CNCER CUTNEO

CNCER CUTNEO

Clasificacin:1.) Epiteliomas intraepidrmicos o in situ Malpighianos

Enfermedad de Bowen

Eritroplasia de Queirat

Anexiales (glndula sudorparas apcrinas)

Enfermedad de Paget (mamaria o extramamaria)

2.) Epiteliomas infiltrantes Epitelioma Basocelular o Basalioma.

Epitelioma Espinocelular o Espinolioma o Ca Epidermoide.

3.) Melanoma maligno

1.) EPITELIOMAS INTRAEPIDRMICOS O IN SITU:Son estructuras neoformativas malignas restringidas a la epidermis que no han pasado la membrana basal.A.) ENFERMEDAD DE BOWEN (Malpighiano):

Sera expresin del hidroarsenicismo crnico regional endmico Argentino (HACREA).

Asintomtica, de desarrollo crnico (por aos). Puede aparecer en cualquier lugar del tegumento, pero suele presentase en tronco y miembros como lesiones EMP que pasan a placas eritematoescamosas que pueden medir de 1-4 cm de dimetro. Las placas pueden agruparse tomando un aspecto abollonado o policclico (tipo de borde especial).

Signos incipientes de transformacin a ca infiltrante (intradrmico):

Dureza

Erosin

Sangrado

DD: psoriasis.

Tto: exresis de la lesin con margen de seguridad y estudio histopatolgico.

B.) ERITROPLASIA DE QUEIRAT (Malpighiano):

Tambin asintomtico, con iguales caractersticas que el anterior pero asienta en mucosas. + frecuente en hombres: glande, prepucio, surco B-P. En las mujeres suele aparecer en vulva. Menos frecuente// en labios y lengua. Lesin rojo intenso, de bordes netos, brillante y sin descamacin.

Produce ca infiltrante con ms rapidez que la enfermedad de Bowen.

Tto: exresis de la lesin con margen de seguridad y estudio histopatolgico.

Nota: ambos tienen una evolucin crnica de aos que permite su intervencin antes de que infiltren. Su historia natural sin tto conduce a la malignizacin hacia epitelioma espinocelular.

C.) ENFERMEDAD DE PAGET (Anexial):

Localizacin intraepidrmica de un ca apocrino.

+ frecuente en mujeres, mayores de 40 aos. Se distinguen 2 formas:

Mamario: En zona del pezn o arola (puede llegar a hacer desaparecer la arola y retraer el pezn caractersticamente).

Es un ca apocrino que comienza en una glndula mamaria y se extiende a lo largo de los conductos galactforos a la epidermis.

La lesin comienza con un eritema unilateral del pezn, que sangra con el menor roce y se cubre de una escama o costrita fcilmente desprendible (etapa de diag precoz).

Pocos meses despus, se transforma en una placa roja, escamocostrosa, sangrante, eccematiforma, que desborda el pezn y la arola y llega a piel vecina. La lesin consiste en una placa de eccema crnico y muy pruriginoso. Histolgica// se ven las caractersticas clulas de Pager.

Extramamario (muy raro): lesiones en grandes pliegues que simulan intertrigos crnicos. Es muy agresivo, si infiltra (ca epidermoide) da MTS rpidamente y conduce al bito.

Tto: ya en la etapa eccematosa:

Reseccin mamaria

Linfadenectoma regional

Radioterapia post-quirrgica

2.) EPITELIOMAS INFILTRANTES:

A.) EPITELIOMA BASOCELULAR:

Es un tumor anexial fetal de origen piloso, constituido por clulas inmaduras.Su nombre deriva de que anteriormente se pensaba que su origen se hallaba en la capa basal.

Generalidades:

Son los tumores malignos ms frecuentes de la piel.

+ frecuente en hombres > de 40 aos.

Son tumores infiltrantes de alta agresividad local, que NO dan MTS.

Solo afectan la piel. Es de evolucin crnica: tarda entre 3-30 aos en desarrollarse.

Son radiosensibles.

Factores desencadenantes:

90%: el principal es la radiacin actnica (exposicin solar crnica de aos), por lo que suele aparecer en zonas expuestas y afectar ms a individuos de piel blanca, rubios y con ojos claros.

