UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA

HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO

CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN HOSPITALIZACION Y EMERGENCIA EN

UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de Especialista en

Medicina Interna

Rafael Isaza Barrios

Tutor: Neidys Rodríguez Ruiz

Caracas, diciembre 2015

Dedicatoria

A todos aquellos que formaron parte de nuestro día a día en los pasillos y salas de

este hospital.

A nuestros pacientes que nos dieron hora tras hora la enseñanza para poder mejorar

en nuestros abordajes médicos.

A nuestras familias en que en conjunto vivieron nuestros momentos de sacrificio y

esfuerzo, en especial a nuestros padres, esposa e hijos.

A dios todo poderoso por ser la luz que nos guía en esta incansable lucha.

A nuestros profesores, guías y maestros, en especial a los Doctores. Jairo Rojano,

Joanny Rey y Luis Gonzalez por su gran disponibilidad y empeño en nuestra

formación.

Rafael Isaza Barrios

ÍNDICE DE CONTENIDO

RESUMEN……………………………………………………………………………….1

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..4

MÉTODOS……………………………………………………………………………….15

RESULTADOS…………………………………………………………………………..18

DISCUSIÓN……………………………………………………………………………...20

CONCLUSIONES…………………………………………………………………….…21

RECOMENDACIONES………………………………………………………………...22

REFERENCIAS………………………………………………………………………...23

ANEXOS………………………………………………………………………………...26

1

CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN HOSPITALIZACION Y EMERGENCIA EN

UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Rafael Arturo Isaza Barrios C.I. Pasaporte. AO.314955 Sexo: Masculino, E-mail:

rafaelisaza22@hotmail.com. Telf: 0414-205.18.21. Dirección: Hospital Miguel Pérez

Carreño. Especialización en Medicina Interna.

Tutor: Neidys Rodriguez Ruiz. C.I. 16.543.098 Sexo: femenino,

E-mail:losang@hotmail.com Telf: 0424-276.31.51./0212-541.33.62. Dirección:

Hospital Miguel Pérez Carreño. Especialista en Medicina interna.

RESÚMEN

Objetivo: Este estudio evaluo la calidad de las historias clínicas en el servicio de

hospitalización y emergencia de medicina interna. Un estudio descriptivo, en el

Hospital General Dr. Miguel Pérez Carreño en el servicio de hospitalización y

emergencia. Se revisaron 160 historias clínicas de dicho centro en el periodo

comprendido entre febrero y agosto 2015, se les aplico una lista de chequeo de

donde se incluían diferentes variables de calidad que debian cumplir las historias al

momento del diligenciamiento de las mismas. Resultados obtenidos dan muestra

que existen fortalezas en muchas variables evaluadas, se pudo evidenciar también

que existen deficiencias en parámetros que son de gran importancia para la mejora y

la seguridad del paciente en los que se incluyen consentimiento para cirugía y

procedimientos especiales 100%, protocolo para solicitud de sangre 100%, orden

cronológico de las notas de evolución 100%, ocupación 51.3%, hora de atención

56.9%, hora de ingreso 57.5%, fecha y hora de respuesta de interconsulta

59,7%,estado Civil 65%, fecha y hora de solicitud de interconsulta 69.7%.

Conclusión se establece que las historias clínicas realizadas son de buena calidad y

es en los puntos donde hay bajo cumplimiento donde se debe hacer incapie para

2

mejorar y asi buscar contribuir con una mejora en la prestación de los diferentes

servicio de salud, además se suguiere realizar estudios similares periódicamente.

Palabras claves: Historia clínica, auditoria médica, calidad.

3

ABSTRACT

QUALITY MEDICAL HISTORY IN HOSPITAL EMERGENCY SERVICE AND

INTERNAL MEDICINE.

Objective: This study evaluated the quality of medical records in hospital and

emergency service of internal medicine. Methods: A descriptive study, General Dr.

Miguel Perez Carreno Hospital in hospitalization and emergency service. 160 medical

records of the center were reviewed in the period between February and August

2015, they were given a checklist of different variables of quality stories to be met at

the time of service of the same is included. Results: are proof that there are strengths

in many variables assessed, could also demonstrate that there are deficiencies in

parameters that are of great importance to the improvement and patient safety in

which consent to surgery and special procedures include 100%, protocol blood

request 100%, chronological order of progress notes 100%, 51.3% occupancy, time

care 56.9% 57.5% Income hour, date and time of response interclinical 59.7%, 65%

Civil status, date and time of application interclinical 69.7%. Conclusion: states that

medical records taken are of good quality and at points where there is low compliance

where you should do incapié to improve and also seek to contribute to an

improvement in the provision of different health service also is Suggest studies

Similar periodically.

Key words: History, medical audit, quality.

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INTRODUCCIÓN

La historia clínica es un documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente los actos

médicos y los demás procedimientos ejecutados por el personal de salud que

intervienen en su atención. Dicho documento solo puede ser conocido por terceros

previa autorización por parte del paciente o en los casos previstos por la ley.

Por tanto la historia clínica es la principal herramienta si está bien elaborada para

conducir a un diagnóstico correcto, análisis y estudios complementarios del paciente

que final mente lo llevara a un mejoramiento de su salud, es decir que la calidad del

diligenciamiento de este documento refleja la calidad de atención del paciente y la

pericia por parte del médico tratante para afrontar las diversas patologías.

