© de la presente edición, GENERALITAT VALENCIANA

© María José Navarro Collado, Salvador Peiró, José Pérez Moltó,Antonio Hernández Royo

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Calidad de vida, resultados funcionales y satisfacción,

en la rehabilitacióntras artroplastia de rodilla

María José Navarro ColladoSalvador Peiró

José Pérez MoltóAntonio Hernández Royo

2003

PRESENTACIÓN

El entorno actual de la atención sanitaria ha favorecido el desarrollo de lainvestigación de resultados de calidad de vida relacionada con la salud y larápida difusión de muchos de sus elementos a la práctica habitual. Con elincremento de la esperanza de vida, las patologías degenerativas han idoadquiriendo protagonismo en la consulta diaria y los avances terapéuticos, tie-nen, cada vez mas, el objetivo de paliar las consecuencias del envejecimientoy mejorar la calidad de vida de las personas. La artroplastia total de rodilla,tratamiento definitivo de la gonartrosis avanzada y de las enfermedades reu-máticas inflamatorias, es un claro ejemplo de esta situación, ya que su objeti-vo básico es reducir la incapacidad funcional derivada del dolor y la limitaciónde movilidad, mejorando la calidad de vida de los afectados.

Para conocer la contribución de la artroplastia a la mejora de la salud de laspersonas con patologías degenerativas o inflamatorias de la rodilla se ha utili-zado tradicionalmente la valoración anatómo-funcional, pero esta es insufi-ciente ya que, al contemplar únicamente aquellos aspectos que pueden serobjetivados por un agente externo, no tiene en cuenta otros factores que con-viven y repercuten en el proceso de enfermar -como los aspectos psíquicos,sociales y familiares y el impacto global de la enfermedad en la vida delpaciente- y que sólo son valorables a partir de las percepciones subjetivas delos propios pacientes. Abordar estos aspectos requiere el uso de instrumentoscapaces de cuantificar tales dimensiones, valorando la calidad de vida relacio-nada con la salud, concepto que define el impacto de la enfermedad –y su tra-tamiento- sobre todos los aspectos de la vida del paciente, esto es, un concep-to subjetivo y multidimensional que incorpora componentes de función física(capacidad para las actividades de la vida diaria y para el esfuerzo), funciónpsicológica (afectiva y cognitiva), interacción y función social, sensacionessomáticas, limitaciones y auto-percepción de salud.

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Diversos trabajos en los últimos años han valorado la calidad de vida de lospacientes intervenidos de artroplastia de rodilla. Se trata de trabajos desde laperspectiva de la cirugía ortopédica que utilizan diversas escalas para valorarla calidad de vida antes de la intervención y tras periodos variables de segui-miento y que, en conjunto, han demostrado la efectividad de esta intervenciónpara mejorar la calidad de vida de los pacientes sometidos a ella. Sin embar-go, no existían trabajos que realizaran esta valoración desde el punto de vistade la rehabilitación, esto es, una vez que el paciente ha sido intervenido y acce-de a esta modalidad de tratamiento.

Maria José Navarro y colaboradores, en una muestra de pacientes tratadosen las unidades de Rehabilitación del Área de Salud 9, analizan los resultadosfuncionales, de calidad de vida y la satisfacción con la atención recibida. Enconjunto se produjo una importante mejora -objetiva y subjetiva- en los 3meses siguientes al inicio del tratamiento rehabilitador tras la artroplastia derodilla, tanto en estado funcional como en calidad de vida. Igualmente lospacientes mostraron una amplia satisfacción con la atención recibida, espe-cialmente cuando ésta se realizó en el ámbito extrahospitalario. Los autoresseñalan la existencia de un subgrupo de pacientes de peor pronóstico en losque tal vez fuera de interés desarrollar tratamientos mas intensivos.

Este trabajo muestra el interés de ampliar nuestro conocimiento sobre elimpacto de los tratamientos en la calidad de vida de los pacientes, pero tam-bién en la satisfacción con la asistencia. Y aquí hay que hacer notar que laspolíticas de desarrollo de unidades de rehabilitación extrahospitalarias, mascercanas a los pacientes y con mayores facilidades de programación de citas,incrementan la satisfacción de los pacientes. Estas unidades se crearon preci-samente con esta finalidad, y es bueno saber que están cumpliendo con suobjetivo.

Mª Rosa Roca CatellóDirectora General para la Prestación Asistencial

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Los resultados de la atención de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Aspectos clinimétricos de los instrumentos de medición . . . . . . . . . . . . 17Medidas de resultado funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22La medición de la calidad de vida relacionada con la salud . . . . . . . . . . 28Aplicaciones de la calidad de vida relacionada con la salud . . . . . . . . . 29Dimensiones de la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Instrumentos de medición de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Selección de instrumentos de medición de calidad de vida . . . . . . . . . . 37La medición de la calidad de vida en la artroplastia de rodilla . . . . . . . 39La medida de la satisfacción de los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Aproximaciones a la medición de la satisfacción de los pacientes . . . . . 44Elementos a tener en cuenta en las encuestas de satisfacción . . . . . . . . 47Instrumentos de medición de satisfacción en rehabilitación . . . . . . . . . 50Objetivos e hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

MATERIA Y MÉTODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Diseño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Medidas de resultado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Otras variables y definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Instrumentos de Medida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Desarrollo del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Aspectos éticos, confidencialidad y autorizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . 60Análisis estadístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Características de los pacientes al inicio de la rehabilitación . . . . . . . . . 63Resultados funcionales, de calidad de vida y satisfaccióna los 3 meses y ganancia respecto al período basal . . . . . . . . . . . . . . . . 66Factores asociados al resultado funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Factores asociados a los resultados de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . 77Factores asociados a la satisfacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

DISCUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Comparación con otros estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Factores asociados a mejores o peores resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Implicaciones prácticas para los servicios de rehabilitación . . . . . . . . . 101

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Anexo 1. Características clinimétricas de los principalesinstrumentos de valoración de la función, calidad de viday satisfacción utilizados en la artroplastia de rodilla . . . . . . . . . . . . . 133

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Introducción

Los resultados de la atención de salud

Tradicionalmente, la investigación médica ha tenido como objetivo prin-cipal incrementar la supervivencia de las poblaciones y buscar remediosterapéuticos a las enfermedades –especialmente las infecciosas– que azo-taban a la humanidad. En las últimas décadas, y al menos en los paísesdesarrollados, se han producido importantes cambios que actualmente con-figuran una situación caracterizada por:

• Los cambios en los patrones de salud/enfermedad, en parte asociados auna mayor longevidad, con un incremento sin precedentes en el númerode personas que viven con alguna patología crónica y que requieren (ydemandan) la máxima conservación de su calidad de vida, incluso mien-tras viven con esta enfermedad.

• El crecimiento del gasto sanitario en un marco de creciente competitivi-dad internacional, y la conciencia de que los recursos no son ilimitados,con su correlato de necesidad de decidir la asignación de recursos esca-sos entre aquellas intervenciones que produzcan un mayor bienestar a laspoblaciones.

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• Los rápidos y extensos avances tecnológicos en medicina.

• El desarrollo de una cultura basada en la autonomía individual, en la queel derecho a decidir sobre uno mismo es una consideración fundamen-tal, y en la que tienen una importancia creciente los resultados subjeti-vos –valorados por el propio usuario- y la propia satisfacción de lospacientes con la atención recibida.

Las patologías que afectan a las articulaciones, fundamentalmente las decarácter degenerativo y en menor grado las de etiología inflamatoria, sonel ejemplo paradigmático de esta nueva situación:

• La prevalencia de la artrosis en la población española se ha estimado enel 43%, siendo del 29,4% en los hombres y 52,3% en las mujeres [MartínP et al, 1992]. Otro estudio en población española, realizado en área ruraly mayores de 10 años, con una muestra de 827 individuos, encontró unaprevalencia de artrosis del 26,1% [Paulino et al, 1982], mientras que enAsturias, y sobre 702 personas mayores de 18 años, fueron diagnostica-das de artrosis el 23,8%: 29,7% mujeres y el 16,2% varones [Ballina etal, 1993]. Por debajo de 65 años las mujeres presentaron una mayor pre-valencia, por encima de esta edad la prevalencia de la artrosis se situó enel 80% en ambos sexos. La incidencia de la artrosis de rodilla, en unseguimiento a 12 años de 258 personas mayores de 45 años, fue de un24% para las mujeres y un 10% para los hombres [Badía Llach X, 1999].

• El dolor y la limitación funcional causados por estas patologías es res-ponsable de invalidez y limitaciones graves en la autonomía de las per-sonas, que es mas evidente en las articulaciones de carga como la cade-ra y la rodilla;

• La búsqueda de terapias efectivas frente al deterioro articular irreversi-ble se ha traducido en importantes avances tecnológicos, especialmentevisibles en el desarrollo de prótesis articulares cada vez mas eficaces yfuncionales, y cuya indicación permanece constante en las últimas déca-das: dolor incapacitante, alteración funcional y evidencia radiológica deartrosis o artritis.

• La extensión del tipo de pacientes susceptibles de indicación, junto a loselevados costes unitarios de estos tratamientos, supone la asignación deimportantes recursos para el tratamiento de estas patologías. En el casode la artroplastia de rodilla, el número total de prótesis sigue aumentan-do y se estima que en España se realizan aproximadamente 25.000 artro-plastias cada año [Cuxart et al, 1998].

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Los orígenes de la artroplastia de rodilla se remontan a Verneuil [1860] que,con resultados desalentadores, intentó la interposición de tejidos blandospara la reconstrucción de la superficie articular. Campell [1940] introdujolas hemi-artroplastias, que pronto dejaron de utilizarse por la inestabilidad–ya en el postoperatorio y también a largo plazo– y el desgaste con hun-dimiento de la prótesis. En la década de los 60 se inicia la era moderna dela artroplastia por reemplazo articular al desarrollar Charnley una artro-plastia de reemplazo total de la cadera, cementada, con tallo de acero ino-xidable para la cabeza femoral, que se articulaba con un implante acetabularde polietileno de alta densidad, cuyo diseño, materiales y técnica de fija-ción siguen vigentes.

Usando estos mismos conceptos Gunston [1971] desarrolló en una artro-plastia total de rodilla aunque, partiendo del concepto de prótesis unicom-partimental, procedió al reemplazo simultáneo del cóndilo por un compo-nente metálico guiado sobre unas acanaladuras en un platillo tibial depolietileno. Las piezas se anclaban sobre los cóndilos femorales y los pla-tillos tibiales de forma independiente mediante cemento óseo. Con estediseño se consiguió una prótesis de baja fricción y la primera prótesis dedeslizamiento sin charnela. Ante la complejidad de la técnica de colocación,el deterioro a medio plazo por aflojamiento de los implantes y la limitacióndel arco articular de la prótesis de Gunston, los nuevos modelos de próte-sis -siendo importante la desarrollada por Freeman et al [1973]- se orien-taron hacia un diseño bicompartimental con dos elementos, uno tibial y otrofemoral. Walker y Hayek [1972] fueron los pioneros en el desarrollo dediseños protésicos anatómicos, origen de las prótesis actuales. Estos dise-ños pretenden imitar la configuración anatómica de la rodilla humana parapermitir un arco de movimiento, estabilidad y capacidad de carga simila-res a las anatómicas en las actividades de la vida diaria [Nissan, 1981].Paralelamente, el grupo del Hospital for Special Surgery desarrolló la pró-tesis total condilar con eliminación de ambos ligamentos cruzados [Insallet al, 1976] cuyos resultados, analizados tras más de 15 años de experien-cia, la han convertido en el patrón-oro de la prótesis total de rodilla.

A pesar de que sigue investigando para mejorar el diseño de la sustituciónprotésica de rodilla, se han alcanzado resultados clínicos, funcionales y desupervivencia de implante equiparables a los obtenidos en la prótesis totalde cadera. Esto ha sido posible gracias a una lenta evolución de conceptos,técnicas y diseño a lo largo de 30 años de investigación en este campo[Harris, 1990]. Estos progresos han determinado la mejora de las técnicas

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quirúrgicas y, en particular, la obtención de prótesis mejor diseñadas, másfuncionales y mas fuertes y duraderas. Los modelos de última generaciónpermiten 6 grados de libertad (3 de traslación y 3 de rotación) conservan-do, siempre que sea posible, el ligamento cruzado posterior que permitemás rodadura posterior cuando se flexiona la rodilla y refuerza los liga-mentos colaterales, aunque en algunos casos como en corrección de defor-midades, simplificación de la técnica y otros, se opta por su sacrificio.

Si los avances tecnológicos han renovado en la última década el interés porlos resultados de la atención médica, fue Donabedian [1966], hace más detres décadas, quien conceptualizó los ejercicios de medición-evaluación enatención sanitaria en la tríada estructura, proceso, y resultado.

Los procesos se refieren a aquello que los proveedores de servicios (médi-cos, hospitales, centros de salud, etc.) hacen a y para los pacientes y, en sen-tido inverso, como los pacientes buscan la atención médica y responden alas pautas terapéuticas recomendadas. El impacto de estos procesos sobrela salud de los pacientes es denominado resultados o desenlaces (outcomes).Los resultados fueron definidos por este autor como los “cambios, favora-bles o no, en el estado de salud actual o potencial de personas, grupos ocomunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa oactual” [Donabedian A, 1988]. Atendiendo al sentido de estos cambios, losresultados pueden considerarse favorables (reflejando una mejora en unao más de las dimensiones del estado de salud) o adversos (representandoun deterioro). En esta definición genérica, el estado de salud denota tantolos atributos físicos, como psicológicos, sociales o actitudinales de lospacientes. Esto plantea el problema de la atribución de los resultados, queDonabedian [1982; 1985; 1986] explicó del siguiente modo: “la presenciade un lazo causal válido entre un proceso específico y un resultado signi-fica que sólo es posible alcanzar cierto resultado bajo condiciones especí-ficas. No quiere decir que el resultado observado en una situación dada hasido producido, en ese caso, por el proceso citado”.

Dado que diferentes dimensiones del estado de salud pueden ser afectadaspor el proceso de cuidados y dado que estos resultados también pueden inte-rrelacionarse, es necesario distinguir [Donabedian A, 1992] entre resulta-dos finales (end points) y resultados intermedios (surrogate endpoints). Losresultados finales son aquellos que tienen relevancia clínica para lospacientes y son los que realmente se desea conseguir con las intervencio-nes sanitarias: la reducción de la mortalidad es el clásico ejemplo de resul-tado final, pero también lo es la mejora en el estado funcional o en la cali-

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dad de vida. La investigación epidemiológica clásica y los ensayos clíni-cos a menudo miden resultados intermedios (por ejemplo, control de la pre-sión arterial) como evidencia de éxito en el tratamiento o en el proceso decuidados, aunque lo que se busca realmente es alterar el resultado final, aveces meses o años después de la intervención.

En la tabla 1 se muestran los resultados mas empleados en atención de saludcon algunos ejemplos –no exhaustivos– de indicadores.

• La mortalidad, uno de los resultados más utilizados por su rotundidad y fácildisponibilidad. Suele emplearse en diferentes ventanas temporales (duran-te el episodio de hospitalización o en plazos prefijados desde el ingreso ointervención, típicamente a los 30 días), en servicios con alta mortalidad,o como supervivencia en periodos largos desde el diagnóstico, usual en

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Tabla 1. Resultados de la atención de salud

Supervivencia o mortalidad

Otros sucesos adversos

Estabilidad de los sistemasfisiológicos

Funcionamiento psico-social

Estado funcional

Calidad de vida relacionadacon la salud

Satisfacción

Mortalidad intrahospitalaria. Mortalidad durante la estancia en UCI.Mortalidad a los n días del episodio/ingreso/alta/interven-ción. Supervivencia a los n años del diagnóstico.

Reingresos en determinados periodos o causas especificas.Infecciones nosocomiales. Enfermedades yatrogénicas.Reacciones adversas a fármacos.Complicaciones post-quirúrgicas.ReintervencionesFracasos de intervención y recidivas

Normalización/mejora de signos clínicos: pulso, tempera-tura,… Normalización/mejora de parámetros bioquímicosNormalización mejora de otros parámetros

Estado cognitivoAnsiedadEstrés,…

Capacidad para el esfuerzo Capacidad para las actividades de la vida diariaCapacidades específicas: visuales, movilidad, ...Normalización/mejora en pruebas funcionales

Medición de utilidadesÍndices de estado de saludPerfiles de saludInstrumentos diagnóstico-específicos de calidad de vida

Encuestas de satisfacción

oncología. Sin embargo, y por las características de la especialidad, su usoen Rehabilitación es escaso (aunque en algunas condiciones –singularmenteen la rehabilitación cardiaca o respiratoria- puede ser importante).

• Las complicaciones y otros sucesos adversos como los reingresos, lasinfecciones nosocomiales y algunas complicaciones específicas (de heri-da quirúrgica, recidivas, fracasos de intervención), son cada vez masempleadas junto a -o en lugar de- la mortalidad, tanto por su mayor fre-cuencia (mayor poder estadístico), como por una presumible mayor rela-ción con problemas de calidad en la atención susceptibles de corrección.

• La estabilidad o mejoría de los sistemas fisiológicos es empleada típica-mente en las unidades de cuidados intensivos donde muchas de estasvariables son críticas en la valoración de resultados inmediatos (norma-lización de iones, gases, frecuencia cardiaca, etc.), pero también comomedidas intermedias de resultado en muchas patologías crónicas (dis-minución de la presión arterial en mmHg, reducción de los niveles hemá-ticos de lípidos, etc).

• El estado o la capacidad funcional (muy empleado en especialidadescomo la cardiología o neumología, con clasificaciones históricas -comola de insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association utilizadadesde 1972- y pruebas funcionales objetivas de amplio uso como las res-piratorias, de esfuerzo y otras), así como el funcionamiento psico-socialse han convertido en piezas clave para medir resultados importantes paralos pacientes. En Rehabilitación la comprensión de la enfermedad resi-de precisamente en como un proceso patológico puede desembocar enlimitaciones que tienen como consecuencia una restricción de la capaci-dad funcional; por este motivo, la medida de resultado mas utilizada enlos Servicios de Rehabilitación es la del estado funcional, concepto queaparece aproximadamente hace 50 años con objeto de evaluar el nivel enel que un individuo es capaz de realizar las actividades habituales sinlimitaciones físicas [Bowling, 1992]. Supone un componente de la saludque trata de medir -por alguien externo al paciente y con criterios obje-tivables- los efectos de la enfermedad sobre la vida del individuo, antesque la enfermedad en sí misma, plasmando los resultados obtenidos enescalas de valoración funcional específicas de las patologías a valorar.Estos instrumentos de medida permiten expresar los resultados clínicosde un modo uniforme, objetivo y medible, pudiendo cuantificar la reper-cusión o consecuencias de la enfermedad y documentar sus variacionesde forma clara y reproducible.

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• La medición de la calidad de vida relacionada con la salud es un esfuer-zo para medir de forma comprensiva los resultados importantes para lospacientes. La asociación del término calidad de vida con los cuidados desalud se inicia hacia la mitad de la década de los setenta [Spitzer WO etal, 1981; Spitzer WO, 1987] y su presencia en la literatura médica fueincrementándose paulatinamente hasta finales de la década de los 80, enque se inicia un crecimiento casi exponencial de las publicaciones cien-tíficas que utilizan la medición de la calidad de vida como resultado dela atención sanitaria. Este crecimiento ha continuado y una reciente revi-sión [Peris A, 1996] de los artículos sobre calidad de vida registrados enla base de datos Medline durante 1984-95 revelaba como la produccióncientífica en este campo pasó de menos de 500 publicaciones/año en1984, a más de 1800 publicaciones/año en 1995.

• Finalmente, la satisfacción de los pacientes, acompañando a las trans-formaciones sociales y el cambio del papel de los usuarios de los servi-cios de salud (desde paciente a cliente), se ha ido convirtiendo en unresultado importante, para cuya medición se han desarrollado numerososmarcos conceptuales y encuestas específicas.

Aspectos clinimétricos de los instrumentos de medición

Los estudios sobre resultados acogen una amplia variedad de formas.Existen investigaciones con fines comparativos entre individuos y/o gru-pos. Otras intentan describir la capacidad funcional o la calidad de vida enun determinado momento y sus variaciones en el tiempo. También se rea-lizan estudios para valorar la repercusión que tienen las intervenciones clí-nicas o la influencia de diferentes sistemas sanitarios sobre la salud. Unasveces los fines son descriptivos y otras tienen un carácter predictivo quepermita determinar potenciales demandas. Y, finalmente, también la inves-tigación teórica puede utilizar la medidas de función o de CV para com-probar y desarrollar teorías sobre la enfermedad o el comportamiento, iden-tificando determinantes psicosociales de la calidad de vida. Para satisfacera esta variedad de objetivos, un instrumento de medida debería cumplir fun-damentalmente tres requisitos [Guyatt et al, 1993; Kirshner, Guyatt, 1985;Wilkin et al, 1992]: discriminar, predecir y evaluar, aspectos complemen-tarios que otorgan un importante poder al instrumento en todas sus poten-ciales aplicaciones. Las claves clinimétricas para el desarrollo y selecciónde una buena medida vendrán determinadas por su fiabilidad, validez y sen-sibilidad a los cambios en el estado del paciente [Patrick, Erickson, 1993].

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En la tabla 2 se resumen las definiciones y formas de examen de estas pro-piedades y en el Anexo 1 se resumen estas propiedades para los instru-mentos más utilizados en la valoración de la prótesis de rodilla.

Fiabilidad.- La fiabilidad es un término genérico que se refiere a la estabili-dad de las medidas repetidas sobre un mismo objeto. Generalmente, se con-sideran tres tipos de fiabilidad en la valoración de un instrumento de medidaque se prueban a partir de la consistencia en el tiempo (fiabilidad test-retest),la consistencia entre diferentes observadores (fiabilidad entre observadores)y la consistencia interna de los ítem del instrumento [Wilkin et al, 1992].

La fiabilidad test-retest se examina al aplicar la medida en la mismapoblación y bajo las mismas condiciones pero en diferentes periodos detiempo. La correlación entre resultados valora la fiabilidad en términos deestabilidad de la medida. La fiabilidad entre observadores examina laconsistencia entre diferentes observadores que aplican un mismo instru-mento. Es importante para cualquier medida que necesita de los juicios uobservaciones de la persona que la administra y, básicamente, trata de medirel nivel de acuerdo entre los diferentes entrevistadores. Por último, la con-sistencia interna es probada mediante un test estadístico que mide la corre-lación que presentan los ítem individuales con otros y con la totalidad delinstrumento. Proporciona una estimación de la homogeneidad. Los méto-dos más utilizados en los estudios de calidad de vida son el coeficiente alfade Cronbach y el método de las dos mitades que divide los ítem en gruposapareados y correlaciona los resultados obtenidos. Estas pruebas son úti-les para medidas unidimensionales, en la que todos los ítem incluidos pre-tenden evaluar la misma dimensión. Las medidas multidimensionales en suconjunto no podrían obtener una alta consistencia interna, dado que cadagrupo de ítem se refiere a un dominio distinto. En estos casos es aconse-jable realizar pruebas de consistencia interna para cada una de las dimen-siones que conforman el instrumento de medida.

Aunque se acepta que todas las medidas incluyen algún tipo de error ale-atorio, reduciendo con ello su fiabilidad, las medidas de aspectos psicoso-ciales y referidas a la salud son más proclives a estos errores que otrasmedidas más tangibles. La importancia de la cuestión es determinar el nivelde error aceptable. Según la propuesta de Ware [1987], aceptada por otrosautores [Patrick, Erickson, 1993] para los instrumentos que evalúan el esta-do de salud y la calidad de vida se requiere una fiabilidad superior a 0,90cuando la comparación es intraindividual. Para comparaciones intergruposla fiabilidad entre 0,50 y 0,70 se estima aceptable.

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Validez.- Un instrumento es válido cuando mide lo que se propone mediry no otra cosa. La validez es, sin duda, la propiedad esencial de cualquierinstrumento de medida y su evaluación es imprescindible [Guyatt,Jaeschke, 1990]. Existen varias formas de validez y muchas aproximacio-nes empíricas para medirla. Las más comunes son: la validez de conteni-do, de criterio y de constructo.

La validez de contenido intenta valorar la importancia que tienen los com-ponentes de la medida dentro del dominio que intenta medir, y mostrar silos ítem cubren la totalidad de esos componentes de un modo representa-tivo [Wilkin et al, 1992]. En la práctica puede fundamentarse a partir de unavaloración por expertos para generar y seleccionar ítem sobre un tema,incluyendo en el instrumento aquellos que han obtenido una mayor comu-nalidad. Otras veces la validez de contenido se prueba por las referenciasexistentes en la literatura sobre el objeto de la medida, mostrando que losítem cubren todos los aspectos que han sido considerados previamenteimportantes.

La validez de criterio responde a la cuestión de si la medida produce resul-tados que correlacionan bien con los obtenidos usando otra medida simul-táneamente (validez concurrente), o si pronostica bien otro resultado deinterés (validez predictiva). El problema es que la ausencia de un “patrónoro” con el que comparar el nuevo instrumento dificulta este proceso devalidación, de ahí que algunos autores se refieran a ella como validación“referida al criterio” [Wilkin et al, 1992]. Cuando las medidas se diseñancon el propósito específico de predecir determinadas situaciones y/o con-ductas, la capacidad del instrumento para garantizar dicha predicciónconstituye el principal objetivo.

La validez de constructo responde a la pregunta de si los resultados obte-nidos confirman el patrón esperado de relaciones o el constructo teóricobajo el que fue diseñado el instrumento. Generalmente y en sustitución deese “patrón oro” inexistente, los investigadores fundamentan el significa-do de una medida particular sobre un conjunto de evidencias empíricas.Para ello, se establecen comparaciones con otras medidas y/o prediccionesrelacionadas entre diferentes grupos de sujetos. Por ejemplo, una medidade capacidad funcional puede probarse frente a una medida de actividadesde la vida diaria, esperando obtener entre ellas una correlación positiva. Eneste caso, se evidenciaría la validez convergente del nuevo instrumento.Por el contrario, demostrar que una medida no correlaciona con otras varia-bles presupuestamente no relacionadas, proporcionaría evidencia de la vali-

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dez divergente. Asimismo, la validez de constructo también puede ser pro-bada usando la técnica del análisis factorial. En general, la aproximaciónmás común para evaluar la validez de constructo es aplicar el instrumentoa grupos en los que se conocen las diferencias en base al concepto que estasiendo probado. Por ejemplo, los pacientes que sufren enfermedades cró-nicas pueden compararse con una muestra de la población general, o bienlos jóvenes con los ancianos. En estos casos la elección de los grupos esmuy importante para evitar los sesgos de otras variables sobre la del estu-dio.

Sensibilidad.- La sensibilidad (responsiveness) se refiere a la capacidad delinstrumento para detectar cambios clínicos de interés en el estado delpaciente. En el ámbito clínico constituye una de las principales propieda-des del instrumento, dado que el objetivo de muchos estudios es monitori-zar la evolución del paciente para detectar los cambios sobre el tiempo, biensea con fines predictivos, comparativos o intervencionistas. Se trata, sinembargo, de uno de los aspectos mas abandonados en el desarrollo de ins-trumentos de medida de calidad de vida, en parte por las dificultades téc-nicas en su medición. La sensibilidad esta estrechamente asociada a la vali-dez, y algunos autores se refieren a ambas como validez discriminante.Para que un instrumento sea sensible se requiere el cumplimiento de dosrequisitos: a) que el instrumento sea fiable, y b) que tenga capacidad pararegistrar cambios en un sentido positivo (mejora) y negativo (empeora-miento). Las medidas con poder discriminativo suelen reunir un limitadonúmero de categorías de respuesta (por ejemplo si/no), con lo que mini-mizan el problema de dispersión entre diferentes categorías de respuesta.Por el contrario, una medida sensible a pequeños cambios en el tiemposobre los mismos individuos, requerirá una amplia gradación en las cate-gorías de respuesta.

Hay que señalar que el uso clínico del instrumento requiere además la dis-ponibilidad de valores de referencia de normalidad (normative data),usualmente valores poblacionales para personas de los mismos grupos deedad y sexo, y el conocimiento de la llamada diferencia mínima relevante(Minimally important difference), esto es, el valor mínimo de cambio en laescala que refleja un cambio clínico de interés.

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Medidas de resultado funcional

El estado funcional es conceptualizado usualmente como la “capacidad paraprocurarse los propios cuidados y desarrollar las actividades físicas” y surestauración es el objetivo principal de la rehabilitación. La especialidadtuvo serias dificultades para expresar los resultados obtenidos de un modoobjetivo y uniforme hasta que surgieron las escalas de valoración funcio-nal en la década de los años 50, encontrando su máximo desarrollo en los80. El objetivo básico de estas escalas es permitir una valoración inicial dela funcionalidad tras la identificación de la patología, hacer el seguimien-to del proceso, valorar los resultados una vez finalizado el proceso, com-parar resultados con otros profesionales que han utilizado la misma inter-vención terapéutica o comparar diferentes terapias ante un mismo problemay, en resumen, proporcionar una base para la comunicación científica y paraevidenciar de forma objetiva la eficacia de los tratamientos. Las escalas devaloración funcional contemplan aquellos aspectos objetivables por unagente externo y, por tanto, excluyen los aspectos subjetivos y van a reque-rir siempre un evaluador.

Las actividades de la vida diaria (AVD) fueron el primer parámetro fun-cional de la rehabilitación médica ampliamente aceptado y reconocido,siendo una categoría del Index Medicus desde 1968. Constituye un fenó-meno unitario válido, si bien, el concepto surgió a partir del desarrollo gene-ral de escalas y no de una estructura teórica. Su validez se apoya en que secrearon en respuesta a unas necesidades clínicas.

Las AVD se definen como aquellas funciones físicas básicas, diarias y ruti-narias, necesarias para vivir. En ellas se incluyen las actividades de cuida-do personal tales como el vestido, baño, aseo personal, uso del retrete,transferencias, alimentación, continencia, movilidad en interiores [Bruett etal, 1968; Donaldson et al, 1973; Barer et al, 1990]. Aunque existe acuerdogeneral en lo que constituye el núcleo central de las AVD, existen varia-ciones en las actividades incluidas en diferentes escalas y algunas exclu-yen la continencia [Schoening et al, 1965] o la movilidad [Katz et al, 1963].

Entre las escalas más utilizadas y conocidas de valoración de las AVD bási-cas (AbVD), se encuentran el Index of Independence in Activities of DailyLiving [Katz et al,1963], The Barthel Index [Mahoney, Barthel, 1965] y TheKenny Self-Care Evaluation [Schoening et al, 1965; Schoening, Iversen,1968]. Estas 3 escalas cumplen los requisitos señalados por Donalson [1973]para las escalas de AVD que permiten una evaluación objetiva y facilitan la

22

comunicación entre los profesionales (disponer de un sistema de puntuación,emplearse en revisiones o trabajos de investigación y ser aplicables a lapoblación general de rehabilitación). Con el paso del tiempo estas 3 esca-las han seguido estando entre las más utilizadas y varios estudios han con-firmado su validez y han profundizado en sus propiedades [Granger et al,1989; Branch et al, 1984; Gresham et al, 1980; Iversen et al, 1973].

Una de las limitaciones de las AbVD es su escasa sensibilidad para detec-tar pequeños cambios clínicos. Para abordar este problema se desarrolla-ron las escalas de AVD instrumentales (AiVD), que incluyen actividadesmás complejas y difíciles de categorizar y clasificar [Barer et al, 1990;Lawton, Brody, 1969; Lawton, 1971]. En ellas se incluyen actividades máscomplejas que las que se necesitan para el cuidado personal, ampliando aactividades que valoran la capacidad del sujeto para vivir independiente ensu casa y en la comunidad, incluyendo aspectos como la preparación de lacomida, el cuidado del hogar, el lavado de ropa, la capacidad para usar elteléfono, el uso del transporte público, la responsabilidad con el uso de lamedicación y el manejo del dinero, así como el cuidado de niños y la movi-lidad fuera del hogar. Para las AiVD existe menos consenso que para lasAbVD debido a que su ejecución puede estar influida por la motivación,factores sociales, culturales y barreras arquitectónicas. Entre las escalas devaloración de AiVD más utilizadas se encuentran The PULSES Profile[Moskwitz et al, 1957] y The Physical Self-Maintenance Scale [Lawton,Brody, 1969].

Con frecuencia la capacidad para realizar las AVD se ha usado como sinó-nimo de función o rendimiento físico. Sin embargo las AVD son sólo unaparte, aunque básica y fundamental de la función física global que, en gene-ral, es necesario lograr superar para poder participar en otros niveles máscomplejos de actividades personales y sociales [Katz et al, 1963]. Funciónes un término más amplio que en el contexto de la salud abarca 4 dimen-siones del individuo: la física, mental, emocional y social [Jette, 1984].Dentro de este contexto se han elaborado escalas de valoración funcionalglobales o mixtas que incluyen aspectos de la función física, de la comu-nicación, cognitivos, sociales y psicosociales. Entre las escalas más cono-cidas y utilizadas se encuentran The Functional Status Index [Jette,Denniston, 1978] y The Functional Independence Measure [Hamilton et al,1987], ambas comentadas en el Anexo 1.

