Dr. Jorge Borel* Dra. Mara Sivanto*** Jefe Anestesiologa
Hospital Universitario CEMIC. Master en Administracin de Servicios
de Salud. Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales UCES. **
Anestesiloga, Jefa de Seccin Diagnstico y Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario CEMIC.
ARTCUlo ESpECIAl
Gestion de calidad en anestesiologaResumen La calidad es un
concepto extrado de la industria y aplicado a la medicina, que ha
evolucionado constantemente durante los ltimos aos. La concepcin de
mejora continua de calidad es imprescindible para la anestesiologa.
Consiste en un proceso que comienza con la identificacin de los
problemas y su cuantificacin, utilizando los indicadores de
estructura, de procesos y de resultados. Una vez detectadas las
reas a mejorar, se deben implementar estudios para descubrir las
causas, desarrollar planes con medidas correctoras de aplicacin
prctica y luego evaluar los resultados. Este es el proceso circular
que compone todo programa de mejora de calidad.
Palabras Clave Calidad Mejora Continua de la Calidad Gestin de
Calidad en Anestesiologa Indicadores de Calidad en Anestesiologa
Calidad Total Tipos de indicadores de Calidad Evaluacin de Calidad
en Anestesiologa
Ingls
Quality management in anesthesiologySummary Quality is a concept
taken from industry and applied to medicine that has evolved
continuously over the past few years. The concept of continuous
quality improvement is essential for anesthesiology. It is a
process that begins with identifying and quantifying the problems,
using structure, process and results indicators. Once the areas
that need improvement have been detected, studies to discover the
causes need be implemented, corrective plans with corrective
measures have to be developed and then the results must be
assessed. That is the circular process of every quality improvement
program.
Key Words Quality Continuous Improvement of the Quality
Management of Quality in Anesthesiology Indicators of Quality in
Anesthesiology Total Quality Types of indicators of Quality
Evaluation of Quality in Anesthesiology
Portugus
Gesto de qualidade em anestesiologiaResumo A qualidade, conceito
extrado da indstria e aplicado medicina, tem evolucionado
constantemente nos ltimos anos. A concepo de melhoramento contnuo
da qualidade imprescindvel para a anestesiologia. Consiste em um
processo que comea com a identificao dos problemas e sua
quantificao, para a qual se utilizam indicadores de estrutura, de
processos e de resultados. Uma vez detectadas as reas a serem
melhoradas, devem realizar-se estudos para identificar causas e
desenvolver planos com medidas corretivas de aplicao prtica, para
posteriormente avaliar-se os resultados. Este o processo circular
que compe todo programa de melhoramento de qualidade.
Palavras - chave Qualidade melhoramento contnuo da qualidade
gesto de qualidade em anestesiologia indicadores de qualidade em
anestesiologia qualidade total, tipos de indicadores de qualidade
avaliao da qualidade em anestesiologia
RAA 71
ARTCUlo ESpECIAl
Introduccin Hoy las complicaciones anestsicas han disminuido
significativamente y la morbimortalidad de causa anestsica ha cado
drsticamente en los ltimos aos. Esto se ha debido a varios
factores, como por ejemplo, al desarrollo de frmacos ms seguros,
con menos efectos indeseables, al avance de la tecnologa que
permite contar con mquinas de anestesia extremadamente confiables,
a la invencin del oxmetro de pulso, que marc un hito en la deteccin
de la hipoxia intraoperatoria y al desarrollo de nuevas tcnicas
tanto anestsicas como para el tratamiento del dolor
post-operatorio. A todo esto debe sumarse la mejor capacitacin de
los especialistas. En nuestro pas progresaron notablemente las
residencias mdicas, se crearon cursos de actualizacin y capacitacin
continua en todos los aspectos concernientes a la anestesia y se
cuenta con simuladores de ltima generacin para anestesiologa como
as tambin para reanimacin cardio-pulmonar. Todo esto,
sencillamente, se denomina mejora continua de calidad, pero para
entender mejor todo el proceso comencemos aclarando qu es la
calidad. Entre las innumerables formas de definirla, una de las ms
precisas determina: la calidad es la satisfaccin de las necesidades
y expectativas de los clientes, a travs de la mejora continua de
los procesos y sistemas, traduciendo estos requerimientos en
caractersticas medibles, a un costo razonable. Siendo los procesos
el conjunto de insumos tangibles e intangibles que se relacionan
entre s, operan y se transforman para producir el resultado
esperado u output.