El primer paso para que nuestra institución pueda desarrollar un programa para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud consiste en establecer qué es lo

que puede mejorarse, para ello debe realizar una autoevaluación interna, es decir, un

diagnóstico básico general de la institución, que pretende identificar los problemas o

fallas de calidad que afectan nuestra institución o aquellos aspectos que en función

del concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan

vigorosamente al paciente.

Planteamiento y delimitación del problema.

Reconocer la importancia que tiene la correcta elaboración de una historia clínica nos

ayuda a brindarle una mejor atención y una menor estancia hospitalaria a los

pacientes hospitalizados en los servicios de emergencia y hospitalización es por

esto que surge el interrogante. ¿Cumplían las historias clínicas del servicio de

hospitalización y emergencia de medicina interna los parámetros establecidos según

los estándares internacionales? El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Medicina

Interna del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en el período febrero-agosto 2015.

5

La calidad de las historias clínica guarda correspondencia con la enfermedad del

paciente.

Justificación e importancia.

La evaluación de la calidad de las historias clínicas permite identificar las falencias

en la elaboración de las mismas, y a su vez el resultado de esta evaluación nos

permitirá implementar mejoras para la realización de las mismas. La historia clínica

por ser un instrumento médico legal, científico, epidemiológico, requiere un mínimo

estándar de calidad que permitan su utilización más allá de la condición medico

asistencial por tal circunstancia resulta de gran importancia poder establecer el nivel

de calidad con que en la actualidad se están realizando las historias clínicas.

En Venezuela no se cuenta actualmente con estudios pertinentes en esta área

motivo por lo cual deseamos desarrollar este estudio debido a la importancia que

este representa en la salud pública.

Antecedentes

Las primeras historias conocidas fueron elaboradas por Hipócrates nacido 460 años

antes de cristo se le considera el padre de la medicina. Las historias clínicas

hipocráticas o catástasis consideraban la totalidad del hombre su ambiente y época

de la vida. Hipócrates dio importancia a la anamnesis la observación la percusión y

la auscultación. Aconsejaba interrogar al enfermo sobre la naturaleza y la duración

de sus sufrimientos, sobre el funcionamiento del intestino y la dieta que seguía. Inicio

el método racional de la descripción de los síntomas y manifestaciones obtenidas

directamente del enfermo y creo la historia clínica.

Posteriormente Galeno se ocupó todo de la nosología, con un criterio netamente

tipificado, en oposición individualista de la medicina Hipocratica. En la época de los

6

concilias, las historias clínicas medievales basadas en la observación de las

estrellas, y no en los síntomas de los pacientes, y la de las observaciones,

designación renacentista de la historia clínica, por la afición de la época a la

observación de lo individual (1).

Con la evolución del tiempo hemos reseñado que con el nacimiento de la Historia

clínica nace el documento elemental de la experiencia médica que representa

también el documento fundamental del saber médico, más de veinticinco siglos

después hemos pasado del papiro al formato electrónico, hemos alcanzado una gran

complejidad en documentos y pruebas complementarias, pero el registro de nuestra

observación del paciente continua siendo el método que convierte nuestro arte en

ciencia. Naturalmente una buena historia clínica es necesariamente extensa, pero no

por extenso es necesariamente buena. Su elaboración requiere no sólo tiempo sino

también una gran pericia que sólo se puede adquirir al lado de maestros

experimentados en este arte. Afortunadamente el sistema de formación médica

actual proporciona al aspirante tiempo, y los diversos Sistemas de salud maestros,

medios y, sobre todo, pacientes para que puedan adquirir esta pericia; sólo es

necesaria, pues, su plena dedicación (2).

La historia clínica es un documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente los actos

médicos y los demás procedimientos ejecutados por el personal de salud que

intervienen en su atención. Dicho documento solo puede ser conocido por terceros

previa autorización por parte del paciente o en los casos previstos por la ley (3-6).

Por tanto la historia clínica es la principal herramienta si está bien elaborada para

conducir a un diagnóstico correcto análisis y estudios complementarios del (paciente

que final mente lo llevara a un mejoramiento de su salud, es decir que la calidad del

diligenciamiento de este documento refleja la eficacia de atención del paciente y su

ética profesional. Esto se traduce en la calidad del servicio prestado con canalización

tanto de recursos humanos, tecnológicos, científicos y económicos. Puede

7

considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio

sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del

tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. (7-8).

De ahí que hoy se le asigne un valor importante a la elaboración de la historia clínica,

por lo que todos los médicos deben tener conciencia y conocer en su justa dimensión

lo que significa la historia clínica en su diario que hacer.

La auto evaluación en el sistema de salud venezolano en aras de brindar una

atención de calidad a nuestros pacientes no está planteado en ningún programa

gubernamental e institucional dado que existen pocos datos de estudios nacionales o

regionales que muestren el comportamiento de la calidad en el ejercicio medico tanto

hospitalario y en la comunidad.

En aras de buscar información sistematica que nos ayuden a indagar sobre la

realización de trabajos similares previos en las diferentes partes del mundo. Se

busco en los diferentes buscadores de información medica y se pudo encontrar

algunos trabajos que citare a continuación y las conclusiones que estos arrojaron.

En España Delgado-Márquez AJ, et al, articulo titulado evaluación de la calidad de la

historia clínica en un servicio de medicina interna, culmina la revisión diciendo que la

calidad de la historia clínica es buena, pero existen oportunidades de mejora en la

cumplimentaciónde antecedentes familiares, dejar constancia escrita de la presencia

o ausencia de hábitos tóxicos y diabetes mellitus, incluir consentimientos informados

cuando sean necesarios y cumplimentarlos correctamente, cumplimentar a diario las

hojas de evolución y tratamiento por parte del personal médico y legibilidad de la

historia clínica (9).