Intentar conseguir instrumentos que aproximen una valoración de la globa-lidad de la función es lógico y deseable, pero su desarrollo es difícil, ya que

23

los distintos componentes no se pueden tratar ni medir por igual. Es relati-vamente fácil, ponerse de acuerdo en la definición de las actividades de auto-cuidado y movilidad, pero existe menos consenso en considerar la defini-ción y medida de los componentes sociales, psicosociales y cognitivos enel contexto de la Rehabilitación [Labi y Gresham 1984]. Además, las esca-las de valoración globales incluyen muchos aspectos sobre los que no esposible la intervención médica, por lo que gran parte de la información queproporcionan es de escasa utilidad práctica. Por ello se han ido desarrollandoescalas de valoración funcional más especificas para patologías concretas.En la actualidad es posible encontrar una amplia lista de instrumentos dise-ñados para este fin y, en la práctica, no existen patologías relevantes en laespecialidad de rehabilitación a las que no sean valorables mediante algu-na escala. El avance tecnológico de la cirugía ha contribuido también aldesarrollo de escalas de valoración funcional especificas de la técnica qui-rúrgica, que valoran de una forma fiable los resultados obtenidos tras la inter-vención. Este es el caso de las artroplastias, y más concretamente la artro-plastia de rodilla, que en los últimos años ha visto el desarrollo de multitudde escalas de valoración elaboradas con criterios muy diversos.

Las primeras escalas de valoración de rodilla fueron conceptualmente simi-lares a los métodos de evaluación de cadera, como el Larson [1963] o el HipRating Systems de Harris [1969]. Algunos métodos de puntuación numéri-ca fueron diseñados para comparar la rodilla protésica con el normal fun-cionamiento de rodilla. El desarrollo de métodos de valoración de artro-plastia de rodilla ha sufrido muchas dificultades por la discrepancia entre loscirujanos ortopédicos sobre las variables que deben ser valoradas y cualesdeben ser puntuadas [Drake et al, 1994]. Gartland [1988] sugirió que losestudios clínicos debían estar más orientados a los resultados en términosde salud que al procedimiento o técnica quirúrgica. La falta de acuerdo hadado lugar a una variedad de instrumentos y una confusión en cual es el másapropiado que, en parte, se debe a las diversas perspectivas implicadas, yaque la capacidad para poder comparar a través de estudios sobre PTR puedeservir: a) a los médicos y los pacientes que necesitan comparar riesgos ybeneficios de la artroplastia con otras opciones quirúrgicas y no quirúrgicas;b) el procedimiento es utilizado en un grupo heterogéneo de pacientes, ymédicos y pacientes necesitan conocer el impacto de la intervención sobrelas características clínicas de los pacientes; y c) la prótesis de rodilla no soloinvolucra a la investigación clínica sino a la tecnológica, el diseño de nue-vas prótesis o de nuevas técnicas quirúrgicas necesita de sistemas de valo-ración que puedan compararlas con las ya existentes.

24

Kettlekamp y Thomson [1975] establecieron los criterios de un sistema uni-forme de valoración: medición de las características más importantes de larodilla; evitar la asignación arbitraria de valores en la puntuación; ofreceruna puntuación total derivada de los resultados clínicos medidos por laescala; y usar variables clínicas simples que puedan ser fácilmente cuanti-ficables. Pese a ello, los investigadores no se han puesto de acuerdo en eldiseño y utilización de una escala de valoración única, encontrando en laliteratura una gran variedad de escalas; en algunas de ellas las variables sonexpresadas -en algunos casos por separado y en otros conjuntamente- entérminos descriptivos como excelente, bueno, regular, malo o satisfactorio,insatisfactorio, y la valoración final puede efectuarse en términos simila-res (sistemas descriptivos). Alternativamente cada variable puede ser medi-da en un sistema numérico de puntuación y expresada bien por separado obien agregadas como una suma total.

Las variables medidas en la mayoría de las escalas incluyen síntomas (casisiempre dolor), signos físicos (preferentemente movilidad y estabilidad) y/odiversos parámetros funcionales. En general, el dolor es el síntoma clave,ya que este suele ser el motivo de la intervención, pero hay una ampliavariación entre ellas, en el grado de importancia. Se suele medir medianteescalas descriptivas ordinales del tipo “intenso”, “moderado”, “ligero”,“nulo”. Las escalas analógicas visuales, más precisas ya que pueden reco-ger cambios mínimos, no se hallan sin embargo entre las escalas másempleadas en la prótesis de rodilla. La movilidad es el signo exploratorioque recogen casi todas las escalas. La estabilidad también suele tener unaconsideración elevada, aunque en menor cuantía. La actividad funcional seevalúa estimando la habilidad del paciente para realizar las tareas habitua-les que exigen demandas sobre la rodilla. Aunque no existe unanimidad enlas variables escogidas para valorar la función, casi siempre se recoge dis-tancia o tiempo de marcha, subir y bajar escaleras, capacidad para incor-porarse de una silla y el empleo de ayudas de marcha. Una puntuación sim-ple, aunque luego se traduzca a un resultado descriptivo, puede resultarengañosa ya que cuanto mayor número de parámetros se valoren en la esca-la, más fácil es obtener puntuaciones similares en rodillas distintas. Ademáslas diferentes variables no tienen igual relevancia para los pacientes y porotro lado una movilidad completa sería inútil si el dolor impide el apoyo.

Ante estas limitaciones y la diversidad de criterios en la elaboración de esca-las, no todas han sido aceptadas ni aplicadas en los trabajos de investiga-ción. Asumiendo estas limitaciones, en el Anexo 1 se realiza una descrip-

25

ción de los sistemas de valoración de resultados funcionales en PTR másreferenciados en la bibliografía en los últimos 30 años, entre los que seencuentra la escala del Hospital for Special Surgery (HSS) que ha sido lamás utilizada siguiendo a muy poca distancia la escala desarrollada por laSociedad Americana de Rodilla, denominada The Knee Society Score(KSS), que se ha incorporado con mucha fuerza en los trabajos de investi-gación de los últimos 10 años, encontrando en la actualidad un númerosemejante trabajos que utilizan el KSS y HSS. Estos datos son semejantesa los encontrados por Drake et al [1994] en un estudio sobre sistemas devaloración utilizados en artroplastia de rodilla entre los años 1972 y 1992.Según estos autores el sistema de valoración más utilizado es el HSS conun 66% de los trabajos, seguido del KSS con un 7%; el número de enfer-mos que participaron en los trabajos revisados fue de 10.436 y 2.384 res-pectivamente. Si este estudio ampliara su ventana temporal hasta 1999, elnúmero de estudios que utiliza el KSS estaría incrementado, ya que este últi-mo es de más reciente incorporación. Estos datos contrastan con los deMartín et al [2000], que situaba el Western Ontario and MacMasterUniversities Osteoarthritis Index (WOMAC) como la escala más utilizadapara prótesis total de cadera y de rodilla, discrepancia explicable por los dife-rentes periodos y estrategias de búsqueda (artroplastia de rodilla y cadera,selección ajustada a criterios preestablecidos de discapacidad de los pacien-tes y orientación hacia medidas de calidad de vida). Otras escalas utiliza-das, aunque en menor medida, son la de la British Orthopaedic Association(BOA), y el diagrama del London Hospital and Lund University (diagramade VENN).

En la tabla 3 se muestran los trabajos más relevantes que han utilizado esca-las de valoración funcional como medida de resultados de artroplastia derodilla y que analizaban factores asociados al resultado final de la escalade valoración. La búsqueda fue realizada en Medline (años 1970-1999) conlos descriptores “knee and society and systems”, “scoring and knee andarthroplasty”, “rating and knee and arthroplasty”, “knee and scoring andprotheses”.

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La medición de la calidad de vida relacionada con la salud

Si el concepto de estado funcional se centraba en el grado en el que un indi-viduo es capaz de realizar las actividades habituales sin limitaciones físi-cas valorado por alguien externo al paciente y con criterios objetivables[Bowling A, 1992], desde otras perspectivas se intentaba ampliar la valo-ración incorporando una serie de componentes entre los que destacaba lapercepción subjetiva -del paciente- del impacto de la enfermedad sobre suvida [Holmes et al, 1987; Spitzer, 1987; Wiklund et al, 1991], aspecto querequería un enfoque multidimensional, mas allá de la función, y requeríavalorar la relación con los cuidados de salud [Fletcher et al, 1987].

Este último aspecto es trascendente porque en muchos contextos el términocalidad de vida era excesivamente abstracto, y las aproximaciones útiles enel contexto de la atención médica se concentran en la experiencia vital de laspersonas relacionada con la salud y la asistencia sanitaria (aspecto que es des-crito con mucha mayor exactitud por el término calidad de vida relacionadacon la salud (CVRS; health related quality of life –HRQoL– en la literaturaanglosajona). La calidad de vida relacionada con la salud es, pues, un con-cepto diferente al de calidad de vida en general, que se refiere a los aspectosde calidad de vida y función, sobre los que el estado de salud tiene un mayorimpacto. Se trata, en todo caso, de un concepto no unitario y difícilmenteabordable desde una perspectiva unidimensional, que varía con el enfoqueque se aplica a la medición.

El concepto de calidad de vida en las ciencias de la salud, surgió a partir dediscusiones conceptuales intentando definir, en términos científicamente ana-lizables y operativizables, los efectos funcionales de una determinada enfer-medad y/o de su tratamiento. El concepto de calidad de vida, desde esta pers-pectiva, era frecuentemente utilizado indistintamente del concepto de saludy del de estado funcional, lo que producía una importante confusión a la horade su conceptualización y operativización, confusión incrementada porquelos pioneros en este campo de investigación provenían de diversas discipli-nas (filosofía, psicometría, economía y sociología, además de la propia medi-cina) que utilizaban diferentes terminologías y por que inicialmente, y a faltade auténticos instrumentos de medición de calidad de vida, muchos autoresutilizaron los instrumentos de medición de estado funcional –en especial losíndices de actividades de la vida diaria- bajo la etiqueta de calidad de vida.

La calidad de vida ha sido definida de múltiples formas y, de hecho, tiene sig-nificados diferentes para personas diferentes, tratándose de un concepto com-

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plejo y amplio, que incluye no sólo la percepción personal de bienestar, sinomultitud de factores físicos, mentales y sociales. Estas diversas formas de defi-nir la CV se mueven desde las más vagas (“lo que cada individuo define quees”, “la capacidad para llevar una vida normal”) a otras mas conceptuales yenfocadas a enfatizar el cumplimiento de los objetivos personales, como ladefinición de la Organización Mundial de la Salud (The individuals’ percep-tions of their position in life, in the context of the cultural and value systemsin which they live and in relation to their goals, expectations, standards andconcerns) o las de autores ya clásicos como Spitzer [1987] o Wiklund [1987]que enfatizaban la capacidad de las personas para desempeñar adecuadamentey con autosatisfacción su papel en las áreas familiar, laboral y social.

Aplicaciones de la calidad de vida relacionada con la salud

La medición de la CVRS puede ser útil en diversas formas (tabla 4). Por ejem-plo, los instrumentos de medición de CVRS han demostrado una importantesuperioridad sobre las medidas reumatológicas convencionales para la pre-dicción de resultados a largo plazo (morbilidad y mortalidad) en la artritis reu-matoide [Wolfe, Cathey, 1991; Leigh, Fries, 1991]. También pueden ser uti-lizadas para identificar grupos de pacientes que requieren una especialatención, para cribaje de problemas psicosociales, para monitorizar la recu-peración de los pacientes, especialmente en enfermedades crónicas o para ayu-dar a la elección de tratamientos. Diversos trabajos han mostrado que los jui-cios de médicos y pacientes sobre calidad de vida discrepan ostensiblementey que la medición sistemática de CVRS puede mejorar las valoraciones médi-cas [Slevin et al, 1988; Pearlman, Uhlmann, 1988]. Aunque se ha señaladoque, pese a que los clínicos encuentran útil e informativa la información sobrecalidad de vida, esta no altera substancialmente las decisiones clínicas, ni losresultados a corto plazo [Rubenstein et al, 1989; Kazis et al, 1990]. Esta dis-cordancia es atribuida a que parte de los datos sobre calidad de vida son ina-decuados para la toma de decisiones médicas y, sobre todo, a la no disponi-bilidad en tiempo de esta información por los clínicos [Fitzpatrick et al, 1992].

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Tabla 4. Aplicaciones de las medidas de calidad de vidarelacionada con la salud

Detección y monitorización de problemas psicosociales en pacientes individuales.Encuestas poblacionales de problemas de salud percibidos.Audit médico.Medición de resultados (efectividad) de la asistencia sanitaria.Medición de resultados (eficacia) en ensayos clínicos.Medida de resultado (eficiencia) en evaluación económica: análisis coste-utilidad.

Los instrumentos de medición de CVRS han sido también utilizados enencuestas poblacionales de salud, ya que pueden identificar aspectos sub-jetivos de los problemas de salud no detectables por las medidas epide-miológicas convencionales [Hunt et al, 1985], aunque todavía no es obvioen que medida esta información será útil para mejorar la salud de la pobla-ción [Frankel, 1991]. En investigación en servicios de salud, sin embargo,la CV se ha convertido en una importante medida de resultado [Ware et al,1987] y se ha señalado la importancia de su incorporación al audit médi-co [Frater, Costain, 1992]. Aunque sobre este aspecto existen diversas expe-riencias positivas que han permitido integrar las valoraciones rutinarias decalidad de vida en una forma sencilla y accesible a los clínicos [Bardsley,Coles, 1992; Wasson et al, 1992; Lanski et al, 1992], aun faltan esfuerzosimportantes respecto a como integrar esta información en las rutinas médi-cas y quirúrgicas y sobre como distribuir esta información de una formainteligible en el escaso tiempo de que suelen disponer los clínicos[Fitzpatrick et al, 1992].

Los ensayos clínicos han sido, hasta la fecha, la aplicación más difundiday aceptada de las medidas de calidad de vida. Aquí, la medición de la CVRSproporciona una valiosísima información sobre la eficacia de las interven-ciones, aunque no exenta de dificultades metodológicas y de interpretación[Aaronson, 1989; Cox et al, 1992; Fletcher et al, 1987; 1992]. La evalua-ción económica es, por contra, la más controvertida de las aplicaciones delas medidas de calidad de vida. Aquí, la CVRS -junto a la supervivencia,en forma de años de vida ajustados por calidad (Quality Adjusted Life Year,QALY)- se convierte en la unidad de beneficio de las alternativas a eva-luar y tiene fuertes implicaciones en la distribución de recursos.

Dimensiones de la calidad de vida

Aunque el concepto de calidad de vida es inherentemente subjetivo y sudefinición puede variar en distintos contextos, su consideración como unconcepto multidimensional obliga a identificar las dimensiones que lo inte-gran. Probablemente, los mayores problemas en la medición de la CVRSradican en qué medir, qué peso otorgar a cada componente y como limitarla valoración -dentro del concepto de CVRS- a los dominios que se encuen-tran afectados por la salud [Aaronson, 1991].

Las grandes dimensiones de la CVRS venían ya propuestas en la clásicadefinición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), refe-ridas a las dimensiones física, mental y social [Shipper y Levitt, 1985], pero

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estos términos tan genéricos requieren su operativización en distintas sub-dimensiones. Las primeras medidas de calidad de vida -por su proximidad,cuando no confusión, con las medidas de estado de salud y capacidad fun-cional, y desde una orientación estrictamente clínica- enfatizaron los com-ponentes relacionados con la funcionalidad física. Evolutivamente, sinembargo, se observa una tendencia a incluir un mayor número de dimen-siones pertenecientes a la vida psicológica y social, y a definir con unamayor especificación los dominios que conforman cada una de las princi-pales dimensiones, perfilando con mayor detalle cada una de las sub-áreasque componen la calidad de vida.

En los trabajos actuales existe un considerable consenso para incluir -comomínimo- dimensiones que recojan la experiencia biológica (funcional y dela enfermedad), psicológica, interpersonal, social y económica [Fletcher etal, 1987; Wenger et al, 1984; Wenger, 1989]. Incluso, algunos instrumen-tos, como el Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life, per-miten a los pacientes especificar las dimensiones que mayor impacto tie-nen en su CV, metodología que maximiza la relevancia individual de lasmediciones, aunque no sin problemas, especialmente cuando se desea com-prar los resultados con otros grupos de individuos. Las dimensiones demayor interés podrían describirse como:

Función física.- Similar al concepto de capacidad funcional, resulta ladimensión mas cercana a los medidas clínicas tradicionalmente usadas enmedicina. Se refiere a la energía, fuerza, y capacidad para llevar una acti-vidad normal. Presentan una buena correlación con las estimaciones médi-cas sobre la función y bienestar que tiene el paciente [Shipper et al, 1984].La función física contempla fundamentalmente dos dominios: 1) La capa-cidad para las actividades de la vida diaria, como las restricciones delmovimiento corporal (andar, inclinarse, subir/bajar escaleras), limitacionesen la movilidad (permanencia en cama), o interferencia con las activida-des de autocuidado (bañarse, vestirse, o comer); y 2) La capacidad parael esfuerzo, o energía o actividad positiva, se refiere a la ejecución de acti-vidades vigorosas o a la realización de esfuerzos sin manifestar excesivafatiga, y está siendo cada vez más utilizado en la evaluación de la calidadde vida [Patrick, Bergner, 1990].

Función psicológica.- La función psicológica se refiere a indicadores cog-nitivos y afectivos. Para los últimos, se utilizan los dominios del bienestarsubjetivo tales como felicidad, satisfacción con la vida y afecto positivo,mientras que los indicadores cognitivos se dirigen a aspectos relacionados

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con el pensamiento, la atención, confusión o deterioro para pensar y con-centrarse. Ambos componentes, afectivo y cognitivo, participan en los jui-cios que se hacen sobre la propia calidad de vida, y están significativamenteinfluidos por el proceso de la enfermedad y el tratamiento [Lazarus, 1982;Hyland et al, 1994]. La función afectiva, referida al distrés psicológico, haproducido el desarrollo de numerosas escalas orientadas sobre todo a la eva-luación de la depresión y ansiedad. A partir de los estudios realizados sedesprende lo que parece ser un patrón natural derivado del estado emocio-nal que acompaña al diagnóstico y a la incertidumbre sobre el tratamientoy el pronóstico [Lasry et al, 1987; Morris, Sherwood, 1987; Walker,Rosser, 1993]. La función cognitiva es también considerada un importan-te componente del bienestar psicológico, ya que la memoria y la capaci-dad para llevar a cabo tareas intelectuales tienen una gran importancia paralas personas, y su pérdida o deterioro produce un gran distrés psicológico.Existen numerosas escalas para evaluar el funcionamiento intelectual, y deellas se obtienen los ítem sobre el curso del pensamiento, la atención y laconcentración para incluirlos en las medidas de calidad de vida [Bergneret al, 1976; Chambers 1988], aunque en muchos casos relacionados conotros componentes psicosociales [Bergner et al, 1981; Charlton et al, 1983].

Interacción y función social.- Se refiere a la capacidad para llevar a cabolas interacciones personales que forman el núcleo de la vida social. Estasinteracciones están tradicionalmente estructuradas en una forma jerárqui-ca: familia, amigos, compañeros y comunidad. Constituyen un parámetromuy estimado en la evaluación de la calidad de vida al proporcionar unimportante apoyo psicosocial al individuo, y al influir sobre el restableci-miento de la enfermedad y la supervivencia [Kasl, 1983]. La función sociales entendida como componente y determinante de la calidad de vida de lapersona. Incluye las limitaciones en los roles sociales habituales, integra-ción social, contacto social e intimidad. Las limitaciones en los roles habi-tuales son evaluadas en relación a la actividad mas importante de la per-sona, incluyendo el trabajo y las tareas domésticas.

Sensaciones somáticas, limitaciones y alteraciones.- Reúne las caracte-rísticas de orden fisiológico derivadas de la enfermedad y/o tratamiento. Engeneral se consideran los síntomas o molestias referenciadas por el pacien-te, las sensaciones displacenteras que pueden disminuir la calidad de vidade un individuo, como el dolor, náuseas y disnea entre otros. También seincluyen los signos obtenidos de la exploración clínica, los resultados omedidas fisiológicas provenientes de pruebas diagnósticas, y el diagnósti-

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co y estado funcional de la enfermedad. Resultan el dominio de caráctermás objetivo, y suelen ser fundamentales en los instrumentos de calidad devida diseñados para enfermedades específicas.

Percepciones de salud.- Basadas fundamentalmente en autoinformes depercepciones generales de salud, incluyen las evaluaciones que el indivi-duo hace de los efectos que tiene su salud sobre otros aspectos de la vida.Por otra parte, la salud percibida puede también ser un indicador del valorque tienen los cuidados médicos en el restablecimiento del paciente, ypuede utilizarse como predictor de la mortalidad [Mossey, Saphiro, 1982].En esta dimensión se incluye también la -satisfacción con la salud- deri-vada de las actividades, relaciones y estados de ánimo con los que lospacientes se comportan, toman decisiones, se comunican con los profesio-nales, siguen el tratamiento prescrito y aceptan lo inevitable.

Pese a la importancia de la conceptualización de las dimensiones incluidasen cada instrumento de medición, en la actualidad sigue sin existir unifor-midad en la cantidad, significados, e importancia con la que contribuyenen la calidad de vida. Por otra parte, la influencia de valores sociocultura-les en la calidad de vida percibida, tal como han indicado repetidamentelos antropólogos [Kleinman et al, 1978] corrobora la necesidad de utilizarcomponentes acordes al contexto a evaluar. En la tabla 5 se muestran algu-nos de los instrumentos de medición de la calidad de vida más conocidos,con detalle de las dimensiones que analizan.

La mayor parte de los expertos en CV están de acuerdo en la multiplicidadde dimensiones de la CV, y en que el constructo CV es multidimensional,pero hay menos acuerdo sobre el papel que deberían jugar las preferenciasy percepciones subjetivas en la medición de CV. Jenkins [1992] señaló quedebería evitarse la confusión entre las medidas subjetivas, como las expec-tativas y los deseos personales, con los indicadores más objetivos de CV.

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Tabla 5. Dimensiones valoradas por instrumentos seleccionados demedición de calidad de vida

Dimensión

Dominio

Sickness Impact ProfileNottingham Health ProfileMOS Short Form 36QoL IndexQuality of Well-Being ScaleGeneral Health Questionn.

Física Psicológica

AVD y Síntomasesfuerzo psíquicos

SI ---SI ---SI ---SI ---SI SI--- SI

Interacción y función social

Nivel Familia Rol Ociovida social creatividad

SI --- SI SI--- --- SI ------ SI SI SI--- SI SI ------ --- SI ------ --- --- ---

Autopercep

Trabajo Bienestarautopercid.

SI SI--- SISI SISI SISI ------ SI

Esta posición es discutida por otros expertos, que argumentan que el sis-tema de creencias personal es un todo único e íntimamente vinculado ensus partes. Otros autores han optado por sustituir el término “subjetivo” por“evaluativo”. Las medidas objetivas se referirían a aquellos ítem que iden-tifican experiencias observables en la vida de las personas y las medidasevaluativas serían aquellas que intentan medir la valoración realizada porel propio individuo del impacto de la enfermedad en sus funciones físicas,sociales, emocionales o de satisfacción.

Instrumentos de medición de calidad de vida

Los instrumentos de medida de la CVRS pueden clasificarse según dife-rentes criterios como el tipo de población a la que se dirige, los dominiosy/o conceptos que cubren, el sistema de puntuación bajo el que refleja elnivel individual y/o global de los componentes y algún otro. No obstante,para diferenciar el conjunto de medidas que incluyen diversos aspectos rela-cionados con la calidad de vida, el criterio más utilizado es el que se refie-re a su aplicación general (a diferentes poblaciones) frente a la específica(enfermedades concretas), conocida comúnmente como instrumentos gené-ricos e instrumentos específicos.

El propósito de los instrumentos genéricos es ser aplicables a una granvariedad de poblaciones. Se dividen en dos clases: perfiles e índices o medi-das de utilidad. Los perfiles de salud miden diferentes aspectos de la cali-dad de vida con un sistema de puntuación común, que puede correspondera un número reducido de ítem (los que conforman una dimensión), o bienpermiten obtener una puntuación global a partir de la suma de valoresalcanzados en cada dimensión. Aunque cada perfil trata de reunir todos losaspectos relevantes de la calidad de vida, la importancia y en consecuen-cia el número de ítem en cada dominio es bastante diferente. Así, existeninstrumentos que exploran las dimensiones físicas, emocionales y socialesde modo equitativo [Chambers, 1988], mientras otros cargan sobre algúndominio un número mayor de ítem, enfatizando con ello su valoración[Padilla et al, 1983; Shipper et al, 1984; Bergner et al, 1981; Priestman etal, 1976; Selby, 1985; Stewart et al, 1988; Guyatt et al, 1987].

Como principales ventajas, los perfiles aportan estudios de fiabilidad y vali-dez bien establecidos, con frecuencia dirigidos a distintas poblaciones. Parapropósitos discriminativos, se puede examinar y determinar el área de dis-función que afecta a un individuo o grupo. La identificación de estas áreaspermite, a su vez, guiar la elaboración de instrumentos específicos y orien-

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tar la intervención clínica hacia las áreas que produzcan un mayor impac-to en la calidad de vida. Cuando se aplican con propósitos evaluativos tam-bién permiten determinar los efectos de la intervención sobre diferentesaspectos de la calidad de vida sin necesidad de aplicar múltiples instru-mentos. Por otra parte, dada su amplia aplicabilidad, facilitan la realizaciónde estudios comparativos en distintas poblaciones. Por último, aquellos queproporcionan una puntuación global, pueden utilizarse en los análisis decoste-beneficio sobre las intervenciones clínicas. Entre las desventajas, lamás común es que pueden focalizar su atención hacia ciertos aspectos dela calidad de vida que no sean los que más interesan al objetivo de un deter-minado estudio, perdiendo sensibilidad cuando se aplican a poblaciones conenfermedades específicas [Deyo, Centor, 1986].

Los índices son medidas derivadas de la teoría económica de la utilidad. Lacalidad de vida es medida de modo holístico con un simple número que repre-senta el valor en un continuo, generalmente de 0 (muerte o peor situaciónposible) a 1 (salud completa). Para su aplicación en estudios clínicos, exis-ten dos aproximaciones fundamentales. La primera pregunta al paciente sobresus funciones y, en base a sus respuestas, lo clasifica en una determinada cate-goría que esta asociada a un beneficio o utilidad previamente establecido enotros grupos. Este enfoque caracteriza a los instrumentos conocidos comoEscalas de la Calidad del Bienestar [Kaplan et al, 1982]. La segunda apro-ximación es la que recoge en un simple número todos los valores obtenidosen los diferentes aspectos de la calidad de vida [Torrance, 1987].

La mayor ventaja de estas medidas es su adecuación a los análisis coste-uti-lidad. En ellos, se relaciona el coste de una intervención con los años de vidaajustados por calidad (Quality Adjusted Life Year, QALY) que puede propor-cionar, ofreciendo una base en la que fundamentar la distribución de recur-sos para los programas de salud. De ahí su importancia y el interés que tie-nen para los administradores y gestores de cuidados de salud. Estas medidastambién tienen sus limitaciones. El beneficio puede variar en función decomo fueron obtenidas, y se cuestiona la validez que tiene una simple medi-da agregada [Guyatt, Jaeschke, 1990]. Por otra parte, este tipo de medidasno permiten que el investigador determine que aspectos de la calidad de vidason responsables de los cambios en el beneficio. Por último, pueden ofrecermenor sensibilidad que los perfiles para detectar los pequeños cambios clí-nicos, pero importantes en la calidad de vida del individuo.

Otra alternativa en la medida de la calidad de vida es focalizar sobre aspectosque se consideren relevantes para un determinado problema de salud y aumen-

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tar la sensibilidad del instrumento sobre esa enfermedad en concreto. Este esel objetivo de los instrumentos específicos que pueden partir de una relaciónpreviamente establecida, o bien centrarse en los problemas que refiere el indi-viduo [Guyatt et al, 1993]. La especificidad de un instrumento puede referir-se a un tipo de enfermedad (dirigido a patologías oncológicas, cardiacas o res-piratorias), pero también puede orientarse a una determinada población (comolos diseñados para evaluar la calidad de vida de los ancianos que presentan unagran variedad de problemas), a una función en especial (cuestionarios que exa-minan la función emocional o sexual), o bien ser específicos de una condicióno problema común para diferentes enfermedades (por ejemplo, el dolor).

De todas estas aproximaciones, la que ha motivado un mayor desarrollo deinstrumentos es la dirigida a medidas específicas de enfermedad. Los ítemde los instrumentos pueden construirse para reflejar un -simple estado- (¿sesiente cansado?: mucho, algo, nada), o una -transición- (¿cómo se encuentrade cansado?: mejor, igual, peor). Con fines discriminativos se suele determi-nar la extensión de un síntoma primario -por ejemplo, la disnea- en relacióncon la magnitud de una alteración fisiológica como la capacidad funcional[Guyatt et al, 1987]. Con fines evaluativos se puede establecer el impacto deuna intervención sobre un área de disfunción y ayudar así a evidenciar el efec-to de dicha intervención. Los instrumentos específicos han proporcionado unaconsiderable utilidad en estudios clínicos [Aaronson et al, 1988; Guyatt et al,1987; Wilson et al, 1991; Wiklund et al, 1992]. Sus mayores desventajas sonla imposibilidad de utilizarlos en distintas condiciones para los que fuerondiseñados, por lo que en algunas ocasiones se aplican junto a otro genérico.

Entre las medidas específicas cabe incluir un numeroso grupo de instru-mentos desarrollados con el propósito de evaluar específicamente una enfer-medad y/o sus alternativas de tratamiento, y cuyo objetivo es reunir conmayor detalle y precisión los requerimientos de una enfermedad concreta, yajustarse así a las características particulares tanto de su evolución como desus alternativas de tratamiento, que es donde pueden resultar insuficientes losinstrumentos genéricos. En la práctica, sin embargo, se observa una mayorutilización de las medidas globales aunque se trate de evaluar la calidad devida en enfermedades particulares, y en escasas ocasiones puede acompa-ñarse de otro cuestionario específico de la enfermedad a estudiar. Las medi-das específicas se dirigen fundamentalmente a enfermedades crónicas y sefocalizan a los síntomas estrechamente relacionados con la patología y/o tra-tamiento específico, y sus consecuencias sobre otras dimensiones de la cali-dad de vida. Tienen como objetivo primordial evaluar el estado del pacien-

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te en base a los cambios producidos por la evolución de la enfermedad y/otratamiento,así como ayudar al pronóstico. En la actualidad es posibleencontrar una amplia lista de instrumentos diseñados para este fin [Berzonet al, 1995], pero la mayoría de ellos, bien por su limitación a una determi-nada patología, bien por sus escasas propiedades psicométricas, han sido apli-cados en un reducido número de estudios.

Selección de instrumentos de medición de calidad de vida

En la aplicación de medidas de la calidad de vida, también existen unas con-sideraciones de tipo práctico a tener en cuenta para su adecuada selección y/odesarrollo. La elección de una medida de calidad de vida relacionada con lasalud depende, sobre todo, del propósito del estudio [Deyo, Centor, 1986].Las medidas genéricas pueden ser particularmente útiles en los estudios queintentan describir el rango de discapacidad de una población general o de ungrupo de pacientes valorando un amplio espectro de componentes de la cali-dad de vida. En aquellas situaciones que ya se conoce la relevancia del pro-blema, las medidas genéricas pueden proporcionar una información com-plementaria sobre los efectos que tiene el tratamiento en la calidad de viday ayudar a detectar experiencias adversas que no han sido consideradas pre-viamente. Por otra parte, cuando se pretende estudiar la eficacia de un nuevotratamiento, las medidas específicas resultan más eficaces por su mayor sen-sibilidad. Si bien es cierto que también puede utilizarse una batería de dife-rentes medidas específicas para distintos aspectos, este enfoque presenta difi-cultades en la interpretación cuando se realizan comparaciones múltiples consistemas de puntuación distintos.

Igualmente, hay que tener en cuenta la aceptabilidad, entendida como lafacilidad con la que un instrumento puede ser utilizado, y que comprende:

a) la longitud del instrumento, y el impacto que tiene sobre otras medi-das empleadas en el estudio,

b) el coste que supone su administración y evaluación en términos derecursos necesarios (entrevistadores, colección de datos, análisis, etc.),

c) el alcance que ha tenido en experiencias previas (por ejemplo, si hasido aplicado en el mismo tipo de situación clínica),

d) los problemas de aplicación, como la tasa de respuesta obtenida, laprevalencia de “missings”, los problemas de comprensión a los ítem,etc. que puedan afectar al estudio,

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e) la carga para el entrevistado, en base al tiempo, al distres psicológi-co que puede suponer su cumplimentación o, como sucede en lospacientes críticos, a la propia capacidad de respuesta del paciente. Laduración puede variar en función de la extensión y complejidad delcuestionario, y de las características personales del sujeto, tales comola edad, el nivel de estudios y el estado de salud. Los ancianos y losque toman medicación que les afecta a la memoria o cognición requie-ren más tiempo [Patrick, Erickson, 1993].

Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud pueden seradministrados a través de las siguientes formas: a) observación directa, b)entrevista personal, c) entrevista telefónica, d) autoadministrado, y e) a tra-vés de personas delegadas. Salvo algunas medidas de capacidad funcionaldiseñadas para obtener la información mediante la observación directa, engeneral los instrumentos de medida de calidad de vida se desarrollan parapoder ser autoadministrados y/o administrados mediante entrevista.