Historia de la calidad Los primeros conceptos de calidad
aparecen durante la fabricacin artesanal. En el siglo XIX, esta
nocin estaba implcita en el propio trabajo: el artesano haca la
investigacin de mercado, consegua la materia prima, elaboraba los
diseos, los fabricaba y finalmente controlaba la calidad. Su
trabajo se caracterizaba por un alto resultado y una baja
eficiencia, ya
que no poda producir en gran cantidad y adems el costo de
produccin era elevadsimo. Luego, durante la Primera Guerra Mundial,
la calidad era verificada por los inspectores, frecuentemente se
revisaba el producto final y se descartaba el que no reuna las
condiciones de calidad. Este procedimiento tambin generaba un costo
ya que, al aplicarse la calidad solamente al producto final, la
cantidad de productos desechados incrementaba los costos de
produccin. A partir de 1930, Walter Shewhart (18911967), desarrolla
el concepto de control de calidad sobre la base de mtodos
estadsticos, centrndose en el uso de cuadros de control. La
inspeccin se centraba en el producto y el control de calidad en el
proceso. En 1941 y 1942 se publicaron los Estndares Z conocidos
como los estndares de la guerra, que enfocaban el uso de los
cuadros de control para el anlisis de datos y su aplicacin en la
produccin, fundamentalmente blica. Algunos de ellos se mantuvieron
en secreto hasta la rendicin de Alemania. En 1950 Japn buscaba
rearmar su economa, que haba quedado devastada luego de la Segunda
Guerra Mundial. Edwards Deming (1900-1993), instruye a los
japoneses sobre la importancia de la calidad y desarrolla el
concepto de Calidad Total (TQM). Con el tiempo, EEUU se dio cuenta
de la importancia de incluir la calidad en su produccin. Tan grande
fue la influencia de Deming que se cre el Premio Deming para
reconocer la calidad empresarial. En 1957, Kaoro Ishikawa
(1915-1989), desarrolla las bases de lo que se conoce como Control
de Calidad de Toda la Compaa (Company Wide Quality Control, QWQC)
que es similar al Control
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Gestion de calidad en anestesiologia
de Calidad Total. Ishikawa seala: el control total de calidad
empieza con educacin y termina con educacin. Para promoverlo, con
la participacin de todos, hay que dar educacin en control de
calidad a todo el personal, desde el presidente hasta los
operarios. El control de calidad es una revolucin conceptual, por
lo tanto hay que cambiar los procesos de raciocinio de todos los
empleados, para lograrlo es preciso repetir la educacin una y otra
vez1. En la dcada de 1960, Joseph M. Juran hizo hincapi en la
importancia de la gerencia en la definicin de objetivos y en la
planificacin, desarrollando el Hoshin Kanri (Policy Deployment; en
espaol: despliegue de polticas) siendo su objetivo comunicar a
todos dentro de la empresa, las polticas de la compaa, impulsando a
los trabajadores a analizar situaciones, crear planes de
mejoramiento, llevar a cabo controles de eficiencia y tomar las
medidas necesarias, resultando como beneficio principal que todos
enfoquen sus esfuerzos hacia los aspectos claves, para alcanzar el
xito2. En 1977 Shigeo Shingo (1909-1990), un ingeniero industrial
de Toyota, plantea el Cero Control de Calidad (ZQC), como una
estrategia para conseguir cero defectos, basado en dispositivos
mecnicos o electrnicos que se incluyen en el proceso productivo
para evitar que se produzcan errores. Se deben considerar los
siguientes aspectos: Hacer ms difciles las acciones equivocadas o
errneas Hacer posible que las acciones errneas sean corregidas
Evitar las acciones que no puedan ser corregidas o hacerlas
imposibles Hacer ms fcil la deteccin de errores Convertir las
acciones errneas en acertadas Esto debe ser realizado, por
supuesto, a nivel de diseo de productos y de procesos3. En la dcada
de los 80 Genichi Taguchi introdujo el Design of Experiment (DOE)
como parte del Mtodo Taguchi. El DOE es un enfoque usado para
identificar los factores o pasos que ms contribuyen a la generacin
de variaciones dentro de las especificaciones de un producto. Se
caracteriza por identificar los componentes que
afectan el nivel de respuesta de un producto o proceso a
determinados agentes, a fin de generar un modelo matemtico
predictivo. En 1986 Deming publica Out of the Crisis (Fuera de la
Crisis)4, donde explica detalladamente su filosofa de calidad,
productividad y posicin competitiva incluyendo sus famosos 14
puntos para la administracin (TABLA I). Segn Philip Crosby
(1926-2001) hay tres mitos de la calidad:TABLA I Los 14 punTos de
demInG1 2 3 4 5 6 Constancia Nueva filosofia Inspeccion Compras
Mejoramiento continuo Entrenamiento Mejorar constantemente los
productos o servicios. Responsabilidad y liderazgo para lograr el
cambio. Eliminar la inspeccin en masa. Aplicar la calidad al
proceso. Eliminar la prctica de comprar por precio. Mejora continua
de los procesos, el servicio y la planeacin. Entrenamiento y
capacitacin diaria. Promover el liderazgo de los jefes para ayudar
a hacer mejor el trabajo. Desterrar el miedo. Generar confianza
para opinar y preguntar. Romper las barreras entre los
departamentos. Trabajar todos con un mismo objetivo. Eliminar las
frases pre-hechas. Redundan en prdida de calidad. Deben eliminarse
las cuotas numricas y sustituirse por liderazgo, eliminando el
concepto de gerencia por objetivos. Responsabilidad y liderazgo
para lograr el cambio. Programa de educacin. Permitir la
participacin. Toda la organizacin debe esforzarse para lograr la
transformacin en calidad.
