando en los armarios ropa limpia, chequeando inventario, etc.
Otro ejemplo clásico, lo constituye la extracción de muestras para Laboratorio, que consideramos forma parte de las actividades de dicho servicio y conviene centralizarla asignándosela a un auxiliar de laboratorio que, debidamente capacitado, eximirá a enfermería de una tarea que no le corresponde, mejorando a la vez los aspectos de costos y calidad.
Este hecho se repite con la mayoría de los servicios de apoyo, que a la vez, someten a enfermería a un complejo cuadro de horarios para efectuar las tramitaciones, generalmente no acorde con el ordenamiento del propio trabajo de enfermería que debe responder fundamentalmente a las necesidades de los pacientes.
La desvirtuación no sólo es extrínseca (tareas que corresponden a otros servicios u otro tipo de personal) sino que se manifiesta también entre el mismo personal de enfermería por la falta de una clara definición y asignación de funciones entre las diferentes categorías de personal según sus niveles de capacitación (desvirtuación intrínseca).
La división de tareas debe efectuarse teniendo en cuenta la complejidad en las tomas de decisiones que implica una actividad, en relación al nivel correspondiente de capacitación, que por tal motivo exige dicha actividad.
Por lo tanto, se buscará optimizar el aprovechamiento del recurso existente redefiniendo la misión y visión del servicio de enfermería, teniendo en cuenta que se trata de un servicio terminal (en contacto directo con los pacientes) que necesita del aporte de otros servicios funcionales de la institución para alcanzar a cumplir con éxito las verdaderas funciones que le competen.
La experiencia ha demostrado que como resultado de esta optimización sin aumentar recursos de enfermería, se ha logrado incrementar la atención directa y por ende la satisfacción del paciente y del propio personal.
* Racionalización de métodos de trabajo: dentro de las tareas que corresponden a enfermería, también se puede intentar reducir tiempo y brindar
más condiciones de seguridad para el paciente, el personal y los equipos que se utilizan.Ya han sido citados en esta publicación métodos concretos para lograr este objetivo. No obstante, se plantearán algunos aspectos a tener en cuenta:1. ¿Fluye el trabajo del modo más simple, directo y lógico?2. ¿Hay muchos trabajos urgentes y casos excepcionales?3. ¿Hay embotellamiento de trabajo que deba ser corregidos o atendido?4. ¿Se han distribuido las tareas del modo más efectivo entre todos los
empleados o turnos?5. ¿Se comprueba el trabajo demasiadas veces haciendo mas lento su
progreso, o contrariamente, no se controla?6. ¿Qué opinión merece la distribución física de la unidad?7. ¿Qué opinión existe sobre los sistemas de información y coordinación?8. ¿Qué se puede decir de los archivos y registros?
Al encarar este tipo de estudio, se debe tener en cuenta que el número de tareas de enfermería que se realizan en un sector de internación simple (unidades de clínica médica o quirúrgica) pueden llegar a ser 120, lo cual, demanda un cuidadoso planeamiento y selección en término de prioridades, así como la constitución de un comité especialmente creado a tal efecto.
El rediseño de las actividades y tareas que la componen incluirá también la medición del “tiempo de realización” de cada una de las mismas, instrumento fundamental para el cálculo de los índices diarios de atención de enfermería que deberá brindarse a cada tipo de paciente.
Asimismo, posibilitará la recopilación en manuales de técnicas y procedimientos que será el material fundamental para desarrollar los cursos de actualización y capacitación que necesite el personal para la aceptación y aplicación de los cambios propuestos.
* Protocolos de atención de enfermería: el proceso de evaluación de la calidad que se brinda a los pacientes, debe constituir una preocupación fundamental para el servicio de enfermería. Se ha mencionado anteriormente la ausencia de concientización que existe en tal sentido en muchas autoridades sanitarias, preocupadas por el logro de eficiencia en detrimento de la eficacia.