Con la observación directa un observador entrenado es capaz de obtenerinformación de un paciente. La forma más común es a través de una lista deactividades de la vida diaria [Katz, Akpom, 1976; Mahoney, Barthel, 1965].Fundamentalmente se usa para restricciones de actividad y autocuidados, peroes limitada para otros componentes de la calidad de vida que precisan de laautopercepción. La entrevista personal puede utilizarse para administrar cues-tionarios estructurados, respuestas abiertas o la combinación de ambas. Serequiere entrenamiento del entrevistador en función de la complejidad delcuestionario. Aunque resulta más caro, obtiene mayor compromiso en la cum-plimentación del cuestionario, y reduce el número de respuestas ausentes(missings) y errores. La entrevista telefónica es más barata que la entrevistapersonal, pero disminuye la tasa de respuesta y cuando éstas se presentan enuna escala con diferentes alternativas, el dictado telefónico puede resultarconfuso para el entrevistado. La autoadministración incluye el envío porcorreo. Es el método más económico de coleccionar datos, pero tiende a intro-ducir muchos “missing” en las respuesta y a disminuir la tasa de las mismas.Es desaconsejable en sujetos con limitaciones cognitivas, culturales o de len-guaje, pero sin embargo es más fiable en cuestiones íntimas, dada la mayorfacilidad de expresarlas en privado que frente a un entrevistador. Un méto-do intermedio entre la entrevista personal y la autoadministración podría serutilizar este último bajo supervisión.

En algunas ocasiones, y en algún tipo de pacientes, pueden utilizarse per-sonas delegadas para responder por el enfermo, que son en su mayoría los

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familiares más próximos. En general, los estudios demuestran que la corres-pondencia entre las respuestas del paciente y la de los delegados varían enfunción del dominio a evaluar. Cuando se trata de dimensiones observables,tales como el funcionamiento físico y cognitivo, se obtienen altas correla-ciones entre las respuestas de las personas delegadas y las del enfermo, aun-que para limitaciones funcionales, los allegados tienden a considerar alpaciente más incapacitado, es decir, sobrestiman la disfunción del pacienteen relación a lo que él cree [Guyatt et al, 1993].

La medición de la calidad de vida en la artroplastia de rodilla

Entre los instrumentos genéricos más utilizados para medir la calidad de vidatras artroplastia de rodilla se encuentra el Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey (MOS-SF 36) que es el más citado en la biblio-grafía, y el Nottingham Health Profile (NHP, Perfil de salud de Nottingham),algo menos utilizado que el anterior. Otros instrumentos utilizados en artro-plastia de rodilla –aunque de forma mínima - son el Sickness Impact Profile(SIP, perfil de impacto de la enfermedad) y el McMASTER Health IndexQuestionnaire (MHIQ, Índice de salud McMaster). En el Anexo 1 se des-criben las principales características de estos instrumentos.

El cuestionario MOS SF-36 dispone de valores poblacionales de referenciapara España [Alonso J et al. 1998], que sirven para situar las puntuacionesde la población que se desea estudiar, con respecto a los valores normales ensus mismos tramos de edad y sexo. En la tabla 6 se muestran los valores dereferencia de hombres y mujeres en el tramo de edad en el que se encuen-tran la mayoría de los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla, y quese utilizarán como parametros de referencia en este estudio. Este grupo deedad incluye a más del 75% de los pacientes intervenidos en cualquier estu-dio de la literatura revisada, salvo que hayan seleccionado alguna patologíaen concreto que varíe este rango de edad.

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Tabla 6. Valores poblacionales del MOS-SF 36 para los hombres y mujeresespañoles entre 65 y 74 años

Md P25 P75SF-36 Función Física 80,0 50,0 90,0Varones Rol Funcional 100,0 75,0 100,0

Rol Emocional 100,0 100,0 100,0Dolor 100,0 61,0 100,0Vitalidad 65,0 45,0 80,0Rol Social 100,0 75,0 100,0Salud Mental 80,0 64,0 92,0Salud General 60,0 40,0 77,0

Md P25 P75SF-36 Función Física 65,0 40,0 85,0Mujeres Rol Funcional 100,0 0,0 100,0

Rol Emocional 100,0 33,3 100,0Dolor 61,0 41,0 100,0Vitalidad 50,0 40,0 70,0Rol Social 92,4 62,5 100,0Salud Mental 68,0 48,0 80,0Salud General 45,0 30,0 67,0

Para identificar los trabajos que han utilizado índices de calidad de vidacomo medida de resultados en la artroplastia de rodilla y que analizaran fac-tores asociados a los resultados de calidad de vida se realizó una búsque-da en Medline entre los años 1970-1999 usando los descriptores “knee andarthroplaty and quality of life”, “knee and arthroplaty and MOS–SF-36” y“knee and prostheses and quality of life”. Como puede verse (tabla 7), lamayoría de los trabajos utilizan además de medidas de calidad de vida algu-na escala de valoración funcional.

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La medida de la satisfacción de los pacientes

Durante los últimos 30 años, las empresas de bienes y servicios han esti-mulado la incorporación de las valoraciones de tales bienes y servicios porlos “consumidores”, en parte por la adopción de las teorías de mejora decalidad de Deming [1982] y Juran [1964] que tenían como elemento cen-tral el recibir algún tipo de feed-back de los consumidores para identificardeficiencias y guiar los diseños de mejora. Este papel central se debe a quela satisfacción con el servicio ofrecido (o con el proveedor del servicio) cap-tura un tipo de información –la valoración personal de los usuarios en rela-ción con sus preferencias y expectativas- que no puede obtenerse median-te la observación externa y, por tanto, más allá de la información quepudiera obtener el proveedor utilizando instrumentos objetivos. En estenuevo clima cultural, las encuestas de satisfacción fueron pasando, en elentorno empresarial, desde una consideración de herramientas de marke-ting a ser medidas relevantes de la calidad de los servicios, y es con estaúltima intención que llegaron a los servicios de atención sanitaria, de lamano de Hulka [Hulka et al, 1970; 1971; 1975; 1982], Ware [Ware JE etal, 1973; Snyder MK, Ware JE, 1974; 1975; Doyle BJ, Ware JE, 1977] yParasuraman [Parasuraman A et al, 1985; 1988; 1993; Berry LL et al, 1988;Zeithaml V et al, 1993].

Desde los trabajos iniciales de estos autores, tanto los sociólogos como losinvestigadores en servicios de salud han desarrollado diversas teorías ymodelos para definir los “puntos de vista” de los pacientes sobre la atenciónque reciben [Linder-Pelz S, 1982; Calnam M, 1988; Donabedian A, 1988;Fitzpatrick R, 1991; Vuori H, 1991; Carr-Hill RA, 1992; Williams B, 1994],sin que todavía exista una definición aceptada y una clara conceptualizaciónde la “satisfacción” de los pacientes [Ibern P, 1992]. Por ejemplo, Linder-Pelz [1982] definía la satisfacción de los pacientes como “las evaluacionespositivas de los individuos sobre las distintas dimensiones de la atenciónsanitaria” mientras que otros autores han criticado el énfasis en los aspec-tos positivos, señalando que las organizaciones sanitarias necesitan, sobretodo, saber lo que funciona “mal” antes que lo que funciona bien [Carr-HillRA, 1992; Cleary PD, McNeil B, 1988; Cleary PD et al, 1991].

Una revisión de la literatura centrada en la satisfacción con la atención hos-pitalaria que incluía 112 publicaciones [Rubin HR, 1990], identificó unataxonomía de componentes en relación con la experiencia de los pacientes(tabla 8) cuya inclusión era extraordinariamente diferente entre los dife-rentes instrumentos.

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Esta revisión mostraba, además, una enorme variabilidad en las formas dedescribir como estas experiencias eran valoradas en los diferentes estudios(excelente o pobre, satisfactoria o insatisfactoria, agradable o desagradable,disponibilidad o no a volver o recomendar el servicio, etc.), las tasas de res-puesta, el coste y aceptabilidad para los posibles usuarios de las encuestas,la fiabilidad (recogida en un solo trabajo de los 112 revisados), las formasde evaluar la validez utilizadas –con grandes insuficiencias- y los posiblessesgos (no respuesta, forma de administración, tiempo desde el alta, formatode las respuestas, sesgo de contexto, respuestas por familiares).

Esta situación de discrepancias en la definición y conceptualización de lasatisfacción de los pacientes, junto a una gran difusión de las encuestas for-

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Tabla 8. Taxonomía de las experiencias hospitalarias de los pacientesa partir de una revisión de la literatura

Admisión DuraciónInformación

Cuidados Enfermería Asistencia actividades básicasDisponibilidad y rapidezComunicaciónActitud y comportamientoCuidados físicosHabilidades técnicas

Médicos ComunicaciónActitud y comportamientoHabilidades clínicasHabilidades personalesInteracción y apoyo

Comunicación VolumenDisponibilidad

Otros Régimen de visitas y tratamientoProgramación del servicioOrganización del servicio, supervisión, clima, normas, …ActividadesAmenidades: televisión, teléfono,…

Hostelería Comodidades Cuartos de baño: limpieza, privacidad, acceso, Ruido, tranquilidadLimpieza PrivacidadComodidad de la cama

Comida ServicioCantidadRégimen dietético

Alta InformaciónAvisoPlanificación del seguimientoProceso: Organización y duración

Fuente: Rubín HR, 1990.

mando parte de estrategias de marketing o mediáticas (las encuestas de satis-facción no son sólo un instrumento de investigación, sino que están com-pletamente incorporadas a la gestión rutinaria de muchos centros y organi-zaciones sanitarias), ha propiciado la existencia de cientos –tal vez miles-de instrumentos de medida de la satisfacción diferentes, cuya elección sebasa más en la casualidad, la moda o aspectos coyunturales, que en el cono-cimiento de sus propiedades clinimétricas o la asunción de algún modeloconceptual definido. Estos aspectos son trascendentes, porque de ellosdepende la utilidad de la medida de la satisfacción para la mejora de la cali-dad o como indicador de resultado (outcome) de la atención sanitaria.

Junto a estos problemas, hay otras razones por las cuales los médicos evi-tan realizar estudios sobre las opiniones de los pacientes. Una creencia deque tales datos son débiles, en el sentido de que son subjetivos, mal con-siderados e influenciables. Ésta no es una buena razón e implica premisasfalsas. Los estudios sobre las opiniones y las valoraciones de los pacientesdependen inevitablemente de una recogida de datos subjetiva. No obstan-te, los instrumentos para recoger tales datos deben ser evaluados con elmismo criterio que las técnicas de medición en medicina y cirugía, comoson el juicio clínico o la evidencia radiológica. En este caso se muestrantan fiables como los instrumentos convencionales [Feinstein, 1977]. La pre-ocupación de que los comentarios de los pacientes se basen en impresio-nes superficiales tienen un fundamento real. En algunas investigaciones, acausa de lo que los psicólogos llaman “efectos halo”, los pacientes permi-ten que los juicios de valor sobre la asistencia o sobre su calidad técnicase vean influidos por consideraciones muy diversas, en especial por sus per-cepciones de simpatía y el trato de los profesionales sanitarios [Ben Sira,1980]. Sin embargo, muchos otros estudios han encontrado que los pacien-tes son capaces de enjuiciar claramente los distintos aspectos; por ejemplo,el valor del tratamiento comparado con la habilidad interpersonal del médi-co. El problema de los efectos halo pueden derivar más bien de una faltade precisión de los instrumentos de medición que las limitaciones delencuestado [Fitzpatrick R, Hopkins A, 1983].

Aproximaciones a la medición de la satisfacción de los pacientes

Hulka conceptualizó su aproximación a la medición de la satisfacción delos pacientes como una medida de resultado, fundamentalmente dirigida acomprender las actitudes hacia el sistema sanitario en diferentes segmen-tos de población [Hulka et al, 1970; 1982]. En este sentido, Hulka valora-

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ba que la satisfacción de los pacientes debía valorarse como un resultadoper se de la atención sanitaria que, adicionalmente, influiría en la utiliza-ción y conducta de los pacientes (adherencia a los tratamientos, funda-mentalmente).

Ware, sin embargo, considera la satisfacción como una evaluación perso-nal –subjetiva- de los servicios sanitarios y de los proveedores. Ware, aun-que reconoce que un nivel determinado de satisfacción aporta informacióndesde el punto de vista de las preferencias del paciente, enlazando de estemodo con la perspectiva del marketing, no transforma la definición y medi-da de la satisfacción en un análisis de gaps, sino en una aproximación a lacalidad de los procesos de un sistema sanitario concreto.

Desde el campo del marketing de servicios se ha analizado las diferencias(gaps) entre el servicio recibido y el servicio esperado, tanto por parte delos médicos como del usuario. Estos estudios buscan, fundamentalmente,la identificación de estos gaps para adaptar los servicios a las expectativasde los “clientes”, en general, en tres 3 áreas: expectativas del usuario fren-te a experiencias del usuario; expectativas del usuario frente a percepcio-nes profesionales de las expectativas del usuario, y experiencias del usua-rio frente a percepciones profesionales de las experiencias del usuario. Enatención sanitaria, el desarrollo más importante de esta perspectiva es elSERVQUAL [Parasuraman et al, 1985] que mide la calidad de los servi-cios como diferencias entre las expectativas y las percepciones de lospacientes.

Estas diferentes conceptualizaciones en los 3 modelos básicos de medidade la satisfacción en la atención sanitaria, explican, en buena parte, las dife-rentes dimensiones que integrarían la satisfacción para sus respectivos auto-res (tabla 9). Para Hulka estas dimensiones serían: a) competencia profe-sional, b) habilidades interpersonales y c) coste y comodidad [Zysanski etal, 1974]. Ware, que desarrolla un modelo mas apropiado a organizacionessanitarias, conceptualiza los componentes como [Ware et al, 1983]: a) cali-dad técnica, b) eficacia y resultados, c) continuidad, d) actuación interper-sonal, e) accesibilidad/comodidad, f) financiación y costes, g) entorno físi-co y disponibilidad; en Ware es relevante la inclusión de aspectos como lacontinuidad de la atención, diversas formas de accesibilidad, la inclusiónde la eficacia de las actuaciones y la consideración de la competencia téc-nica como una característica de la organización y no sólo de los profesio-nales. Finalmente, Parasuraman [Parasuraman et al 1988, 1991, 1994;Babakus E, Mangold WG, 1992] busca diferencias entre las expectativas

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y las percepciones en: a) aspectos tangibles, que incluirían aspectos deestructura, equipos y la apariencia del personal, b) fiabilidad, entendidacomo la capacidad para prestar los servicios de forma precisa, c) confian-za, incluyendo la cortesía, d) empatía y atención individualizada, y e) sen-sibilidad a las diferentes situaciones y cambios de situación de los mismospacientes.

Nótese que pese a estas diferencias de conceptualización los resultados delos diferentes instrumentos pueden –y, en teoría, deben- correlacionar bienen la medida global de satisfacción (por ejemplo, una comparación entrelos cuestionarios de Hulka y Ware [Roberts, Tugwel, 1987] mostraba quelos dos eran fiables, válidos, fáciles de aplicar y administrar y obteníanresultados comparables en la satisfacción total); sin embargo, es posible quesu utilidad para guiar cambios en la organización o para adaptarse a lasexpectativas de los pacientes sea muy diferente (en el ejemplo anterior, elcuestionario de Ware ofrecía más información que el de Hulka al analizarmas dimensiones de forma diferenciada).

Hay que adelantar ahora que, aunque la difusión y aplicación real de los 3modelos ha sido diferente, los tres continúan actualmente en uso. Laencuesta original de Hulka –desfasada en diversos aspectos- se empleapoco, pero existen numerosas adaptaciones de la misma, especialmente enatención primaria y, adicionalmente, es la base de la mayor parte de lasencuestas usualmente utilizadas en los hospitales. El trabajo de Ware y suequipo ha tenido una amplia difusión y aplicación en el sistema sanitario

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Tabla 9. Componentes de la satisfacción en losmodelos de Hulka, Ware y Parasuraman

Hulka competencia profesional, habilidades personalesCoste y comodidad

Ware calidad técnicaactuación interpersonalaccesibilidad/comodidad, financiación y costes,entorno físico y disponibilidadcontinuidadeficacia/resultados

Parasuraman Aspectos tangiblesfiabilidadconfianzaEmpatíaSensibilidad a las diferentes situaciones

americano. La aplicación desarrollada por encargo del Group HealthAssociation of America (GHAA), entidad que agrupa las HealthMaintenance Organisations (HMOs), dio lugar al Consumer SatisfactionSurvey, un instrumento bien estudiado que pretende medir la de los usua-rios con los Planes de Asistencia Sanitaria con el fin de que los financia-dores de los servicios –básicamente las empresas que aseguran a sus tra-bajadores- puedan establecer una comparación entre ellos. Este cuestionarioes objeto de actualización periódica y mejora frecuente, hecho que mues-tra una amplia difusión y que no ha permanecido sólo a nivel de investi-gación. El SERVQUAL, por su parte, es posiblemente la escala de medi-ción de calidad más conocida y usada en Estados Unidos y, aunqueSERVQUAL no es solo un instrumento de medida de satisfacción, en aten-ción sanitaria se ha centrado en este aspecto y en el de calidad percibida[Murfin et al, 1995; Bowers et al, 1994; McAlexander et al, 1994; Headley,Miller, 1993; Mowen et al, 1993; Babakus, Mangold, 1992]. En Españaexisten adaptaciones de la misma [Mira JJ et al, 1997; 1998] que son uti-lizadas por numerosos hospitales, aunque posiblemente todavía predomi-nan las basadas en el modelo de Hulka.

Elementos a tener en cuenta en las encuestas de satisfacción

Variabilidad.- Una característica de los instrumentos de medida de la satis-facción de los pacientes es que los resultados tienden a estar sesgados posi-tivamente. En efecto, aproximadamente el 80-85% de los encuestados ele-girá una respuesta u opinión positiva. Una explicación a esto es el efectode la “deseabilidad social”, en el que los encuestados encuentran muy difí-cil expresar críticas sobre la asistencia sanitaria [Fitzpatrick R, Hopkins A,1983]. Por esta razón, los instrumentos desarrollados más rigurosamentehan tenido que superar un número de ciclos de prueba de los ítem en loscuales se eliminan las preguntas que producían menor variabilidad [Baker,1990].

Dimensiones de la satisfacción del paciente.- Los primeros instrumentosplanteaban una o un número limitado de preguntas para obtener una pun-tuación única global que nos decía si el paciente estaba o no satisfecho conla asistencia sanitaria recibida. Los resultados de estas preguntas son pocoinformativos a causa de su generalidad. Hoy en día es evidente que talesenfoques conducen a error porque los pacientes se crean unos puntos devista complejos y multidimensionales de los diferentes aspectos de la asis-tencia sanitaria en general o de una experiencia determinada. A un nivel

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básico los pacientes tendrán opiniones diversas en relación con el conteni-do médico o técnico de su asistencia, los aspectos interpersonales y lascomodidades. Surgen dimensiones más especificas y claras de las opinio-nes dependiendo de un servicio en particular. Se puede tomar un ejemplode la medicina general. Baker [1990] pidió a una muestra de pacientes demédicos generales que completaran un cuestionario que constaba de 18 pre-guntas acerca de su última consulta. Surgieron cuatro dimensiones dife-rentes; los pacientes tenían opiniones claras respecto a la satisfacción gene-ral, la calidad profesional de la asistencia, la profundidad de la relación yel tiempo percibido. La identificación de dimensiones en las opiniones delos pacientes se obtiene a través de métodos estadísticos como el análisisfactorial.

Métodos: cuestionarios versus entrevistas.- Existe gran cantidad demétodos alternativos para valorar la satisfacción del paciente, pero los másconocidos siguen siendo los cuestionarios autoadministrados de formatofijo. Sus principales ventajas son el bajo coste y la simplicidad para pro-cesarlos. No comportan el sesgo potencial introducido por un administra-dor y proporcionan datos estandarizados. Su principal desventaja es que loscontenidos y el orden están fijados por el diseñador, por lo que es menosflexible que una entrevista. Se pueden hacer mas flexibles incluyendo pre-guntas abiertas sobre temas de una importancia o sensibilidad particulares,aunque también hay que considerar el tiempo y el esfuerzo adicionales queconllevaría el procesamiento de dichos resultados.

La entrevista cuando la realiza personal entrenado, suele ser más efectivaen la obtención de material complejo o sensible. El entrevistador estable-ce una relación con el entrevistado y le estimula a completar la tarea. Elentrevistador aclara las preguntas y da a conocer a los encuestados la impor-tancia de los distintos ítem. Este enfoque es casi invariablemente más carodebido a que son necesarios entrevistadores entrenados. Hay varios tiposde entrevistas. Por un lado, están las completamente estructuradas, que, separecen más a cuestionarios autoadministrados de formato fijo. Se handesarrollado variantes menos estructuradas para facilitar la expresión de lasopiniones de los pacientes. La técnica del incidente crítico estimula a losentrevistados a hacer una narración libre sobre sus experiencias en torno aun determinado tratamiento o visita hospitalaria. El objetivo primordial esextraer comentarios tanto positivos como negativos acerca de la experien-cia. Una variante de esta técnica es la entrevista estandarizada sin un esque-ma [Fitzpatrick R, Hopkins A, 1983] en la cual el entrevistador tiene obje-

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tivos en términos de datos que quiere obtener de la entrevista, pero no estaobligado a seguir un esquema fijo de preguntas. Este método implica nor-malmente la grabación magnetofónica porque tanto el tono como el con-tenido de las entrevistas son importantes.

Formas alternativas de las preguntas.- La forma de cuestionario mássimple es el tomado de un cuestionario de asistencia primaria australianousado para la inspección [Stevens, Duglas, 1986]. Se ofrecen al individuorespuestas alternativas sí/no. Este formato se ha ido modificando progre-sivamente porque no permite los matices de opinión que con frecuenciaencontramos en las opiniones de los pacientes. Las variantes más usualesde los cuestionarios de formato fijo son las tomadas del cuestionario desatisfacción del paciente CASPE [CASPE Research 1991], que utiliza lasrespuestas: muy satisfecho/ satisfecho/ insatisfecho/ muy insatisfecho y elutilizado en el estudio de satisfacción del paciente con el médico de cabe-cera en Saettle [Cherkin et al, 1988] en el que se utilizaba la terminologiapara las respuestas de: totalmente de acuerdo/ de acuerdo/ no estoy segu-ro/ en desacuerdo/ totalmente en desacuerdo.

También hay que señalar que el contenido de las preguntas puede influiren los resultados. Según el análisis comprehensivo de Hall y Dornan [1988]fue que los cuestionarios que soliciten las opiniones de los encuestadossobre la asistencia sanitaria en términos generales, más que en la relacióna la experiencia personal de uso producían mayor variabilidad. Esto seríauna observación estimulante a la vista de las afirmaciones hechas sobre lafalta generalizada de variabilidad en este campo. Sin embargo, cuando sepide a los encuestados que den sus opiniones sobre la asistencia sanitariaen general, los resultados no sirven en realidad de mucha ayuda, porque noes fácil relacionar las opiniones expresadas en general con las experienciasparticulares de servicios de asistencia sanitaria específicos.

Escalas.- Está ampliamente aceptado en la literatura psicométrica que uncierto número de preguntas diferentes que miden aspectos superpuestos deun único constructo subyacente tenderá a conseguir una medición más fia-ble que una sola pregunta, sobre todo debido al error intrínseco de medi-ción que supone un único ítem [Oppenheim 1966]. Por esta razón, se uti-lizan con más frecuencia instrumentos de medición de la satisfacción de lospacientes que incluyen escalas para evaluar las dimensiones claves de susopiniones. Esto es especialmente apropiado cuando el objeto o el tema acer-ca del cual se solicitan opiniones se considera más complejo o más emba-razoso. Así, es fácil entender la opinión de los pacientes sobre la limpieza

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de una sala de espera con preguntas simples y directas e incluso única. Enel campo de la auditoría clínica, donde lo importante es la opinión de lospacientes con respecto al tratamiento médico, las mediciones se conside-ran muy importantes y las escalas son más apropiadas. Para conseguir esteobjetivo es necesario utilizar más de una pregunta para valorar el aspectoasistencial del que se esta interesado.

El desarrollo de una escala requiere más tiempo que la elaboración de unaúnica pregunta, porque los ítem de una escala deben ser adecuadamentecorrelacionados entre sí (fiabilidad interna). Esto solo se consigue median-te intento sucesivos de eliminación de preguntas mediocres en las pruebaspiloto y por medio del análisis estadístico. Las puntuaciones de la escalase obtienen normalmente sumando las puntuaciones obtenidas en cada unode los ítem que integran la escala.

Diseño.- Hay principios básicos a tener en cuenta en el diseño de un ins-trumento para medir la satisfacción del paciente [Fitzpatrick R, 1991], enprimer lugar la importancia de las pruebas piloto. Permite identificar elobjetivo, los limites y la importancia de los problemas desde la perspec-tiva del paciente. Además permite la medición de las propiedades de losítem y el grado de aceptación del instrumento general que estamos exa-minando. Para realizar un estudio debe haber independencia entre losinvestigadores y los administradores de los presupuestos en sanidad. Laconfidencialidad de los datos tiene que estar asegurada. Las opiniones delos pacientes son más auténticas en el territorio neutral del hogar quecundo se expresa en el centro asistencial. Los principios de muestreo sonfundamentales para evitar sesgos internos debidos a la omisión de sub-grupos significativos. La tasa de respuesta es importante por razones simi-lares.

Instrumentos de medición de satisfacción en rehabilitación

En Rehabilitación no son frecuentes los trabajos de medición de satisfac-ción. En una revisión realizada en la base bibliográfica Medline con los des-criptores satisfaction y rehabilitation [Keith R, 1998], se encontraron muypocos trabajos de investigación sobre satisfacción en los servicios de reha-bilitación y, en su mayor parte, con muestras muy insuficiente. La mayorparte de estudios tiene su punto de partida en instrumentos diseñados paraatención primaria sin contemplar aspectos tan importantes y diferencialescomo la restauración de la función en un periodo prolongado de tiempo.La rehabilitación requiere un equipo interdisciplinar de profesionales que

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inciden sobre el paciente y que aumenta la complejidad de los serviciosaspecto que conlleva una dificultad adicional para la elaboración de ins-trumentos de medida de satisfacción, porque tienen que identificar fuentesde insatisfacción sobre una organización con individualidades terapéuticasque los pacientes tienen dificultad en identificar; a esto se añade la vincu-lación de los servicios de rehabilitación a otros servicios y su dependenciade otros proveedores, como puede ser el transporte sanitario, aportando unamayor dificultad para establecer los límites de las prestaciones propias delservicio, y la necesidad de incluir muchas preguntas especificas y bienestructuradas para abarcar toda la complejidad de la organización que setiene que valorar.

Los trabajos realizados en los últimos años sobre satisfacción en los servi-cios de rehabilitación ofrecen, como es usual, niveles de satisfacción muyaltos y algunos de ellos relacionan la satisfacción con los resultados clíni-cos [Anderson JG et al, 1996; Hazaard RG et al, 1994] y otros con los ser-vicios prestados o ambos [Hall J et al, 1990; Davis D, Hobbs G, 1989;Roush SE, 1995; Winter PL, Keith RA, 1988; Elliot-Burke TL, Pothast L,1997; Wilson KG et al, 1995; Heinemann AW et al, 1997]. Lo que indicaque deben desarrollarse nuevas estrategias de investigación. Simon yPatrick [1997] afirmaron que las respuestas de satisfacción del consumidorson el resultado de procesos cognitivos de encuentro con el servicio. Paraentender esta experiencia subjetiva es necesario utilizar técnicas cualitati-vas para comprender las conexiones entre esas experiencias y las respues-tas de satisfacción.

En las búsquedas bibliográficas realizadas en la base Medline (1993-1997,similar a la de Keith ya citada) y en el Índice Médico Español (1993-1997,combinando los descriptores “satisfacción del usuario” y “rehabilitación”,solo se halló un trabajo español sobre el tema [García-Alsina, Goncharov,1997], aunque no contenía encuestas, no habiéndose desarrollado en nues-tro país hasta 1997 ningún cuestionario que contemplara aspectos inhe-rentes al servicio de rehabilitación como es el área de consultas externas,común al resto de servicios sanitarios, y el área de tratamiento fisioterápi-co, área especifica de los servicios de rehabilitación que va ha incidir deforma decisiva en la satisfacción percibida y en el resultado final del pro-ceso rehabilitador. La encuesta desarrollada se adapta a las necesidades deun servicio de rehabilitación, aunque no incluye preguntas sobre áreas tanimportantes como terapia ocupacional, logopedia, prótesis y órtesis, por nodisponer de estas unidades de tratamiento en el servicio dónde se realizola validación de la encuesta [Navarro MJ et al, 1998].

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Objetivos e hipótesis

El objetivo general de este trabajo es describir la capacidad funcional y laCVRS de los pacientes que acceden a tratamiento rehabilitador tras serintervenidos de artroplastia total de rodilla, así como los resultados a los 3meses en capacidad funcional, calidad de vida y satisfacción con el trata-miento, e identificar los factores asociados a mejores o peores resultado,al final del citado lapso de tiempo.

Los objetivos concretos incluyen:

• La descripción de las características sociodemográficas, clínicas, fun-cionales y de calidad de vida de los pacientes que acuden a tratamientorehabilitador tras artroplastia de rodilla y analizar la asociaciones entrelas características de los pacientes y la situación funcional y de calidadde vida al inicio de la rehabilitación.

• Describir los resultados funcionales y de calidad de vida a los 3 mesesde tratamiento rehabilitador y analizar las diferencias con la situación ini-cial.

• Analizar las asociaciones existentes entre las características basales de lospacientes, incluyendo su situación funcional y la valoración inicial decalidad de vida, y los resultados finales de función y calidad de vida, asícomo con las ganancias entre el periodo basal y los 3 meses.

• Valorar la satisfacción de los pacientes con el tratamiento rehabilitadorrecibido, y analizar las asociaciones entre factores basales y resultadosfinales obtenidos, con la satisfacción percibida.

• Analizar las asociaciones entre las medidas funcionales y de calidad devida.

Se trata de un estudio con importantes componentes descriptivos y explo-ratorios cuyo interés radica en ser –en nuestro conocimiento- el primero queanaliza conjuntamente resultados de función, calidad de vida y satisfacción,en rehabilitación tras artoplastia de rodilla.

Respecto a los aspectos no descriptivos del estudio se habían formulado lassiguientes hipótesis previas:

1 Los resultados funcionales y de calidad de vida mejoran en los 3meses de tratamiento rehabilitador respecto a la valoración al inicio.Estas mejoras deberían ser especialmente ostensibles, además de enlas escalas de función, en las dimensiones de función física, rol fun-

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cional, rol social y dolor de los instrumentos de medición de calidadde vida, por ser las áreas más afectadas por la intervención previa yel tratamiento rehabilitador.

2 Los resultados funcionales y de calidad de vida se asociarán negati-vamente a determinadas características de los pacientes (mayor edad,sexo mujer, diagnóstico de artritis reumatoide y prótesis derecha) ypositivamente a la mejor función y calidad de vida previas. Para elresto de características de los pacientes analizadas no se formularonhipótesis previas.

3 No existirán diferencias en ninguno de los resultados entre lospacientes tratados en el hospital y los tratados en las unidades de reha-bilitación extrahospitalarias.

4 Las medidas funcionales y de calidad de vida mostrarán una impor-tante correlación, en especial en aquellas áreas mas relacionadas conla rodilla (función física y rol funcional, dolor y rol social).

5 La satisfacción con la atención recibida se asociará a mejores resul-tados funcionales y de calidad de vida.

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Material y métodos

Diseño

Cohorte prospectiva de 196 paciente que en los días siguientes a una inter-vención de prótesis total de rodilla acudieron a consultas externas de reha-bilitación, en los que se valoró la función y la calidad de vida en la pri-mera visita y a los 3 meses de seguimiento; tras recibir el alta médica sevaloró también la satisfacción con la atención recibida.

Entorno

El estudio se realizó en el Servicio de Rehabilitación del Área de Salud9 de Valencia, un Área fundamentalmente urbana que cuenta con un cen-tro de rehabilitación hospitalario y –en el momento del estudio- seis uni-dades básicas de rehabilitación (UBR) extra-hospitalarias. Tanto el hos-pital como las UBR están dotados de recursos materiales similares, conuna sala polivalente de cinesiterapia y boxes de electroterapia, que dis-pone de termoterapia superficial y profunda, electroterapia de baja y demediana frecuencia, corrientes galvánicas, ultrasonidos y crioterapia. Elhospital dispone, además, de una sala con hidroterapia. La cobertura asis-

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tencial del área corresponde a una población censal cercana a los 320.000habitantes.

Pacientes

Se incluyeron todos los pacientes que entre enero de 1997 y marzo de 1999fueron atendidos en primera visita en cualquiera de los centros que integranel servicio de rehabilitación del Área tras haber sido intervenidos de pró-tesis total de rodilla. La mayoría de los pacientes fueron intervenidos porel Servicio de Traumatología del Hospital Dr. Peset, pero en algunos casosprovenían de centros concertados. La casi totalidad de los pacientes habí-an recibido una prótesis bicondilea por deslizamiento no constreñida, conconservación del ligamento cruzado posterior y no cementada; en unospocos casos con rodilla muy afectada –básicamente en pacientes afectos deartritis reumatoide- el ligamento cruzado había sido sacrificado utilizandoprótesis constreñida y/o prótesis cementada; en la inmensa mayoria no seprotetizó la rotula realizándose una espongiolización de la misma.