Otros desencadenantes:

Arsnico (laboral) Traumatismo en ngulo interno del ojo (por ej. por uso de anteojos)

Radiaciones calricas (por ej. antiguos fogoneros de trenes, estufas porttiles en el norte de la India)Sitios de eleccin: se produce ms en zonas expuestas (parte superior de la cara, tringulo del escote, antebrazos). No toman mucosas ni semimucosas (son exclusivos de la piel).Formas clnicas:Ms frecuente// aparece sobre piel aparentemente normal, es decir sin lesin precancerosa, pero con signos de envejecimiento solar de la piel (elastosis solar).

Tambin puede desarrollarse sobre el sustrato de una lesin precancerosa: queratosis actnica, solar o senil.

1.) Comenzantes o de inicio

a. Perla mnima

b. Erosin mnima

2.) Formas superficiales

a. Noduloide slido o lobulado

b. Multicntrico o Pagetoide

3.) Infiltrantes

a. Plano cicatrizal

b. Esclerodermiforme

c. Vegetante

d. Ulceroso

e. lcero-vegetante

f. Ulcus rodens (lcera terebrante)1.) De inicio:a) Perla mnima (patognomnica):

Es una lesin hemisfrica, saliente, visible, de 1-2 mm. Blanco griscea, translcida, brillante y friable.

Cubierta y rodeada por telangiectasias.

Asintomtica.

b.) Erosin mnima: Perla erosionada en forma alargada, superficial y lineal, que no repara y persiste en el tiempo.

Se diferencia del trauma normal en que ste repara en 1 semana aprox.

2.) Superficiales:a.) Noduloide slido o lobulado: es la forma ms frecuente. Noduloide propiamente dicho: gran perla o unin de varias de ellas (aspecto lobulado). Constituida por una nica perla saliente hemisfrica + grande (0,5-2 cm), roja, friable, cerrada, cubierta y rodeada por telangiectasias.

Puede presentarse como un conjunto de perlas, con bordes policclicos.

Escamosa: lesin smil pero cubierta por escamas (hiperqueratosis = escama semiolgica//)

Adenoide qustica: la lesin se transforma en un verdadero quiste, con telangiectasias a su alrededor.Las lesiones aparecen ms frecuente// en 1/3 superior de la cara (diferente del ca espinocelular que suele asentar en el 1/3 inferior).

NOTA: todas las formas clnicas de ca basocelular pueden ser pigmentadas o melnicas (si son negras no veo las telagiectasias).

Si esto se presenta en el ca basocelular noduloide agrupado se debe hacer DD con el melanoma noduloide agrupado.b.) Multicntrico o Pagetoide: Aparece en tronco, miembros.

Es una mancha rosada o rosada-marrn, cubierta o no de discretas escamas, con un borde como una orla de pequesimas perlas, con o sin melanina. Su crecimiento es lentsimo. Se deben observar las lesiones con lupa.

3.) Infiltrantes:a.) Plano-cicatrizal: perla que crece centrfuga// y mientras progresa por su borde va sufriendo una atrofia esclerosa cicatrizal central. Ms en cabeza y cuero cabelludo.b.) Esclerodermiforme: Se parece a una esclerodermia.

Placa marfilina (blanca), brillante, atrfica, adherente a planos profundos, asintomtica y crnica (= esclerodermia).

Diferencias con esclerodermia: se observan en sus bordes:

Esclerodermiforme: perlas

Esclerodermia: halo lilceo

Biopsia: diagnstico de certeza.

c.) Vegetante: lesiones vegetantes con aspecto abollonado, que presentan perlas en el borde.d.) Ulceroso: es un noduloide lobulado ulcerado (lcera central con borde perlado). En la lcera se observa solo gruesas papilomatosis en el fondo (a diferencia de la lcera del espinocelular que tambin la presenta en las paredes).e.) lcero-vegetante: forma vegetante que se ulcera o forma ulcerosa que le crece el fondo haciendo grandes papilomatosis. f.) Ulcus rodens: Perla que se ulcera y deja una lcera cortada a pico, en la zona medio facial.

Su evolucin es crnica y lenta a travs del tiempo (en inmunocompetentes).