Es muy importante la “gestión clínica” de enfermería la cual se puede definir de la siguiente manera:
“La adecuación de la oferta de cuidados de enfermería a las necesidades y demandas de nuestros pacientes que requieren atención de enfermería en una situación de salud concreta, mediante una programación personalizada y eficiente de los procesos necesarios para la resolución del problema de salud que origina la demanda de atención”
La gestión clínica, procura aumentar y asegurar la calidad de atención, para lo cual, se considera indispensable:
1. Programar la atención de enfermería mediante el uso de planes de cuidados estandarizados (protocolo de resultados) que orienten la intervención como un conjunto homogéneo de acciones de cuidado hacia la resolución de los problemas reales o potenciales que presenten una categoría específica de pacientes. Ejemplo: plan de cuidados estandarizados para pacientes intervenidos de fractura de cadera.
2. Evaluar la calidad de atención brindada y producir los ajustes pertinentes
La optimización en este terreno consistirá en proveer al servicio de enfermería de los protocolos de atención relacionados con las patologías prevalentes que se tratan en la unidad de internación, lo cual, permitirá:
Contar con la prescripción completa de las intervenciones necesarias de enfermería para cada caso
Contar con los procedimientos optimizados que se empleen en la atención
Determinar la categoría de personal según nivel de capacitación que debe asumir la ejecución de dichos procedimientos
Especificar el tiempo de atención diaria que insume cada protocolo, ajustado a las adecuaciones pertinentes
ETAPA 3: cálculo de la dotación necesaria aplicando la optimización
Objetivo: obtener una estimación de la brecha entre los tiempos de demanda-oferta disponibles y los requeridos como resultado de la aplicación del proceso de optimización
* Determinación de la dotación diaria y total necesaria con procesos optimizados:
Teniendo en cuenta el número de camas útiles, la tipificación de pacientes y los tiempos diarios de atención necesarios para cada tipo de paciente, ya optimizados, se procederá a calcular la cantidad de personal necesario aplicando el rediseño.
Ejemplo simulado para un servicio que cuenta con 13 camas útiles ocupadas por pacientes con diferentes grados de demanda.
Para ello se sugiere el siguiente formulario:
Horas de oferta diarias de atención de enfermería necesarias, según
promedio diario de pacientes e Indice diario necesario de atención,
clasificados por grado de dependencia.
Grados de dependencia
Promedio diario de pacientes
(Camas útiles: 13) (*)
Indice diario deatención
necesario(*)
Total horasdiarias
necesarias de
atención
MINIMO 2 2 hrs. 4 hrs.
INTERMEDIO 8 4 hrs. 32 hrs.
INTENSIVO 3 9 hrs. 27 hrs.
Total de horas diarias de oferta necesarias: 63 hrs.
(*) Los datos son simplemente ejemplosDividiendo el total de horas diarias de oferta necesaria por la cantidad diaria de trabajo de cada personal (por ejemplo: 8 horas), nos dará la cantidad de personal diario necesario para ese servicio:
63 dividido 8= 8 personas
Cantidad diaria necesaria de Personal
A partir de esta cifra, se diseñará la composición de la dotación diaria necesaria de personal, teniendo en cuenta la cantidad y categoría según niveles de capacitación que se asigne para cada turno, para lo cual, se deberá considerar la carga de trabajo en cada uno de ellos y la distribución de tareas que adopte la optimización.