La primera visita se realizó entre los 10 y 20 días desde la intervención,aunque la mayor parte de los pacientes habían recibido tratamiento reha-bilitador en el post-operatorio inmediato durante el periodo de hospitali-zación. El tratamiento del post-operatorio inmediato (usualmente en los pri-meros 8 días tras la intervención) consistió en cinesiterapia en cama ysedestación, para conseguir el recorrido articular, incluyendo la moviliza-ción pasiva continua dentro de las primeras 48 horas, isométricos, eleva-ción y potenciación contra gravedad del miembro intervenido, transferen-cias y -a partir de las 48 horas del postoperatorio- reeducación de la marcha.Durante este periodo se aplicó crioterapia después de la sesión de cinesi-terapia. Al alta el paciente recibía información oral y escrita –un folletoinformativo- con las normas generales, ejercicios que debía realizar y con-sejos de marcha.

De los 196 pacientes que iniciaron el estudio se produjeron 11 (5,6%) pér-didas en las mediciones de resultados funcionales y de calidad de vida porno acudir a la visita -a los 3 meses de seguimiento- en la que se adminis-tró la segunda valoración. De estas pérdidas, 4 se debieron a problemas desalud de familiares próximos, 1 sufrió un recambio de prótesis, y 6 no fue-ron localizados. En el caso de la encuesta de satisfacción, administrada tele-fónicamente entre 1 y 3 meses tras el alta de rehabilitación, las perdidasincluyeron 16 pacientes adicionales por imposibilidad de localizacióntelefónica, quedando 169 casos para este análisis, con unas perdidas del

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8,6% sobre los 185 que finalizaron el estudio y del 13,8% sobre el total depacientes que iniciaron el estudio.

Medidas de resultado

Las medidas de resultado utilizadas fueron: 1) la valoración funcional dela articulación medida mediante la escala KSS, 2) la calidad de vida rela-cionada con la salud valorada mediante el cuestionario SF-36, y 3) la satis-facción de los pacientes con la atención recibida de los pacientes valoradacon un cuestionario de desarrollo propio. Las valoraciones funcionales yde calidad de vida se midieron en 2 ocasiones -en la primera visita y a los3 meses del seguimiento- disponiéndose, por tanto, de los resultados deganancia funcional y calidad de vida en este periodo. La satisfacción conla atención se midió entre 1 y 3 meses después de la finalización del trata-miento rehabilitador.

Otras variables y definiciones

Se utilizaron las siguientes variables y definiciones:

• Edad, agrupada en menores de 65 años, de 65 a 74 años, y de 75 o más años.

• Sexo.

• Nivel de estudios, agrupado en pacientes sin estudios o con estudios pri-marios, y pacientes con estudios equivalentes a bachiller o superiores.

• Situación laboral, agrupada en activos, amas de casa mayores de 65 añoso jubiladas, jubilados por edad, y jubilado por invalidez.

• Estado civil, agrupado en soltero o separado, casados, y viudos.

• Residencia, agrupada en propia y en casa de familiares, o pacientes ins-titucionalizados.

• Utilización o no de algún servicio de apoyo social (declarado por elpaciente).

• Disponer o no de ayudas sociales (declarado por el paciente).

• Centro de tratamiento (hospital o UBR).

• Diagnóstico que motivó la intervención.

• Comorbilidad declarada, indagándose específicamente por la presenciade coronariopatías, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periféri-

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ca, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades reumáticas, enfermedadulcerosa péptica, hepatopatía, diabetes, insuficiencia renal crónica, neo-plasias, síndrome de inmunodeficiencia humana, artroplastias previas,deficiencias audiovisuales y depresión.

• Lateralidad de la prótesis: izquierda, derecha o bilateral (en este últimocaso, para la valoración funcional se utilizó la medición de la rodilla conpeor función);

• Indicación o no de tratamiento fisioterápico (en caso afirmativo se anotóel número de sesiones).

• Trasporte utilizado (propio, taxi y ambulancia).

• Calidad de vida utilizando el índice QL de Spitzer, que fue valorada dosveces al inicio de la rehabilitación (con un cuestionario referido a la situa-ción 2 meses antes de la intervención y otro referido a la situación al ini-cio del la rehabilitación) y una tercera vez a los 3 meses de seguimiento.

Instrumentos de Medida

Knee Society Score (KSS).- Para la valoración funcional de la prótesis totalde rodilla se empleó la escala Knee Society Score (anexo 1), que diferenciatres grupos de pacientes: prótesis unilateral o bilateral (contralateral prote-tizada con éxito), prótesis unilateral con rodilla contralateral sintomática, yafectación poliarticular u otra enfermedad asociada, permitiendo clasificarpor grupos homogéneos cada uno de los pacientes. Cuenta con 2 subesca-las, denominadas rodilla (KSSR) y función (KSSF), tomando cada una deellas una valoración máxima de 100 puntos. La KSSR esta integrada por elsumatorio de 3 dimensiones: dolor (0-50 puntos), rango de movimiento (0-25 puntos), estabilidad (0-25 puntos), mientras la KSSF esta integrada porel sumatorio de 2 dimensiones: marcha (0-50 puntos) y escaleras (0-50 pun-tos). Existen deducciones para ambas subescalas, que pueden llegar a redu-cir hasta 50 puntos para la KSSR y 20 para la KSSF. Aunque en la escalaoriginal no esta contemplada una clasificación cualitativa de los resultados,algunos trabajos posteriores la han utilizado con valores similares a los delHSS. Así hay algunos autores que clasifican los resultados de las dos subes-calas en excelente (90-100), buenos ( 80-89), regulares ( 70-79) y malos pordebajo de 70 [König et al, 1997, Serna et al, 1994], mientras otros [Gill etal, 1991; 1997] utilizan la clasificación con valores más bajos: excelente(100-85), bueno( 70-84), regular (60-69) y malo por debajo de 60, tambiencon un criterio similar al utilizado en la escala HSS.

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Medical Outcomes Study Short-Form 36 (MOS-SF36).- Para valorar laCVRS se utilizó la versión española, previamente validada [Alonso et al1995], del cuestionario Medical Outcomes Study Short-Form 36 (MOS-SF36), que incluye 8 dimensiones: salud general, función física, rol fun-cional, rol emocional, rol social, dolor, vitalidad y salud mental. Cadadimensión puede tomar valores entre 0 y 100 siendo esta última la mejorpuntuación. El MOS-SF36 no permite agrupar las puntuaciones de las dife-rentes dimensiones en una puntuación global de calidad de vida (anexo 1).

QL de Spitzer.- El cuestionario QL de Spitzer incluye 5 dimensiones: acti-vidad, actividades de la vida diaria, salud, apoyo, actitud. Cada dimensióntoma valores entre 0 y 2 siendo el mejor valor el 0 y el peor el 2. Con lasuma total de los valores de cada dimensión, se obtiene la puntuación finaldel cuestionario pudiendo obtener valores entre 0 y 10 siendo esta últimala peor puntuación (anexo 1).

Cuestionario de Satisfacción.- Para la valoración de la satisfacción se uti-lizó un cuestionario específico, previamente validado [Navarro MJ et al,1998], en el que se contemplaban aspectos de accesibilidad, confortabili-dad, higiene, trato del personal del servicio, así como el interés y profe-sionalidad del médico y del fisioterapeuta. El cuestionario esta integradopor 20 preguntas, de las cuales 18 que toman valores categóricos entre 1 y4, la pregunta 19 responde a valores 1 ó 4 y la 20 es una variable continuaque toma valores entre 1 y 10.

Desarrollo del estudio

Se incorporaron al estudio todos los pacientes intervenidos de artroplastiade rodilla entre enero de 1997 y marzo de 1999 procedentes del HospitalDr. Peset y hospitales concertados que acudieron en primera visita a las con-sultas externas del Servicio de rehabilitación del Área, en cualquiera de losCentros que lo integran y en un periodo comprendido entre 10 y 20 díasdespués de la intervención.

En el primer contacto con el enfermo se le informaba del estudio y se soli-citaba el consentimiento para su inclusión. En esta primera visita se reco-gieron los datos sociodemográficos y clínicos, así como la valoración fun-cional inicial con el KSS y se administraban los cuestionarios de calidadde vida (QL Spitzer y SF-36) referidos al momento actual y el Spitzer ade-más referido a los 2 meses previos a la intervención. A todos los enfermosse les indicó el tratamiento protocolizado por el Servicio para la artroplas-

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tia de rodilla que en su mayoría ejecutaron en el centro correspondiente;en algunos casos con mejor estado los pacientes siguieron tratamiento ensu domicilio.

A los 3 meses de la primera valoración se efectuó la segunda entrevista enla que se realizó la segunda valoración de la escala KSS y se administra-ron los cuestionarios QL de Spitzer y SF-36. Al mismo tiempo que se reco-gían datos sobre los tratamientos efectuados, transporte utilizado y otrosconceptos que vienen detallados en el impreso de censo de procesos reha-bilitadores diseñado por Grupos de Asesores Técnicos (GAT) de laConselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana [Hernandez et al, 1995].El proceso del estudio se recogía en un manual de procedimientos dondese detallaba la secuencia temporal, formas de administración y otros deta-lles del desarrollo del estudio.

En un periodo comprendido entre 1 y 3 meses tras el alta se administró tele-fónicamente el cuestionario de satisfacción. La encuesta de satisfacción seadministró por personal que no había tenido en ningún momento contactocon el enfermo y se intentaron hasta 10 llamadas en diferentes horariosantes de considerar el paciente como “pérdida”.

Aspectos éticos, confidencialidad y autorizaciones

Todos los pacientes formalizaron el consentimiento informado previamen-te a su incorporación al estudio que, de otro lado, no implicaba la realiza-ción o exclusión de tratamientos, pruebas u otras intervenciones más alláde las valoraciones funcionales y cumplimentación de cuestionarios.Aunque el estudio requería la identificación de los pacientes, el equipoinvestigador adoptó las medidas oportunas para evitar el acceso de terce-ros a esta información, incluyendo la desidentificación en las bases de datosconstruidas para el análisis. El KSS y el QL index son instrumentos dedominio público; para la utilización del MOS-SF36 se dispuso de la corres-pondiente autorización del Health Institute de los New England MedicalHospitals.

Análisis estadístico

Se realizó, en primer lugar, un análisis descriptivo de las características delos pacientes atendidos. A continuación se describieron las puntuacionesobtenidas mediante la escala de valoración KSS, del MOS-SF36 y Spitzer,así como las puntuaciones obtenidas en el cuestionario de satisfacción.

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Para las medidas evolutivas, se analizó la presencia de diferencias signifi-cativas entre las diferentes administraciones para cada una de las respecti-vas subescalas y dimensiones de la escala de valoración y de los cuestio-narios de calidad de vida. Dado el no cumplimiento del supuesto denormalidad de la mayor parte de las variables, se utilizaron para este aná-lisis pruebas no paramétricas (prueba de rangos de Wilcoxon).

A continuación se realizó un análisis bivariable para valorar la posible exis-tencia de asociaciones entre las características básales de los pacientes conlas puntuaciones iniciales y a los 3 meses de seguimiento en el KSS, elMOS-SF36 y la puntuación final del cuestionario de satisfacción. Se utili-zaron también pruebas no paramétricas (prueba de Kruskal-Wallis) y seanalizaron las correlaciones (coeficiente de Spearman) existentes entre losvalores básales y finales de todas las dimensiones de ambos instrumentos.Tambien se analizó la asociación entre caracteristicas básales, la puntua-ción final del cuestionario de satisfacción y las dimensiones de satisfacciónhalladas en el estudio de validación previo [Navarro MJ et al, 1998]. Se uti-lizaron también pruebas no paramétricas (prueba de Kruskal-Wallis) y seanalizaron las correlaciones existentes entre los valores básales, finales yla ganancia en todas las dimensiones de ambos instrumentos y con la pun-tuación del cuestionario de satisfacción.

Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico STATA® (StataCorporation, College Station, Texas 77840, USA) en la Escuela Valencianade Estudios para la Salud, institución que dispone de la correspondientelicencia de uso de este software.

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º

Resultados

Características de los pacientes al inicio de la rehabilitación

Las características sociodemográficas, clínicas y de morbilidad de lospacientes se presentan en las tablas 10 y 11. La edad media fue 69,1 años(IC95%: 67,9-70,2), con un 21% inferior a 65 años y un 19% superior a75 años. El 74% fueron mujeres y el 90% declararon no tener estudios osólo primarios. Respecto a la situación laboral, el 51% eran amas de casamayores de 65 años, el 27% jubilados por edad, el 9% jubilados por inva-lidez y sólo el 13% estaban en activo. La mayoría de los pacientes estabancasados (62%), vivían en su propio domicilio (95%) y consideraban quetenían apoyo social (97%).

El 94% (n=184) habían recibido una prótesis unilateral, 92 (47%) derechay 92 (47%) izquierda, mientras que los 12 (6%) restantes recibieron unaprótesis bilateral en el mismo acto quirúrgico. El diagnóstico mas frecuentefue la gonartrosis (96%), correspondiendo el resto de casos (4%) a artritisreumatoide. El 68% fueron atendidos en el hospital y el 32% restante enalguna de las UBR del Área de Salud.

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Tabla 10. Características sociodemográficas y clínicas

n % IC95%

Edad Hasta 65 años 42 21,43 15,90 27,84De 66 a 75 años 116 59,18 51,95 66,13Superior a 75 años 38 19,39 14,10 25,62

Sexo Mujeres 145 73,98 67,24 79,97Hombres 51 26,02 20,02 32,75

Estudios Primarios 177 90,31 85,27 94,06Bachiller y Universitarios 19 9,69 5,93 14,72

Actividad Activos 25 12,76 8,04 17,46Laboral Jubilados por edad 54 27,55 21,24 33,86

Jubilados por invalidez 17 8,67 4,69 12,64Amas de casa jubiladas 100 51,02 43,96 58,08

Estado Soltero/Separado/divorciado 16 8,16 4,73 12,91Civil Casado 122 62,24 55,05 69,05

Viudo 58 29,59 23,30 36,51Vive Domicilio propio 187 95,41 92,45 98,36

Familiares 9 4,59 1,63 7,54Apoyo Si 190 96,94 94,50 99,37Social No 6 3,06 0,62 5,49Ayudas No 194 98,98 97,56 100,00Sociales Si 2 1,02 0,39 2,43Diagnostico Gonartrosis 189 96,43 92,78 98,55

Artritis Reumatoide 7 3,57 1,44 7,21Lado Derecha 92 46,94 39,79 54,18

Izquierda 92 46,94 39,79 54,18Bilateral 12 6,12 3,20 10,45

Centro Hospital 133 67,86 60,82 74,33Asistencial Unidades Básicas Rehab. 63 32,14 25,66 39,17Total 196 100,00IC95%: Intervalo de confianza del 95%.

Tabla 11. Características clínicas (cont.). Comorbilidadn % IC95%

Comorbilidad Insuficiencia Cardiaca 14 7,14 3,95 11,69Enf. Vascular periférica 29 14,80 10,13 20,55Infarto miocardio previo 2 1,02 0,12 3,63Enf. Pulmonar Crónica 6 3,06 1,13 6,54Enf. Ulcerosa péptica 13 6,63 3,57 11,07Enf. Hepática leve 4 2,04 0,55 5,14Enf. Hepática grave 1 0,51 0,01 2,80Diabetes leve/moderada 20 10,20 6,34 15,31Diabetes complicada 3 1,53 0,31 4,40Insuf. Renal crónica 5 2,55 0,83 5,85Neoplasia 7 3,57 0,01 7,21Metástasis 0 0,00 0,00 1,86Accidente Vásculo Cerebral 4 2,04 0,55 5,14Hemiplejia 0 0,00 0,00 1,86déficit auditivo/visual 22 11,22 7,16 16,50Depresión 13 6,63 3,57 11,07Demencia 0 0,00 0,00 1,86Sd. Inmunodefic. humana 0 0,00 0,00 1,86Artroplastias previas 37 18,88 13,65 25,06Otras Enf. Reumáticas 13 6,63 3,57 11,07

Comorbilidad Sin comorbilidad 72 36,73 29,97 43,89global 1 comorbilidad 70 35,71 29,01 42,85

2 ó mas comorbilidad 54 27,55 21,42 34,36Total 196 100,00IC95%: Intervalo de confianza del 95%.

La comorbilidad más frecuente fue la presencia de otras artroplastias (19%),seguida la enfermedad vascular periférica (15%) y la afectación sensorialmoderada (11%). En conjunto, un 63% de los pacientes tenían alguna pato-logía concomitante (tabla 11).

Respecto a la valoración funcional al inicio de la rehabilitación, los valo-res medios del KSS fueron de 41,40 en la subescala KSSR, y 17,11 en laKSSF, con medianas de 40 y 20 respectivamente (Tabla 12).

Respecto a la calidad de vida, las puntuaciones en el cuestionario QL deSpitzer, valorado en los 2 meses previos a la intervención y en la primeravisita en rehabilitación tras la intervención (desde 0 –mejor estado posible-a 10 –peor estado posible) fueron 1,65 y 2,95, con medianas de 1 y 3, res-pectivamente (Tabla 13). Por dimensiones (desde 0 –mejor estado posible-a 2 –peor estado posible- para cada dimensión) la actividad fue la dimen-sión más afectada, con puntuaciones de 0,77 y 1,54 (medianas 1 y 2) en los2 meses previos e inmediatamente tras la intervención, respectivamente; lasdimensiones de actividades de la vida diaria (medias: 0,15 y 0,68; media-nas: 0 y 1), salud (medias: 0,41 y 0,34; mediana: 0 en ambos casos); apoyo(media: 0,03 y 0,02; mediana 0, ambos casos) y actitud (media: 0,29 y 0,35;mediana 0, ambos casos) estaban menos afectadas.

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Tabla 12. Puntuación en la escala KSS al inicio de larehabilitación

x DE Md P25 P75

KSS inicial Rodilla 41,40 19,58 40,0 27,0 55,0Función 17,11 22,50 20,0 –5,0 35,0

KSS: Knee Society Score; DE: Desviación típica; Md: Mediana; P25: percentil 25; P75: percentil 75.

Tabla 13. Valores del QL SPITZER en los 2 meses previosy en el momento de la primera visita

x DE Md P25 P75QL SPITZER Actividad 0,77 0,71 1,0 0,0 1,02 MESES AVD 0,15 0,36 0,0 0,0 0,0PREVIOS Salud 0,41 0,57 0,0 0,0 1,0

Apoyo 0,03 0,20 0,0 0,0 0,0Actitud 0,29 0,45 0,0 0,0 1,0Total 1,65 1,52 1,0 0,0 3,0

QL SPITZER Actividad 1,54 0,54 2,0 1,0 2,0EN LA AVD 0,68 0,46 1,0 0,0 1,0PRIMERA Salud 0,34 0,51 0,0 0,0 1,0VISITA Apoyo 0,02 0,15 0,0 0,0 0,0

Actitud 0,35 0,50 0,0 0,0 1,0Total 2,95 1,38 3,0 2,0 4,0

AVD: Actividades de la vida diaria; DE: Desviación típica; Md: Mediana; P25: percentil 25; P75: percentil 75.

Las puntuaciones medias en las 8 dimensiones del cuestionario SF-36 enla visita inicial a rehabilitación (Tabla 14), valoradas en un rango desde 0–peor estado posible- a 100 –mejor estado posible, se mostraron muy dete-rioradas para la función física (15,51; mediana 10) y el rol funcional (5,10;mediana 0), y mas conservadas para el rol emocional (79,42; mediana 100),dolor (47,13; mediana 42), vitalidad (54,03; mediana 55), Rol social(64,66, mediana 62,50), salud mental (62,48; mediana 64) y salud general(68,19; mediana 72).

Resultados funcionales, de calidad de vida y satisfaccióna los 3 meses y ganancia respecto al periodo basal

La puntuación media en las subescalas KSSR y KSSF a los 3 meses deseguimiento fue de 68,2 y 60,4 (mediana: 72 y 60), con una ganancia mediade 26,82 y 43,32 (mediana 24 y 40) respectivamente, siendo las diferen-cias entre la valoración inicial y final estadísticamente significativas en laprueba de rangos de Wilcoxon (Tabla 15). En el gráfico 1 se aprecia másvisualmente esta mejoría.

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Tabla 14. Valores al inicio de la escala SF-36x DE Md P25 P75

SF-36 Función Física 15,51 16,39 10,0 0,0 20,0Inicial Rol Funcional 5,10 16,77 0,0 0,0 0,0

Rol Emocional 79,42 39,09 100,0 100,0 100,0Dolor 47,13 23,14 42,0 31,0 62,0Vitalidad 54,03 18,28 55,0 40,0 65,0Rol Social 64,66 20,41 62,5 50,0 75,0Salud Mental 62,48 21,86 64,0 48,0 80,0Salud General 68,19 19,11 72,0 55,0 82,0

DE: Desviación típica; Md: Mediana; P25: percentil 25; P75: percentil 75.

Tabla 15. Puntuación en la escala KSS a los 3 meses de seguimiento yganancia entre la puntuación inicial y final

x DE Md P25 P75

KSS Rodilla 68,29 19,13 72,0 57,0 83,0

a los 3 meses Función 60,40 21,12 60,0 45,0 75,0

Diferencia Rodilla* 26,82 21,15 24,0 13,0 42,0

KSS final-inicial Función* 43,32 23,90 40,0 25,0 60,0n = 185 *p<0,001 en la prueba de rangos de Wilcoxon; DE: desviación estándar; Md: mediana; P25: per-centil 25; P75: percentil 75. KSS: Knee Society Score.

67

Gráfico 1. Evolución de las puntuaciones KSS

Tabla 16. Valores del QL SPITZER a los 3 meses de seguimiento y diferencias entre la valoración previa e inicial y ambas con respecto

a la valoración finalx DE Md P25 P75

QL SPIZER Actividad 0,56 0,63 0,0 0,0 1,0A LOS AVD 0,11 0,33 0,0 0,0 0,03 MESES Salud 0,20 0,42 0,0 0,0 0,0

Apoyo 0,01 0,12 0,0 0,0 0,0Actitud 0,12 0,33 0,0 0,0 0,0Total 1,02 1,21 1,0 0,0 2,0

DIFERENCIA Actividad* 0,77 0,81 1,0 0,0 1,0ENTRE AVD* 0,53 0,52 1,0 0,0 1,0QL SPITZER Salud –0,07 0,58 0,0 0,0 0,0PREVIO E Apoyo –0,01 0,16 0,0 0,0 0,0INICIAL Actitud 0,06 0,50 0,0 0,0 0,0

Total* 1,30 1,66 1,0 0,0 2,0DIFERENCIA Actividad* –0,18 0,85 0,0 –1,0 0,0ENTRE AVD –0,01 0,43 0,0 0,0 0,0QL SPITZER Salud* –0,21 0,59 0,0 –1,0 0,0PREVIO Y Apoyo –0,01 0,19 0,0 0,0 0,0FINAL Actitud* –0,14 0,47 0,0 0,0 0,0

Total* –0,56 1,55 0,0 –2,0 0,0DIFERENCIA Actividad* –0,97 0,74 0,0 –2,0 0,0ENTRE AVD* –0,57 0,54 –1,0 –1,0 0,0QL SPITZER Salud* –0,15 0,53 0,0 0,0 0,0AL INICIO Y Apoyo 0,00 0,14 0,0 0,0 0,0FINAL Actitud** –0,22 0,50 0,0 0,0 0,0

Total* –1,92 1,50 –2,0 -3,0 1,0N = 185 excepto diferencias entre QL previo e inicial (n = 196). *p<0,001 en la prueba de rangos de Wilcoxon; DE: desviación están-dar; Md: mediana; P25: percentil 25; P75: percentil 75.

Los valores medios (y medianas) obtenidos en la valoración final medianteel cuestionario QL de Spitzer en sus diferentes dimensiones (tabla 16) fue-ron: actividad 0,56 (Md=0); AVD 0,11 (Md=0); salud 0,20 (Md=0); apoyo0,01 (Md=0); actitud 0,12 (Md=0). La valoración global del QL de Spitzera los 3 meses fue 1,02 (Md=1). Al valorar las ganancias entre las diferentesadministraciones del QL de Spitzer, existió un empeoramiento estadística-mente significativo entre la valoración previa y la de la primera visita en lasdimensiones actividad y AVD, así como en la puntuación global. Se encon-traron mejorías estadísticamente significativas entre la valoración previa yfinal en las dimensiones de actividad, salud, actitud y global; y entre la valo-ración en la primera visita y final en las dimensiones actividad, AVD, salud,actitud y puntuación global (con una diferencia mediana de –2 puntos). Enel gráfico 2 se aprecia esta evolución.

68

Gráfico 2. Evolución de las puntuaciones en el QL de Spitzer

Respecto a la CVRS (tabla 17), las medias en las puntuaciones a los 3meses del seguimiento en las diferentes dimensiones del MOS-SF36 fue-ron: función física 57,1 (mediana 60); rol funcional 50,2 (mediana 50); rolemocional 84,5 (mediana 100); dolor 68,4 (mediana 74); vitalidad 60,6(mediana 60); Rol social 91,1 (mediana 100); salud mental 69,2 (mediana76); salud general 69 (mediana 72).

Se hallaron mejorías estadísticamente significativas entre la administracióninicial y a los 3 meses del seguimiento en 6 de las 8 dimensiones que inte-gran el cuestionario: Función física con una ganancia media de 41,6(mediana 45); rol funcional con ganancia media de 45,4 (mediana 50);dolor con una ganancia media de 21 (mediana 20); vitalidad con una ganan-cia media de 6,1 (mediana 5); Rol social con una ganancia media de 26(mediana 25); y salud mental con una ganancia media de 6,4 (mediana 4).En el caso de vitalidad y la salud mental las mejorías, aun significativas,fueron de tan sólo 5 y 4 puntos. El rol emocional y la salud general noexperimentaron cambios significativos.

En el gráfico 3 se aprecia esta evolución, siendo especialmente llamativoslos cambios en las dimensiones función física, rol funcional y dolor (las masafectadas inicialmente), y los cambios a mejoría en otras dimensiones conmenor afectación inicial, excepto la salud general que prácticamente noexperimenta cambios.

69

Tabla 17. Resultados finales del SF-36 y diferencias entre las puntuacionesal inicio y a los 3 meses de seguimiento

x DE Md P25 P75

SF-36 Función Física 57,10 22,15 60,0 40,0 75,0Final Rol Funcional 50,27 42,02 50,0 0,0 100,0

Rol Emocional 84,50 34,22 100,0 100,0 100,0Dolor 68,47 24,71 74,0 52,0 84,0Vitalidad 60,59 15,80 60,0 50,0 75,0Rol Social 91,08 17,28 100,0 87,5 100,0Salud Mental 69,16 22,04 76,0 56,0 88,0Salud General 69,04 18,83 72,0 60,0 82,0

SF-36 Función Física* 41,56 21,75 45,0 25,0 55,0Final-previo Rol Funcional* 45,40 42,65 50,0 0,0 100,0

Rol Emocional 4,86 39,85 0,0 0,0 0,0Dolor* 21,03 24,47 20,0 0,0 39,0Vitalidad* 6,13 16,07 5,0 –5,0 15,0Rol Social* 26,01 22,30 25,0 12,5 37,5Salud Mental* 6,37 17,99 4,0 –4,0 20,0Salud General 0,47 13,93 0,0 –5,0 7,0

n = 185 *p<0,001 en la prueba de rangos de Wilcoxon; DE: desviación estándar; Md: mediana; P25: per-centil 25; P75: percentil 75.

70

Gráfico 3. Evolución de las puntuaciones en el SF-36

Salud Mental

Salud General

Con respecto a la encuesta de satisfacción (Tabla 18) las preguntas refe-rentes al tratamiento fisioterápico (3, 5, 8, 10, 14, 15) no fueron contesta-das por los enfermos que no habían sido remitidos a fisioterapia y tambiénexistieron pérdidas en alguna otra pregunta que no fue respondida por algúnpacientes, por lo que el tamaño muestral es discretamente variable segúnlos diversos ítem. Todas las puntuaciones de las primeras 19 preguntasobtuvieron valores medios por encima de 3 (sobre 4 puntos) y medianas de3 o 4, a excepción de la pregunta 4, sobre tiempo de desplazamiento, conpuntuación de 2,89 y mediana de 3. Para el resto, las preguntas sobre espe-ras (6 a 8) y el trato del personal auxiliar obtienen las puntuaciones masbajas. La pregunta 20, que recoge una valoración global de satisfacción enuna escala de 0 a 10, obtuvo una puntuación media de 9,15 (mediana 10).

Factores asociados al resultado funcional

En el análisis bivariable para identificar factores asociados a la valoración ini-cial del KSS (Tabla 19), el sexo (mujeres), el nivel educativo (primarios o infe-rior), la indicación de tratamiento fisioterápico (frente a tratamiento en domi-cilio) y el uso de ambulancias se mostraron asociados a peor valoración en elKSSF; el desplazamiento por medios propios se asoció a mejores valoracionesen el KSSR. No se hallaron otras asociaciones estadísticamente significativas.

71

Tabla 18. Resultados de la encuesta de satisfacciónPregunta n x DE Md P25 P75

1 Información general 164 3,43 0,53 3,0 3,0 4,02 Información del médico 167 3,62 0,52 4,0 3,0 4,03 Información del fisioterapeuta 128 3,57 0,56 4,0 3,0 4,04 Tiempo de desplazamientos 159 2,89 0,85 3,0 2,0 3,05 Accesibilidad 125 3.68 0,54 4,0 3,0 4,06 Espera hasta la 1ª consulta 165 3,18 0,68 3,0 3,0 4,07 Espera en la sala de espera 167 3,11 0,71 3,0 3,0 4,08 Espera hasta el tratamiento fisioterápico 126 3,27 0,71 3,0 3,0 4,09 Número de visitas médicas 167 3,75 0,69 4,0 4,0 4,0

10 Número de sesiones fisioterápicas 123 3,43 0,96 4,0 2,0 4,011 Formación profesional del médico 169 3,47 0,60 4,0 3,0 4,012 Trato del médico 169 3,62 0,56 4,0 3,0 4,013 Interés del médico 168 3,48 0,55 4,0 3,0 4,014 Trato del fisioterapeuta 127 3,51 0,66 4,0 3,0 4,015 Interés del fisioterapeuta 125 3,46 0,58 4,0 3,0 4,016 Trato del personal auxiliar 164 3,21 0,74 3,0 3,0 4,017 Ambiente en el servicio 166 3,43 0,62 4,0 3,0 4,018 Limpieza e higiene 167 3,63 0,50 4,0 3,0 4,019 Elección de centro 164 3,89 0,56 4,0 4,0 4,020 Satisfacción global 162 9,15 1,14 10,0 8,0 10,0

n = 185 *p<0,001 en la prueba de rangos de Wilcoxon; DE: desviación estándar; Md: mediana; P25: percentil 25;P75: percentil 75.

Respecto a las asociaciones con la valoración a los 3 meses en la escala fun-cional KSS (Tabla 20), las mujeres mostraron peores puntuaciones que loshombres en ambas subescalas, aunque mas llamativas en el caso de la

72

Tabla 19. Características de los pacientes y valores iniciales(mediana) de función

n KSSR KSSF

Edad Hasta 65 años 42 38,0 20,0De 65 a 74 años 116 40,0 20,0Superior a 74 años 38 42,0 7,5

Sexo Mujeres 145 39,0 20,0*Hombres 51 42,0 30,0

Nivel de Primarios 177 40,0 20,0*Estudios Bachiller/Universt. 19 42,0 30,0Actividad Activos 25 40,0 20,0

Jubilado por edad 54 42,0 25,0Jubilado por invalidez 17 38,0 5,0Jubilado ama de casa 100 40,0 20,0

Estado Soltero/separado 16 39,0 20,0Civil Casado 122 38,5 20,0

Viudo 58 44,0 17,5Apoyo Si 190 40,0 20,0Social No 6 32,5 5,0Ayuda Si 2 29,0 10,0Social No 194 40,0 20,0Domicilio Propio 187 40,0 20,0

Otros 9 39,0 20,0Diagnóstico Gonartrosis 189 40,0 20,0

Artritis Reumatoide 7 49,0 30,0Lateralidad Derecha 92 39,5 20,0

Izquierda 92 40,0 20,0Bilaterales 12 41,0 –5,0

Comorbilid. Sin Comorbilidad 72 38,0 20,0Con Comorbilidad 124 41,0 20,0

Centro Hospital 133 40,0 20,0Unidad Básica Rehab. 63 38,0 20,0

Fisioterapia Sin fisioterapia 57 51,0 30,0*Con fisioterapia 128 37,0 10,0

Transporte Propio 112 42,0* 25,0*Taxi 8 34,0 5,0Ambulancia 56 36,5 0,0

*p<0,05 en la prueba de Kruskal Wallis; KSS: Knee Society Score.

73

KSSF, la asociación con el nivel de estudios existente en la valoración ini-cial no fue significativa a los 3 meses; los jubilados por edad mostraronmejores puntuaciones en ambas subescalas y los casados en el KSSF.