7
Liderazgo
8
Miedo
9
Barreras
10
Slogans
11
Cuotas
12 13
Logros personales Capacitacion
14
Transformacion
RAA 73
ARTCUlo ESpECIAl
La calidad es un intangible. Para cambiar nuestra actitud hacia
la calidad debemos definirla como algo tangible y no como un valor
filosfico y abstracto. La calidad es costosa. A travs de este mito
creemos que reducimos costos al tolerar defectos, es decir, al
aceptar productos y servicios que no cumplen con sus normas. La
falacia estriba en que la calidad es gratis: no cuesta ms ensamblar
bien un auto que hacerlo mal; no cuesta ms entregar bien un pedido
que despacharlo equivocado, no cuesta ms programar bien que mal. Lo
que agrega costo es inspeccionar lo ya hecho para descubrir los
errores y corregirlos; lo que cuesta son las devoluciones de los
clientes inconformes, etctera. Lo costoso, en fin, son los errores
y los defectos, no la calidad; por lo tanto, nunca ser ms econmico
tolerar errores que hacer las cosas bien desde la primera vez y no
habr un punto de equilibrio entre beneficios y costo de calidad.
Los defectos y errores son inevitables. Nos hemos acostumbrado a
esta falsedad: aceptamos los baches en las calles, los productos
defectuosos, los accidentes, etctera. Cada da nos volvemos ms
tolerantes hacia nuestro trabajo deficiente; es decir, cada da
somos ms apticos y mediocres.
En 1987 aparece la serie de normas ISO 90005, la cual rene el
trabajo de la ISO en administracin y aseguramiento de la calidad
desde 1979. La Organizacin Internacional para la Normalizacin (ISO)
fue creada en 1946 y tiene su sede en Ginebra, Suiza. Es un
organismo no gubernamental que cuenta con la participacin de 160
pases miembros. El trmino ISO corresponde a una palabra griega que
significa igual, esto fue hecho para que en cualquier idioma tenga
el mismo nom-
bre. El vocablo se utiliza tanto para nombrar a la organizacin
como a las normas. La ISO tiene como objetivo coordinar el sistema
de estndares internacionales, ocupa una especial posicin en los
sectores pblicos y privados y ha adquirido gran relevancia con la
globalizacin, favoreciendo el comercio mundial. Todas las normas
son voluntarias, por consenso y del sector privado, aunque los
organismos gubernamentales pueden decidir convertir una norma ISO
en una disposicin obligatoria o legal. Las actividades ISO son
desarrolladas por comits tcnicos (TC, Technical Commitees),
establecidos por el Consejo de Administracin Tcnica de ISO (TMB,
Technical Management Board). Cada TC recibe un rea sobre la que
debe trabajar y los expertos de los pases miembros se renen para
lograr el objetivo comn de desarrollar una norma ISO. En la dcada
de 1980 ISO estandariz la administracin de calidad. Luego emiti la
norma ISO 8402-1986 y en 1987 public oficialmente la serie ISO
9000. Estas normas son revisadas por lo menos cada cinco aos para
que permanezcan actualizadas6, 7. En la Argentina el representante
ante la ISO es IRAM (Instituto Argentino de Normalizacin) creado en
1935; es una organizacin civil sin fines de lucro y fue el primer
organismo de normalizacin de Amrica Latina. En 1992 fue instituido
en Argentina el Premio Nacional a la Calidad, con el objetivo de
promocionar, desarrollar y difundir la mejora continua de la
calidad en los productos, en los servicios del sector empresario y
en la administracin del sector pblico, para modernizar y mejorar la
competitividad de las organizaciones. Existen dos modelos de
premio: uno para el sector pblico y otro para el sector privado. En
el ao 1997 se instaura el Programa de Gestin de Calidad de la
Secretaria de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, para promover la
calidad en las organizaciones de salud pblica
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Gestion de calidad en anestesiologia
y en el ao 2003 se crea el Premio a la Gestin de Calidad en
Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, como
reconocimiento a aquellos efectores que impulsan mejoras en la
gestin, promueven metodologas de calidad y logran avances en los
procesos y resultados.