Se sugiere utilizar el siguiente formulario: siguiendo con el ejemplo anterior se necesitaría contar con un plantel diario de 8 personas
Ejemplo simulado:
Distribución de la dotación diaria necesaria del personal de
enfermería de la unidad en estudio, según turnos y niveles
de preparación
Niveles de
Preparación
Turnos
Licenciado en enfermería
EnfermeroAuxiliar de enfermería Total
7 a 14 hrs. 1 1 1 3
9 a 17 hrs -- 1 -- 1
14 a 21 hrs. 1 -- 1 2
21 a 7 hrs. -- 2 -- 2
Totales por niveles
2 (*) 4 2 8
(*) Ejercerán funciones de Jefe de Unidad (mañana) y Coordinador de turno
(tarde)
8 personaspers
Para asegurar en forma diaria esta cantidad de personal, deberá agregarse la cantidad de ausentismo por categoría, con lo cual se obtendrá la dotación total necesaria. Se aplicará la siguiente formula:
Ejemplo simulado:
Días del año 365Ausentismo optimizado 125 (33 %)Días reales de trabajo 240 (promedio por personapor año)
2 Lic. en enf. x 365 días dividido 240 días = 34 Enfermeros x 365 días dividido 240 días = 62 Aux. de enf. x 365 días dividido 240 días = 3
Se sugiere volcar esta información en el siguiente formulario:
Ejemplo simulado:
Resumen de la dotación total del personal de enfermería
de la unidad: actual, necesaria y diferencia
Niveles de
preparación
Dotación total
actual
Dotación total
necesariaDiferencia
Licenciados enEnfermeria
3 3 0
Enfermeros 3 6 - 3
Auxiliares deenfermeria
7 3 + 4
Totales 13 12 - 1 (*)
(*) En este ejemplo, se puede observar que se ha restado 1 persona a la dotación total actual y se ha mejorado la composición ya que se ha aumentado en un 100 % el número de enfermeros profesionales y disminuido en un 43 % el número de auxiliares de enfermería.
3.B- CÁLCULO DE PERSONAL PARA ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN CONSULTA AMBULATORIA.
OBJETIVOS:
a- Medir el tiempo necesario para realizar atención de enfermería en consulta externa, la que incluye:
acondicionamiento del lugar recolección de datos con el paciente prescripción del cuidado enfermero ejecución del cuidado enfermero derivación cuando corresponda registros - evaluación
b- Establecer la brecha existente entre el personal actual y el necesario para realizar consulta externa de enfermería con aplicación de procesos optimizados.
La metodología planteada para el cálculo de personal en este sector, incluye los pasos y objetivos descriptos para los servicios de internación, con las características propias del tipo de trabajo que se desarrolla en la consulta ambulatoria.
En este cálculo incluimos la consulta de enfermería independiente de la colaboración prestada a la actividad desarrollada por otros profesionales en consultorios externos. Es decir, que cuando planteamos listar las
actividades, se trata de aquellas autónomas de la profesión, necesarias en la atención de consulta de enfermería, para el tipo de pacientes que se atienden en él. Para el caso en que se realicen desde el consultorio de enfermería actividades de colaboración con otros consultorios se deberán sumar a las propias, contabilizando los tiempos necesarios para el desarrollo de cada una (carga total diaria y anual).
PRIMERA ETAPA:
- Caracterización de la DEMANDA:
a) cuantificar la demanda: aquí corresponde realizar estimación de población a atender y del número de consultas esperadasb) clasificar o tipificar el tipo de consulta esperada (teniendo en cuenta los motivos de consulta más frecuentes). Ejemplo: consulta niño sano, consulta embarazada, pre-consulta médica, consulta educativa, procedimientos, etc.c) determinar patologías de consulta más frecuentesd) cuantificar las actividades que se prevé realizar fuera del consultorio (según programas de atención, ejemplo: control de escolares)
Para registrar la demanda se puede utilizar el esquema siguiente, que se completará según se ejemplifica:
Estimación de consultas a realizar según actividades necesarias (intramuro y extramuro), en la población del área dependiente de la atención de consulta
ambulatoria del efector XX
TIPO DE ACTIVIDAD intramuro y extramuro
Nº POBLACIÓN A ATENDER
Nº CONSULTAS A REALIZAR en 1 año
Para relevar las patologías que se presentan con más frecuencia a la consulta ambulatoria, y de esta manera poder identificar posibles acciones de enfermería, se sugiere el siguiente formulario:
Patologías más frecuentes que presentan los pacientes en la consulta
ambulatoria.