Tabla 20. Características de los pacientes y valores finales(mediana) de función

n KSSR KSSF

Edad Hasta 65 años 40 73,0 50,7De 65 a 74 años 109 71,0 65,0Superior a 74 años 36 76,5 55,0

Sexo Mujeres 137 70,0* 55,0*Hombres 48 78,0 70,0

Nivel de Primarios 166 71,5 60,0Estudios Bachiller/Universt. 19 78,0 75,0Actividad Activos 25 71,0* 55,0*

Jubilado por edad 50 78,5 70,0Jubilado por invalidez 16 72,0 60,0Jubilado ama de casa 94 69,0 55,0

Estado Soltero/separado 14 72,0 55,0*Civil Casado 115 71,0 65,0

Viudo 56 73,5 50,0Apoyo Si 181 72,0 60,0Social No 4 79,5 42,5Ayuda Si 2 75,5 67,5Social No 183 72,0 60,0Domicilio Propio 177 71,0 60,0

Otros 8 82,0 57,5Diagnóstico Gonartrosis 179 72,0 60,0

Artritis Reumatoide 6 84,0 60,0Lateralidad Derecha 90 70,5 57,5

Izquierda 84 73,0 57,5Bilaterales 11 72,0 80,0

Comorbilid. Sin Comorbilidad 69 70,0 60,0Con Comorbilidad 116 73,0 60,0

Centro Hospital 124 73,0 60,0Unidad Básica Rehab. 61 68,0 60,0

Fisioterapia Sin fisioterapia 56 82,5* 65,0*Con fisioterapia 128 67,0 55,0

Transporte Propio 112 73,5* 65,0*Taxi 8 54,0 45,0Ambulancia 56 68,5 47,5

*p<0,05 en la prueba de Kruskal Wallis; KSS: Knee Society Score.

También se asociaron a la valoración KSS, la realización de fisioterapia (lospacientes que fueron a fisioterapia presentaban peor función) y el tipo de trans-porte (los pacientes que usaban transporte sanitario tenían peor función). No sedetectaron asociaciones significativas respecto a grupos de edad, apoyo social,ayuda social, residencia, diagnóstico, lateralidad, comorbilidad o centro de tra-tamiento. Respecto a los factores asociados a la ganancia funcional -diferenciaentre la valoración inicial y final del KSS- (Tabla 21), sólo se identificó la aso-ciación entre prótesis bilateral y mayor ganancia en la subescala de función.

74

Tabla 21. Características de los pacientes y ganancia(mediana) de función

n KSSR KSSF

Edad Hasta 65 años 40 24,0 42,5De 65 a 74 años 109 25,0 40,0Superior a 74 años 36 16,0 42,5

Sexo Mujeres 137 23,0 40,0Hombres 48 26,5 45,0

Nivel de Primarios 166 23,5 42,5Estudios Bachiller/Universt. 19 28,0 35,0Actividad Activos 25 20,0 45,0

Jubilado por edad 50 28,0 45,0Jubilado por invalidez 16 30,5 52,5Jubilado ama de casa 94 21,0 40,0

Estado Soltero/separado 14 17,5 42,5Civil Casado 115 27,0 45,0

Viudo 56 19,0 40,0Apoyo Si 181 23,0 40,0Social No 4 48,0 45,0Ayuda Si 2 46,5 57,5Social No 183 23,0 40,0Domicilio Propio 177 24,0 40,0

Otros 8 25,0 50,0Diagnóstico Gonartrosis 179 24,0 40,0

Artritis Reumatoide 6 28,5 30,0Lateralidad Derecha 90 23,5 40,0*

Izquierda 84 24,0 40,0Bilaterales 11 23,0 70,0

Comorbilid. Sin Comorbilidad 69 25,0 40,0Con Comorbilidad 116 22,0 45,0

Centro Hospital 124 23,5 45,0Unidad Básica Rehab. 61 25,0 40,0

Fisioterapia Sin fisioterapia 56 21,5 40,0Con fisioterapia 128 25,0 45,0

Transporte Propio 112 22,5 45,0Taxi 8 15,0 40,0Ambulancia 56 26,0 42,5

*p<0,05 en la prueba de Kruskal Wallis; KSS: Knee Society Score.

Con respecto a la asociación entre las puntuaciones funcionales y de cali-dad de vida al inicio de la rehabilitación, con las puntuaciones finales delKSS (tabla 22). Las mejores puntuaciones previas en el KSSR se asocia-ron a mejores puntuaciones en ambas subescalas a los 3 meses, pero lasmejores puntuaciones en el KSSF inicial sólo se asociaron a mejoras en estamisma subescala. Respecto al QL de Spitzer, las AVD en la medición pre-via y la salud en la inicial se asociaron a ganancias en el KSSF, mientrasla puntuación total inicial se asoció a mejoras en el KSSR. Finalmente, lasmejores puntuaciones iniciales en la dimensión función física del SF-36 seasociaron a mejores puntuaciones finales en el KSSF.

Finalmente, se identificaron las asociaciones existentes entre la valoracióninicial de las propias subescalas rodilla y función del KSS con respecto alas ganancias obtenidas en el KSS y el SF-36 (Tabla 23). Los valores ini-ciales de la subescala rodilla se asociaron a ganancias en esta misma subes-cala de rodilla KSS (peor valor inicial, mayor ganancia) y a ganancia ensalud general (mayor valor inicial, mayor ganancia). Los valores inicialesen la subescala de función se asociaron a ganancias en esa misma subes-cala (peor valor inicial, mayor ganancia) y a ganancia de la función físicay rol funcional (mejores resultados iniciales, mayor ganancia).

75

Tabla 22. Asociación entre características de función y calidad de vida alinicio de la rehabilitación y resultados de función a los 3 meses

KSSR KSSF

KSS KSS Rodilla 0,364* 0,171*KSS Función 0,106 0,370*

QL Spitzer previo Actividad 0,144 0,109AVD –0,006 –0,182*Salud –0,115 –0,126Apoyo 0,031 0,079Actitud –0,030 –0,077Punt. Total 0,141 –0,044

QL Spitzer inicio Actividad –0,136 –0,083A.V.D. –0,084 –0,095Salud –0,130 –0,153*Apoyo 0,042 –0,002Actitud –0,044 –0,110Punt. Total –0,176* –0,110

SF 36 inicio Salud General 0,026 0,004Función Física 0,047 0,257*Rol funcional 0,020 –0,072Rol Emocional 0,021 –0,092Dolor 0,121 –0,026Vitalidad –0,034 0,019Rol social 0,002 0,085Salud Mental 0,048 0,002

KSS: Knee Society Score; AVD: actividades de la vida diaria; QL: Quality of Life; SF36: Short Form 36. *p<0,05

Factores asociados a los resultados de calidad de vida

Respecto a los factores asociados con la calidad de vida valorada al inicio dela rehabilitación con el SF36 (Tabla 24), la edad, el estado civil y la ayudasocial no se asociaron a diferencias en las puntuaciones en ninguna de lasdimensiones. Ser mujer se asoció a peores puntuaciones en todas las dimen-siones salvo función física, rol emocional y rol funcional, en las que no sehallaron diferencias con los hombres. Los pacientes sin estudios-primariostuvieron una peor puntuación en la dimensión función física, pero sin dife-rencias en el resto.

Respecto a la actividad, los jubilados por edad mostraron una mejor pun-tuación en la dimensión salud mental y rol social. La falta de apoyo socialse asoció a peores puntuaciones en las dimensiones salud general y saludmental, mientras que la residencia en lugares diferentes al propio domiciliotambién se asoció a peores puntuaciones de salud general. El diagnóstico deartritis reumatoide se asoció a peores puntuaciones en salud general y dolor,mientras que la bilateralidad se asoció a peores puntuaciones en la funciónfísica. Por su parte, la presencia de comobilidad se asoció a peores puntua-ciones en la dimensión salud general. La indicación de tratamiento fisiote-rápico se asoció peores resultados en función física, mientras que el despla-zamiento en taxi se asoció a mejores resultados en salud general y vitalidad,mientras que el desplazamiento en vehículo propio se asoció a valores másaltos en salud mental, rol social y función física.

Respecto a la puntuación a los 3 meses de la primera valoración (tabla 25),los menores de 65 años mostraron peores puntuaciones en las dimensionesfunción física, rol funcional, vitalidad y salud mental, seguidos por los mayo-res de 74 años (aunque no en vitalidad ni salud mental, donde los mas mayo-res mostraron las mejores puntuaciones). El ser mujer se asoció a peores pun-tuaciones en todas las dimensiones excepto en rol funcional y rol emocional.No se hallaron diferencias por nivel de estudios en ninguna de las dimen-siones. Respecto a la actividad laboral, los activos mostraron peores pun-

76

Tabla 23. Asociación entre los valores iniciales de función (KSS) y lasganancias obtenidas en función (KSS) y calidad de vida (SF–36)

Salud Func. Rol Rol Dolor Vita– Rol Salud KSSR KSSFgeneral física Func. Emoc. Lidad Social Mental

KSS Rodilla 0,189* 0,139 0,141 –0,076 0,106 –0,028 –0,004 –0,064 –0,594* –0,004KSS Función 0,056 0,191* 0,190* –0,001 0,094 –0,116 –0,208 0,102 0,065 –0,648*

*p<0,05

tuaciones en función física, dolor y vitalidad. El estado civil sólo se asocióa diferencias en la dimensión salud mental, con peores puntuaciones para losviudos. No se hallaron diferencias en función del apoyo social (significati-vamente diferente en la valoración inicial para salud general y mental), ayudasocial, residencia (diferente en la valoración inicial para salud general) nicentro de tratamiento.

77

Tabla 24. Características de los pacientes y valores iniciales (mediana) decalidad de vida

Salud Func. Rol Rol Dolor Vita– Rol Saludn general física Func. Emoc. Lidad Social Mental

Edad Hasta 65 años 42 66,0 15,0 0,0 100,0 41,0 55,0 62,5 60,0De 65 a 74 años 116 72,0 10,0 0,0 100,0 41,5 60,0 62,5 68,0Superior a 74 años 38 71,0 10,0 0,0 100,0 51,0 55,0 62,5 66,0

Sexo Mujeres 145 70,0* 10,0 0,0 100,0 41,0* 55,0* 62,5* 60,0*Hombres 51 77,0 20,0 0,0 100,0 54,0 60,0 75,0 72,0

Nivel de Primarios 177 72,0 10,0* 0,0 100,0 42,0 55,0 62,5 64,0Estudios Bachiller/Universt. 19 72,0 25,0 0,0 100,0 41,0 60,0 75,0 72,0Actividad Activos 25 65,0 5,0 0,0 100,0 41,0 55,0 62,5* 60,0*

Jubilado por edad 54 73,5 20,0 0,0 100,0 51,5 60,0 75,0 72,0Jubilado invalidez 17 72,0 10,0 0,0 100,0 42,0 40,0 62,5 56,0Jubilado ama de casa 100 72,0 10,0 0,0 100,0 41,0 55,0 62,5 64,0

Estado Soltero/separado 16 58,5 15,0 0,0 100,0 41,0 40,0 68,5 58,0Civil Casado 122 72,0 10,0 0,0 100,0 43,0 55,0 62,5 66,0

Viudo 58 72,0 15,0 0,0 100,0 46,5 55,0 62,5 60,0Apoyo Si 190 72,0* 10,0 0,0 100,0 42,0 55,0 62,5 64,0Social No 6 52,5 17,5 0,0 66,6 56,0 40,0 56,2 28,0Ayuda Si 194 72,0 10,0 0,0 100,0 42,0 55,0 62,5 64,0

No 2 61,0 22,0 0,0 50,0 31,0 32,5 62,5 70,0Domicilio Propio 187 72,0* 10,0 0,0 100,0 44,0 55,0 62,5 64,0*

Otros 9 50,0 10,0 0,0 100,0 22,0 50,0 62,5 48,0Diagnóstico Gonartrosis 189 72,0* 10,0 0,0 100,0 44,0* 55,0 62,5 64,0

Artritis Reumatoide 7 45,0 5,0 0,0 100,0 22,0 45,0 62,5 72,0Lateralidad Derecha 92 68,5 10,0* 0,0 100,0 42,0 55,0 62,5 64,0

Izquierda 92 73,5 15,0 0,0 100,0 46,5 55,0 62,5 64,0Bilaterales 12 71,0 0,0 0,0 100,0 41,0 57,5 62,5 74,0

Comorbilid. Sin Comorbilidad 72 77,0* 10,0 0,0 100,0 51,0 55,0 62,5 64,0Con Comorbilidad 124 70,0 10,0 0,0 100,0 41,5 55,0 62,5 64,0

Centro Hospital 133 72,0 10,0 0,0 100,0 51,0 55,0 62,5 60,0UBR 75,0 15,0 0,0 100,0 42,0 55,0 62,5 68,0

Fisioterapia Sin Fisioterapia 57 72,0 15,0* 0,0 100,0 51,0 60,0 75,0 72,0Con Fisioterapia 128 72,0 10,0 0,0 100,0 41,5 55,0 62,5 60,0

Transporte Propio 112 74,5* 15,0* 0,0 100,0 51,0 60,0* 62,5* 68,0*Taxi 8 76,0 2,5 0,0 100,0 42,5 62,5 62,5 58,0Ambulancia 56 67,0 5,0 0,0 100,0 41,0 50,0 50,0 56,0

*p<0,05 en la prueba de Kruskal Wallis; KSS: Knee Society Score.

Los pacientes con artritis reumatoide presentaron peores puntuaciones ensalud general, función física, rol funcional, dolor y vitalidad. Respecto a lalateralidad, los pacientes con prótesis izquierda tenían mejores puntuacionesen salud general, al igual que los pacientes sin comorbilidad. Los pacientesque acudieron a fisioterapia presentaban peores resultados en 5 de las 8dimensiones (salud general, función física, rol funcional, dolor y salud men-tal), resultado muy similar al de los que utilizaron transporte sanitario, aun-que en este caso también presentaron peores puntuaciones en vitalidad.

En relación a los factores asociados a la ganancia entre la valoración inicialy final en el cuestionario SF-36 (tabla 26), los pacientes de 65 a 74 años expe-

78

Tabla 25. Características de los pacientes y valores finales (mediana) decalidad de vida

Salud Func. Rol Rol Dolor Vita– Rol Saludn general física Func. Emoc. Lidad Social Mental

Edad Hasta 65 años 40 67,0 50,0* 25,0* 100,0 67,0 52,5* 100,0 64,0*De 65 a 74 años 109 77,0 65,0 75,0 100,0 74,0 60,0 100,0 76,0Superior a 74 años 36 72,0 50,0 37,5 100,0 74,0 67,5 100,0 78,0

Sexo Mujeres 137 72,0* 55,0* 50,0 100,0 72,0* 60,0* 100,0* 68,0*Hombres 48 77,0 70,0 50,0 100,0 84,0 70,0 100,0 80,0

Nivel de Primarios 166 72,0 60,0 50,0 100,0 73,0 60,0 100,0 74,0Estudios Bachiller/Universt. 19 72,0 65,0 75,0 100,0 74,0 55,0 100,0 76,0Actividad Activos 25 65,0 50,0* 0,0 100,0 61,0* 55,0* 100,0 68,0*

Jubilado edad 50 77,0 65,0 75,0 100,0 84,0 70,0 100,0 86,0Jubilado invalidez 16 72,0 70,0 25,0 100,0 73,0 57,5 100,0 68,0Jubilado ama de casa 94 72,0 55,0 50,0 100,0 72,0 60,0 100,0 72,0

Estado Soltero/separado 14 67,0 50,0 87,5 100,0 67,0 65,0 100,0 70,0*Civil Casado 115 72,0 60,0 50,0 100,0 74,0 65,0 100,0 76,0

Viudo 56 74,5 55,0 25,0 100,0 72,0 60,0 100,0 64,0Apoyo Si 181 72,0 60,0 50,0 100,0 74,0 60,0 100,0 76,0Social No 4 72,0 40,0 0,0 100,0 92,0 55,0 81,2 30,0Ayuda Si 194 72,0 60,0 50,0 100,0 74,0 60,0 100,0 76,0Social No 2 64,5 65,0 50,0 50,0 74,0 55,0 81,2 48,0Domicilio Propio 177 72,0 60,0 50,0 100,0 74,0 60,0 100,0 72,0

Otros 8 63,5 60,0 37,5 100,0 63,0 57,5 93,7 80,0Diagnóstico Gonartrosis 179 72,0* 60,0* 50,0* 100,0 74,0* 65,0* 100,0 76,0

Artritis Reumatoide 6 42,0 17,5 0,0 100,0 26,5 45,0 100,0 64,0Lateralidad Derecha 90 71,0* 55,0 37,5 100,0 72,0 60,0 100,0 72,0

Izquierda 84 77,0 60,0 62,5 100,0 74,0 62,5 100,0 72,0Bilaterales 11 72,0 60,0 25,0 100,0 84,0 70,0 100,0 84,0

Comorbilid. Sin comorbilidad 69 77,0* 55,0 50,0 100,0 74,0 60,0 100,0 76,0Con comorbilidad 116 72,0 60,0 50,0 100,0 72,0 60,0 100,0 74,0

Centro Hospital 133 72,0 60,0 50,0 100,0 74,0 62,5 100,0 72,0UBR 63 72,0 50,0 50,0 100,0 72,0 60,0 100,0 76,0

Fisioterapia Sin fisioterapia 56 77,0* 70,0* 75,0* 100,0 84,0* 65,0 100,0 80,0*Con fisioterapia 128 72,0 55,0 37,5 100,0 72,0 60,0 100,0 72,0

Transporte Propio 112 77,0* 65,0* 75,0* 100,0 74,0* 65,0* 100,0 76,0*Taxi 8 73,5 52,5 50,0 100,0 67,0 70,0 100,0 80,0Ambulancia 56 67,0 45,0 25,0 100,0 62,0 55,0 100,0 62,0

*p<0,05 en la prueba de Kruskal Wallis; KSS: Knee Society Score.

79

rimentaron una mayor ganancia que el resto en la dimensión rol funcional,al igual que los hombres y los pacientes sin estudios/primarios –respecto alas mujeres y pacientes con estudios medios/superiores- en la dimensión fun-ción física. No se hallaron diferencias significativas en ganancias en ningu-na dimensión según actividad laboral, estado civil, apoyo social, ayuda socialo comorbilidad. Los pacientes con residencia en lugares diferentes a su domi-cilio experimentaron una discreta mayor ganancia que los que vivían en sudomicilio en la dimensión salud general. Por diagnóstico, las artrosis tuvie-ron mayor ganancia que las artritis en rol funcional y dolor, mientras que lospacientes con prótesis bilateral experimentaron la mayor ganancia en funciónfísica. Los pacientes que asistieron a fisioterapia tuvieron menores gananciasque el resto de pacientes en salud general, función física y rol funcional.

Tabla 26. Características de los pacientes y ganancia (mediana) de calidadde vida

Salud Func. Rol Rol Dolor Vita– Rol Saludn general física Func. Emoc. Lidad Social Mental

Edad Hasta 65 años 40 0,0 40,0 12,5* 0,0 11,0 2,5 31,5 8,0De 65 a 74 años 109 0,0 45,0 50,0 0,0 20,0 5,0 25,0 4,0Superior a 74 años 36 1,0 40,0 25,0 0,0 23,0 10,0 25,0 4,0

Sexo Mujeres 137 0,0 40,0* 25,0 0,0 18,0 5,0 25,0 4,0Hombres 48 0,0 55,0 50,0 0,0 23,0 10,0 25,0 8,0

Nivel de Primarios 166 0,0 45,0* 50,0 0,0 19,5 5,0 25,0 4,0Estudios Bachiller/Universt. 19 0,0 30,0 25,0 0,0 26,0 0,0 25,0 4,0Actividad Activos 25 0,0 45,0 0,0 0,0 11,0 5,0 37,5 8,0

Jubilado por edad 50 0,0 50,0 75,0 0,0 23,0 10,0 25,0 4,0Jubilado invalidez 16 0,0 55,0 25,0 0,0 21,0 12,5 37,5 14,0Jubilado ama de casa 94 0,0 40,0 25,0 0,0 18,5 0,0 25,0 4,0

Estado Soltero/separado 14 0,0 30,0 50,0 0,0 15,0 10,0 25,0 4,0Civil Casado 115 0,0 45,0 50,0 0,0 21,0 5,0 37,5 4,0

Viudo 56 0,0 40,0 25,0 0,0 12,0 7,5 25,0 4,0Apoyo Si 181 0,0 45,0 50,0 0,0 19,0 5,0 25,0 4,0Social No 4 6,0 30,0 0,0 0,0 25,0 2,5 18,7 6,0Ayuda Si 2 3,5 42,5 50,0 0,0 43,0 22,5 18,7 -22,0Social No 183 0,0 45,0 50,0 0,0 19,0 5,0 25,0 4,0Domicilio Propio 177 0,0* 45,0 50,0 0,0 20,0 5,0 25,0 4,0

Otros 8 5,0 50,0 0,0 0,0 15,0 5,0 25,0 2,0Diagnóstico Gonartrosis 179 0,0 45,0 50,0* 0,0 20,0* 5,0 25,0 4,0

Artritis Reumatoide 6 0,0 10,0 0,0 0,0 0,0 –5,0 12,5 8,0Lateralidad Derecha 90 0,0 42,5* 25,0 0,0 14,0 5,0 25,0 0,0

Izquierda 84 0,0 42,5 50,0 0,0 22,0 5,0 25,0 4,0Bilaterales 11 7,0 60,0 25,0 0,0 33,0 5,0 37,5 12,0

Comorbilid Sin Comorbilidad 69 0,0 45,0 50,0 0,0 20,0 5,0 25,0 8,0Con Comorbilidad 116 0,0 45,0 37,5 0,0 19,0 5,0 25,0 4,0

Fisioterapia Sin fisioterapia 56 1,0* 45,0* 75,0* 0,0 23,0 5,0 25,0 6,0Con fisioterapia 128 0,0 40,0 25,0 0,0 17,5 5,0 25,0 4,0

Transporte Propio 112 0,0 45,0 50,0 0,0 21,5 5,0 25,0 4,0Taxi 8 –7,5 37,5 25,0 0,0 16,0 5,0 50,0 16,0Ambulancia 56 0,0 40,0 12,5 0,0 12,0 5,0 37,5 4,0

*p<0,05 en la prueba de Kruskal Wallis;

En la tabla 27 se muestra la asociación entre las puntuaciones funcionalesy de calidad de vida al inicio de la rehabilitación, con las puntuaciones fina-les del SF-36. Las mejores puntuaciones previas en el KSSR se asociarona mejores puntuaciones finales en función física, dolor y vitalidad, mien-tras que el KSSF sólo se asoció a mejor función física. La medición previadel QL de Spitzer muestra diferentes asociaciones con la medición final delSF-36: entre salud y las dimensiones salud general, dolor, vitalidad y rolsocial; apoyo con función física y rol social; actitud con rol funcional, rolemocional y salud mental, y la puntuación total con el rol funcional y lavitalidad. En el caso del QL inicial, las asociaciones fueron: actividad conrol emocional (inversa), salud con función física, dolor y vitalidad, y acti-tud con salud general, rol emocional y salud mental.

En el caso del SF36, la administración previa tiende a correlacionar con laposterior. Así, la salud general se asoció a esta dimensión y al dolor; la fun-ción física previa con la posterior; el rol funcional con la salud mental; el

80

Tabla 27. Asociación entre características de función y calidad de vida alinicio de la rehabilitación y resultados de calidad de vida (SF–36)

a los 3 meses

Salud Func. Rol Rol Dolor Vita– Rol Saludgeneral física Func. Emoc. Lidad Social Mental

KSS Rodilla 0,075 0,199* 0,141 0,109 0,243* 0,189* 0,056 0,126KSS Función 0,005 0,307* 0,057 –0,104 0,045 –0,082 0,026 0,018Actividad –0,017 –0,063 –0,071 0,043 0,039 –0,072 0,053 0,104A.V.D. –0,124 –0,098 0,017 –0,077 0,043 –0,050 0,022 –0,131Salud –0,173* –0,089 –0,140 –0,039 –0,306* –0,231* –0,196* –0,104Apoyo 0,049 –0,164* –0,009 0,019 –0,107 –0,091 –0,161* 0,011Actitud –0,107 –0,021 –0,180* –0,203* 0,008 –0,106 –0,059 –0,335*Punt. Total –0,062 –0,079 –0,201* –0,133 0,118 –0,195* –0,070 –0,108Actividad –0,051 –0,108 –0,088 0,142* –0,137 –0,027 0,061 0,033A.V.D. –0,073 –0,049 0,034 –0,006 0,077 0,055 –0,001 0,027Salud –0,139 –0,193* –0,128 –0,042 –0,200* –0,202* –0,111 –0,131Apoyo 0,088 –0,019 –0,010 0,129 0,081 –0,053 –0,103 0,036Actitud –0,158* –0,070 –0,117 –0,202* –0,114 –0,055 –0,111 –0,340*Punt. Total –0,113 –0,037 –0,001 0,072 –0,100 0,052 –0,004 0,010Salud General 0,670* 0,051 0,087 –0,086 0,195* 0,111 0,104 0,106Función Física –0,003 0,298* 0,136 0,015 –0,005 –0,072 –0,100 0,002Rol funcional –0,047 –0,061 0,054 –0,052 –0,069 –0,090 –0,003 –0,178*Rol Emocional –0,098 0,156* 0,165* 0,355* 0,150* –0,078 0,016 0,113Dolor 0,006 0,079 0,095 0,000 0,443* 0,133 0,098 –0,071Vitalidad –0,005 0,105 –0,092 0,020 0,002 0,420* 0,085 0,156*Rol social 0,007 0,103 –0,088 –0,116 0,053 0,112 0,231* 0,052Salud Mental 0,083 –0,055 0,117 0,173* 0,027 0,079 0,099 0,489*AVD: Actividades vida diaria. *p<0,05

rol emocional con la función física, rol funcional, rol emocional y dolor;el dolor con el dolor a los 3 meses; la vitalidad con esta dimensión y lasalud mental; el rol social con el rol social posterior y la salud mental conel rol emocional y la propia salud mental posterior.

También se identificaron las asociaciones existentes entre la valoración ini-cial de las dimensiones del SF-36 con la ganancia obtenida en las subes-calas del KSS y las dimensiones del SF-36 (Tabla 28). Los valores inicia-les de salud general se asociaron a ganancias en salud general y rolemocional (peores valores iniciales, mayor ganancia), rol funcional ydolor (mejores valores iniciales, mayor ganancia); los valores de funciónfísica se asociaron a función física, rol social y la subescala función del KSS(peores valores iniciales, mayor ganancia) y a rol funcional (mejores valo-res iniciales, mayor ganancia); el rol funcional se asoció a ganancias enesta misma dimensión (peor valor inicial, mayor ganancia); el rol emocio-nal se asoció a ganancia de rol funcional y KSSF(mayor valor inicial,mayor ganancia) y a rol emocional (peor valor inicial, mayor ganancia); eldolor se asoció a ganancias en rol funcional (mejor valor inicial, mayorganancia) y dolor (peor valor inicial, mayor ganancia); la vitalidad se aso-ció a ganancias en función física (mayor valor inicial, mayor ganancia) yvitalidad (peor valor inicial, mayor ganancia); el rol social se asoció aganancias en la misma dimensión (peor resultado inicial, mayor ganancia)y, finalmente, la salud mental se asoció a ganancia de rol funcional (mejorvalor inicial, mayor ganancia), salud mental y vitalidad (peor valor inicial,mayor ganancia).

81

Salud Func. Rol Rol Dolor Vita– Rol Salud KSSK KSSFgeneral física Func. Emoc. Lidad Social Mental

Salud General –0,424* 0,022 0,176* –0,163* 0,223* –0,031 0,041 0,056 –0,009 –0,032Func. Física 0,026 –0,367* 0,311* –0,037 0,104 –0,113 –0,282* 0,026 0,008 –0,158*Rol. Func. 0,015 0,028 –0,181* –0,035 0,113 –0,054 –0,092 –0,132 –0,022 –0,063Rol Emoc. 0,145 0,075 0,221* –0,607* –0,117 –0,116 0,002 0,145 –0,038 0,149*Dolor 0,098 0,147 0,227* –0,033 –0,460* 0,006 0,018 –0,056 –0,016 –0,055Vitalidad 0,029 0,163* 0,143 0,005 0,056 –0,607* –0,080 0,053 –0,096 0,009Rol Social 0,079 0,069 0,022 –0,129 0,088 0,056 –0,672* 0,005 0,047 –0,007Salud Mental 0,062 0,034 0,254* 0,016 0,064 –0,190* –0,102 –0,418* –0,023 0,082*p<0,05

Tabla 28. Asociación entre los valores iniciales del SF-36y las ganancias obtenidas en función (KSS)

y calidad de vida (SF-36)

Finalmente, respecto a la relación del SF-36 a los 3 meses, con la medi-ción funcional y el QL de Spitzer en el mismo momento (Tabla 29), elmejor KSSR se asoció a mejores puntuaciones en las dimensiones de fun-ción física y dolor, mientras el KSSF se asoció a la función física y saludmental. Respecto al QL, la actividad se asoció al rol funcional y dolor; lacapacidad para las AVD, a función física y dolor; la salud a salud general;el apoyo a salud general (inversamente), función física, dolor (inversa-mente), vitalidad y rol social; la actitud a rol emocional y salud mental; yla mejor puntuación global del QL se asoció a mejores puntuaciones en fun-ción física, rol funcional y dolor del MOS-SF 36.

Factores asociados a la satisfacción

Con respecto a los factores asociados a la satisfacción, sólo se identificó laresidencia (menos satisfechos los que vivían en domicilios diferentes al pro-pio), el centro de tratamiento (mayor satisfacción en las UBR que en el hos-pital) y la fisioterapia (Tabla 30).

Las características de los pacientes que se asociaron a los factores extra-ídos del análisis factorial de la encuesta de satisfacción [Navarro et al,1998], fueron la edad que se asoció a la satisfacción con la fisioterapia ycon el médico (menos satisfechos los mayores de 74 años), el sexo que seasoció a satisfacción con la fisioterapia (más satisfechas las mujeres), lalateralidad, asociada a satisfacción con el médico (menos satisfecho losintervenidos de la rodilla derecha) y el centro de tratamiento, que se aso-

82

Tabla 29. Asociación entre características de función y calidad de vida final y resultados de calidad (SF-36) a los 3 meses

Salud Func. Rol Rol Dolor Vita– Rol Saludgeneral física Func. Emoc. Lidad Social Mental

KSS Rodilla –0.010 0.196* 0.097 –0.051 0.417* –0.138 0.101 0.044KSS Función –0.102 0.608* 0.034 –0.068 0.132 –0.137 0.050 0.234*

Actividad –0.047 –0.121 –0.483* –0.020 –0.266* 0.023 0.117 –0.024A.V.D. 0.002 –0.151* –0.101 –0.020 –0.210* 0.098 0.000 0.015Salud –0.259* –0.136 0.033 –0.117 –0.130 –0.005 –0.117 0.007Apoyo 0.145* –0.149* –0.006 0.066 0.255* –0.256* –0.104 –0.099Actitud 0.013 0.073 –0.048 –0.208* –0.090 0.078 –0.105 –0.318*Punt. Total –0.114 –0.174* –0.314* –0.129 –0.264* 0.035 –0.038 –0.127

*p<0,05

ció a satisfacción con el entorno y la espera (más satisfechos los de UBR)(Tabla 31).

La correlación existente entre las valoraciones iniciales del KSS, QL Spitzery dimensiones del SF-36 con la satisfacción se muestra en la tabla 32. Lapuntuación global de satisfacción (ítem 20), no mostró asociación con elestado funcional o la calidad de vida del paciente al inicio de la rehabili-tación. Sin embargo, la puntuación media de los item 1 a 19 se asoció aalgunas dimensiones del QL de Spitzer previo e inicial (salud, actitud ytotal) y del SF-36 inicial (Salud General y Salud mental).

83

Tabla 30. Características de los pacientes y satisfacción (medianas)n Item 1-19 Item 20

Edad Hasta 65 años 37 3,5 10,0De 66 a 75 años 97 3,6 10,0Superior a 75 años 35 3,4 9,0

Sexo Mujeres 124 3,5 10,0Hombres 45 3,4 9,0

Nivel de Primarios 146 3,5 10,0Estudios Bachiller/Universt. 16 3,5 9,5

Actividad Activos 23 3,6 10,0Jubilado por edad 46 3,5 9,5Jubilado por invalidez 14 3,4 9,0Jubilado ama de casa 79 3,5 10,0

Estado Soltero/separado 13 3,6 10,0Civil Casado 102 3,5 9,0

Viudo 47 3,5 10,0

Apoyo Si 159 3,5 10,0Social No 3 3,2 8,0

Ayuda Si 2 3,5 8,5Social No 160 3,2 10,0

Domicilio Propio 156 3,5* 10,0Otros 6 3,2 8,5

Diagnóstico Gonartrosis 157 3,5 10,0Artritis Reumatoide 5 3,3 9,0

Lateralidad Derecha 77 3,4 10,0Izquierda 75 3,6 10,0Bilaterales 10 3,5 9,5

Comorbilid. Sin Comorbilidad 62 3,6 10,0Con Comorbilidad 107 3,5 10,0

Centro Hospital 108 3,4* 9,5UBR 54 3,6 10,0

Fisioterapia Sin fisioterapia 49 3,4* 9,0Con fisioterapia 112 3,6 10,0

Transporte Propio 99 3,4 10,0Taxi 8 3,4 10,0Ambulancia 48 3,6 10,0

*p<0,05 en la prueba de Kruskal Wallis.