Calidad en la atencin de la salud A comienzo del siglo XX se
incorpora la calidad en el sector salud. En 1910, Abraham Flexner
pone en evidencia la mala calidad en la formacin mdica en EEUU y
como consecuencia se cierran 60 de las 155 escuelas mdicas. En
1916, E. A. Codman, del estado de Massachusetts establece las bases
sobre la importancia de la certificacin de los mdicos y la
acreditacin de hospitales y, en 1918, se crea el Programa de
Estandarizacin de Hospitales, el cual solamente aprob a 90 de 692
instituciones. En la dcada de 1930 la calidad en medicina se defina
segn ocho artculos de fe (Lee y Jones) a saber: Prctica de una
medicina racional basada en las ciencias mdicas. Enfatiza la
prevencin. Requiere la cooperacin entre el pblico lego y los
profesionales de la medicina. Trata al individuo como un todo.
Mantiene una relacin personal y continua entre el mdico y el
paciente. Est coordinada con el trabajo y la asistencia social.
Coordina a todos los tipos de servicio mdico. Implica la aplicacin
de todas las herramientas de la medicina cientfica moderna a las
necesidades de toda la gente. Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), la calidad en asistencia sanitaria consiste en
asegurar que cada paciente reciba el conjunto de medios diagnsticos
y teraputicos ms adecuado para obtener una atencin sanitaria ptima,
teniendo en cuenta todos los factores y conocimiento del paciente y
del servicio mdico, para lograr el mejor resultado con el mnimo
riesgo de efectos adversos y la mxi-
ma satisfaccin del paciente en el proceso. La calidad en salud,
segn Avedis Donabedian, es el tratamiento que aplica un mdico o
cualquier profesional de la salud a un episodio de enfermedad o
lesin, considerando que la misma tiene varios componentes: un
aspecto tcnico -que implica la aplicacin de la ciencia al problema
concreto del enfermo-, un aspecto interpersonal -que involucra
todas las interacciones que tienen lugar entre el terapeuta y el
paciente- y un tercer elemento que se refiere al entorno de la
atencin, el contexto fsico y social donde se lleva a cabo la
misma8. Segn M. Melum y M. Sinioris, la calidad es el proceso de
administracin que implica una mejora continua, un proceso que
siempre busca exceder las expectativas del paciente. En el mbito de
la salud el aseguramiento de la calidad y la mejora de la calidad,
definidos por los principios de mejora continua de la calidad no
han sido muy desarrollados hasta ahora9. El aseguramiento de la
calidad es un estadio intermedio entre el control y la mejora de la
calidad o el mejoramiento continuo de la calidad, o tambin llamado
administracin de la calidad total; en esta ltima instancia se
involucra a toda la organizacin. La distincin entre actividades de
aseguramiento y mejora de la calidad en salud se entiende mejor con
un ejemplo: si tomamos la tasa de cesreas del 10 al 15% (segn el
estndar de la OMS) en un sistema de aseguramiento de la calidad, un
centro mdico que tiene una tasa inferior al 15% no tomar ninguna
conducta; en cambio en un sistema de mejora continua de la calidad
hay intenciones de mejorar aunque la tasa sea menor al 15%, es
decir, se toman conductas activas al respecto. La calidad de la
asistencia de un centro hospitalario pasa por considerar que los
servicios que se ofrecen son los adecuados, que se prestan de la
forma ms apropiada y que producen la satisfaccin de quienes los
prestan y de quienes los reciben10. La medicin de la calidad
asistencial presenta enormes dificultades, ya que supone en primer
lugar definir los patrones de medida, y en segundo lugar qu cosas
se pueden medir como indicativas de calidad.
RAA 75
ARTCUlo ESpECIAl
Hace dos dcadas, Donabedian propuso una estrategia comn para
evaluar la calidad de un servicio sanitario, que fue aceptada como
base de cualquier valoracin. En ella se observan tres apartados:
las estructuras y los recursos de los que se dispone, el anlisis de
los procesos que se realizan y, finalmente, la valoracin de los
resultados que se obtienen. La evaluacin de la calidad ha estado
muy influenciada en una fase inicial por las normas de acreditacin
de los hospitales norteamericanos exigidas por la Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). En aquel
momento estaba atravesada por criterios que hacan referencia a la
estructura del hospital y de cada uno de los servicios, a sus
recursos humanos imprescindibles, a la formacin cientfico-tcnica de
sus componentes, a los recursos tecnolgicos mnimos, a la necesidad
de crear bases de datos adecuadas, a los sistemas de informacin y,
por ltimo, a la cuantificacin de toda la actividad. Todo ello nace
del concepto de que, al disponer de las apropiadas estructuras, de
la formacin conveniente de los recursos humanos y de los materiales
adecuados, la existencia de calidad est garantizada. Esta idea debe
ir ms all de la produccin, incluyendo el financiamiento y la forma
en que los servicios de salud estn organizados. La presencia del
seguro de salud y la manera en que los mdicos son retribuidos por
su trabajo tambin son parte de la estructura. Segn Donabedian, la
organizacin es necesaria pero no suficiente, por lo tanto tambin
deben evaluarse los procesos y los resultados. Se entiende por
proceso, en atencin mdica, la serie de actividades que se realizan
entre profesionales y pacientes. Los indicadores de procesos son
aquellos que hacen referencia directa a los cuidados que se hacen a
los pacientes; es decir, se evala el procedimiento diagnstico y el
tratamiento.