PATOLOGÍAS MAS FRECUENTESNúmero de consultas
TOTAL
- Definición de las ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
a) Definir las actividades a realizar según el tipo de consultas esperadas y programas a desarrollar.b) Clasificar las actividades (de acuerdo a complejidad, desvirtuación, frecuencia). Para la clasificación de actividades se sugiere utilizar el cuadro que se presenta en la metodología para pacientes internados.c) Cuantificar el tiempo requerido por actividad utilizando un cuadro como el que se presenta para pacientes internados.d) Medir la carga diaria de trabajo multiplicando el tiempo que insume realizar cada una de las actividades por la frecuencia con que se producen, para finalmente efectuar la sumatoria parcial y total del tiempo empleado.
Ejemplo de formulario para volcar la información:
Cálculo de las actividades de enfermería en una jornada laboral en consulta ambulatoria
Tipo Actividad Frecuencia Tiempo de la actividad
Tiempo Total
Curación simple 3 10 min. 30 min.Control T.A 10 5 min. 50 min.Visita a escolares 1 3 hs. 3 hs.
TOTAL
- Evaluación de las PRESTACIONES OFRECIDAS.
Tal como se define en la metodología para pacientes internados, se trata aquí de detectar aquellas actividades que no se realizan o que se realizan de forma deficitaria. En el caso de la atención ambulatoria esto surgirá de analizar las actividades fijas del sector, las que se desprenden de las actividades bajo programas (visita a escolares, por ejemplo) y las que tienen que ver con protocolos de atención por tipo de paciente (por ejemplo, consulta de paciente diabético). En este último caso es aconsejable que el consultorio cuente con normas de atención o protocolos donde estén claramente definidos los tiempos según modelo de atención.
- Análisis de la DISPONIBILIDAD del recurso humano.
a) definir la oferta en función al régimen laboral del lugar. Ejemplo: una enfermera de consultorio externo trabaja 40 hs semanales, de lunes a viernes, con turnos de 8 hs, (tener en cuenta número y composición del personal)b) calcular las horas totales de una enfermera/año (según nivel de formación) teniendo en cuenta el ausentismo previsto e imprevisto, utilizando los criterios descriptos para la internación y con igual fórmula, calcular la Dotación Diaria del sector que, vinculada con las actividades que se realizan, permite establecer c) la Brecha entre el tiempo empleado actualmente y el tiempo disponible (comparación de la “carga de trabajo diaria” y el “total de horas diarias de personal de enfermería” disponible para consulta ambulatoria).
LA SEGUNDA ETAPA consiste en:
- Determinar CALIDAD DE ATENCIÓN a brindar y aspectos a OPTIMIZAR
Es importante en este momento, analizar si todas las actividades que se realizan en la atención ambulatoria le corresponden a enfermería o podrían delegarse a otro personal y si dentro de las actividades desarrolladas según función y nivel de formación, existe desvirtuación. Ejemplo: tareas de mensajería realizadas por el personal de enfermería o, gran porcentaje de tareas que corresponden a la jefatura del sector, realizadas por la Enfermera.
Asimismo, se deberán estudiar los procesos que se llevan a cabo en la atención ambulatoria, con la finalidad de simplificarlos de modo de trabajar ofreciendo calidad al menor costo posible y con el menor esfuerzo por parte del personal. Ejemplo: analizar el procedimiento “visita a escolares” desde su preparación hasta el regreso al lugar de partida, observando cada uno de sus componentes para detectar falencias y buscar las alternativas de mejoramiento del procedimiento. Para su racionalización se pueden utilizar cualquiera de los métodos mencionados en internación.
Aquí corresponde desarrollar también, normas de atención o protocolos de atención de enfermería por tipo de paciente, según patología predominante en la consulta ambulatoria.
Racionalizados los procedimientos y definidos los tiempos de atención necesarios según protocolos de atención y según los tiempos correspondientes a las actividades de enfermería del sector, es posible contar con los tiempos requeridos para la atención optimizada de enfermería.
LA TERCER ETAPA consiste en:
- Calcular la DOTACIÓN NECESARIA con procesos OPTIMIZADOS
Esto implica:
a) Calcular la BRECHA entre el tiempo disponible actual y el tiempo necesario con procesos optimizados según lo establecido en el segundo paso.