En el análisis realizado entre los valores iniciales del KSS, QL Spitzer ySF-36, respecto a los factores extraídos del análisis factorial de la encues-ta de satisfacción (Tabla 33), se encontraron asociaciones entre la subes-cala funcional del KSS y la satisfacción con la fisioterapia (a peor pun-tuación inicial de KSS mayor satisfacción con la fisioterapia) y con elmédico (mejor puntuación KSS mayor satisfacción con los aspectos rela-cionados con el médico). La actividad, la actitud y la puntuación del QLde Spitzer previo se asociaron al factor fisioterapia (mejor puntuación,mayor satisfacción), mientras que la dimensión apoyo se asoció a la satis-facción con la duración del tratamiento. También se asoció la puntuación

84

Tabla 31. Características de los pacientes y factorial de satisfacciónFactor Factor Factor Factor Factor Factor

n Fisiot. Médico Durac. Entor Espera RecepEdad Hasta 65 años 40 3,5* 3,7* 4,0 3,5 3,0 4,0

De 65 a 74 años 109 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0Superior a 74 años 36 3,3 3,3 3,7 3,5 3,0 3,0

Sexo Mujeres 137 3,5* 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0Hombres 48 3,5 3,7 3,7 3,5 3,0 4,0

Nivel de Primarios 166 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0Estudios Bachiller/Universt. 19 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0Actividad Activos 25 3,7 4,0 4,0 3,5 3,0 4,0

Jubilado por edad 50 3,5 3,7 3,7 3,5 3,0 3,0Jubilado invalidez 16 3,5 3,7 3,3 3,4 3,0 4,0Jubilado ama de casa 94 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0

Estado Soltero/separado 14 3,7 3,7 4,0 3,7 3,5 3,0Civil Casado 115 3,5 3,7 3,7 3,5 3,0 3,0

Viudo 56 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 4,0Apoyo Si 181 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0Social No 4 3,5 3,2 2,8 4,0 3,5 4,0Ayuda Si 2 2,3 3,3 3,3 3,5 3,0 3,5Social No 183 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0Domicilio Propio 177 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0

Otros 8 3,2 3,3 3,0 3,2 3,0 3,0Diagnóstico Gonartrosis 179 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0

Artritis Reumatoide 6 3,8 3,7 3,3 3,2 3,2 3,0Lateralidad Derecha 90 3,5 3,3* 3,7 3,5 3,0 3,0

Izquierda 84 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,5Bilaterales 11 3,5 3,7 4,0 3,7 3,0 4,0

Comorbilid Sin Comorbilidad 69 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0Con Comorbilidad 116 3,5 3,7 3,7 3,5 3,0 3,0

Centro Hospital 108 3,5 3,7 3,7 3,5* 3,0* 3,0UBR 54 3,7 3,7 4,0 3,7 3,0 3,0

Fisioterapia Sin fisioterapia 56 3,3 3,7 3,7 3,4 3,0 3,0Con fisioterapia 128 3,5 3,7 4,0 3,5 3,0 3,0

Transporte Propio 112 3,5 3,7 3,7 3,5 3,0 3,0Taxi 8 3,7 3,8 4,0 3,2 3,0 4,0Ambulancia 56 3,5 3,7 4,0 3,7 3,0 4,0

La n tiene pérdidas porque algunos pacientes no contestaban todas las preguntas. *p<0,05.

final al factor recepción (peor puntuación previa, mayor satisfacción conla recepción e información general recibida).

La salud inicial se asoció al factor recepción (peor salud, mayor satisfac-ción), el apoyo se asoció al factor duración del tratamiento (mejor pun-tuación, mayor duración del tratamiento) y la actitud se asoció al factorfisioterapia y médico (mejor puntuación, mayor satisfacción) y a los fac-tores entorno y recepción (peor puntuación, mayor satisfacción). Con res-pecto al SF-36, salud general y rol social se asociaron al factor espera(mejor puntuación, mayor satisfacción), y finalmente la salud mental seasoció a recepción (peor puntuación , mayor satisfacción).

Respecto a la relación entre satisfacción y resultados finales, la puntuaciónmedia de los ítem 1 a 19 sólo mostró asociación con la dimensión salud delQL de Spitzer, aunque en sentido paradójico (mayor satisfacción a peorsalud). La puntuación global de satisfacción, sin embargo, se asoció a mejorresultado en el KSSF, dimensión salud del QL de Spitzer y dimensiones desalud general y salud mental del SF-36 (Tabla 34).

85

Tabla 32. Asociación entre características de función ycalidad de vida al inicio de la rehabilitación y satisfacción

Items Item1-19 20

KSS inicio KSS Rodilla –0.002 0.027KSS Función -0.013 0.049

QL Spitzer previo Actividad –0.126 0.023AVD –0.022 –0.047Salud –0.154* 0.032Apoyo –0.106 0.017Actitud –0.151* –0.054Punt. Total –0.184* –0.000

QL Spitzer inicio Actividad –0.049 0.087A.V.D. –0.110 0.034Salud –0.168* 0.030Apoyo –0.108 0.127Actitud –0.262* 0.035Punt. Total –0.232* 0.083

SF 36 inicio Salud General 0.169* 0.128Función Física 0.049 0.009Rol funcional 0.069 –0.055Rol Emocional 0.119 0.063Dolor 0.054 0.060Vitalidad 0.139 –0.035Rol social –0.038 0.141Salud Mental 0.170* –0.072

KSS: Knee Society Score; AVD: actividades de la vida diaria; QL: Quality of Life; SF36: Short Form 36.

86

Tabla 33. Asociaciones entre características de función y calidad de vidaal inicio de la rehabilitación y factorial de satisfacción

Factor Factor Factor Factor Factor FactorFisiot. Médico Durac. Entor Espera Recep

KSS inicio KSS Rodilla –0,160 0,055 –0,022 –0,087 0,118 –0,071KSS Función –0,218* 0,232* 0,069 –0,175 0,075 –0,045

QL previo Actividad –0,395* 0,077 0,041 0,041 0,025 0,130AVD –0,117 0,064 0,087 –0,018 –0,096 0,158Salud –0,168 0,060 –0,045 –0,175 –0,053 0,184Apoyo –0,074 0,120 –0,287* 0,085 0,003 –0,067Actitud –0,278* –0,076 0,047 0,117 0,044 0,168Punt. Total –0,386* 0,057 0,038 –0,024 –0,021 0,239*

QL inicio Actividad –0,018 0,002 0,038 0,132 0,023 –0,068A.V.D. 0,071 0,024 –0,045 0,037 –0,146 0,064Salud 0,016 –0,143 –0,071 0,023 –0,054 0,213*Apoyo –0,034 0,142 –0,235* 0,046 –0,158 0,068Actitud –0,210* –0,209* –0,048 0,234* –0,023 0,261*Punt. Total –0,051 –0,109 –0,062 0,158 –0,081 0,132

SF 36 inicio Salud General –0,027 0,056 0,125 –0,017 0,225* –0,007Función Física –0,162 0,078 0,029 –0,104 0,076 0,070Rol funcional –0,083 0,080 –0,118 0,059 0,035 –0,114Rol Emocional 0,069 0,109 –0,053 –0,014 0,019 –0,138Dolor –0,115 0,065 0,109 0,129 –0,045 –0,072Vitalidad 0,114 –0,054 0,075 –0,015 0,028 –0,158Rol social –0,046 –0,059 –0,024 0,099 0,246* –0,035Salud mental 0,119 0,085 –0,086 –0,110 0,089 –0,205*

Tabla 34. Asociación entre características de función ycalidad de vida al final de la rehabilitación y satisfacción

Items Item1-19 20

KSS final KSS Rodilla –0.032 0.083KSS Función –0.111 0.190*

QL Spitzer final Actividad –0.119 –0.099A.V.D. –0.007 0.118Salud 0.157* –0.220*Apoyo –0.006 –0.135Actitud –0.015 –0.133Punt. Total –0.012 –0.141

SF 36 final Salud General 0.115 0.186*Función Física –0.019 0.146Rol funcional 0.051 0.097Rol Emocional 0.079 0.020Dolor 0.058 0.144Vitalidad 0.042 0.126Rol social 0.077 0.063Salud Mental 0.016 0.170*

*KSS: Knee Society Score; AVD: actividades de la vida diaria; QL: Quality of Life; SF36: Short Form 36.

Las asociaciones encontradas con respecto a los valores finales del KSS,QL Spitzer y SF-36 y los factores derivados del análisis factorial de satis-facción (Tabla 35), muestran asociación entre la dimensión actitud del QLSpitzer y la satisfacción con la recepción (peor puntuación de actitud,mayor satisfacción).

Con respecto al SF-36, la dimensión salud general se asoció a satisfaccióncon los factores duración del tratamiento y espera (mejor puntuación,mayor satisfacción en estos dos factores), mientras que la dimensión fun-ción física se asoció a la satisfacción con el factor recepción (mejor pun-tuación, mayor satisfacción).

Cuando se analizaron los factores que se asociaron a las ganancias de cadauno de los parámetros de medida utilizados (Tabla 36), únicamente seencontró asociación entre la dimensión rol funcional del SF-36 y el factorduración del tratamiento (mayor ganancia, mayor satisfacción).

87

Tabla 35. Asociación entre características de función y calidad de vidaal final de la rehabilitación y factorial de satisfacción

Factor Factor Factor Factor Factor FactorFisiot. Médico Durac. Entor Espera Recep

KSS final KSS Rodilla –0,1062 0,0021 –0,0838 –0,0180 –0,0592 0,0871

KSS Función –0,1418 0,0934 –0,0155 –0,0759 0,0498 –0,0113

QL final Actividad –0,1333 –0,0569 –0,0958 0,0995 –0,0250 –0,0593

AVD 0,0744 –0,0154 –0,0695 0,0987 0,0571 –0,0375

Salud 0,1951 –0,1769 –0,1529 –0,0077 –0,0047 0,0530

Apoyo –0,1429 –0,0573 0,0698 –0,0565 0,0365 0,1732

Actitud –0,0460 0,0109 0,0265 –0,0866 0,0291 0,2519*

Punt. Total –0,0022 –0,1105 –0,1174 0,0483 0,0139 0,0731

SF 36 final Salud General –0,0388 –0,0032 0,2356* –0,0768 0,2688* 0,0080

Función Física –0,0498 0,0294 0,0513 –0,1093 0,1094 0,2059*

Rol funcional 0,0730 –0,0099 0,1784 –0,1326 –0,0189 –0,0413

Rol Emocional 0,1534 0,0480 –0,0384 –0,0015 –0,0232 –0,1481

Dolor 0,0191 –0,0931 0,1492 0,0891 –0,0580 0,0639

Vitalidad 0,1187 –0,0871 0,1767 0,0069 0,0972 –0,1353

Rol social 0,0330 –0,0209 0,1000 0,0339 0,0537 –0,0811

Salud mental 0,1482 –0,0081 0,0139 –0,0735 0,0352 –0,1728

88

Tabla 36. Asociación entre ganancia de función y calidadde vida y factorial de satisfacción

Factor Factor Factor Factor Factor FactorFisiot. Médico Durac. Entor Espera Recep

Ganancia KSS Rodilla 0,0553 –0,0504 –0,0567 0,0667 –0,1669 0,1484

KSS KSS Función 0,0882 –0,1422 –0,0767 0,1012 –0,0291 0,0323

Ganancia Salud General –0,0145 –0,0803 0,1531 –0,0796 0,0600 0,0213

SF 36 Función Física 0,0847 –0,0349 0,0254 –0,0205 0,0435 0,1432

Rol funcional 0,1072 –0,0418 0,2261* –0,1582 –0,0333 0,0033

Rol Emocional 0,0675 –0,0643 0,0178 0,0123 –0,0385 0,0046

Dolor 0,1239 –0,1515 0,0435 –0,0356 –0,0141 0,1303

Vitalidad –0,0133 –0,0219 0,0814 0,0230 0,0591 0,0458

Rol social 0,0690 0,0385 0,1026 0,0086 –0,1904 –0,0320

Salud mental 0,0389 –0,1041 0,1114 0,0381 –0,0591 0,0308

Discusión

Comparación con otros estudios

Los pacientes revisados son una muestra típica de la población de pacien-tes intervenidos de artroplastia de rodilla, muy similares a los de otros estu-dios publicados [Liang MH et al, 1990; Callahan CM et al, 1994; Serna Fet al, 1994; Ritter MA et al; 1995; Voss F et al, 1995; Mcguigan FX et al,1995; Lavernia CJ et al, 1997; Mañez I et al, 1997; Hawker G et al; 1998;Van Essen GJ et al, 1998; March LM 1999; Pagés et al, 2001]. Las carac-terísticas esenciales son la mayor proporción de mujeres (74%), edad entre65-75 años, diagnóstico principal de gonartrosis y una presencia importantede comorbilidad, fundamentalmente artroplastias previas, insuficienciavascular periférica, déficit auditivo o visual y diabetes leve/moderada.

Los resultados obtenidos, a rasgos generales, muestran importantes cam-bios entre la situación tras la intervención y a los 3 meses del tratamientorehabilitador, caracterizados por:

• Una importante mejoría en la escala KSS (sobre todo en la subescala defunción).

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• Una importante mejoría en el QL de Spitzer, tanto entre la valoración pre-via y final (a expensas de las dimensiones actividad, salud y actitud) yentre la valoración inicial y final (a expensas de las dimensiones activi-dad, AVD, salud y actitud).

• Una importante mejoría en las dimensiones de función física, rol fun-cional del SF-36, más moderada en las dimensiones de dolor y Rol socialy, menor, en las de vitalidad y salud mental.

• Una importante satisfacción con la atención recibida, que es algo menorcon los desplazamientos, las esperas y el trato del personal auxiliar. Entodo caso, casi la totalidad de los pacientes dicen que volverían a repe-tir la rehabilitación en el mismo centro si pudieran elegir.

En cuanto a los factores asociados a los resultados (tabla 37), la idea bási-ca es que a mejor estado inicial los resultados finales son mejores, aunquela ganancia es menor; esto es, los pacientes en peor estado tienden a ganarmayor función y calidad de vida, pero no llegan a alcanzar la situación finalde los pacientes que salían de un mejor estado inicial. Las asociaciones depeores resultados con algunos factores concretos (fisioterapia o transpor-te) parecen relacionarse con una selección de pacientes en mejor estado, queson los que obvian la fisioterapia o usan sus propios medios de transporte.Cabe destacar, no obstante la mayor satisfacción de los atendidos en UBRy los que acudieron a tratamiento fisioterápico. La mayor parte de estosresultados tienen una fuerte lógica clínica y son consistentes con la litera-tura existente desde la perspectiva de la cirugía ortopédica.

Con respecto a la ganancia funcional tras artroplastia, todos los estudioshallados la abordan desde el punto de vista quirúrgico, situando la prime-ra valoración funcional en un momento temporal previo a la intervención,y la post-quirúrgica con periodos más o menos prolongados de seguimiento.Todos los trabajos –desde hace mas de una década- ofrecen contundentesresultados sobre la mejora del dolor y la función tras artroplastia de la rodi-lla [Nielsen S et al, 1985; Hvid I et al, 1987; Ranawat CS et al, 1989; SternSH et al, 1990; Gill GS 1991; Armstrong RA, Whiteside LA, 1991;Krackow KA et al, 1991; Stern SH et al, 1992; Kristensen O et al, 1992;Rinonapoli E et al, 1992; Nafei A. et al 1993; Sisto DJ et al, 1993; ZicatB. et al 1993, Boublik M et al, 1993;Ranawat CS et al, 1994; Voss F et al,1995; König A et al 1997; Elke R et al, 1995; Colizza WA. et al, 1995;Kreibich DN et al, 1996; Gill GS et al, 1997; Bellemans J et al, 1997;Diduch DR et al, 1997; Hawker G et al, 1998; Van Essen GJ et al, 1998;Lu H et al, 1999; Bernard AA, Zrinzo LU, 1999; Li PL et al, 1999; Martín

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SD et al, 1999]. Estos resultados son consistentes con las valoraciones deeste estudio, aunque el momento temporal de la primera valoración esobviamente diferente desde el punto de vista de la rehabilitación.

En la mayoría de los estudios reseñados -a excepción de dos [Van Essen etal, 1998; Heck D et al, 1998] con resultados muy similares en ambas subes-calas a los obtenidos en este estudio- los resultados en las subescalas de rodi-lla y función del KSS son más elevados, aunque en esta última subescala lasdiferencias son menos acusadas. Esto puede ser debido a que -salvo los dosestudios citados, que valoran los resultados entre 3 y 6 meses- la mayor partede los trabajos utilizan periodos de seguimiento más prolongados y la mejo-ría tiende a continuar –aunque en menor medida [Martín SD et al, 1999], alo largo del primer año tras la intervención, para estabilizarse a los dos añosde seguimiento [König A et al, 1997]. Adicionalmente, los resultados de lasubescala de rodilla son muy dependientes del diseño de la prótesis y del

Tabla 37. Características de los pacientes al inicio de larehabilitación asociadas a mejor estado final

KSSR KSSF SF36FFI SF36RFUN SF3636 SF36RSO SAT1-19

Edad ns ns � � ns ns nsSexo ▲s ▲s ▲s ns ▲_ ▲_ nsEstudios ns ns ns ns ns ns nsActividad ▼� ▼� ▼� ns ▼� ns nsEst. civil ns ▲� ns ns ns ns nsApoyo Soc. ns ns ns ns ns ns nsAyuda Soc. ns ns ns ns ns ns nsDomicilio ns ns ns ns ns ns ▲

Diagnóstico ns ns ▼AR ▼AR ▼AR ns nsLateralidad ns ns ns ns ns ns nsComorbilidad ns ns ns ns ns ns nsCentro ns ns ns ns ns ns ▲UBRFisioterapia ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ns ▲

Transporte ▲� ▲� ▲� ▲� ▲� ns nsKSSR previo ▲ ▲ ▲ ns ▲ ns nsKSSF previo ns ▲ ▲ ns ns ns nsQLTOTAL ▲ ns ns ns ns ns ▲

SF36SALUD GEN ns ns ns ns ▲ ns ▲

SF36FUNC. FIS ns ▲ ▲ ns ns ns nsSF36ROL FUNC ns ns ns ns ns ns nsSF36ROL EMOC. ns ns ▲ ▲ ▲ ns nsSF36DOLOR ns ns ns ns ▲ ns nsSF36VITALIDAD ns ns ns ns ns ns nsSF36ROL SOCIAL ns ns ns ns ns ▲ nsSF36S. MENTAL ns ns ns ns ns ns ▲

ns: factor no significativo estadísticamente; ▲: Factor asociado a mejores resultados; ▼: factor asociado a peores resultados; �:Factor asociado no linealmente; �: trabajadores en activo; �: amas de casa jubiladas; :hombres; �: Casados; AR: Artritisreumatoide; UBR: unidad básica de rehabilitación; �: vehiculo propio.

rango de movimiento preoperatorio [Insall J et al, 1989] factores que estánpredeterminados cuando el paciente accede a rehabilitación.

Son muchos los trabajos que consideran el MOS SF-36 como un instru-mento adecuado para el seguimiento de las artroplastias de rodilla [HawkerG, Bombardier C, 1995; Kopjar B, 1996; Kiebzak GM et al 1997; KosinskiM et al, 1999; Martín CM et al, 2000], tanto como único instrumento demedida de resultados [Ritter M et al, 1995; McGuigan F et al, 1995; MarchLM et al, 1999; Arslanian C, Bond M, 1999] como asociado a otros ins-trumentos más específicos para la valoración de la artroplastia [Sharma Let al, 1996; Heck DA et al, 1998; Fortin PR et al, 1999; Van Essen GJ etal, 1998]. Todos coinciden en la importante mejoría de la mayor parte delas dimensiones del MOS SF-36 y, fundamentalmente, de las dimensionesde función física, rol funcional y dolor [Mc Guigan FX et al, 1995; RitterMA et al, 1995; Sharma L et al 1996; Williams JI et al, 1997; March LMet al 1999; Fortin PR et al, 1999; Arslanian C, Bond M, 1999;], obviamentelas mas relacionadas con la artroplastia y la rehabilitación posterior. Ladimensión salud general no ha mostrado diferencias significativas en nin-gún estudio analizado, y las dimensiones rol social, salud mental, vitalidady rol emocional son mas inconsistentes, aunque han mostrado mejorías sig-nificativas en diversos trabajos [Mc Guigan FX et al, 1995; Ritter MA etal, 1995; Van Essen GJ et al, 1998; Arslanian C, Bond M 1999]. Estas mejo-rías, coincidiendo con los resultados de este estudio, son observadas a cortoplazo tras la intervención de artroplastia de rodilla [Ritter MA et al, 1995;Van Essen GJ et al, 1998; Arslanian C, Bond M, 1999].

El MOS SF-36 es considerado como un una medida de calidad de vida rela-cionada con la salud válida, fiable y sensible para una amplia población[Ware J et al, 1992; McHorney CA et al, 1994] y son muchos autores losque lo consideran el instrumento de elección para los intervenidos de artro-plastia de rodilla [Kreibich DN et al, 1996; Brazier JE et al, 1999; KiebzakGM et al, 1997; Kopjar B, 1996; Kosinski M et al, 1999]. No obstante,algunos trabajos aconsejan la asociación de dos instrumentos de medida,uno especifico de la patología estudiada –como el KSS- y otro genérico quevalore dimensiones más amplias relacionadas con la salud [Kantz ME etal, 1992; Bombardier C et al, 1995]. La asociación del MOS SF-36 comoinstrumento genérico, ha permitido conocer los cambios favorables de saludpercibida por el enfermo, que se han producido tras la intervención y queno hubieran sido detectados con la sola aplicación de un instrumento espe-cifico, que únicamente valorara aquellos aspectos objetivos valorados por

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un observador externo. Con esta asociación se obtiene más informaciónsobre el proceso de recuperación.

Respecto a la comparación de estos resultados con los valores poblaciona-les de calidad de vida, medida por el SF-36 [Alonso J et al, 1998], en lasdimensiones relevantes en la patología estudiada (función física, rol fun-cional y dolor) las puntuaciones medianas de los pacientes pasan de estarmuy por debajo de las correspondientes al grupo poblacional de mujeresentre 65 y 74 años (grupo más próximo a las características de la muestraestudiada), a situarse en valores similares a los poblacionales en la valora-ción a los 3 meses. Esto mismo sucede con la dimensión rol social, mien-tras que las dimensiones rol emocional, salud mental, vitalidad se situabanya en la valoración inicial en los márgenes de los valores poblacionales. Ladimensión salud general obtuvo mayores valores en el grupo de interveni-dos que en la población de referencia, tal vez por la existencia de procesosde selección quirúrgica de pacientes en buen estado general. Estos valoresno coinciden con los obtenidos por Van Essen et al [1998] en la poblaciónAustraliana, que después de la intervención quedan por debajo de los valo-res normales de población general, aunque el propio autor advierte que losresultados provienen de una muestra sesgada de pacientes con artroplastiade rodilla. March LM et al [1999] encontraron también valores por deba-jo de la norma poblacional, aunque sólo en las dimensiones función física,dolor y rol funcional. Hay que notar que los valores poblacionales deAustralia y los de nuestro país son diferentes.

Con respecto al QL Spitzer, instrumento de medición de calidad de vida deamplio uso en patologías que afectan mas extensamente la calidad de vida,no se había utilizado hasta la fecha en artroplastia de rodilla, no habiéndoseencontrado ningún trabajo en esta patología que permita comprar resulta-dos. La incorporación en este estudio del QL Spitzer se decidió por su fáciladministración y el ofrecer una puntuación global, de forma que permitíaobtener una información adicional (especialmente respecto al periodo pre-vio a la intervención) con poco esfuerzo y sin agotar a los pacientes queya eran objeto de diversas mediciones (KSS, SF-36, encuesta de satisfac-ción). Pese a que se tenía la presunción de que el QL de Spitzer no seríasensible en la patología analizada, los resultados muestran una importantemejoría entre las valoraciones previa e inicial con respecto al resultado alos tres meses de seguimiento, siendo –pese a la sencillez del instrumen-to- sensible a los cambios que se producen en los periodos valorados, sobretodo en aquellas puntuaciones más vinculadas a la patología estudiada

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como la actividad. Obviamente, el QL no ofrece el volumen de informa-ción de otros instrumentos mas complejos, pero podría ser una alternativaútil en la práctica –dada su extremada sencillez de administración- si nue-vos estudios comprueban su capacidad para diferenciar diversas situacio-nes en esta patología.

La encuesta de satisfacción permitió conocer el grado de satisfacción conlos servicios recibidos en el Servicio de Rehabilitación, habiendo sido valo-rados aspectos como el trato y cualificación profesional del personal, espe-ras y tiempo de desplazamiento, siendo este último aspecto de gran impor-tancia en Rehabilitación por la asiduidad con que se realiza el tratamientofisioterápico y la dependencia de algunos enfermos de desplazamiento conambulancias o trasportes públicos, que conllevan tiempos de espera pro-longados. Precisamente en este punto se obtuvo una puntuación inferior alos otros aspectos valorados y, por tanto, marca un área donde incidir paraintentar mejorar la coordinación de los transportes con los horarios de aten-ción y de tratamiento, e incluso insistir en que el tratamiento se realice enel lugar más cercano al domicilio y obviar los medios de transporte.

Otro aspecto que interesaba valorar es la preferencia del enfermo ser aten-dido en el mismo u otro centro, porque indirectamente informa de des-contento con la atención recibida. La contestación mayoritaria muestra unaclara preferencia por repetir tratamiento en el mismo centro. El elevadonivel de satisfacción coincide con la mayoría de los trabajos que investi-gan sobre la satisfacción de los pacientes con la atención recibida en losservicios de rehabilitación (y en otras áreas de atención). En un trabajo rea-lizado sobre satisfacción en Rehabilitación [Davis D, Hobbs G, 1989] enel que utilizaban una escala de 4 posibilidades de respuesta, obtenía unapuntuación media de 3,43 en accesibilidad, 3,65 en ambiente físico y 3,83para aspectos del cuidado, reflejando un alto grado de satisfacción. Estosresultados son similares a los obtenidos en el presente estudio, aunque elcuestionario utilizado sea distinto.

Uno de los problemas inherentes en estas encuestas es el alto nivel de satis-facción que ofrecen como resultado, algo habitual de este tipo de encues-tas y que plantea el problema de su sensibilidad para detectar diferentesniveles de satisfacción [Fitzpatrick JE et al, 1991], ya que, en la práctica,la mayor parte de las respuestas se mueven en un rango muy estrecho enla zona de satisfacción con los cuidados. Este problema, probablemente laprincipal limitación de la encuesta, puede dificultar la identificación de pro-blemas y sugiere la necesidad de contrastar este tipo de encuestas, con otros

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instrumentos relacionados con la satisfacción (reclamaciones, falta deasistencia a las visitas y tratamientos concertados, utilización de otros ser-vicios y similares).

Factores asociados a mejores o peores resultados

La asociación entre valores finales del KSS y sexo (mejores resultados enhombres) es consistente con la literatura [Walsh M et al, 1998; Katz B etal, 1994; Smith B et al, 1992] y tiene lógica en la medida que tenían mejo-res resultados iniciales, aunque en algún estudio no se ha hallado esta aso-ciación [Hawker G et al, 1998]. No se han hallado precedentes respecto ala asociación con la situación laboral (mejor en los jubilados por edad) yestado civil (mejor los casados), aunque posiblemente venga mediada porel sexo (los jubilados por edad y los casados tenían una mayor proporciónde hombres, ya que se utilizó otro grupo con las jubiladas “amas de casa”y la proporción de mujeres era mayor entre la viudas). Los resultados fina-les del KSS no se asociaron la edad, aspecto con resultados inconsistentesen la literatura. Así, mientras que algunos autores coinciden con estos resul-tados [Gill G et al, 1997; Hawker G et al, 1998; Horton RM, Rankin EA,1996], otros divergen [Brinker MR et al, 1997; Heck D et al, 1998; KönigA et al, 1997]. Esto mismo ocurre con el diagnostico y la comorbilidad, enlas que no se encontró asociación coincidiendo con algunos trabajos [VossF et al, 1995; Horton RM, Rankin EA, 1996], mientras que esta asociaciónsi se produce en otros estudios [Callahan CM et al, 1994; Horton RM,Rankin EA., 1996; Brinker MR et al, 1997]. Hay que señalar, no obstante,que en el caso del diagnóstico se dispuso de muy poco poder para detec-tar diferencias dado el bajo número de casos de artritis reumatoide. La aso-ciación entre mejores resultados y tratamiento en domicilio o pacientes quehabían utilizado transporte propio tiene una fácil explicación, ya que lospacientes que tenían una mayor independencia y eran más colaboradoresen la primera visita, fueron instruidos para realizar el tratamiento en domi-cilio; del mismo modo, eran los pacientes en mejor estado los que acudencon menor asiduidad al servicio, y ante no necesitar desplazarse con fre-cuencia al centro de rehabilitación optaban por hacerlo por sus propiosmedios.

La ganancia funcional en la escala de valoración del KSS sólo se asoció ala valoración en la subescalas de función y rodilla, y a la lateralidad (másganancia para las PTR bilaterales); esto último probablemente porque par-ten de una valoración inicial muy baja y las posibilidades de ganancia son

más altas, opinión que comparten otros autores [Fortin P et al, 1999;Rissenan P et al, 1996].

Al analizar las correlaciones entre los valores iniciales del KSS y del MOSSF-36, y los resultados del KSS al final del seguimiento, se observó la exis-tencia de una fuerte asociación entre los valores previos de las subescalasrodilla y función, con los resultados finales de las correspondientes subes-calas, aspecto coincidente con los resultados de otros trabajos [Lizaur A etal, 1997; König A et al, 1997; Fortin PR et al, 1999; Anouchi YS et al,1996]; también se encontró correlación entre el valor final de la subescalade función del KSS y la valoración inicial de la dimensión función físicadel MOS SF-36, asociación esperable ya que son dimensiones que valoranla situación funcional. De hecho, algunos autores las consideran igual deespecificas para la valoración de la artroplastia de rodilla [Kanz ME et al,1992].

Respecto a los resultados iniciales del MOS SF-36, los hombres mostra-ron mejores resultados en salud general, dolor vitalidad, rol social y saludmental; tener estudios de bachiller y/o universitarios se asoció a mejoresresultados en función física, asociación en la misma línea que los resulta-dos obtenidos en la escala de valoración KSS. Los jubilados por edad seasociaron a mejores resultados en rol social y salud mental; los que teníanapoyo social se asociaron a mejor puntuación en salud mental y salud gene-ral; vivir en domicilio propio y no tener comorbilidad se asoció a mejorvaloración en salud general y el diagnostico gonartrosis se asoció a mejo-res resultados en dolor y salud general que el de artritis reumatoide. Lasprótesis bilaterales tenían peor puntuación en función física. La mayoría deestas variables tienen una fuerte lógica clínica aunque lo importante esconocer si estas asociaciones guardan relación con las de los resultadosfinales.

Respecto al resultado final del MOS SF-36, la mayoría de los factores aso-ciados mantienen una fuerte lógica clínica y son consistentes con la litera-tura existente desde la perspectiva de la cirugía ortopédica [Mc Guigan Fet al 1995; Kirwan JR et al, 1994; Kristensen O et al, 1992] . Así, la artri-tis reumatoide, patología que afecta de forma más destructiva a diversasarticulaciones y al estado general, obtuvo peores resultados en todas lasdimensiones del SF-36 en que el tratamiento rehabilitador influye directa-mente (función física, rol funcional y el dolor), aunque estos datos debenser valorados con precaución por la escasez de pacientes con artritis reu-matoide en la muestra. Las artroplastias izquierdas tuvieron mejor puntua-

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ción en salud general, resultado difícilmente interpretable y que probable-mente se trata de una asociación espúrea. Los hombres se asociaron a mejo-res resultados en salud general, función física, dolor vitalidad, rol social ysalud mental coincidiendo con la asociación encontrada en los valores ini-ciales y con la literatura [Mc Guigan F et al, 1995; Walsh M et al, 1998],aunque otros autores no encuentran esta asociación [Norman-Taylor FH etal, 1996]. La edad se asoció a mejores resultados en función física y rol fun-cional en aquellos pacientes comprendidos entre 65 y 74 años y los mayo-res de 74 años se asociaron a mejores resultados en vitalidad y salud men-tal, probablemente porque en el grupo de menores de 65 años se encuentranlos enfermos con artritis reumatoide y gonartrosis precoces que afectan deforma más generalizada a otras articulaciones; además, los más mayoressuelen tener mayor percepción de vitalidad y salud mental por estar másacorde con sus necesidades y expectativas los resultados obtenidos tras laprótesis. En todo caso, se trata de un factor discutido en la literatura quealgunos trabajos identifican como factor predictor de resultados sobre lasdimensiones de función [Mc Guigan F et al, 1995; Norman-Taylor FH etal, 1996; Heck D et al, 1998] y otros no [Hawker G et al, 1998].

La presencia de comorbilidad se asoció a peores resultados en salud gene-ral, resultado coherente y coincidente con algunos trabajos [March LM etal, 1999; McGuigan F et al, 1995; Kwoh CK et al, 1993], aunque otros dis-crepan con estos resultados [Ritter MA et al, 1995]. Los pacientes que habí-an realizado el tratamiento en su propio domicilio y se habían desplazadopor sus propios medios tenían mejores resultados en salud general, funciónfísica, rol funcional y dolor, asociación derivada del sesgo de selección yaseñalado al comentar los resultados del KSS. Las amas de casa mostraronpeor puntuación en ambas subescalas del KSS y los trabajadores en activoen función física y dolor, vitalidad. La asociación entre “casados” y mejorpuntuación en salud mental no ha sido descrita previamente en prótesis derodilla, pero si en un estudio de artroplastia de cadera con resultados coin-cidentes con los del presente estudio [Clearly PD et al, 1993].