El uso de los resultados para evaluar la calidad tiene ventajas
importantes que son incuestionables desde el punto de vista de su
validez, pero tiene algunas desventajas porque en el resultado
pueden intervenir otros factores adems de la atencin mdica. Para
evaluar cualquiera de los apartados anteriores, se analizan los
aspectos que se consideran ms relevantes y se definen en primer
lugar los criterios, es decir, aquello que queremos medir. En
segundo trmino se definen los indicadores. Segn la JCAHO, un
indicador es una medida que puede ser usada como gua para
monitorear y evaluar la calidad del cuidado mdico y dar soporte a
las actividades asistenciales11. Siempre que se pueda deben
derivarse de fuentes autorizadas y estar apoyados por la mejor
evidencia disponible. Debemos tener presente que los valores que
toma un indicador en forma aislada y sin comparacin no aportan
ninguna informacin. El indicador slo refleja un aspecto parcial de
una realidad ms compleja, de esto procede la importancia de
seleccionar los indicadores ms adecuados. Un buen indicador debe
reunir algunas caractersticas como: Validez: es decir, que mida lo
que debe medir y no otra cosa. Sensibilidad: capaz de captar los
cambios. Especificidad: que refleja slo los cambios de determinada
situacin. Fiabilidad: que pueda reproducir los resultados. Adems de
orientarse a la estructura, al proceso o a los resultados, pueden
distinguirse varios tipos de indicadores segn la variable que
midan, pudiendo ser cuantitativos o cualitativos, y segn la forma y
parmetro estadstico que resume la medicin pueden ser de nmero
absoluto, de proporcin, porcentaje, tasa, media, de razn,
compuestos simples y compuestos complejos. Los indicadores de nmero
absoluto no tienen denominador y representan exclusivamente la
cantidad de aquello que se quiere monitorizar o controlar, la nica
acotacin es la unidad de tiempo en la cual se mide esta cantidad;
se emplean cuando lo relevante es la cuanta.
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Gestion de calidad en anestesiologia
Los indicadores de proporcin, porcentaje y tasa son aquellos en
que el numerador consigna los casos de una determinada condicin o
cualidad de todos los que forman el denominador. Se llaman de
proporcin cuando los expresamos en tanto por uno, de porcentaje
cuando los expresamos de tanto por cien unidades del denominador y
de tasa cuando se definen en referencia a una determinada unidad o
perodo de tiempo. Los indicadores tipo media miden una variable
cuantitativa en un conjunto de casos y se expresan como el valor
medio. En los de razn, el numerador no est incluido en sentido
estricto en el denominador, en cada uno de los casos se miden
varios criterios o variables cualitativas y el indicador expresa el
promedio de cumplimientos por caso analizado. Los indicadores
compuestos resumen varios indicadores en uno solo, son
probablemente el tipo de indicador que ms se est desarrollando en
la actualidad, resumen en un solo nmero las mediciones de dos o ms
indicadores o criterios, que se llaman subindicadores. La OMS
construy y utiliz en el Informe de Salud Mundial del ao 2000 un
indicador compuesto que agrupa cinco componentes para clasificar
los sistemas de salud de 191 pases. Los indicadores compuestos
pueden ser simples, sin reconversin ni ponderacin de los
subindicadores. Se realiza la suma o promedio de cada subindicador
para comparar un nmero o ranking; se han utilizado para comparar en
los distintos estados de EEUU la calidad de atencin a pacientes del
Medicare, o en Espaa para hacer la clasificacin Top 20 de los
hospitales. Tambin puede expresarse este tipo de indicador en
porcentaje simple. En los indicadores compuestos complejos se usa
la reconversin de escala de medicin o la ponderacin de los
subindicadores. Tambin existen los llamados indicadores centinela,
que representan un evento grave e indeseable que debe ser
investigado y corregido de inmediato, y los indicadores trazadores
que se refieren a la deteccin de una condicin dentro de una
especialidad mdica de fcil
diagnstico y tratamiento y permiten identificar si ha sido
correctamente manejada o no. Por ltimo, el estndar es el valor que
toma un indicador y que separa el lmite entre lo aceptable y lo
inaceptable, o lo que es igual, pone la frontera entre lo que se
considera una prctica de calidad de otra de no-calidad o
inaceptable. Los estndares se fijan por comits de expertos, por
frecuencias intermedias entre hospitales, por valores
bibliogrficos, etc., pero deben ser aceptados por todos aquellos
que vayan a ser valorados, y nunca ser impuestos por la fuerza.