Esto se logra:
Dividiendo el total de horas diarias de oferta necesaria por la cantidad diaria de trabajo de cada personal (por ejemplo: 8 horas), lo cual dará la cantidad de personal diario necesario para la atención de enfermería ambulatoria. Luego se lo vincula con el ausentismo local teniendo en cuenta los
conceptos vertidos anteriormente, para de esta manera obtener la DOTACION TOTAL NECESARIA de Personal de Enfermería con procesos optimizados.
3.C- CÁLCULO DE PERSONAL PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMERIA DOMICILIARIA.
Como se plantea con anterioridad, en el afán de acercar la atención de salud a la comunidad y de disminuir los costos en los servicios de internación, aparece como estrategia la atención domiciliaria, que puede estar organizada desde los efectores de salud con internación como desde los centros de salud que desarrollan prioritariamente actividades de atención primaria.
El desafío que generalmente se tiene es el de dotar de recurso humano adecuado en cantidad y calidad para desarrollar esta actividad tan importante.
En este sentido es necesario que el trabajo se haga efectivo a través de equipos de salud y con la participación de la comunidad.
La metodología planteada incluye los pasos descriptos para los servicios de internación y de consulta ambulatoria, con las características propias del tipo de trabajo que se desarrolla en la atención domiciliaria.
OBJETIVOS:
- Medir el tiempo necesario para realizar visita domiciliaria de enfermería que incluye:
- Planeamiento de la visita (número de visitas, prioridades en función del paciente y la familia, actividades por visita según tipo de paciente)- Visita propiamente dicha- Registros- Evaluación
- Establecer la brecha existente entre el personal actual y el necesario para realizar visita domiciliaria con aplicación de procesos optimizados
El cálculo de personal necesario para visita domiciliaria depende, en todos los casos, de los objetivos planteados por la institución y los programas y normas existentes. Podrá incluir entonces, actividades como la atención en altas precoces, atención a pacientes terminales, visitas vinculadas con programas de atención primaria o de controles específicos para determinados grupos etáreos, etc.
LA PRIMERA ETAPA consiste en:
- Caracterización de la DEMANDA:
a) estimar la población a atender (la que corresponde geográficamente al efector)
b) cuantificar la población objeto de la actividad programada por la institución (población que se encuentra bajo determinados programas de salud)
c) tipificar pacientes según necesidades de atención de enfermería (se pueden utilizar protocolos de atención por tipo de pacientes según la clasificación sugerida anteriormente)
d) realizar en cartografía de la zona las marcaciones de los domicilios a visitar, de modo de tener identificada en el espacio la dimensión de la actividad según el grado de concentración o dispersión de las viviendas. (marcar el 100% e identificar aquellas que están bajo programas).
Ejemplo de formulario para volcar la información:
Número de personas que serán atendidas por enfermería a través de visita domiciliaria, en el sector xx, en el año.
Sector Nº personas bajo programa
Nº personas con necesidad de atención de enfermería
Nº de visitas x mes
Por Por Ne- Programa cesidad
Chacras 50 3 2 30Oeste “A” 100 23 2 15
Total visitas x mes
300 435
A partir de los datos, para calcular la carga de trabajo diaria actual, se multiplica el número de visitas por mes por el tiempo asignado a la visita según corresponda en cada caso (por programa – por necesidad). Esto resulta en un tiempo en horas mensuales que se transforma en un tiempo de trabajo diario al dividirlo por los días laborales del mes. Ejemplo: si 300
visitas por programa llevan cada una 30 minutos se traduce en una carga diaria de trabajo de 7 hs. (300 x 30 = 9000 min. % 60 min. = 150 hs. % 20 días laborales = 7 hs.)