Respecto a la ganancia en las dimensiones del MOS SF-36, parte de los fac-tores coinciden con los obtenidos en los resultados finales. Así, la edadentre 65 y 74 años se asoció a mayor ganancia en rol funcional y los hom-bres a mayor ganancia en función física. Este último resultado es coherentecon los resultados finales, aunque no se encuentra reflejado en la literatu-ra ya que son muy escasos los estudios que valoran la ganancia, analizan-do la mayoría de ellos resultados finales tras el seguimiento. La gonartro-

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sis se asoció a mayor ganancia en rol funcional y dolor frente a la artritisreumatoide, esto tiene bastante lógica clínica ya que la artritis reumatoidees una enfermedad inflamatoria que afecta a otras articulaciones y al esta-do general, y la artroplastia solo mejora la sintomatología de la rodilla ope-rada sin cambiar la situación de dolor y de función del resto de articula-ciones afectas. Las prótesis bilaterales se asociaron a mayor gananciafuncional, aspecto fácilmente explicable ya que su punto de partida era muyinferior al de las prótesis unilaterales.

Existe una fuerte correlación entre todas las puntuaciones iniciales de lasdimensiones del MOS SF-36 y las obtenidas a los 3 meses de seguimien-to a excepción del rol funcional. Los trabajos que abordan este aspecto lohacen desde la perspectiva quirúrgica, haciendo una primera valoración enel preoperatorio y la siguiente en el postoperatorio, así hay autores que noencuentran ninguna correlación [McGuigan F et al, 1995] y otros que sí quela mantienen [Fortin PR et al, 1999; Anouchi YS et al, 1996]. Se encon-traron correlaciones más débiles entre otras dimensiones del SF-36; así elrol emocional inicial correlacionó con los valores finales de función físi-ca, rol funcional y dolor, resultados coincidentes con los obtenidos porSharma L et al [1996], que afirmaba que las variables psicosociales tienenuna fuerte predicción sobre los resultados funcionales de la PTR. Esta afir-mación es compartida por otros autores [König A et al, 1997; Kantz ME etal, 1992; Summers MN et al, 1998; Heck D et al, 1998] que aconsejan intro-ducir herramientas que contemplen estas variables para la valoración de laPTR.

También se encontró una fuerte correlación entre el resultado final de ladimensión función física y la valoración inicial de la subescala función delKSS; este resultado ya se ha obtenido anteriormente pero en sentido con-trario [entre valores iniciales del MOS SF-36 y finales del KSS) y comose ha argumentado las variables que valoran estos dos conceptos son simi-lares. Con respecto a la valoración inicial de la subescala de rodilla del KSScorrelacionó débilmente con el resultado final de función física, vitalidady más fuertemente con dolor, esto también tiene una lógica clínica ya queel dolor se recoge dentro de la subescala de rodilla del KSS, además delrango de movimiento que influye sobre la función.

Respecto a los factores asociados a la encuesta de satisfacción, y en rela-ción con las características sociodemográficas, se obtuvo una asociación demayor satisfacción para aquellos que vivían en su propio domicilio, que fue-ron atendidos en las UBR y que habían recibido tratamiento fisioterápico;

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estos resultados tienen su explicación que las UBR se encuentran ubicadasen los Centros de Salud, dónde reciben atención sanitaria cercana a su domi-cilio, y se trata de centros que les son familiares, sin problemas de despla-zamiento, e incluso pueden coincidir con personas conocidas de su barrio,quitando la hostilidad que los centros sanitarios inspiran al usuario. El reci-bir tratamiento fisioterápico siempre despierta más satisfacción que suausencia, siempre condicionado a la sensación de interés y de cuidado deun profesional por su enfermedad y a pesar de que los mejores resultadosse unen como se ha podido comprobar a la ausencia de tratamiento fisiote-rápico, coincidiendo con Keith [1998] la satisfacción puede ser alta, a pesarde una mínima ganancia funcional. La asociación vinculada a vivir en supropio domicilio tiene poco valor por el escaso número de casos existente,en aquellos que viven en otros domicilios. Otros autores no encontraron rela-ción entre satisfacción y variables sociodemográficas [Hall JA et al, 1990].

Cuando se analiza la satisfacción con respecto a los valores clínicos y decalidad de vida iniciales se encuentra una asociación vinculada a saludgeneral y salud mental del MOS SF-36 y a salud, actitud y puntuación totaldel QL de Spitzer, lo que indica que los enfermos que partían con una mejorpercepción de salud física y mental estuvieron más satisfechos. Cuando seanaliza la satisfacción con respecto a las puntuaciones obtenidas al final delproceso se sigue vinculando a salud general y salud mental del MOS SF-36 y sin embargo solo se asocia a actitud del QL Spitzer, incorporándosela subescala función del KSS a la asociación. Las asociaciones encontra-das se mantienen en línea con las reseñadas en la escasa literatura sobre eltema [Hazard RG et al, 1994; Heineman AW et al, 1997].

Limitaciones

Entre las limitaciones del estudio hay que señalar, en primer lugar, las vin-culadas al diseño observacional, que no permite valorar el papel de la reha-bilitación en la ganancia en funcionalidad y calidad de vida. Este aspectose valoró como un posible objetivo, ya que no se hallaron ensayos clínicosal respecto en la búsqueda realizada y podría argüirse la existencia de incer-tidumbre respecto a la efectividad de la rehabilitación. No obstante se con-sideró éticamente inaceptable aleatorizar un grupo de pacientes a no reci-bir tratamiento rehabilitador. En este sentido, los resultados obtenidos porlos pacientes deben verse como el producto global de la atención recibida,incluyendo –fundamentalmente- la intervención quirúrgica, el tratamientorehabilitador y, posiblemente, otros aspectos como el apoyo familiar.

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En segundo lugar, hay que reseñar la falta de poder estadístico en los aná-lisis con múltiples variables distribuidas en varias categorías no balancea-das, con la posibilidad de que existan asociaciones que no hayan podidoser detectadas como estadísticamente significativas por falta de casos entales categorías. En sentido contrario, la realización de numerosas pruebasestadísticas sin correcciones para pruebas múltiples –tipo Bonferroni osimilares- puede haber ocasionado la identificación como significativas deasociaciones meramente espúreas. Se valoró la posibilidad de utilizar laprueba de Bonferroni para corregir este último problema, pero su uso impli-caba nuevas limitaciones [Perneger TV, 1998] no menos importantes quelos problemas que solventaba; entre ellas: 1) la asunción de que los gruposdeben ser homogéneos en todas las variables, 2) el hecho de que los resul-tados de cada prueba estadística deben ser interpretados en función del con-junto de pruebas, y 3) el incremento del error tipo II (rechazar la presen-cia de diferencias cuando realmente existen) que no es menos importanteque el incremento del error tipo I (aceptar la presencia de diferencias cuan-do no existen).

Continuando con las limitaciones, hay que señalar que el índice de masacorporal no se consideró en el trabajo. Aunque diversos estudios han con-cluido que este factor no parece tener repercusión –al menos a corto plazo-sobre los resultados funcionales de la artroplastia [Hawker G et al, 1998;Horton MR, Rankin EA, 1996; Mont MA et al, 1996; Griffin FM et al,1998; Smith BE et al, 1992] , ni sobre la calidad de vida [Norman-TaylorFH et al, 1996], en algún caso [Hawker G et al, 1998; Braeken AM et al,1997] se ha señalado una asociación entre bajo índice de masa corporal ymejores resultados funcionales o por el contrario peores resultados con uníndice de masa corporal elevado.

Hay que reseñar también entre las limitaciones el relativamente corto perio-do de seguimiento, 3 meses, elegido por coincidir con la duración usual deltratamiento rehabilitador en estos pacientes, pero que deja abierta la posi-bilidad de mejoras mas importantes, como ya se ha comentado, en los resul-tados a largo plazo.

En cuanto a la elección de escalas de medida, se optó por el KSS porque,al estar subdividido en subescalas de rodilla y función, reduce el impactoque pueden ejercer otras patologías sobreañadidas en el resultado final, pro-blema frecuente en otras escalas que ven penalizados sus resultados por elsimple envejecimiento de los pacientes, a pesar del éxito de la intervención[Insall JN et al, 1989; Insall JN, 1993; García F, Florez MT, 1995]. Además,

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el KSS es la escala de valoración funcional utilizada en la mayoría de lostrabajos más recientes, lo que permitía la comparación de resultados conotros autores.

Respecto al MOS-SF36, su elección obedeció a la disponibilidad tanto deuna versión validada en castellano [Alonso J et al, 1995] y de valores dereferencia en la población de nuestro entorno [Alonso J et al, 1998], comoa su amplia utilización, que permitía la comparación con estudios realiza-dos en otros países, y su buena capacidad discriminativa para detectar varia-ciones del estado de salud [Ware JE, Sherbourne CD, 1992; McHorney CAet al, 1994]; de hecho, muchos autores lo consideran como el instrumentode elección para aquellos intervenidos de artroplastia de rodilla [KreibichDN et al, 1996; Brazier JE et al, 1999; Kiebzak GM et al, 1997; Kopjar B,1996; Kosinski M et al, 1999]. Entre los inconvenientes del MOS-SF36cabe citar, no obstante, el no disponer de una puntuación global de estadode salud y la posibilidad de ser menos sensible que otros instrumentos espe-cíficos. Esta última limitación se compensó con la utilización de ambos ins-trumentos (KSS y SF36) para ofrecer un espectro más amplio y objetivode los cambios que se producen tras una intervención de artroplastia totalde rodilla [Kantz ME et al, 1992; Bombardier C et al, 1995].

Respecto al QL de Spitzer, se trata de un instrumento de medición secun-dario que se presumía poco sensible y que cuyo valor esencial era su extre-mada sencillez de administración. Los resultados a este respecto muestranuna mayor sensibilidad que la inicialmente presumible; no obstante dadala ausencia de trabajos de comparación y de estudios sobre sus propieda-des clinimétricas en este tipo de pacientes, tales resultados deben ser vis-tos con cautela.

Finalmente, la encuesta de satisfacción tiene todas las limitaciones típicasde este tipo de encuestas, que no vienen tanto del estudio de sus propieda-des, como de las dificultades para evitar los sesgos de respuesta positiva yobtener información útil para la mejora de calidad.

Implicaciones prácticas para los servicios de rehabilitación

En conjunto, los resultados de este estudio muestran una importante mejo-ra -objetiva y subjetiva- en los 3 meses siguientes a la intervención de artro-plastia de rodilla, tanto en estado funcional como en calidad de vida.Igualmente, muestran una amplia satisfacción con la atención recibida. Elpeor estado funcional y la peor calidad de vida al inicio de la rehabilita-

ción, el diagnóstico de artritis reumatoide, el sexo mujer se asociaron a peorpronóstico en cuanto al resultado funcional y/o la calidad de vida, mien-tras que los jubilados por edad (respecto a los activos y jubilados por inva-lidez) muestran mejor pronóstico. En cuanto a la satisfacción, lo mas des-tacable es la menor puntuación relacionada con la distancia al centro, losaspectos de espera y el trato del personal auxiliar, así como el mayor gradode satisfacción en la rehabilitación extrahospitalaria.

El interés del estudio, en cuanto a sus aplicaciones prácticas, y más allá dedescribir la mejora de los pacientes intervenidos, se centraba en identificarfactores de buen o mal pronóstico desde la perspectiva de la rehabilitaciónque pudieran ser útiles para sugerir intervenciones de mejora. Respecto alos resultados clínicos y funcionales, la práctica totalidad de los factoresasociados a peor pronóstico son factores pre-establecidos no susceptiblesde modificación por la rehabilitación; sin embargo, tal vez cambios en laterapia, como un tratamiento más intenso en algunos subgrupos de pacien-tes, un mayor apoyo psicológico u otros pudieran ser de interés para mejo-rar los resultados de los pacientes. Esto implica básicamente que deberíanrealizarse estudios de intervención en los subgrupos de peor pronósticodefinidos por los factores previamente señalados.

Desde el punto de vista de la satisfacción, cabe destacar la necesidad decontinuar el desarrollo de las UBR, mas cercanas a los pacientes, y redu-cir las esperas en los diversos aspectos de las consultas. La programaciónde citas puede ser muy importante en este aspecto.

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Anexo 1

Características climétricas de los principalesinstrumentos de valoración de la función,calidad de vida y satisfacción utilizados

en la artoplastia de rodilla

Medidas de valoración funcional utilizadas en prótesisde rodilla

La Functional Status Independence Measure (FIM) valora la discapa-cidad física y cognitiva en términos de carga de cuidado. Fue desarrolladoen la década de los 80 por el Congreso Americano de RehabilitaciónMédica y la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación, dosinstituciones que han venido trabajando en la creación de un sistema uni-forme de recogida de datos (UDS) sobre la rehabilitación médica, en el quese incluye el FIM [Hamilton et al, 1987].

El FIM pretende ser un indicador de gravedad de la incapacidad, con uti-lidad clínica [Keith et al, 1987]. Está diseñado para la valoración de enfer-mos hospitalizados. La recogida de datos se realiza mediante evaluadores,

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normalmente médicos, enfermeras o terapeutas, y necesita 30 minutos parasu administración. El FIM valora 18 apartados que se pueden subdividir en13 ítem motores (referentes a autocuidados, control de esfínteres, movili-dad y deambulación), y en 5 ítem cognitivos (que incluyen la comunica-ción, interacción social, memoria y resolución de problemas). Cada una deestas 18 áreas es evaluada según una escala de 1 a 7 punto (1 dependenciacompleta, 2 necesita máxima ayuda, 3 ayuda moderada, 4 mínima ayuda,5 supervisión, 6 independencia modificada y 7 independencia completa).La forma para valorar una actividad es, si precisa o no ayuda de otra per-sona o cuidador y, de requerirla, su cuantificación. El resultado global varíaentre 18 y 126 puntos. El FIM es una escala observacional y valora lo queel paciente realmente hace, no lo que es capaz de hacer.

Fiabilidad.- La correlación intraclase para pares de valores clínicos en 263pacientes mostró un rango desde 0,93 (subescala de locomoción) a 0,96(autocuidado y movilidad). El índice Kappa fue de 0,71. El coeficiente ade Cronbach fue 0,93 (al ingreso) y de 0,95 (al alta).

Validez.- Granger [1990] examinó la validez predictiva del FIM en pacien-tes con esclerosis múltiple en el 7º día de evolución. Los ítem del FIM pre-dijeron el tiempo requerido para proporcionar ayuda para las tareas de cui-dado personal (r2= 0,77), y correlaciones para ítem de más severidadalcanzaron un r2 de 0,80. Un cambio en un punto en el FIM representó 3,38minutos de cuidado por día. Análisis similares se realizaron en pacientescon AVC [Granger et al 1993]. En 11.102 pacientes, la mejoría de resulta-dos entre la admisión y el alta predecía el destino de los pacientes [Doddset al, 1993] y mostró buenas correlaciones con otras medidas, incluidas elíndice de Barthel (0,84), el índice de Katz (0,68) y el índice de calidad devida Spitzer (0,45).

El FIM tiene una alta consistencia interna y una adecuada capacidad dis-criminativa para los pacientes en Rehabilitación. Es un buen indicador decargas de cuidados, y ha demostrado cierta sensibilidad, aunque su capa-cidad de medida del cambio en el tiempo necesita de un adicional exameny comparación con escalas competentes [Dodds TA. et al 1993]. El FIM esuna escala ampliamente utilizada tanto en adultos como en niños. El com-ponente físico del FIM es comparable al mejor de los instrumentos de AVD.Las dimensiones de comunicación, cognitiva y social pueden tener bajasensibilidad. En general el FIM es un instrumento válido que puede serusado como instrumento de valoración del paciente y como instrumentoevaluativo. Aunque es una escala de valoración poco utilizada en artro-

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plastia de rodilla, por valorar aspectos muy globales que no son específi-cos de esta patología, si que hay referencias bibliográficas de su utilizaciónen esta patología en enfermos hospitalizados [Munim et al 1998, Steimanet al 1997]. The Buffalo General Hospital State posee los derechos de usodel FIM, aunque puede ser utilizado libremente.

El Functional Status Index (FSI) fue diseñado Jette [1978, 1980] paraaplicarlo en ancianos con artritis reumatoide y artrosis no hospitalizados.La versión original es una escala ordinal autoadministrada, que mide la rea-lización de 3 dimensiones de función (dependencia, dolor y dificultad) en45 AVD.

Fiabilidad.- La fiabilidad test-retest es de 0,75 en el apartado de depen-dencia, 0,77 en el de dificultad y 0,69 en el de dolor. La fiabilidad inter-observador es de 0,72, 0,75 y 0,78 en los tres apartados indicados [Jette,Deniston, 1978].

Validez.- Se considera una escala válida, con el inconveniente de no serexcesivamente sensible a los cambios de estado funcional.

Se dispone en la actualidad de una versión más corta (18 ítem) que se puederealizar de modo autoadministrado en 20 minutos [Jette 1987], aunque suutilización en artroplastia de rodilla es muy escasa [Liang et al, 1990]

La escala Hospital for Special Surgery (HSS), elaborada hace mas de 25años [Ranawat, Shine, 1973], es el sistema de valoración de artroplastia derodilla más utilizado [Callaham 1994]. La puntuación máxima alcanzadapor esta escala alcanza es de 100 puntos, subdivididos en varias categorí-as: dolor (30 puntos), función (22 puntos), rango de movilidad (18 puntos),fuerza muscular (10 puntos), deformidad en flexión (10 puntos), estabili-dad (10 puntos). Se restan puntos si se emplean ayudas para la marcha osi existe déficit de extensión o deformidad en varo-valgo. Ofrece tambiénla posibilidad de una clasificación cualitativa, considerando resultadoexcelente la puntuación entre 85-100 puntos, buena entre 70 y 84, regularentre 60 y 69, y mala por debajo de 60 puntos. Esta clasificación que, uti-lizada en los primeros años cuando las expectativas de los resultados eranbajos, fue posteriormente elevada en cada categoría estableciéndose elresultado excelente (90-100), bueno (80-89), regular (70-79) y malo pordebajo de 70 [Insall, 1993]. Presenta la desventaja de que la puntuaciónobtenida no separa la función de la rodilla de la función del paciente y, alincorporar parámetros funcionales, la puntuación tiende a deteriorarse amedida que el paciente envejece o presenta comorbilidad, aunque la rodi-

lla no cambie. Por convención una prótesis retirada puntúa 0, y esto tieneun efecto desproporcionado sobre la puntuación media acentuándose enmuestra pequeñas, aunque con un análisis más cuidadoso estas rodillas nopuntuarían tan bajo [England 1990].

La escala HSS obtiene resultados similares a la diseñada por el grupo fran-cés GUEPART (Groupe pour l´Utilisation et l´Etude des ProsthèsesArticulaires) [Neyret et al, 1992; Witvoët et al, 1993; Aubriot et al, 1973].Edwards et al [1989] efectuaron un análisis comparativo de 5 escalas uti-lizadas para la valoración de la prótesis de rodilla en 108 rodillas interve-nidas. Observaron una excelente correlación de la escala HSS con las esca-las del Robert B. Brigham Hospital (RBBH), la de la BOA, la deUniversidad de California (UCLA) y la de Hungerford, estableciendomedias similares con las dos primeras, y más bajas con la de UCLA y lade Hungerford. Jonsson [1981] comparó los sistemas HSS, y de laUniversidad de Lund y del Hospital de Londres, siendo equivalentes paradiferenciar los resultados buenos de los malos, pero casi la mitad de las con-sideradas fracasos por el sistema de la Lund puntuaron regular con el HSS,ya que esta última tiene una generosa definición de regular.

El Knee Society System (KSS) es un sistema de valoración de prótesisrodilla desarrollado por la Sociedad Americana de Rodilla [Insall et al,1989] para proporcionar una forma de evaluación más actual y rigurosa quelos sistemas de valoración existentes hasta ese momento, incluido el HSS,e intentar conseguir una utilización más generalizada que permitiera com-paraciones de resultados entre los diferentes grupos de trabajo. La Sociedadacordó por consenso valorar separadamente en dos subescalas la rodilla yla función general para no interferir entre ambas. Cada subescala tiene unapuntuación máxima de 100 puntos. La subescala de rodilla evalúa: dolor(50 puntos), estabilidad (25 puntos) y rango de movilidad articular (25 pun-tos). Existen deducciones de puntos en el caso de mala alineación, con-tractura en flexión y déficit de extensión. De este modo se obtiene un máxi-mo de 100 puntos cuando existe una buena alineación, sin dolor, 125º derecorrido articular y la inexistencia de inestabilidad, tanto antero-posteriorcomo lateral. La subescala funcional considera la distancia caminada (50puntos) y la capacidad para subir y bajar escaleras (50 puntos), con deduc-ciones para las ayudas de la marcha. Al igual que la subescala de rodillapuede conseguir un máximo de 100 puntos cuando se camina una distan-cia ilimitada y se sube y baja escaleras sin ayuda. Previamente hay queencuadrar cada paciente en una categoría determinada, eligiendo entre las

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tres posibilidades: prótesis unilateral o bilateral (contralateral protetizadacon éxito), prótesis unilateral con rodilla contralateral sintomática, afecta-ción poliarticular u otra enfermedad asociada. Penaliza de manera están-dar cualquier rodilla que requiera revisión de sus componentes por infec-ción o aflojamiento aséptico, otorgándole 50 puntos en la subescala derodilla y 40 en la de función.

Lingard [2001] demostró la sensiblidad y validez del KSS en 762 pacien-tes intervenidos de PTR, comparándola con el WOMAC y el SF-36 ydemostrando que la subescala de rodilla del KSS era más sensible que lasdimensiones de dolor y función del WOMAC y del SF-36. Kreibich et al[1996] valoraron la sensibilidad de varios instrumentos de valoración paraPTR, encontrando el KSS y el WOMAC como los instrumentos más sen-sibles al cambio.

El Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) esun instrumento específico para la artrosis. Se desarrolló para poder dispo-ner de un instrumento de medida estándar y válido internacionalmente paraevaluar resultados en los ensayos clínicos de tratamientos de la artrosis. Esaplicable preferentemente a pacientes que sufren artrosis de rodilla y cade-ra. Fue diseñado a partir de una revisión de la literatura sobre las medidasclínicas incluidas en los ensayos clínicos en pacientes con artrosis por[Bellamy, Buchanan, 1984]. Se seleccionaron tres conceptos importantespara el paciente e independientes del observador: dolor, rigidez y capaci-dad funcional. Estas variables se refirieron a la rodilla y la cadera [Bellamy,Buchanan, 1986] ya que la artrosis afecta principalmente a estas dos arti-culaciones y la mayoría de los ensayos clínicos revisados se centraban enestas dos articulaciones. Es una escala multidimensional que contiene 24ítem que cubren las 3 dimensiones: dolor (5 ítem), rigidez (2 ítem) y gradode dificultad para ciertas actividades físicas (17 ítem).

Hay dos versiones disponibles del cuestionario, una que utiliza escalas ana-lógicas visuales (WOMAC VA 3.0) de 100 mm que van desde “ningún dolor,ninguna rigidez y ninguna dificultad” a “máximo dolor, máxima rigidez ymáxima dificultad” según la dimensión. La otra versión incluye 5 categorí-as de respuesta tipo Likert (WOMAC LK3.0) que representan diferentesintensidades “ninguno, poco, bastante, mucho, muchísimo”. Respecto a lareferencia temporal, en la versión VA se pregunta respecto a las 48 horas pre-vias y en la versión LK en la dimensión dolor se pregunta “últimamente”.En las dimensiones rigidez y capacidad funcional se pregunta si “actual-mente” [Bellamy, 1995]. La versión española sigue este último modelo. Los

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autores de la versión original realizaron un estudio sobre como influía la refe-rencia temporal en las respuestas y hallaron que no había dependencia entrelas respuestas de los pacientes y el marco temporal a que se hacía referenciasiempre que fuera entre 24 horas y 14 días [Griffiths et al, 1993]. Respectoa la versión LK cada uno de los 3 aspectos evaluados se valora indepen-dientemente sin sumar las puntuaciones en un valor único total porque suimportancia relativa debe ser aún determinada [Bellamy et al, 1988]. El reco-rrido de respuesta de cada ítem va desde 0 a 4 puntos. La puntuación de cadauna de las dimensiones se establece como: dolor (0-20), rigidez (0-8) y capa-cidad funcional (0-68), siendo 0 la mejor puntuación y los valores máximosde cada dimensión la peor puntuación. La versión VA 3.0 se utiliza la reglay se calcula la distancia en milímetros desde el extremo de la izquierda hastael punto marcado por el paciente. De la misma manera, la puntuación paracada dimensión se obtiene sumando los valores asignados a cada ítem.

Entre los pacientes que no refieren dificultad con actividades físicas hayalgunos capaces de realizarlas sin dificultad, mientras que otros son inca-paces porque las evitan, sin tener dificultad [Bellamy, Buchanan, 1986]. Elconocimiento del paciente de sus puntuaciones previas no influye en susrespuestas [Bellamy et al, 1991]. También se puede solicitar, en cada ver-sión, que el enfermo identifique el ítem de cada dimensión en el que deseaobtener mejoría [Bellamy et al, 1990], ya que no hay buena correlaciónentre la gravedad y la importancia subjetiva de los ítem [Bellamy et al,1991]. La versión VA es ligeramente más sensible que la LK, aunque ambasson equiparables [Bellamy et al, 1988].

El WOMAC es un cuestionario autoadministrado que puede contestarse enmenos de 5 minutos. La tasa de respuestas es del 97% y la fiabilidad test-retestes elevada [Bellamy, Buchanan, 1986]. Muestra una buena correlación con elíndice funcional de Lesquene en la valoración del dolor, algo menor en la eva-luación de la función física y aún más bajo en la rigidez, ya que uno mide laintensidad y otro la duración de ése síntoma [Lesquene MG, 1991]. La efi-ciencia relativa de ambos es similar [Bellamy et al, 1992], pero el WOMACtiene un número de alternativas de respuesta mayor y es mas global.

Este índice, cuya validez de contenido y de constructo están demostradas,ha sido usado como una medida clave de resultado de tratamiento farma-cológico [Bellamy et al, 1988; Bellamy et al, 1992], con agentes físicos[Young et al, 1991] y se ha mostrado válido y fiable en la valoración de laPTR [Brazier et al, 1999; Williams et al, 1997; Bombardier et al, 1995;Kreibich et al, 1996; Hawker et al, 1995; Bellamy et al, 1988].

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Ha sido traducido y adaptado al castellano [Batlle-Gualda et al, 1999] siguien-do las recomendaciones internacionales para la adaptación transcultural.Actualmente se están evaluando las propiedades psicométricas de la versiónespañola paralelamente a un ensayo clínico, por lo que todavía se carece deinformación al respecto. Para su verificación se ha diseñado un modelo simi-lar al seguido en la versión original [Bellamy et al, 1988]. Los resultados pre-liminares -no publicados- indican que las propiedades psicométricas son bue-nas [Badia et al, comunicación personal]. El WOMAC es considerado comouna escala de valoración por algunos autores [García, Florez, 1996; Andersonet al, 1996; Kreibich et al, 1996] mientras que otros lo incluyen dentro de lasmedidas de calidad de vida especificas de la enfermedad [Sharon, 1996;Brazier et al, 1999; Hawker et al, 1995; Badia et al, 1999].

La escala de la British Orthopaedic Association (BOA) fue elaborado porAirchroth [1978] y recoge información sobre el punto de vista del pacien-te, situación de la rodilla contralateral y del resto de articulaciones de lasextremidades inferiores, síntomas, signos clínicos, función y si el factor limi-tante de la función corresponde o no a la rodilla. La evaluación de la mar-cha puede hacerse de acuerdo con la distancia o con el tiempo. La puntua-ción máxima es de 55 puntos. Si se convierte en porcentaje, se consideranresultados excelentes aquellos superiores al 90%, buenos entre el 80-89%,regulares entre el 70-79% y malos a las puntuaciones por debajo del 70%.Goodfellow et al [1988] no otorgan puntuaciones finales, comparando losresultados parámetro a parámetro mediante histogramas. Barret et al [1990]establecen cuatro grados de resultado basándose en este mismo sistema.

Este sistema de valoración esta sujeto a diversos inconvenientes: no hay cri-terios para determinar la categoría a la que pertenece el paciente, los datosestán sujetos a sesgos por parte del paciente (por ejemplo, el paciente puededar un valor más alto en un intento de agradar al evaluador) y también estánsujetos a sesgo de interpretación por el observador. Debido a estas limita-ciones, este sistema de valoración no está incluido en la mayoría de los sis-temas de evaluación

Medidas de calidad de vida relacionada con la salud utilizadasen prótesis de rodilla

El Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey fue desa-rrollado para su uso en el Medical Outcomes Study [Ware, Sherbourne, 1992].Proporciona un perfil del estado de salud y es una de las escalas genéricascon mayor potencial de uso en la evaluación de los resultados clínicos. El

cuestionario es aplicable tanto a población general como a pacientes, en estu-dios descriptivos y de evaluación. El formato final era un instrumento gené-rico con 36 ítem que cubren 8 dimensiones del estado de salud. Su conteni-do se centra en el estado funcional y el bienestar emocional. El área del estadofuncional está representada por las siguientes dimensiones: función física (10ítem), rol funcional o limitaciones del rol por problemas físicos (4 ítem), rolsocial o función social (2 ítem), rol emocional o limitaciones del rol por pro-blemas emocionales (3 ítem). El área del bienestar incluye las dimensiones: dolor (2 ítem), vitalidad (4 ítem), salud mental (5 ítem). Finalmente la eva-luación general de la salud incluye la dimensión de la percepción de saludgeneral (5 ítem), cambio de la salud en el tiempo (1 ítem que no forma partede la puntuación final). Para cada dimensión los ítem se codifican, agregany transforman en una escala que tiene un recorrido desde 0 (peor estado desalud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud) [Ware et al1993]. El cuestionario puntúa como una escala adjetival: es decir cada opciónde respuesta tiene una puntuación superior en una unidad a la anterior.

Para la interpretación clínica de los resultados, es necesario comparar lapuntuación obtenida con el subgrupo de la muestra normativa, representa-tivo de la población a la que pertenecen los sujetos cuyas puntuaciones sepretende interpretar. El cuestionario no ha sido diseñado para generar uníndice global, sino un índice por cada dimensión. Sin embargo, permite elcálculo de dos puntuaciones resumen mediante la combinación de las pun-tuaciones de cada dimensión, una es la suma del estado de salud física yotra el estado de salud mental. El cuestionario debe ser autoadministrado.Pero se ha mostrado aceptable la administración mediante entrevista per-sonal. La consistencia interna no mostró diferencias entre los cuestionariosautoadministrados y los administrados mediante entrevista. El tiempo derespuesta está alrededor de los 5-15 minutos,

El cuestionario ha confirmado su robustez psicométrica en diversos traba-jos [McHorney et al, 1993; 1994; Ware et al, 1993; Nerenz et al, 1992;Brazier et al, 1992; Jekinson et al, 1993]. Sin embargo ha demostrado unabaja consistencia interna y baja reproducibilidad en función social [Wareet al, 1993]. También ha demostrado ser un instrumento válido para elseguimiento de pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla [Kiebzacket al, 1997]. La versión española del MOS SF-36 [Alonso et al, 1995] semostró equivalente a la versión original.

La fiabilidad de la versión española se obtuvo mediante un estudio de 9151individuos de la población no institucionalizados de edad superior a 18 años

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y residentes en el territorio español. La consistencia interna calculada median-te el coeficiente alfa de Cronbach ofreció valores que oscilaban entre 0,45 y0,94 con una media de 0,78, situándose todos ellos por encima de 0,7 (valormínimo recomendado). También se calculo el coeficiente a de Cronbach parauna muestra de 321 hombres pacientes con EPOC, mostrando un alto nivelde consistencia interna (rango 0,77-0,92) para todas las dimensiones a excep-ción de función social que se situó en 0,55 [Alonso et al, 1998].

La evaluación de la reproducibilidad se realizó en 50 pacientes coronariosestables a los que se administró el SF-36 y dos semanas después cumpli-mentaron nuevamente el cuestionario, con un total de cumplimentación de46 pacientes Los coeficientes de correlación entre ambas administracionesfluctuaron entre 0,51 para la dimensión rol funcional y 0,85, de la saludgeneral, mientras que los coeficientes de correlación intraclase fluctuaronentre 0,58 y 0,99 [Alonso et al, 1995]. La validez también se calculó sobrela muestra de 321 pacientes de EPOC mediante muestreo por cuotas quepretendía recoger todo el rango de severidad clínica expresado por el FEV[Aaronson et al, 1992]. Los pacientes fueron evaluados clínicamente porun neumólogo. El SF-36 fue administrado junto a otros cuestionarios inclu-yendo una escala analógico-visual sobre la gravedad de la disnea. La aso-ciación entre las puntuaciones del SF-36 y las medidas de función respira-toria confirmaron la validez de concepto de la adaptación: el nivel absolutode correlación entre las puntuaciones del SF-36 con la disnea fue interme-dio (rango 0,19-0,50), siendo mayor que el rango de correlaciones obser-vado con el FEV (0-0,44), si bien estas últimas correlaciones fueron sig-nificativas para 6 de las 8 dimensiones [Alonso et al, 1998]. Se comprobóla validez de constructo del SF-36 mediante un análisis de componentesprincipales (CP) del que se extrajeron 2 CP que explicaron el 65,6% de lavariabilidad total.

La baja consistencia interna de la dimensión función social, así como la corre-lación moderada de sus puntuaciones en ambas administraciones coincidecon resultados obtenidos en la versión original [Ware et al 1993]. Esto sugie-re que los ítem de esta dimensión están poco relacionados entre sí y que, pro-bablemente, informan de diversos aspectos independientes de la salud social.Este problema de la dimensión de Rol social se ha descrito en otros instru-mentos genéricos de salud adaptados en España [Badia et al, 1994].