Igualmente, se pueden diferenciar estndares ptimos, aceptables y
subptimos. La evaluacin de los resultados finales supone un anlisis
de toda la actividad, ya que se mide el impacto real de la
asistencia en el problema de salud del paciente, con la ganancia en
salud o bienestar, o con las consecuencias de una asistencia
inadecuada. La valoracin del proceso asistencial es en la
actualidad un elemento fundamental en la mejora de calidad de
cualquier servicio, as como el anlisis del proceso de decisiones
que se toman para el diagnstico y tratamiento. Su desarrollo en el
mbito del hospital proporciona una idea cercana a la calidad
asistencial del mismo. Un aspecto fundamental a la hora de valorar
lo acertado de una decisin o no y, por tanto, evaluar la calidad de
decisiones, o si stas en s mismas son adecuadas, consiste en
entender que la toma de decisiones en medicina est sujeta a una
gran incertidumbre, y que depende de los conocimientos mdicos
actuales y de sus modas, de la escuela donde se ha formado el
mdico, de su experiencia personal, de sus habilidades
cientfico-tcnicas, del hospital donde se realiza la actividad, etc.
Hasta el momento slo se hablaba de los conceptos de calidad o
evaluacin de calidad. Estos trminos eran un poco restringidos, en
la actualidad cuando nos referimos a la calidad,
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ARTCUlo ESpECIAl
estamos hablando al mismo tiempo de mejora continua de calidad,
de control de calidad, de garantizar la calidad, etc., ya que se
asume que el hablar de calidad representa un deseo de mejorar o de
controlar nuestra actividad. Para mejorar, es imprescindible
conocer nuestro punto de partida, por tanto, identificar los
problemas y los potenciales puntos de mejora. Todo punto dbil de
nuestra asistencia u organizacin es potencialmente mejorable, y sta
es la verdadera razn de ser de la calidad: reconocer la existencia
de problemas, identificar las causas, adoptar las medidas
correctoras y evaluar nuevamente los resultados12. En una primera
fase de la evaluacin de la calidad se tratan de identificar los
problemas o situaciones deficientes. Para ello utilizamos los
indicadores que hemos podido disear para una situacin detectada o
que nos han venido impuestos del exterior, o bien por problemas
detectados en encuestas de satisfaccin entre nuestros pacientes o
por ideas surgidas del personal a travs de las diversas tcnicas
existentes. Se pone a continuacin en marcha la siguiente fase,
donde se comparan nuestros resultados con los estndares. Un
problema importante es que muchos de estos resultados son difciles
de comparar, ya que utilizan distintas unidades de medida o bien
unos se expresan en tasas y otros en nmeros brutos, situacin que
dificulta en muchas ocasiones las comparaciones. De igual forma, no
todos los estndares pueden ser aplicables a nuestro mbito
hospitalario, hay que prestar mucha atencin a este aspecto.
Posteriormente, de los problemas detectados se seleccionan los que
por su gravedad son ms importantes, son potencialmente
solucionables y, en ltimo lugar, que puedan ser financiados los
costos que generan las posibles soluciones. Una vez conocida cul es
nuestra zona de mejora, se disear un estudio para buscar cules son
las causas
del problema, proponer medidas correctoras de aplicacin prctica
y, pasado un tiempo prudencial, se reevaluarn los resultados. Este
es el proceso circular que compone todo programa de mejora de
calidad.
IDENTIFICAR PROBLEMAS
EVALUAR RESULTADOS
INDICADORES Y ESTNDARES
PROPONER MEDIDAS CORRECTORAS
IDENTIFICAR CAUSAS
Calidad en anestesiologia A comienzo de 1985 se publican los
Estndares Mnimos para Monitoreo del Departamento de Anestesia del
Harvard Medical School13 y en octubre de ese ao la American Society
of Anesthesiologists (ASA) crea el Comit para la estandarizacin de
los cuidados en anestesia. En 1999, el Instituto de Medicina de
EEUU declar que el error humano es una de las causas de muerte ms
frecuente en los hospitales de ese pas, aclarando que en el rea de
la anestesiologa se obtuvieron los mejores resultados en cuanto a
calidad14. En la actualidad es fundamental aplicar los conceptos de
mejora continua de la calidad en anestesiologa. Es nuestra
responsabilidad, como mdicos anestesilogos, conocer y aplicar
indicadores de calidad a nuestra prctica diaria y evaluar en forma
continua la calidad para brindar una mejor y ms segura atencin a
nuestros pacientes. Siguiendo esta lnea de pensamiento enumeramos a
continuacin algunos indicadores para un Servicio de Anestesia.