- Definición de las ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
a) Definir las actividades a realizar según Normas de Atención, tipo de paciente o programas específicos. Ejemplo:
control de embarazo, control de esquema de vacunación, búsqueda de abandonos de tratamientos, atención domiciliaria de determinadas patologías, atención en altas precoces, etc.
b) Definir las tareas a realizar para cada una de las actividades programadas para la visita. Ejemplo: acciones a realizar en visita a paciente oncológico terminal. Luego se clasificarán las actividades según complejidad, frecuencia, correspondencia. (Se sugiere utilizar el cuadro que se presenta en la metodología para pacientes internados).
c) Determinar los tiempos necesarios para cada actividad y a través de la sumatoria, el tiempo total necesario para ese tipo de visita (se pueden utilizar los tiempos por actividades detallados anteriormente)
d) Determinar tiempos necesarios para movilidad según distancias y recorridos. Este tiempo no debe ser superior a un tercio del tiempo total diario de trabajo del agente. Si así fuera se deberá redefinir el espacio geográfico asignado a la tarea.
e) Medir la carga diaria de trabajo multiplicando el tiempo que insume realizar cada una de las actividades por la frecuencia con que se producen, para finalmente efectuar la sumatoria parcial y total del tiempo empleado en visita domiciliaria. Para volcar la información se puede utilizar un formulario similar al presentado para consulta ambulatoria, el que podrá llevar un registro diario como también mensual.
- Evaluación de las PRESTACIONES OFRECIDAS
Así como en la consulta externa y en internación, en la visita domiciliaria es necesario detectar aquellas actividades que no se realizan o que se realizan de forma deficitaria para poder, a través de su implementación o corrección, mejorar la calidad de atención. Esto lleva necesariamente una carga de tiempo que hay que medir al igual que se midieron las actividades que sí se están realizando.
También es necesario contar con índices diarios de atención que se calcularán según se detalla para pacientes internados, en este caso teniendo en cuenta las necesidades de los pacientes incluidos en las visitas de ése área de trabajo.
Se puede utilizar el siguiente formulario:
Evaluación de las prestaciones de enfermería ofrecidas a través de visita domiciliaria en un período.
Paciente-Familia
Visitas programadas
Visitas realizadas
Prestación completa s/norma o protocolo
Prestación incompleta s/norma o protocolo
Motivos
XX 10 8 Si Falta de vehículo
YY 3 3 si Faltó charla educativa en control paciente con alta precoz
- Análisis de la DISPONIBILIDAD del recurso humano.
Requiere de las mismas actividades descriptas para el análisis de la disponibilidad del recurso humano en consulta ambulatoria.
Calculada entonces la Brecha entre el tiempo empleado actualmente y el tiempo disponible corresponde la segunda etapa.
SEGUNDA ETAPA:
- Determinar CALIDAD DE ATENCIÓN a brindar y aspectos a OPTIMIZAR
Como la visita domiciliaria es una actividad compleja que requiere de varios componentes para su ejecución, corresponde un minucioso estudio de los procesos que se llevan a cabo desde el inicio hasta el fin de la actividad. Esto permitirá racionalizar cada visita (simplificación de los procesos) ahorrando tiempos, recursos, esfuerzos. En el estudio de cada visita se verificará la correspondencia o no de las actividades que desarrolla enfermería según función y nivel de formación.
Aquí cabe hacer mención de las diferencias que se presentan en la visita domiciliaria en zonas urbanas, en zonas periféricas (periurbanas) y en zonas rurales. En cada una de ellas podrá haber diferentes modos de organización (según criterios administrativos) pero corresponde abocar todos los esfuerzos para la mejor utilización de los recursos humanos y materiales en pos de optimizar la atención. Ejemplo: no siempre existen equipos multidisciplinarios en el área rural. La norma de procedimiento optimizado deberá incluir mecanismos rápidos de derivación o interconsulta en caso de necesidad.
LA TERCER ETAPA consiste en:
- Calcular la DOTACIÓN NECESARIA con procesos OPTIMIZADOS
Esto implica:
a) Calcular la BRECHA entre el tiempo disponible actual y el tiempo necesario con procesos optimizados según lo establecido en el segundo paso.
Esto se logra:
Dividiendo el total de horas diarias de oferta necesaria por la cantidad de tiempo diario de trabajo de cada personal (por ejemplo: 8 horas), lo cual dará la cantidad de personal diario necesario para la atención de visita domiciliaria.Luego se lo relaciona con el ausentismo local teniendo en cuenta los conceptos vertidos anteriormente, para de esta manera obtener la DOTACION TOTAL NECESARIA de Personal de Enfermería.