Beatriz Riondet en su trabajo de tesis de maestria en salud publica titulado,

evaluación estadística de la calidad de la historia clínica en un servicio de clínica

8

médica del hospital interzonal general de agudos General san martín de la plata.

Determino durante el desarrollo de su trabajo que los médicos encargados de la

construcción de la historia clínica no valoran ni son conscientes de la calidad de la

documentación clínica que generan y no están habituados a la metodología de

control. Las historia clinica deben estar sometidas a un proceso de mejora continua y

de control de calidad en el que deben participar todos los que intervienen en este

documento. Actualmente no quedan dudas que la calidad de la historia clinica está

relacionada con la calidad de la atención en Salud, aunque no es el único factor (10).

Amortegui Rodriguez Maria del Pilar et al. Auditoria de la calidad de las historias

clínicas del servicio de hospitalización de un hospital militar de Colombia durante el

primer semestre de 2009. Una auditoria permanente y frecuente de la historia clínica

ayuda a prevenir errores, mejora la calidad, permite la implementación de cambios y

retroalimentación al equipo de salud para generar seguridad en la calidad del

cuidado del paciente, sin embargo algunos profesionales de la salud, toman este

proceso como una fiscalización creando resistencia al cambio (11).

En su trabajo especial de grado titulado evaluación de la calidad de las historias

clínicas en la unidad básica atención cabecera, realizado por Ricardo Alfonso

Gomez Gutierrez y Martha Yanet Gonzalez Leon, encontraron deficiencias, en

cuanto a la estructura, pertinencia y cumplimiento de la normatividad tanto en la

historia clínica como en el registro del diligenciamiento de los registros asistenciales,

además en lo referente alos factores de riesgo, habitos psicobiologicos, examen

funcional. Las fortalezas en lo referente a motivo de consulta y enfermedad actual

hecho este que permite acercarse a el diagnostico (12).

Marco teórico

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas, desde el punto de

vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien

entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia

9

como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal

sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados

con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de

facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser

utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda (3-7).

La definición de la historia clínica de acuerdo con el artículo Artículo 180 del Código

de deontología venezolano implica una serie de elementos que se exponen a

continuación:

Los elementos (subjetivos y objetivos) suministrados por el enfermo.

Las aportaciones del médico tratante (identificación de los hallazgos,

interpretaciones y correlaciones).

Las contribuciones (anotaciones correspondientes) si es que existieren, de los

médicos que colaboran en el diagnóstico y tratamiento del enfermo.

La documentación relativa a las exploraciones complementarias realizadas

exámenes de laboratorio, radiografías, trazados gráficos, estudios isotópicos,

estudios histopatológicos, informe necrópsico, etc (13).

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños

o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario

recurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos,

testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia

Clínica (14-17).

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra,

de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo

importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y

todo lo que pueda ser pertinente.

10

Componentes de la historia: Al momento de presentar o escribir la información se

ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el

siguiente:

Identificación del paciente: Corresponde a los datos que permiten conocer quién es

la persona, debe los nombres y apellidos, cedula de identidad y edad. Puede ser

importante incluir información como: seguro de salud o previsión, teléfono, dirección,

procedencia, actividad o profesión, etc (14-17).

Problema principal o motivo de consulta: Es una mención breve que permite decir en

forma resumida cuál es la naturaleza del problema por la cual consulta el paciente.

Enfermedad actual: Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta

sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada y

cronológica los distintos síntomas que la persona ha presentado y obtenida la

información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica.

En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que,

pudiendo haber estado presente, no están, conocidas como datos pertinentes

negativos. El relato se redacta como un cuento en el que se van narrando lo que a la

persona le ha ocurrido de una manera fácilmente comprensible (14-17).

Antecedentes: Que incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el

paciente ha tenido a lo largo de su vida indicándose aquellas patologías más

importantes con mayor detalle como tiempo de evolución de la enfermedad y

tratamiento. Además en este apartado se mencionan los antecedentes de

transfusiones sanguíneos. Hábitos, destacando siempre la presencia o no de

tabaquismo, ingesta de bebidas alcohólicas, tipo de alimentación y uso de drogas

ilícitas, Alergias (14-17).

Revisión por sistemas: A pesar de toda la información que se ha recogido en la

anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se

11

escapen datos que pudiesen ser pertinentes con la enfermedad actual del paciente.

Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más

seguridad de que la información está completa. Una forma de ordenar esta revisión

podría ser partiendo de los síntomas generales siguiendo con el interrogatorio de

cambios en la piel, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca, faringe, y los sistemas

respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, ginecológicos, endocrino

y neurológico (14-17).

Examen físico: Es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la

revisión por sistema. Hay una parte general y otra por sistema. En el examen físico

general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrando el

peso la talla, temperatura y signos vitales. En el examen físico por sistema se

describe el estado de las mucosas, piel, boca, uñas, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca,

farínge, cuello, ganglios linfáticos, tórax, mamas, pulmones, corazón, vasos

sanguíneos, abdomen, genitales masculinos o femeninos, recto, huesos,

articulaciones, músculos, extremidades, y estado neurológico.