En inmunodeprimidos el crecimiento es agresivo y ms rpido, llevando al desarrollo de una lcera terebrante, que se caracteriza por ser invasiva y mutilante. Puede llevar a la muerte por sobreinfeccin y diseminacin sistmica de bacterias (encefalitis).

Tratamiento:

Exresis quirrgica de la lesin con margen de seguridad.

Otras opciones:

Quimioterapia tpica con 5-fluoruracilo (en lesiones < 1 cm)

Electrodesecacin (con electrobistur)

Tto paliativo: son radiosensibles (til en casos de epiteliomas basocelulares mltiples, para disminuir el tamao de la lesiones y permitir un abordaje quirrgico ms sencillo). No es curativo. B.) EPITELIOMA ESPINOCELULARSe origina en la capa basal epidrmica e inmediatamente se hace infiltrante.

Histopatologa: presenta una lesin histolgica patognomnica, los globos crneos. Estos se originan a partir de clulas basales atpicas que infiltran la dermis y poseen diferentes grados de cornificacin o maduracin en forma de lminas concntricas (de la periferia al centro: clulas basales, espinosas, granulosas y cornificadas).

Adems, la infiltracin se realiza en forma arborescente, como pseudopodios (ojo con el margen de seguridad).

Los globos crneos, a pesar de ser una lesin histolgica, se pueden evidenciar semiolgicamente como zonas amarillentas en el fondo de la lesin que, si se procede a comprimir la misma emergen en forma de filamentos (vermiotas).Generalidades:

Ms frecuente en hombres mayores de 50 aos. Es infiltrante, metastatiza.

Puede ser cutneo, mucoso y semimucoso (diferencia con basocelular). Evolucin subaguda, de 6 meses, puede ser aguda.

Factores desencadenantes

Predisposicin gentica: fenotipo rubio, blanco y ojos claros. Individuos difciles de broncear y fciles de quemar. Principalmente radiaciones actnicas: por ello se da ms en zonas expuestas (ms en deportistas, agricultores, marineros).

Tambin: Arsnico, holln, benzopireno (derivado del tabaco).Puede desarrollarse sobre:

Piel aparentemente normal (elastosis solar). Lesiones precancerosas: queratosis actnica o senil, leucoplasia, lcera de marlloln (lcera de aos post-quemadura), enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat (estos dos ltimos ya son ca in situ).Formas clnicas:

1.) Hiperquertsica 2.) Vegetante3.) Ulcerosa4.) lcero-vegetante

1.) Hiperqueratsica: es la forma ms frecuente. Se inicia generalmente de una queratosis actnica, que termina creando una escama adherente de base indurada. Cuando esta escama se curetea ofrece resistencia (costra adherente) y deja una hemorragia en napa.

Hay una subvariante clnica avanzada que es el cuerno cutneo o epitelioma papilar crnico. Se debe a una hiperqueratosis exagerada que consiste en una lesin dura ptrea, lineal o en forma de C. Si bien lo descrito no es patognomnico (DD con verrugas virales, nevo verrugoso hipertrfico benigno) todo cuerno cutneo se considera carcinoma hasta que se demuestre lo contrario (exresis y estudio histolgico de su base).DD: queratosis actnica senil, leucoplasias bucales y genitales.

2.) Vegetante: forma saliente o exoftica con base indurada de color rojo y que en la superficie tiene una escamo costra adherente ( si procedo con la maniobra del curetaje deja una superficie papilomatosa, roja y sangrante.

DD con queratoacantoma, el cual es un tumor benigno que retrograda en 2-3 meses no indurado que solo presenta un tapn crneo (no una escamo-costra) que al sacarlo deja un crter seco.

DD: basocelular vegetante y micosis profundas proliferativas.3.) Ulceroso: comienza como una ppula rojiza de lento crecimiento que se ulcera. Forma una lcera tapizada por finas papilomatosis en sus paredes y fondo. Puede llegar a asomarse un punteado amarillento (globos crneos), que aumenta con la maniobra de compresin (indolora).DD: con lcera de un basocelular (se debe mirar con lupa), lceras crnicas que no mejoren en un plazo de 3 meses.4.) lcero-vegetante: vegetante que se ulcera.

DD: basocelular, micosis profundas.