La versión española del SF-36 resulta conceptualmente equivalente a la ori-ginal y cuya administración es fiable y comprensible. La total equivalen-cia al original no podrá ser totalmente establecida hasta que sean evalua-

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das otras características psicométricas básicas, como son la validez y la sen-sibilidad a los cambios de salud. El método utilizado para la validación ennuestro país es estrictamente comparable al seguido por investigadores deotros 14 países, lo que lo adecua para la realización de estudios interna-cionales.

Está diseñado para utilizar en adultos y ha sido probado en población gene-ral y en grupos de pacientes. Es particularmente adecuado para utilizar ensituaciones clínicas que precisen un instrumento rápido. La mejor garantíade este instrumento la aporta el haber sido probado en un estudio tan ampliocomo el Rand Health Insurance Experiment. No obstante, como ocurre conotros instrumentos reducidos, se aconseja completar su administración conotro instrumento específico de la enfermedad objeto de estudio.

La versión española tiene desde el año 1998 los valores poblacionales dereferencia [Alonso et al, 1998], que fueron obtenidos a partir de las res-puestas al instrumento de 9151 españoles mayores de 18 años. El estudioproporciona información sobre la distribución de las puntuaciones de lasescalas del SF-36 según el género, así como también los percentiles de laspuntuaciones según grupos de edad. Sirve de punto de referencia para lainterpretabilidad clínica y permite comparar puntuaciones de pacientes condiferentes enfermedades , así como evaluar el impacto relativo sobre aspec-tos de salud. Al igual que la versión original americana, la versión espa-ñola del cuestionario de salud SF-36 se distribuye de manera gratuita (juntoa un manual de instrucciones de administración, de puntuación e interpre-tación) a través del Medical Outcomes Trust, una fundación sin ánimo delucro cuyo objetivo es la evaluación y difusión de instrumentos de medi-da de los resultados clínicos.

El NOTTINGHAM Health Profile fue desarrollado en Inglaterra porHunt y colaboradores [1981]. Es un instrumento para la medida del distrésfísico, psicológico y social asociado a problemas médicos, sociales y emo-cionales y del grado en que dicho sufrimiento afecta a la calidad de vidade los individuos. Sus autores aseguran que se ha mostrado apropiado parala evaluación de las intervenciones médicas y sociales en diseños pros-pectivos y retrospectivos, como medida de resultado para comparaciónentre grupos, como herramienta de encuesta para poblaciones selecciona-das, para el seguimiento a lo largo del tiempo de cambios en los pacientescon enfermedades crónicas, como complemento en la historia clínica, ypara ensayos clínicos con grupos seleccionados de pacientes. El cuestio-nario es más adecuado para pacientes con cierto grado de afectación del

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estado de salud, ya que el instrumento carece de ítem de salud positiva. Lascuestiones que incluye fueron desarrolladas a partir de 768 entrevistas enpacientes de diferentes enfermedades crónicas, lo que proporcionó las basespara la primera versión del NHP [McEwen, 1988].

Hunt [1985] desarrolló una versión diferente, más conocida y utilizada.Contiene dos partes que pueden ser utilizadas de modo independiente. La pri-mera, que es la más comúnmente utilizada, incluye 38 cuestiones agrupadasen 6 dimensiones de salud: energía (3 ítem), dolor (8 ítem), reacciones emo-cionales (9 ítem), sueño (5 ítem), y aislamiento social (5 ítem). Los ítem repre-sentan diferentes estados de salud. Los individuos que contestan deben indi-car para cada uno si son aplicables a su persona mediante respuesta si/no. Lasegunda parte consiste en 7 preguntas sobre la existencia de limitaciones acausa de la salud en 7 actividades de la vida diaria: trabajo, tareas domésticas,vida social, vida familiar, vida sexual, aficiones y tiempo libre. La puntuaciónde cada dimensión de la primera parte del cuestionario es muy sencilla: se asig-na 0 cuando la respuesta es negativa, es decir cuando no se experimenta el pro-blema, y 1 es el valor asignado cuando es afirmativa, y todas las respuestasson multiplicadas por un valor ponderal, quedando una puntuación que osci-la entre 0 (la mejor situación posible) y 100 (la peor situación posible), perohay que tener en cuenta que los posibles rangos de respuesta son limitados. Así,la sección referida a la energía, con tan sólo 3 cuestiones no puede alcanzarmás de 8 puntos. Por tanto, desde el punto de vista de analizar e interpretar losdatos del NHP, las valores en poblaciones relativamente sanas estarían muysesgados, dado que la mayoría respondería con 0 en cada sección. De hecho,en un estudio realizado más de la mitad de los encuestados respondieron con0 a todas las cuestiones [Kind et al, 1987]. De ahí que, algunos usuarios delNHP utilicen una distribución simple entre los valores, antes que calcular elpeso de las puntuaciones que puede implicar un falso sentido de precisión.También se ha indicado obtener la puntuación media de cada categoría solopara lo que responden positivamente a las respuestas.

Los autores no recomiendan la construcción de puntuaciones globales, y dehecho no han aportado ningún trabajo sobre la validez combinando las pun-tuaciones de diferentes secciones, por ello se obtiene 6 puntuaciones diferen-tes correspondientes a cada una de las dimensiones del cuestionario, que pro-porcionan un perfil de estado de salud percibida de los individuos. Laspreguntas de la segunda parte del cuestionario pueden ser contestadas con unarespuesta SI/NO y no adjudican pesos diferentes a los ítem, aunque sus auto-res exploraron dicha posibilidad, solo pueden analizarse de forma categórica.

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Existe una versión española adaptada por Alonso y Antó [1990] obtenidaa partir de un grupo de expertos de la lengua española, que si bien alcan-za un nivel de acuerdo satisfactorio entre las traducciones, obligó tambiéna recoger otras interpretaciones provenientes de trabajadores no entrenadosy expresadas en lenguaje corriente. Una vez traducido al castellano, se rea-lizó una traducción al catalán por 7 personas bilingües. La validez de estasversiones adaptadas fue probada en dos estudios, el primero a partir de lascorrelaciones obtenidas entre sus puntuaciones y otras medidas de autoin-forme de salud, y el segundo en un grupo diferenciado entre no-usuarios yusuarios frecuentes de servicios de salud [Alonso et al, 1990].

Se han realizado estudios de fiabilidad test-retest, con un tiempo medio de4 semanas, en pacientes con osteoartritis y enfermedad vascular periférica[Hunt et al 1981], obteniendo altas correlaciones. En la versión españolase valoró la fiabilidad test-retest con un grupo de pacientes con enferme-dad renal y con un grupo de ciegos adultos. Los coeficientes de correlaciónde Spearman entre ambas administraciones en ambos grupos fueron supe-riores a 0,6 para todas las dimensiones del NHP (0,69-0,85). La consistenciainterna, en estos mismos grupos, mediante el alfa de Cronbach fue entremoderada y alta (rango del alfa de Cronbach = 0,58-0,85).

Los estudios de validez se han realizado para la parte primera del cuestio-nario [McEwen 1988] en una variedad de poblaciones (enfermos crónicos,ancianos, embarazadas y otros). La validez de contenido se basa en el méto-do de desarrollo, usando las proposiciones derivadas de una extensa mues-tra de pacientes. No obstante, no se clarifica el modo en que fueron agru-padas dentro de las categorías. Presentado como un buen instrumento paramedir el estado de salud subjetivo, sus medidas se muestran sensibles paradetectar las evoluciones satisfactorias de salud en pacientes que se recu-peran de algún tipo de fracturas. A pesar de las pruebas de validez ofreci-das por sus autores, Kind y Carr-Hill [1987] critican el sistema de puntua-ción junto a la legitimidad del peso otorgado a los ítem, lo que enpoblaciones generales no le permite ser ni un instrumento de “screening”ni tener propósitos evaluativos. No obstante, parece demostrar capacidadpara identificar a las personas que sufren enfermedades crónicas y distin-guir entre diferentes condiciones de las mismas [Hunt et al, 1985]. Las com-paraciones entre enfermos con artritis reumatoide y migraña mostraronimportantes diferencias [Jenkinson et al, 1990]. Aunque obviamente, esteestudio se encuentra sesgado por el dolor, dado que la muestra de sujetoscon migraña no aportaban más dolor del que suele sufrir la población gene-

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ral. No obstante, en algunos estudios [Kind, Carr-Hill 1987] el NHP hafallado para detectar cambios. En definitiva, sin una evaluación sistemáti-ca de su sensibilidad para cambios clínicos significativos, incluyendo lascomparaciones con otros instrumentos, no es posible valorar la utilidad delNHP como medida para investigaciones clínicas. También ha sido demos-trada su validez para artroplastias de rodilla [Hilding et al 1997; MartínCleary, 1999].

En la versión española del NHP se han desarrollado estudios para estable-cer la validez “biológica” comparándola con la información clínica depacientes coronarios [Permanyer-Miralda et al, 1991]. Se observo una aso-ciación moderada, pero estadísticamente significativa entre los resultadosde la prueba de esfuerzo y las puntuaciones de las dimensiones de energía(r=-0,51), dolor (r=-0,36), y movilidad física (r=-0,25). Un reciente pro-yecto (FIS96/0776) ha permitido analizar la fiabilidad y validez del NHPa través de una evaluación cuantitativa de la mayoría de los estudios deinvestigación que han incluido, a partir de 1986, al NHP como variableresultado. A partir de una base de datos que incluyó 45 estudios diferentes(n=9.419) y variables como: diseño, edad, sexo, nivel socioeconómico,localidad, problema de salud principal, comorbilidad etc. Los resultadosconfirmaron la adecuación de las propiedades métricas de la versión espa-ñola del NHP. Fiabilidad y validez fueron evaluados en diferentes grupospoblacionales, obteniéndose resultados similares en todos ellos. Se obser-vó un “efecto techo” moderado-alto. El cuestionario discriminó entre dife-rentes estados de salud autopercibida, en todos los grupos considerados.

La sensibilidad al cambio fue demostrada en la versión española [Alonsoet al 1990) en una serie de mujeres embarazadas. Mediante el análisis Rasch(basado en la teoría psicométrica de respuesta a los ítem), se identificó elmínimo número de ítem necesario para obtener una versión reducida delNHP versión española. Se obtuvo finalmente una versión corta con 22 ítem.Los resultados demostraron que esta versión resulta una alternativa ade-cuada en aquellas situaciones en las que se dispone de poco tiempo para laadministración del cuestionario [Prieto et al, 1998].

Es adecuado para su uso a nivel individual o en grupos de personas mayo-res de 16 años. Los estudios también han demostrado su aplicabilidad amuestras de ancianos, de enfermos y a la población general. Si bien cuan-do se dirige a la población sana puede plantearse el problema de obtenermuchos valores 0 de los ítem. Dado su amplio desarrollo y aplicación, sehan establecido normas para usar en diferentes edades, sexo y grupos de

pacientes [McEwen, 1988], aunque a partir de un reducido número de suje-tos. El NHP puede ser aplicado mediante entrevistador, autoadministradoy enviado por correo postal. El tiempo para su cumplimentación es de 8minutos aproximadamente, y no reviste problemas de comprensión. Sinembargo, algunos encuestados tienen dificultad para responder con unrotundo si/no a las preguntas, y en definir el periodo temporal al que serefiere, dado que la frase ‘en este momento’ plantea dificultad para ser tra-tada literalmente, o por el contrario asignarle un periodo temporal recien-te, pero más dilatado.

Las ventajas que ofrece sobre el Sickness Impact Profile son su mayor bre-vedad y sensibilidad, lo que le confiere una considerable utilidad para lapráctica e investigación clínica. Pero por otra parte, sus mayores debilida-des son que no es una medida de salud como pretende ser, sino una medi-da de distrés producido por la enfermedad. Otro problema surgido de sumétodo de desarrollo es el énfasis que ha concedido a la capacidad para dis-criminar entre grupos, a cuenta de obviar la sensibilidad a los cambios clí-nicos de un individuo a través del tiempo. Por último, las mayores críticascomo ya han sido comentadas las ha recibido el sistema de pesos y pun-tuación de los ítem.

El Spitzer Quality of Life Index fue diseñado por Spitzer et al [1981], quecontrariamente a las medidas funcionales y de calidad de vida que existí-an hasta ese momento, pretendía ser simple, corto, fácil de administrar yde entender, que incluyera diferentes dimensiones relativas a la calidad devida, que fuera cuantificable, y que proporcionara una medida válida, sen-sible a los cambios, y discriminativa entre grupos de pacientes.

Hasta ese momento los instrumentos tenían demasiado número de ítem,necesitaban de personal entrenado, eran poco adecuadas para la práctica clí-nica y muchas veces no estaban adecuadamente validadas.

Este Índice de calidad de vida incorpora 5 componentes: la “actividad físi-ca” que se realiza habitualmente, “autonomía” para las actividades de lavida diaria, “salud percibida”, “apoyo” que recibe de los demás, y “acti-tud” ante las propias limitaciones y perspectivas de futuro. Cada uno de loscomponentes tiene 3 alternativas de respuesta, puntuando entre 0 y 2 (sien-do 0 la mejor situación posible, y 2 la peor), la suma total de los ítem tomavalores entre 0 y 10.

Existen 2 versiones españolas del Índice de Spitzer. La primera versiónsimilar a la original fue realizada por Gutiérrez et al [1994], sobre una

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muestra de pacientes cardiacos. La máxima puntuación corresponde a unasituación de salud similar a la que el paciente disfrutaba antes de haberpadecido el infarto y la mínima a una situación de invalidez total o incons-ciencia. La segunda versión se corresponde con la versión modificada deMorris et al [1986] del índice de Spitzer [Bilbao et al, 1992; Gutiérrez etal, 1994]. La principal modificación de esta versión con respecto al ins-trumento original fue la inclusión de un sexto ítem de “ movilidad”. Por lodemás, se mantiene el tipo y número de opciones de respuestas.

Validez.- La diferencia en las puntuaciones de calidad de vida medida conel Índice de Spitzer, entre un grupo de pacientes crónicos y sus cuidadoresfue de 3,19 puntos (media de 5,93 y 9,12 sobre 10 respectivamente) [Bilbaoet al 1992; Gutiérrez et al 1994; García, 1995].

Fiabilidad.- En el análisis de la consistencia interna se obtuvo un alfa deCronbach de 0,63, valor aceptable aunque sería bueno realizar estudios pos-teriores dirigidos a mejorar la homogeneidad de la medida [Gutiérrez et al1994].

Aún siendo uno de los primeros instrumentos de calidad de vida diseñados,cuya validez ha sido suficientemente probada en su contexto cultural y len-gua original de [Spitzer et al, 1981; Morris et al, 1986], es evidente que ennuestro contexto requiere de más estudios que garanticen las mínimas pro-piedades psicométricas en este instrumento. En los estudios de artroplas-tia no se ha utilizado este índice como instrumento de medida de calidadde vida, posiblemente por disponer de instrumentos más válidos, fiables ysensibles al cambio en esta patología.

El Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) fue desa-rrollado para la valoración de la opinión de los pacientes a cerca de su rodi-lla y de los problemas asociados. Ha sido usado para la valoración de lesio-nes post-traumáticas, en osteocondritis, lesiones de ligamento cruzadoanterior, lesiones meniscales y lesiones osteocondrales. Puede ser usadopara valorar desde periodos cortos de tiempo a periodos largos. Puede valo-rar los cambios inducidos por el tratamiento semanalmente o periodos supe-riores a 2 años. Puede ser usado para valoración de grupos de pacientes yde forma individualizada.

Consta de 5 subescalas que valoran: dolor, otros síntomas, función en acti-vidades de la vida diaria, función en deportes y actividades recreativas ycalidad de vida relacionada con la rodilla. Se toma como referencia la últi-ma semana cuando se realizan las preguntas. Las respuestas están estan-

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darizadas con 5 opciones (tipo Likert) y las respuestas toman valores entre0 y 4. La puntuación normalizada (100 indica ausencia de síntomas y 0 indi-ca síntomas extremos) es calculada para cada subescala. El resultado puedeser trazado como un resultado perfil.

El KOOS incluye al WOMAC Osteoarthritis Index [Bellamy 1995, Bellamyet al 1998], en su formato original (con autorización) y las puntuaciones delWOMAC son validas para sujetos mayores con osteoartritis de rodilla. ElKOOS es autoadministrado, tiene un formato agradable y puede ser com-pletado en 10 minutos. Ha sido usado en pacientes entre 14 y 78 años.

La validez del constructo ha sido determinada en comparación con el MOSSF-36 [Ware et al, 1992,1993] siendo encontradas las correlaciones espera-das. Moderadas correlaciones se encontraron con la Lysholm knee scoringscale [Roos et al, 1998]. La reproducibilidad test-retest fue superior al 0,75.

Las subescalas de actividades deportivas y recreativas y calidad de vida fue-ron más sensibles y discriminativas que las subescalas de WOMAC dedolor, rigidez y función cuando se estudiaban sujetos meniscectomizadoshacía 21 años y con signos de osteoartritis confirmado radiológicamente(media de 57 años, 38-76) comparado con controles de la misma edad ysexo [Roos et al, 1999]. La sensibilidad del KOOS ha sido determinada por2 estudios separados: mejoría significativa fue encontrada después de lareconstrucción del ligamento cruzado anterior, después de terapia física[Roos et al, 1998]; y tres meses después de meniscectomía parcial median-te artroscopia [Roos et al, 1998]. El KOOS ha sido usado en estudios depacientes con lesión meniscal, lesión de ligamento cruzado y osteoartritispost-traumática [Roos et al, 1998; 1998; 1999] y se encuentra validado entres versiones: inglés, danés y sueco.

Instrumentos de medición de satisfacción

El Patient Satisfaction with Medical Care Survey [Hulka BS et al 1970;1971; 1975; Zyzanski SJ et al, 1974], más conocido como HulkaQuestionnaire, es un cuestionario de satisfacción con la atención médicadesarrollado para medir las dimensiones de competencia técnica y profe-sional del médico, cualidades personales y accesibilidad a los cuidados(incluido costes y comodidad) en la población general de pacientes quereciben atención médica. Puede ser autoadministrado o administrase porentrevista personal y contiene 42 ítem que miden 3 componentes: compe-tencia profesional, habilidades personales y costes y comodidad. El Hulka

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Questionnaire utiliza escalas evaluativas tipo likert desde -2 (completodesacuerdo, extremadamente desfavorable) a +2 (completamente de acuer-do; extremadamente favorable) para los ítem positivos y viceversa para losnegativos. La puntuación total es la suma de las puntuaciones de los ítemdividida por el número de ítem completados y, por tanto, se mueve tam-bién en un rango desde –2 (insatisfacción) a +2 (satisfacción), interpreta-ble como: -2 (completamente insatisfecho), -1 (insatisfecho), 0 (dudoso),1 (satisfecho), 2 (completamente satisfecho).

Los estudios de fiabilidad y validez muestran una elevada consistenciainterna: 0,90 para la puntuación conjunta y algo menores para las dimen-siones: 0,75 para la competencia profesional; 0,86 para las cualidades per-sonales y 0,68 para la accesibilidad). Tiene interés señalar que los autoresdesarrollaron el Scale Product Scoring Method en el que un ítem expre-sando sentimientos positivos recibe igual peso que un ítem expresando sen-timientos negativos y requiere que las preguntas sean clasificadas comopositivas o negativas. El coeficiente obtenido mediante la técnica del Split-half de las puntuaciones del Scale Product Scoring method fue siempremayor que con las puntuaciones clásicas del Thurstonte Scale method. Elcuestionario no evalúa áreas como la continuidad de la atención, las espe-ras o la calidad de la atención recibida, con posibles problemas de validezde contenido. Respecto a la validez de constructo, el Hulka Questionnairemostró una alta correlación con otros 2 cuestionarios de medida de satis-facción [Counte MA, 1979] y las puntuaciones correlacionaron también conmedidas de utilización y de calidad de los servicios.

El cuestionario fue modificado por sus autores [Zyzanski SJ et al, 1974] y,aunque actualmente es poco utilizado (algunos ítem podrían considerarsedesfasados), es uno de los primeros cuestionarios de medida de la satis-facción utilizados. Desde otro punto de vista, cabe señalar que las pregun-tas están escasamente adaptadas a los sistemas de cobertura universal. Pesea este último problema, el Ministerio de Sanidad y Consumo [1992] desa-rrolló una adaptación del cuestionario de Hulka -con variantes en el siste-ma de puntuación, y diseño orientado a conocer y cuantificar el grado desatisfacción del usuario de atención primaria que mostró un buen compor-tamiento clinimétrico y ha sido utilizado ocasionalmente en España, asícomo otras variantes o desarrollos a partir de las dimensiones de estaencuesta [Delgado A et al, 1993; Bolivar I, 1999].

El Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ) fue desarrollado para eva-luar la satisfacción general con la atención recibida, fundamentalmente con

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la médica [Ware JE et al, 1975], utilizando técnicas de análisis factorial.Autoadministrado o por entrevista personal, incluye 43 ítem que evalúancomponentes de costes, satisfacción con la atención y los proveedores,comprensividad, accesibilidad, disponibilidad, programación y puntualidad,comodidad, actitud de los médicos, comunicación y competencias y habi-lidades. El cuestionario emplea escalas ordinales con 5 categorías simila-res a una escala likert (desde 1, completamente de acuerdo, a 5 completa-mente desacuerdo) y la puntuación global puede oscilar entre 43 y 215. Losresultados de los estudios de fiabilidad intra e inter observador superabanlos criterios pre-establecidos, la consistencia interna fue buena (?: > 0,70para todas las subescalas), la validez de contenido fue valorada medianteanálisis respecto a un marco conceptual predefinido, y la validez de cons-tructo y de criterio mostró buenos resultados en diversos exámenes [WareJE et al, 1975; Ware JE, 1978; Ware JE et al 1983]. Roberts y Tugwell[1987] compararon el cuestionario de Hulka y el PSQ que mostraron unaelevada fiabilidad (r = .64, r = .59) y evidencia de validez de criterio (r =.75-.81), así como resultados similares en la prevalencia de insatisfacción(0-7%). Una adaptación francesa también mostró excelentes propiedadesclinimétricas [Etter JF, Perneger TV, 1997]

El Primary Care Assessment Survey (PCAS) tiene como objeto evaluarla calidad del plan de cuidados y del médico de atención primaria en lapoblación general de pacientes asegurados. Fue desarrollado por Safran etal [1988], se administra mediante entrevista personal o autoadministrado yconsta de 45 ítem que valoran componentes de accesibilidad, continuidad,comprensividad, integración de la atención, interacción con los clínicos, rela-ciones interpersonales y confianza. Contiene 11 escalas de diverso tipo (ordi-nales, nominales y categóricas, así como de frecuencia y puntuación de opi-nión) que se agrupan en 7 dimensiones y puntúan de 0 a 100.

Los estudios clinimétricos muestran una buena consistencia interna >0,70para todas las escalas), y una aceptable validez de constructo (validaciónítem-convergente entre 16 poblaciones >0,30 para la correlación ítem-esca-la. La validez ítem-discriminante alcanzó el 100% para 6 escalas y el 98,9%para la séptima).

El SERVQUAL tiene como objeto evaluar la calidad de los servicios encualquier contexto, no solo sanitarios, y sus autores y dimensiones han sidopreviamente comentados. Se puede administrar mediante entrevista aunqueusualmente es autoadministrado y consta de 22 ítem que se preguntan enforma doble: para medir las expectativas y para medir la calidad percibi-

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da. Las preguntas se responden en una escala tipo likert de 1 a 7. Los estu-dios de valoración de sus propiedades muestran una buena consistenciainterna: de 0.72 a 0.86) pero las puntuaciones de diferencia entre expecta-tivas y percepciones ha sido muy discutida [Peter et al, 1993], especial-mente por la elevada correlación entre los dos componentes (en la prácti-ca suelen ser casi idénticos). Este aspecto parece provocar inconsistenciasen la estructura factorial del instrumento que, según estudios, parece serunidimensional, o tener una, dos, tres, cuatro, cinco, seis o siete factores[Cronin, Taylor, 1992; 1994; Gagliano, Hathcote, 1994; Lam, 1995; 1997;Mels et al, 1997; Pitt et al, 1995; Triplett et al, 1994; Vandamme, Leunis,1993]; en un estudio reciente, SERVQUAL mostró hasta trece dimensio-nes [Llosa et al, 1998] y los propios autores han señalado que no existe con-senso a este respecto [Parasuraman et al, 1994]. La correlación entre expec-tativas y percepciones ha llevado también a algunos autores a sugerir quela medición de las expectativas podría ser innecesaria [Babakus, Boller,1992; Cronin, Taylor, 1992]. De otro lado, también se ha cuestionado la res-tricción impuesta en el modelo de que, en la práctica, las expectativas siem-pre serán mayores que las percepciones [Brown et al, 1993].

McAlexander et al [1994], por su parte, han señalado que dadas las altasexpectativas constatadas de forma uniforme en la atención sanitaria, la uti-lidad diagnóstica en este entorno es mínima. Este y otros trabajos sugierenque solo la escala de calidad percibida tiene propiedades útiles y que, pesea la intención original de que el SERVQUAL fuera útil en cualquier con-texto, es mas que probable que requiera adaptaciones para su uso en el sec-tor sanitario [Brown e al, 1993; Cronin, Taylor, 1992; Lam, 1995;McAlexander et al, 1994; Vandamme, Leunis, 1993; VanDyke et al, 1997].

El Visit Specific Questionnaire (VSQ-9), a diferencia de las encuestas paraevaluar la satisfacción con la asistencia sanitaria o con los proveedores, fuediseñado para la evaluación en la prestación de una visita médica concre-ta. [Ware JE, Hays RD, 1988] Autoadministrado o por entrevista personal,consta de sólo 9 ítem que valoran componentes de calidad técnica, aten-ción interpersonal y tiempo de la visita. Utiliza escalas tipo likert (1 a 5,pobre a excelente) y la puntuación total se obtiene mediante la retransfor-mación a una escala de 0 a 100. Ha mostrado una elevada consistenciainterna: 0,87 a 0,93) y la validez de contenido fue evaluada basándose enestudios previos como el Medical Interview Satisfaction Scale y la PatientSatisfaction Scale. Respecto a la validez de constructo, 62 de las 64 corre-laciones analizadas con diversos resultados y comportamientos iban en la

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dirección hipotetizada; y respecto a la validez de criterio, las puntuacionescorrelacionan con diversos resultados y con la predisposición a recomen-dar un médico o de volver al mismo médico [Rubin HR et al, 1993].

Aunque sólo se ha hallado un trabajo que utilice el VSQ [Chung KC et al,1999], el cuestionario destaca por el trabajo exploratorio y de diseño rea-lizado [Ware JE, Hays RD, 1988] que la configura como uno de los másrelevantes en esta cuestión, a pesar del mayor énfasis en la metodología queen la aplicación y la omisión de la conceptualización de la medida de lasatisfacción desarrollada.

El Patient judgments of Hospital Quality (PJHQ) fue desarrollado paraevaluar la satisfacción de los pacientes con la atención hospitalaria, y com-pararlas en el tiempo [Haya R et al, 1990; Nelson EC et al, 1990]. Puedeser autoadministrado o emplearse mediante entrevista personal y consta de106 ítem que valoran componentes del Proceso de admisión, aspectos dela atención hospitalaria, cambios en salud, satisfacción e intención de vol-ver. Utiliza escalas de diverso tipo (ordinales, nominales y categóricas, pun-tuaciones), así como preguntas abiertas y cerradas y la puntuación total seobtiene por la suma global de puntuaciones.

Se trata de uno de los cuestionarios con propiedades clinimétricas mejorestudiadas y presenta una elevada consistencia interna: 0,87 a 0,95); buenavalidez de apariencia a través de su desarrollo mediante paneles de exper-tos; validez de contenido valorada mediante la revisión de literatura y pane-les de expertos para confeccionar una matriz de los elementos relevantes[Rubin HR, 1990; Meterko M, Rubin HR, 1990; Haya R et al, 1990].Respecto a la validez de constructo mostró excelentes correlaciones inter-ítem (0,39 a 0,75) y buenos resultados con métodos multivariantes.

El Consumer Assessment of Health Plans Questionnaire (CAHPS) fuediseñado para ayudar a los “consumidores” a identificar el mejor plan deatención de salud dirigido a asegurados de seguros privados, Medicaid,pacientes Medicare en HMOs, niños de seguros privados y Medicaid porla Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR, 1996; 1997]. Esun cuestionario autoadministrado (por correo) que consta de 57 ítem y eva-lúa componentes relacionados con el médico y enfermera, especialistas,ayuda telefónica durante la semana, atención sanitaria en los últimos 6meses y plan de cuidados. Las preguntas utilizan escalas dicotómicas, tipolikert (1 a 5, nunca-siempre), escala de valoración de opinión (0 a 10) yescalas categóricas.

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Aunque existe un cierto volumen de información sobre este cuestionario eninternet (www.cmhcsys.com/articles/manage34.htm; www.ahcpr.gov/qual/cahp-ques.htm; www.rand.org/organization/health/highlights.html), no se han halla-do referencias de sus propiedades clinimétricas. Se trata de un cuestionariomuy utilizado en Estados Unidos, por estar incluido en el Proyecto de laAHCPR “New Initiative to Assist Consumers in Selecting High-QualityHealth Plans” [CAHPS, 1996; 1997] y tener relación con la regulación deincentivos en el programa Medicare de atención a los mayores de 65 años(http://www.hcfa.gov/medicare/physincp/survey.htm).

El Picker Adult Medical Surgical Inpatient es un cuestionario diseñadopara medir la satisfacción de los pacientes adultos hospitalizados en servi-cios médicos y quirúrgicos desarrollado por la Fundación Picker en 1996(www.picker.org/patient/research.html). Preparado para ser autoadministra-do (correo), consta de 60 ítem que exploran componentes de accesibilidad,respeto por los valores de los pacientes, continuidad, comprensividad, inte-gración de la atención, interacción con los clínicos, relaciones interpersona-les y confianza. El cuestionario utiliza escalas de diverso tipo (nominales,likert, categóricas) de 0 a 100 agrupadas en 7 dimensiones. No se han halla-do referencias sobre su fiabilidad y validez, aunque –en términos de validezde apariencia- el cuestionario fue desarrollado mediante 31 grupos focales,300 adultos y 21 gestores mas estudios cualitativos [Cleary PD et al, 1993]

El cuestionario no solo valora la satisfacción, sino si que se pregunta al pacien-te si se han realizado o no determinados procesos que se consideran importantespara mejorar ésta. El Picker Inpatient Survey ha sido utilizado por la AmericanHospital Association para valorar la calidad de la atención los hospitales uni-versitarios estadounidenses [Gooding TD et al, 1999; Morehouse M, 1997],mostrando una elevada satisfacción junto a importantes preocupaciones por elfuncionamiento de los servicios (www.amhpi.com/eyeonpatients/default.html)y es uno de los referentes actuales en la valoración de la calidad de la atencióndesde la perspectiva de los pacientes [Bechel DL et al, 2000]

El cuestionario National Committee for Quality Assurance MemberSatisfaction Survey (NCQA-CSS) fue diseñado por el National Committeefor Quality Assurance (NCQA, 1997) para la evaluación de los planes de cui-dados (seguros médico) y la atención médica recibida en los últimos 12 meses(que valora aspectos de satisfacción en relación con la afiliación, atenciónsanitaria, cobertura y aspectos específicos de los proveedores de servicios)en la población general de pacientes asegurados en planes de cuidados. Setrata de un cuestionario autoadministrado (usualmente por correo), que cons-

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ta de 37 ítem y que incluye componentes de esperas, continuidad, compasión,administración, gestión de la atención, satisfacción, rendimiento, salud y acti-vidades saludables. El NCQA-CSS. Incluye preguntas en escalas dicotómi-cas, escalas evaluativas tipo likert (de 4, 5 y 7 puntos), escalas categóricas,puntuación de opiniones y comentarios cerrados. Las puntuaciones se sumanpara grupos de ítem y se presentan como porcentajes (0 a 100) con su IC95%.Su uso fundamental es la puntuación comparativa de cada Plan de cuidadosrespecto a los otros (benchmarking) y no importa tanto la puntuación comola posición relativa de cada Plan [NCQA, 1998].

El NCQA señala en la documentación del cuestionario (los estudios no hansido publicados) que NCQA-CSS tiene una elevada fiabilidad intra y entreencuestados, y una consistencia interna aceptable en pacientes de planes deseguros pero muy baja en pacientes de Medicare, de Medicaid y en perso-nas de bajo nivel de estudios. Respecto a la validez de contenido hay queseñalar que no evalúa la relación entre médico y pacientes. Respecto a lavalidez de constructo se ha señalado su alta correlación con otros cuestio-narios.

Dado que se utiliza en los informes del sistema de indicadores HEDIS paraplanes de seguros en Estados Unidos, es una encuesta de gran utilización dela que puede hallarse amplia información en internet (http://www.ghc.org/qua-lity/ncqa.html; http://www.ncqa.org; http://www.facct.org) aunque no losestudios de validación de los que solo se realizan algunos comentarios.

Agradecimientos

El Health Institute, de los New England Medical Hospitals –por mediacióndel Dr. Jordi Alonso (Institut Municipal d’Investigacions Mèdiques,Barcelona)- autorizó gratuitamente el uso de la versión española del MOS-SF36 en este estudio.

El proyecto de investigación contó con una Ayuda de investigación de laFundación Mapfre Medicina, obtenida concurrencialmente en la convoca-toria de ayudas de 1999.

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