Diagnóstico y pronóstico: El diagnóstico es la calificación que le da el medico a la

enfermedad según los signos y síntomas que advierte y ayudas diagnosticas en que

se apoya. Su importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que no

conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a

seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a seguir la curación o el alivio;

integra el concurso de recursos técnico y humanos para tales fines; controla el

resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es

la esencia misma del acto médico. En cuanto al pronóstico consiste en el juicio que

forma el medico respecto a los cambios que pueden sobrevenir por el curso de una

enfermedad y sobre su duración y terminación por los síntomas que la han precedido

o la acompañan (14-17).

12

Evolución: Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en los siguientes

días, semanas, meses y año de tratamiento. Las notas de evoluciones deben ser

cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido en días anteriores.

Exámenes paraclínicos: Son aquellos que se obtienen a través de la tecnología, e

incluyen laboratorios clínicos, imágenes diagnósticas, y pruebas funcionales, entre

otros. Se deben consignar en la historia clínica el procedimiento para su toma, y

todos los documentos que den cuenta de la realización de estas pruebas así como

sus resultados, ya que también estos hacen parte de la historia clínica (14-17).

Tratamiento: Prescripciones médicas y hoja de medicación de enfermería, debería

incluir: nombre del medicamento, dosis, intervalo y vía de administración, firma ,fecha

y hora de cada toma, alergias información (14-17).

Procedimientos invasivos: Debido a que la mayoría de las veces este tipo de

procedimientos requieren el uso de anestesia lo que no le permitirá al paciente saber

que le ocurrió en su interior y acordarse de las cosas ocurridas estos deben dejarse

consignados en la historia clínica. Además esto constituye un elemento excepcional

de prueba de los procedimientos realizados por el médico (14-17).

La evaluación de la calidad de las historias clínicas, en la práctica, se plantea desde

dos enfoques diferentes que a su vez implican planteamientos y resultados distintos.

Un primer tipo de evaluación cuyo objetivo es lograr historias completas o de calidad.

En este contexto, calidad, no es más que el grado en que la historia cumple una serie

de requisitos establecidos previamente. A su vez dentro de este enfoque podemos

distinguir dos tipos de análisis o revisión de la historia clínica: la revisión cuantitativa

y la cualitativa. La revisión cuantitativa, en la que se revisa la presencia de los

diferentes documentos que integran la historia, la cumplimentación de los mismos,

así como, otros aspectos tales como su ordenación. La revisión cualitativa, es una

evaluación con una mayor carga de subjetiidad y en la que se analiza el contenido

informativo de la historia. (7,18-20).

13

La calidad en los servicios de salud es un atributo de la atención medica que puede

darse en grados diversos. Se define como el logro de los mayores beneficios posible,

con los menores riesgos para el paciente. Estos mayores beneficios posibles se

definen a su vez en función de lo alcanzable, de acuerdo alos recursos y a los

valores imperantes con que se cuenta para brindar y proporcionar la atencion. El

grado de calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atención

suministrada logre el equilibrio mas favorable entre riesgo y beneficio (20-25).

Objetivo general.

Evaluar la calidad de las historias clínicas en el servicio de hospitalización y

emergencia de medicina interna, en el periodo comprendido entre febrero a agosto

del 2015.

Objetivos específicos.

1. Evaluar los registros de Identificación de la historia clínica y nivel de

integración de la historia clínica.

2. Determinar la Completitud de los registros de la Anamnesis y examen físico

3. Establecer los Aspectos del Concepto medico.

4. Verificar el adecuado Proceso de Evolución Médica y las interconsultas.

14

Aspectos éticos.

El proyecto fue sometido a la comisión de Bioética del Hospital Central del IVSS “Dr.

Miguel Pérez Carreño” para su consideración. Se diseño un formato de

consentimiento informado, para evaluar la historia clínica de los pacientes

hospitalizados. Se velara por los principios de confidencialidad y no se utilizaran los

datos para ser divulgados por ningún medio magnético.

15

MÉTODOS

Tipo de estudio

El prersente estudio es descriptivo, en el servicio de hospitalización y emergencia de

Medicina Interna del Hospital General del IVSS “Dr. Miguel Pérez Carreño.

Población y muestra.

De una población de 1600 pacientes que ingresaron por el servicio de emergencia de

medicina interna del hospital general Dr. Miguel Pérez Carreño, solo se le abrieron

las historias clínicas a 160 pacientes de los cuales fueron distribuidos al azar a los

diferentes servicio de medicina interna de hospitalización I Y II y algunos

permanecieron en la emergencia, durante el periodo comprendido entre febrero -

Agosto de 2015.

Criterios de inclusión.

• Paciente hospitalizado en el servicio de medicina interna del hospital

general Dr Miguel Pérez Carreño.

• Pacientes mayores de 18 años.

Criterio de exclusión.

Ninguno.

16

Procedimiento

Se utilizo un instrumento de recolección de datos estructurado en dos

segmentos el primero concerniente a la ficha patronímica del paciente que

contiene datos de identificación del paciente.

El segundo instrumento constituido por las preguntas referentes a los datos

requeridos al formato de evaluación del diligenciamiento de la historia clínica,

este formato fue modificado del realizado por Malangón- Londoño Auditoria

en salud para una gestión eficiente segunda edición 2007.

Se escogieron las historias clínicas en el servicio de medicina interna en el

área de hospitalización I, II y emeregncia.