Si el cálculo de dotación se realiza para la apertura de un nuevo servicio y se cuenta con el tiempo suficiente, es conveniente realizar pruebas piloto para medir los tiempos tratando de contemplar las variaciones que puedan darse. Por ejemplo: medir tiempos de traslado en una ciudad en horas pico, si ese va a ser el horario de mayor salida a las visitas o en el área rural, medir el tiempo en época de nevadas y en época estival para poder trabajar con un promedio de tiempos que posibilite un cálculo más real.
Si el servicio ya está en funcionamiento, se pueden realizar mediciones de la realidad, también teniendo en cuenta las cuestiones variacionales, pero como en estos casos la urgencia de definiciones en los cálculos suele ser mayor, los tiempos de observación deberán ser más cortos pudiendo hacer correcciones por comparación con otros efectores similares.
4- REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DEL MÉTODO
El cálculo de personal es un acto administrativo y como tal, implica dar respuesta a algunas preguntas clásicas:
De qué se trata: se intenta medir si la cantidad de recursos humanos de enfermería asignado a un servicio es suficiente o no con relación a la demanda que soporta o soportará dicho servicio.
Para qué: en ambos casos, se usarán como referente procesos optimizados que impidan invertir recursos innecesariamente.
Dónde: en servicios ya habilitados o por habilitar.
Cuándo: frente a la implementación de procesos de reorganización y/o expansión de servicios funcionantes, o apertura de nuevos servicios
Quiénes lo realizan: directivos de las instituciones involucradas que tienen la responsabilidad de autorizar la asignación y uso de los generalmente escasos recursos con que cuentan.
Por lo expuesto, la aplicación de esta metodología implica una intencionalidad de racionalización que proviene obviamente de una fuente de autoridad reconocida, que tratará de garantizar que las partidas presupuestarias que otorguen se basen en una fundamentación coherente con
las necesidades y características del efector al cual van dirigida y la disponibilidad de recursos con que cuente el sistema.
Este hecho deberá socializarse de tal manera que permita la máxima comprensión y participación de todos los actores involucrados en el mismo, bajo la conducción de un equipo técnico que posea los conocimientos suficientes para aplicar esta metodología.
Será necesario seguramente articular la acción de diversos comités que, integrados por representantes de los distintos estamentos de los servicios de enfermería, formulen las recomendaciones técnicas pertinentes, a fin de que posteriormente las autoridades efectúen la toma de decisión adjudicatoria.
5- BIBLIOGRAFÍA:
- Teoría Social y Salud. Floreal A. FERRARA. Catálogos Editora. 1985.
- Modelos y Teorías de Enfermería. MARINER-TOMEY. 3ra. Edición. Mosby/Doyma libros. 1994.
- Gestión de Recursos Humanos en las Reformas Sectoriales en Salud: cambios y oportunidades. BRITO QUINTANA, CAMPOS, NOVICK organizadores. OPS-OMS. 1996.
- Ministerio de Salud y Acción Social. Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. NORMAS Servicios de Enfermería. Resolución Ministerial Nº194/95. 1997.
- Fundamentos de Enfermería. Teoría y Modelo. J. HERNANDEZ CONESA – M. Esteban ALBERT. Mc Graw Hill - Interamericana. 1999.
6- AGRADECIMIENTOS:
Los autores desean expresar su agradecimiento a la Dra. Mónica Padilla (OPS – Washington) por el apoyo brindado para la realización de esta publicación.
Asimismo, a los docentes integrantes de la Cátedra de Administración de Servicios de Enfermería de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario que a lo largo de todos estos años enriquecieron con sus aportes el desarrollo de la metodología propuesta.
Al Lic. Mario Díaz (Zona Sanitaria IV, Neuquen) por su permanente colaboración; y a los colegas de la Provincia del Neuquen que, preocupados permanentemente por mejorar la calidad de atención a partir de las dotaciones adecuadas de personal, han aportado y aportan con trabajos concretos sobre el tema en la práctica cotidiana.