Compromiso mucoso: por lo gral se presentan como vegetantes o lcero-vegetantes, siendo muy agresivos, con tendencia a la invasin y a la metstasis (los del piso de la boca tienen compromiso mediastinal, los de labio ganglionar suprahioideo y los de lengua gran agresividad y MTS).Evolucin: las MTS se presentan en un 2-3% de los casos, siendo ms frecuentes si el tumor asienta en mucosas (16-20%). En piel solo ocurren en un 0,5%.Las MTS son por va linftica y excepcional// por va hemtica.Tto: exresis quirrgica con margen de seguridad.

3.) MELANOMA MALIGNO

Se origina en melanocitos atpicos. Por ende puede presentarse en lugares donde se encuentran normal// melanocitos: piel (ms frecuente), mucosas, odo interno, ojos (retina), leptomeninges, mesenterio, etc.

Constituye 3 a 5% de los cnceres de piel (es el menos frecuente pero su incidencia se encuentra en aumento por desrdenes de la capa de ozono).

80% de las muertes por cncer de piel.

Ms frecuente en mayores de 30 aos.

Existen melanomas familiares (6%). El ptico depende del dx precoz y del tto apropiado.

Factores desencadenantes:

Predisposicin gentica por el fenotipo aunque tambin se observa en raza negra Radiaciones UV. Historia de quemaduras solares severas en la infancia y adolescencia (hasta los 15-18 aos). Anovulatorios

Durante el embarazo pueden agravarse.

Pueden desarrollarse en:

Piel normal con elastosis solar

Lesiones precancerosas:

Nevo de juntura (a nivel de la membrana basal)

Nevo displsicos

Nevo pigmentario gigante

Nevo piloso

Nevo Azul

Signos de alarma en un nevo:

1. Asimetra2. Bordes que cambien de netos a difusos

3. Color policromo o cambio de color

4. Dimetro mayor a 0,5 cm o aumento de tamao

5. Elevacin (indica crecimiento vertical)

6. Sensacin de presencia

NOTA: actualmente se cuenta con un mtodo complementario, la Dermatoscopia o test de epiluminiscencia, que es un mtodo que permite observar el interior de los nevos y saber cual hay que sacar (mapeo de los lunares). Diferencia lesiones pigmentarias de vasculares (DD entre nevos y melanomas).Formas clnicas:

1.) Melanoma Lntigo Maligno2.) Melanoma Mucoso3.) Melanoma Acrolentiginoso (MAL)4.) Melanoma Extensivo Superficial (MES)5.) Melanoma Noduloide: Melanctico y Amelanoctico

Crecimiento radial y vertical:

De las 5 formas, las 4 primeras tienen un crecimiento variable en el tiempo dentro de la epidermis, siguiendo un crecimiento de tipo horizontal para luego volverse invasivo por adquirir un crecimiento vertical en profundidad.

El melanoma noduloide es desde su inicio un melanoma de crecimiento vertical.

1.) Melanoma Lntigo Maligno: (5-10%) Puede estar precedido por un perodo de melanoma in situ, que luego de mucho tiempo (5-30 aos) se hace infiltrativo. Se presenta como una gran peca oscura de 2-2,5 cm de dimetro con bordes irregulares, con una topografa de inicio en cara y zonas fotoexpuestas.

Aparece en mujeres mayores de 50 aos. Se presenta como una mcula hipercrmica que avanza del centro a la periferia. Puede tener focos de reversin espontnea (alternan sectores pigmentarios con sectores que han perdido el carcter melnico).

Tiene bordes difusos. Asintomtica y crece muy lento (en aos).2.) Melanoma Mucoso: dem anterior pero en mucosas (boca, fosas nasales, ojos y vagina). Evolutivamente su comportamiento es muy agresivo.3.) Melanoma Acrolentiginoso:

Ubicacin preferente: palmar, plantar, interdigital, periungueal o subungueal.

Mcula hipercrmica que se hace exoftica. Se erosiona y sangra.

Puede volverse mutilante, metastatizar y producir bito rpidamente.

Signo de Hutchinson: Es la presencia de una fuga melnica.