Tratamiento estadístico propuesto

Se calculó la media y la desviación estándar de las variables continuas, en el caso de

las variables nominales, se calculó su frecuencias y porcentajes; por ser un estudio

descriptivo, los resultados se resumieron en tablas de una o dos entradas, según el

criterio de selección de las variables implicadas, siendo que no se requieren pruebas

de significación estadística en este caso. Se utilizó la aplicación JMP-SAS 11.0 en el

análisis de datos.

17

Recursos humanos

En el presente estudio participo el Dr. Rafael Arturo Isaza Barrios residente de

Medicina Interna del Hospital Miguel Pérez Carreño, fue el responsable principal en

la implementación del presente trabajo, el asesor estadístico que colaboro con la

elaboración de las estadísticas.

Recursos materiales

a. Digitación e impresión de textos

b. Fotocopias

c. Papelería

d. Encuadernación

e. Imprevistos varios.

18

RESULTADOS

Características demográficas: En el presente estudio se incluyeron un total de 160

historias clínicas del servicios de medicina interna I,II y emergencia del hospital

general Dr Miguel Perez Carreño representadas de la siguiente manera del total de

la muestra el sexo femenino y masculino representaron un 50,6% (n=81) y 49,4%

(n=79) respectivamente y el promedio de edad fue de 54 años (= 20) (Tabla 1). El

servicio donde se auditaron mayor numero de historias fue el de medicina II con un

porcentje de 46,9 % (n=75) seguido de medicina I 35,0% (n=56) emergência 18,1%

(n=29). De las diferentes ocupaciones se encontro que el 43,8% (n=70) no eran

profesionales, 25,0% (n=40) hogar, 11,3% (n=18) jubilados, 9,4% (n=15) no espcifica

la profesion, 6,9% (n=11) profesionales, 2,5% (n=4) desempleados, 0,6% (n=1)

discapacitado, 0,6% (n=1) incapacitado. La condicion del paciente 95% (n=152)

regular, 4,4% (n=7) mala, 0,4% (n=1) buenas condiciones.

Características actos medico: En lo referente a las características del acto medico

arrojo los siguientes resultados de las historias clinicas revisadas el 99,4 (n=159)

registro el lugar de procedência, 98,8% (n=158) residência, 98,8% (n=158) historia

clinica fue realizada por médicos (tabla 2), se registro numero documento identidad y

historia clinica en un 97,5% (n=156) y 90,0% (n=150) respestivamente. La fecha de

admisión se cumplio en un 86,3% (n=138), médico tratante 81,9% (n=131),

responsable 81,3% (n=130), estado civil 65,0% (n=104), hora de ingreso 57,5%

(n=92) y la ocupacion 51,3% (n=82).

Características de la anamnesis: Dentro de las características que conforman la

anamnesis se pudo evidenciar que la enfermedad de actual, antecedentes

personales y epidemiológicos, la revisión por sistema y la informacion estándares

esta registrada en el 99,4% (n=159) de las diferentes historias clínicas revisadas.

El motivo de consulta y antecedentes familiares esta consignada en un 96,9%

(n=155) y 98,8% (n=158).

19

Características del examen físico: En este estudio se evaluaron las siguientes

variables donde se observa el cumplimiento de las mismas con fines practicos

solo se hace referencia a las que si se cumplieron al momento de la revisión

realizada. Se registra estado general del paciente 95,7% (n=153), frecuencia

cardiaca, pulso, tensión arterial 93,8% (n=150), frecuencia respiratoria 95,0%

(n=152), temperatura 48,4% (n=78), peso 46,6% (n=74), talla 24,8% (n=39)

(tabla 4).

Características del concepto medico: En relación de acuerdo a las características

del concepto medico los resultados encontrados en lo referente al diagnostico,

plan medico, examen diagnostico se reporto en el 99,4% (n=159). De la muestra

analizada, 42 historias que corresponde al 26,2% deberían contar con registro

de autorzación para diagnóstico y tratamiento y consentimiento para cirugía y

procedimientos especiales, sin embargo no hubo cumplimiento en éste ítem. De

la misma manera en 26 historias que representa el 16,2% deberían tener el

formato de autorización de transfusión de hemoderivados, pero tampoco hubo

cumplimento. (tabla 5).

Características de las historias clínicas: Se pudo evidenciar que en el 99,4%

(n=159) se registro la firma del medico responsable de la historia clínica, 98,1%

(n=157) esta consignada la historia clínica en el formato correspondiente, 96,9%

(n=155) presentan letra lejible, 56,9%(n=91) registran la hora de ingreso del

paciente en el 56,9 % (n=91) (tabla6).

Características del registro de datos de la evolución médica: Se evidenció que de

las 160 historias clínicas revisadas presentan las evoluciones respectivas durante

su hospitalización, los días de hospitalización, firma y sello del medico

responsable ,registro de la evolución diaria, se registran en el 100% (n=160),

esta consignada la fecha, diagnostico del paciente y letra legible en el 99,4%

(n=159), el encabezamiento de la hoja de evolución lo realizaron 98,8% (n=158),

20

la hora de evolución esta presente en el 6,2% (n=10), se anota el orden

cronológico de las evoluciones 0% (n=0) (tabla7).