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Gestion de calidad en anestesiologia
Entre los indicadores de estructura encontramos: 1. Descripcin
de su lugar habitual de trabajo 2. Ubicacin que ocupa el servicio
en el Hospital 3. Nmero de quirfanos que atiende y su localizacin
4. Nmero de pacientes atendidos en la consulta preanestsica 5.
Nmero de pacientes anestesiados, y divididos en anestesias
generales, anestesias loco-regionales y anestesia local-vigilada 6.
Nmero de anestesias de urgencia 7. Nmero de partos atendidos con
alguna tcnica analgsica 8. Nmero de pacientes atendidos en el
servicio de dolor 9. Nmero de pacientes tratados en la unidad de
dolor agudo 10. Nmero de estancias en la sala de recuperacin 11.
Nmero de estancias y estancias medias en las unidades de cuidados
intensivos posquirrgicos 12. ndice de suspensin de cirugas 13.
Nmero de reuniones de los miembros del Servicio 14. Asistencias a
congresos por parte de los anestesilogos 15. Publicaciones
realizadas por miembros del Servicio Se deben registrar las mquinas
de anestesia, los equipos de monitoreo y dems materiales, como
bombas de perfusin, materiales descartables, etc. Todos ellos deben
cumplir con las normas establecidas por la Federacin Argentina de
Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimacin (FAAAAR- IRAM).
Segn Marenco de la Fuente16, el mejor indicador de estructura de un
Servicio de Anestesiologa es la variedad de servicios que ofrece.
En la cartera de servicios se brindan todas las posibilidades
asistenciales que se pueden desarrollar esto implica que se dispone
del suficiente nmero de anestesilogos con los conocimientos
necesarios, adecuada organizacin y los recursos materiales
indispensables, como son el espacio fsico y el equipamiento que
indican las normas vigentes. El estndar
mnimo en la cartera de servicios implica poseer un consultorio
de preanestesia, realizar la actividad quirrgica programada y de
urgencia, disponer de una sala de recuperacin, cubrir el
tratamiento del dolor crnico y agudo y ofrecer asistencia en salas
de diagnstico radiolgico y radioterapia. Si adems forma parte del
grupo que trata la reanimacin cardiopulmonar en el hospital, tiene
un grupo estable de docencia e investigacin, tiene constituido un
sistema de informacin adecuado, dispone de normas y protocolos y
cuenta con la acreditacin de instituciones reconocidas, podemos
asegurar que alcanza un estndar ptimo en cuanto a su oferta y en
teora en cuanto a las estructuras de las que dispone.
Lamentablemente, como afirmamos anteriormente, contar con la
estructura suficiente no garantiza la calidad. Esto obliga a buscar
otros aspectos que midan el nivel de la calidad y ello se hace con
los indicadores de procesos y resultados. Todo lo relacionado con
el proceso es lo que queda asentado en la historia clnica del
paciente, por ello una historia completa y bien hecha es un
indicador de calidad, aunque la evaluacin detallada de stas es muy
engorrosa y costosa. Los mejores indicadores de proceso son los
registros grficos y escritos que se encuentran en la historia. Un
paciente que ha sido atendido en un quirfano debe contar al menos
con un Informe del Estudio Preanestsico, donde se recogen los
antecedentes anestsicos del paciente, los antecedentes de
patologas, los tratamientos, las pruebas complementarias
realizadas, las posibles dificultades de intubacin. Adems, el
grfico de la anestesia debe registrar las tcnicas anestsicas
empleadas, la monitorizacin, la posicin del paciente, los frmacos
utilizados, los signos vitales y los posibles incidentes. En los
cuidados posanestsicos se registra el monitoreo, los signos
vitales, la evaluacin
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del dolor, los efectos adversos y las posibles complicaciones,
como as tambin las drogas administradas, la evaluacin o escala de
recuperacin y condiciones de alta. Si bien los indicadores de
proceso son ms precisos para evaluar la calidad de un servicio, no
aseguran que se hayan realizado con la pericia adecuada La idea
dominante en la actualidad en cuanto a la valoracin de calidad, los
indicadores de resultados, son los que ms se acercan a identificar
qu se hace y cmo se hace. Entre los indicadores de resultados
referentes a morbilidad (mala calidad anestsica), se cuentan:
Nmero de pacientes que requieren ingreso inesperado en UCI,
hasta 1 da posterior a la anestesia y con una estada mayor a 1 da.
Nmero de pacientes con temperatura inferior a 36 C, luego de 15
min. de finalizada una ciruga colorrectal. Muertes hasta 2 das
posteriores a la anestesia, subcategorizados por estado fsico ASA y
edad.