Melanoma maligno subungueal: es una lesin oscura ubicada en el lecho ungueal, que puede ser confundida con un hematoma subungueal. Se procede por lo tanto a esperar el desplazamiento del elemento pigmentario, la transformacin de colores y valorar el antecedente traumtico. Si hay duda, se deber bajo anestesia retirar la placa ungueal y observar si con el arrastre mecnico con sc fisiolgica la lesin desaparece. Tambin ayuda la presencia del signo de Hutchinson (escurrimiento o fuga melnica a las partes blandas periungueales).

4.) Melanoma extensivo superficial: (60-70%) En tronco y piernas. Es una placa (elevado) que comienza con colores castaos pero que termina policrmica (castao oscuro, negro, azul y rosado). El azul y rosado son altos indicativos de melanoma. Poseen borde neto por lo que se diferencia del Melanoma Lentigo Maligno.

5.) Melanoma noduloide: (15%) Formacin saliente, exoftica.

Color castao oscuro-negro. Friable, blando, se erosiona, sangra y se cubre de costras negruzcas.

Se distinguen dos formas: Melantica: hipercrmico, aspecto abollonado ( DD con el Basocelular Abollonado Agrupado. Amelantico: al no tener melanina, deja transparentar la irrigacin del tumor por lo que existe un color rosado intenso. DD con Botriomicoma o granuloma estafiloccico. Doloroso, antecedente de traumatismo. Abajo est apretado por una escama en anillo.

Pronstico: Nunca realizar una biopsia dentro de una lesin sospechosa de ser melanoma, sino extraer siempre la totalidad de la lesin con un margen de seguridad de 2 cm como mnimo y con profundidad a plano muscular de ser posible.

Se debe aclarar al patlogo que realice 15 cortes, para ver si en algn sector ha comenzado la invasin.

Niveles de Clark: se jerarquiza la invasin vertical (invasin del tumor segn el compromiso de las diferentes capas de la piel: epidermis, dermis e hipodermis).1.) Intraepidrmico (no invasor)

2.) Penetra la dermis papilar

3.) Llena la dermis papilar (llega a la interfase papilo-reticular)

4.) Penetra en la dermis reticular

5.) Penetra en la hipodermis

Espesor de Breslow: miden en mm el espesor mximo del tumor desde el borde superior de la capa granulosa hasta la ltima clula infiltrante del melanoma cutneo invasor. 1.) Hasta 0,75 mm

2.) De 0,76 a 1,5 mm

3.) De 1,5 a 4 mm metastatizan

4.) > 4,1 mm

ndice mittico: va de 0 a 10. El melanoma es un tumor de bajo ndice mittico ndice pronstico: surge de multiplicar el espesor de Breslow por el ndice mittico. til para predecir la posibilidad de MTS.Metstasis del Melanoma:

Linftica: adenopatas (ganglios regionales).

De piel vecina: Satelitismo (patognomnico de melanoma).

Linfohemtica: piel, pulmn, hgado, hueso, cerebro, bazo.

De acuerdo a la capacidad metasttica:

Lentigo maligno +

MES + +

Melanoma mucoso + + + / + + + +

MAL + + + / + + + +

Noduloide + + + + (5-10% de los noduloides se descubren clnicamente por sus MTS)

Los ulcerados son ms metastticos.

Diagnsticos diferenciales:Los ms difciles y ms frecuentesMenos frecuentes

Ca basocelular pigmentado

Queratosis seborreica

Nevo atpico

Nevo melanoctico juntural

Hemangioma trombosado

Angioqueratoma

Hematoma subungueal

Nevo azul

Lntigos en mucosas

Tto: Es siempre quirrgico con mrgenes de seguridad amplios. Si hay MTS en ganglios regionales o a distancia se utiliza quimioterapia, inmunoterapia, interfern. Los resultados son poco alentadores respecto a la sobrevida.

Frente a adenopata palpable ( puncin y/o biopsia ( si es + para melanoma ( linfadenectoma radical de la zona.

En pacientes con Breslow con riesgo intermedio o alto, se hace un linfocentellografa y tcnica del ganglio centinela (inyeccin en el rea de cicatriz de un colorante o material radiactivo para localizar el 1 ganglio de drenaje. Si fuera postivo ( linfadenectoma radical de la zona.

Control post-tratamiento:

Educacin del paciente con respecto al autoexamen cutneo.

Examen cutneo por el especialista durante el 1 y 2 ao (3-4 veces por ao). Despus 2 veces al ao.PAGE 7