Características de estructura y proceso de interconsulta: De las 160 historias

clínicas revisadas se logro evidenciar que se registraron 60 interconsultas que

representa 37,5% de estas se registro el nombre y apellido en el 100% (n=60),

servicio interconsultor 94,6% (n=57), plan medico 92,9% (n=56), servicio

interconsultante, concepto medico, estructura y proceso de la interconsulta, letra

legible 91,3% (n=55), examen físico 89,6% (n=54), resumen de historia clínica

84,6% (n=51), informa de exámenes paraclínicos 79,6 % (n=48), fecha y hora

de solicitud de interconsulta 69,7% (n=42), fecha y hora de respuesta de

interconsulta 59,7% (n=36) (tabla8).

Discusion

En este estudio se revisaron un total de 160 historias, en donde se incluyeron

diferentes variables, se pretendió explorar la calidad del proceso asistencial de

nuestro hospital. Por ello se optó por investigar el grado de cumplimentación de

las diferentes variables evaluadas en la historia clínica.

Cabe destacar que dentro de lo referente a las características del acto, concepto

medico y examen fisico las variables, estado civil 65,0% (n=104), hora de ingreso

57,5% (n=92), ocupacion 51,3% (n=82), temperatura 48,4% (n=78), peso 46,6%

(N=74), talla 24,8% (n=70), autorización para diagnóstico y tratamento (n=0). De

las historas clinicas revisadas se pudo observar el consentimiento para cirugía y

procedimientos especiales (n=0) 0,0%, protocolo para solicitud de sangre 0,0%

(n=0), en las que se evidencia niveles de cumplimiento bajo.

Marquez Delgado et al 9, en un estúdio realizado en España evidenció que los

antecedentes personales se registran en 99,4%, motivo ingreso 98,3%, y

21

consentimento informado para quienes ameritaban el diligenciamiento del mismo

estaba presente en el 65% y correctamente cumplimentados en el 85,7%.

Riondet Beatriz et al en Argentina encontro niveles bajos de cumplimiento en las

variables de peso y talla. Dichas variables antes descritas muestran resultados

similares a los encontrados en nuestro estúdio.

Con respecto a las características de la evolución médica se encotraron

deficiencias en las 160 historias clinicas en el orden cronológico de las

evoluciones medicas representando esto 100% (n=160), el registro de la hora de

evolucion no esta consignado en el 93,8% (n=150) mostrando resultados

similares a los obtenidos por Amortegui Rodriguez et al 12, donde mostro que se

anotaba la fecha de evolucion y la hora de la misma 53,8%.

En lo referente a las interconsultas se pudo evidenciar que de las 160 historias

revisadas se le solicito 60 interconsultas que corresponde al 37,5% de las

historias revisadas, se puede ver que tienen bajo cumplimiento en las siguientes

variables, informe de exámenes paraclínicos 79,6 % (n=48), fecha y hora de

solicitud de interconsulta 69,7% (n=42), fecha y hora de respuesta de

interconsulta 59,7% (n=36).

De acuerdo a los resultados de la revisión realizada a las historias clínicas se

puede concluir que se presentan deficiencias en las variables del concepto

medico 49,7% y examen físico 74%, fortalezas en la anamnesis 98,9%, variables

generales 85% y historia clínica 87,9%. Se obtuvo un porcentaje del 80,2% al

realizar la sumatoria de las misma y dividirlas entre las diferentes variables

evaluadas, ubicándose dentro del rango de buena calidad en el formato utilizado

para la evaluación de historias clínicas.

Para el mejoramiento se sugiere diligenciar de forma obligatoria el formato de

consentimiento informado a todo paciente que ingrese ala institución que requiera

22

la realización de un procedimiento invasivo esto con el fin de dejar constancia por

escrito de lo que se le va a realizar al paciente y que el autoriza la realización del

procedimiento. Esto ayudará al personal medico de poderse defender ante

alguna demanda presentada por algún paciente o familiar del paciente

inconforma por el servicio prestado.

Realizar un formato de autorización de transfusión de sangre para que quede

consignado los efectos adversos y complicaciones que se pueden presentar al

momento de realizar una transfusión de un hemoderivado.

Informarle al medico la importancia que tiene el anotar la hora de ingreso a la

institución y hora de evalucion en cada evolución medica, esto con el fin de tener

las herramientas necesaria para poder defenderse ante las autoridades en el

caso que se presente una demanda.

Continuar con la realizacion de auditorias de historias clínicas periodicamente

con el fin de mejorar en los aspectos donde se presentron mayores deficiencias

para asi contribuir con el mejoramiento de la calidad y seguridad del paciente. Asi

mismo se sugiere la realizacion de nuevos estúdios donde se evalue la

pertinencia de examenes complementários, esto con el fin de disminuir costos

durante la hospitalizacion.

23

REFERENCIAS.

1. Prieta Miralles. La historia clínica: aspectos lingüísticos y jurídicos. Consejería de Sanidad y Bienestar Social de la Junta de Castilla y León Valladolid (España) Panacea Vol. 3, n. 8. Junio, 2002.

2. Maria José Fombella Posada y Maria José Cereijo Quinteiro. Historia de la

historia clínica. Galicia Clin 2012; 73 (1): 21-26.

3. Guzman Fernando y Arias Carlos Alberto. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Rev Colomb Cir. 2012;27:15-24.

4. Ministerio de salud. Republica de colombia. Resolucion 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para la elaboracion de la historia clinica. Diario oficial 47.708 del 17 septiembre del 2009.

5. Renau Jorge I. Pérez-Salinas. Evaluación de la calidad de las historias clínicas. Unidad de Documentación Clínica y Admisión. Hospital General de Castellón. Pápeles Médicos 2001;10(1):32-40.