Entre los indicadores centinelas, que vigilan la aparicin de
problemas potencialmente graves, diseados para indicar fallos en
los procesos asistenciales que deben ser urgentemente corregidos,
contamos con: Nmero de pacientes con fallo renal agudo en el
postoperatorio. Dao por hipoxia cerebral durante la anestesia o
muerte tras ciruga de baja complejidad. Estos son algunos de los
indicadores de resultados ms nombrados en la bibliografa, pero es
difcil encontrar valores estadsticos de aplicacin general debido a
que los estudios varan en sus resultados generalmente por el tamao
de las muestras, por los criterios de inclusin, por la complejidad
de los pacientes (clasificacin ASA) y por la variedad y complejidad
de cirugas en distintos centros; por lo tanto, su aplicacin es
dificultosa18. Por este motivo, debemos proponer la realizacin de
estudios estadsticos multicntricos en nuestro pas u homologar
estndares de la ASA o de la JCAHO. La muerte relacionada con
anestesia en Francia durante 1999 fue de 0,69 por 100.00019, 20, 21
y en Japn, en el reporte del ao 2001 de la Sociedad Japonesa de
Anestesiologa, la incidencia de paro cardaco relacionado con la
anestesia fue de 0,32 por 10.000, con una mortalidad del 10%22. M.
Newland reporta que el riesgo de muerte perioperatoria relacionado
con anestesia es de 0,55 por 10.000 anestesias23. Es importante
para poder recabar toda la informacin y analizarla contar con
registros informatizados de anestesia y bases de datos, de uso
habitual en los pases desarrollados pero de muy difcil acceso en
nuestro pas24. Hasta hace poco no se les haba dado intervencin a
los pacientes en la evaluacin de
Nmero de pacientes que sufren lesiones del sistema nervioso
perifrico (SNP), hasta 2 das posteriores a una anestesia, ya sea
general, regional o local. Nmero de pacientes que sufren lesiones
del sistema nervioso central (SNC) durante la anestesia o en los 2
das siguientes a la misma, subcategorizados por estado fsico ASA y
edad. Nmero de pacientes que sufren un infarto de miocardio (IM) en
el transcurso de la intervencin o en los 2 das siguientes a sta,
subcategorizados por estado fsico ASA, edad y ciruga cardaca o no
cardaca. Nmero de pacientes que sufren un paro cardio-respiratorio
durante la administracin de la anestesia o hasta 1 da posterior,
excluyendo los que requieran paro cardaco para la ciruga,
subcategorizados por estado fsico ASA y edad. Nmero de pacientes
con depresin respiratoria postoperatoria que precisan reanimacin
hasta 1 da posterior a la anestesia. Nmero de pacientes que
requieren reingresos no esperados en el hospital tras el alta de
ciruga ambulatoria, hasta 1 da posterior a la anestesia.
80 Volumen 66 N 1 Enero Marzo 2008
Gestion de calidad en anestesiologia
calidad, pero este punto est cambiando, en la actualidad es muy
importante tener en cuenta la calidad percibida por los pacientes
para hacer la evaluacin. Por ejemplo, este nuevo concepto aplicado
a la industria en las normas ISO, est siendo adoptado por la
medicina. Su instrumento de aplicacin son las encuestas de
satisfaccin.
Por ltimo, el concepto de costo tiene importancia, ya que la no
calidad tiene un costo derivado de la prdida de un paciente, la
repeticin innecesaria de un anlisis mal confeccionado, de la queja
de un paciente en trminos de descrdito para el profesional y el
centro mdico, el costo de realizar acciones que no agregan valor al
proceso, el costo de los errores que se cometen, etc. Los
principios de la Gestin de Calidad son adoptados por las
organizaciones para realzar la calidad de sus servicios y, de esta
manera, aumentar su eficiencia. Los principios bsicos que definen
la Gestin de Calidad y se aplican en Anestesiologa son: Esforzarse
en conocer y cumplir con las necesidades, tanto internas como
externas, de nuestro paciente-cliente. Analizar procesos para
obtener una mejora continua. Establecer equipos de mejora formados
por el personal, los cuales conocen el proceso a analizar y tambin
a sus pacientesclientes, que son los que se benefician con sus
servicios. Consolidar organizaciones que ofrezcan un ambiente libre
de temores y culpas hacia los dems, reconociendo los valores de su
personal mdico, paramdico y administrativo.
Conclusin Hace pocos aos surgi el concepto de Gestin de Calidad
en Anestesiologa, que se va desarrollando y generalizando
rpidamente. Se la puede definir como la prctica de la especialidad
dentro de una estructura adecuada, con recurso humano idneo, con
procesos perfectamente definidos, resultados estadsticamente
aceptados, evitando la produccin de errores y logrando la mayor
satisfaccin de los pacientes, todo esto a un costo razonable. Para
evaluar la calidad en anestesiologa y desarrollar programas de
gestin de calidad en nuestros centros asistenciales, debemos
organizar comits en los distintos servicios, que pueden actuar
coordinadamente, desarrollando e instrumentando indicadores y
estndares para evaluar la calidad y reconociendo los problemas;
luego generando los programas de gestin de calidad y por ltimo
evaluando los resultados de dichos programas.
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Aceptado: 17/01/2008
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