6. Ministerio de salud. Republica de Colombia ley 23 de 1981.

7. Velito Adriana Silvia y Tejada Soriano Sergio Ramiro. La historia clínica como

instrumento de calidad. Curso anual de auditoría médica del hospital alemán 2010.

8. Lopez R. Jorge H. . La historia clínica. Universidad nacional de Colombia. Revista colombiana cir 2013; 29: 14-18.

9. Delgado Marquez Antonio Jesús et al. Evaluación de la Calidad de la historia clínica en un Servicio de Medicina Interna. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública.Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Gest y Eval Cost Sanit 2014;15(1):33-9.

10. Riondet Beatriz. Evaluación estadística de la calidad de la historia clínica en un servicio de clínica médica del hospital interzonal general de agudos gral. san martín de la plata. La Plata, Diciembre 2007.

11. Amortegui Rodriguez Maria del Pilar et al. Auditoria de la calidad de las historias clínicas del servicio de hospitalización de un hospital militar de Colombia durante el primer semestre de 2009. Universidad autónoma de Bucaramanga Colombia 2010.

24

12. Ricardo Alfonso Gomez Gutierrez y Martha Yanet Gonzalez Leon " Evaluación de la calidad de las historias clínicas en la unidad básica atención Coomeva cabecera, Universidad CES- Universidad Autonoma, Facultad de Medicina- Facultad Ciencias de la Salud, Postgrado, Auditoria en Salud (Bucaramanga-Santander 2008).

13. Ministerio del poder popular para la salud. Republica de Venezuela. Código de Deontología Médica 2003 Aprobado originariamente durante la CXXXIX reunión extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana, realizada en Barquisimeto, 18 y 19 de Octubre de 2003.

14. Argente H A, Alvarez M E. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y Propedéutica. Editorial médica Panamericana. Buenos Aires 2005.

15. Surós J. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Salvat Editores 7ª edición 2001.

16. Duque Ramírez Luis G et al. Semiología médica integral. Editorial Universidad

de Antioquia primera edición febrero 2006.

17. Padilla T. Semiología General. Editorial El Ateneo 3ª edición 1992.

18. Normal técnicas de la historia clínica de los establecimientos del sector salud.

(Lima- Perú 2005).

19. Manual de auditoria en salud hospital San José Callao (2004).

20. Republica nacional de Venezuela. Asamblea nacional. Ley del sistema venezolano para la calidad. Gaceta oficial N° 37.543 de fecha 07 de octubre de 2002.

21. Modelo de evaluación del expediente clínico integrado y de calidad (ley general de salud México).

22. Estrategias de mejoras continuas de la calidad de información hospitalaria. ( Bogotá septiembre 2014).

23. Norma de auditoria de la calidad de la atención médica- manual para auditoria de la calidad para la atención médica. (Nicaragua- 2010).

24. Modelo evaluación del expediente clínico integrado y de calidad (México –

2013).

25

25. Análisis comparado del marco jurídico sobre Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente (CASP) en América Latina, España y la Comunidad Europea. Washington, DC: OPS, 2012.

26. Malangón- Londoño Auditoria en salud para una gestión eficiente segunda edición 2007 Pag 315-320.

26

Anexo 1

Hospital Miguel Perez Carreño

Curso de Especialización en Medicina Interna

Consentimiento informado

Evaluación de la calidad de las historias clínicas del servicio de hospitalización

de medicina interna del Hospital general Dr Miguel Perez Carreño.

Autor: Dr. Rafael Isaza Barrios

Se me ha solicitado participar en un proyecto de investigación que está estudiando a

los pacientes del servicio de hospitalización del servicio de medicina interna, para

evaluar la calidad de las historias clínica de dicho servicio. A través de este estudio,

se aportarán datos científicos de interés para la institución y la población venezolana.

Entiendo que me realizaran una entrevista de 15 minutos aproximadamente, en

donde se me practicara dos cuestionarios, los cuales leeré y responderé

cuidadosamente.

Mi participación es voluntaria y tengo la posibilidad de retirarme de este estudio en

cualquier momento sin dar razones, ni tampoco sin que esto me perjudique. Autorizo

a los autores a manejar los resultados de este estudio con fines de investigación,

pudiendo ser publicados, pero mi nombre o identidad no será revelado y mis datos

clínicos y experimentales permanecerán en forma confidencial, a menos que mi

identidad sea solicitada por ley.

Declaro que se me ha explicado la naturaleza y fines del estudio; y de ser solicitada

información adicional, la misma será suministrada por los autores en un tiempo

prudencial.

Yo, _________________________, CI____________ habiendo previamente

comprendido la naturaleza del estudio, así como sus riesgos y beneficios declaro

estar de acuerdo en participar en este estudio de forma libre y voluntaria.

Firma del paciente:___________________________________________________

27

Declaro que expliqué el estudio (procedimientos, riesgos, y beneficios) al paciente, y

aclaré las dudas que surgieron. Así mismo, declaro que otorgué al paciente el tiempo

suficiente para que leyese la información y se decidiese en cuanto a su participación

en el estudio.

El responsable del estudio es Rafael Isaza Barrios. y puede ubicarlo en el Servicio

de Medicina interna del Hospital Miguel Perez Carreño Firma del investigador:

Rafael Isaza Barrios.

Firma de Testigo ________________ CI: _____________________

29

Anexo 2

Modelo de ficha para auditoria medica de pacientes hospitalizados

Datos Generales Si No

Edad

Sexo

Ocupación

Estado civil

Documento de identidad

Procedencia

Residencia

Fecha de admisión

Hora de ingreso

Numero de historia clínica

Médico tratante

Historia realizada por médico

Responsable

Anamnesis

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Antecedentes epidemiológicos

Revisión por sistema

Examen físico

Estado del paciente.

Frecuencia cardiaca

Presión arterial

Pulso

Frecuencia respiratoria

Temperatura

Talla

Peso

Concepto medico

Diagnostico

Plan medico

Examen medico

Autorización para diagnóstico y tratamiento

Consentimiento para cirugía y procedimientos especiales

Protocolo para solicitud de sangre

28

34

Historia clínica de ingreso Si No

Letra legible

Registra la firma del médico tratante

Registra la hora de atención

La historia clínica se lleva a cabo en el formulario correspondiente

Dentro de la evolución diaria se registran los siguientes datos

Registro de la evolución diaria

Encabezamiento de la hoja.

Hora

Fecha

Días de hospitalización

Diagnóstico del paciente

Letra legible

Orden cronológico de las notas de evolución

Firma del médico tratante

Se registraron interconsultas dentro de la historia clínica

La hoja de interconsulta registra nombre y apellido

Servicio interconsultante

Servicio interconsultor

Fecha y hora de solicitud de interconsulta

Fecha y hora de respuesta de interconsulta

Resumen de historia clínica

Examen físico

Informe de exámenes paraclínicos

Concepto medico

Plan medico

Letra legible

Calificación de la historia clínica De acuerdo a los porcentajes obtenidos dentro de los puntos del formulario, la historia clínica se

califica como excelente 90-100%, Buena 70-89%, Regular 40-69%, Mala 0-39%.

(Cuadro modificado de Malagon- Londoño auditoria en salud para una gestión eficiente segunda edición)

29

35

Anexo 3.

Tabla 1

Características demográficas.

Variables Estadístico

N 160

Edad (años) 54 ± 20

Sexo

Masculino 79 49,4%

Femenino 81 50,6%

Servicios

Emergencia 29 18,1%

Medicina I 56 35,0%

Medicina II 75 46,9%

Ocupaciones

No profesional 110 68,7%

Jubilado 18 11,3%

No especificado 15 9,4%

Profesional 11 6,9%

Desempleado 4 2,5%

Discapacitado 2 1,2%

Condición del paciente

Regular 152 95,0%

Mala 7 4,4%

Buena 1 0,6%

Edad expresada como media ± desviación estándar

30

36

Anexo 4.

Tabla 2.

Variables demográficas

Variables. n %

Procedencia 159 99,4

Residencia 158 98,8

Historia realizada por medico 158 98,8

Documento de identidad 156 97,5

Numero de historia 144 90,0

Edad 140 87,5

Fecha de admisión 138 86,3

Médico tratante 131 81,9

Responsable 130 81,3

Sexo 130 81,3

Estado civil 104 65,0

Hora de ingreso 91 56,9

Ocupación 82 51,3

31

37

Anexo 5.

Tabla 3.

Características de la anamnesis

Renglones n %

Enfermedad actual 159 99,4

Antecedentes de personales 159 99,4

Antecedentes de epidemiológicos 159 99,4

Revisión por sistemas 159 99,4

Antecedentes de familiares 158 98,8

Motivo de consulta 155 96,9

32

38

Anexo 6.

Tabla 4.

Características del examen fisico.

Renglones n %

Registra estado general del paciente 153 95,7

Frecuencia cardiaca. 150 93,8

Presión arterial 150 93,8

Pulso 150 93,8

Frecuencia respiratoria 152 95,0

Temperatura 78 48,4

Peso 74 46,9

Talla 40 24,8.

33

39

Anexo 7.

Tabla 5.

Características del concepto médico.

Renglones n %

Diagnostico 159 99,4

Plan medico 159 99,4

Examen medico 159 99,4

Autorización para diagnóstico y tratamiento 0 0,0

Consentimiento para cirugía y procedimientos especiales 0 0,0

Protocolo para solicitud de sangre 0 0,0

34

40

Anexo 8.

Tabla 6.

Características de historia clínica de ingreso

Renglones n %

Historia clínica de ingreso

Registro de firma del médico tratante 159 99,4

Se lleva a cabo con el formulario correspondiente 157 98,1

Letra legible 155 96,9

Hora de atención 91 56,9

35

41

Anexo 9.

Tabla 7.

Características del registro de datos de la evolución médica.

Renglones n %

Días de hospitalización 160 100,0

Firma y sello del medico 160 100,0

Registro de la evolución diaria 160 100,0

Firma del médico responsable 160 100,0

Fecha 159 99,4

Diagnóstico del paciente 159 99,4

Con letra legible 159 99,4

Encabezamiento en la hoja 158 98,8

Hora 10 6,2

Orden cronológico de las notas de evolución 0 0,0

36

42

Anexo 10.

Tabla 8.

Características del registro de interconsulta.

Necesidad de Interconsultas n=60 37,5%

Nombre y apellido 60 100,0

Servicio interconsultor 57 94,6

Plan medico 56 92,9

Servicio interconsultante 55 91,3

Concepto medico 55 91,3

Letra legible 55 91,3

Examen físico 54 89,6

Resumen de historia clínica 51 84,6

Informa de exámenes paraclínicos 48 79,6

Fecha y hora de solicitud de interconsulta 42 69,7

Fecha y hora de respuesta de interconsulta 36 59,7

37